Psychopathologie bij Verslaafden: Een Onderzoek naar Comorbiditeit

Transcriptie

1 Psychopathologie bij Verslaafden: Een Onderzoek naar Comorbiditeit Naam : Fleur Kraanen Collegekaartnr. : Begeleider UvA : Prof. Dr. P. M. G. Emmelkamp Begeleider Jellinek : Drs. W. de Wildt

2 Psychopathologie bij Verslaafden: Een Onderzoek naar Comorbiditeit Abstract Verslaafden met comorbide As-I stoornissen zijn vaak slechter af dan verslaafden zonder comorbiditeit. In dit onderzoek werd gekeken naar het vóórkomen van psychopathologie bij 82 opgenomen en 37 ambulante proefpersonen die behandeld werden bij een verslavingszorginstelling in Amsterdam. Dit werd gedaan middels afname van de Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) en een ADHDscreener. De volgende incidentiecijfers werden gevonden voor de totale populatie: depressie (18,5%), dysthymie (31,9%), suïcidaliteit (22,7%), agorafobie (21,0%), sociale fobie (16,0%), obsessief-compulsieve stoornis (OCS; 3,4%), posttraumatische stressstoornis (PTSS; 5,9%), gegeneraliseerde angststoornis (GAS; 25,2%), attention deficit hyperactivity disorder (ADHD; 15,8%). Van andere stoornissen is slechts gekeken naar de lifetime prevalentie. De volgende cijfers werden gevonden: paniekstoornis (26,1%), psychose (7,6%) hypomanie (5,9%) en manie (5,0%.) Er was geen verschil in soort en aantal As-I stoornissen tussen klinische en ambulante populatie. Echter, de uitval in de ambulante populatie was dermate groot dat deze cijfers voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. Stoornissen bleken eveneens middelafhankelijk: sommige stoornissen kwamen vaker voor in combinatie met het ene dan met het andere middel. Als de resultaten van deze studie vergeleken worden met de resultaten van een Nederlands bevolkingsonderzoek blijkt de prevalentie van As-I stoornissen in deze populatie hoger dan in de normale populatie. Dit onderzoek bevestigt dat er veel psychopathologie voorkomt bij verslaafden. Het is raadzaam patiënten hierop te onderzoeken, zodat ook eventueel aanwezige comorbide stoornissen behandeld kunnen worden. 2

3 Psychopathologie bij Verslaafden: Een Onderzoek naar Comorbiditeit Inleiding Verslaving komt vaak voor in combinatie met andere As-I stoornissen, zoals depressie, angststoornissen, schizofrenie en posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er worden vier etiologische modellen genoemd die mogelijk verantwoordelijk zijn voor deze comorbiditeit. Dit zijn het gemeenschappelijke factoren model, het secundaire verslavingsmodel (verslaving wordt veroorzaakt door onderliggende psychopathologie), het secundaire psychische stoornis model (verslaving veroorzaakt de overige psychische stoornissen) en het bidirectionele model. Er is echter nog te weinig onderzoek gedaan om te kunnen zeggen welk van deze theorieën het meest juist is (Mueser, Drake & Wallach, 1998). Alcohol- en druggebruikers met een additionele stoornis zijn vaak slechter af dan gebruikers zonder verdere psychopathologie. Zo blijken verslaafden met een comorbide stoornis een slechtere lichamelijke gezondheid te hebben en minder goed te functioneren op verschillende leefgebieden (Johnson et al., 1995; Johnson, Brems & Burke, 2002). Daarnaast hebben ze meer verslavingsgerelateerde opnames (Brown, Recupero & Stout, 1995), zijn ze minder therapietrouw (Caroll, Power, Bryant & Rounsaville (1993) en hebben ze veelal een slechtere behandeluitkomst (Hasin et al., 2002; McKay et al., 2002; McLellan, Luborsky, Woody, O Brien & Druley, 1983). Bovendien blijken ze langere verslavingsbehandelingen te hebben, ernstiger verslaafd te zijn aan het begin van de behandeling (Charney, Palacios-Boix, Negrete, Dobkin, & Gill, 2005), vaker werkeloos en dakloos te zijn en een slechtere geestelijke gezondheid te hebben (Johnson, Brems, Burke, 2002). Deze resultaten in acht genomen moge het duidelijk zijn dat verslaafden met een comorbide stoornis extra aandacht nodig hebben. Er is, in verschillende populaties, al veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van comorbide psychopathologie bij verslaafden. Zo is er middels bevolkingsonderzoek gekeken naar de prevalentie van comorbide As-I stoornissen bij verslaafden. In de Verenigde Staten is dit bijvoorbeeld gedaan door middel van de National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC; Grant et al., 2004), de National Comorbidity Study (NCS; Kessler et al., 1997), en de 3

4 Epidemiological Catchment Area (ECA) studie (Regier et al., 1990). In Nederland is The Netherlands Mental Health and Incidence Study (NEMESIS) uitgevoerd (Ravelli, Bijl & van Zessen, 1998). Ook worden er onderzoeken uitgevoerd naar comorbide As-I stoornissen bij mensen die één bepaald middel gebruiken, zoals Schneider en collega s (2001) deden onder alcoholverslaafden en Khantzian en Treece (1985) onder opiaatverslaafden. Eveneens zijn er onderzoeken naar het vóórkomen van middelenmisbruik in een psychiatrische populatie, zoals verslaving bij mensen met een psychose (Kavanagh, et al., 2004). Minder vaak wordt er onderzoek gedaan naar prevalentie van psychische stoornissen in een verslaafde populatie. Dergelijk onderzoek is wel uitgevoerd door Skinstad en Swain (2001). Uit onderzoek onder 125 opgenomen verslaafde mannen bleek dat in het afgelopen jaar 20,0% van de proefpersonen een depressie, 9,6% een bipolaire stoornis, 3,2% een paniekstoornis, 9,6% een gegeneraliseerde angststoornis (GAS), 0,8% agorafobie, 6,4% sociale fobie, 3,2% PTSS, 3,2% obsessiefcompulsieve stoornis (OCS), 3,2% schizofrenie, 0,8% boulimia nervosa en 0,8% anorexia nervosa had, waarbij het mogelijk was dat sommige mannen meer dan één stoornis hadden. De lifetime percentages lagen iets hoger. Een onderzoek onder 415 verslaafden die ambulant behandeld werden is uitgevoerd door Watkins et al. (2004) in Los Angeles. Uit deze studie bleek dat bij ongeveer 50% van deze groep een of meer As-I stoornissen gediagnosticeerd was op het moment waarop het onderzoek plaatsvond (incidentie). Wederom kwamen current depressie (31,3%), dysthymie (22,6%) en angststoornissen (paniekstoornis 19,5%; andere angststoornissen 19,5%) het meest voor. Deze werden gevolgd door PTSS (15,4%), psychotische stoornis (lifetime,13,9%) en manie (lifetime, 8,7%). Ook hier geldt dat sommige proefpersonen meer dan één stoornis hadden. Er is, voor zover ik heb kunnen nagaan, nog geen onderzoek uitgevoerd naar de prevalentie van As-I stoornissen in een kliniek waar verslaafden zowel ambulant als klinisch behandeld worden. Bovendien is opvallend dat in geen van beide onderzoeken gekeken wordt naar de prevalentie van attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in de betreffende populaties. Uit onderzoek is immers gebleken dat ADHD bij ongeveer 15% van de verslaafden voorkomt (Clure et al., 1999). De prevalentie van As-I stoornissen, zoals deze naar voren kwam uit een in Nederland gehouden bevolkingsonderzoek (NEMESIS), verschilde van de hierboven beschreven onderzoeken van Skinstad en Swain (2001) en Watkins et al. (2004). Uit 4

5 deze studie, onder jarigen, bleek dat in de afgelopen 12 maanden 7,6% van de proefpersonen een depressie, 12,4% een angststoornis, 0,2% schizofrenie en 0,4% een eetstoornis had. In totaal was er bij 23,5% van hen in het afgelopen jaar van tenminste één psychische stoornis sprake (Ravelli, Bijl & van Zessen, 1998). Uit de onderzoeken van Skinstad en Swain (2001), Watkins et al. (2004) en Bijl, Ravelli en van Zessen (1998) komen een aantal onderzoeksvragen voort. (1) Wat is de prevalentie van As-I stoornissen bij verslaafden die in Nederland behandeld worden? (2) Is er een verschil in prevalentie van soort en aantal comorbide As-I stoornissen bij mensen die klinisch, dan wel ambulant behandeld worden? (3) Is de prevalentie van comorbide psychopathologie middelafhankelijk? Dat wil zeggen, komt bij proefpersonen die afhankelijk zijn van een bepaald middel een bepaalde stoornis vaker voor dan bij proefpersonen die andere middelen gebruiken? (4) Is de prevalentie van As-I stoornissen bij verslaafden hoger dan bij mensen in de normale populatie? (5) Is de prevalentie van As-I stoornissen bij verslaafden die in Nederland behandeld worden vergelijkbaar met de prevalentie van As-I stoornissen van verslaafden die in de Verenigde Staten behandeld worden? Verder zijn er een aantal exploratieve vraagstellingen. Aangezien uit de hierboven beschreven onderzoeken van Skinstad en Swain (2001) en Watkins et al. (2004) blijkt dat stemmingsstoornissen de meest voorkomende stoornissen zijn bij verslaafden, de vragen: (6) hoe ernstig is de depressie bij verslaafden? En: (7) hoe verhoudt de ernst van de somberheid zich tussen mensen die een depressie hebben versus mensen met een dysthyme stoornis? Het doel van dit onderzoek is deze vraagstellingen te beantwoorden. Dit zal gebeuren door bij alle cliënten die zich gedurende een bepaalde periode hun behandeling starten bij de Jellinek the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), een ADHD-screener en de Beck Depression Inventory (BDI) af te nemen. Methode Proefpersonen 228 cliënten die tussen 23 januari en 31 maart 2006 hun ambulante behandeling begonnen bij de Jellinek, verslavingszorginstelling te Amsterdam, werden uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Van hen zijn er 35 (15,4%) niet verschenen voor hun behandeling, hebben er 38 (16,7%) hun behandeling voortijdig 5

6 gestaakt, beheersten er 3 (1,3%) onvoldoende de Nederlandse taal en konden er 9 (3,9%) niet bereikt worden om een afspraak te maken voor deelname aan het onderzoek. Bovendien waren er 106 proefpersonen (46,5%) die ofwel niet deel wilden nemen aan het onderzoek, ofwel niet door hun behandelaar gevraagd zijn deel te nemen aan het onderzoek. Uiteindelijk hebben slechts 37 proefpersonen (16,2%) uit de ambulante populatie deelgenomen aan het onderzoek. Van hen waren er 29 (78,4%) van het mannelijk geslacht. De gemiddelde leeftijd was 42,9 jaar. 119 cliënten die opgenomen werden of begonnen met de dagbehandeling tussen 19 september 2005 en 20 februari 2006 kwamen in aanmerking voor deelname aan het onderzoek. Van hen staakten er 16 (13,4%) voortijdig hun behandeling, vielen er 15 (12,6%) uit door onbekende reden, zijn er 4 (3,4%) nooit verschenen voor behandeling, was er 1 (0,8%) psychisch niet in staat om deel te nemen aan het onderzoek en beantwoordde er 1 (0,8%) de vragen niet serieus. Uiteindelijk hebben 82 (68,9%) proefpersonen uit deze populatie deelgenomen aan het onderzoek. Van hen waren er 64 (78,0%) van het mannelijk geslacht; de gemiddelde leeftijd was 42,9 jaar. De middelen die de proefpersonen in de verschillende condities gebruiken staan vermeld in Tabel 1. In beide condities wordt alcohol het meest gebruikt (68,3% en 86,5% in resp. de klinische en de ambulante populatie). Dit middel wordt gevolgd door cocaïne (41,5% en 16,2% in resp. de klinische en de ambulante populatie). Proefpersonen konden voor het gebruik van meerdere middelen behandeld worden. Na analyses met behulp van de chi-kwadraattoets blijkt dat proefpersonen in de ambulante populatie significant vaker behandeld werden voor het gebruik van alcohol dan proefpersonen in de klinische populatie (X² (1) = 4,38; p <.05). Proefpersonen in de klinische populatie daarentegen, werden significant vaker behandeld voor het gebruik van cocaïne (X² (1) = 7,28; p <.05) en heroïne (X² (1) = 8,34, p <.05) dan proefpersonen in de ambulante populatie. Bovendien voldoen proefpersonen in de klinische conditie significant vaker aan de criteria voor polydruggebruik (het gebruik van meer dan één middel) dan ambulante proefpersonen (X² (1) = 4,68; p <.05). Het gebruik van amfetamine zal verder buiten beschouwing blijven, aangezien slechts één proefpersoon dit middel gebruikte. Ook naar polydruggebruik zal niet verder gekeken worden, omdat dit geen specifiek middel betreft. 6

7 Tabel 1. Gebruik van middelen in de totale, de klinische en de ambulante populatie. Middel Populatie Totaal Klinisch Ambulant Alcohol* 88 (73,9) 56 (68,3) 32 (86,5) Cannabis 20 (16,8) 15 (18,3) 5 (13,5) Cocaïne* 40 (33,6) 34 (41,5) 6 (16,2) Heroïne* Amfetamine Benzodiazepines Polydruggebruik* 16 (13,4) 1 (0,8) 9 (7,6) 39 (32,8) 16 (19,5) 0 (0,0) 7 (8,5) 32 (29,0) 0 (0,0) 1 (2,7) 2 (5,4) 7 (18,9) * = p <.05. N.B.: Proefpersonen konden behandeld worden voor het gebruik van meer dan één middel. Instrumenten Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) De MINI is een kortdurend gestructureerd interview met als doel classificatie van de belangrijkste As-I stoornissen van de DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1994). De volgende stoornissen komen aan bod: depressie, dysthymie, suïcidaliteit, (hypo)manie, paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie, obsessiefcompulsieve stoornis (OCS), posttraumatische stress stoornis (PTSS), psychotische stoornis, anorexia nervosa, boulimia nervosa en gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Per stoornis zijn er één of twee screeningsvragen; het ontkennend beantwoorden ervan sluit de diagnose uit. Wordt tenminste één van de vragen positief beantwoord, dan worden specifieke criteria verder uitgevraagd. Het grootste deel van de vragen gaat over huidige klachten. Van een aantal stoornissen kan eveneens de lifetime diagnose worden vastgesteld. Voor suïcidaal risico geldt dat proefpersonen in 4 categorieën konden vallen: (1) geen suïcidaal risico, (2) laag suïcidaal risico, (3) matig suïcidaal risico en (4) hoog suïcidaal risico. In verband met statistische analyses was ik genoodzaakt om er 2 categorieën van te maken, namelijk geen en laag suïcidaal risico vs. matig en hoog suïcidaal risico. Voor het volledige interview, zie bijlage 1. 7

8 De concordantie met de Composite International Diagnostic Interview (CIDI) is, behalve voor GAS, agorafobie en boulimia nervosa, goed tot zeer goed (Lecrubier et al., 1997; Amorim, Lecrubier, Weiller, Hergueta & Sheehan, 1998). Concordantie met de Structured Clinical Interview for DSM-III-R Patients (SCID-P) was voor alle stoornissen goed tot zeer goed (Sheehan et al., 1997). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en test-hertestbetrouwbaarheid waren eveneens goed (Lecrubier, et al., 1997; Sheehan et al., 1997). Zelfrapportagevragenlijst over Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit Het screenen van de proefpersonen op ADHD bij volwassenen heeft plaatsgevonden middels afname van de Zelfrapportagevragenlijst over Aandachtsproblemen en Hyperactiviteit. Het instrument is ontwikkeld door Kooij en Buitelaar als onderdeel van het protocol ADHD bij verslaving (van de Glind, Kooij, van Duin, Goossensen & Carpentier, 2004). De vragen zijn gebaseerd op de DSM-IVcriteria voor ADHD. De vragenlijst bestaat uit twee delen. Deel 1 heeft betrekking op de laatste 6 maanden, deel 2 op de leeftijd van 0-12 jaar. De vragenlijst maakt onderscheid tussen attention deficit disorder (ADD), hyperactiviteit en het gecombineerde type. In verband met statistische analyses (te kleine aantallen per cel) is geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende subtypes van ADHD. Zie bijlage 2 voor het instrument. Beck Depression Inventory (BDI-II-NL) Voor het vaststellen van de ernst van de depressie (indien aanwezig) is gebruik gemaakt van de BDI, een 21 items tellend instrument waarmee de ernst van de depressie wordt gemeten. Elk item kan gescoord worden met 0, 1, 2 of 3 punten. De maximale score van de BDI is 64. Een score van 0 13 punten wil zeggen minimale depressie, een score van punten milde depressie, een score van punten gemiddelde depressie en een score van punten ernstige depressie (van der Does, 2002). De betrouwbaarheid en validiteit zijn goed (Beck, Steer & Garbin, 1988). Zie bijlage 3 voor het instrument. Procedure 8

9 Voor proefpersonen in de ambulante conditie was de procedure als volgt. Als proefpersonen voor hun eerste behandeling bij de Jellinek kwamen, kregen ze van hun behandelaar een folder met daarin uitgelegd het doel van het onderzoek en een toestemmingsformulier. Wanneer dit ondertekend werd, werd toestemming gegeven voor deelname aan het onderzoek. (Zie voor folder en toestemmingsformulier bijlage 4.) Vervolgens werd er contact met de betreffende cliënt opgenomen en een afspraak gemaakt. Deze vond bij voorkeur plaats tussen 4 en 8 weken na de eerste behandelafspraak. Dit om te zorgen dat zoveel mogelijk proefpersonen zich reeds aan hun behandeldoel hielden c.q. abstinent waren. Tevens werd zo voorkomen dat het gebruik van alcohol of drugs of contact met de behandelaar teveel invloed zouden hebben op de eventueel aanwezige psychische klachten. Voor proefpersonen in de klinische conditie werd een afspraak gemaakt voor het interview als ze tussen de 2 en 6 weken in behandeling waren. De periode tussen opnamedatum en afname van het interview is korter dan bij proefpersonen in de ambulante conditie, aangezien opgenomen proefpersonen per definitie abstinent zijn en ze bovendien meer contact hebben met behandelaars. Proefpersonen in deze conditie behoefden geen toestemmingsformulier te ondertekenen, aangezien afname van de vragenlijsten een vast onderdeel van hun behandeling was. Vervolgens werd het eigenlijke onderzoek uitgevoerd. Begonnen werd met afname van de MINI, waarbij als extra instructie werd gegeven dat de proefpersoon moest proberen om de vragen zoveel mogelijk los van gebruik te beantwoorden. Vervolgens kreeg de proefpersoon tijd de ADHD-screener en, indien uit de MINI een depressieve stoornis naar voren kwam, de BDI in te vullen. De gehele procedure nam minuten in beslag. Resultaten Prevalentie van de As-I stoornissen staan per conditie vermeld in Tabel 2. De meest voorkomende stoornissen in de totale populatie zijn dysthymie (31,9%), paniekstoornis (26,1%), GAS (25,2%), suïcidaliteit (22,7%), agorafobie (21, 0%), depressie (18,5%), sociale fobie (16,0%) en ADHD (15,8%). Proefpersonen konden meer dan één stoornis hebben; ze konden echter niet tegelijk positief scoren op depressie en dysthymie. Met behulp van de chi-kwadraattoets is gekeken of de stoornissen in de ambulante en in de klinische conditie even vaak voorkomen. Er is 9

10 vrijwel geen verschil in prevalentie van de verschillende stoornissen tussen de klinische en de ambulante conditie. Alleen PTSS (X² (1) = 3,36; p <.10) en ADHD (X² (1) = 6,70; p <.05) kwamen significant vaker voor bij proefpersonen in de klinische dan in de ambulante populatie. De stoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn bij verdere analyses buiten beschouwing gelaten vanwege de geringe prevalentie van deze stoornissen. Tabel 2. Prevalentie van As-I stoornissen in de totale, de klinische en de ambulante populatie. Stoornis Populatie Totaal Klinisch Ambulant Depressie¹ 22 (18,5) 14 (17,1) 8 (21,6) Dysthymie¹ 38 (31,9) 27 (32,9) 11 (29,7) Suicïdaliteit¹ 27 (22,7) 19 (23,2) 8 (21,6) Hypomanie² 7 (5,9) 5 (6,1) 2 (5,4) Manie² 6 (5,0) 4 (4,9) 2 (5,4) Paniekstoornis² 31 (26,1) 23 (28,0) 8 (21,6) Agorafobie¹ 25 (21,0) 19 (23,2) 6 (16,2) Sociale fobie¹ 19 (16,0) 11 (13,4) 8 (21,6) OCS¹ 4 (3,4) 3 (3,7) 1 (2,7) PTSS¹ ** 7 (5,9) 7 (8,5) 0 (0,0) Psychose² Anorexia nervosa¹ Boulimia nervosa¹ GAS¹ ADHD¹ * 9 (7,6) 0 (0,0) 1 (0,8) 30 (25,2) 18 (15,8) 5 (6,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 20 (24,4) 17 (21,8) 4 (11,1) 0 (0,0) 1 (2,7) 10 (27,0) 1 (2,8) ¹ = current; ² = lifetime; * p <.05; ** p <.10; OCS = obsessief-compulsieve stoornis; PTSS = posttraumatische stressstoornis; GAS = gegeneraliseerde angststoornis; ADHD = attention deficit hyperactivity disorder. N.B.: Proefpersonen kunnen meer dan één stoornis hebben. 10

11 Voor het aantal stoornissen dat proefpersonen in de totale, de klinische en de ambulante hebben, zie Tabel 3. Het aantal stoornissen per proefpersoon dat het meest voorkomt in de totale en de klinische populatie is drie of meer stoornissen (resp. 31,9% en 34,1%). In de ambulante populatie komt het hebben van een, twee of drie stoornissen precies even vaak voor (27,0%). Na analyse met behulp van de chikwadraattoets blijkt dat proefpersonen in de klinische en de ambulante populatie niet verschillen van elkaar met betrekking tot prevalentie van aantal As-I stoornissen. Tabel 3. Aantal As-I stoornissen in de totale, de klinische en de ambulante populatie. Aantal stoornissen Populatie Totaal Klinisch Ambulant 0 26 (21,8) 18 (23,2) 7 (18,9) 1 29 (24,4) 19 (23,2) 10 (27,0) 2 26 (21,8) 16 (19,5) 10 (27,0) 3 38 (31,9) 28 (34,1) 10 (27,0) De prevalentie van As-I stoornissen per middel voor proefpersonen in de klinische conditie staat weergegeven in Tabel 4. Na het uitvoeren van een chi-kwadraattoets blijkt dat proefpersonen uit de klinische conditie die verslaafd zijn aan alcohol significant vaker depressief zijn (X² (1) = 4,71; p <.05), significant vaker een paniekstoornis hebben (X² (1) = 5,14; p <.05) en vaker agorafobisch te zijn (X² (1) = 2,89; p <.10) dan niet-alcoholverslaafde proefpersonen. Proefpersonen met een cocaïneverslaving bleken significant minder vaak depressief (X² (1) = 2,79; p <.10) en suïcidaal (X² (1) = 4,25; p <.05) te zijn, minder vaak een paniekstoornis te hebben (X² (1) = 5,12; p <.05) en minder vaak agorafobisch te zijn (X² (1) = 6,72; p <.05) dan proefpersonen met een andere verslaving. Ze hadden significant vaker ADHD (X² (1) = 5,04; P <.05) dan proefpersonen die geen cocaïne gebruikten. Proefpersonen met heroïneafhankelijkheid bleken significant vaker OCS te hebben dan proefpersonen zonder deze verslaving (X² (1) = 4,41; p <.05). Proefpersonen met benzodiazepine-afhankelijkheid bleken significant vaker een paniekstoornis (X² (1) = 3,21; p <.10) en sociale fobie (X² (1) = 5,71; p <.05) te 11

12 hebben dan proefpersonen die niet verslaafd waren aan dit middel. Hierbij dient opgemerkt te worden dat bij de laatste drie toetsingen niet voldaan is aan de vuistregel dat de verwachte celfrequentie minimaal 5 is. Er is voor gekozen niet verder te kijken naar het vóórkomen van As-I stoornissen per middel in de ambulante populatie. Dit aangezien het aantal proefpersonen klein is en er relatief veel uitval 1 is van proefpersonen in deze conditie. Tabel 4. Prevalentie van As-I stoornissen per middel voor proefpersonen in de klinische conditie. Stoornis Middel Alcohol Cannabis Cocaïne Heroïne Benzod. Depressie¹ 13 (23,2)* 2 (13,3) 3 (8,8)** 1 (6,3) 1 (14,3) Dysthymie¹ 18 (32,1) 6 (40,0) 13 (38,2) 5 (31,3) 3 (42,9) Suicïdaliteit¹ 15 (26,8) 3 (20,0) 4 (11,8)* 2 (12,5) 2 (28,6) Hypomanie² 3 (5,4) 0 (0,0) 3 (8,8) 1 (6,3) 0 (0.0) Manie² 3 (5,4) 0 (0,0) 2 (5,9) 1 (6,3) 0 (0,0) Paniekstoornis² 20 (35,7)* 3 (20,0) 5 (14,7)* 3 (18,8) 4 (57,1)** Agorafobie¹ 16 (28,6)** 2 (13,3) 3 (8,8)* 2 (12,5) 2 (28,6) Sociale fobie¹ OCS 7 (12,5) 2 (3,6) 3 (20,0) 0 (0,0) 6 (17,6) 2 (5,9) 3 (18,8) 2 (12,5)* 3 (42,9)* 0 (0,0) PTSS¹ 5 (8,9) 1 (6,7) 2 (5,9) 1 (6,3) 0 (0,0) Psychose² 3 (5,4) 2 (13,3) 2 (5,9) 1 (6,3) 1 (14,3) GAS¹ ADHD¹ 14 (25,0) 9 (16,1) 3 (20,0) 3 (20,0) 10 (19,4) 11 (32,4)* 3 (18,8) 5 (31,3) 2 (28,6) 2 (28,6) ¹ = current; ² = lifetime; Benzod. = Benzodiazepines; OCS = obsessief-compulsieve stoornis; PTSS = posttraumatische stress stoornis; GAS = gegeneraliseerde angststoornis; ADHD = attention deficit hyperactivity disorder; * = p <.05; ** = p <.10. N.B.: Proefpersonen konden afhankelijk zijn van meer dan één middel. 1 Met uitval wordt hier bedoeld dat er relatief veel proefpersonen waren die in aanmerking kwamen voor deelname aan het onderzoek, maar die niet aan het onderzoek hebben meegedaan. Het kan niet verwacht worden dat de uitval van proefpersonen at random heeft plaatsgevonden. 12

13 Verder is er gekeken of de prevalentie van As-I stoornissen hoger is bij mensen in de verslaafde populatie dan bij mensen in de normale populatie. Hiervoor is gebruik gemaakt van data van het NEMESIS-onderzoek (Bijl, Ravelli en van Zessen,1998). Bij dit onderzoek werd echter geen gebruik gemaakt van de MINI, maar van de Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Daarnaast werd er niet gekeken naar incidentie van de verschillende As-I stoornissen, maar naar de prevalentie van de stoornissen in de afgelopen maand. Er is geen vergelijking gemaakt met betrekking tot manie, hypomanie en psychose, aangezien deze stoornissen in het onderzoek van Bijl et al. nader gespecificeerd zijn tot bipolaire stoornis en schizofrenie. PTSS en ADHD zijn buiten beschouwing gelaten omdat er naar deze stoornissen in het onderzoek van Bijl et al. niet gekeken is. De gegevens van beide onderzoeken staan in Tabel 5. Van de huidige studie is het 95% betrouwbaarheidsinterval per stoornis uitgerekend. Er is gekozen voor deze methode aangezien er van de NEMESIS-studie slechts percentages beschikbaar waren en niet het aantal proefpersonen dat een stoornis had. Er blijkt dat alleen van OCS niet gezegd kan worden dat deze stoornis vaker in de huidige studie voorkomt dan in de normale populatie. Depressie, dysthymie, paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie en GAS kwamen wel vaker voor bij proefpersonen in de huidige studie dan bij proefpersonen die deelnamen aan het NEMESIS-onderzoek. 13

14 Tabel 5. Prevalentie van As-I stoornissen in de Nederlandse en in een verslaafde populatie. Studie Stoornis NEMESIS¹ % Huidige studie² % (95% betrouwbaarheidsinterval) Depressie*ª 2,7 17,1 (0,086 < p < 0,253) Dysthymie*ª 1,6 32,9 (0,227 < p < 0,431) Paniekstoornis**ª 3,8 28,0 (0,183 < p < 0,377) Agorafobie*ª 1,0 23,2 (0,141 < p < 0,323) Sociale fobie*ª 3,7 13,4 (0,060 < p < 0,208) OCS* 0,3 3,7 (0 < p < 0,078) GAS*ª 0,8 24,4 (0,151 < p < 0,337) ¹ = data: Bijl, Ravelli & van Zessen (1998); ² = klinische populatie; * = current; ** = lifetime; ª = komt in de huidige studie significant vaker voor dan in de normale populatie. Daarnaast is gekeken of de prevalentie van As-I stoornissen in de klinische populatie van het huidige onderzoek verglijkbaar is met de prevalentie van As-I stoornissen in een klinische populatie in de Verenigde Staten. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de gegevens van het onderzoek van Skinstad en Swain (2001). Deze studie keek eveneens naar de prevalentie van comorbide stoornissen bij opgenomen verslaafden. Ook zij gebruikten niet de MINI om tot DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1994) diagnoses te komen, maar de Diagnostic Interview Schedule Screening Interview (quick-dis). Er werd wederom niet gekeken naar de incidentie van stoornissen, maar naar of een stoornis al dan niet aanwezig was in het afgelopen jaar. Dysthymie en ADHD zijn buiten beschouwing gelaten aangezien Skinstad en Swain de prevalentie van deze stoornissen niet onderzocht hebben; er is niet gekeken naar manie, hypomanie en psychose, omdat Skinstad en Swain voor deze stoornissen de specifiekere diagnoses bipolaire stoornis en schizofrenie hanteerden. De data van beide onderzoeken staan in Tabel 6. Om de data met elkaar te vergelijken is gebruik gemaakt van een toets die het verschil berekent tussen twee proporties. Hieruit blijkt dat depressie, PTSS en OCS 14

15 even vaak voorkomen in de studie van Skinstad en Swain (2001) als in de huidige studie. Dit geldt echter niet voor paniekstoornis (lifetime), sociale fobie en GAS. Deze stoornissen komen significant vaker voor in de huidige studie dan in die van Skinstad en Swain. Tabel 6. Prevalentie van As-I stoornissen bij opgenomen verslaafden in de Verenigde Staten (Skinstad & Swain, 2001) en in Nederland (huidige studie). Studie Stoornis Skinstad & Swain (2001) Huidige studie Depressie¹ 20 (16,0) 14 (17,1) Paniekstoornis²* 5 (4,0) 31 (26,1) Agorafobie¹* 1 (0,8) 25 (21,0) Sociale fobie¹* 8 (6,4) 19 (16,1) PTSS¹ 4 (3,2) 7 (5,9) OCS¹ 4 (3,2) 4 (3,4) GAS¹* 12 (9,6) 30 (25,1) ¹ = current; ² = lifetime; * = komt in de huidige studie significant vaker voor dan in de studie van Skinstad en Swain (2001) zoals blijkt uit een toets voor het verschil tussen twee proporties. Tot slot is bij de proefpersonen die een depressie of dysthymie bleken te hebben, is gekeken naar de ernst van de somberheid. De gemiddelde scores van de BDI per conditie staan voor depressie en dysthymie in Tabel 7. Uit independent samples t- toetsen blijkt dat er geen verschil in BDI-score is tussen proefpersonen in de klinische en de ambulante populatie met depressie (t = -1,12; p =.28), dysthymie (t = -0,47; p =.64) en de totale score (t = -1,09; p =.28). Wel scoorden depressieve proefpersonen in de totale populatie (t = 4,42; p <.05) en de klinische populatie (t = 3,99; p >.05) significant hoger op de BDI als ze een depressieve dan als ze een dysthyme stoornis hadden. In de ambulante populatie is het verschil in BDI score tussen depressie en dysthymie alleen significant als een significantieniveau van p <.10 wordt aangehouden (t = 2,00; p <.10). 15

16 Tabel 7. Gemiddelde score van de BDI per conditie voor proefpersonen met depressie of dysthymie. Stoornis Populatie Totaal Gem. (S.D.) Klinisch Gem. (S.D.) Ambulant Gem. (S.D.) Depressie en dysth. 18,67 (12,44) 20,13 (12,67) 16,21 (11,95) Depressie 26,85 (11,80) 29,00 (12,50) 22,86 (10,01) Dysthymie 13,39 (9,80) 14,05 (8,78) 12,33 (11,59) Dysth. = dysthymie; Gem. = gemiddelde; S.D. = standaard deviatie. Discussie Het eerste doel van deze studie was het in kaart brengen van de prevalentie van comorbide psychopathologie van verslaafden die bij de Jellinek behandeld werden. Van de totale populatie was, ten tijde van het onderzoek, 18,5% depressief, had 31,9% dysthymie, 21,0% agorafobie, 16,0% sociale fobie, 3,4% OCS, 5,9% PTSS, 0,8% boulimia nervosa, 25,2% GAS en 15,8% ADHD. Anorexia nervosa kwam geen enkele keer voor. Verder heeft 5,9% ooit een hypomane en 5,0% ooit een manische episode doorgemaakt, voldeed 26,1% ooit aan de criteria voor een paniekstoornis en heeft 7,6% ooit een psychose gehad. Van de totale populatie scoorde 22,7% positief op suïcidaliteit. De prevalentie van GAS is opvallend hoog. Ik vermoed dat dit (deels) te wijten is aan de constructie van de MINI. De eerste vraag die gesteld wordt is: Heeft u in de afgelopen 6 maanden buitensporig gepiekerd en zich zorgen gemaakt over meerdere problemen van het dagelijks leven, op het werk, thuis, in uw naaste omgeving?. Dit lijkt in deze populatie logisch, omdat een aanzienlijk deel van de proefpersonen veel heeft om over te piekeren, zoals problemen met huisvesting, werkeloosheid, schulden en relaties. De zorgen zijn dus niet onredelijk, maar hebben wel een positieve score op GAS als gevolg. Bovendien blijkt uit onderzoek van Lecrubier en collega s (1997) dat, de CIDI als gouden standaard gebruikend, vals positieve antwoorden vaak voorkomen. Deze percentages dienen dus met enige voorzichtigheid bekeken te worden. 16

17 Een volgende onderzoeksvraag is of proefpersonen in de klinische en de ambulante populatie verschillen met betrekking tot het vóórkomen van comorbide As- I stoornissen. Het antwoord hierop is nee. Behalve voor ADHD en PTSS is er geen verschil gevonden tussen de klinische en de ambulante populatie met betrekking tot soort en aantal As-I stoornissen. Een belangrijke kanttekening die hier echter gemaakt dient te worden is dat de uitval in de ambulante populatie erg hoog is: van de beoogde 228 proefpersonen namen er slechts 37 deel aan het onderzoek. Hierdoor is een vertekend beeld ontstaan van deze populatie. Er werd van de behandelaars gevraagd of ze hun cliënten folders wilden geven over dit onderzoek. Het lijkt erop dat ze dat alleen gedaan hebben als ze zelf het idee hadden dat er sprake was van een comorbide stoornis. Mijn vermoeden is dat proefpersonen die ambulant behandeld worden in werkelijkheid minder additionele stoornissen hebben dan proefpersonen die opgenomen zijn. Dit is tevens de reden dat deze cijfers in verdere analyses vrijwel buiten beschouwing zijn gebleven. Cijfers afkomstig uit de ambulante populatie dienen dus uiterst voorzichtig geïnterpreteerd te worden. Er is eveneens gekeken of prevalentie van comorbide As-I stoornissen middelafhankelijk is. Dit blijkt inderdaad het geval te zijn: sommige As-I stoornissen komen significant vaker voor in combinatie met het ene middel dan met het andere. Zo zijn proefpersonen die alcohol gebruiken vaker depressief en hebben ze vaker een paniekstoornis en agorafobie dan proefpersonen met een andere verslaving. Het feit dat depressie vaker vóórkomt in combinatie met het gebruik van alcohol dan met het gebruik van een ander middel kan als volgt verklaard worden. Alcohol heeft een depressogene werking en kan direct depressieve symptomen veroorzaken. Echter, uit verschillende onderzoeken is gebleken dat door alcohol geïnduceerde depressie in de meeste gevallen na 2 tot 4 weken verdwenen was. (o.a. Davidson, 1995). Aangezien de proefpersonen werden geïnterviewd als ze tussen de 2 en 8 weken abstinent c.q. in behandeling waren, zou het kunnen dat het vroegere alcoholgebruik nog enige invloed uitoefende op de symptomen. Dit geldt in het bijzonder voor ambulante proefpersonen, die soms pas sinds erg korte tijd abstinent waren. Proefpersonen die behandeld werden voor cocaïneverslaving bleken significant minder vaak depressief en suïcidaal te zijn en minder vaak een paniekstoornis of agorafobie te hebben dan proefpersonen die hiervoor niet behandeld werden. Ze hadden significant vaker ADHD dan niet cocaïneverslaafde proefpersonen. Dit laatste zou verklaard kunnen worden door de zelfmedicatiehypothese, een hypothese die 17

18 ervan uitgaat dat ADHD-patiënten cocaïne gebruiken om de symptomen van ADHD te onderdrukken (Horner, Scheibe & Stein, 1996; Carroll and Rounsaville, 1993; Khantzian, 1985). Heroïneverslaafden bleken significant vaker OCS te hebben dan niet heroïneafhankelijke proefpersonen. Proefpersonen verslaafd aan benzodiazepines hadden vaker een paniekstoornis dan proefpersonen met een andere verslaving. Ook dit laatste is niet verwonderlijk, aangezien de meeste proefpersonen met het gebruik van benzodiazepines gestart waren om de symptomen van paniekaanvallen tegen te gaan. Daarnaast is gekeken naar het verschil in prevalentie van As-I stoornissen tussen deze verslaafde populatie en de Nederlandse populatie. Uit deze vergelijking blijkt dat bij verslaafden significant vaker depressie, dysthymie, paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie, en GAS voorkomt dan bij proefpersonen in de normale populatie. OCS daarentegen komt niet significant vaker voor in deze populatie dan in de normale populatie. Een kanttekening die bij deze vergelijking gemaakt dient te worden is dat de onderzoeken gebruik maakten van verschillende diagnostische instrumenten, namelijk de MINI in het huidige onderzoek en de Composite International Diagnostic Interview (CIDI) in het NEMESIS-onderzoek. Echter, de concordantie tussen deze twee instrumenten was voor de meeste stoornissen goed tot zeer goed (Lecrubier et al., 1997; Amorim, Lecrubier, Weiller, Hergueta & Sheehan, 1998). Daarnaast werd in het huidige onderzoek gekeken naar incidentie van stoornissen en in de NEMESISstudie naar de afgelopen maand. Dit verschil is dermate klein dat het buiten beschouwing gelaten kan worden. Er kan dus gesteld worden dat ook uit dit onderzoek weer blijkt dat binnen een verslaafde populatie significant vaker As-I stoornissen hebben dan binnen de gewone populatie. Ook is bekeken of de prevalentie van As-I stoornissen bij verslaafden zoals deze gevonden is bij deze studie, vergelijkbaar is met de resultaten van een onderzoek dat uitgevoerd is in de Verenigde Staten. Dit bleek voor depressie, PTSS en OCS wel het geval; paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie en GAS kwamen in de huidige, Nederlandse studie vaker voor dan in het Amerikaanse onderzoek van Skinstad en Swain (2001). Ook bij deze studies verschilden de gebruikte instrumenten. Skinstad en Swain gebruikten de Diagnostic Interview Schedule Screening Interview (Quick- DIS); bij het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van de MINI. Daarnaast keek de Amerikaanse studie naar de prevalentie van een stoornis in het afgelopen jaar en de huidige studie naar de incidentie van de verschillende stoornissen. Deze opmerkingen, 18

19 en het feit dat dit (voor zover ik heb kunnen nagaan) het enige onderzoek is dat de prevalentie van comorbide As-I stoornissen bij opgenomen verslaafden in Nederland en de Verenigde Staten vergelijkt, maakt dat er aan dit verschil geen verregaande conclusies verbonden kunnen worden. Verder is gekeken naar de BDI-score van proefpersonen die positief scoorden op depressie en dysthymie. De gemiddelde score van depressieve proefpersonen in de totale populatie is 26,85; volgens de handleiding wil dit zeggen middelmatige depressie. De gemiddelde score van proefpersonen met een dysthyme stoornis is 14,82, hetgeen wil zeggen minimale depressie (van der Does, 2002). Depressieve proefpersonen scoorden significant hoger dan proefpersonen met dysthymie. Dit is passend bij de veronderstelling dat de somberheidsklachten bij dysthymie minder ernstig zijn dan bij depressie (American Psychiatric Association, 2000). Bovendien bevestigt dit de uitkomst van de MINI: bij proefpersonen die positief scoren op depressie en dysthymie doen zich dus duidelijk invaliderende symptomen van depressie en dysthymie voor. Uit bovenstaande blijkt wederom dat comorbide As-I stoornissen geen zeldzaamheid zijn bij verslaafden. Verslaafden met een comorbide As-I stoornis zijn, zoals in de inleiding vermeld, slechter af dan verslaafden zonder additionele As-I psychopathologie. Vandaar dat het van groot belang is te onderzoeken of er bij een verslaafde die zich aanmeldt voor behandeling al dan niet sprake is van comorbiditeit. Zo kan er tijdig voor gekozen worden om naast de verslavingsbehandeling ook andere vormen van therapie in te zetten om de overige stoornissen te behandelen. Door de problematiek op meerdere fronten tegelijk aan te pakken is de kans op een voor de patiënt merkbaar effect groter. Dit kan leiden tot toename van therapietrouw. Daarnaast zouden mogelijk de verslavingsbehandelingen korter worden, zou het aantal verslavingsgerelateerde opnames teruggedrongen kunnen worden en wordt de kans op een goede behandeluitkomst vergroot. 19

20 Literatuur American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised (DSM-III-R). Washington (DC): American Psychiatric Association. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington (DC): American Psychiatric Association. Amorim, P., Lecrubier, Y., Weiller, E., Hergueta, T., & Sheehan, D. (1998). DSM-III- R psychotic disorders: Procedural validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). Concordance and causes for discordance with the CIDI. European Psychiatry, 13, Beck, A. T., Steer, R. A., & Garbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, Bijl, R. V., Ravelli, A., & Zessen, van, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: Results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, Brown, P. J., Recupero, P. R., & Stout, R. (1995). PTSD substance abuse comorbidity and treatment utilization. Addictive Behaviors, 20, Carroll, K. M., Power, M. E., Bryant, K. J., & Rounsaville, B. J. (1993). One-year follow-up status of treatment-seeking cocaine abusers: Psychopathology and dependence severity as predictors of outcome. Journal of Nervous and Mental Disease, 181,

21 Carroll, K. M. & Rounsaville, B. J. (1993). History and significance of childhood attention deficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Comprehensive Psychiatry, 34 (2), Charney, D. A., Palacion-Boix, J., Negrete, J. C., Dobkin, P. L., & Gill, K. J. (2005). Association between concurrent depression and anxiety and six-month outcome of addiction treatment. Psychiatric Services, 56 (8), Davidson, K. M. (1995). Diagnosis of depression in alcohol dependence: Changes in prevalence with drinking status. British Journal of Psychiatry, 166 (2), Does, A. J. W. van der (2002). Handleiding bij de Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory second edition (BDI-II). Lisse: Swets Test Publishers. Clure, C., Brady, K. T., Saladin, M. E., Johnson, D., Wait, R., & Rittenbury, M. (1999). Attention deficit/hyperactivity disorder and substance use: Symptoms pattern and drug choice. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 25 (3), Glind, G. van de, Kooij, S., Duin, D. van, Goossensen, A., & Carpentier, P.-J. (2004). Protocol ADHD bij verslaving. Screening, diagnostiek en behandeling voor de ambulante en klinische verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut. Grant, B. F., Stinson, F. S., Dawson, D. A., Chou, P., Dufour, M. C., Compton, W., Pickering, R. P., & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders. Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry, 61, Hasin, D., Liu, X., Nunes, E., McCloud, S., Samet, S., & Endicott, J. (2002). Effect of major depression on remission and relapse of substance dependence. Archives of General Psychiatry, 59,

22 Horner, B., Scheibe, K., & Stine, S. (1996). Cocaine abuse and attention-deficit hyperactivity disorder: Implications of adult symptomatology. Psychology of Addictive Behaviors, 10 (1), Johnson, M. E., Brems, C., & Burke, C. (2002). Recognizing comorbidity among drug users in treatment. American Journal on Drug and Alcohol Abuse, 28(2), Johnson, J. G., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Linzer, M., degruy, F., Kroenke, K., Brody, D., & Hahn, S. (1995). Psychiatric comorbidity, health status, and functional impairment associated with alcohol abuse and dependence in primary care patients: Findings of the PRIME MD-1000 study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, Kavanagh, D. J., Waghorn, G., Jenner, L., Chant, D. C., Carr, V., Evans, M., Hemnan, H., Jablensky, A., & McGrath, J. J. (2004). Demographic and clinical correlates of comorbid substance use disorders in psychosis: Multivariate analyses from an epidemiological sample. Schizophrenia Research, 66 (2-3), Kessler, R. C., Crum, R. M., Warner, L. A., Nelson, C. B., Schulenberg, J., & Anthony, J. C. (1997). Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 54 (4), Khantzian, E. J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142 (11), Khantzian, E. J. & Treece, C. (1985). DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts: Recent findings. Archives of General Psychiatry, 42 (11), Lecrubier, Y., Sheehan, D. V., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Harnett Sheehan, K., Janvas, J. & Dunbar, G. C. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). A short diagnostic structured interview: Reliability and validity according to the CIDI. European Psychiatry, 12,

23 McKay, J. R., Pettiness, H. M., Morrison, R., Feely, M., Mulvane, F. D., & Gallop, R. (2002). Relation of depression diagnosis to 2-year outcomes in cocaine-dependent patients in a randomized continuing care study. Psychology of Addictive Behaviors, 16, McClellan, A. T., Labors, L., Woody, G. E., O Brien, C. P., Duly, K. A. (1983). Predicting response to alcohol and drug abuse treatments. Role of psychiatric severity. Archives of General Psychiatry, 40 (6), Moser, K. T., Drake, R. E., & Wallach, M. A. (1998). Dual diagnosis: A review of etiological theories. Additie behaviorist, 23 (6), Ravelli, A., Bijl, R. V. & Zessen, van, G. (1998). Comorbiditeit van psychiatrische stoornissen in de Nederlandse bevolking; resultaten van de Nederlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Tijdschrift voor Psychiatrie, 40 (9), Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., Locke, B. Z., Keith, S. J., Judd, L. L., & Goodwin, F. K. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiological Catchment Area study. Journal of the American Medical Association, 264, Schneider et al. (2001). Comorbid anxiety and affective disorder in alcohol-dependent patients seeking treatment: The first Multicentre study in Germany. Alcohol and Alcoholism, 36 (3), Sheehan, D. V., Lecrubier, Y., Harnett Sheehan, K., Janavas, J., Weiller, E., Keskiner, A., Schinka, J., Knapp, E., Sheehan, M. F. & Dunbar, G. C. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12, Skinstad, A. H. & Swain, A. (2001). Comorbidity in a clinical sample of substance abusers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27 (1),

24 Watkins, K. E., Hunter, S. B., Wenzel, S. L., Tu, W., Paddock, S. M., Griffin, A. & Ebener, P. (2004). Prevalence and characteristics of clients with co-occuring disorders in outpatient substance abuse treatment. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 30 (4),