Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties

Transcriptie

1 Stand van zaken Antiseptica ter preventie of behandeling van wondinfecties Mythes en evidence Dirk Th. Ubbink, Hester Vermeulen, Maarten J. Lubbers en Andreas Voss KLINISCHE PRAKTIJK Antiseptica worden veel gebruikt ter preventie of behandeling van wondinfecties. Veel gangbare opvattingen over antiseptica blijken niet met overtuigende evidence gestaafd te kunnen worden. Dit artikel vergelijkt deze mythes met beschikbare klinische evidence. Hoewel antiseptica het aantal pathogenen wel kunnen reduceren, blijft onduidelijk welke waarde deze middelen hebben naast, of in plaats van, wondreiniging. Sommige antiseptica kunnen de wondgenezing nadelig beïnvloeden, terwijl andere hierop een positieve invloed hebben. Men schrijft veel bijwerkingen aan antiseptica toe zonder dat daar evidence voor is; dit heeft echter wel tot een verminderd gebruik van deze middelen geleid. Indien antiseptica worden gebruikt als onderdeel van een bredere wondzorg, verdienen ze de voorkeur boven lokaal toegediende antibiotica omdat ze veiliger zijn, een bredere werking hebben ook tegen bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica en vrijwel niet leiden tot resistentieontwikkeling. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam. Afd. Kwaliteit en Procesinnovatie: dr. D.Th. Ubbink, arts-klinisch epidemioloog (tevens: afd. Chirurgie); dr. H. Vermeulen, senior verpleegkundig onderzoeker (tevens: Amsterdam School of Nursing, Amsterdam). Afd. Chirurgie: drs. M.J. Lubbers, chirurg-intensivist. Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Medische Microbiologie, Nijmegen. Prof.dr. A. Voss, arts-microbioloog. Contactpersoon: dr. D.Th. Ubbink Sinds de ontdekkingen van Semmelweis (1847) en Lister (1867) is bekend dat infectiepreventie bij wondbehandeling mogelijk is door hygiënische maatregelen ( antisepsis ). 1 Lang voordat men het bestaan en de schadelijke werking van bacteriën ontdekte, werden antiseptica al gebruikt voor wondreiniging, infectiebestrijding en -preventie hoewel men die laatste begrippen nog niet kende. Grieken en Romeinen gebruikten al sinds 1000 v.chr. zilver als desinfectans. 2 In een papyrusrol uit 1600 v.chr. wordt het gebruik van honing en reuzel beschreven. 3 In 1617 publiceerde John Woodall, hoofdchirurg van de Vereenigde Oost-Indische Compagnie, zijn boek The surgion s mate, waarin hij 1 deel zilver met 3 delen salpeterzuur introduceerde als antiseptische behandeling voor wonden, vooral beenwonden. 4 Daarnaast zijn jodiumpreparaten al meer dan 150 jaar in gebruik als antisepticum. Ook worden vele andere antiseptica gebruikt, zoals alcohol, chloorhexidine, calciumhypochloriet (aanwezig in bijvoorbeeld Eusol-vloeistof), nitrofuralzalf en honing. In de laatste decennia is er veel gepubliceerd over het brede werkingsgebied van dergelijke middelen, over hun mogelijke toxiciteit voor lichaamseigen cellen, 5,6 en over de factoren die van belang zijn bij de keuze van een antisepticum. 5 De resultaten van laboratoriumonderzoek, dierexperimentele en humane studies zijn echter vaak tegenstrijdig. Deels verklaart dit misschien de geringe uniformiteit in het gebruik van antiseptica en de vele NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B328 1

2 KLINISCHE PRAKTIJK verschillende opvattingen daarover. Daarnaast is sinds de opkomst van de antibiotica het gebruik van antiseptica aanvankelijk drastisch afgenomen. Echter, vanwege de toegenomen resistentie tegen antibiotica krijgen en verdienen antiseptica weer aandacht. 7 In dit artikel vergelijken wij diverse gangbare mythes over antiseptica bij de wondbehandeling met de aanbevelingen op basis van evidence uit klinische studies. We zullen niet ingaan op andere, eerder beschreven methoden ter bevordering van wondgenezing of antisepsis, zoals lokale wondbehandeling, débridement of al dan niet lokale toepassing van antibiotica. 5,8,9 Methode Er zijn meerdere ongefundeerde ideeën over antiseptica te noemen. Deze zijn in te delen in 3 verschillende categorieën: ideeën over de werking, over het gebruik en over de bijwerkingen van deze middelen. Aan de hand van stellingen over deze mythes bespreken wij de beschikbare evidence en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen over de toepassing van antiseptica. Wij doorzochten de literatuur door gebruik te maken van trefwoorden, namelijk antiseptic* (en waar nodig het specifieke antisepticum) en de eigenschap die wij wilden bestuderen. De bewijskracht van de gevonden literatuur werd aangegeven in 3 niveaus, gebaseerd op de indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO ( leiding_ebro/article ). Niveau 1 geldt voor een systematische review van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau 2-kwaliteit. Indien er geen systematische review te vinden was, werden gerandomiseerde, dubbelblind vergelijkende klinische onderzoeken van goede kwaliteit en van voldoende omvang gebruikt; daarvoor geldt een bewijskracht van niveau 2. Als deze ook niet beschikbaar waren, werden overige studies gebruikt, met een bewijskracht van niveau 3: vergelijkend onderzoek dat niet aan alle kenmerken van een niveau 2-onderzoek voldeed, niet-vergelijkend onderzoek, laboratoriumonderzoek, of meningen van experts. De aanbevelingen die op basis van de beschikbare evidence mogelijk zijn, staan in de tabel. Mythes over werking van antiseptica Antiseptica kunnen een wond steriliseren Elke wond, vooral de chronische, bevat bacteriën. Sinds het onderzoek van Alexander Fleming is bekend dat antiseptica een wond niet kunnen steriliseren. 10 Antiseptica dringen niet diep door in de wond, mede omdat ze door organisch materiaal worden geneutraliseerd (niveau 3). 9,11 Zeker de dieper gelegen pathogenen, in het bijzonder TABEL Evidence-based aanbevelingen en conclusies over antiseptica ter preventie en behandeling van wondinfecties, met het niveau van bewijskracht* conclusies over werking en bijwerkingen antiseptica steriliseren een wond niet (niveau 3), maar verminderen de bacteriële contaminatie door een vorm van mechanisch débridement en een bactericide effect (niveau 3) antiseptica veroorzaken minder allergieën en resistentie dan antibiotica (niveau 3) diverse antiseptica (zilververbindingen, chloorhexidine) zijn enigermate cytotoxisch en kunnen de wondgenezing nadelig beïnvloeden (niveau 1) jodium, gebruikt als antisepticum, verstoort niet de schildklierfunctie (niveau 2) en ook niet de wondgenezing (niveau 1) het effect van antiseptica hangt meer af van de contacttijd dan van de droogtijd (niveau 3) aanbevelingen voor gebruik het is sterk aan te bevelen om antiseptica in plaats van antibiotica te gebruiken voor lokale behandeling van chronische wonden (niveau 1) men dient de patiënt niet preoperatief te laten baden met chloorhexidine om een postoperatieve wondinfectie te voorkómen (niveau 1) het wordt ontraden om een combinatie (niveau 2) of verdunning (niveau 3) van antiseptica te gebruiken bij de antiseptische wondbehandeling verdienen zilverbevattende verbandmaterialen niet de voorkeur (niveau 1) * Niveau 1: systematische review van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau 2-kwaliteit; niveau 2: gerandomiseerd, dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang; niveau 3: overige studies, namelijk vergelijkend onderzoek dat niet aan alle kenmerken van een niveau 2-onderzoek voldeed, nietvergelijkend onderzoek, laboratoriumonderzoek, of meningen van experts (gebaseerd op de indeling van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; die in de adnexa van de huid, zullen blijven leven, dus asepsis zal nooit worden bereikt (niveau 3). 11 Dit is een belangrijke verklaring voor de gevonden verschillen in effectiviteit van antiseptica tussen laboratoriumonderzoeken en klinische studies. Antiseptica werken ontsmettend door hun bacteriedodende effect Dit lijkt voor de hand te liggen, maar het is slechts gedeeltelijk waar. Diverse studies geven aan dat de werking van antiseptica in een wond niet alleen berust op een bactericide effect, maar ook op een vorm van mechanisch débridement (niveau 3). 12 Dit zou een gevolg kunnen zijn van het spoelende effect van het antisepticum, waardoor de bacteriële concentratie wordt verlaagd, of van de regelmatige verbandwissels, waardoor bacteriën uit de wond worden verwijderd. Hoewel niet-gecontroleerde onderzoeken en laboratoriumstudies een antiseptisch effect hebben aangetoond (niveau 3), 12 is er ook klinische evidence uit een gerandomiseerd onderzoek dat het aantal pathogenen in een chronische wond na behandeling met 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B328

3 antiseptica niet méér afneemt dan na behandeling met fysiologisch zout (niveau 2). 13 Mythes over gebruik van antiseptica Preoperatief baden met antiseptica verlaagt het risico op postoperatieve wondinfecties Ter preventie van postoperatieve wondinfecties wordt in de dagelijkse praktijk wel preoperatief baden of douchen met chloorhexidine of zeep aangeraden. Dit vermindert weliswaar het aantal huidbacteriën, maar niet het risico op postoperatieve wondinfecties. Dit bleek uit een systematische cochrane-review waarin 4 trials waren geïncludeerd met in totaal ruim 9000 deelnemers. Er was geen verschil in aantallen infecties van de operatiewonden tussen de deelnemers die met chloorhexidine hadden gebaad en degenen die zeep of een placebo hadden gebruikt (niveau 1). 14 Een combinatie van lokale antiseptica is effectiever Het combineren van meerdere antiseptica is af te raden vanwege de kans op interacties (voorbeeld: jodium oxideert zilver), ook als gevolg van de aanwezigheid van sommige vehicula. Het zou zelfs tot een vermindering van de antimicrobiële activiteit kunnen leiden (niveau 2). 15 Antiseptica werken pas als ze opgedroogd zijn Dit is een misvatting die vermoedelijk berust op de noodzaak om na desinfectie van de huid, voorafgaand aan een operatie, te wachten op het opdrogen van het gebruikte antisepticum voordat de zelfklevende steriele lakens kunnen worden aangebracht. De effectiviteit van antiseptica hangt echter af van de droogtijd en de contacttijd; zo zal het aanbrengen van een kleine hoeveelheid alcohol, die in enkele seconden opdroogt (lees: verdampt), onvoldoende effectief zijn bij invasieve ingrepen. In dit geval is de droogtijd identiek aan de contacttijd. De benodigde contacttijd is sterk afhankelijk van het soort antisepticum, de toedieningsvorm en het soort bacterie en kan variëren van 20 s tot 20 min voor een toereikende antimicrobiële werking (niveau 3). 16 Antiseptica zijn veiliger als ze verdund worden gebruikt Het belangrijkste gevolg van verdunning is een geheel of gedeeltelijk verlies van het antiseptische effect. De concentratie kan lager worden dan de minimale inhibitoire concentratie, waardoor de kans op selectie van resistente bacteriesoorten toeneemt. Bovendien is er meer inactivatie van het antisepticum door organisch materiaal (niveau 3). 11 Verdunnen bijvoorbeeld 1 in plaats van 10% povidon-jood of 0,5 in plaats van 2% azijnzuur is dus alleen te overwegen wanneer grote hoeveelheden van een antisepticum gebruikt worden bij het spoelen of irrigeren van lichaamsholten of grote wonden. (Lokale) antibiotica zijn effectiever dan antiseptica Bij het geven van al dan niet lokale antibiotica is er een reëel gevaar dat resistentie ontstaat (niveau 3). 9 Uit een systematisch literatuuronderzoek van 25 gerandomiseerde, maar kleine trials is gebleken dat antiseptica bij veneuze en diabetische ulcera een minstens zo goed effect hebben op de wondgenezing en dat er minder recidiefinfecties optreden (niveau 1). 17 Bij acute traumatische wonden is er hiervoor minder bewijs (niveau 2). 12,18 KLINISCHE PRAKTIJK Leerpunten Antiseptica worden al vele jaren toegepast ter preventie of behandeling van wondinfecties. Er bestaan veel traditionele opvattingen over de effecten en nadelen van het gebruik van de klassieke antiseptica. Die opvattingen blijken echter niet altijd onderbouwd te kunnen worden door bewijsmateriaal uit wetenschappelijk onderzoek. Van de bijwerkingen die aan antiseptica worden toegeschreven, zijn er veel niet bewezen en andere gelden niet voor elk antisepticum. Antiseptica zijn veiliger en hebben een bredere werking dan al of niet lokale antibiotica; ze verdienen daarom de voorkeur, bijvoorbeeld ter bestrijding van bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica. Door het gebrek aan goede klinische trials blijft het onduidelijk in hoeverre antiseptica op zich effectief zijn ter preventie of behandeling van wondinfecties. Zilverbevattende verbandmaterialen zijn effectiever dan andere antiseptische middelen ter behandeling of preventie van een wondinfectie Op dit moment is er nog geen overtuigend klinisch bewijs dat zilver en zilververbindingen als antisepticum effectief zijn voor de behandeling of preventie van wondinfecties (niveau 1) Hoewel laboratoriumproeven veelbelovend waren, vallen de resultaten van klinische onderzoeken naar de effectiviteit tegen. Dit is mogelijk ook te wijten aan de verschillende concentraties van de werkzame stof in de diverse verbandmaterialen. Mythes over bijwerkingen van antiseptica Gebruik van antiseptica geeft evenveel kans op allergieën als (lokale) toepassing van antibiotica De kans op huidirritaties of allergische reacties is bij gebruik van antiseptica gering (niveau 3). 9,22,23 Een allergische contactdermatitis treedt in minder dan 0,5% van het aantal toepassingen van jodium op (niveau 3). 24 De kans NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B328 3

4 KLINISCHE PRAKTIJK op huidirritaties of allergische reacties is bij chloorhexidine groter dan bij jodium (niveau 1). 25 Bij antibiotica doen zich veel vaker allergische reacties voor (niveau 3). 9,23 Gebruik van antiseptica leidt, net als dat van antibiotica, tot resistentie Resistentie tegen antiseptica is veel minder vaak aangetoond dan resistentie tegen antibiotica (niveau 3). 5,9,26 In een onderzoek bij dermatologische patiënten bleek dat Staphylococcus aureus in 50% van de gevallen resistent was tegen fusidinezuur (niveau 3). 27 Daarentegen is slechts zelden resistentie geconstateerd van enkele grampositieve bacteriën (meticillineresistente Staphylococcus aureus) en gramnegatieve bacteriën (Proteus spp.) tegen chloorhexidine (niveau 3), 28 en van Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Salmonella typhi en Pseudomonas stutzeri tegen zilver en zilververbindingen (niveau 3). 29 Er zijn echter geen bacteriën resistent gebleken tegen jodium (niveau 3). 30 In het verleden zijn wel contaminaties van povidon-jood door Pseudomonas cepacia waargenomen die tot infecties bij dialysepatiënten aanleiding hebben gegeven. 31 Juist bij bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica kunnen lokale antiseptica worden ingezet (niveau 3). 32 Antiseptica zijn cytotoxisch en remmen de wondgenezing De cytotoxiciteit verschilt sterk per antisepticum. Dit is echter vooral onder laboratoriumomstandigheden aangetoond (niveau 3). 12 Chloorhexidine en zilversulfadiazine kunnen cytotoxisch zijn voor dendrocyten (niveau 3); 33 voor povidon-jood 10% geldt dit echter niet (niveau 3). 23,30 Het gebruik van zilverhoudende producten ter preventie van wondinfecties kan de wondgenezing vertragen (niveau 1). 21 Hetzelfde geldt voor de toepassing van eosine, bekend als kleurstof, als antisepticum bij acute wonden (niveau 2). 34 Daarentegen tonen vooral de methodologisch betere klinische studies geen remming aan van de wondgenezing bij het gebruik van povidon-jood (niveau 1). 35 Bij veneuze ulcera zijn er juist aanwijzingen dat cadexomeer- of povidon-jood de wondgenezing versnelt (niveau 2) in vergelijking met wondverbanden zonder antiseptica. 33,36,37 Hetzelfde resultaat werd gevonden bij brandwonden (niveau 2) en decubituswonden (niveau 2). 38,39 Jodium gebruikt als antisepticum kan de schildklierfunctie verstoren Bij neonati met een zeer laag geboortegewicht zijn gevallen gemeld van passagère hypothyreoïdie door het gebruik van jodiumhoudende antiseptica, 40 maar in andere onderzoeken is er geen evidence gevonden voor verstoring van de schildklierfunctie door povidon-jood bij prematuren en volwassenen (niveau 2). 41,42 De schildklier reguleert zelf zijn jodiumopname en 48 h na een teveel aan jodium is de schildklierfunctie hersteld. Er is zelfs geen effect waargenomen bij het gebruik van povidon-jood 10% voor brandwonden die gemiddeld 50% van het lichaamsoppervlak bedekten (niveau 3). 42 Conclusie en aanbevelingen Antiseptica worden veelvuldig toegepast ter preventie of behandeling van wondinfecties. Er bestaan echter veel verschillende opvattingen over deze middelen die het juiste gebruik in de weg kunnen staan. Daarnaast zijn er grote verschillen tussen antiseptica. Een aantal algemeen aanvaarde opvattingen over de toepassing ervan bij de preventie of behandeling van wondinfecties blijkt niet met overtuigende evidence gestaafd te kunnen worden. Desondanks worden antiseptica nog steeds frequent toegepast, bijvoorbeeld omdat de patiënt desinfectie verwacht of omdat men er dan niet over hoeft na te denken in hoeverre een patiënt een verhoogd risico loopt op een infectie en men zo fouten meent te kunnen voorkómen. Het toepassen van de beschikbare evidence op dit gebied kan de uniformiteit en kwaliteit van de wondzorg bevorderen. In het algemeen zijn antiseptica veiliger dan lokale antibiotica omdat er minder allergische reacties optreden en omdat er zich minder resistentie ontwikkelt; antiseptica hebben meestal ook een bredere werking. Het verdient daarom de voorkeur deze middelen onverdund toe te passen bij bacteriën die resistent zijn tegen antibiotica; daarbij moet de contacttijd voldoende zijn. Antiseptica kunnen het aantal virulente pathogenen wel reduceren, maar door het gebrek aan klinische trials blijft het onduidelijk in hoeverre ze op zich effectief zijn ter preventie of behandeling van wondinfecties. De effectiviteit kan ook sterk verschillen per antisepticum. Daarom dienen deze middelen omzichtig te worden gebruikt als onderdeel van een brede aanpak van de wondbehandeling. Diverse bijwerkingen worden ten onrechte aan antiseptica toegeschreven, en de feitelijke bijwerkingen gelden niet voor elk antisepticum. Zo heeft men bij chloorhexidine zelden resistentie en allergieën aangetoond, maar er zijn wel sterke aanwijzingen voor cytotoxiciteit. Sommige bacteriën zijn resistent tegen zilververbindingen en er is bij deze middelen ook een zekere mate van cytotoxiciteit aangetoond, afhankelijk van de gebruikte concentratie. Tegen jodium is echter nauwelijks resistentie opgetreden; zelden geeft dit middel aanleiding tot allergieën of heeft het een toxisch effect op de wondgenezing. Van de antiseptica lijkt jodium dan ook de voorkeur te verdienen. Omdat echter de effectiviteit van verschillende antiseptica bij de genezing van diverse soorten wonden in dit literatuuroverzicht onvoldoende aan bod komt, kan hierover geen uitspraak worden gedaan. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B328

5 De beschikbare en hier gebruikte literatuur is vaak gedateerd en de onderzoeken zijn methodologisch niet altijd even goed uitgevoerd of beschreven. Dit maakt de conclusies soms minder sterk dan gewenst en nodigt uit tot meer patiëntgebonden onderzoek dat beter gerandomiseerd wordt uitgevoerd. Hiermee zal tevens aangetoond kunnen worden of de recent geïntroduceerde verbandmaterialen en antiseptische middelen zoals honing, maden of polihexanide een plaats verdienen tussen de bestaande antiseptica bij de preventie of behandeling van wondinfecties. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het schrijven van deze review werd mede mogelijk gemaakt door een unrestricted grant van de firma Meda Pharma BV Nederland. Deze firma heeft geen invloed gehad op de analyse en interpretatie van de resultaten. Aanvaard op 9 februari 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B328 > Meer op KLINISCHE PRAKTIJK Literatuur 1 Lister J. On the antiseptic principle in the practice of surgery. Br Med J. 1867;2: Russell AD, Hugo WB. Antimicrobial activity and action of silver. Prog Med Chem. 1994;31: Meade RH. An introduction to the history of general surgery. Philadelphia: Saunders; p Klasen HJ. A historical review of the use of silver in the treatment of burns. Burns. 2000;26: Houwing RH, de Wit RFE. Antiseptische wondbehandelingsmiddelen; een overzicht. Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135: Niedner R, Schöpf E. Inhibition of wound healing by antiseptics. Br J Dermatol. 1986;115: Casparie AF. Postoperatieve wondinfecties: een bruikbare indicator voor de kwaliteit van zorg? Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Ubbink DTh, Vermeulen H, Lubbers MJ. Lokale wondzorg: evidencebased behandelingen en verbandmaterialen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Smeenk G, Sebens FW, Houwing RH. Nut en gevaren van op de huid toegepaste antibiotica en desinfectantia. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143: Fleming A. The action of chemical and physiological antiseptics in a septic wound. Br J Surg. 1919;7: Zamora JL, Price MF, Chuang P, Gentry LO. Inhibition of povidoneiodine s bactericidal activity by common organic substances: an experimental study. Surgery. 1985;98: Smith RG. A critical discussion of the use of antiseptics in acute traumatic wounds. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95: Kucan JO, Robson MC, Heggers JP, Ko F. Comparison of silver sulfadiazine, povidone-iodine and physiologic saline in the treatment of chronic pressure ulcers. J Am Geriatr Soc. 1981;29: Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD Nishimura C. Comparison of the antimicrobial efficacy of povidoneiodine, povidone-iodine-ethanol and chlorhexidine gluconate-ethanol surgical scrubs. Dermatology. 2006;212(Suppl 1): Yasuda T, Yoshimura S, Katsuno Y, Takada H, Ito M, Takahashi M, et al. Comparison of bactericidal activities of various disinfectants against methicillin-sensitive Staphylococcus aureus and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Postgrad Med J. 1993;69(Suppl 3):S O Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic review of antimicrobial agents used for chronic wounds. Br J Surg. 2001;88: Iselin F, Audren JL, Gouet O, Hautefort E, Peze W, Pradet G. [Comparative study of the effects of a local antibiotic and a local antiseptic in emergency hand surgery.] Ann Chir Main Memb Super. 1990;9: Bergin SM, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD Storm-Versloot MN, Vos GC, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing infected wounds. Cochrane Database Syst Rev. [ter perse]. 22 Lachapelle JM. Allergic contact dermatitis from povidone-iodine: a re-evaluation study. Contact Dermatitis. 2005;52: Niedner R. Cytotoxicity and sensitization of povidone-iodine and other frequently used anti-infective agents. Dermatology. 1997;195(Suppl 2): Erdmann S, Hertl M, Merk HF. Allergic contact dermatitis from povidone-iodine. Contact Dermatitis. 1999;40: Dewachter P, Tréchot P, Mouton-Faivre C. [ Iodine allergy : point of view.] Ann Fr Anesth Reanim. 2005;24: Giacometti A, Cirioni O, Greganti G, Fineo A, Ghiselli R, del Prete MS, et al. Antiseptic compounds still active against bacterial strains isolated from surgical wound infections despite increasing antibiotic resistance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21: Shah M, Mohanraj M. High levels of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in dermatology patients. Br J Dermatol. 2003;148: Russell AD. Chlorhexidine: antibacterial action and bacterial resistance. Infection. 1986;14: Silver S, Phung LT, Silver G. Silver as biocides in burn and wound dressings and bacterial resistance to silver compounds. J Ind Microbiol Biotechnol. 2006;33: Cooper RA. Iodine revisited. Int Wound J. 2007;4: Panlilio AL, Beck-Sague CM, Siegel JD, Anderson RL, Yetts SY, Clark NC, et al. Infections and pseudoinfections due to povidone-iodine solution contaminated with Pseudomonas cepacia. Clin Infect Dis. 1992;14: White RJ, Cutting K, Kingsley A. Topical antimicrobials in the control of wound bioburden. Ostomy Wound Manage. 2006;52: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B328 5

6 KLINISCHE PRAKTIJK 33 Fumal I, Braham C, Paquet P, Piérard-Franchimont C, Piérard GE. The beneficial toxicity paradox of antimicrobials in leg ulcer healing impaired by a polymicrobial flora: a proof-of-concept study. Dermatology. 2002;204(Suppl 1): Blech MF, Martin C, Pichon M, Borrelly J, Hartemann P. [Clinical and bacteriologic course of wounds as a function of various protocols of local antisepsis.] Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1990;76: Banwell H. What is the evidence for tissue regeneration impairment when using a formulation of PVP-I antiseptic on open wounds? Dermatology. 2006;212(Suppl 1): Hansson C. The effects of cadexomer iodine paste in the treatment of venous leg ulcers compared with hydrocolloid dressing and paraffin gauze dressing. Cadexomer Iodine Study Group. Int J Dermatol. 1998;37: Laudanska H, Gustavson B. In-patient treatment of chronic varicose venous ulcers. A randomized trial of cadexomer iodine versus standard dressings. J Int Med Res. 1988;16: Vogt PM, Reimer K, Hauser J, Rossbach O, Steinau HU, Bosse B, et al. PVP-iodine in hydrosomes and hydrogel a novel concept in wound therapy leads to enhanced epithelialization and reduced loss of skin grafts. Burns. 2006;32: Moberg S, Hoffman L, Grennert ML, Holst A. A randomized trial of cadexomer iodine in decubitus ulcers. J Am Geriatr Soc. 1983;31: Smerdely P, Lim A, Boyages SC, Waite K, Wu D, Roberts V, et al. Topical iodine-containing antiseptics and neonatal hypothyroidism in very-lowbirthweight infants. Lancet. 1989;2(8664): Brown RS, Bloomfield S, Bednarek FJ, Mitchell ML, Braverman LE. Routine skin cleansing with povidone-iodine is not a common cause of transient neonatal hypothyroidism in North America: a prospective controlled study. Thyroid. 1997;7: Balogh D, Bauer M, Riccabona G. The influence of povidone-iodine treatment on thyroid hormones in severe burns. J Hosp Infect. 1985;6(Suppl A): NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B328