Arbeidsinspectie, 1 september Incidentrapportage Arbeidsinspectie

Transcriptie

1 Arbeidsinspectie, 1 september 2007 Incidentrapportage Arbeidsinspectie

2

3 Samenvatting In bedrijven die onder de werking van het Besluit Risico's Zware Ongevallen '99 (BRZO '99) of de regels t.a.v. de ARIE-regeling vallen, kunnen zich incidenten voordoen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en die ernstig gevaar voor personen of het milieu met zich meebrengen. Ter beheersing van de gevaren en risico's in die bedrijven dienen deze een preventiebeleid zware ongevallen (PBZO) te voeren en een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) in te voeren om te borgen dat er geen zware ongevallen met gevaarlijke stoffen plaatsvinden. In 2006 hebben 52 incidenten plaatsgevonden met meer of minder ernstig gevolg. De Arbeidsinspectie onderzocht deze incidenten en hieruit volgde indien nodig een handhavingstraject. Dit handhavingstraject kan zowel bestuurlijk als strafrechtelijk zijn. Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft mede tot doel het signaleren van trends in de oorzaken en effecten van deze incidenten, zodat hierop geanticipeerd kan worden in het inspectie- en handhavingsbeleid van de Arbeidsinspectie. Daarbij heeft dit analyserapport het doel de onderlinge uitwisseling door bedrijven van incidentinformatie zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. Hiertoe zijn van 18 incidenten de geanonimiseerde gegevens opgenomen op de internetsite van de Arbeidsinspectie. ( risico s gevaarlijke stoffen ) De overige 13 incidenten zijn onderwerp van handhaving in de vorm van een nog niet afgerond proces-verbaal. Hierdoor is het op dit moment niet mogelijk om over deze incidenten te publiceren. Tevens zijn op de internetsite van de Arbeidsinspectie 9 incidentbeschrijvingen opgenomen van incidenten uit de vorige rapportageperiode. Van deze incidenten was proces-verbaal opgemaakt en de gegevens konden in de vorige rapportage niet openbaar worden gemaakt. Van de 52 geregistreerde incidenten met gevaarlijke stoffen zijn er 31 onderzocht. De gegevens van deze geregistreerde incidenten zijn gebruikt voor deze rapportage. De overige 21 niet geanalyseerde incidenten waren niet onderzoekswaardig volgens de beoordelingsprocedure van de Arbeidsinspectie. Eén van de geregistreerde incidenten was afkomstig van een bedrijf die onder de werkingssfeer van de Aanvullende Risico Inventarisatie en Evaluatie (ARIE)-regeling valt. De incidenten die plaats hebben gevonden zijn niet allemaal even ernstig. De gevolgen lopen uiteen van het vrijkomen van een kleine hoeveelheid gevaarlijke stof tot werknemers die ernstige brandwonden hebben opgelopen. In totaal raakten bij 31 onderzochte voorvallen 38 werknemers gewond. Werknemers die naar het ziekenhuis zijn vervoerd ter observatie zijn meegeteld als gewonde werknemers, ook al bleek na onderzoek dat ze geen letsel hadden. Van de 31 geanalyseerde incidenten hebben er 16 geleid tot het opmaken van een (gezamenlijk) procesverbaal. Hiervan werd 11 maal proces-verbaal opgemaakt door de Arbeidsinspectie. -2-

4 Uit de (Tripod-)analyse is gebleken dat de meest zwaarwegende basisoorzaken terug te voeren zijn op: het niet hebben of niet volgen van procedures; fouten of afwijkingen in het ontwerp; het ontbreken van of een niet effectieve onderhoudsstrategie In deze analyserapportage blijkt opnieuw dat incidenten veelvuldig hun oorzaak hebben in het onveilig uitvoeren van onderhoud, een slecht ontwerp of het niet hebben of volgen van procedures. Dat onderhoud en dan vooral het onveilig uitvoeren van onderhoud weer hoog scoort, is op zich niet vreemd omdat onderhoud maar ook ontwerp in relatie met de identificatie van de gevaren en risico s het gevoeligst zijn voor falen en dat dit falen in een zwaar ongeval kan resulteren. Uit de analyse blijkt verder dat het percentage incidenten als gevolg van een ontbrekende of ontoereikende onderhoudstrategie t.o.v. voorgaande jaren is gedaald. Het aantal Major Accident Reporting System (MARS) incidenten met een dusdanige ernstige uitwerking (dodelijke slachtoffers, grootte van de ontsnapping en/of bedrijfsschade) dat melding aan de Europese Unie noodzakelijk is, bedroeg over deze rapportageperiode 4. Het aantal MARS-incidenten is in lijn met het gemiddelde over de afgelopen jaren. Uit de rapportages blijkt dat in 32 % van de incidenten werknemers risico hebben gelopen bij de repressie van het incident. De voorbereiding op een verantwoorde inzet van werknemers bij repressie van incidenten behoeft meer aandacht. Bij onvoorziene omstandigheden moet voordat inzet wordt gepleegd een risico-inschatting worden gemaakt en op basis daarvan eventuele extra beschermende maatregelen worden genomen. -3-

5 Inhoudsopgave Samenvatting 2 Inhoudsopgave 4 1. Inleiding Voorgeschiedenis en aanleiding Doel van de analyse Analyse Analysemethode en gegevens Vragenlijsten Melding incidenten 7 2. Onderzoek en analyse Incidenten Incidenten naar type bedrijf Handhaving Tripod-analyse Incident situatie Relatie van incidenten met onderhoud Gevolgen van de incidenten Relatie met het veiligheidsbeheerssysteem Risico bij de repressie van incidenten Conclusies Referentielijsten Literatuur Elektronische informatiesystemen Afkortingenlijst Aanvullende informatie 22-4-

6

7 1. Inleiding 1.1. Voorgeschiedenis en aanleiding De Arbeidsinspectie voert inspecties uit en doet ongevalsonderzoek bij bedrijven die vallen onder de werkingssfeer van het Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999 (BRZO '99; lit. 4) en bij bedrijven die vallen onder werkingssfeer van de regels t.a.v. de Aanvullende Risico-inventarisatie en Evaluatie (ARIE-regeling: lit. 6). Op 21 juli 2003 is door de Arbeidsinspectie een eerste incidentrapportage gepubliceerd. De rapportage 2003 bevatte een analyse van 19 van de 37 in de periode 2002 t/m 31 maart 2003 voorgekomen BRZO-incidenten in Rijnmond en in Zeeland. Het was niet mogelijk op basis van deze 19 incidenten een conclusie te trekken of zich een nieuwe trend aan het inzetten was in het veelvuldiger vóórkomen van ongevallen en incidenten bij BRZO bedrijven. Wel was het aantal van 37 BRZO- incidenten een aanzienlijke toename ten opzichte van voorgaande jaren. Op 9 mei 2005 werd door de Arbeidsinspectie een tweede incidentrapportage gepubliceerd over de periode april 2003 t/m september Deze rapportage betrof incidenten voorkomend in geheel Nederland (lit. 3). Uit deze rapportage blijkt dat het onvoldoende beheersen van een onderhoudsmanagementsysteem en het onveilig uitvoeren van onderhoud (mede)oorzaak is in meer dan de helft van de incidenten. Andere belangrijke oorzaken van incidenten zijn fouten in het ontwerp van installaties, gebrekkig materieel en het ontbreken van goede werkprocedures. In juli 2006 is de derde incidentrapportage gepubliceerd (lit. 12). Het bleek dat de meest zwaarwegende basisoorzaken terug te voeren waren op: fouten of afwijkingen in het ontwerp; het al dan niet hebben of volgen van procedures; het onvoldoende beheersen van een onderhoudsmanagementsysteem; het onveilig uitvoeren van onderhoud, en het niet gebruiken of hebben van geschikt materieel of middelen. De Arbeidsinspectie heeft zich ten doel gesteld om jaarlijks een analyserapport van BRZO-incidenten uit te geven. Ook zware ongevallen, waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken, bij bedrijven welke onder de strekking van de ARIE-regeling vallen worden opgenomen in de rapportage. Waar mogelijk worden de gegevens van de vorige rapportages vergeleken met de gegevens van de nieuwe rapportage om zo eventuele trends te signaleren. Deze vierde rapportage behandelt de periode van 1 januari 2006 t/m 31 december In deze periode van 1 jaar zijn 52 incidenten geregistreerd door de Arbeidsinspectie. Incidenten met dodelijke slachtoffers zijn gelukkig niet opgetreden. -5-

8 Onder de werkingssfeer van het BRZO 99 vallen circa 380 bedrijven. Het geschatte aantal ARIE-bedrijven bedraagt 300. Het aantal tot nu toe geregistreerde bedrijven dat onder de werkingssfeer van ARIE valt bedraagt momenteel Doel van de analyse Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft mede tot doel het signaleren van trends in de oorzaken en effecten van deze incidenten, zodat hierop geanticipeerd kan worden in het inspectie- en handhavingsbeleid van de Arbeidsinspectie. Daarbij heeft dit analyserapport het doel de onderlinge uitwisseling van incidentinformatie tussen bedrijven te bevorderen zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. De uitkomsten uit de analyse zullen door de Arbeidsinspectie onder andere worden gebruikt voor het in overleg met de mede-toezichthouders opstellen van de inspectieprogramma's bij de onder het BRZO'99 en de ARIE-regeling vallende bedrijven Analyse Analysemethode en gegevens Er is voor de analyse gebruik gemaakt van dezelfde vragen als in vorige analyserapporten. De reden om deze schema's te gebruiken is dat deze ook in de vorige analyse geschikt werden bevonden voor het beoogde doel. Een aantal vragen m.b.t. de risico s welke werknemers lopen bij de repressie van een incident zijn toegevoegd. Door het maken van diverse dwarsdoorsneden van de incidenten wordt getracht een inzicht te verkrijgen in bijbehorende oorzaken Vragenlijsten De gegevens die zijn gebruikt in deze analyserapportage zijn ontvangen van de inspecteurs van de Arbeidsinspectie, Directie MHC. Ook is gebruik gemaakt van de gegevens uit het databeheerssysteem van de Arbeidsinspectie en reeds uitgewerkte onderzoeksrapportages. Niet elke vragenlijst is volledig ingevuld. Een oorzaak hiervan is het doel dat de Arbeidsinspectie beoogt met het uitvoeren van incidentenonderzoek. Dit richt zich namelijk op specifieke, strafrechtelijke of bestuursrechtelijke handhaving en niet primair op het vaststellen van (alle) achterliggende oorzaken. -6-

9 Melding incidenten Bedrijven die onder het BRZO '99 of de ARIE-regeling vallen hebben met verschillende Bevoegde Gezagen ex. Wet Milieubeheer (de vergunningverlener) te maken. Dit kunnen zowel Provincies, Gemeenten als in een enkel geval een gemandateerde Milieudienst, zoals de DCMR in het Rijnmondgebied, zijn. Indien er een zwaar ongeval bij een BRZO bedrijf zich voordoet dient het bedrijf dit te melden aan de Arbeidsinspectie. Als de melding door het bedrijf reeds is gedaan aan het Bevoegd Gezag dient deze de melding door te geven aan de Arbeidsinspectie (artikel 15 RRZO '99; lit. 5, hfst. 4.4). Niet altijd is even duidelijk dat een melding van een incident onder de werkingsfeer van het BRZO '99 valt. Hierdoor worden niet alle meldingen direct doorgegeven. Mocht door de Arbeidsinspectie toch via een andere route of door een latere doormelding worden geconstateerd dat er een BRZO-incident heeft plaatsgevonden kan zij alsnog besluiten tot het instellen van een onderzoek. In de ARIE regeling is geen verplichting opgenomen om zware ongevallen te melden bij de Arbeidsinspectie. Het in dit rapport beschreven ARIE-incident is niet bij de Arbeidsinspectie gemeld. Het incident is wel onderzocht nadat deze via de media in de publiciteit is gekomen vanwege de omvang van de emissie en het potentiële gevaar dat daarbij dreigde. Voor de BRZO- en ARIE-bedrijven geldt daarnaast de verplichting om arbeidsongevallen met ernstig lichamelijk letsel of arbeidsongevallen die de dood ten gevolge hebben (artikel 9 Arbeidsomstandighedenwet, hfst. 4.4) onverwijld te melden aan de Arbeidsinspectie. -7-

10 2. Onderzoek en analyse 2.1. Incidenten In de periode van 1 januari 2006 t/m 31 december 2006 zijn er 52 incidenten bij de Arbeidsinspectie geregistreerd. Deze 52 incidenten vonden plaats bij 40 verschillende bedrijven (bij een aantal bedrijven heeft zich in de betreffende periode meer dan één zwaar ongeval voorgedaan). Van deze 52 geregistreerde incidenten zijn er 31 onderzocht. Eén incident is voorgevallen bij een ARIE-bedrijf. Het niet onderzoeken van de overige 21 incidenten komt onder andere doordat er incidenten zijn die volgens de procesbeschrijving MHC onderzoek zware ongevallen en incidenten als niet onderzoekswaardig werden beoordeeld of omdat er nog onvoldoende onderzoeksgegevens voor handen waren. Van 18 incidenten zijn de geanonimiseerde gegevens opgenomen op de internetsite van de Arbeidsinspectie. De overige 13 zijn onderwerp van handhaving in de vorm van een nog niet afgerond proces-verbaal. Hierdoor is het op dit moment niet mogelijk om over deze incidenten te publiceren. De beschrijving van deze incidenten wordt opgenomen in de volgende incidentrapportage. De gegevens van deze incidenten zijn wel meegenomen in de analyse. In de onderstaande analyse van incidenten worden de gegevens van deze rapportage afgezet tegen de gegevens van de incidentrapportage over de periode april 2003 t/m september 2004 en de periode oktober 2004 t/m december 2005, teneinde verschillen en overeenkomsten te kunnen signaleren. Wel dient te worden opgemerkt dat de onderzoeksperioden varieerden. Vanaf deze rapportageperiode wordt er per jaar geanalyseerd om de cijfers beter te kunnen vergelijken Incidenten naar type bedrijf De incidenten welke zijn gebruikt voor de analyse zijn per type bedrijf geïnventariseerd. Het blijkt dat vooral bij de (basis) chemische bedrijven incidenten voorkwamen die onderzoekswaardig bleken. Op zicht is dit niet vreemd, omdat de bedrijven die vallen on der de (basis) chemie een groot deel uitmaken van de bedrijven die vallen onder het BRZO

11 Incidenten naar type bedrijf tot tot tot % 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (Basis)chemie Olieraffinaderijen Chemische afvalverwerking Opslag Anders Figuur 1: Incidenten naar type bedrijf Handhaving Het percentage processen-verbaal aangezegd door de Arbeidsinspectie is vrijwel ongewijzigd. In totaal is 16 maal proces-verbaal opgemaakt vanwege zware ongevallen in de rapportageperiode. Van deze 16 processen-verbaal werd 11 keer proces-verbaal opgemaakt door de Arbeidsinspectie en 5 keer door een andere Overheidsdienst. In de andere gevallen is gekozen om te volstaan met een ongevalsrapport. Bij deze incidenten was geen causaal verband aan te tonen tussen incident en overtreding. Voor wat betreft de afhandeling van incidenten is de volgende verdeling in tabel 1 gemaakt. Voor 1 ongeval is een boeterapport opgesteld, omdat het incident geen relatie had met een gevaarlijke stof. Het incident vond wel plaats bij een BRZO 99 inrichting en er was een relatie met de procesveiligheid, vandaar dat deze is opgenomen in de rapportage. De sommatie in de derde kolom van tabel 1 komt hoger uit dan 100%. Dit wordt veroorzaakt doordat er zowel een rapport als een waarschuwing als een eis kan worden verstuurd. Tabel 1: Afhandeling incidenten Aantal incidenten en % Afhandeling incident tot tot tot door Arbeidsinspectie Proces-verbaal 12 (33%) 14 (38%) 11 (35%) Eis/waarschuwing 5 (14%) 0 (0%) 5 (16%) Ongevalsrapport 14 (39%) 23 (62%) 18 (58%) -9-

12 Tripod-analyse Met behulp van een beknopte Tripod-analyse is het mogelijk op een gestructureerde wijze de oorzaken van een ongeval of incident in kaart te brengen. Tripod is ontwikkeld om de directe oorzaken van een ongeval terug te voeren op tekortkomingen in organisaties die verantwoordelijkheid dragen voor het veilig opereren van het betreffende systeem. De filosofie is dat door het verbeteren van de tekortkomingen in de organisaties de veiligheid vergroot wordt. De Tripod-methode stelt dat bij een ongeval blijkbaar beveiligingsvoorzieningen hebben gefaald of zelfs in het geheel niet aanwezig waren. De barrière kan bedoeld zijn om het gevaar te beheersen of voor schadepreventie. Het falen van de barrières wordt vervolgens teruggevoerd op een falen binnen een organisatie. Binnen Tripod bestaat vervolgens de mogelijkheid om General Failure Types (GFT s), ook wel Basis Risico Factoren (BRF s) genoemd, toe te kennen of een faalboom op te zetten. Het opzetten van een faalboom valt echter buiten de scope van deze analyse. Uit de analyse van de 31 incidenten is naar voren gekomen dat er vooral nadruk gelegd zou moeten worden op goed ontwerp (DE: 58 %). Evenzo geldt dat voor procedures (PR :58%): het niet volgen van procedures, of het niet voorhanden zijn, een belangrijke oorzaak vormt van het incident. Het niet hebben of volgen van procedures kan het gevolg zijn van de veiligheidscultuur binnen het bedrijf. Om incidenten te voorkomen kan het van belang zijn om de veiligheidscultuur binnen bedrijven zichtbaar te maken. Veiligheidscultuur is o.a. zichtbaar in het handelen (het gedrag) van mensen. Veiligheidscultuur is echter niet de enige factor die het gedrag van mensen beïnvloedt (lit. 8). Erg belangrijk is ook hoe de structuren en processen van de organisatie zijn ingericht. BRZO plichtige bedrijven hebben een VBS op moeten stellen (de processen) waarbinnen de structuren van het bedrijf zijn beschreven. Omdat de structuren en processen bij BRZO bedrijven duidelijk zijn, mag worden aangenomen dat het gedrag grotendeels wordt bepaald door de veiligheidscultuur. In voorgaande jaren lagen de percentages voor ontwerp en procedures in dezelfde orde van grootte. Onderhoudsstrategie (MM32%) scoort nog steeds hoog maar is over de afgelopen jaren gedaald van 56 naar 32%. Het totaal van de percentages van de General Failure Types overschrijdt de 100% omdat er per incident meerdere GFT's van invloed kunnen zijn. -10-

13 Tabel 2; Tripod General Failure Types- General failure Types Incidenten en % tot tot tot Materieel en middelen (HW ) 13 36% 11 30% 8 26% Kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en levensduur van materialen, gereedschappen en componenten van de installatie 2. Ontwerp (DE) 16 44% 21 57% 18 58% Het ontwerp van materieel of installaties kan operaties moeizaam doen verlopen of onjuist gebruik in de hand werken 3. Onderhoudsstrategie (MM) 20 56% 15 41% 10 32% De aanwezigheid en effectiviteit van onderhoudsstrategie en management, m.b.t. planning, beschikbaarheid van mensen en middelen en vormen van onderhoud 4. Procedures (PR) 19 53% 20 54% 18 58% Het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige, relevante en heldere normering (richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen) die ook werkelijk bekend zijn en worden toegepast. De wijze waarop regels worden samengesteld, uitgetest, gedocumenteerd en geïmplementeerd 5. Omstandigheden die de kans op het maken van 9 25% 5 14% 8 26% fouten verhogen (EC) De omstandigheden waaronder mensen moeten werken, fysieke, medische, psychische en sociaal bepaalde factoren 6. Orde en netheid (HK) 2 6% 2 5% 1 3% Orde en netheid op en van de werkomgeving; beschikbaarheid en toepassing van faciliteiten voor het op orde houden van de werkomgeving 7. Strijdige doelstellingen (IG) 4 11% 2 5% 6 19% De strijdigheid van verschillende doelstellingen bijv. t.a.v. productie, veiligheid, planning en bedrijfseconomische belangen: duidelijke richtlijn m.b.t. de te stellen prioriteiten 8. Communicatie (CO) 6 17% 6 16% 8 26% Juiste overlegstructuren, instructies en voorlichting, communicatie middelen en mogelijkheden 9. Organisatie (OR) 5 14% 6 16% 6 19% Fouten in de organisatiestructuur m.b.t. verantwoordelijkheden en bevoegdheden 10. Training (TR) 3 8% 8 22% 7 23% Het verstrekken van de juiste training aan de juiste personen en het geven van gelegenheid om ervaring op te doen 11. Afscherming tegen operationele verstoringen (DF) Systeemfouten m.b.t. detectie, waarschuwing, herstel, beperking, vluchtmogelijkheden, evacuatie, evenals het gebruik van beschermingsmiddelen en het zijn voorbereid op noodsituaties 5 14% 3 8% 1 3% -11-

14 General Failure Types tot tot tot % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HW DE MM PR EC HK IG CO OR TR DF Figuur 2: Tripod -General Failure Types Incident situatie Ten opzichte van voorgaande incidentrapportages is een stijging van het percentage incidenten tijdens normale productie te zien. Het percentage incidenten dat ontstaat tijdens of als gevolg van (eerdere) onderhoudswerkzaamheden blijft zich bewegen rond de 60%. Tabel 3: Incidentsituatie Situatie waaronder incident plaatsvond Aantal incidenten en % tot tot tot Normaal productie 14 39% 22 59% 21 68% Laden / Lossen of Aan-/Afkoppelen transportmiddel 5 14% 2 5% 2 6% Tijdens of als gevolg van Onderhoudswerkzaamheden % 23 62% 19 61% Hieronder vallen klein onderhoud door productiepersoneel, onderhoud door technische dienst, onderhoud tijdens Shut Down (Turnaround) Werkzaamheden tijdens of als gevolg van Wijziging aan 10 28% 3 8% 3 10% installatie Anders 0 0% 2 5% 2 6% Er kunnen combinaties van situaties optreden, waardoor het totaalpercentage boven de 100% uitkomt. Zo kan het voorkomen dat tijdens productie ook onderhoud wordt gepleegd aan de installatie of dat een incident optreedt, veroorzaakt door eerder (onjuist) onderhoud. -12-

15 Relatie van incidenten met onderhoud In onderstaande tabel is een uitsplitsing naar oorzaken gemaakt binnen het aantal onderhoudsgecorreleerde incidenten. Er zijn 19 (61%) incidenten opgetreden tijdens of als gevolg van onveilig/foutief onderhoud óf als gevolg van een onvoldoende sluitend onderhoudsmanagementsysteem. Voorbeeld: monteren verkeerde afsluiter (foutief); apparatuur openen die onvoldoende is schoongemaakt waardoor er blootstelling aan gevaarlijke stof optreedt (onveilig); plotselinge lekkage door corrosie (onderhoudsmanagement). Tabel 4: Relatie met onderhoud Oorzakelijke relatie met onderhoud Onderhoudsincidenten tot tot tot Ontbreken of falen van onderhoudsmanagement of strategie % 9 41% 9 36% Onveilige uitvoering onderhoudswerkzaamheden 6 30% 11 50% 8 42% Foutief onderhoud 4 20% 4 18% 4 21% % % 19 99% Er kunnen combinaties van situaties optreden, waardoor het totaalpercentage boven de 100% of onder de 100% uitkomt Gevolgen van de incidenten De gevolgen die uit de geanalyseerde 31 incidenten naar voren kwamen zijn weergegeven in tabel 5. Ten opzichte van de voorgaande incidentrapportage is het percentage incidenten waarbij brand en of explosie voorkwam gedaald. Tabel 5: Aard gevolgen Incident Aard gevolgen incident Aantal (% van het totaal) tot tot tot Vrijkomen gevaarlijke stof(fen) met ernstig risico voor 24 67% 28 76% 27 87% personen (stoffen die zijn ontstoken zijn niet meegerekend) Brand / explosie (ook drukexplosie mits scherfwerking) 12 33% 9 24% 4 13% Totaal % % % -13-

16 In de rapportageperiode zijn geen dodelijke slachtoffers te betreuren, waar in de eerste periode helaas sprake was van 3 dodelijke slachtoffers (zie tabel 6). Van het totaal van 31 incidenten zijn er bij 11 incidenten, 38 werknemers in meer of mindere mate gewond geraakt. Werknemers die naar het ziekenhuis zijn vervoerd ter observatie zijn meegeteld als gewonde werknemers, ook al bleek na onderzoek dat ze geen letsel hadden. Dit relatief hoge aantal wordt onder andere veroorzaakt door één incident waarbij 16 werknemers betrokken waren. Dit als gevolg van het inademen van chloorgas na een lekkage. Een ander incident veroorzaakte 8 slachtoffers door contact met natronloog na een lekkage. Tabel 6: Gevolgen Incident - Slachtoffers Aard gevolgen incident Dodelijk slachtoffer Persoonlijk letsel binnen de inrichting met eigen personeel Persoonlijk letsel binnen de inrichting met contractorpersoneel of inleenkracht subtotaal slachtoffers binnen inrichting Persoonlijk letsel / klachten buiten de inrichting (buurbedrijf) Totaal aantal slachtoffers Aantal slachtoffers Voorkomen (%) Aantal Voor- (%) Aantal Voor- van slachtkomen van slachtkomen in aantal offers in aantal offers in aantal incidenten aantal inci- aantal incidentedentedenten incidenten inci (%) van aantal incidenten -14-

17 Naast het persoonlijk letsel dat bij de incidenten voorkwam is er in 13% ook schade of risico voor het milieu en/of de externe veiligheid vastgesteld (zie tabel 7). In alle gevallen echter gaat het om het werknemersrisico waarop de incidenten zijn onderzocht. Bij 11 incidenten was ook sprake van materiele schade. De schade varieert tussen enkele honderden euro s wegens beschadigingen aan een pomp tot enkele tonnen euro vanwege productiederving en schade aan installaties. Tabel 7: Gevolgen Incident -Milieu Aard gevolgen incident Aantal en % van het totaal tot tot tot Ernstige schade of risico voor milieu (binnen 11 31% % 4 13% inrichting) en/of externe veiligheid Materiële schade binnen de inrichting 29 81% % 11 35% Het aantal MARS-incidenten met een dusdanige ernstige uitwerking (in doden, grootte van het LOC en/of bedrijfsschade) dat melding aan de Europese Unie noodzakelijk is, bedroeg over deze rapportageperiode 4. MARS staat voor "Major Accident Reporting System", een systeem waarin de aangesloten landen van de Europese Unie gegevens dienen in te voeren over incidenten met gevaarlijke stoffen boven een bepaalde drempelwaarde. Dit systeem wordt door het Major Hazard Accidents Bureau van de Europese Commissie beheerd. Het aantal MARS-incidenten is in lijn met het gemiddelde over de afgelopen jaren, zie tabel 8. Tabel 8: Marsmeldingen Periode Aantal MARS-incidenten per jaar Voor tot 3 meldingen per jaar Relatie met het veiligheidsbeheerssysteem De incidenten vonden plaats bij bedrijven die vallen onder de werkingssfeer van het BRZO 99 of de ARIE-regeling. Dit betekent dat deze bedrijven verplicht zijn een geïmplementeerd Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) te hebben. Dit VBS moet regelen dat alle technische en organisatorische voorzieningen ter voorkoming van zware ongevallen zijn en worden genomen. -15-

18 In onderstaande tabel 9 zijn de oorzakelijke relaties opgenomen van het niet of onvoldoende functioneren van één of meerdere elementen van het VBS. Er kunnen meerdere VBS elementen van toepassing zijn in verband met een incident. Ook hier valt een duidelijke relatie waar te nemen met onderhoud en procedures door de hoge score van VBS element 3 (71%) en een relatie met slecht ontwerp vanwege de score op VBS element 2 (42%). Tabel 9: Functioneren VBS Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) VBS# 1: Organisatie en de werknemers VBS# 2: Identificatie van gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen VBS# 3: Beheersing van de uitvoering (Operational control); vaststelling en toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering. VBS# 4: Handelen bij wijzigingen (Management of Change) VBS# 5: Planning voor noodsituaties (noodplan) VBS# 6: Toezicht op de prestaties; vaststelling en toepassing van de procedures voor de permanente beoordeling van de uitvoering van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. VBS# 7: Audits en beoordeling; systematische periodieke evaluatie van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen tot tot tot Aantal % van alle Aantal % van alle Aantal % van alle incidenten incidenten incidenten 2 6% 11 30% 9 29% 16 44% 24 65% 13 42% 25 69% 34 92% 22 71% 9 25% 3 8% 6 19% 0 0% 5 14% 2 6% 9 25% 2 5% 2 6% 1 3% 0 0% 0 0% -16-

19 Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) tot tot tot % 80% 60% 40% 20% 0% VBS 1 VBS 2 VBS 3 VBS 4 VBS 5 VBS 6 VBS 7 Figuur 3: Functioneren VBS Risico bij de repressie van incidenten Werknemers lopen na het ontstaan van een LOC gevaar. Dit heeft aan de ene kant als oorzaak sec het vrijkomen van gevaarlijke stoffen waarbij werknemers (toevallig) binnen het effectgebied aanwezig kunnen zijn. Daarnaast lopen werknemers risico omdat het ontstaan van een LOC bepaalde activiteiten van ze vraagt en werknemers bewust het effectgebied betreden. In sommige gevallen blijken zelfs meer medewerkers dan strikt noodzakelijk aanwezig te zijn bij de repressie van een incident. Een incident blijkt nog wel eens een aantrekkende werking te hebben op mensen. Met deze incidentrapportage wordt een indicatie gegeven van de mate waarin medewerkers niet meer toevallig aanwezig zijn bij een LOC maar daadwerkelijk actief het effectgebied betreden om daar diverse repressieve activiteiten uit te voeren. Het betreft hier niet de risico s die brandweermensen lopen bij de uitoefening van hun activiteiten. De repressieve activiteiten zijn in drie delen onder te brengen: - Het verifiëren of er daadwerkelijk een lekkage is (of is het gasalarm vals positief, of is er sprake van lokale controle weglopende druk in systeem, etc.) - Bestrijden/inperken van een incident door werknemers in nabijheid van de lekkage, met name kan gedacht worden aan het handmatig inblokken van lekkend systeem, lokaal pompen uitzetten, waterschermen opzetten, etc. - Het opruimen van een lekkage zal ook de inzet van werknemers vragen; het leegpompen van opvangputten, etc. -17-

20 Uit de rapportages blijkt dat in 32 % van de incidenten werknemers risico hebben gelopen bij de repressie van het incident. Onbekend is hoeveel mensen bij de repressie van het incident daadwerkelijk gewond zijn geraakt. Niet ter discussie staat dat werknemers bij de repressie van incidenten een belangrijke taak vervullen. Echter, bij de risicoanalyse van ongewenste gebeurtenissen dient de inzet van werknemers in het effectgebied gewaardeerd te worden. Indien het risico van een ongewenste gebeurtenis niet meer aanvaardbaar blijkt te zijn, als gevolg van de inzet van werknemers in het effectgebied, dienen extra maatregelen (preventief/repressief) te worden geïmplementeerd, om alsnog een aanvaardbaar risico te verkrijgen. De voorbereiding op een verantwoorde inzet van werknemers bij repressie van incidenten behoeft meer aandacht. Bij onvoorziene omstandigheden moet voordat inzet wordt gepleegd een risico-inschatting worden gemaakt en op basis daarvan eventuele extra beschermende maatregelen worden genomen. Tabel 10: Gevaren bij de repressie van incidenten Aantal incidenten Percentage van alle incidenten Werknemers in gevaar bij verificatie van het LOC 9 29 % Werknemers in gevaar bij inperken/bestrijden van het LOC 8 26 % Werknemers in gevaar bij het opruimen van vrijgekomen 2 6 % gevaarlijke stoffen Cumulatief aantal incidenten waarbij werknemers gevaar hebben gelopen bij de repressie van het incident % Er kunnen combinaties van situaties optreden. -18-

21 3. Conclusies 1. Het aantal door de Arbeidsinspectie onderzochte BRZO-incidenten (31) in 2006 is ten opzichte van de voorgaande rapportages vrijwel ongewijzigd gebleven. 2. In de rapportageperiode hebben 38 mensen in meer of mindere mate letsel opgelopen als gevolg van de incidenten. 3. Het aantal MARS-incidenten met een dusdanige ernstige uitwerking (in doden, grootte van het LOC en/of bedrijfsschade) dat melding aan de Europese Unie noodzakelijk is, is in lijn met het gemiddelde over de afgelopen jaren. 4. Uit het aantal incidenten (61%) waarbij onderhoud een rol speelt is af te leiden dat onderhoud meer aandacht verdient ter voorkoming van incidenten. Dit betreft niet alleen incidenten die een relatie hebben met onderhoudsmanagement, maar ook die een relatie hebben met onderhoudswerkzaamheden en foutief uitgevoerd onderhoud. 5. Uit de analyse van de 31 incidenten is naar voren gekomen dat er vooral nadruk gelegd zou moeten worden op goed ontwerp. Evenzo geldt dat voor procedures waar het niet volgen van procedures, of het niet voorhanden zijn een belangrijke ongevalsoorzaak vormt. In voorgaande jaren lagen de percentages voor ontwerp en procedures in dezelfde orde van grootte. 6. Onderdelen van het veiligheidsbeheerssysteem die onvoldoende hebben gefunctioneerd betreffen voornamelijk element 3 (beheersing van de uitvoering; 71%) en element 2 (identificatie van de gevaren en beoordeling van de risico's; 42%). 7. De in de database van de Arbeidsinspectie geregistreerde incidenten zijn niet alle onderzoekswaardige incidenten die in de betreffende periode hebben plaatsgevonden. Dit heeft onder andere als oorzaak het niet doormelden van BRZO-incidenten door het Bevoegd Gezag of door de bedrijven aan de Arbeidsinspectie, dit doordat een incident onvoldoende wordt onderkend als een BRZO gerelateerd incident. 8. Van de 31 geanalyseerde incidenten hebben er 16 geleid tot het opmaken van een (gezamenlijk) proces-verbaal. Van deze 16 processen-verbaal werd 11 maal procesverbaal opgemaakt door de Arbeidsinspectie, Directie MHC. 9. Meer aandacht is nodig voor de veilige inzet van personeel bij de repressie van incidenten. In totaal blijkt dat in 32 % van de incidenten werknemers risico hebben gelopen bij de repressie van het incident. 10. Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft tevens het doel de onderlinge uitwisseling door bedrijven van incidentinformatie te stimuleren. Zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. Hiertoe zijn de incidenten de geanonimiseerde gegevens opgenomen op de internetsite van de Arbeidsinspectie. ( risico s gevaarlijkestoffen ) -19-

22 4. Referentielijsten 4.1. Literatuur 1 AI/Directie MHC, Beknopte analyse van incidenten in BRZO-plichtige bedrijven in de regio Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot maart 2003; 21 juli 2003, ing. W.M. van der Poel. 2 AI/Directie MHC, Projectrapport MOOIS; MHC Onderzoek Onderhouds & Inspectie Systemen bij BRZO bedrijven; januari 2004, ing. A. Dees, ir. A. Verlinde, ing. W. van Gils-van Brink. 3 AI/Directie MHC, MHC incidentrapportage 2, periode 1 april 2003 tot en met 30 september 2004, ing. S.M. Dekker-Steehouwer. 4 Besluit Risico's Zware Ongevallen '99 Staatsblad , Regeling Risico's Zware Ongevallen 99 2 juli 1999/MJZ , Staatscourant 1999, nr ARIE, Aanvullende voorschriften risico-inventarisatie en evaluatie ter voorkoming en beperking van zware ongevallen met gevaarlijke stoffen Staatsbladen 2004, nr. 69, 2005, nr. 279 en 2005 nr Rijkswet van 2 december 2004, houdende instelling van een onderzoeksraad voor veiligheid (Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid) Staatsblad Tijdschrift voor Organisatiekunde en Sociaal Beleid, M&O, De betekenis van de organisatiecultuur: een literatuuroverzicht, Hoewijk, R. van (1988). 9 Veiligheidscultuurladder, model van Hudson (1998), gebaseerd op model van Westrum, Hudson, P. (1991). 10 Keil Centre (2003) ABC Company Safety Culture Maturity Assessment, R. Lardner. 11. AI/Directie MHC, Veiligheidscultuur en de werking van het veiligheidsbeheerssysteem bij BRZO-bedrijven; juli 2006, M. Meems, J. ten Hove. 12 AI/Directie MHC, MHC incidentrapportage 3, periode 1 oktober 2004 tot en met 31 december Elektronische informatiesystemen 2.1. GISAI; Geïntegreerd Informatiesysteem Arbeidsinspectie 2.2. I-net; Inspectie netwerk van de Arbeidsinspectie

23 4.3. Afkortingenlijst AI Arbeidsinspectie BRF Basis Risico Factor BRZO 99 Besluit Risico s Zware Ongevallen 1999 GFT General Failure Type LOC Loss of containment LOD Line of defence MHAB Major Accident Hazards Bureau MARS Major Accident Reporting System MHC Major Hazard Control MOOIS MHC Onderzoek Onderhouds- en Inspectiesystemen bij BRZO bedrijven PBM Persoonlijk Beschermingsmiddel PBZO Preventiebeleid Zware Ongevallen VBS Veiligheidsbeheerssysteem VR Veiligheidsrapport -21-

24 4.4. Aanvullende informatie Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft tevens het doel de onderlinge uitwisseling door bedrijven van incidentinformatie te stimuleren. Zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. Hiertoe zijn van incidenten de geanonimiseerde gegevens opgenomen op de internetsite van de Arbeidsinspectie. Daarnaast is op de internetsite informatie opgenomen over: - de procedure onderzoek zware ongevallen met daarbij de criteria voor onderzoek - een toelichting op de elementen van het veiligheidsbeheerssysteem - het incident analyse formulier zoals genoemd in hoofdstuk van deze rapportage -22-