Bewijs van in leven zijn. Fe de Vida. Proof of life. Attestion de vie. Lebensbeweisstück. Terugsturen Stuur dit formulier terug naar:

Transcriptie

1 Bewijs van in leven zijn Fe de Vida Prf f life Attestin de vie Lebensbeweisstück Terugsturen Stuur dit frmulier terug naar: Stichting Bedrijfspensienfnds vr de Landbuw Pstbus AL Grningen Meer infrmatie Heeft u vragen? Neem dan cntact met ns p via (050) Wij zijn maandag tt en met vrijdag bereikbaar van uur tt uur. Of stuur uw naar deelnemer@bplpensien.nl.

2 Bewijs van in leven zijn In te vullen dr gepensineerde/uitkeringsgerechtigde Cntactgegevens Naam Adres Gebrtedatum Pensiennummer Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd Samenwnend Weduwe Weduwnaar Gescheiden Als er een wijziging is in uw burgerlijke staat f samenlevingsvrm verzeken wij i.v.m. mgelijke vervlgafspraken nderstaande gegevens ver uw (ex-)partner in te vullen. Gegevens (ex-)-partner Naam en vrna(a)m(en) Gebrtedatum Adres (als deze afwijkt van adres gepensineerde/uitkeringsgerechtigde) In te vullen dr bevegde autriteit Srt legitimatiebewijs Nummer legitimatiebewijs De ndergetekende verklaart hierbij dat de ingevulde gegevens juist zijn en dat de daar genemde gepensineerde/uitkeringsgerechtigde in leven is. Naam bevegde autriteit Functie bevegde autriteit Plaats Datum Handtekening en stempel bevegde autriteit

3 Fe de Vida A rellenar pr el (la) pensinista/beneficiari/a de la asistencia scial Apellid y nmbres Dirección Fecha de nacimient Numér de retir Estad civil Slter Casad Parej de hech Viuda Viud Divrciad separad Si se ha prducid algún cambi en su estad civil frma de cnvivencia, pr favr rellene ls siguientes dats de su (ex) pareja en relación cn psibles reclamacines futuras. Apellid y nmbre(s) Fecha de nacimient Dirección (si es diferente a la dirección del (de la) pensinista / beneficiari/a de la asistencia scial) A rellenar pr la autridad cmpetente Tip de dcument de identidad Númer de dcument de identidad El (La) abaj firmante declara que ls dats rellenads sn crrects y que el (la) pensinista/beneficiari/a de la asistencia scial está viv/a a fecha de hy. Nmbre de la autridad cmpetente Carg de la autridad cmpetente Ciudad Fecha Firma y sell de la autridad cmpetente

4 Prf f life T be cmpleted by the pensiner/benificiary Cntact infrmatin Name and given name(s) Adress Date f birth Retirement number Status Single Married Sharing accmdatin Widw Widwer Divrced r separated If yur civil status r kind f chabitatin changes, please fill in the details belw abut yur (ex) partner, because f fllw-up agreements, if necessary. Name and given name(s) Date f birth Adress (if different frm address pensiner/benificiary) T be cmpleted by qualified authrity Type f prf f identity Number f prf f identitty I declare that the details abve are crrect and that the pensiner/beneficiary is alive n this date. Name f qualified authrity Psitin f qualified authrity City/twn Date Signature and fficial stamp

5 Attestin de vie A remplir par le/la retraité(e) u l allcataire Nm et prénm(s) Adresse Date de naissance Nmbre de retraite État civil Célibatair Marie(é) Chabitant Veuve Veuf Divrcé(e) En cas de mdificatin d'état civil u de frme de chabitatin, nus vus demandns de cmpléter les dnnées suivantes cncernant vtre (ex-)partenaire, dans le cadre d'éventuelles requêtes ultérieures. Nm et prénm (s) Date de naissance Adresse (si celle-ci est differénte de la précitée le/la retraité(e) u lállcataire) Ả remplir par l autrité cmpétente Nature de la piẻce d identité Numér de la piẻce d identité Le sussigné declare par celle-ci que les infrmatins dnnées snt crrectes et que le(a) retraité(e) prénmmé(e) ciprésent(e) est en vie ce jur. Nm de l autrité cmpétente Fnctin de l autrité cmpétente Ville Date Signature et cachet de l autrité cmpétente

6 Lebensbeweisstück Auszufüllen durch Pensinsempfänger /Fürsrgeempfänger Name und Vrname(n) Adresse Geburtsdatum Retirement-nummer Familienstand Ledig Verheiratet Zusammenlebend Witwe Witwer Geschieden Tritt eine Änderung auf in Ihrem Bürgerlichen Stand frderen wir Sie auf die Daten Ihrer(s) Frau/Mannes an uns mitzuteilen in bezug auf mögliche Besnderheiten in der Pensinverteilung. Name und Vrname(n) Geburtsdatum Adresse (Wenn abweichend vn Adresse des Pensinsempfängers /Fürsrge- empfängers) Auszufüllen durch bevllmächtigte Autrität Art des Ausweis Nummer des Ausweis Unterzeichneter erklärt das die angegebenen Daten wahrheitsgemäss ausgefüllt wurden und das der Pensinsempfänger /Fürsrgeempfänger am Leben ist. Name der Autrität Amt der Autrität Ort Datum Unterschrift und Stempel bevllmächtigte Autrität