Incidentrapportage 1 oktober 2004 t/m 31 december Directie Major Hazard Control

Transcriptie

1 Incidentrapportage 1 oktober 2004 t/m 31 december 2005 Directie Major Hazard Control

2 Incidentrapportage Arbeidsinspectie Arnhem Rotterdam Roermond Directie: Major Hazard Control (MHC) Datum: juli 2006

3

4 - 3/64- MHC incidentenrapportage 3; Samenvatting In bedrijven die onder de werking van het Besluit Risico's Zware Ongevallen '99 (BRZO '99) of de regels ten aanzien van de ARIE-regeling vallen kunnen incidenten zich voordoen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en die ernstig gevaar voor personen of het milieu met zich mee brengen. Ter beheersing van de gevaren en risico's in die bedrijven dienen deze een preventiebeleid zware ongevallen (PBZO) te voeren en een veiligheidsbeheerssysteem (VBS) in te voeren om te borgen dat er geen zware ongevallen met gevaarlijke stoffen plaatsvinden. Toch hebben er in de afgelopen periode, van 1 oktober 2004 tot en met 31 december 2005, 52 incidenten plaatsgevonden met meer of minder ernstig gevolg. De Arbeidsinspectie onderzoekt deze incidenten en hieruit volgt indien nodig een (strafrechtelijk) handhavingstraject. Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft mede tot doel het signaleren van trends in de oorzaken en effecten van deze incidenten, zodat hierop geanticipeerd kan worden in het inspectie- en handhavingsbeleid van de Arbeidsinspectie. Daarbij heeft dit analyserapport het doel de onderlinge uitwisseling door bedrijven van incidentinformatie zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. Van de 52 bij de Arbeidsinspectie geregistreerde incidenten met gevaarlijke stoffen zijn er 37 onderzocht. De gegevens zijn gebruikt voor deze rapportage. De niet geanalyseerde incidenten waren niet onderzoekswaardig volgens de beoordelingsprocedure van de Arbeidsinspectie. Twee geregistreerde incidenten waren afkomstig van bedrijven die onder de werkingssfeer van de ARIE-regeling vallen. Van 26 incidenten zijn de geanonimiseerde gegevens opgenomen in de bijlage bij deze rapportage. De incidenten die plaats hebben gevonden zijn niet allemaal even ernstig. De gevolgen lopen uiteen van het vrijkomen van een kleine hoeveelheid gevaarlijke stof tot werknemers die ernstige brandwonden hebben opgelopen. In totaal raakten bij 17 onderzochte voorvallen 40 werknemers gewond, waarvan 11 tijdens de repressiefase. Van de 37 geanalyseerde incidenten hebben er 18 geleid tot het opmaken van een (gezamenlijk) proces-verbaal. Hiervan werd 14 maal proces-verbaal opgemaakt door de Arbeidsinspectie. De meest zwaarwegende basisoorzaken zijn terug te voeren op: fouten of afwijkingen in het ontwerp; het al dan niet hebben of volgen van procedures; het onvoldoende beheersen van een onderhoudsmanagementsysteem; het onveilig uitvoeren van onderhoud, en het niet gebruiken of hebben van geschikt materieel of middelen. In deze analyserapportage blijkt opnieuw dat incidenten veelvuldig een relatie vertonen met het managen van onderhoud en/of het onderhouden zelf. Dit werd ook geconcludeerd in de voorgaande Incidentenrapportages (lit. 1 en lit. 3). Het bij 90 % van de bedrijven ontbreken van een compleet onderhoudsmanagementsysteem is eveneens een conclusie van het onderzoeksrapport MOOIS van de Arbeidsinspectie (lit. 2). Daarnaast scoren wederom hoog incidenten met betrekking tot een slecht ontwerp of met betrekking tot het niet hebben of volgen van procedures. Het aantal incidenten is ten opzichte van de voorgaande rapportageperiode vrijwel ongewijzigd. Het aantal MARS-incidenten met een dusdanige ernstige uitwerking (in doden, grootte van het LOC en/of bedrijfsschade) dat melding aan de Europese Unie noodzakelijk is, bedroeg over deze rapportageperiode 4. Over de vorige rapportageperiode bedroeg dit aantal 7.

5

6 - 5/64- incidentenrapportage 3; Inhoudsopgave Samenvatting... 3 Inhoudsopgave Inleiding Voorgeschiedenis en aanleiding oel van de analyse Analyse Analysemethode en Gegevens Vragenlijsten Gegevens Bevoegd Gezag Onderzoek en Analyse Incidenten Incidenten naar type bedrijf Handhaving Tripod analyse Incident situatie Relatie van incidenten met onderhoud Doorbroken barrières Trigger van het incident Gevolgen van de incidenten Relatie met het veiligheidsbeheerssyteem Risico bij de repressie van incidenten Conclusies Referentielijsten Literatuur Elektronische Informatiesystemen Afkortingenlijst Definitie en Melding Zwaar Ongeval en Meldingsplichtig Arbeidsongeval: Nadere toelichting, ontwerp en onderhoudsmanagement Toelichting op de elementen van het Veiligheidsbeheerssysteem (Bijlage II van het BRZO 99) Bijlagen Incident Analyse Formulier Bijlage : Procedure PB15E uit het KwaliteitsManagementSysteem van de Arbeidsinspectie, directie MHC Informatie over incidenten bij BRZO- en ARIE-plichtige inrichtingen in de periode t/m

7 - 6/64- incidentenrapportage 3; 1. Inleiding 1.1. Voorgeschiedenis en aanleiding De Arbeidsinspectie voert inspecties uit en doet ongevalsonderzoek bij bedrijven die vallen onder de werkingssfeer van het Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999 (BRZO '99; lit. 4) en bij bedrijven die vallen onder werkingssfeer van de regels ten aanzien van de Aanvullende Risico-inventarisatie en Evaluatie (ARIE-regeling: lit. 6). De inspecties in het kader van de ARIE-regeling zijn in verband met de nieuwe regelgeving in 2005 gestart. Het ongevalsonderzoek beperkt zich tot die incidenten die kunnen worden beschouwd als zogenaamde zware ongevallen (hfst. 4.4). Zware ongevallen zijn incidenten waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en die ernstig gevaar voor personen of milieu met zich mee brengen. Op 21 juli 2003 is door de Arbeidsinspectie een eerste incidenten-rapportage gepubliceerd. De rapportage 2003 bevatte een analyse van 19 van de 37 in de periode 2002 t/m 31 maart 2003 voorgekomen BRZO-incidenten in de Rijnmond en in Zeeland. Het was niet mogelijk op basis van deze 19 incidenten een conclusie te trekken of zich een nieuwe trend aan het inzetten was in het veelvuldiger vóórkomen van ongevallen en incidenten bij BRZO bedrijven. Wel was het aantal van 37 BRZO incidenten een aanzienlijke toename ten opzichte van voorgaande jaren. Op 9 mei 2005 werd door de Arbeidsinspectie een tweede incidentenrapportage gepubliceerd over de periode april 2003 tot en met september Deze rapportage betrof incidenten voorkomend in geheel Nederland (lit. 3). Uit deze rapportage blijkt dat het onvoldoende beheersen van een onderhoudsmanagementsysteem en het onveilig uitvoeren van onderhoud (mede)oorzaak is in meer dan de helft van de incidenten. Andere belangrijke oorzaken van incidenten zijn fouten in het ontwerp van installaties, gebrekkig materieel en het ontbreken van goede werk-procedures. De Arbeidsinspectie heeft zich ten doel gesteld om jaarlijks een analyserapport van BRZOincidenten uit te geven. Ook zware ongevallen bij bedrijven welke onder de strekking van de ARIE-regeling vallen worden opgenomen in de rapportage. Ook deze incidentenrapportage heeft betrekking op de incidenten voorkomend in geheel Nederland. Waar mogelijk worden de gegevens van de vorige rapportages vergeleken met de gegevens van de nieuwe rapportage om zo eventuele trends te signaleren. Deze rapportage behandelt de periode van 1 oktober 2004 tot en met 31 december In deze periode zijn 52 incidenten geregistreerd door de Arbeidsinspectie. Incidenten met dodelijke slachtoffers zijn gelukkig niet opgetreden. In de tweede incidentenrapportage werden, van 1 april 2003 tot en met 30 september 2004, 55 incidenten geregistreerd. In deze rapportage wordt een analyse van 37 incidenten bij BRZO '99 bedrijven en ARIEbedrijven weergegeven. Twee van de incidenten zijn voorgevallen bij een ARIE-bedrijf. Van 26 incidenten zijn de geanonimiseerde gegevens opgenomen in de bijlage bij deze rapportage. De overige 11 zijn onderwerp van handhaving in de vorm van een nog niet afgerond proces-verbaal. Hierdoor is het op dit moment niet mogelijk om over deze incidenten te publiceren. De beschrijving van deze incidenten wordt opgenomen in de volgende incidentenrapportage.

8 - 7/64- incidentenrapportage 3; Onder de werkingssfeer van het BRZO 99 vallen circa 325 bedrijven. Het geschatte aantal ARIE bedrijven bedraagt 300 tot 500. Het aantal tot nu toe geregistreerde bedrijven dat onder de werkingssfeer van ARIE valt bedraagt momenteel Doel van de analyse Het onderzoeken en analyseren van incidenten heeft mede tot doel het signaleren van trends in de oorzaken en effecten van deze incidenten, zodat hierop geanticipeerd kan worden in het inspectie en handhavingsbeleid van de Arbeidsinspectie. Daarbij heeft dit analyserapport het doel de onderlinge uitwisseling van incidentinformatie tussen bedrijven te bevorderen zodat deze bedrijven hiervan leren en meer en betere preventieve maatregelen kunnen treffen. De uitkomsten uit de analyse zullen door de Arbeidsinspectie onder andere worden gebruikt voor het in overleg met de mede-toezichthouders bijstellen van de inspectieprogramma's bij de onder het BRZO'99 en de ARIE-regeling vallende bedrijven Analyse Analysemethode en Gegevens Er is voor de analyse gebruik gemaakt van dezelfde vragen als in vorige analyserapporten. De reden om deze schema's te gebruiken is dat deze ook in de vorige analyse geschikt werden bevonden voor het beoogde doel. Een aantal vragen met betrekking tot de risico s welke werknemers lopen bij de repressie van een incident zijn toegevoegd. Door het maken van diverse dwarsdoorsneden van de incidenten wordt getracht een inzicht te verkrijgen in bijbehorende oorzaken Vragenlijsten De gegevens die zijn gebruikt in de analyse rapportage zijn ontvangen van de inspecteurs van de Arbeidsinspectie, directie MHC uit de vier teams Noord-Oost, Zuid, West en Rijnmond. Ook is gebruik gemaakt van de gegevens uit het databeheerssysteem van de Arbeidsinspectie en reeds uitgewerkte onderzoeksrapportages. Niet elke vragenlijst is volledig ingevuld geretourneerd. Een oorzaak hiervan is het doel dat de Arbeidsinspectie beoogt met het uitvoeren van incidentenonderzoek. Dit richt zich namelijk op specifieke, strafrechtelijke of bestuursrechtelijke handhaving en niet primair op het vaststellen van (alle) achterliggende oorzaken Gegevens Bevoegd Gezag Bedrijven die onder het BRZO '99 of de ARIE-regeling vallen hebben met verschillende Bevoegde Gezagen ex. Wet Milieubeheer (de vergunningverlener) te maken. Dit kunnen zowel provincies, gemeenten als in een enkel geval een gemandateerde milieudienst, zoals de DCMR in het Rijnmondgebied, zijn. Indien er een zwaar ongeval bij een BRZO bedrijf zich voordoet dient het bedrijf dit te melden aan de Arbeidsinspectie. Als de melding door het bedrijf reeds is gedaan aan het Bevoegd Gezag dient deze de melding door te geven aan de Arbeidsinspectie (artikel 15 RRZO '99; lit. 5, hfst. 4.4). Niet altijd is even duidelijk dat een melding van een incident onder de werkingsfeer van het BRZO '99 valt. Hierdoor worden niet alle meldingen direct doorgegeven. Mocht door de Arbeidsinspectie toch via een andere route

9 - 8/64- incidentenrapportage 3; of door een latere doormelding worden geconstateerd dat er een BRZO-incident heeft plaatsgevonden kan zij alsnog besluiten tot het instellen van een onderzoek (bijlage 5.2). Voor de BRZO- en ARIE bedrijven geldt daarnaast de verplichting om arbeidsongevallen met ernstig lichamelijk letsel of arbeidsongevallen die de dood ten gevolge hebben (artikel 9 Arbeidsomstandighedenwet, hfst. 4.4) onverwijld te melden aan de Arbeidsinspectie. Sinds 1 juni 2004 en 7 februari 2005 zijn er twee actoren op het gebied van Zware Ongevallen met gevaarlijke stoffen bijgekomen. Dit zijn respectievelijk de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (zie ref. 4.2 Elektronische Informatiesystemen: 2.2) en de Onderzoeksraad voor Veiligheid (zie ref. 4.2 Elektronische Informatiesystemen: 2.3; lit. 7).

10 - 9/64- incidentenrapportage 3; 2. Onderzoek en Analyse 2.1. Incidenten In de periode van 1 oktober 2004 t/m 31 december 2005 zijn er 52 incidenten bij de Arbeidsinspectie geregistreerd. Deze 52 incidenten vonden plaats bij 36 verschillende bedrijven (bij een aantal bedrijven heeft zich in de betreffende periode meer dan één zwaar ongeval voorgedaan). Van deze 52 geregistreerde incidenten zijn er 37 onderzocht. Het niet onderzoeken van de overige 15 incidenten komt onder andere doordat er incidenten zijn die volgens de procesbeschrijving MHC onderzoek zware ongevallen en incidenten (bijlage 5.2) als niet onderzoekswaardig werden beoordeeld of het bedrijf viel niet onder het BRZO '99 of de ARIE-regeling. De onderzoeken varieerden van een eerste globaal onderzoek (een zogenoemde verlengde intake) tot uitgebreide incidentenonderzoeken. In het eerste geval is niet van elk incident een uitgebreide rapportage gemaakt. Er is uiteindelijk een selectie van 26 onderzochte incidenten in deze rapportage uitgewerkt en opgenomen in de bijlage. Van deze 37 onderzochte incidenten was er voor 18 incidenten aanleiding tot het inzetten van een handhavingsinstrument in de vorm van een (gezamenlijk) proces-verbaal. Van deze 18 processen verbaal werd 4 maal proces-verbaal opgemaakt door een andere overheidsdienst (politie, Bevoegd gezag exwm). De resterende incidenten zijn afgesloten met een incidentenrapportage. Van de 37 incidenten hebben er 4 geleid tot een MARS melding aan de Europese Unie. In de voorgaande periode werden 7 incidenten met een MARS melding gemeld aan de Europese Unie. MARS staat voor "Major Accident Reporting System", een systeem waarin de aangesloten landen van de Europese Unie gegevens dienen in te voeren over incidenten met gevaarlijke stoffen boven een bepaalde drempelwaarde. Dit systeem wordt door het Major Hazard Accidents Bureau (lit. 4.3) van de Europese Commissie beheerd. In de onderstaande analyse van incidenten worden de gegevens van deze rapportage afgezet tegen de gegevens van de incidentenrapportage over de periode april 2003 tot en met september 2004, teneinde verschillen en overeenkomsten te kunnen signaleren Incidenten naar type bedrijf De incidenten welke zijn gebruikt voor de analyse zijn per type bedrijf geïnventariseerd. Het blijkt dat vooral bij de (basis) chemische bedrijven incidenten voorkwamen die onderzoekswaardig bleken. Er zijn ten opzichte van vorige rapportageperiode geen grote verschillen waar te nemen. Tabel 1: Incidenten naar type bedrijf sommatie onderzochte incidenten en % Type Bedrijf tot tot incidenten percentage incidenten Percentage (Basis) chemie 25 69% % Olieraffinaderijen 6 17% 6 16 % Chemische Afvalverwerking 2 6% 2 5 % Niet procesgebonden opslag van vloeibare en gasvormige producten 0 0% 3 8 % Anders 3 8% 6 16 % ,00% %

11 - 10/64- incidentenrapportage 3; Incidenten naar type bedrijf 70% 60% tot tot % 54% 50% 40% 30% 20% 10% 17% 16% 6% 5% 0% 8% 8% 16% 0% (Basis)chemie Olieraffinaderijen Chemische afvalverwerking Opslag Anders Figuur 1: Incidenten naar type bedrijf Handhaving Het percentage processen-verbaal aangezegd door de Arbeidsinspectie is enigszins toegenomen van 33% naar 38 %. In totaal is 18 maal proces-verbaal opgemaakt vanwege zware ongevallen in de rapportage periode. Van deze 18 processen verbaal werd 4 keer procesverbaal opgemaakt door een andere overheidsdienst. In de andere gevallen is gekozen om te volstaan met een incidentrapport. Bij deze incidenten was geen causaal verband aan te tonen tussen incident en overtreding. Voor wat betreft de afhandeling van incidenten is de volgende verdeling in tabel 2 gemaakt. Bij 6 processen-verbaal, aangezegd door de Arbeidsinspectie, was er geen sprake van een arbeidsongeval volgens de definitie van artikel 9 van de Arbeidsomstandighedenwet (hfst. 4.4). Bij deze incidenten waren de overtredingen enkel gebaseerd op het vrijkomen van gevaarlijke stoffen en de hiermee gepaard gaande gevaren waar werknemers aan blootgesteld werden. Tabel 2: Afhandeling incidenten Aantal incidenten en % Afhandeling incident door Arbeidsinspectie tot tot Proces-Verbaal 12 (33%) 14 (38%) Eis 5 (14%) 0 (0%) Rapport 14 (39%) 23 (62)%) Afhandelingsbrief 5 (14%) 0 (0%) Mars rapportages 7 (19%) 4 (12%)

12 - 11/64- incidentenrapportage 3; Tripod analyse Met behulp van een beknopte Tripod-analyse is het mogelijk op een gestructureerde wijze de oorzaken van een ongeval of incident in kaart te brengen. Tripod is ontwikkeld om de directe oorzaken van een ongeval terug te voeren op tekortkomingen in organisaties die verantwoordelijkheid dragen voor het veilig opereren van het betreffende systeem. De filosofie is dat door het verbeteren van de tekortkomingen in de organisaties de veiligheid vergroot wordt. De Tripod methode stelt dat bij een ongeval blijkbaar beveiligingsvoorzieningen hebben gefaald of zelfs in het geheel niet aanwezig waren. De barrière kan bedoeld zijn om het gevaar te beheersen of voor schadepreventie. Het falen van de barrières wordt vervolgens teruggevoerd op een falen binnen een organisatie. Binnen Tripod bestaat vervolgens de mogelijkheid om General Failure Types (GFT s), ook wel Basis Risico Factoren (BRF s) genoemd, toe te kennen of een faalboom op te zetten. Dit laatste valt echter buiten de scope van deze analyse. Uit de analyse van de 37 incidenten is naar voren gekomen dat er vooral nadruk gelegd zou moeten worden op ontwerp (DE: 57 %), procedures (PR: 54%) en onderhoudsmanagement (MM: 41%). Dit is redelijk consistent met de vorige twee rapportages waar de nadruk ook lag bij de GFT s, ontwerp, procedures en onderhoudsmanagement. Ontwerp is toegenomen van 44 % naar 57 % en onderhoudsmanagement is afgenomen van 56 % naar 41%. Het totaal van de percentages van de General Failure Types overschrijdt de 100% omdat er per incident meerdere GFT's van invloed kunnen zijn. De thema s ontwerp en onderhoudsmanagement worden nader toegelicht in hoofdstuk 4.5.

13 - 12/64- incidentenrapportage 3; Tabel 3; Tripod General Failure Types- General Failure Types 1. Materieel en middelen (HW) kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en levensduur van materialen, gereedschappen en componenten van de installatie 2. Ontwerp (DE) Het ontwerp van materieel of installaties kan operaties moeizaam doen verlopen of onjuist gebruik in de hand werken 3. Onderhoudsstrategie (MM) De aanwezigheid en effectiviteit van onderhoudsstrategie en management, mbt planning, beschikbaarheid van mensen en middelen en vormen van onderhoud 4. Procedures (PR) het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige, relevante en heldere normering (richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen) die ook werkelijk bekend zijn en worden toegepast. De wijze waarop regels worden samengesteld, uitgetest, gedocumenteerd en geïmplementeerd 5. Omstandigheden die de kans op het maken van fouten verhogen (EC) De omstandigheden waaronder mensen moeten werken, fysieke, medische, psychische en sociaal bepaalde factoren 6. Orde en netheid (HK) Orde en netheid op en van de werkomgeving; beschikbaarheid en toepassing van faciliteiten voor het op orde houden van de werkomgeving 7. Strijdige doelstellingen (IG) De strijdigheid van verschillende doelstellingen bv ten aanzien van productie, veiligheid, planning en bedrijfseconomische belangen: duidelijke richtlijn mbt de te stellen prioriteiten 8. Communicatie (CO) Juiste overlegstructuren, instructies en voorlichting, communicatie middelen en mogelijkheden 9. Organisatie (OR) Fouten in de organisatiestructuur mbt verantwoordelijkheden en bevoegdheden 10. Training (TR) Het verstrekken van de juiste training aan de juiste personen en het geven van gelegenheid om ervaring op te doen 11. Afscherming tegen operationele verstoringen (DF) Systeemfouten mbt detectie, waarschuwing, herstel, beperking, vluchtmogelijkheden, evacuatie, evenals het gebruik van beschermingsmiddelen en het zijn voorbereid op noodsituaties basisfactoren in incidenten tot tot aantal % aantal % 13 36% 11 30% 16 44% 21 57% 20 56% 15 41% 19 53% 20 54% 9 25% 5 14% 2 6% 2 5% 4 11% 2 5% 6 17% 6 16% 5 14% 6 16% 3 8% 8 22% 5 14% 3 8%

14 - 13/64- incidentenrapportage 3; General Failure Types tot tot % 50% 40% 30% 20% 10% 44% 36% 30% 57% 56% 41% 53% 54% 25% 14% 6%5% 22% 17%16% 16% 11% 14% 5% 8% 14% 8% 0% HW DE MM PR EC HK IG CO OR TR DF Figuur 2; Tripod -General Failure Types Incident situatie Ten opzichte van voorgaande incidentenrapportage is het aantal en percentage incidenten tijdens normale productie gestegen en het aantal incidenten tijdens of als gevolg van onderhoudswerkzaamheden afgenomen. Echter als we inzoomen op de basisoorzaken tijdens normaal productie blijkt dat deze incidenten eveneens een relatie vertonen met onderhoud, in dit geval een onvoldoende sluitend onderhoudsmanagementsysteem of foutief onderhoud. Van de 22 incidenten, tijdens normale productie, bleken er 12 (55 %) veroorzaakt te worden door een onvoldoende functionerend onderhoudsmanagementsysteem of foutief onderhoud. Tabel 4: Incidentsituatie Situatie waaronder incident plaatsvond. Aantal incidenten en % tot tot Normaal productie 14 39% 22 59% Laden / Lossen of Aan-/Afkoppelen transportmiddel 5 14% 2 5% Tijdens of als gevolg van Onderhoudswerkzaamheden. Hieronder vallen klein onderhoud door productiepersoneel, Onderhoud door technische dienst, Onderhoud tijdens Shut Down (Turnaround), 20 56% 11 30% Werkzaamheden tijdens of als gevolg van Wijziging aan installatie 10 28% 3 8% Anders 0 0% 2 5% Er kunnen combinaties van situaties optreden, waardoor het totaalpercentage boven de 100% uitkomt. Uit de analyse is gebleken dat bij 8 (22%) van de 37 geanalyseerde incidenten er een relatie is met ingehuurd personeel.

15 - 14/64- incidentenrapportage 3; Relatie van incidenten met onderhoud Er zijn 22 (59%) incidenten opgetreden tijdens of als gevolg van onderhoudswerkzaamheden óf als gevolg van onvoldoende sluitend onderhoudsmanagementsysteem. In de voorgaande periode was dit vergelijkbaar, namelijk 20 incidenten met een percentage van 56 %. Bij de 9 incidenten waarbij onderhoudsmanagement een rol speelt, was er in 4 gevallen sprake van zogenaamde corrosie onder isolatie als oorzaak van het ontstaan van het loss of containment. Tabel 5: Relatie met onderhoud Oorzakelijke relatie met onderhoud Onderhoudsincidenten tot tot Ontbreken of falen van onderhoudsmanagement of strategie % 9 41% Onveilige uitvoering onderhoudswerkzaamheden 6 30% 11 50% Foutief onderhoud 4 20% 4 18% % Er kunnen combinaties van situaties optreden, waardoor het totaal percentage boven de 100% uitkomt. Dit is bij 2 incidenten het geval, waardoor het totaal aantal incidenten waarbij onderhoud een rol speelt uitkomt op de hierboven genoemde 22 (59%). Uit het grote aantal incidenten waarbij onderhoud of onvoldoende onderhoud een rol speelt valt af te leiden dat onderhoud meer aandacht verdient ter voorkoming van incidenten. Deze conclusie werd ook in de incidentenrapportage over de periode 01 april 2003 tot en met 30 september 2004 getrokken Doorbroken barrières Bij elk incident is er een barrière die in laatste instantie het incident had kunnen voorkomen of de gevolgen had kunnen beperken. Deze laatste barrières zijn direct gerelateerd aan de General Failure Types. Er is hiervoor een grove verdeling gemaakt. Barrières gerelateerd aan een onjuiste werkwijze zijn afgenomen en barrières te relateren aan onvoldoende (operationele) procesbeheersing zijn toegenomen. Tabel 6; Doorbroken Barrière Aantal (% van het totaal) Omschrijving Barrière tot tot Onjuiste Werkwijze % % Geen/onvoldoende Inspectie/Testen/Onderhoud Onvoldoende (operationele) procesbeheersing 8 22 % 8 22 % 7 20 % %

16 - 15/64- incidentenrapportage 3; Trigger van het incident Bij 31 incidenten was aan te geven welke substandaardactiviteit, of 'Trigger' kort voorafgaand aan het incident (de onveilige handeling) had plaatsgevonden waardoor de uiteindelijk laatste barrière was doorbroken. Tabel 7: Trigger van het Incident Trigger Aantal (% van het totaal) tot tot Negeren alarmeringen 2 6% 0 0% Onvoldoende zeker stellen voorafgaande aan een 7 19% 11 30% kritische operatie Operator/Medewerker-fout 11 31% 7 19% Geen of onvoldoende PBM's 3 8% 7 19% Gebruik onveilige of ongeschikte middelen 8 22% 6 16% Anders 5 14% 6 16% Totaal % % Gevolgen van de incidenten De gevolgen die uit de geanalyseerde 37 incidenten naar voren kwamen zijn weergegeven in tabel 8. Ten opzichte van de voorgaande incidentenrapportage zijn geen grote verschillen aan te wijzen. Tabel 8: Aard gevolgen Incident Aard gevolgen incident Vrijkomen gevaarlijke stof(fen) met ernstig risico voor personen (stoffen die zijn ontstoken zijn niet meegerekend) Brand / explosie (ook drukexplosie mits scherfwerking) tot tot Voorkomen in aantal incidenten (%) van aantal incidenten Voorkomen in aantal incidenten (%) van aantal incidenten 24 67% 28 76% 12 33% 9 24% % % In de rapportageperiode zijn geen dodelijke slachtoffers te betreuren, waar in de voorgaande periode helaas sprake was van 3 dodelijke slachtoffers (zie tabel 9). Van het totaal van 37 incidenten zijn er bij 17 incidenten, 40 werknemers in meer of minder ernstige mate gewond geraakt. Dit relatief hoge aantal wordt onder andere veroorzaakt door één incident waarbij 13 werknemers letsel hebben opgelopen. Dit als gevolg van het inademen van zoutzuurgas na een lekkage.

17 - 16/64- incidentenrapportage 3; Tabel 9: Gevolgen Incident - Slachtoffers tot tot Aard gevolgen incident Aantal slachtoffers Voorkomen in aantal (%) van aantal Aantal slachtoffers Voorkomen in aantal (%) van aantal incidenten incidenten incidenten incidenten Dodelijk slachtoffer 3 1 3% 0 0 0% Persoonlijk letsel % % binnen de inrichting met eigen personeel Persoonlijk letsel % % binnen de inrichting met contractorpersoneel of inleenkracht subtotaal % % slachtoffers binnen inrichting Persoonlijk letsel / 8 2 6% % klachten buiten de inrichting (buurbedrijf) Totaal aantal slachtoffers Naast het persoonlijk letsel dat bij de incidenten voorkwam is er in 38% ook schade of risico voor het milieu en/of de externe veiligheid vastgesteld (zie tabel 10). In alle gevallen echter gaat het om het werknemersrisico waarop de incidenten zijn onderzocht. De materiele schade is afgenomen van 81 % naar 38 %. Tabel 10: Gevolgen Incident -Milieu Aard gevolgen incident Voorkomen in aantal incidenten Ernstige schade of risico voor milieu (binnen inrichting) en/of externe veiligheid Materiële schade binnen de inrichting tot tot (%) van aantal (%) van aantal incidenten incidenten Voorkomen in aantal incidenten 11 31% % 29 81% % Het aantal MARS-incidenten met een dusdanige ernstige uitwerking (in doden, grootte van het LOC en/of bedrijfsschade) dat melding aan de Europese Unie noodzakelijk is, bedroeg over deze rapportageperiode 4. Over de vorige rapportageperiode bedroeg dit aantal 7.

18 - 17/64- incidentenrapportage 3; Het aantal MARS-incidenten is in lijn met het gemiddelde over de afgelopen jaren, zie tabel 11. Tabel 11: Marsmeldingen Periode Aantal MARS-incidenten per jaar Voor tot 3 meldingen per jaar Relatie met het veiligheidsbeheerssyteem De incidenten vonden plaats bij bedrijven die vallen onder de werkingssfeer van het BRZO 99 of de ARIE-regeling. Dit betekent dat deze bedrijven verplicht zijn een geïmplementeerd Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) te hebben. Dit VBS moet regelen dat alle technische en organisatorische voorzieningen ter voorkoming van zware ongevallen zijn en worden genomen. In onderstaande tabel zijn de oorzakelijke relaties opgenomen van het niet of onvoldoende functioneren van één of meerdere elementen van het VBS. Er kunnen meerdere VBS elementen van toepassing zijn in verband met een incident. Ook hier valt een duidelijke relatie waar te nemen met onderhouden en procedures door de hoge score van VBS element 3 (92%). En een relatie met slecht design aangezien VBS element 2 hoog scoort (65%). Tabel 11: Functioneren VBS tot tot Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) Aantal Percentage Aantal Percentage van alle incidenten van alle incidenten VBS# 1: Organisatie en Personeel 2 6% 11 30% VBS# 2: Identificatie van gevaren en beoordeling van risico's van zware ongevallen 16 44% 24 65% VBS# 3: Beheersing van de uitvoering (Operational control); 25 69% 34 92% vaststelling en toepassing van procedures en instructies voor de beheersing van de veiligheid van de bedrijfsvoering. VBS# 4: Handelen bij wijzigingen (Management of Change) 9 25% 3 8% VBS# 5: Planning voor noodsituaties (noodplan) 0 0% 5 14% VBS# 6: Toezicht op de prestaties; vaststelling en toepassing van de procedures voor de permanente beoordeling van de uitvoering van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. VBS# 7: Audits en beoordeling; systematische periodieke evaluatie van het beleid ter voorkoming van zware ongevallen. 9 25% 2 5% 1 3% 0 0%

19 - 18/64- incidentenrapportage 3; Veiligheidsbeheerssysteem (VBS) tot tot % 80% 60% 40% 20% 0% 92% 65% 69% 44% 30% 25% 25% 6% 14% 8% 5% 0% 3% 0% VBS 1 VBS 2 VBS 3 VBS 4 VBS 5 VBS 6 VBS 7 Figuur 3; Functioneren VBS Risico bij de repressie van incidenten Werknemers lopen na het ontstaan van een LOC risico. Dit heeft aan de ene kant als oorzaak sec het vrijkomen van gevaarlijke stoffen waarbij werknemers (toevallig) binnen het effectgebied aanwezig kunnen zijn. Daarnaast lopen werknemers risico omdat het ontstaan van een LOC bepaalde activiteiten van ze vraagt en werknemers bewust het effectgebied betreden. In sommige gevallen blijken zelfs meer medewerkers dan strikt noodzakelijk aanwezig te zijn bij de repressie van een incident. Een incident blijkt nog wel eens een aantrekkende werking te hebben op mensen. Met deze incidentenrapportage wordt een indicatie gegeven van de mate waarin medewerkers niet meer toevallig aanwezig zijn bij een LOC maar daadwerkelijk actief het effectgebied betreden om daar diverse repressieve activiteiten uit te voeren. Het betreft hier niet de risico s die brandweermensen lopen bij de uitoefening van hun activiteiten. De repressieve activiteiten zijn in drie delen onder te brengen: - Het verifiëren of er daadwerkelijk een lekkage is (of is het gasalarm vals positief, of is er sprake van lokale controle weglopende druk in systeem, etc.) - Bestrijden van een incident door werknemers in nabijheid van de lekkage, met name kan gedacht worden aan het handmatig inblokken van lekkend systeem, lokaal pompen uitzetten, waterschermen opzetten, etc. - Het opruimen van een lekkage zal ook de inzet van werknemers vragen; het leegpompen van opvangputten, etc. In totaal blijkt uit de incidentformulieren dat in 41 % van de incidenten werknemers risico hebben gelopen bij de repressie van het incident. Uit de gegevens is gebleken dat 11 werknemers bij de repressie van het incident daadwerkelijk gewond zijn geraakt. Dit op een totaal van 40 slachtoffers.