Een subduraal hygroom na een val van de trap

Transcriptie

1 casuïstische mededelingen Een subduraal hygroom na een val van de trap M.C.van der Wel, G.J.Lammers, M.A.van Buchem, M.G.M.Olde Rikkert en B.R.Bloem Een 80-jarige man werd opgenomen wegens een trauma capitis na een val van de trap. De initiële CT-scan van de hersenen toonde alleen globale atrofie, maar 4 dagen later werd een subduraal hygroom gediagnosticeerd op een controle-ct-scan van de hersenen. Omdat deze radiologische verandering niet samenviel met verslechtering van de neurologische afwijkingen werd afgezien van neurochirurgische evacuatie. Twee maanden na het trauma was het subdurale hygroom spontaan geresorbeerd, maar bij klinisch neurologisch onderzoek resteerden ernstige neurologische afwijkingen. Het subdurale hygroom is een weinig bekende complicatie in het acute stadium van een trauma capitis, die vooral optreedt bij oudere patiënten. De pathofysiologie is niet goed bekend. Het is belangrijk om een subduraal hygroom (liquorophoping in de subdurale ruimte) te onderscheiden van een externe hydrocefalus (overmatige liquorophoping in de subarachnoïdale ruimte) gezien de consequenties voor het therapeutische beleid. Aangezien dit onderscheid meestal niet gemaakt kan worden met behulp van een CT-scan verdient het gebruik van MRI de voorkeur. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: Indien een trauma capitis intracraniële afwijkingen tot gevolg heeft, zijn dat meestal een subduraal of epiduraal hematoom, één of meer contusiehaarden, diffuse axonale schade of combinaties daarvan. Een veel minder bekende, maar in onze ervaring beslist niet zeldzame, complicatie van trauma capitis is het ontstaan van een subduraal hygroom. Aan de hand van een ziektegeschiedenis willen wij het subduraal hygroom nader toelichten. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 80-jarige man met hartfalen, paroxismaal atriumfibrilleren en depressie in de voorgeschiedenis, kwam op de Spoedeisende Hulp wegens een trauma capitis na een val van de trap. De toedracht van de val was onbekend; patiënt woonde zelfstandig. Hij gebruikte geen anticoagulantia. Misschien was hij gestruikeld, waarbij differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan cardiale syncope, een voorafgaand cerebrovasculair accident of epilepsie. Bij lichamelijk onderzoek waren er een hoofdwond, een gedaald bewustzijn ( Glasgow-comascore : E = 3; M = 5; V = 1) en beiderzijds een voetzoolreflex volgens Babinski, zonder andere neurologische afwijkingen. Een met spoed verrichte Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Geriatrie: hr.m.c.van der Wel, arts in opleiding tot huisarts-onderzoeker (tevens: afd. Huisartsgeneeskunde); hr.prof.dr.m.g.m.olde Rikkert, klinisch geriater. Afd. Neurologie: hr.dr.b.r.bloem, neuroloog. Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. Afd. Neurologie: hr.dr.g.j.lammers, neuroloog. Afd. Radiologie: hr.prof.dr.m.a.van Buchem, neuroradioloog. Correspondentieadres: hr.dr.b.r.bloem (b.bloem@neuro.umcn.nl). CT-scan van de hersenen toonde gegeneraliseerde atrofie, zonder traumatische afwijkingen (figuur 1a). Het ecg toonde atriumfibrilleren, een rechterbundeltakblok en een eerstegraads AV-blok. Patiënt werd opgenomen. Wegens een aanhoudend verlaagd bewustzijn, afgewisseld met episoden van motorische onrust die geduid werd als delier, werd 4 dagen na opname een tweede CT-scan van de hersenen gemaakt. Deze toonde een frontopariëtale, bilaterale, extra-axiale vochtophoping met een isodens aspect, die duidelijk compressie gaf van het hersenparenchym (zie figuur 1b). Dit radiologische beeld werd geduid als een subduraal hygroom. De delirante toestand van patiënt maakte het onmogelijk een MRI van de hersenen te maken om de aard en de oorsprong van de vochtophoping verder te differentiëren. Ondanks het radiologische beeld van massawerking kozen wij voor een expectatief beleid, aangezien het klinische beeld zonder hygroom (bij binnenkomst) en met hygroom (na 4 dagen) vergelijkbaar was. Een week na de val normaliseerde het bewustzijn geleidelijk. In de daaropvolgende 8 weken trad enig neurologisch herstel op. Dit herstel rechtvaardigde handhaving van het expectatieve beleid. Op een controle-ct-scan van de hersenen, verricht 2 maanden na het trauma, bleek het subduraal hygroom spontaan volledig geresorbeerd te zijn (zie figuur 1c). Het neurologisch herstel was gestabiliseerd. Wel bleven een hemiparese links, dysartrische en fatische stoornissen, ernstige cognitieve functiestoornissen en een beperkte inspanningstolerantie bestaan. Deze resterende neurologische verschijnselen werden toegeschreven aan diffuse axonale schade, een chronisch delier en de matige pre-existente conditie van patiënt. Patiënt werd uiteindelijk ontslagen naar de chronische afdeling van een verpleeghuis. 707

2 beschouwing In deze ziektegeschiedenis hebben wij op basis van het radiologische beeld de diagnose subduraal hygroom gesteld. Er bestaat veel onduidelijkheid over definitie, pathofysiologie en behandeling van het subduraal hygroom. In deze beschouwing belichten wij juist deze drie aspecten. Terminologie en definities. Voor het stellen van de diagnose subduraal hygroom is allereerst begrip over de subdurale ruimte van belang. De term subduraal is verwarrend, want deze suggereert het bestaan van een fysieke ruimte onder de dura. Onder fysiologische omstandigheden bestaat er echter geen subdurale ruimte. 1 Een dergelijke ruimte ontstaat pas als zich onder pathologische omstandigheden vocht ophoopt, bijvoorbeeld een bloedstolsel in het geval van een traumatisch subduraal hematoom. Deze ruimte ontstaat in de dura en feitelijk is het dan ook zuiverder om te spreken over een intraduraal hematoom. Zoals in figuur 2 weergegeven, zijn de meningen opgebouwd uit meerdere nauw met elkaar verbonden lagen. De dura mater is verbonden met de schedel. Direct tegen deze dura mater ligt het arachnoïd dat richting het brein in trabekels overgaat. Deze komen uit in de pia mater, die het brein bedekt. De dural border cell layer (DBC) is de cellaag van de dura die direct tegen het arachnoïd ligt. De DBC is het zwakste onderdeel van de meningen en zal bij manipulatie of trekspanning splijten en zo een ruimte vormen die gevuld kan raken met liquor, bloed et cetera. Voorts is van belang om te definiëren welke soorten vochtophoping als hygroom geduid mogen worden. Naast de cerebrospinale vloeistof zelf wordt zowel een transsudaat als een vervloeid oud hematoom genoemd als mogelijkheid voor een hygroom. 2 3 Als men bovenstaande in acht neemt, houdt dit in dat het subduraal hygroom formeel een anatomische definitie is: een accumulatie van cerebrospinale vloeistof of transsudaat in een pathologisch ontstane ruimte binnen de zwakste cellaag van de dura mater. Deze anatomische definitie is echter niet praktisch voor de klinische diagnostiek, waarbij men meestal werkt met een radiologische interpretatie, doorgaans op basis van een CT-onderzoek. In dat geval houdt men echter een differentiaaldiagnose zoals weergegeven in tabel 1. Immers, een CT-scan van de hersenen geeft de meningeale vliezen niet weer, en aangezien bij een subduraal hygroom de densiteit van de liquor en het hygroom identiek is, kan men geen onderscheid maken tussen vochtophoping in de subdurale ruimte of in de subarachnoïdale ruimte. 4 Een vochtophoping in de subarachnoïdale ruimte wordt wel aangeduid met de term externe hydrocefalus en kan radiologisch sterk gelijken op een subduraal hygroom. Adequate diagnostiek is belangrijk omdat het onderscheid tussen een subduraal hygroom en een externe hydrocefalus consequenties kan hebben voor het therapeutische beleid (zie verder). Met MRI kan meestal wel onderscheid gemaakt worden tussen een subduraal hygroom en een externe hydrocefalus. Ten eerste omdat op de MRI-beelden, in tegenstelling tot op de CT-scan, de liquor in de subarachnoïdale ruimte en die in het hygroom vaak verschillende signaalintensiteiten hebben, waarschijnlijk op basis van geringe verschillen in eiwitconcentratie. Ten tweede omdat de overgang subarachnoïdale ruimte-subdurale vochtophoping vaak direct te zien is, a b c figuur 1. CT-scans van het cerebrum van patiënt A: (a) enkele uren na het trauma: gegeneraliseerde atrofie; (b) 4 dagen na het ongeval: bilaterale verwijding van de subdurale ruimte (met een densiteit van liquor) en een deels verstreken gyri-sulcipatroon; (c) 54 dagen na het trauma: het beeld was spontaan genormaliseerd. 708

3 figuur 2. Dwarsdoorsnede door de hersenvliezen waarop te zien is waar de subdurale ruimte zich kan vormen en hoe deze ruimte zich verhoudt tot de subarachnoïdale ruimte. dan wel indirect verraden wordt door de positie van de bloedvaten in de arachnoidea (figuur 3). Pathofysiologie. Over de ontstaanswijze van een subduraal hygroom bestaan meerdere theorieën (tabel 2), maar goed wetenschappelijk bewijs ter onderbouwing ontbreekt veelal. De bekendste ontstaanswijze is de ontwikkeling van een subduraal hygroom uit een vervloeiend chronisch subduraal hematoom. Het hygroom bevat in dit geval een eiwitrijk transsudaat en is gelokaliseerd in de intradurale ruimte. Bij onze patiënt was dit niet het geval, omdat de eerste scan direct na opname geen hematoom liet zien. Overigens is een omgekeerde ontwikkeling ook bekend: 9 tot 50% van de hygromen transformeert uiteindelijk tot een (chronisch) subduraal hematoom. 5 6 Hygromen kunnen dus ontstaan zonder voorafgaand hematoom. Voor dergelijke hygromen zijn meerdere ontstaanswijzen gepostuleerd, waaronder een scheur met ventielwerking op de overgang van arachnoidea en dura. Deze theorie van de one-way-valve tear werd in 1924 voor het eerst geponeerd, 7 maar is slechts zelden bevestigd door concrete waarneming. Het hygroom bevat in dit geval cerebrospinale vloeistof, die is gelokaliseerd in de intradurale ruimte. Wanneer de hersenmassa de schedelruimte niet meer geheel vult (vorm van craniocerebrale disproportie, onder andere bij cerebrale atrofie en dehydratie), zoals ook bij onze patiënt het geval was, predisponeert dit voor het ontstaan van een dergelijk klepmechanisme. In de door ons beschreven ziektegeschiedenis is dit het waarschijnlijkste ontstaansmechanisme. Daarnaast is gesuggereerd dat een hygroom kan ontstaan door transsudaat uit omringende bloedvaten, bijvoorbeeld na een trauma capitis of na ontstekingsprocessen. 8 9 Tenslotte is ook intracraniële hypotensie (bijvoorbeeld bij spinaal liquorverlies) beschreven als mechanisme dat een hygroom kan veroorzaken. 10 tabel 1. (Radiologische) differentiaaldiagnose van subduraal hygroom hypodens subduraal hematoom externe hydrocefalus cerebrale atrofie arachnoïdale cyste artefact 709

4 figuur 3. T 2 -gewogen MRI-scan van de hersenen toont de arachnoïdale vaten die de overgang subarachnoïdale ruimte-subdurale ruimte verraden. Normaliter worden deze vaten grenzend aan de tabula interna van de schedel aangetroffen. Beloop. Het natuurlijke beloop bestaat uit hetzij resorptie, hetzij ontwikkeling tot een chronisch subduraal hematoom. 11 Bij ruim 40% van de patiënten is de prognose slecht, van ernstige, blijvende beperkingen of coma (30%) tot sterfte (14%). 12 Het radiologische beloop komt daarbij vaak niet overeen met het klinische. Dit gold ook voor de door ons beschreven patiënt. De klinische uitkomst van de patiënt met een posttraumatisch subduraal hygroom is vaak beter gerelateerd aan de aard van het oorspronkelijke schedeltrauma en de Glasgow-comascore bij opname Epidemiologie. Gezien de geschetste onduidelijkheden over de definitie van het subdurale hygroom is het niet verwonderlijk dat betrouwbare cijfers over prevalentie en ziektebeloop ontbreken. Prevalentiecijfers zijn voornamelijk gebaseerd op onderzoeken met geselecteerde populaties patiënten die na een trauma in het ziekenhuis een CT-scan van de hersenen hebben ondergaan. In deze populaties worden prevalenties gerapporteerd van 4 tot 20%. 5 Dit ondersteunt onze klinische indruk dat het subdurale hygroom (volgens de radiologische definitie) allerminst een zeld zame complicatie is na een trauma capitis. Het subdurale hygroom komt waarschijnlijk vooral bij ouderen voor. 12 Dit kan geheel of gedeeltelijk verklaard worden door het vaker vóórkomen van globale atrofie en daardoor craniocerebrale disproportie. Behandeling. Degelijk onderzoek naar de effectiviteit van therapeutische interventies bij hygromen ontbreekt. Theoretisch lijkt het belangrijk om onderscheid te maken tussen een subduraal hygroom en intracraniële afwijkingen die bij radiologisch onderzoek hierop lijken (zie tabel 2). Het onderscheid met een externe hydrocefalus heeft belangrijke consequenties, met name bij klinische achteruitgang. 13 Immers, een externe hydrocefalus kan behandeld worden met (zo nodig herhaalde) ontlastende lumbaalpuncties of een ventriculo-peritoneale shunt. Bij een subduraal hygroom zou een dergelijke ingreep echter kunnen leiden tot een verergering van het beeld, met name omdat bij af name van tegendruk vanuit het parenchym de transformatie tot een subduraal hematoom gemakkelijker kan optreden. tabel 2. Oorzaken van subduraal hygroom beschadigde arachnoidea met ventielwerking posttraumatisch trauma capitis iatrogeen (postoperatief ) niet-traumatisch: craniocerebrale disproportie atrofie macrocrania dehydratie onderdruk na lumbaalpunctie iatrogeen (diuretica, parenterale hypertone infusie) hoesten, niezen, persen vervloeiing van subduraal hematoom transsudaat meningitis tromboflebitis anders onbekend 710

5 Afwachtend beleid is vaak aangewezen bij een subduraal hygroom, zelfs indien er een geringe massawerking is. 14 Alleen bij massawerking die gepaard gaat met ernstige klinische verschijnselen is vanwege het risico op verslechtering chirurgische interventie geïndiceerd. Deze kan bestaan uit een boorgat of het aanleggen van een shunt die vanuit de subdurale ruimte draineert op de buikholte. 15 De resultaten van een boorgat lijken matig, waarbij frequent recidieven van het hygroom of ontwikkeling van een hematoom gezien worden. 11 In alle gevallen van een subduraal hygroom is het advies seriële CT-scans te maken om het ontstaan van een hematoom of resorptie tijdig vast te stellen. Conclusie. Het subdurale hygroom is een weinig bekend gevolg van een trauma capitis. Strikt genomen bestaat er geen subdurale ruimte en onbegrip over deze term heeft geleid tot het ontbreken van een eenduidige definitie van een hygroom en een gouden standaard voor de diagnostiek. De belangrijkste oorzaken van een subduraal hygroom zijn een trauma, craniocerebrale disproportie en een bestaand hematoom. Bij klinische achteruitgang is het belangrijk om onderscheid te maken tussen een subduraal hygroom en een externe hydrocefalus vanwege de therapeutische consequenties. Daarom verdient MRI in elk geval bij een patiënt bij wie het klinische beeld verslechtert de voorkeur bij het vermoeden van een subduraal hygroom. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: B.R.Bloem werd ondersteund door een ZonMw-VIDI-subsidie (projectnummer ). Aanvaard op 8 december 2006 Literatuur 1 Haines DE, Harkey HL, al-mefty O. The subdural space: a new look at an outdated concept. Neurosurgery. 1993;32: Kawaguchi T, Fujita S, Hosoda K, Shibata Y, Komatsu H, Tamaki N. Treatment of subdural effusion with hydrocephalus after ruptured intracranial aneurysm clipping. Neurosurgery. 1998;43: Wetterling T, Demierre B, Rama B, Nekic M. Protein analysis of subdural hygroma fluid. Acta Neurochir (Wien). 1988;91: Wilms G, Vanderschueren G, Demaerel PH, Smet MH, Calenbergh F van, Plets C, et al. CT and MR in infants with pericerebral collections and macrocephaly: benign enlargement of the subarachnoid spaces versus subdural collections. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14: Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987;50: Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Spontaneous evolution of posttraumatic subdural hygroma into chronic subdural haematoma. Acta Neurochir (Wien). 1994;127: Naffziger HC. Subdural fluid accumulations following head injury. JAMA. 1924;82: Hasegawa M, Yamashima T, Yamashita J, Suzuki M, Shimada S. Traumatic subdural hygroma: pathology and meningeal enhancement on magnetic resonance imaging. Neurosurgery. 1992;31: Stone JL, Lang RG, Sugar O, Moody RA. Traumatic subdural hygroma. Neurosurgery. 1981;8: Schievink WI, Maya MM, Moser FG, Tourje J. Spectrum of subdural fluid collections in spontaneous intracranial hypotension. J Neurosurg. 2005;103: Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans. J Korean Med Sci. 2000;15: Lee KS, Bae WK, Park YT, Yun IG. The pathogenesis and fate of traumatic subdural hygroma. Br J Neurosurg. 1994;8: Yoshimoto Y, Wakai S, Hamano M. External hydrocephalus after aneurysm surgery: paradoxical response to ventricular shunting. J Neurosurg. 1998;88: Herold TJ, Taylor S, Abbrescia K, Hunter C. Post-traumatic subdural hygroma: case report. J Emerg Med. 2004;27: Caldarelli M, di Rocco C, Romani R. Surgical treatment of chronic subdural hygromas in infants and children. Acta Neurochir (Wien). 2002;144: Abstract Subdural hygroma after falling down a staircase. An 80-year-old man was admitted because of head trauma following a fall down a staircase. Initial CT-imaging of the brain showed only global atrophy, but repeated CT-imaging 4 days later revealed a subdural hygroma. Because of the discrepancy between the radiological deterioration and the unchanged neurological condition, we refrained from neurosurgical evacuation. Two months after the trauma, the subdural hygroma had been spontaneously resorbed, but neurological examination revealed severe residual neurological abnormalities. Subdural hygroma is a little known complication in the acute stage of head trauma, which is seen mainly in elderly patients. The pathophysiology is not well known. Differentiating subdural hygroma (cerebrospinal fluid (CSF) accumulation in the subdural space) from external hydrocephalus (excessive CSF accumulation in the subarachnoid space) is important in view of the therapeutic consequences. Because CT-imaging usually cannot differentiate between these 2 conditions, we recommend the use of MRI. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: