Uitwerking zorgpad angst- en stemmingsstoornissen 1. Inleiding 1.a. Beschrijving van de stoornis

Transcriptie

1 Uitwerking zorgpad angst- en stemmingsstoornissen 1. Inleiding Dit stuk gaat over het zorgpad van de angst- en stemmingsstoornissen. Het eerste deel beschrijft de stoornissen en de patiëntenpopulatie: wat zegt de DSM-IV over deze stoornissen, hebben de cliënten met deze stoornis bepaalde kenmerken, wat is de samenhang van deze stoornissen met verslaving aan een middel en wat zijn de beschikbare richtlijnen? Daarna worden de assessment en diagnostiek nader bekeken. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de instrumenten die gebruikt (kunnen) worden om de stoornissen te screenen en hoe lang een onderzoek naar een stoornis duurt. Onder behandeling staan de stoornissen in combinatie met een verslaving centraal. Hierbij gaat het om het doel, de duur, de volgorde, het monitoren en de onderverdeling in ernst van de behandeling. Tenslotte wordt gekeken of er binnen Tactus regionale verschillen zijn m.b.t. de angst- en stemmingsstoornissen; dat wil zeggen kan Tactus de behandeling (altijd) zelfstandig uitvoeren en wat zijn in grote lijnen de regionale voorkeuren qua samenwerking en verwijzing. 1.a. Beschrijving van de stoornis In de DSM-IV-TR worden de volgende angststoornissen onderscheiden: paniekstoornis (met en zonder agorafobie); agorafobie zonder paniekstoornis; specifieke fobie; sociale fobie; obsessiefcompulsieve stoornis; posttraumatische stressstoornis; acute stressstoornis; gegeneraliseerde angststoornis; angststoornis door een lichamelijke ziekte; angststoornis door een middel; angststoornis niet anderszins omschreven. In de DSM-IV wordt hypochondrie ondergebracht in het hoofdstuk somatoforme stoornissen. Volgens kenners moet ook hypochondrie als een angststoornis gezien worden. Van de persoonlijkheidsstoornissen wordt cluster C aangeduid als het angstige cluster. Ten aanzien van de stemmingsstoornissen kan een onderverdeling gemaakt worden in de dysthyme stoornis, een eenmalige unipolaire depressie, een recidiverende depressieve stoornis, de bipolaire stoornissen en de cyclothyme stoornis. De DSM-IV-TR kent ook de aanduiding stemmingsstoornis door een lichamelijke ziekte en stemmingsstoornis door een middel. Het voorkomen van angstklachten beperkt zich niet tot genoemde angststoornissen. Bij elke psychiatrische stoornis kan angst een symptoom zijn. Angst kan voorkomen bij verslavingen, afhankelijk van het middel als intoxicatieverschijnsel, als onttrekkingsverschijnsel of beide. Het voorkomen van stemmingsklachten beperkt zich niet tot de genoemde stemmingsstoornissen. Belangrijke andere stoornissen waarbij stemmingsklachten voorkomen zijn verslavingen, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. Winterdepressie (seasonal affective disorder) is een specifieke beloopsvorm van de depressieve stoornis. Meer dan eens wordt een combinatie van winterdepressie en verslaving gezien, waarbij de winterdepressie bijdraagt aan overmatig gebruik in de winterperiode. Anhedonie, het niet meer (kunnen) ervaren van vreugde, is een klacht die beschreven wordt bij schizofrenie, bij depressieve stoornissen en bij verslavingen. Anhedonie is binnen Tactus van belang, omdat het regelmatig voorkomt onder verslaafden, en bij mensen die inmiddels abstinent zijn, omdat het een belangrijke factor achter terugval in verslaving kan zijn en omdat de behandeling ervan tot nu toe tekortschiet. De beschrijvingen hierboven hebben allen betrekking op de DSM-IV-TR. In mei 2013 wordt de DSM-V verwacht en zal gekeken moeten worden of er veranderingen m.b.t. de angst- en stemmingsstoornissen zijn. De twee angststoornissen posttraumatische stress- stoornis en acute stress- stoornis vallen onder het zorgpad van de traumagerelateerde stoornissen, en zullen hier verder niet behandeld worden. In de tabellen 1 en 2 is nogmaals een overzicht van de bestaande angst- en stemmingsstoornissen te zien.

2 Tabel 1: Angststoornissen volgens de DSM- IV Tabel 2: Stemmingsstoornissen volgens de DSM- IV: 1.b. Beschrijving van de patiëntenpopulatie Patiënten bij wie sprake is van een combinatie van één of meerdere verslavingen met één of meerdere angst- en of stemmingsstoornissen vormen een zeer heterogene groep. Een korte, algemeen geldende, beschrijving is onmogelijk te geven. 1.c. Prevalentie van angst- en stemmingsklachten en stoornissen bij verslavingen

3 In 1997 werden de resultaten van het NEMESIS- 1 onderzoek gepubliceerdi (zie tabel 3). Dit zijn de resultaten van een groot bevolkingsonderzoek in Nederland, uit een steekproef die representatief is voor de Nederlandse algemene bevolking. De in het NEMESIS- 1 onderzoek gevonden prevalenties sluiten goed aan bij bevindingen in vergelijkbare onderzoeken elders in de wereld. De cijfers uit tabel 3 verschillen niet significant met die van de NEMESIS- 2. In de dagelijkse praktijk binnen P&P Consult komen de gegeneraliseerde angststoornis, de sociale angststoornis, PTSS, dysthyme stoornis en depressieve stoornis voor. Volgens de richtlijn Dubbele diagnose, dubbele hulp is de schatting dat 20 tot 40% van de mensen

4 die lijden aan een angststoornis ook een verslaving hebben. Depressie en verslaving komen vaak gecombineerd voor: ca. 25% van de mensen met verslavingsproblematiek heeft een depressie. Volgens het kenniscentrum bipolaire stoornissen heeft ongeveer 50% van de mensen met een bipolaire stoornis in zijn leven perioden van misbruik van of verslaving aan alcohol en/of drugs. Onderzoeken hiernaar richten zich voornamelijk op alcohol en een bipolaire stoornis. Dit komt doordat een bipolaire stoornis vaak na jaren gediagnosticeerd wordt door een hulpverlener en de cliënt is dan al gestopt met het drugsgebruik, maar gebruikt nog wel alcohol. 1.d. Samenhang angst- en stemmingsklachten met verslaving De relatie tussen de verslaving(en) en de angst- en/of stemmingsstoornissen kunnen van patiënt tot patiënt zeer verschillend zijn. Ten aanzien van de causale relatie, zijn vier belangrijke patronen te onderscheiden: I. De verslaving gaat vooraf aan de angst- en/of stemmingsstoornis, en draagt bij aan het ontstaan hiervan. II. De angst en/of stemmingsstoornis gaat vooraf aan de verslaving(en), en draagt bij aan het ontstaan hiervan. III. De angst en/of stemmingsstoornis komen beide voort uit, overlappende, onderliggende problematiek. (zoals trauma, problematische jeugdervaringen, sociaaleconomische problemen, relatieproblemen) IV. De verslaving(en) en de angst- en/of stemmingsstoornis komen min of meer toevallig bij dezelfde persoon voor, zonder dat er aanwijzingen zijn voor een causale relatie. Daarnaast hebben de stoornissen onderling vaak een onderhoudende relatie. Uit de praktijk blijkt dat het gebruik van middelen effect heeft op angst en stemming; deze effecten staan in tabel 4.

5 Tabel 4: Samenvatting (onvolledig) effecten van middelengebruik op angst en stemming: Hoewel het verband tussen een angststoornis en een verslaving moeilijk te bepalen is, wordt de zelfmedicatiehypothese vaak genoemd bij alcohol: patiënten gaan alcohol drinken om geen last te hebben van hun angststoornis. Deze hypothese wordt in de literatuur nog niet bevestigd. Het is niet te voorspellen wie een bepaalde angststoornis zal krijgen en wie niet. Wel zijn er verschillende risicofactoren volgens het ZonMw rapport over comorbiditeit. Dit zijn andere psychische stoornissen als depressie, geen partner hebben en werkloos zijn. Daarnaast is emotioneel, fysiek of seksueel misbruik een risicofactor. Tenslotte lijkt erfelijkheid een rol te spelen. Ook bij de depressie geldt dat de zelfmedicatiehypothese veel wordt genoemd bij alcoholgebruik. De

6 risicofactoren bij depressie en verslaving zijn vrouwelijke geslacht, voorkomen van andere as I stoornissen en lage opleiding. Het is nog onduidelijk wat de samenhang of het causale verband tussen de verslaving en een bipolaire stoornis is. Er zijn aanwijzingen dat mensen alcohol of drugs gaan gebruiken om hun stemming positief te beïnvloeden, maar er zijn ook mensen die door het alcoholgebruik manisch depressief worden, en beide stoornissen manifesteren zich regelmatig tegelijkertijd wat suggereert dat beide door één factor veroorzaakt worden. Volgens de richtlijn Dubbele diagnose, dubbele hulp zijn risicofactoren binnen de bipolaire populatie op comorbide middelenproblematiek mannelijke geslacht, voorkomen van andere as I stoornissen en lage opleiding. Omdat de psychiatrische symptomen en de symptomen van middelengebruik of onthouding erg op elkaar kunnen lijken, kan het stellen van een diagnose en het behandelen lastig zijn. 1.e. Beschikbare richtlijnen De volgende richtlijnen over angst- en stemmingsstoornissen zijn voorhanden: 1. GGZ (2003): Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (herzien 2009) 2. Resultaten Scoren (2003): Dubbele diagnose, dubbele hulp. 3. GGZ (2005): Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (herzien 2009) 4. ZonMw (2006): Co-morbiditeit. Verslaving plus een psychische stoornis. 5. Resultaten Scoren (2009): Middelenafhankelijkheid en depressie. 6. Richtlijn bipolaire stoornissen, NVvP, Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol Richtlijn elektroconvulsietherapie, NVvP f. Cijfers samenwerkingspartner Tactus depressie en angst In de periode van 1 januari 2009 t/m 12 september 2011 is bij Tactus 6484 keer een Mate definitief gemaakt. De vraag is hoe vaak hierbij op en boven de drempelwaarde gescoord wordt bij depressie en angst, en welk primaire middel dan gebruikt wordt. De drempelwaarden voor depressie en angst zijn respectievelijk 21 en 15. Onderstaande tabel 5 geeft deze cijfers weer.

7 Tabel 5: Voorkomen van depressie en/of angst per middel: Uit de cijfers in de tabel hierboven komt naar voren dat bij ca. een vijfde van de cliënten depressie en/of angst lijkt voor te komen. Het lijkt ook of het middel hier een rol in speelt: bij bijv. de middelen nicotine, eetstoornissen en gokken is er in mindere mate sprake van depressiviteit, terwijl bij bijv. de middelen ecstasy(- achtigen) en morfine een groter aandeel van de cliënten depressief lijkt. Uit deze pure getallen blijkt dat er meer cliënten aan een depressie zouden kunnen lijden, dan aan een angststoornis. Omdat er overlap in deze getallen zit is gekeken hoe vaak de verschillende combinaties voorkomen: zowel angst als depressie, alleen angst, alleen depressie en geen van beide (zie tabel 6). Hierbij is het uitgangspunt de drempelwaarden van de DASS.

8 Tabel 6: Combinaties van depressie en angst per middel (n=6484): 2. Assessment / Diagnostiek Bij patiënten met comorbiditeit is het van belang en de verslavingen, en de comorbide stoornissen en de samenhang tussen beide te onderzoeken. Assessment en diagnostiek van de verslavingen zijn in andere documenten beschreven, en worden hier niet opnieuw beschreven. 2.a. Instrumenten (specifieke screening en diagnostische mogelijkheden, sensitiviteit en specificiteit van het screeningsinstrument) Om te weten of een cliënt een angst- of stemmingsstoornis heeft, zal hier op gescreend moeten worden. In principe krijgt iedere cliënt een intake, waarbij de MATE wordt afgenomen door de intaker. In de MATE zit een screeninstrument voor depressie, angst en stress: module Q.2. van de MATE is de DASS-21 (Depression Anxiety Stress Scales met 21 items). Deze vragenlijst wordt door cliënten, indien mogelijk, zelfstandig ingevuld. De MATE bevat screeningsvragen ten aanzien van actuele angst- en depressieklachten. De MATE bevat geen screeningsvragen ten aanzien van angst- en stemmingsklachten in de voorgeschiedenis. De MATE bevat geen screeningsvragen ten aanzien van hypomanie en manie. Voor zover bekend zijn de MATE en andere screeningslijsten (nog) niet onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid bij verslaafden (met een comorbide angst- en/of stemmingsstoornis). De MINI is een gestructureerd interview, waarbij aan de hand van de DSM-IV criteria navraag gedaan worden naar onder andere angst- en stemmingsstoornissen. Inmiddels is een groot aantal verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden binnen Tactus getraind in het gebruik van deze vragenlijst. De MINI is niet ontwikkeld voor gebruik bij patiënten die verslaafd zijn. De meerwaarde van afname van de MINI voorafgaand aan een psychiatrisch onderzoek is vrij beperkt.

9 Wanneer een cliënt een intake met de MATE heeft gehad, komt hier een indicatie voor een zorgniveau uit. Bij iedere cliënt met minimaal een toewijzing aan zorgniveau 2 in een regio met enige beperking in beschikbaarheid van psychiaters neemt een nurse-practitioner (NP) of een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV) de MINI-plus (Mini Internationaal Psychiatrisch Interview plus) af. Dit interview van minuten vraagt de meest voorkomende DSM-IV stoornissen uit en wordt door Tactus gebruikt als (o.a.) een screenen op angst- en stemmingsstoornissen. De MINI-plus is dus niet bedoeld om een definitieve diagnose te stellen. Het verschil tussen de MINI-plus en de DASS is dat de MINI-plus gedetailleerd kijkt naar angst- en stemmingsstoornissen (bijv. depressieve episode, dysthymie, paniekstoornis, sociale fobie), terwijl de DASS alleen depressie en angst screent. Er zijn verschillende instrumenten om de ernst van angst- en stemmingklachten te meten. Deze instrumenten differentiëren niet naar de herkomst van de klachten, en zijn dus niet geschikt als diagnosticum. Bij een zorgvuldig gebruik, worden deze instrumenten (zoals BDI, MADRS, Hamilton, ZDS) pas ingezet nadat de diagnose gesteld is. Wanneer verdere diagnostiek van angst- of stemmingsstoornissen noodzakelijk is, dan kunnen in regio s waar een schaarste aan psychiaters is de CIDI (Composite International Diagnostic Interview) of SCID door een NP of SPV (Structured Clinical Interview for DSM disorders) gebruikt worden. Deze instrumenten meten beide meerdere stoornissen van de DSM- IV. 2.b. Disciplines (die onderzoek uit kunnen voeren en die vast mogen stellen) Van ervaren hulpverleners in de verslavingszorg mag verwacht worden dat zij een beeld hebben wat bij gebruik of ontgifting normale angsten en stemmingen zijn. De vaststelling dat er meer speelt dan alleen de verslaving, kan in die zin door elke ervaren hulpverlener (altijd in combinatie met een vragenlijst) gedaan worden. Dit geldt niet voor de vervolgvraag wat er dan aan de hand is. Van iedere arts, GZ psycholoog en psychiater mag op grond van de opleiding geëist worden dat deze bij een niet verslaafde persoon een depressie en een manie kan herkennen. Het differentiëren tussen de verschillende angststoornissen zal alleen de GZ- psychologen en de psychiaters goed af gaan. De ervaring leert dat het onderzoek van patiënten bij wie sprake is van co- morbiditeit bijzonder lastig is, voor iedere discipline. Dit onderzoek kan alleen goed gedaan worden door professionals die zowel met verslavingen als met angst- en stemmingsstoornissen vertrouwd zijn. Ook hier geldt dat dit altijd in combinatie met meetinstrumenten moet gebeuren. 2.c. Duur onderzoek Voor het merendeel van de patiënten (bij wie door de MATE de verslavingen goed in beeld zijn) kan de diagnostiek ten aanzien van angst- en stemmingsstoornissen door een psychiater of GZpsycholoog in één of twee gesprekken gedaan worden. De benodigde tijdsinvestering kan aanzienlijk oplopen wanneer er sprake is van: _voortdurend, aanzienlijk middelengebruik en/of _meer complexiteit doordat er meerdere stoornissen tegelijk spelen, en/of omdat de stoornissen samenhangen met persoonlijkheidsproblematiek. 2.d. Indicatiestelling voor verdere behandeling op basis van uitkomst onderzoek (bepalen ernstscores en cut-of point) Hiervoor zijn op dit moment geen bruikbare instrumenten bekend. 2.e. ROM instrument Als ROM instrument kan in ieder geval de DASS-21 gebruikt worden. Voordeel hiervan is n.l. dat deze al wordt gebruikt voor het ROMmen bij Tactus via de MATE. Wel is het zo dat de DASS alleen angst en depressie meet, en niet bijvoorbeeld specifieke angststoornissen of bipolaire stoornissen.

10 Tabel 7: Voorbeelden instrumenten voor screenen bij angst- of stemmingsstoornissen: 3. Behandeling van de combinatie van angst- en stemmingsstoornissen met verslavingen. Bij de behandeling spelen verschillende factoren een rol: 1. welke stoornis: angst, depressie of bipolair, 2. welke verslaving: cocaïne, cannabis, gokken, 3. de ernst van de stoornis, maar ook de ernst van de verslaving, 4. het samenspel tussen de verslaving en de stoornis. Hierdoor is er geen sprake van één behandeling en moet bij iedere cliënt opnieuw gemeten en ingeschat worden welke behandeling voor de betreffende cliënt op zijn plaats is. In dit stuk is hier een grof onderscheid gemaakt, dat door ervaring verder verfijnd zal moeten worden. Wanneer een cliënt wordt behandeld voor een angst- of stemmingsstoornis maar ook aan een andere stoornis lijdt, kan hij/zij doorverwezen worden naar een ander psychiatrisch zorgpad met verslaving. In theorie betekent dit dat de cliënt in het stroomschema van bijv. de psychotische stoornissen komt. In de praktijk betekent dit dat de cliënt op dezelfde plek en door hetzelfde team behandeld wordt. 3.a. Doel en type behandeling / interventies / zowel voor co-morbide stoornis als verslaving Voor afhankelijkheid van hogere dosis benzodiazepinen (als grens kan 10 mg diazepam per dag aangehouden worden, of de equivalente dosering van andere benzodiazepinen), is binnen Tactus afgesproken dat een psychiatrisch consult altijd nodig is voordat gestart wordt met de afbouw van de benzodiazepinen. Voor nicotine geldt dat de impact van roken op angst en stemmingsstoornissen, en op de behandeling daarvan, beperkt is. Stoppen met roken is niet nodig voor de diagnostiek en behandeling. (om andere redenen wel zeer dringend gewenst) Wanneer abstinentie op korte termijn niet haalbaar is, of wanneer de patiënt niet bereid is deze na te streven, dient tijdens gebruik toch een psychiatrisch onderzoek ingezet te worden. Dit onderzoek kan in voorkomende gevallen bijdragen aan het mogelijk maken van abstinentie, en/of aan het motiveren van de patiënt om te streven naar verminderen of staken van gebruik. Wanneer het gebruik de behandeling niet blokkeert, kan behandeling ingezet worden terwijl de patiënt nog gebruikt. Bij winterdepressies is behandeling met lichttherapie de eerste keuze. Met een tijdige lichttherapie kan een winterdepressie in het eerstvolgende seizoen in de helft van de gevallen voorkomen worden. Wanneer lichttherapie niet effectief is, kan preventief antidepressieve medicatie voorgeschreven worden. Voor lichttherapie geldt, dat deze ook aangeboden kan worden wanneer de patiënt in de betreffende periode gebruikt. 3.b. Duur behandeling Hoe lang een behandeling duurt is niet eenduidig aan te geven. Dit hangt o.a. af van het middel en de stoornis.

11 3.c. Volgorde van behandelingen (in combinatie met verslavingsbehandeling en andere comorbide stoornissen): sequentieel, parallel en/of geïntegreerd De praktijkervaring bij Tactus leert dat er geen algemeen geldende voorkeur ten aanzien van de volgorde van de interventies is te geven. In het algemeen zal het zo zijn dat nagegaan wordt of abstinentie binnen een redelijke termijn en op een veilige wijze haalbaar is. Wanneer dit het geval is, heeft het de voorkeur de cliënt eerst te ontgiften, en dan tijdens abstinentie nadere diagnostiek en behandeling in te zetten. Voor comorbide middelengebruik en angstklachten is er geen fasering geformuleerd. Wat er bekend is over middelengebruik en angst is practice based. Afgaande op het ZonMw rapport Co-morbiditeit, verslaving plus een psychische stoornis, kan tot er meer specifieke kennis is, dezelfde fasering als bij depressie (zie hieronder) worden gehanteerd. Bij angststoornissen heeft het de voorkeur eerst het middelengebruik te behandelen en daarna de angst (waarbij verwacht wordt dat bij een groot aantal cliënten de angstklachten al aanzienlijk verminderen na afname van het gebruik). Een aandachtspunt hierbij is dat angstklachten en ontwennings- of intoxicatiesymptomen sterk op elkaar kunnen lijken. Een uitzondering bij behandeling van middelengebruik en angstklachten is PTSS. Daar geldt de richtlijn dat verslaving en de traumatische klachten gelijktijdig worden behandeld (zie verder zorgpad traumagerelateerde stoornissen). Bij middelengebruik en depressie is de richtlijn van Resultaten Scoren Middelenafhankelijkheid en depressie (2009) gebruikt. Deze richtlijn formuleert een fasering voor de behandeling van de verslaving en depressie, na een intakeprocedure en screenen / diagnostiek: 1. Detoxificatie: ontgifting van het problematische middelengebruik (doorgaans 7 à 10 dagen). 2. Vervolgdiagnostiek en evaluatie: assessment van middelenafhankelijkheid en depressie en de indicatiestelling voor vervolgbehandeling (houden de depressieve klachten nog stand na detoxificatie? Diagnose stellen na 2 à 3 weken abstinentie). 3. Vervolgbehandeling middelenafhankelijkheid: Farmacologische en/of psychotherapeutische behandeling van de middelenafhankelijkheid (psychotherapeutisch bijvoorbeeld leefstijltraining 2. Vervolgens - na minimaal 6 weken abstinentie en als er nog sprake is van depressieve klachten (bijvoorbeeld bij sessie 7 van LST2 en als de score op de BDI minimaal 14 is): 4. Behandeling depressie: Farmacologische en/of psychotherapeutische behandeling van de depressieve klachten of als na adequate regulering van het middelengebruik (i.p.v. abstinentie) depressieve klachten aanhouden: alsnog detoxificatie (fase 1) en verder. Bij de farmacologische behandeling met antidepressiva zijn positieve effecten gevonden op depressieve klachten bij cliënten met comorbide depressie en alcohol- of opioïde- afhankelijkheid. Geen effect op depressieve klachten bij cocaïneafhankelijkheid. Doorgaans hebben antidepressiva alleen geen significant effect op het middelengebruik behalve bij de meest ernstig depressieve cliënten. Geen gegevens over effect van antidepressiva bij andere middelen (zoals cannabis). In sommige situaties kan al na 3 à 4 weken, in plaats van na 6 weken worden gestart met antidepressiva. Bij de psychotherapeutische behandeling van depressieve klachten geldt een criterium van een BDI- score van 14 of hoger. De behandeling is echter ongeschikt voor cliënten die psychotisch en/of suïcidaal zijn. Mogelijke behandelmethodes: cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie of mindfulness. Omdat depressie regelmatig het gevolg is van middelengebruik en het gebruik ook nog eens kan leiden tot problemen op verschillende leefgebieden geeft de richtlijn Dubbele diagnose, dubbele hulp aan dat de nadruk eerst moet liggen op de behandeling van het middelengebruik. Afgaande op het ZonMw rapport Co- morbiditeit, verslaving plus een psychische stoornis kunnen bij middelengebruik in combinatie met een bipolaire stoornis de psychiatrische symptomen van een bipolaire stoornis sterk lijken op onthoudingsverschijnselen of andere symptomen van middelenmisbruik. Er is nauwelijks evidence based kennis over het behandelen van deze comorbiditeit. Farmacologische behandeling lijkt wel een voorwaarde. Een combinatie van lithium, valproaat met een psychosociale behandeling verlichtte zowel de symptomen van de bipolaire stoornis als de alcoholontwenning, terwijl het risico van terugval in alcoholgebruik werd verminderd. De richtlijn Dubbele diagnose, dubbele hulp

12 geeft aan dat er enige evidentie is voor het gelijktijdig aanpakken van de verslaving en de bipolaire stoornis. 3.d. Momenten waarop (voorlopige) uitkomst wordt gemonitord en op basis waarvan de behandeling bijgestuurd kan worden De evaluatie momenten van de behandeling van een cliënt hangen af van de behandeling(en) die iemand krijgt. Bij bijv. een farmacologische behandeling zal de behandelaar (psychiater) eens in de vier weken evalueren. In ieder geval zal een cliënt die langer in behandeling is eens in de twee weken contact hebben met zijn/haar EVH er. Daarnaast zullen problemen in het MDO met het team besproken worden. 3.e. Onderverdeling in ernst, welke de verschillende routes bepaalt / kan bepalen, dus geïntegreerde ambulante / klinische behandeling Tactus, dubbeldiagnosekliniek, verwijzing voor co- morbide stoornis naar GGZ Bij bipolaire stoornissen is medebehandeling door de GGZ altijd gewenst. Dit omdat bipolaire stoornissen enerzijds ernstig en ingrijpend zijn, en daarom aanzienlijke inzet en expertise vereisen om te komen tot een goede behandeling en anderzijds betrekkelijk weinig voorkomen, waardoor wij binnen Tactus onvoldoende van deze patiënten zullen zien om er goed in te kunnen worden. (mogelijk kan dit binnen de DDD wel) De behandeling van een unipolaire depressie is in de overgrote meerderheid der gevallen betrekkelijk eenvoudig en overzichtelijk. Bij unipolaire depressies moet de behandeling in het overgrote deel van de gevallen binnen Tactus aangeboden kunnen worden. Hiervoor moet dan wel voldoende behandelcapaciteit beschikbaar zijn (in ieder geval CGT en farmacotherapie). Het binnen Tactus behandelen zal in de meerderheid van de gevallen makkelijker te realiseren zijn dan (de in de praktijk te vaak te moeizame) samenwerking met de GGZ. Bij uitblijven van behandelresultaat bij behandeling binnen Tactus kan alsnog verwijzing noodzakelijk blijken te zijn. De behandeling van angststoornissen is in de meerderheid van de gevallen betrekkelijk eenvoudig. Indien voldoende capaciteit beschikbaar is voor CGT en farmacotherapie zal behandeling binnen Tactus in de meerderheid der gevallen makkelijker te realiseren zijn dan samenwerking met de GGZ. Bij uitblijven van behandelresultaat bij behandeling binnen Tactus en bij meer complexe angststoornissen kan verwijzing naar de GGZ noodzakelijk blijken te zijn. Tabel 8: Impact van middelengebruik op behandelmogelijkheden met een ssri bij depressieve klachten:

13

14 Tabel 9: Impact van middelengebruik op behandelmogelijkheden met een ssri bij angstklachten:

15 3.f. De behandeling van een cannabisverslaving met een angst- of stemmingsstoornis Eigenlijk is Tactus als verslavingszorginstelling verplicht om per middel te kijken naar de behandeling van de verslaving in combinatie met de stoornis. In dit stukje wordt hier een voorbeeld van gegeven voor cannabis in combinatie met een angst- of stemmingsstoornis. In het rapport Co- morbiditeit, verslaving plus een psychische stoornis wordt verwezen naar het National Comorbidity Project in Australië uit Dit project geeft best practice aanbevelingen voor behandeling van stoornissen en misbruik of afhankelijkheid van middelen. Wat betreft cannabis (en hallucinogenen) in combinatie met depressie worden drie aanbevelingen gedaan:

16 1. Vanwege de sedatieve werking moet patiënten geadviseerd worden te stoppen met gebruik van cannabis, zodat de depressieve symptomen beter kunnen worden onderzocht. 2. Er zijn ongewenste effecten gerapporteerd over het gebruik van SSRI s in combinatie met cannabis, maar het risico is waarschijnlijk klein. Patiënten moeten in overeenstemming hiermee worden voorgelicht. 3. Patiënten moeten worden voorgelicht over de voortekenen van het serotoninesyndroom, wanneer SSRI s worden gebruikt terwijl de patiënt nog gebruik maakt van cannabis. De best practice aanbevelingen van het National Comorbidity Project voor cannabis in combinatie met een angststoornis zijn: 1. Stoppen of minderen van cannabis, zodat angstsymptomen beter kunnen worden onderzocht. Vaak resulteert dit in een algehele reductie van de angstsymptomen. 2. Wanneer angstsymptomen pas optreden na de start met cannabis is de angst waarschijnlijk een secundair verschijnsel en is stoppen geïndiceerd. 3. Wanneer een patiënt cannabis heeft gebruikt om zichzelf te behandelen is een geschikte angstspecifieke CGT of farmacologische behandeling geïndiceerd. 4. Er zijn ongewenste effecten gerapporteerd over het gebruik van SSRI s in combinatie met cannabis, maar het risico is waarschijnlijk klein. Patiënten moeten in overeenstemming hiermee worden voorgelicht. 5. Patiënten moeten worden voorgelicht over de voortekenen van het serotoninesyndroom, wanneer SSRI s worden gebruikt terwijl de patiënt nog gebruik maakt van cannabis. De best practice aanbevelingen van het National Comorbidity Project voor cannabis in combinatie met een bipolaire stoornis zouden hetzelfde zijn als aanbevelingen die bij schizofrenie horen. 4. Regionale differentiatie Binnen Tactus zijn er verschillende regio s, namelijk Noordwest, Stedendriehoek en Twente. Daarnaast is de forensische verslavingszorg een apart gebied. De vraag is of angst- en stemmingsstoornissen in deze vier gebieden altijd zelfstandig door Tactus behandeld kunnen worden en wat in grote lijnen de regionale voorkeuren zijn. Hierbij is de beschikbaarheid van voldoende behandelaren (psychiaters en psychologen), bijv. voor verdere diagnostiek, van belang in de keuzes die gemaakt worden. Wat betreft doorverwijzing naar de GGZ: _In de regio Twente zal er doorverwezen worden naar Mediant of Dimence _In de regio Stedendriehoek zal er doorverwezen worden naar GG-net, Dimence of polikliniek/paaz Gelreziekenhuis _In de regio Noordwest zal er doorverwezen worden naar GG-net, Dimence of Amethist. 5. Openstaande vragen Gedurende het ontwikkelen van het zorgpad angst- en stemmingsstoornissen met verslaving kwamen er vragen naar boven, die nog beantwoord of verwerkt moeten worden. Deze staat hieronder puntsgewijs genoemd. 1. Waar hoort de differentiële diagnostiek bij cliënten met anhedonie klachten en behandeling bij anhedonie thuis? 2. Hoever moet er uitgewerkt worden? Eigenlijk zouden de behandelmogelijkheden van angst- en stemmingsstoornissen tijdens gebruik / impact van voortdurend gebruik op effect van behandeling uitgewerkt moeten worden. Dit uitgesplitst naar de verschillende middelen en naar de verschillende behandelvormen. _Wat is het specifieke beleid t.a.v. kinderwens, zwangerschap en kraambed? 6. Inventarisatie Om te kunnen kijken hoe ver we van het vastgestelde zorgpad afstaan, moeten we weten hoe de huidige stand van zaken is. Daarom zijn de onderstaande vragen door artsen, psychologen en/of psychiaters beantwoord:

17 1. Worden in jullie regio of locatie specifieke behandelingen met betrekking tot angst- en stemmingsstoornissen gegeven en hoe zien deze er precies uit? Hebben jullie bijvoorbeeld een depressiegroep of een angstgroep? En zo ja, door welke functie wordt deze gegeven (psycholoog, SPV, ) en uit hoeveel sessies in hoeveel weken bestaat deze? En betreft het een specifieke stoornis (bipolair, bepaalde depressie, )? Aan welke cliënten wordt deze gegeven (jeugd, vrouwen, enkelvoudige stoornis, )? Is er een modulebeschrijving folder van beschikbaar?? 2. Hebben jullie (daarnaast) materiaal tot jullie beschikking voor de psycho-educatie gericht op angst- en stemmingsstoornissen? Zo ja, welk materiaal is dit? Door wie wordt het verteld? Wanneer wordt dit verteld (bijvoorbeeld op vaste plekken in de behandeling)? Aan wie wordt dit verteld (alleen aan de cliënt of ook aan partner, kinderen, ouders, )? Wordt de informatie in de cliëntenmap gestopt? Is er contact met (familie)groepen of verenigingen?? 3. Aan de psychiaters en/of verslavingsartsen: Is vastgesteld welke medicatie voor een angst- en stemmingsstoornis voorgeschreven wordt bij welke verslaving? Schrijf je bijvoorbeeld altijd medicijn x voor wanneer een cliënt een angststoornis heeft en verslaafd is aan alcohol of cocaïne? En schrijf je medicijn y altijd voor wanneer een cliënt met een depressie verslaafd is aan cannabis?? 4. Wat is de sociale kaart? Worden cliënten met een bipolaire stoornis in Deventer bijvoorbeeld altijd naar Dimence doorverwezen? Met welke organisatie zijn er contacten aangaande het behandelen van obsessieve-compulsieve stoornis?? De antwoorden laten het volgende beeld zien: 1. Behandelingen: In alle regio s zijn geen behandelingen m.b.t. angst- en stemmingsstoornissen. De regio Stedendriehoek heeft geprobeerd om een Middelenafhankelijkheid en depressiegroep op te starten, volgens de richtlijn uit 2009 van Resultaten Scoren. Deze groep is vanwege te weinig aanmeldingen niet doorgegaan. Medewerkers uit de Stedendriehoek geven aan dat deze richtlijn goed gevolgd kan worden. 2. Psycho-educatie: Er is geen psycho-educatie, maar hier is wel mondelinge aandacht voor. Men denkt dat psycho-educatie op locatie wel haalbaar is. 3. Medicatie: Hier volgen artsen en psychiaters nu standaard het NIFP-formularium op Intranet. Het is wel de bedoeling om een eigen formularium te ontwikkelen. 4. Sociale kaart: Het is lastig om voorlichtingsmateriaal per locatie te regelen. Wel moet het mogelijk zijn om briefjes of folders met verwijzingen naar websites (van patiëntenverenigingen) paraat te hebben op iedere locatie. Er wordt verwezen naar Dimence, GG-net, PAAZ, Mediant of Amethist. Wel leert de praktijk dat cliënten toch vaak bij Tactus blijven gezien de verwevenheid van de problematiek (verslaving, comorbiditeit en sociale desintegratie). Het zou daarom goed zijn om meer training / opleiding te geven over behandelen van comorbiditeit.

18 Geraadpleegde literatuur en voetnoten Bijl, R.V., Van Zessen, G., & Ravelli, A. (1997). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS onderzoek. II: prevalentie van psychiatrische stoornissen, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, Guiot, M.G.H., Smeerdijk, A.M., Franklin, L.C., & Kuiper, B.J.H. (2009). Middelenafhankelijkheid en depressie. Diagnostiek en gedragstherapeutische behandeling van comorbide middelenafhankelijkheid en depressieve stoornissen. Handleiding en protocol voor de behandelaar. Amersfoort: GGZ Nederland. Posthuma, T., Vos, R., Kerkmeer, M., Blanken, P., & De Klerk, C. (2003). Dubbele diagnose, dubbele hulp. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Den Haag: Parnassia. Rutten, R., Loth, C., & Hulshof, A. (2009). Verslaving. Handboek voor zorg, begeleiding en preventie. Maarssen: Reed Business bv. Smeets, R.M.W., Hutschemaekers, G., Eland, A., & Henkelman, A.L.C.M. (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Richtlijn voor diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Vandereycken, W., & Van Deth, R. (2004). Psychiatrie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Van der Stel, J.C. (2006). Co-morbiditeit. Verslaving plus een psychische stoornis. Den Haag: ZonMw. Van der Velde, V. (2005). Multidisciplinaire richtlijn depressie. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut. 1 i Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS onderzoek. II: prevalentie van psychiatrische stoornissen. Bijl, van Zessen en Ravelli, NtvG 1997 ii Wetenschappelijk onderzoek t.a.v. effect van ssri s tijdens cannabisgebruik is niet gevonden. Stelling dat ssri geen antidepressief effect heeft tijdens blowen gebaseerd op praktijkervaring WJ de Haan (gedurende zes jaar behandeling in Tactus populaties) iii Wetenschappelijk onderzoek t.a.v. effect van ssri s tijdens cannabisgebruik is niet gevonden. Stelling dat ssri geen antidepressief effect heeft tijdens blowen gebaseerd op praktijkervaring WJ de Haan (gedurende zes jaar behandeling in Tactus populaties)