Kwalitatieve ondervoeding door onjuiste bijvoeding bij boslandcreoolse kinderen in Suriname

Transcriptie

1 tieve hartkatheterisatie proximaal in de linker kransslagader wandonregelmatigheden gezien, maar geen ernstige stenosen. In de nacht voor de opname had patiënte pijn op de borst gehad met uitstraling naar de linker arm en de schouders. Bij lichamelijk onderzoek werd een bleke, transpirerende, dyspnoïsche vrouw gezien met een bloeddruk van 110/70 mmhg en een pols van 80/min, irregulair en inequaal. Over het hart werd een ejectiegeruis graad I/VI gehoord en over de longen waren beiderzijds crepitaties waarneembaar. Het ECG bij opname liet atriumfibrilleren zien met een ventrikelrespons van gemiddeld 80/min (figuur a). De gemiddelde elektrische hartas was naar links gericht en er waren STsegmentelevaties in de afleidingen V1 en avr en horizontale ST-segmentdepressies in 9 afleidingen (I, avl, II, III, avf, V3, V4, V5 en V6). Dit ECG wees op een kritieke stenose van de hoofdstam van de linker kransslagader met diffuse subendocardiale ischemie. Het coronairangiogram toonde een stenose van de hoofdstam van de linker kransslagader van 90%. Met ondersteuning van een intra-aortale ballonpomp werd bij patiënte een ongecompliceerde percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) van de hoofdstam verricht, waarbij een stent werd geplaatst. Patiënte overleed 4 weken later aan de gevolgen van een preëxistente progressieve nierinsufficiëntie. Diagnose. Ernstige hoofdstamstenose van de linker kransslagader met zeer uitgebreide subendocardiale ischemie. Prof.dr.F.W.A.Verheugt, cardioloog, gaf commentaar op het manuscript. abstract Diagnostic image (191). A woman with angina pectoris and dyspnoea. A 75-year-old woman presented with angina pectoris and dyspnoea due to critical stenosis of the left main coronary artery with diffuse subendocardial ischaemia. Aanvaard op 11 maart 2004 Oorspronkelijke stukken Kwalitatieve ondervoeding door onjuiste bijvoeding bij boslandcreoolse kinderen in Suriname s.n.van der crabben, h.s.a.heymans, a.a.m.w.van kempen, r.holman en h.p.sauerwein Eiwit- of energie-ondervoeding komt voor bij 1 op de 4 kinderen op de wereld (150 miljoen kinderen). Hierdoor wordt, met name in het eerste levensjaar, niet voldaan aan de relatief hoge eiwit- en energiebehoefte van het kind. Chronische ondervoeding leidt tot een afbuiging van de lengtegroeicurve. Indien de curve van lengte naar leeftijd daalt beneden die op het niveau van 2 standaarddeviatiescores (SDS), spreekt men van achterblijvende lengtegroei ( stunting ). Ondervoeding kan onderscheiden worden in gebrek aan macro- en micronutriënten. De macronutriënten zijn: eiwit, koolhydraat en vet. De laatste twee worden vooral gezien als de energiecomponent van voedsel. Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Afd. Interne Geneeskunde, subafd. Endocrinologie en Metabolisme: mw.s.n.van der Crabben, arts-onderzoeker. Emma Kinderziekenhuis: hr.prof.dr.h.s.a.heymans, hoogleraar Kindergeneeskunde. Emma Kinderziekenhuis, afd. Neonatologie: mw.a.a.m.w.van Kempen, kinderarts-neonatoloog. Afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek: mw.drs.r.holman, statisticus. Afd. Interne Geneeskunde: hr.prof.dr.h.p.sauerwein, hoogleraar Energiestofwisseling. Correspondentieadres: mw.s.n.van der Crabben (s.n.vandercrabben@amc.uva.nl). Samenvatting: zie volgende bladzijde. Eiwit is vooral belangrijk als primair substraat voor groei, of in meer algemene zin anabolisme, en is daardoor het belangrijkst. Een tekort aan eiwit voor het jonge kind kan het gevolg zijn van: (a) een absoluut tekort aan eiwithoudende voedingsbestanddelen, dan wel (b) een door gebrek aan kennis onvoldoende verschaffing aan het kind van de wel ter plaatse aanwezige eiwithoudende voedingsmiddelen. De prevalentie van achterblijvende lengtegroei in ontwikkelingslanden toont de laatste jaren een daling, maar treft nog steeds eenderde van alle kinderen jonger dan 5 jaar. 1 In Suriname is de laatste jaren echter sprake van een stijging van het percentage kinderen met achterblijvende lengtegroei, met name onder de boslandcreolen. De boslandcreolen (marrons), van Afrikaanse oorsprong, maken 10% uit van de Surinaamse bevolking en wonen vooral in de binnenlanden van Suriname. Het is niet bekend of de toename van achterblijvende lengtegroei bij boslandcreoolse kinderen het gevolg is van het ontstaan van een absoluut tekort aan voedsel, dat wil zeggen een energietekort, of dat het een gevolg is van een tekort aan eiwit in het voedsel. Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(22) 1093

2 samenvatting Doel. Nagaan of de achterblijvende lengtegroei bij boslandcreoolse kinderen in Suriname verband houdt met een absoluut gebrek aan voedsel, dat wil zeggen een energietekort, dan wel een tekort aan eiwit in het voedsel. Opzet. Descriptief. Methode. In de dorpen Dan en Botopasi werden kinderen van 2 scholen in de leeftijd van 2-5 jaar en hun moeders onderzocht. Groei tijdens het eerste levensjaar, duur van de borstvoeding, leeftijd van starten en samenstelling van de bijvoeding en actuele voedingstoestand van moeder en kind werden bepaald. Resultaten. In het onderzoek werden 16 kinderen en hun moeders geïncludeerd. Vergeleken met de Nederlandse groeicurven was het geboortegewicht significant verlaagd (p = 0,03). Na de leeftijd van 6 maanden was er een afbuiging in de gewichtstoename (p = 0,018). Van de 16 kinderen kregen 5 eiwitarme bijvoeding, hetgeen niet had geleid tot een correctie in de gewichtstoename. Op de leeftijd van 2-5 jaar hadden 6 van de 16 kinderen een achtergebleven lengtegroei en was geen van de moeders en de kinderen acuut ondervoed. Van de 16 moeders hadden 5 een body mass index 25. Conclusie. Er was geen absoluut tekort aan energie, gezien de actuele voedingstoestand van de moeders. Het eiwitaanbod uit bijvoeding was te laag. De achterblijvende lengtegroei bij deze kinderen kan beter verklaard worden uit een gebrek aan goed gebalanceerde bijvoeding dan door een tekort aan energie. Educatie omtrent een juiste samenstelling van het voedsel voor het jonge kind, met gebruikmaking van de lokale producten, kan dan ook van groot belang geacht worden ter preventie van achterblijvende lengtegroei. Wij onderzochten de aard van het voedingstekort, waarbij gekeken werd naar de voedingstoestand van kinderen in de leeftijd van 2-5 jaar, hun dieet en hun groei, dat wil zeggen gewicht naar leeftijd, in het eerste levensjaar, en naar de voedingstoestand van hun moeders. De voedingstoestand van de moeders werd hierbij gebruikt als indicatie voor het al dan niet aanwezig zijn van voldoende voedsel. patiënten en methoden Eind 2001 vond het onderzoek plaats in de dorpen Dan en Botopasi, gelegen aan de Boven-Surinamerivier in het gebied van de Sarramaca. Dan is alleen per boot bereikbaar, Botopasi ook per vliegtuig. Van elke dorpsraad werd na uitgebreide informatie toestemming verkregen voor het uitvoeren van het onderzoek. Onderzoekspopulatie. Kinderen in de leeftijd van 2-5 jaar werden willekeurig door de dorpsscholen gerekruteerd. Na informatie over de studie werd van de moeders mondelinge toestemming verkregen voor het onderzoeken van moeder en kind. Een enkele moeder sprak zelf Nederlands; de meeste gesprekken werden door een tolk vertaald. Methoden. In de voedingsanamnese van het kind werd gevraagd naar duur van de borstvoeding, leeftijd van starten en samenstelling van de bijvoeding. Het gemeten lichaamsgewicht tijdens het eerste levensjaar van elk kind werd overgenomen van de meegebrachte consultatiebureaukaarten. Exclusiecriteria voor analyse waren het niet gekregen hebben van borstvoeding en het niet bekend zijn van het geboortegewicht en/of het slechts bekend zijn van 1 ander meetpunt van het gewicht in het eerste levensjaar. De actuele voedingstoestand van de kinderen en hun moeders werd bepaald door het meten van: lengte, gewicht, bovenarmomtrek en tricepshuidplooidikte op de geëigende wijze. 2 Bij de moeders werd bovendien het vetpercentage gemeten door middel van een bio-elektrische impedantieanalysemeter (type OMRON BF-300; OMRON Medizintechnik, Mannheim, Duitsland). Bewerking van de resultaten. Voor berekening van de groei in het eerste levensjaar werd gebruikgemaakt van SDS voor gewicht-naar-leeftijd: tot de leeftijd van 4 maanden werd deze berekend per week, hierna per maand. Uit de actuele gegevens werden de SDS voor lengte-naar-leeftijd en gewicht-naar-lengte berekend. Hierbij werd volgens de richtlijnen van de WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition een SDS van 2 voor lengte-naar-leeftijd en gewicht-naar-lengte als respectievelijk: achterblijvende lengtegroei (chronische ondervoeding) en acute ondervoeding ( wasting ) geduid. Voor deze berekeningen en de berekeningen van de SDS van de tricepshuidplooidikte- en de bovenarmomtrek-naar-leeftijd werden Nederlandse referentiewaarden gebruikt. 3 Van de moeders werden de SDS voor lichaamslengte en tricepshuidplooidikte en de percentielen voor de bovenarmomtrek berekend uit de gegevens van Amerikaanse studies van het National Center for Health Statistics. 4 Uit gewicht en lengte werd de queteletindex ( body mass index ; BMI) berekend. Deze werd geïnterpreteerd aan de hand van de afkappunten voor volwassenen (ondergewicht: 18,5; overgewicht: 25,0-29,9; obesitas: 30,0) van de Amerikaanse Centers for Disease Control. Voor het vetpercentage werd de aanbevolen norm van 20-30% gehanteerd. 5 Statistiek. De SDS voor gewicht-naar-leeftijd van de kinderen gedurende het eerste levensjaar werden gemodelleerd door middel van de leeftijd in maanden en een variabele, die aangaf of het kind jonger of ouder dan 6 maanden was. Deze variabele werd meegenomen om de groei vóór en na 6 maanden te vergelijken. Een lineair gemengd model met randomconstante en randomhelling voor leeftijd werd met het programma S-PLUS geschat. 6 Grofweg betekent dit dat er per kind een lineaire regressie tussen SDS en leeftijd uitgevoerd werd. Bij een normaal groeipatroon is de SDS op ieder meetmoment steeds dezelfde en de helling van de regressielijn nul. Alle individuele regressielijnen werden samengevat in één lijn waarop conclusies over de groep werden gebaseerd. Een verschil met een p-waarde 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. De resultaten werden weergegeven als mediaan en uitersten en werden onderverdeeld in dieet- en groeianalyse van het eerste levensjaar, actuele voedingstoestand van de kinderen en de moeders. resultaten Door de beide scholen werden 23 kinderen geselecteerd, waarvan na exclusie op grond van de eerdergenoemde 1094 Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(22)

3 criteria, 16 kinderen (6 meisjes en 10 jongens) en hun moeders overbleven. De voedingsanamnese van het eerste levensjaar toonde een mediane duur voor het geven van borstvoeding van 15 maanden (uitersten: 12-18). Bijvoeding, hoofdzakelijk rijst, werd aan 5 van de 16 kinderen gegeven. Een enkele keer werd vissoep gegeten, waarbij het visvlees niet gegeven werd uit angst voor de daarin aanwezige graatjes. Het startpunt van de bijvoeding varieerde tussen 3 en 12 maanden na geboorte. Het aantal meetpunten waaruit de SDS (gewicht-naar-leeftijd) voor de groeianalyse van het eerste levensjaar berekend werd, verschilde per kind van 3 tot 8. De samenvattende lijn, gaf een gemiddelde SDS bij geboorte van 0,79 (95%-BI: 1,508-0,066; p = 0,033). Dit betekent dat de kinderen bij geboorte statistisch significant lichter waren dan Nederlandse kinderen. De helling van de lijn was vervolgens 0,03 SDS per maand (95%-BI: 0,143-0,081; p = 0,584). Dit duidt erop dat vergeleken met Nederlandse groeicurven de SDS in de tijd niet afnam. Na de leeftijd van 6 maanden lag de lijn 0,85 SDS lager (95%-BI: 1,546-0,151; p = 0,018), duidend op een statistisch significante afbuiging van de groeicurve. Er was geen verschil in beloop tussen de kinderen met en zonder bijvoeding (resultaten hier niet weergegeven). De resultaten van de metingen van de kinderen staan in tabel 1, die van metingen van de moeders in tabel 2. Van de 16 moeders hadden 5 een BMI 25,0. Alle vrouwen hadden een bovenarmomtrek boven het 75e percentiel en 13 boven het 95e percentiel. beschouwing De laatste jaren is in Suriname sprake van een toename van het aantal boslandcreoolse kinderen met achterblijvende lengtegroei. In onze studiepopulatie bleek vanaf de leeftijd van 6 maanden een afbuiging van de gewichtscurve op te treden. In deze, voor de groei belangrijke, periode werd nauwelijks, of relatief eiwitarme, bijvoeding gegeven. De bijvoeding die gegeven werd, was onvoldoende, zoals bleek uit het feit dat de groei tussen de kinderen met en zonder bijvoeding niet verschilde. Hoewel er chronische ondervoeding was, was geen van de personen acuut ondervoed. Integendeel, bij ruim eenderde van de moeders was sprake van overgewicht. Hoewel de onderzoeksgroepen in onze studie klein waren en er een bias kon zijn door de selectie van de school, lijkt het gerechtvaardigd om op basis van deze resultaten te concluderen dat er in de binnenlanden van Suriname geen absoluut tekort aan voedsel is. Gebrek aan kennis over het belang van bijvoeding na de 6e maand is derhalve een waarschijnlijker oorzaak voor de hoge frequentie van achterblijvende lengtegroei. Deze veronderstelling wordt gesteund door de bevinding dat wanneer bijvoeding gegeven werd, er een voorkeur bestond voor rijst, die relatief eiwitarm is, in plaats van de ter plaatse aanwezige vis. Werd het geven van vis overwogen, dan koos men voor het vocht waarin de vis gekookt was en niet voor de vis zelf. De statistisch significant verlaagde SDS voor geboortegewicht bij de boslandcreoolse kinderen ten opzichte tabel 1. Antropometrische kenmerken van 16 boslandcreoolse kinderen kenmerk mediaan uitersten aantal kinderen 2 SDS leeftijd (in jaren) 3,20 +2,10-+5,00 SDS* lengte-naar-leeftijd 1,70 2,82-0,01 6 gewicht-naar-lengte 0,57 1,83-+0,93 0 bovenarmomtrek 1,55 3,60-+0,04 4 tricepshuidplooidikte 0,25 1,78-+1,35 0 SDS = standaarddeviatiescore. *SDS berekend volgens eerder aangehaalde methoden. 3 van de Nederlandse kinderen kan verklaard worden doordat de Nederlandse groeicurve per definitie niet overeenkomt met die van een andere etnische groep. Daarbij zijn boslandcreoolse kinderen genetisch kleiner en lichter dan Nederlandse kinderen. Het afbuigen van de groeicurve van gewicht naar leeftijd in de 2e helft van het eerste levensjaar, in zowel geïndustrialiseerde landen als ontwikkelingslanden, werd reeds eerder gevonden. 7-9 Dit kan zowel het gevolg zijn van een verandering in de samenstelling van borstvoeding, als wel van het onvoldoende geven van eiwit en/of energie in de bijvoeding. Onderzoek laat zien dat er in de loop der maanden in borstvoeding een duidelijke afname van de hoeveelheid eiwit en energie per ml moedermelk is. 10 Deze afname moet derhalve gecompenseerd worden, daar de eiwit- en de energiebehoefte van het kind in absolute zin alleen maar toenemen (tabel 3). 11 De samenstelling van bijvoeding in het eerste levensjaar is dus van groot belang. 10 Hoewel het relatieve belang van eiwit dan wel energie uit de bijvoeding voor de groei niet duidelijk is, lijkt de mate van eiwitinname in de 2e helft van het eerste levensjaar het meest bepalend voor de groei, dat wil zeggen de toename van eiwithoudend weefsel, van het jonge kind. Buiten het feit dat er in onze studie nauwelijks bijvoeding gegeven werd, waren het moment van introductie (van 3 maanden tot 12 maanden) en de samenstelling ervan inadequaat. De belangrijkste bron bleek vooral rijst (die bevat 7 g eiwit en 1510 kj (361 kcal)/100 g) en nauwelijks vis (afhankelijk van de tabel 2. Antropometrische kenmerken van de moeders van 16 boslandcreoolse kinderen kermerk mediaan uitersten leeftijd (in jaren) gewicht (in kg) 57,3 45,9-73,6 lengte (in m) 1,56 1,39-1,73 SDS* lengte-naar-leeftijd 1,19 3,35-+1,44 tricepshuidplooidikte 0,67 1,68-+0,98 BMI (in kg/m 2 ) 22,3 20,20-30,90 lichaamsvet (in %) 23,6 15,20-37,80 SDS = standaarddeviatiescore; BMI = body mass index. *SDS berekend volgens eerder aangehaalde methoden. 4 Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(22) 1095

4 tabel 3. Energie- en eiwitbehoefte van het jonge kind met het percentage dat daarvan geleverd wordt door moedermelk* leeftijd energiebehoefte energie uit borstvoeding eiwitbehoefte eiwit uit borstvoeding in maanden in kj/dag (kcal/dag) in % van behoefte in g/dag in % van behoefte (784) 53 9, (949) 40 9, (1170) 30 10,1 54 *Berekeningen van energie en eiwit afkomstig uit moedermelk gaan uit van een gemiddelde inname van moedermelk in een ontwikkelingsland; gegevens zijn gebaseerd op een rapport van de WHO. 11 vissoort: g eiwit en kj ( kcal)/- 100 g). De mate van lengtegroei wordt afgelezen aan bekende referentiewaarden. Lengtegroei wordt door genetische en exogene factoren bepaald, waardoor de referentiewaarden tussen landen en etnische groepen verschillen. De juiste groeicurve is nog steeds een bron van discussie Aangezien de groei van het Nederlandse kind, gelet op de goede voedings- en zorgomstandigheden en het tijdig starten van adequate bijvoeding, als optimaal gezien zou kunnen worden, en er geen groeicurve voor boslandcreolen beschikbaar is, gebruikten wij de Nederlandse referentiewaarden. Achterblijvende lengtegroei bij de kinderen en overgewicht bij de verzorgers werd eerder in een studie uit Zuid-Afrika gevonden. 14 Ook bij de kinderen in die studie was er een opvallend lage eiwitinname. Hoewel de BMI van volwassenen en kinderen in ontwikkelingslanden met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd dient te worden, is er momenteel een duidelijke toename van het aantal vrouwen en zelfs kinderen met overgewicht in ontwikkelingslanden Ook in Suriname heeft naar schatting al de helft van de bevolking overgewicht. Dit betekent dat energie niet de beperkende factor kan zijn. Ondervoeding wordt vaak geassocieerd met gebrek aan voedsel en niet zozeer met gebrek aan kennis over een juist gebruik van beschikbaar voedsel. Toch lijkt het laatste van zeer groot belang. Hoewel het moment van introductie en de samenstelling van de bijvoeding, buiten de socio-economische status, sterk cultureel bepaald zijn, blijkt er toch een sterke relatie te zijn tussen de kennis van de moeder omtrent voeding en de voedingstoestand van het kind Voorlichting aan moeders over het belang van tijdige introductie van een evenwichtige samengestelde bijvoeding bereid uit de beschikbare lokale producten resulteert in een betere groei van het kind. 19 Hoewel er discussie is omtrent het prepareren van bijvoeding in ontwikkelingslanden in verband met gebrek aan veilig water en gebrek aan faciliteiten blijkt voorlichting ook hier te leiden tot substantiële verbetering. 20 conclusie Wij concluderen dat de achterblijvende lengtegroei bij boslandcreoolse kinderen in de binnenlanden van Suriname vooral verklaard wordt door het niet tijdig introduceren van eiwitrijke bijvoeding in het eerste levensjaar. Educatie over het belang en het gebruik van daarvoor geschikte en lokaal aanwezige producten is van grote betekenis voor preventie van deze vorm van chronische ondervoeding. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Qualitative malnutrition due to incorrect complementary feeding in Bush Negro children in Surinam Objective. To determine whether the increase in the percentage of stunted growth in Bush Negro infants in the interior of Surinam is related to an absolute food (i.e. energy) shortage or to a shortage of protein. Design. Descriptive. Method. In the villages of Dan and Botopasi, children aged 2-5 years from two schools and their mothers were examined. Growth during the first year of life, duration of breastfeeding, age of introduction of and composition of complementary feeding and current nutritional status of mother and child were determined. Results. Sixteen children and their mothers were included. Compared to the Dutch growth charts, birth weight was significantly lower (p = 0.03). After the age of 6 months there was a significant dropping off in weight gain (p = 0.018). Five of the 16 children received protein-poor complementary feeding, which did not lead to catch-up growth. Between the ages of 2-5, 6 of the 16 children showed stunted growth but none of the children or their mothers was wasted. Five of the 16 mothers had a body mass index 25. Conclusion. The nutritional status of the mothers showed that there was no absolute shortage of energy. The protein content coming from the complementary food for the Bush Negroes in our research group was below recommended levels. Stunted growth in these children is better explained by a shortage of well-balanced complementary feeding rather than by an absolute shortage of energy. Education about food recommendations for the young child is of great importance in the prevention of chronic malnutrition. literatuur 1 De Onis M, Frongillo EA, Blössner M. Is malnutrition declining? An analysis of changes in levels of child malnutrition since Bull World Health Organ 2000;78: Taminiau JAJM, Meer K de, Kneepkens CMF, Verheul-Koot MA, Lafeber HN. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Uitgeverij; Gerver WJM, Bruin R de. Paediatric morphometrics: a reference manual. Utrecht: Bunge; Mahan KL, Escott-Stump S. Krause s food, nutrition & diet therapy. 10th ed. Philadelphia: Saunders; Abernathy RP, Black DR. Healthy body weights: an alternative perspective. Am J Clin Nutr 1996;63(3 Suppl):448S-51S. 6 Pinheiro JC, Bates DM. Mixed-effects models in S and S-PLUS. New York: Springer; Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(22)

5 7 Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF, Michaelsen KF, Persson LA, et al. Growth of breast-fed infants deviates from current reference data: a pooled analysis of US, Canadian, and European data sets. World Health Organization Working Group on Infant Growth. Pediatrics 1995;96(3 Pt 1): Dewey KG, Peerson JM, Heinig MJ, Nommsen LA, Lonnerdal B, Lopez de Romaña G, et al. Growth patterns of breast-fed infants in affluent (United States) and poor (Peru) communities: implications for timing of complementary feeding. Am J Clin Nutr 1992;56: Shrimpton R, Victora CG, de Onis M, Lima RC, Blössner M, Clugston G. Worldwide timing of growth faltering: implications for nutritional interventions. Pediatrics 2001;107:E Olling CC, Magendans-Post AP, Post AG, Wauters EA. De eiwitbehoefte van de jonge zuigeling. Het effect van het eiwitgehalte in de voeding op de groei, de eiwitopname en de eiwitbenutting. Tijdschr Kindergeneeskd 1985;53: Brown K, Dewey KG, Allen RH. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Genève: World Health Organization; De Onis M, Onyango AW. The Centers for Disease Control and Prevention 2000 growth charts and the growth of breastfed infants. Acta Paediatr 2003;92: Garza C, de Onis M. A new international growth reference for young children. Am J Clin Nutr 1999;70:169S-72S. 14 Faber M, Jogessar VB, Benade AJ. Nutritional status and dietary intakes of children aged 2-5 years and their caregivers in a rural South African community. Int J Food Sci Nutr 2001;52: Schroeder DG, Martorell R. Fatness and body mass index from birth to young adulthood in a rural Guatemalan population. Am J Clin Nutr 1999;70(1 Pt 2):137S-44S. 16 De Onis M, Blössner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr 2000;72: Bhat IA, Shah GN, Dhar GM, Mehnaz S. A study on the impact of maternal knowledge and practice on the nutritional status of infants. Indian J Matern Child Health 1992;3: Rao S, Rajpathak V. Breastfeeding and weaning practices in relation to nutritional status of infants. Indian Pediatr 1992;29: Guldan GS, Fan HC, Ma X, Ni ZZ, Xiang X, Tang MZ. Culturally appropriate nutrition education improves infant feeding and growth in rural Sichuan, China. J Nutr 2000;130: Monte CM, Ashworth A, Nations MK, Lima AA, Barreto A, Huttly SR. Designing educational messages to improve weaning food hygiene practices of families living in poverty. Soc Sci Med 1997; 44: Aanvaard op 24 december 2003 Casuïstische mededelingen Neuromyelitis optica (ziekte van Devic): een zware variant van multiple sclerose r.f.neuteboom, m.p.j.garssen en r.q.hintzen Multiple sclerose (MS) is een aandoening van de hersenen en het ruggenmerg die zich kenmerkt door een onvoorspelbaar en divers beloop. 1 Van oudsher werd MS als een aparte ziekte-entiteit beschreven. Echter, steeds meer groeit het inzicht dat MS onderverdeeld kan worden in meerdere klinisch en pathologisch te onderscheiden ziektebeelden. 12 Wij presenteren in dit artikel 3 patiënten die in de afgelopen jaren werden opgenomen op onze afdeling met zowel myelitis transversa als neuritis optica. Bij hen werd de diagnose neuromyelitis optica (ziekte van Devic) gesteld. Wij bespreken aan de hand van deze ziektegeschiedenissen de klinische en preklinische aspecten van dit ziektebeeld met speciale nadruk op de verschillen tussen neuromyelitis optica en de klassieke vorm van MS. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 20-jarige Joegoslavische vrouw met een blanco medische voorgeschiedenis, had sinds een maand progressieve klachten van continue tintelingen in beide benen en onzeker lopen met het rechter been. Tevens had zij een positief teken Erasmus Medisch Centrum, afd. Neurologie, MS-centrum ErasMS, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Hr.R.F.Neuteboom en hr.m.p.j.garssen, assistent-geneeskundigen; hr.dr.r.q.hintzen, neuroloog-immunoloog. Correspondentieadres: hr.dr.r.q.hintzen (rhintzen@xs4all.nl). samenvatting Bij 3 vrouwen van respectievelijk 20, 34 en 21 jaar oud, met een combinatie van neuritis optica en myelitis transversa werd de diagnose neuromyelitis optica (ziekte van Devic) gesteld. Alledrie werden behandeld met methylprednisolon. De eerste patiënte overleed ruim 2 jaar na de eerste klachten aan respiratoire insufficiëntie bij een tetraparese, de beide anderen herstelden in meer of mindere mate. Op grond van een combinatie van klinisch onderzoek en MRI, aangevuld met laboratoriumbepalingen, kan men neuromyelitis optica meestal onderscheiden van multiple sclerose. Bij neuromyelitis optica wordt gekozen voor een zwaardere vorm van immuunsuppressie. Ondanks de beschreven verschillen blijft het mogelijk dat beide ziekten onderdeel uitmaken van één spectrum, waarbij vooral de genetische achtergrond bepalend is. De onderliggende stoornis lijkt bij neuromyelitis optica met name te liggen op het gebied van de humorale immuunrespons. van Lhermitte (elektrische sensaties langs de wervelkolom met uitstraling naar de armen bij buigen van de nek). Bij onderzoek was er een rechtszijdig piramidaal syndroom en een licht verminderde tastzin van het rechter been. Een MRI-scan van de hersenen liet geen afwijkingen zien, maar een scan van de cervicale wervelkolom toonde een intramedullaire afwijking ter hoogte van Ci tot en met Cvii (figuur 1). Onderzoek van de liquor toonde 48 mononucleaire cellen per µl. De IgG-index, dat is de liquor-serum-ratio voor IgG gecorrigeerd voor albu- Ned Tijdschr Geneeskd mei;148(22) 1097