Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Als de SIRENE lokt

Transcriptie

1 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Als de SIRENE lokt Odysseus luistert vastgebonden naar de Sirenen. Scriptie in het kader van de Master opleiding Management of Safety, Health & Environment aan de School of Executive Education, Delft TopTech / Technische Universiteit Delft René van Dort

2 Odysseus luistert vastgebonden naar de Sirenen (afdruk omslag) Sirenen zijn halfgodinnen, half vogel en half mens. Ze zingen zulke mooie liederen, dat iedere schipper in de verleiding gebracht wordt, en waardoor vele schepen op de klippen zijn gelopen. Odysseus had van Kirke de goede raad gekregen om zijn oren en die van zijn mannen dicht te stoppen, zodat niemand in de verleiding zou komen naar de sirenen toe te varen en zo zijn eigen graf te graven. Hij stopt de oren van zijn mannen dicht met bijenwas, en laat zichzelf vastbinden aan de mast, zodat hij wel de gezangen hoort, maar niet naar ze toe kan varen. Hij geeft zijn mannen bovendien de opdracht dat als hij schreeuwt, dat ze hem moeten losmaken, dit niet te doen, maar hem nog steviger vast te binden. Zo komen ze ongeschonden voorbij het eiland van de sirenen. In deze scriptie zal duidelijk worden of de oude maatregelen van Odysseus nog steeds werken. Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. Als de SIRENE lokt MoSHE-opleiding René van Dort

3 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 1 Voorwoord Dit rapport betreft mijn afstudeerverslag van de opleiding Management of Safety, Health and Environment (MoSHE) bij Delft Top Tech School of Executive Education ( ). De doelgroep waarvoor dit rapport bestemd is betreft veiligheidskundigen van BRZO inrichtingen, vertegenwoordigers van brandweerorganisaties betrokken bij BRZO inrichtingen en de leden van de directie Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie. Ik ben sinds medio 2002 als inspecteur Major Hazard Control werkzaam bij de Arbeidsinspectie, in de regio Rijnmond. Op grond van deze functie houd ik mij in belangrijke mate bezig met het toezicht op bedrijven welke vallen onder de werkingsfeer van het Besluit Risico s Zware Ongevallen Tevens voer ik in dat kader incidentonderzoek uit bij die bedrijven. Tijdens diverse incidentonderzoeken werd voor mij duidelijk dat werknemers bij de repressie van incidenten met gevaarlijke stoffen grote risico s lopen en in sommige gevallen zelfs slachtoffer werden bij het uitvoeren van deze repressie. Daar waar niet betrokkenen zich uit de voeten maken blijken deze werknemers juist te worden aangetrokken door het incident om ter plaatse risicovolle handelingen uit te voeren. Dit was voor mij aanleiding dit onderwerp nader te onderzoeken. Mijn dank gaat uit naar de volgende mensen: Mijn collega s van team Rijnmond van de directie MHC voor het verschaffen van hun denkbeelden over een veilige repressie, in het bijzonder Jan van Bodegom en Anton Tol voor het aanscherpen van mijn scriptie. De Officieren van Dienst van de Gezamenlijke Brandweer en de Veiligheidsregio Rotterdam Rijnmond district Haven, in het bijzonder Arie van den Berg voor het organiseren van de workshop en de opbouwende discussies die we voerden. De chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond, Paul Crooijmans, voor zijn visie op een veilige repressie. De werknemers van de vijf geselecteerde BRZO inrichtingen voor de open wijze waarop zij met mij de gesprekken hebben gevoerd. Ik ben mijn begeleider, de heer Ben Ale, dank verschuldigd voor zijn kritische inbreng. Paul Swuste dank ik voor zijn opbouwende commentaar ten aanzien van de concept scriptie. Daarnaast is een dankwoord op zijn plaats voor de directie MHC die mij in de gelegenheid heeft gesteld deze opleiding te volgen. René van Dort Spijkenisse 11 april 2008

4 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 2 Samenvatting Ondanks alle preventieve maatregelen lijkt het onvermijdelijk dat incidenteel, onbedoeld, gevaarlijke stoffen vrijkomen uit een installatie. Bij een dergelijke situatie is er afhankelijk van de aard van de gevaarlijke stoffen kans op een brand, explosie of toxische effecten. Werknemers kunnen slachtoffer worden van een dergelijk incident doordat ze de pech hebben toevallig in het effectgebied van een gevaarlijke stof aanwezig te zijn. Daarnaast kunnen werknemers en hulpverleners ook slachtoffer worden doordat ze bewust het effectgebied betreden bij de repressie van een incident met gevaarlijke stoffen. Bij de Nederlandse BRZO-inrichtingen was dit in 2005 bij een kwart van de incidenten met gevaarlijke stoffen het geval. Een incident blijkt nog wel eens een lokkende werking te hebben. In deze scriptie worden de risico s bij repressie van incidenten met gevaarlijke stoffen onderzocht. Inzicht wordt gegeven in de maatregelen die beschikbaar zijn om deze risico s te verlagen. Met als doel het aantal slachtoffers dat valt tijdens het bestrijden van incidenten terug te dringen. Hulpverleners van de brandweer werken nauw samen met werknemers bij de repressie van incidenten bij BRZO inrichtingen. Enerzijds wordt in deze scriptie geput uit de ervaring van deze professionals anderzijds worden ook verbeterpunten voor deze brandweerorganisaties aangereikt. Uit het onderzoek uitgevoerd bij vijf BRZO inrichtingen blijkt dat onvoldoende is geïnventariseerd, welke risico s er zijn bij de repressie. Hieruit volgt dan ook bijna automatisch dat niet alle maatregelen, nodig voor een aanvaardbaar risico, zijn genomen. Als zich een calamiteit voordoet is het van belang dat het ongevalsscenario wordt herkend en de bijbehorende risico s worden onderkend. Dit is van belang bij het nemen van de juiste maatregelen of het op tijd veilige afstand nemen. Gezien het onvoorspelbare gedrag van personen in dit soort calamiteuze situaties zijn vooral technische maatregelen doeltreffend. Belangrijk is dat voorzieningen worden getroffen die het overbodig maken ten behoeve van de repressie het (potentiële) effectgebied te betreden. Het veiligheidsbeheerssysteem van een BRZO inrichting heeft als inherent doel het voortdurend streven naar een verdere beheersing van de veiligheid. Zo dient ook de continue verbetering van de beheersing van de veiligheid bij de repressie van zware ongevallen, bevorderd te worden. Werkgevers en werknemers van BRZO inrichtingen onderschrijven, impliciet, dit uitgangspunt aangezien voor hen geen omstandigheden te bedenken zijn die onaanvaardbare risico s aanvaardbaar maken. Voor brandweerorganisaties kan een soortgelijk betoog worden gehouden. Scenario herkenning en het nemen van maatregelen voor het creëren van een aanvaardbaar risico zijn de belangrijkste aandachtspunten.

5 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 3 Inhoudsopgave Voorwoord...1 Samenvatting Inhoudsopgave Inleiding In leiding tot het onderzoek Probleembeschrijving Onderzoeksvraag Onderzoekskader Doel van het onderzoek M ethode van onderzoek Onderzoeken van ongevalscasuïstiek, wettelijk kader en literatuur Visie van MHC inspecteurs op een verantwoorde repressieve Visie van de Brandweer op een verantwoorde repressie Onderzoeken van de stand van zaken bij BRZO inrichtingen Ond erzoeksresultaten Casuïstiek van risico s bij de repressie van zware ongevallen Wettelijk kader Resultaten uit het literatuuronderzoek Hoe kunnen risico s bij de repressie van zware ongevallen beheersbaar blijven? Evacueren van werknemers Analyse van twee beroepsgroepen met hoogrisico activiteiten Resultaten uit de interviews met diverse overheidsdiensten Bespreking cases met MHC- inspecteurs van team Rijnmond Visie van Officieren van Dienst van de Brandweer op risico s Visie van de chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond Resultaten uit de interviews afgenomen bij BRZO inrichtingen Conclusies Aanbevelingen Discussie en overdenkingen van de auteur Reflectie Literatuurlijst Bijlagen...37

6 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 4 Bijlage 1: Voorbeelden van (zware) ongevallen met slachtoffers bij de repressie. Bijlage 2: Toelichting op het BRZO 99. Bijlage 3: Enkele belangrijke artikelen uit het BRZO 99 nader toegelicht. Bijlage 4: Welke eisen stelt de Arbeidsomstandighedenwet aan repressieve maatregelen? Bijlage 5: Mogen politie en brandweer meer risico lopen? Bijlage 6: Staat de Wet milieubeheer op gespannen voet met de Arbowet? Bijlage 7: Situaties ter bepaling aanvaardbare en onaanvaardbare risico s. Bijlage 8: Vragenlijst Officier van Dienst brandweer. Bijlage 9: Potentiële verbetercyclus voor brandweerorganisaties. Bijlage 10: Onbewerkte interview gegevens van werknemers van BRZO inrichtingen.

7 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 5 1. Inleiding Werknemers kunnen slachtoffer worden van een zwaar ongeval 1 doordat ze de pech hebben toevallig in het effectgebied van een gevaarlijke stof aanwezig te zijn. Daarnaast kunnen werknemers ook slachtoffer worden doordat ze bewust het (potentiële) effectgebied betreden bij de repressie van een zwaar ongeval. Aanleiding voor dit onderzoek is het hoge percentage incidenten waarbij werknemers risico lopen bij de repressie van zware ongevallen. De directie Major Hazard Control (MHC) van de Arbeidsinspectie onderzoekt per jaar zo n 30 tot 40 zware ongevallen in BRZO 99 2 inrichtingen 3. Uit de incidentenrapportages van de directie MHC over 2005 (1) en 2006 (2) blijkt dat bij ongeveer éénderde van deze incidenten werknemers risico s heeft gelopen bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen. In 2005 bleek dat een kwart (elf personen) van de slachtoffers is gevallen tijdens deze repressieve werkzaamheden. Naast werknemers van BRZO inrichtingen, kunnen ook hulpverleners van bijvoorbeeld politie en brandweer slachtoffer worden bij het uitvoeren van repressieve taken bij BRZO inrichtingen. In deze scriptie wordt onderzocht welke risico s aanwezig zijn voor werknemers van de BRZO inrichtingen én voor brandweerpersoneel bij de bestrijding van het zware ongeval. Deze twee groepen worden belicht aangezien werknemers van BRZO inrichtingen en brandweerpersoneel intensief met elkaar samenwerken bij de bestrijding van het zware ongeval. De risico s waar beide groepen aan worden blootgesteld vertonen waarschijnlijk overlap. De maatregelen om deze risico s te beteugelen zullen dan ook overeenkomsten laten zien. De nadruk ligt op risico s ten aanzien van werknemers bij BRZO inrichtingen. In bijlage 1 zijn voorbeelden opgenomen van incidenten met gevaarlijke stoffen waarbij slachtoffers te betreuren zijn of grote risico s zijn genomen bij de uitvoering van repressieve acties. Met deze voorbeelden kan een indruk worden verkregen van de toedracht. Op basis van de MHC incidentenrapportages is te concluderen dat meer aandacht nodig is voor een veilige inzet bij de repressie van incidenten. Repressieve maatregelen dienen daarom minstens dezelfde aandacht te verkrijgen als preventieve maatregelen. Het zichtbaar maken van de repressieve inzet van werknemers en hulpverleners en de bijbehorende gevaren kan helpen deze noodzakelijke aandacht te verkrijgen. In deze scriptie worden beide aspecten in kaart gebracht Zwaar ongeval: gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken (artikel 1 onder f BRZO 99); BRZO 99; Besluit risico s zware ongevallen 1999, een toelichting op dit Besluit is opgenomen in bijlage 2. Inrichtingen: Voorbeelden van inrichtingen in deze context zijn: Chemische fabrieken, olieraffinaderijen, tankopslagen, opslagen van verpakt gevaarlijke stoffen.

8 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 6 In figuur 1 is de tijdlijn van basisoorzaak tot en met ramp weergegeven. Een viertal fasen zijn te onderscheiden: Fase A: Voordat een zwaar ongeval ontstaat moet één of meerdere preventieve Lines of Defence 4 (LOD) gefaald hebben. Voorbeelden van dergelijke preventieve LOD s zijn maatregelen voor het beheersen van temperatuur en druk in een chemische reactor. Indien dergelijke maatregelen falen, kan op een gegeven moment de reactor openbarsten. Fase B: Indien alle preventieve LOD s gefaald hebben, zal de gevaarlijke stof uit de omhulling treden, dit wordt Loss of Containment genoemd (LOC). In een BRZO inrichting betreft het vanaf de gestippelde balk in figuur 1 een zwaar ongeval, zie de definitie onder voetnoot 1. Na het ontstaan van het zware ongeval treden de repressieve maatregelen in werking. Voorbeelden van repressieve LOD s zijn gasdetectie apparatuur, het inblokken van de lekkage, het verdunnen van een gaswolk met behulp van een blusmonitor. Werknemers kunnen onder risicovolle condities worden ingezet bij het uitvoeren van deze repressieve maatregelen. In de tijdlijn is het een relatief korte periode waarin werknemers deze eerste repressie uitvoeren. Fase C; Na het ontstaan van een zwaar ongeval van enige omvang worden externe hulpdiensten ingezet. Samen met de werknemers van de inrichting wordt de repressie verder vorm gegeven. Fase D: Een zwaar ongeval kan uitmonden in een ramp. Bij een ramp strekken de gevolgen van het zware ongeval zich uit tot de bevolking en andere installaties en inrichtingen. Het zal duidelijk zijn dat hoe eerder wordt ingegrepen in de tijdlijn van basisoorzaak naar ramp, hoe groter de kans op succesvol optreden is. Deze scriptie zal zich richten op Fase B en Fase C. Basis oorzaak LOC Inzet hulpdiensten Ontstaan rampen scenario Fase A; Falen van preventieve LOD s Fase B; Repressie door werknemers Fase C; Repressie door hulpdiensten en werknemers Fase D; Beheersing van de ramp figuur 1: Tijdlijn van basisoorzaak tot en met ramp 4 Een Line of Defence (LOD) is een maatregel om een zwaar ongeval te voorkomen (preventief) of te beperken (repressief). Preventieve LOD s reduceren de kans op een Loss of Containment (LOC), repressieve LOD s dienen ter beperking van de effecten van een LOC (voorbeelden van effecten; brand, explosie, toxische wolk).

9 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 7 In figuur 2 zijn grafisch de repressieve maatregelen met betrekking tot zware ongevallen met gevaarlijke stoffen weergegeven: Stap 1; Het verifiëren of er daadwerkelijk een loss of containment is (is het gasalarm vals positief, of lokale controle van weglopende druk in systeem). Stap 2: Het ontruimen van de locatie door de bedrijfshulpverleningsorganisatie. Stap 3: Bestrijden van een incident door werknemers in nabijheid van de lekkage; met name kan gedacht worden aan het (handmatig) inblokken van een lekkend systeem, het lokaal pompen uitzetten, en het opzetten van waterschermen. Stap 4: De inzet van de externe hulpdiensten (politie, brandweer, geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR). Stap 5; Het opruimen van achtergebleven gevaarlijke stoffen zal ook inzet van werknemers vragen (het leegpompen van opvangputten). De stappen 1, 2, 3, 5 maken onderdeel uit van Fase B in de tijdlijn van figuur 1. Stap 4 is in figuur 1 onderdeel van de Fasen C en D. LOC vastgesteld? Locatie ontruimd? Potentieel 1. Check LOC door LOC operators gasdetectie lage druk alarm stank etc. 2. Evacuatie door BHV LOC onder controle? 3. Inperking LOC door operators LOC beheerst Slachtoffers afgevoerd 4. Inzet externe hulpdiensten 5. Opruimen Spill Alles Veilig figuur 2; Repressieve acties bij een zwaar ongeval met gevaarlijke stoffen

10 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 8 2. Inleiding tot het onderzoek 2.1. Probleembeschrijving In termen van gewonden, dodelijke slachtoffers zijn de veiligheidsstatistieken van de BRZO 99 inrichtingen zeer goed te noemen. Arbeidscondities zijn vaak excellent. In installaties van chemische fabrieken, raffinaderijen en tankopslagbedrijven zijn vaak weinig mensen aanwezig. De meeste werknemers verblijven op afstand van de installaties, in al dan niet beveiligde controlekamers. Deze situatie wijzigt zich zodra een Loss of containment (LOC) zich aankondigt. Dan lopen werknemers gevaar omdat het ontstaan van een LOC bepaalde activiteiten van ze vraagt waarbij in veel gevallen bewust het (potentiële) effectgebied wordt betreden. In sommige gevallen blijken zelfs meer werknemers dan strikt noodzakelijk aanwezig te zijn bij de repressie van een incident. Een incident blijkt nog wel eens een aantrekkende werking te hebben op mensen. Naast werknemers van BRZO 99 inrichtingen loopt ook brandweerpersoneel risico s bij de repressie van zware ongevallen Onderzoeksvraag Wat zijn de risico s bij de repressie van zware ongevallen en welke maatregelen zijn beschikbaar om deze risico s te verlagen? Subvragen: 1. Welke casuïstiek is er met betrekking tot de risico s bij repressie van zware ongevallen? 2. Wat is er in de literatuur bekend over de risico s bij repressie van zware ongevallen? 3. Is er een rode draad herkenbaar in scenario s 5 waar werknemers risico lopen bij repressieve acties? 4. Is er sprake van een blinde vlek met betrekking tot deze risico s? 5. Welke omstandigheden maken onaanvaardbare risico s aanvaardbaar? 6. Hoe kan het Veiligheidsbeheerssysteem van een BRZO inrichting helpen deze risico s te beheersen? 7. Welke verbetermogelijkheden zijn er voor brandweerorganisaties betrokken bij BRZO inrichtingen? In hoofdstuk 5 Conclusies worden deze vragen beantwoord Onderzoekskader Gezien het specialisme van de werkzaamheden van de auteur van deze scriptie heeft het onderzoek betrekking op bedrijven welke onder de werking van het Besluit Risico s Zware Ongevallen 1999 (BRZO 99) vallen Doel van het onderzoek - Beantwoording onderzoeksvragen - BRZO 99 inrichtingen, hulpverleners en inspecteurs van de directie Major Hazard Control van de Arbeidsinspectie kennis laten nemen van de risico s bij repressie van zware ongevallen. - Het terugdringen van het aantal slachtoffers dat valt tijdens de repressie van incidenten. 5 Een (LOC) scenario is een beschrijving van de keten van gebeurtenissen vanaf basisoorzaken via een foutenboom naar een directe oorzaak die vervolgens leidt tot het vrijkomen van een gevaarlijke stof (LOC; Loss of Containment). Vanaf het vrijkomen van de gevaarlijke stof worden de vervolggebeurtenissen via een gebeurtenissenboom beschreven tot de beschrijving van het uiteindelijke effect.

11 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 9 3. Methode van onderzoek Het onderzoek heeft plaats gehad in de periode van september 2007 tot en met januari De gegevens uit de MHC incidentenrapportages, van de jaren 2005 en 2006, hebben betrekking op geheel Nederland. De interviews hebben alle betrekking op de regio Rijnmond, zodat conclusies niet vertroebeld worden door regionale verschillen. Alle onderzoeksresultaten worden anoniem weergegeven. Zonder deze gegarandeerde anonimiteit zou de medewerking en openheid van bedrijven belemmerd worden. De geïnterviewden zijn allen in de gelegenheid gesteld om vast te stellen of de weergave van het interview juist is. Ter beantwoording van de onderzoeksvragen is de volgende aanpak gekozen: 3.1 Onderzoeken van ongevalscasuïstiek, wettelijk kader en literatuur De MHC incidentenrapportages van 2005 en 2006 werden als bron gebruikt om inzicht te verkrijgen in de mate waarin werknemers risico lopen of zelfs slachtoffer werden bij de repressie van zware ongevallen. Een aantal vanuit het verleden bekende ongevallen werd onderzocht om aan te tonen dat werknemers en hulpverleners daadwerkelijk gevaar lopen bij de repressie. De MHC incidentenrapportages en de uitgewerkte casuïstiek werden gebruikt om een eventueel aanwezige rode draad te herkennen. Dit betrof geen statistisch verantwoorde steekproef en kan slechts gezien worden als een poging een eerste inzicht te verkrijgen in kenmerken die behoren bij scenario s die de potentie hebben, slachtoffers te veroorzaken bij repressie. Het wettelijke kader rondom de risico s bij repressie van zware ongevallen werd uiteengezet. Dit ook om vast te stellen of bepaalde omstandigheden onaanvaardbare risico s rechtvaardigen. Vanuit een aantal invalshoeken werd de theorie achter de risico s van repressie bij zware ongevallen behandeld: - Hoe kunnen risico s bij de repressie van zware ongevallen meer beheerst worden. - Het evacueren van werknemers. - Resultaten uit onderzoeken naar hoogrisico beroepsgroepen belichten, met als doel te onderzoeken of de conclusies van toepassing kunnen zijn voor werknemers van BRZO inrichtingen. - Getoetst werd welke verbetermogelijkheden, ten aanzien van een veilige inzet, er zijn voor de brandweer. 3.2 Visie van MHC inspecteurs op een verantwoorde repressieve inzet MHC inspecteurs kunnen in zekere zin worden beschouwd als kennisdragers van de risico s van repressie van zware ongevallen. Dit door de ervaring opgedaan bij het ongevalsonderzoek naar de risico s waaraan slachtoffers werden blootgesteld bij de repressie van deze zware ongevallen. In oktober 2007 werd met acht van de elf MHC inspecteurs van team Rijnmond een workshop gehouden. In deze workshop werden diverse situaties (scenario s) voorgelegd waarin repressief handelen werd vereist. Doel van de workshop was het vaststellen van de grenzen van een aanvaardbare repressieve inzet, naar het oordeel van deze MHC inspecteurs. 3.3 Visie van de Brandweer op een verantwoorde repressie De industriële brandweer van het Rotterdamse havengebied rukt zo n 200 keer per jaar uit voor de bestrijding van zware ongevallen. Als gevolg hiervan is deze brandweerorganisatie zeer ervaren in de repressie van zware ongevallen. In december 2007 werd met vier Officieren van Dienst (OvD) van de Gezamenlijke Brandweer 6 en de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond district Haven eveneens een workshop gehouden. Daarnaast werd op basis van een enquête, van drie OvD s informatie verkregen. 6 De Gezamenlijke Brandweer is een samenwerkingsverband tussen ruim 40 bedrijven in het haven- en industriegebied van Rotterdam-Rijnmond, de Gemeente Rotterdam en de Gemeente Rozenburg.

12 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 10 De totale bezetting betreft vijf OvD s.tevens werd een gesprek gevoerd met een chemisch adviseur van DCMR Milieudienst Rijnmond. Deze functionaris wordt bij een inzet onderdeel van de brandweerorganisatie treedt op als adviseur gevaarlijke stoffen. Niet alleen ten aanzien van externe veiligheid (milieu), maar ook ten aanzien van interne veiligheid. De visie van deze professionals kan helpen bij de verdere beheersing van de risico s bij de repressie van zware ongevallen. Daarnaast werd ook gevraagd welke verbeteringen mogelijk zijn ten aanzien van de ontwikkeling van de eigen brandweerorganisatie. Andere hulpdiensten zijn geen onderwerp van onderzoek geweest. Aanbevelingen naar BRZO inrichtingen en brandweer kunnen wel van toepassing zijn voor de andere hulpdiensten (politie, GHOR). 3.4 Onderzoeken van de stand van zaken bij BRZO inrichtingen Een vijftal BRZO-inrichtingen in de regio Rijnmond werd geselecteerd voor het onderzoeken van de stand van zaken met betrekking tot de beheersing van de risico s bij repressie van zware ongevallen. De inrichtingen werden ad random geselecteerd. Een aantal geselecteerde inrichtingen weigerde medewerking te verlenen aan het onderzoek. Als redenen voor weigering werden opgegeven het tijdsbeslag en de mogelijk negatieve consequenties bij aantreffen van overtredingen. Dit kan tot gevolg hebben dat achterblijvers in de repressie van zware ongevallen, niet bij de vijf geselecteerde bedrijven behoren. Het zijn bedrijven met een veiligheidsbeheerssysteem, waarbij naast preventieve maatregelen ook repressieve maatregelen geïmplementeerd dienen te zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan te beperken. Geselecteerd werden bedrijven van verschillende origine, om zodoende een divers beeld te krijgen. Zowel veiligheidskundigen, als ook werknemers betrokken bij de repressie, werden geïnterviewd. De bedrijven zijn geanonimiseerd en worden bedrijf A tot en met E genoemd. Met deze 5 inrichtingen kunnen geen statistisch onderbouwde conclusies worden verkregen. Wel kunnen kwalitatieve conclusies worden verkregen die aangeven waar aandachtspunten liggen. Het is niet de intentie de geselecteerde bedrijven met elkaar te vergelijken. Bijzonderheden zowel in negatieve als in positieve zin worden aangestipt met als doel een beeld van de beheersing van de repressie van zware ongevallen vast te stellen. Waarmee de doelgroep haar voordeel kan doen. Aan de hand van de zeven elementen van het veiligheidsbeheerssysteem is onderzocht of de risico s bij repressie van zware ongevallen voldoende zijn afgedekt bij deze inrichtingen. Als richtsnoer voor een juiste invulling van het veiligheidsbeheerssysteem werd guideline EUR EN (3) toegepast. De Europese Gemeenschap heeft, ter toelichting van wat ze met de SEVESO II richtlijn bedoelt te bereiken, een aantal guidelines gepubliceerd. Een van deze guidelines is: Guidelines on a Major Accident Prevention Policy and Safety Management System, as required by Council Directive 96/82/EC (SEVESO II), EUR EN. In de inleiding van deze guideline wordt verklaard: het document geeft een interpretatie door de overheid van de bedoeling van de richtlijn, ontwikkeld door de Europese Commissie in een dialoog met vertegenwoordigers van de lidstaten. Ook deze guideline is opgesteld door een breed samengestelde werkgroep, waarin het bedrijfsleven in ruime mate vertegenwoordigd is geweest. Hierdoor mag guideline EUR EN gezien worden als de stand van good practice in de inrichting van een veiligheidsbeheerssysteem (VBS). Korte impressie van de geïnterviewde bedrijven Alle geselecteerde bedrijven zijn gevestigd in het Rijnmondgebied en vallen onder de werkingssfeer van het Besluit Risico s Zware Ongevallen Behoudens bedrijf D worden de hoge drempelwaarden van BRZO-categorie 2 overschreden. Hieruit volgt de verplichting tot het opstellen van een veiligheidsrapport. Deze bedrijven worden de zogenaamde VR-bedrijven genoemd. Bedrijf D valt onder BRZO categorie 1. Dit bedrijf heeft niet de verplichting tot het opstellen van een veiligheidsrapport. Alle bedrijven dienen een veiligheidsbeheerssysteem geïmplementeerd te hebben en een Preventie Beleid Zware Ongevallen (PBZO) op te stellen. Bedrijf A Bedrijf A is een bedrijf met diverse vestigingen in het Rijnmondgebied. De vestiging waarop de interviews betrekking hebben is gespecialiseerd in de opslag van verpakte gevaarlijke stoffen. Op de locatie werken circa 35 werknemers.

13 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 11 Bedrijf B Bedrijf B produceert fijnchemicaliën en is onderdeel van een internationale organisatie die actief is in bijna alle delen van de wereld. Wereldwijd is over alle vestigingen een relatief standaard veiligheidsbeheerssysteem geïmplementeerd. Op de locatie werken ruim 200 medewerkers, waar onder 50 personen in 5 ploegendienst. Bedrijf C Bedrijf C produceert fijnchemicaliën en is het logistieke centrum voor de Europese activiteiten. Bedrijf C is onderdeel van een internationale organisatie. Bedrijf C heeft de afgelopen jaren een aantal zware ongevallen ondervonden. Op de inrichting werken circa 150 personen waarvan circa 60 personen in ploegendienst. Bedrijf D Bedrijf D produceert fijnchemicaliën en is onderdeel van een internationale organisatie. Op de inrichting werken circa 200 personen waarvan circa 80 personen in ploegendienst. Bedrijf E Bedrijf E produceert fijnchemicaliën. Bedrijf E is onderdeel van een internationale organisatie. Op de inrichting in Rijnmond werken circa 140 werknemers waarvan 50 personen in ploegendienst.

14 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen Onderzoeksresultaten 4.1. Casuistiek van de risico s bij de repressie van zware ongevallen Met de MHC incidentenrapportages kan worden aangetoond dat werknemers risico lopen en zelfs slachtoffer kunnen worden bij de repressie van zware ongevallen. Gegevens van hulpverleners zijn niet geregistreerd in deze rapportages. De MHC incidentenrapportages. De Arbeidsinspectie heeft zich ten doel gesteld jaarlijks een analyserapport van BRZO incidenten uit te geven. Uit deze rapportages blijkt dat werknemers een verhoogd risico lopen door daadwerkelijk het effectgebied van een zwaar ongeval te betreden om daar repressieve activiteiten uit te voeren. De directie Major Hazard Control (MHC) van de Arbeidsinspectie onderzoekt per jaar zo n 30 tot 40 zware ongevallen. De MHC incidentenrapportages van 2005 (1) en 2006 (2) tonen aan dat bij respectievelijk vijftien incidenten (41 %) en tien incidenten (32 %), werknemers risico s hebben gelopen bij de repressie van zware ongevallen. De gegevens zijn weergegeven in tabel 1. Uit de gegevens over 2005 is gebleken dat elf werknemers bij de repressie van het incident daadwerkelijk gewond zijn geraakt (dit op een totaal van veertig slachtoffers). De andere negenentwintig slachtoffers waren toevallig aanwezig in het effectgebied van de gevaarlijke stof en niet bij de repressie betrokken. Verdere uitwerking van deze gegevens, zie tabel 1, leert dat werknemers risico hebben gelopen bij de stappen 1, 3 en 5 zoals weergegeven in figuur 2 op bladzijde 9. Tabel 1: Aantal incidenten met gevaar voor werknemers bij de repressie van het zware ongeval. Aantal incidenten Percentage van alle Fase van de repressie incidenten Werknemers in gevaar bij verificatie van het % 29 % LOC (stap 1, figuur 2) Werknemers in gevaar bij inperken/bestrijden % 26 % van het LOC (stap 3, figuur 2) Werknemers in gevaar bij het opruimen van % 6 % vrijgekomen gevaarlijke stoffen (stap 5, figuur 2) Cumulatief aantal incidenten waarbij % 32 % werknemers gevaar hebben gelopen bij de repressie van het incident Casuïstiek van enkele grote incidenten Met een aantal voorbeelden van (zware) ongevallen met gevaarlijke stoffen (bijlage 1) worden de gevolgen van repressieve inzet aanschouwelijk gemaakt. In de beschrijving van ongevallen wordt ingezoomd op de repressie. Het zal duidelijk zijn dat falen of ontbreken van preventieve lines of defence hebben geleid tot de noodlottige ongevallen of de risicovolle situaties. De preventieve LOD s vallen buiten het blikveld van de beschrijving van de ongevallen. De geselecteerde (zware) ongevallen betreffen geen statistisch verantwoorde steekproef. Beoogt wordt slechts een eerste inzicht te verkrijgen in kenmerken die behoren bij scenario s die de potentie hebben slachtoffers te veroorzaken bij repressie. Leerpunten vanuit de ongevalscasuïstiek, de rode draad. - Onbekendheid met de gevaarseigenschappen van rookwolken leidde ertoe dat onbeschermde politiemedewerkers slachtoffer werden bij afsluiting van het effectgebied. - Daar waar de burgerbevolking wordt geëvacueerd uit het rampgebied, betreden onbeschermde politiemedewerkers juist dit effectgebied. De aandacht voor de veiligheid van de burgerbevolking is navenant groter dan die voor politiemedewerkers.

15 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 13 - Scenario s met slachtoffers tijdens de repressieve inzet vertonen als overeenkomstige eigenschap een relatieve rustige periode na het ontstaan van het LOC gekoppeld aan een plotselinge branduitbreiding of explosie. Bij een vertraagde ontsteking zal dit het geval zijn. Deze relatief rustige periode heeft een aanzuigende werking op personen. - Niet alle relevante informatie is beschikbaar bij degene die de repressie uitvoeren. Hierdoor is het onderhavige scenario niet in te schatten en worden onjuiste beslissingen genomen, leidende tot risico situaties. - Het scenario en de potentiële vervolggebeurtenissen zijn in de meeste gevallen niet duidelijk. Hierdoor wordt het potentiële effectgebied van een brand of explosie betreden en worden grote risico s genomen. - Niet alle maatregelen worden genomen om het vervolg op het scenario af te wenden. - Meer personen dan strikt noodzakelijk betreden het potentiële effectgebied, denk aan hulpvaardige collega s en nieuwsgierigen. - Door het ontbreken van mogelijkheden om een insluitsysteem vanaf veilige afstand in te blokken betreden werknemers het effectgebied Wettelijk kader In dit hoofdstuk wordt beknopt de relatie weergegeven tussen diverse wetgeving en repressie. Belicht zijn de Arbeidsomstandighedenwetgeving, het BRZO 99 en de wet Milieubeheer. Samenvattend het wettelijke kader rondom repressie: - In de Arbeidsomstandighedenwet is impliciet vastgelegd dat ook risico s ten aanzien van de repressie aanvaardbaar dienen te zijn. Voor BHV taken zijn zelfs expliciete artikelen opgenomen. - Alleen voor politie en brandweer kunnen bepaalde omstandigheden onaanvaardbare risico s rechtvaardigen. Politie en brandweer kunnen incidenteel een mindere mate van bescherming genieten. Echter, door middel van opleiding, training en middelen moet alles er op gericht zijn te voorkomen dat onaanvaardbare risico s ook daadwerkelijk genomen moeten worden. - Gezien de grotere hoeveelheden gevaarlijke stoffen en de bijbehorende risico s zijn voor BRZO inrichtingen extra verplichtingen opgelegd, ook ten aanzien van repressie. - De wet Milieubeheer en de Arbowet kan tot tegenstrijdige uitvoering leiden. In bijlagen 2 tot en met 6 zijn de gerelateerde wetsartikelen opgenomen en nader toegelicht Resultaten uit het literatuuronderzoek In dit hoofdstuk wordt vanuit een aantal invalshoeken de theorie achter de risico s van repressie bij zware ongevallen behandeld. De vraag is of en hoe deze risico s beheerst kunnen worden. - Allereerst wordt in algemene zin geschetst hoe de risico s bij repressie beheersbaar kunnen worden. - Hierna wordt het evacueren van werknemers behandeld. - Als laatste worden onderzoeken van twee hoogrisico beroepsgroepen belicht, met als doel te leren van de conclusies Hoe kunnen risico s bij de repressie van zware ongevallen worden beheerst? Het ontstaan van een LOC geeft risico s ten aanzien van de veiligheid, onder andere door de activiteiten van werknemers en hulpverleners tijdens het vaststellen en inperken van het LOC, en het wegnemen of beperken van de bijbehorende effecten, zoals geschetst in figuur 2 op bladzijde 9. Het uitvoeren van repressie is over het algemeen geen routine. Voor zowel werknemers als hulpverleners kan het een ongewone situatie betreffen. Vanuit de literatuur worden een aantal handreikingen gedaan om deze risico s beheersbaar te krijgen. Volgens Robinson (4) verschillen voor het individu de opties om afwijkingen te beheersen in elke fase (stadium). Het zal duidelijk zijn dat, hoe later de interventie zal plaatsvinden, er steeds minder tijd is om succesvol op te treden en er navenant meer stress is, waaronder werknemers en hulpverleners

16 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 14 moeten acteren. Dit leidt tot druk op de betrokkenen om zo snel mogelijk in actie te komen om een calamiteit te bestrijden. Dit kan betekenen dat er onaanvaardbare risico s worden gelopen. Uit een studie van de risico s van besloten ruimten gepubliceerd in 2003 (5), bleek dat hoofdzakelijk impulsieve redding van slachtoffers uit besloten ruimten fataal was voor de redder. Redding door opgeleide werknemers voorzien van de juiste beschermingsmaatregelen bleek niet fataal te zijn voor de redders. In diverse literatuurbronnen wordt beschreven dat ongelukken de tendens hebben zich voor te doen in conflicterende en abnormale situaties. Powel et al. (9) nam waar dat ernstige verwondingen als gevolg van ongelukken vooral optraden gedurende niet-routine activiteiten. Hoyos en zijn collega s (10) vond dat hoge ongevalscijfers kunnen worden gerelateerd aan een hoge taakbelasting en conflicterende doelstellingen. Wagenaar en Groeneweg (11) vonden bij het analyseren van scheepsongelukken dat betrokkenen, vanwege de complexiteit van het zich ontwikkelende incident, geen overzicht konden houden. Deze onderzoeken wijzen op het feit dat de taken waarbij individuen falen vaak complex zijn en nieuwe onbekende kenmerken bevatten. De complexiteit is soms zo groot, dat het bijna niet te verwachten is dat personen de ontwikkeling van een incident kunnen stoppen. Dit lukt alleen met de wijsheid achteraf bij het onderzoek naar de oorzaken van een zwaar ongeval. Rasmussen (6, 7) heeft een aantal studies uitgevoerd naar het ontstaan van fouten. Dit leidde tot een model van differentiatie in niveaus van functioneren. We kunnen in navolging van Rasmussen drie niveaus onderkennen waarop we beslissingen nemen: - Skilled-based (vakkundigheid) Elk stukje informatie wordt direct omgezet naar een automatische handeling. Deze handeling wordt onbewust uitgevoerd zonder controle. Een voorbeeld is het schakelen van de versnellingsbak door een ervaren automobilist. - Rules-based (regels) Op dit niveau passen we regels toe. De juiste procedure moet gekozen worden en volgens afspraak worden uitgevoerd. Het uitvoeren van een standaard controle op een lage drukalarm in een fabriek is hier een voorbeeld van. - Knowledge-based (kennis) Het kennis niveau komt naar voren bij nieuwe, ongewone situaties waarin we acties vooraf plannen, we de situatie grondig moeten analyseren en we een groot beroep doen op onze (feiten)kennis. Bijvoorbeeld het diagnosticeren van een lage drukalarm gepaard gaande met ongebruikelijke andere alarmen. De juiste diagnose van het LOC-scenario dat zich afspeelt, is een probleem op zich. Aan de ene kant moeten de kritische elementen en objectieve feiten worden geïdentificeerd die vragen om een verklaring. Aan de andere kant moet worden nagegaan of de symptomen en feiten in overeenstemming zijn met het scenario dat voor ogen is. Elk van de drie niveaus (skilled / rules / knowledge based) is bestemd voor verschillend gedrag in een verschillende situatie. Van groot belang voor het veiligheidsgedrag is de keuze van het correcte niveau voor de gegeven omstandigheden. Dit kan gestimuleerd worden door opleiding en training van verschillende scenario s in de verschillende beslissingsniveaus (skilled / rules / knowledge based). Het zal duidelijk zijn dat de repressie van zware ongevallen geen dagelijks werk is en al snel onder de definitie knowledge-based kan vallen. Het knowledge-based aanpakken van problemen laat zich moeilijk verenigen met hoge tijdsdruk waar in het geval van een zwaar ongeval vaak sprake van zal zijn (8). Dit zal voor werknemers van een BRZO-inrichting zo zijn. Voor een beginnende brandweerman zal dit ook zo zijn. Voor een Officier van Dienst met veel praktijkervaring moeten dergelijke situaties inmiddels tot de categorie rules-based en skilled-based gaan behoren. Hij wordt getraind om complexe incidenten binnen korte tijd te analyseren en daarop passende maatregelen te treffen. Het veiligheidselement speelt in die training een grote rol. Desondanks kan ook een ervaren Officier van Dienst te maken krijgen met onbekende scenario s, waarmee op knowledge-based niveau geacteerd moet worden.

17 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 15 Met het toenemen van de deskundigheid, verschuift de aandacht van kennis via regels naar vakkundigheid. Als de zaken echt uit de hand lopen, reduceren we het denken tot het minimum. We handelen in reflexen. We beperken het plannen tot het minimum en ondernemen alleen stereotype acties. Zo heeft het heeft geen zin op knowledge based niveau te acteren indien een naderende auto frontaal op je afkomt. Een passagier is in goede handen bij de piloot die de meeste tijd vliegt met gedrag op skilled- en rules-based niveau. Het verplaatsen van werkzaamheden van het niveau waar geen regels voorhanden zijn (knowledge- niveau van based), naar het niveau van procedures uitvoeren (rules-based) en van hieruit naar het automatisch handelen (skilled-based), verlaagt de kans op het maken van fouten (12). Dit zal vooral gelden in situaties onder tijdsdruk en stress zoals het geval is bij de repressie van zware ongevallen. Dit is de drijfveer om werknemers en hulpverleners bekend te maken met de repressie van diverse LOC-scenario s en vast te stellen welke aanpak als state of the art kan worden beschouwd. Het niveau van knowledge based handelen wordt hiermee verlaten waardoor de kans op het maken van fouten kleiner wordt. Uiteraard worden hulpverleners bij elk zwaar ongeval geconfronteerd met varianten van beoefende scenario s. Een andere windrichting geeft al een nieuwe variant. Echter, een basisscenario biedt een goed uitgangspunt om deze nieuwe varianten met een aanvaardbaar risico aan te pakken. Samenvatting over de beheersing van de risico s bij uitvoeren van repressie: - Vroeg ingrijpen na het ontstaan van het LOC zal de kans op succes doen toenemen. Echter, deze druk zal het nemen van hoge risico s in de hand werken. - Trainingen, simulaties en oefeningen kunnen een middel zijn voor werknemers en hulpverleners om ervaring op te doen voor die schaarse situaties waarin zich plotseling een LOC voordoet. Onderdeel van de training moet zijn: het herkennen van het scenario en de bijbehorende risico s, waardoor het juiste beslissingsniveau (skilled / rules / knowledge based) wordt gekozen. Van hieruit kan worden bepaald of en hoe actie kan worden genomen Evacueren van werknemers Het detecteren van het gevaar is belangrijk voor een goede evacuatie, de evacuatie is weergeven als stap 2 in figuur 2 op bladzijde 9. Alle werknemers die geen rol in de repressie hebben, dienen buiten het effectgebied van het zware ongeval te worden opgevangen. Hieronder wordt geschetst welke aandachtspunten er zijn bij evacueren. Het detecteren van gevaar hangt vooral samen met het gegeven of bepaalde signalen ook op hun juiste waarde worden geschat. Ter illustratie: Tong (13) rapporteert dat minder dan 20 procent van de mensen gelooft dat er echt een brand is als het brandalarm klinkt. De andere 80 procent denkt dat het brandalarm er is als gevolg van een test, een vals alarm of een grap. Het herkennen van de ernst van een brand of anders (gaswolk) zal hierdoor vertraging oplopen. De eerste reactie op een dergelijk alarm (Canter, 14) is vaak het benaderen van het gebied met als doel te onderzoeken wat er aan de hand is, in plaats van een vluchtweg te kiezen naar een verzamelplaats. Volgens Cunitz (15) dienen waarschuwingssignalen aan de volgende criteria te voldoen: Beschikbaar te zijn op het moment dat ze nodig zijn Duidelijk herkenbaar te zijn boven het niveau van het achtergrondgeluid Voort te duren Heldere instructie over de te nemen actie te bevatten (bijvoorbeeld via gesproken woord) Aan te geven wat er gebeurt als de waarschuwing genegeerd wordt Als valse alarmen de echte alarmen overtreffen in aantal, worden alarmen minder snel als signaal van gevaar zien. Vergelijkbaar hiermee is dat als iemand geen gevaarlijke situatie waarneemt op een locatie waar waarschuwingsalarmen klinken, het vertrouwen in het waarschuwingsalarm zal dalen. Wet- en regelgevers gaan er van uit dat mensen meteen op de vlucht slaan als ze een brandalarm horen. Maar volgens het een onderzoek (16) van het Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (NIFV) is dat helemaal niet zo. En als mensen bij een brand een pand uitvluchten, zoeken ze meestal dezelfde weg als die ze namen toen ze binnenkwamen. De groene bordjes die de route naar de nooduitgang aangeven, zien ze vaak niet. Verder hebben onderzoeken naar rampzalige incidenten volgens het

18 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 16 instituut zelden geleid tot een grondige evaluatie van de gehanteerde uitgangspunten van het brandveiligheidsbeleid''. Samenvatting over het evacueren van werknemers: Vooraf dient te worden nagedacht over een juiste wijze van evacueren. Gestreefd moet worden naar een inherent veilige evacuatie, zodat mensen niet verleid worden tot het maken van fouten, zoals bijvoorbeeld het nemen van een verkeerde vluchtweg. Het evacueren dient voldoende getraind en geëvalueerd te worden, zodat een ontruiming aan de vooraf gestelde eisen voldoet. Veel oefenen heeft als spin off dat het niveau van functioneren zich op rules en vooral op skilled based niveau zal begeven Analyse van twee beroepsgroepen met hoogrisico activiteiten. Spoorwerkers en brandweermensen worden tijdens de uitoefening van hun werk zeer regelmatig geconfronteerd met risicovolle situaties. Deze kennis kan toepasbaar worden gemaakt voor werknemers en hulpverleners van BRZO inrichtingen belast met het beheersen van een zwaar ongeval. Spoorwerkers: baanwerkers en rangeerders In het rapport Veilig werken naast een nevenspoor worden de volgende conclusies geformuleerd: - Het aantal ongevallen fluctueert jaarlijks sterk; - Iedere fout die in de praktijk gemaakt kán worden, wórdt ook gemaakt. Denk aan verstappen waardoor onbedoeld het nevenspoor met passerende trein wordt betreden. Een aantal fouten en vooral een combinatie van fouten lijken zeer onwaarschijnlijk maar komt in de praktijk toch voor. Denk aan de combinatie van verstappen én de aanwezigheid van een belangstellende collega waardoor 2 baanwerkers zich in het nevenspoor bevinden; - Ongevallen zijn moeilijk of niet te beheersen door opleiding, instructie en regelgeving. Uit analyse van ongevallen is gebleken dat 25 % van de baanwerkers die wel gewaarschuwd zijn voor een naderende trein toch het effectgebied van een passerende trein betreden; - Bij de uitvoering en in de voorbereidende fase is tijdsdruk een belangrijke factor waardoor het maken van fouten wordt bevorderd; - Veel fouten worden veroorzaakt door slechte communicatie tussen verschillende functionarissen; - Menselijk falen is bijna altijd de oorzaak van een incident, de techniek faalt dus niet. Het onvoorspelbare gedrag van de baanwerker is bepalend voor het uiteindelijke risico. - De problematiek is lastig en complex en alleen op te lossen door structurele (lees: redundant/fail safe) maatregelen te nemen. Op basis van hiervoor genoemde constateringen is in veilig werken naast nevenspoor het volgende uitgangspunt ingenomen: Het veilig werken aan de railinfrastructuur is alleen mogelijk bij een strikte scheiding van de werkzaamheden en de reguliere treinenloop. De Raad van Bestuur van de Nederlandse Spoorwegen en de Ministers van Verkeer en Waterstaat en van Sociale Zaken en Werkgelegenheid onderschrijven dit uitgangspunt. Deze nieuwe methodiek van onderhoud aan de railinfrastructuur zal een complete omslag betekenen. Er is sprake van het aanbrengen van fysieke voorzieningen in de infrastructuur én er zijn procedurele maatregelen voorzien. In het hieronder gekaderde nieuwsbericht wordt het spanningsveld tussen economie en veiligheid wederom duidelijk (18): Nieuwsbericht van 5 september 2007: De NS wil meer treinen laten rijden, maar volgens ProRail is dat vanwege veiligheidseisen niet mogelijk. Daarnaast wil ProRail volgend jaar het hoogste veiligheidsniveau garanderen voor medewerkers die aan het spoor werken. Op dit moment mogen treinen nog voorzichtig passeren op trajecten waar aan de rails wordt gewerkt. Dat kan volgens ProRail niet langer. Met de Arbeidsinspectie en de spoorsector zijn afspraken gemaakt over veilig werken, waarin deze strengere veiligheidseisen zijn vastgelegd. Dat betekent onder meer dat tijdens controles langs het spoor het treinverkeer geheel stil komt te liggen. Volgens de NS betekent dit dat er 'beduidend' meer treinen zullen uitvallen. Voor de NS komt de opstelling van ProRail zeer ongelegen in een periode dat het kabinet het aantal reizigers met vijf procent wil laten toenemen. De vervoerder zou overwegen het conflict voor de rechter uit te vechten.

19 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 17 Brandweerpersoneel In verband met de grotere risico s waaraan brandweerpersoneel wordt blootgesteld, zijn van 1999 tot en met 2007 diverse onderzoeken uitgevoerd ten aanzien van de veiligheid bij repressie door brandweerpersoneel. Er zijn twee interne onderzoeken uitgevoerd Risico s van het vak (19) en Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel (20) en twee inspectieprojecten werden uitgevoerd door de Arbeidsinspectie. Evenals bij de resultaten ten aanzien van spoorwerkers wordt ook ten behoeve van deze scriptie onderzocht of deze informatie toepasbaar kan worden gemaakt voor werknemers van BRZO-inrichtingen. Op basis van deze brandweerrapportages wordt ook getoetst welke verbetermogelijkheden, ten aanzien van een veilige inzet, er zijn voor de brandweer. In Risico s van het vak de volgende conclusies: In 1999 is het rapport Risico s van het vak verschenen. In dit onderzoek is een analyse van ernstige ongevallen uit de Nederlandse brandweerpraktijk over de periode opgenomen. Met name een binnenaanval leidt tot ongevallen waarbij brandweermensen om het leven zijn gekomen. Bij verschillende incidenten kan achteraf gezien de vraag worden gesteld of voldoende reden aanwezig was om tot een dergelijk risicovolle actie, zoals bijvoorbeeld een binnenaanval, te besluiten. Van een adequate afweging over de wijze van optreden en de veiligheidsrisico s voor het brandweerpersoneel is in een aantal gevallen niet gebleken. Onbekendheid met het verloop van het scenario (de te verwachten opeenvolging van gebeurtenissen) komt vaak terug als verklaring van een dramatische afloop. Het ontbrak aan parate kennis over bijzondere risico s zoals vlamterugslag en stofexplosies. Het verwerven van deze kennis dient te gebeuren door middel van opleiding en praktijktraining. In Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel worden de volgende conclusies getrokken: In het rapport Veiligheidsbewustzijn bij brandweerpersoneel is inzicht gegeven in de problemen die zich voordoen bij het veiligheidsbewustzijn bij de brandweer. De oorzaken zijn volgens dit rapport gelegen in het feit dat onvoldoende wordt geleerd van incidentenrapportages. Incidentrapportages bereiken de werkvloer niet, de commandant en zijn organisatie zijn vaak niet toegerust om relevante lessen voor het eigen korps uit de incidentenrapporten te halen. Uit het rapport blijkt dat slechts twee van de tien onderzochte korpsen een concreet pakket verbeteringen hebben gerealiseerd en deze ook geborgd hebben. Daarnaast blijken goede ongevalbeschrijvingen (casuïstiek) onvoldoende beschikbaar te zijn. Vaardigheden met betrekking tot risicobeoordeling en risicomanagement bij repressief optreden worden onvoldoende in opleidingen ondergebracht. Er is grote behoefte aan realistisch oefenen van repressief optreden. Door een illusie van onkwetsbaarheid nemen brandweermensen onnodige risico s. Brandweermensen leren het meest van ongevallen die ze zelf van nabij meemaken. Resultaten inspectieproject Arbeidsinspectie bij de Brandweer. De Arbeidsinspectie inspecteerde in de periode augustus 2006 tot april 2007 (21) bij korpsen van de brandweer. De inspecties waren een vervolg op de inspecties van 1999/2000. Aandachtspunten waren toen de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) voor de repressieve taken (zoals brandbestrijding), het werken op hoogte, het onderhoud van de adembescherming en het realistisch oefenen. Deze onderwerpen zijn ook behandeld bij de inspecties in 2006/2007. Doel van de inspecties was om na te gaan of de situatie op de genoemde onderwerpen is verbeterd en tevens om samen met de sector aandacht te vragen voor een structurele aanpak van de problematiek rondom de veiligheidsrisico s bij het oefenen en bij repressief optreden. In totaal zijn inspecties uitgevoerd bij 271 korpsen. Bij 244 van deze korpsen zijn in totaal 675 overtredingen vastgesteld, gemiddeld dus 2 tot 3 overtredingen per korps. De meeste overtredingen hebben (wederom) betrekking op het niet voldoen aan de eisen van een RI&E voor het repressieve optreden en een plan van aanpak om de risico s te bestrijden. Daarnaast waren in veel gevallen onvoldoende fysieke middelen aanwezig om het vallen van hoogte te voorkomen.

20 Risico s bij de repressie van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen 18 Leerpunten uit de analyse van twee beroepsgroepen met hoogrisico activiteiten: - Het aanbrengen van scheiding tussen mens en het gevaar is een betrouwbare oplossing voor het verlagen van het risico. - Aandacht dient er te zijn voor het inventariseren en beoordelen van risico s en het nemen van maatregelen om de risico s aanvaardbaar te maken. - Opleiden en trainen van basisscenario s zodat de scenario s herkent worden en de juiste beslissingen kunnen worden genomen. - Opstellen en leren van incidentrapportages, ook als er geen slachtoffers gevallen zijn. - De conclusies van Brandweer gerelateerde rapportages herhalen zich Resultaten uit de interviews met diverse overheidsdiensten Doel van de gesprekken is het vaststellen van de grenzen van een verantwoorde repressieve inzet, het bepalen van aandachtsgebieden voor BRZO inrichtingen en de brandweerorganisatie. Dit moet leiden tot diverse verbeterpunten met betrekking tot repressie bij BRZO inrichtingen Bespreking cases met MHC-inspecteurs van team Rijnmond Op 8 oktober 2007 is met de MHC inspecteurs van team Rijnmond een workshop gehouden. In de workshop zijn diverse situaties (scenario s) voorgelegd waarin repressief handelen werd vereist. Deze scenario s zijn opgenomen in bijlage 7. In de rol van calamiteitenleider werden keuzes gemaakt tussen productie en veiligheid. Doel van de workshop was het vaststellen van de grenzen van een aanvaardbare repressieve inzet. Voorbereiding op repressie Uit de workshop is gebleken dat de repressie van zware ongevallen begint met een goede voorbereiding. Zo dienen vooraf protocollen opgesteld te worden met daarin de globale aanpak van de repressie van zware ongevallen. Niet in detail aangezien elke situatie uniek is, een kleine variatie kan al een heel nieuw scenario geven. Bij calamiteiten zal geen tijd beschikbaar zijn om dergelijke protocollen te gebruiken en zal elke situatie telkens opnieuw gewogen moeten worden. Werknemers dienen getraind te worden met betrekking tot deze protocollen, zodat werknemers vooraf leren welke aanpak mogelijk is. Dan kan ook duidelijk worden gemaakt onder welke voorwaarden een productieproces kan worden stilgelegd, en welke acties als onaanvaardbaar kunnen worden gekenmerkt. Verbeteren LOC scenario s In LOC scenario s opgenomen in het veiligheidsrapport of bedrijfsnoodplan dienen de specifieke repressieve maatregelen te zijn opgenomen. De MHC inspecteurs zijn van mening dat de maatregelen nodig om de installatie veilig buiten bedrijf te nemen en de maatregelen nodig om een LOC te beheersen beschreven dienen te zijn in het scenario. Leg in dit LOC scenario vast of een Emergency Shut Down (ESD) geïnitieerd kan worden of dat op locatie in het veld handmatig insluitsystemen 7 moeten worden ingeblokt, of pompen lokaal dienen te worden gestopt, etc. Uit deze LOC scenario s moet dan ook blijken dat de risico s van deze repressieve acties aanvaardbaar zijn, en dat geen risico s worden genomen bij de bestrijding van het zware ongeval die in normale omstandigheden onaanvaardbaar zouden zijn. 7 Insluitsysteem en systeembegrenzer Een insluitsysteem wordt omschreven als een of meerdere toestellen, waarvan de eventuele onderdelen blijvend met elkaar in open verbinding staan en bestemd om één of meerdere stoffen te omsluiten. De grenzen van een insluitsysteem worden vastgelegd door de hoeveelheid stof te bepalen die bij Loss of Containment van enig onderdeel van dat insluitsysteem naar de omgeving wegstroomt: als bij de Loss of Containment toestroming plaatsvindt via kleppen, pompen en andere werktuigen vanuit andere ruimten dan behoren die ruimten tot het beschouwde insluitsysteem. Systeembegrenzers zijn alle organen die gezien hun aard en functie de verbinding met andere insluitsystemen binnen een installatie sluiten bij het vrijkomen van de inhoud van het beoogde insluitsysteem. Aan systeembegrenzers dienen eisen te worden gesteld ten aanzien van de mogelijkheden binnen een korte tijd te bedienen. Systeembegrenzers moeten bij voorbeeld gemakkelijk bereikbaar te zijn (op begane grond of maximaal eerste etage, bereikbaar met een luie trap), eenvoudig te bedienen (b.v. geen 14 afsluiter die met twee man bediend moet worden met behulp van speciaal gereedschap). Ook ten aanzien van de betrouwbaarheid, inspectie en onderhoud dienen minimumeisen te worden geformuleerd.