25% goedkoper even goed? Effect op kosten Multiprobleem Gezinnen

Transcriptie

1 25% goedkoper even goed? Effect op kosten Multiprobleem Gezinnen Gemeenten worden de komende jaren geconfronteerd met drie grote systeemwijzigingen in het sociale domein: de transitie van de jeugdzorg, de overheveling van de begeleiding uit de ABWZ en de introductie van de Participatiewet. De gemeenten krijgen daarvoor weliswaar ruim 16 miljard, maar ook een grote verantwoordelijkheid: de totale ondersteuning van kwetsbare burgers, met uitzondering van medische zorg. Alle gemeenten bereiden zich voor op die verantwoordelijkheid, in het volle besef dat de efficiencykortingen minstens een kwart van het budget bedragen, in sectoren die de afgelopen jaren met 5 tot 10 procent per jaar gegroeid zijn. Stade Advies en Radar Advies zijn bij verschillende gemeenten op uiteenlopende manieren betrokken bij de voorbereidingen voor en uitvoering van de decentralisaties. Zij hebben intussen een aantal praktische instrumenten en methoden ontwikkeld, waarmee gemeenten in staat gesteld worden om: 1. de kosten in het sociale domein in kaart te brengen, zowel wat betreft het hele sociale beleid als specifiek per (multiprobleem)gezin; 2. de regie te voeren over een integrale aanpak, gebaseerd op één gezin, één plan, één budget, één regisseur; 3. de effecten van een concrete aanpak, zoals een pilot of proefproject, in kaart te brengen, inclusief de zogenaamde waterbed-effecten (de verplaatsing van kosten naar andere locaties in een gemeente). In dit artikel concentreren wij ons op de aanpak van multiprobleem gezinnen. Bekend is intussen dat de kosten per gezin (zeer) hoog kunnen oplopen, zo hoog dat een relatief kleine groep gezinnen per gemeenten meer dan de helft van het totale budget in het sociale domein voor zijn rekening neemt. Op basis van het door onderdelen van Radar Advies uitgevoerde onderzoek in diverse gemeenten is een concreet model voor een maatschappelijke businesscase ontwikkeld dat nu wordt toegepast in een aantal gemeenten in de regio Zuid-Holland Zuid. 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 1

2 Onderzoek naar kosten en aanpak multiprobleem gezinnen In opdracht van de gemeenten Woerden en De Ronde Venen bracht Stade Advies recent in kaart hoe de ondersteuning van een aantal kwetsbare gezinnen er op dit moment, voorafgaand aan de transities, uitziet. In de onderstaande tabel is dat in beeld gebracht voor tien concrete gezinnen. Samenstelling gezin Gescheiden vrouw met kind Echtpaar met 2 Echtpaar met Ouders gescheiden, 4 Echtpaar, 5 Echtpaar, 3 Echtpaar, 3 Echtpaar, 2 Echtpaar, 2 Betrokken aantal instellingen Probleem gebieden Interventies Regie Eigen kracht en omgeving Kosten MEE Kerk onderwijs niet Amerpoort, maar Onbekend niet voor alle partijen 8 Complexe 10 Ouders Vrijwillige zorg inzet Diverse Vrijwillige instellingen inzet deelregie ? Onbekend Diverse Vrijwillige instellingen inzet deelregie 17 4 Openbare orde niet 18 AMW coördinerende rol in begin Familie en buren Diverse Onbekend Openbare instellingen orde niet deelregie AMW maar niet op Onbekend alle onderdelen Man, Diverse Humanitas openbare instellingen orde niet deelregie Bij deze tabel moet worden aangetekend dat het ging om relatief willekeurig gekozen gezinnen die nadrukkelijk (nog) niet in de zwaarste categorie van multiprobleem gezin vallen. Niettemin zien we al meer dan tien interventies en meer dan tien betrokken instellingen per gezin. En natuurlijk is er sprake van kosten die hoog kunnen oplopen. Bij deze kosten moeten we nadrukkelijk het volgende aantekenen: Een derde van het gemiddelde budget van euro (ruim euro) gaat op aan transactiekosten zoals eigenstandige intakes door meerdere organisaties, doorverwijzing en overdracht, overleg en registratie. Voor een goed begrip: het zijn (dus) niet de gezinnen die zoveel geld kosten, maar het zijn overheden die zoveel geld uitgeven! In de zorg en dienstverlening aan kwetsbare gezinnen valt op dat er weinig verbindingen zijn tussen sociale zaken enerzijds en zorg anderzijds. Ook communicatie en het delen van informatie tussen gemeentelijke afdelingen is geen vanzelfsprekendheid. In de gesprekken die we met een aantal van deze gezinnen hebben gevoerd is duidelijk geworden dat zij zelf vaak uitgesproken opvattingen en ideeën hebben over hoe het anders moet en goedkoper kan. Het honoreren van dit soort ideeën veronderstelt wel systeemflexibiliteit van de gemeente en van de instellingen. 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 2

3 Intussen zijn er ook op landelijk niveau nieuwe resultaten bekend op dit terrein, uit het zogenaamde VOLG-onderzoek (Volledig Ontschotte Lokale Gezinsondersteuning). In deze studie zijn alle kosten voor gezinnen in kaart gebracht voor het totale sociale domein en dan blijkt het logischerwijze om nog veel grotere bedragen te gaan, zoals blijkt uit de onderstaande (voorbeeld)tabel waarin de jaarlijkse kosten voor een gezin uit de relatief zware categorie zijn weergegeven. Hierbij moet overigens worden opgemerkt dat het in tegenstelling tot het onderzoek in Woerden, uitsluitend gaat om de feitelijke kosten; zaken als de overhead voor intake, etc. zijn hierin niet opgenomen. GEZIN X gezinslid `2 3 ETC Instelling Kosten Kosten Totaal controle gemeente derde ZORG Spialt Duas Entrea Recap Zozo REINT Edu MindQ Etc. UWV WMO AWBZ Gemeente Totaal gezinslid De onderzoeksmethoden hierboven zijn nadrukkelijk aanvullend op elkaar. De Volg-uitvraag is gericht op snelheid en het oplossen van knelpunten met de privacy. Met een Volg-meting kunnen gemeenten alle door instellingen in rekening gebrachte kosten over de afgelopen jaren (heel) snel en relatief goedkoop in beeld brengen en daarmee uiteraard ook de voor de regie essentiële informatie krijgen over aantallen betrokken instellingen etc. Bovendien kan de Volg-meting eenvoudig herhaald worden om de kosteneffectiviteit van een inhoudelijke aanpak in beeld te brengen. Er kan dus feitelijk nagegaan worden of bijvoorbeeld de inzet van een sociaal team, de eigen kracht methode, of de één gezin/één plan-methode ook daadwerkelijk tot de reductie van kosten van minimaal 25% leidt die het gevolg is van de budgetkortingen in de decentralisaties. Bij de uitvoering van dergelijke methoden gaat het echter natuurlijk om een inhoudelijk en vooral op verbetering van kwaliteit gericht programma, waarvoor het essentieel is dat de bij een gezin betrokken professionals hun aanpak op elkaar afstemmen, kortom de synergie tussen financiële en inhoudelijke ontschotting. 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 3

4 Ontschotten als business-case Ervaringen met inspanningen gericht op gestructureerd (en integraal) ontschotten in de sector maatschappelijke ontwikkeling zijn er nog weinig. Een van de meest brede experimenten op dit terrein, ook specifiek gericht op gezinnen, is het project Achter de Voordeur van het Ministerie van Binnenlandse Zaken, hetzelfde ministerie dat op dit moment ook de samenhang tussen de decentralisaties moet bewaken. De resultaten van dit project zijn neergelegd in een E-book ( en worden op dit moment via een leerkring waaraan al meer dan 50 gemeenten deelnemen verder geïmplementeerd. Een van de belangrijkste constateringen uit deze publicatie is dat de intussen klassieke oplossing van de ketenregie niet of nauwelijks werkt, vaak zelfs contraproductief is omdat er nog meer overleg gevoerd gaat worden en nog meer tussenlagen ontstaan. We zien daarbij een interessante parallel met de marktsector, waarin de afgelopen jaren een aantal onderzoeken is uitgevoerd naar ontschotten binnen bedrijven die als het ware zichzelf intern beschot hadden. Deze situatie is vergelijkbaar met de manier waarop de overheid het sociale domein heeft georganiseerd. In feite is er immers sprake van slechts een enkele financier, namelijk de landelijke overheid, die zelf de totale geldstroom compartimenteert via een aantal ministeries, sectoren, uitvoeringsregelingen, etc., allemaal met eigen systematieken voor toekenningen en verantwoording. Om het in termen van een van de bestuurders van Jeugdzorg Nederland te formuleren: wij hebben te maken met regelingen voor jongeren die gehandicapt zijn, jongeren die op school niet goed mee kunnen komen, jongeren die in de war zijn, jongeren die agressief zijn maar zodra die verschijnselen zich voordoen bij dezelfde jongere, of bij jongeren en hun ouders in hetzelfde gezin, komen we er niet uit. En in essentie geldt dat voor vrijwel elke situatie in een multiprobleem gezin: het is bijvoorbeeld evident dat participatie in dergelijke gezinnen essentieel is en ook een enorme sociale en gezondheidswinst zou opleveren (het gaat meestal om ouders en die al jaren thuis zitten), maar het naar werk of sociale deelname begeleiden van mensen is weer een totaal ander circuit (en geldstroom) dan het verlenen van hulp of het geven van extra onderwijs. En inderdaad, dat is exact de reden dat al deze decentralisaties nu naar gemeenten gaan! Maar de praktijk is uiterst weerbarstig en er is in de praktijk nog geen sprake van dat gemeenten alle regelingen (zo maar) kunnen bundelen. Met de nodige creativiteit kan dat vaak overigens wel, maar daarvoor verwijzen we naar andere publicaties; hier concentreren we ons op de methodiek van de ontschotting rond de groep multiprobleem gezinnen. De conclusies uit onderzoek in de marktsector kunnen wellicht ook behulpzaam zijn bij het formuleren van uitgangspunten voor ontschotting in het bieden van ondersteuning aan kwetsbare burgers, huishoudens en gezinnen. Van oudsher zijn er twee belangrijke aspecten die samenwerking binnen een organisatie en tussen organisaties kunnen bemoeilijken: traditie en cultuur. De inrichting van werkprocessen kent niet zelden een historische ( zo doen wij dat hier altijd ) basis en de omgangsvormen die daarbij zijn ontwikkeld, ervaren wij als onze organisatiecultuur. Daar komt nog bij dat het duidelijk scheiden van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden een van de belangrijkste managementprincipes vormt en managers van organisaties daarmee in control proberen te blijven. Als dat gepaard gaat met een sterke interne oriëntatie kunnen traditie, cultuur en managementopvatting eraan bijdragen dat binnen en tussen organisaties schotten en soms muren ontstaan. Uit onderzoek 1 blijkt dat organisatie-kenmerken ontschotting kunnen vereenvoudigen of bemoeilijken. Zo speelt schaal van 1 Boodie, M. (2008). Schotten en schuttingen. Resultaten van het eerste onderzoek naar ontschotting en alignement van de interne supply chain. DPA Supply Chain, Amsterdam, p. 25 ev. 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 4

5 de organisatie een rol. Kleine en hele grote organisaties scoren beter op ontschotten dan middelgrote. Bij kleine organisaties is de taakverdeling en specialisatie minder ver doorgevoerd. Grote organisaties lopen eerder tegen de nadelige effecten van schotten tussen de bedrijfsonderdelen aan en hebben meer mogelijkheden daarop in te grijpen. Organisaties waar meer hoog opgeleide werknemers actief zijn, ontschotten sneller en dat geldt ook voor organisaties waar het merendeel van de werknemers korter in dienst is dan vijf jaar. Organisaties waar medewerkers veelal specialistische taken uitvoeren en minder breed inzetbaar zijn, scoren slechter op de mate van ontschotting. Bij eenduidige productieprocessen in een weinig turbulente omgeving kan een strak gestructureerde en gecompartimenteerde werkorganisatie nog efficiënt en effectief zijn. Maar meervoudige complexe maatschappelijke vraagstukken, zoals multidisciplinaire ondersteuning van kwetsbare burgers of gezinnen, vereisen een andere benadering en werkorganisatie. Intensieve samenwerking tussen verschillende expertises vanuit een perspectief waarin de klant centraal staat is dan geboden. Lokale overheden hebben de achterliggende decennia met regelmaat ingezet op fusie. Niet alleen om te komen tot een uitvoeringsschaal die een professionele bedrijfsvoering mogelijk maakt, maar ook om de integraliteit van het aanbod te versterken. Maar fuseren heeft nauwelijks tot geen zin wanneer de aandacht niet gericht is op de schotten tussen de organisaties (voor de fusie) of binnen de organisatie (na de fusie). Sterker nog, wij zien eerder een tendens richting ontvlechting van bijvoorbeeld in de laatste decennia van de vorige eeuw tot stand gekomen brede welzijnsorganisaties. Recentelijk wordt geëxperimenteerd met vormen van trajectfinanciering in bijvoorbeeld jeugdzorg en maatschappelijke opvang om tot beter afgestemde integrale hulpverlening te komen. Ook wordt her en der gezocht naar mogelijkheden in de sfeer van hoofden onderaannemerschap en consortiavorming als alternatieven voor fusie. Wij pleiten voor een meer organische ontwikkeling langs de weg der geleidelijkheid, waarin de organisatievorm een afgeleide is van de gewenste processen op de werkvloer. Slecht eerst de schotten binnen de eigen organisatie, dan tussen de organisaties onderling door te werken in integrale teams, stem werkprocessen op elkaar af en kom tot een integrale aanpak waarin de klant centraal staat en waarin samen met de klant een plan van aanpak wordt opgesteld. Dat betekent aansluitend op de opmerkingen over de eigen organisatie dat er ook binnen gemeenten zelf ontschot zal (moeten) worden om tot een optimale organisatie van het sociale domein te komen. Gemeenten zijn zich hier overigens ook van bewust: uit een recente enquête van de Radar Groep bleek dat de overgrote meerderheid van de gemeenten zelf al bezig is met de ontwikkeling van een visie op de samenhang tussen de transities en dat de helft al concrete pilots en projecten op dit terrein aan het implementeren was. Ook in het project Achter de Voordeur is overigens het bestaan van een eenduidige aansturing, de bekende enkelvoudige regie genoemd als essentiële voorwaarde. Wel is het even essentieel om daarbij op te merken dat het niet om de inhoudelijke zorgregie gaat, die gemeenten uiteraard aan professionals moeten overlaten, maar om de procesregie, de manier waarop de instellingen en hun professionals duidelijke uitvoerings-, rapportage-, en metingskaders krijgen. Het is echter uiteraard ondoenlijk om ontschotting en integrale (zorg)regie, laat staan ontschot beleid, in het sociale domein direct over de hele linie in te voeren. Ook op dit punt is in het bedrijfsleven uiteraard al de nodige ervaring opgedaan, waarbij de term businesscase een sleutelrol speelt. In een businesscase worden als het ware de optimale condities geschapen voor een kleine groep of voor een specifiek geografisch gebied en worden voortgang, knelpunten en resultaten intensief gemonitord. Op deze basis heeft Radar Advies in opdracht van 19 gemeenten in Zuid-Holland Zuid een dergelijke businesscase ontwikkeld, op basis van de volgende voorwaarden en stappenplan: 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 5

6 Stap 1: breng een voldoende grote groep gezinnen in kaart met een Volg-meting over de afgelopen twee jaar (nulmeting). In Zuid-Holland Zuid gaat het bijvoorbeeld om 100 gezinnen uit drie verschillende typen gebieden (grote en kleine gemeente, platteland). Stap 2: pas triage toe door experts te laten beoordelen welke gezinnen wel of niet gebaat zouden zijn bij integrale samenwerking. Doe dit aan de hand van bundeling van de informatie van alle tot nog toe bij een gezin betrokken hulpverleners. De triagesessies zijn er expliciet op gericht om in plaats van 10 keer met 10 mensen over 10 gezinnen te spreken, in één sessie afspraken te maken over degene die vanaf dat moment de (hoofd)verantwoordelijke voor een begeleidingstraject zal zijn. Voor de goede orde, uitgangspunt daarbij is dat dergelijke besluiten niet voor alle gezinnen mogelijk zijn; doel is overeenstemming te bereiken over ongeveer de helft van de in kaart gebrachte gezinnen. Stap 3: maak met de geselecteerde gezinnen zelf een trajectplan met toepassing van methoden als Eigen Kracht, FamilieBeraad, etc. De trajectplannen hebben zowel betrekking op de gezinnen zelf, als op het sociale netwerk en zijn nadrukkelijk gericht op verhoging van de participatie. Stap 4: volg de ontwikkeling van deze gezinnen systematisch, zowel financieel als inhoudelijk. Financieel gebeurt dat met herhaalde Volg-metingen, inhoudelijk wordt behalve via de professionals ook nadrukkelijk intensief en structureel gecommuniceerd met de gezinnen dan wel met de gezinsleden zelf, via permanente (digitale) verbindingen. Deze vier stappen vinden plaats binnen enkele belangrijke randvoorwaarden: Ten eerste is er sprake van expliciet en duidelijk bestuurlijk commitment zowel wat betreft gemeenten als instellingen, om naar maximaal vermogen bij te dragen aan ontschotting, het oplossen van knelpunten, het mandateren van personeel, etc. Het is voorspelbaar dat in elke experimentele businesscase problemen met de bestaande structuren, regels en richtlijnen zullen optreden, die zullen al was het alleen maar wegens wettelijke kaders niet altijd oplosbaar zijn op het werkniveau en er moet dus permanent de mogelijkheid zijn voor creatieve oplossingen op hoger niveau (al is het ad hoc). Het zijn immers juist dit soort knelpunten die opgelost moeten worden om tot een integraal beleid in het sociale domein te komen. Ten tweede is er sprake van zeer duidelijke en expliciete kaders op financieel terrein. Heel concreet is in Zuid-Holland Zuid de afspraak dat de gezinsplannen in totaal niet meer mogen kosten dan driekwart van het budget van de voorgaande jaren: er is dus een gedeeld commitment van zowel bestuur als professionals om de kosten te reduceren. Om daarbij misverstanden te voorkomen: het gaat om de totale kosten. Er zijn uiteraard naast gezinnen die (veel) minder middelen nodig hebben ook gezinnen die juist meer steun nodig hebben voor structurele oplossingen. Waar het om gaat is vooral dat alle ingezette middelen transparant zijn en dus ook gerelateerd kunnen worden aan effecten. Ten derde is er sprake van twee handelingsprincipes die op dit moment bepaald niet gebruikelijk zijn, namelijk de acceptatie van ongelijkheid en de erkenning dat iets soms gewoon niet lukt. In principe zijn gezinnen zelf, in overleg met professionals, volledig vrij om budgetten in te zetten en is ieder gezinsplan afgestemd op persoonlijke mogelijkheden voor inzet, sociale steun, etc. Het klassiek-juridische beginsel van het recht op (een bepaalde hoeveelheid) zorg op grond van doelgroepcriteria of indicaties geldt hier niet meer. De kern van de zaak is dat een situatie opgelost moet worden. Maar dat impliceert ook absoluut dat plannen niet kunnen lukken. En koste wat kost moet voorkomen worden dat juist die situaties (te) lang blijven voortduren omdat er nu eenmaal budgetten voor zijn.of omdat niemand wil toegeven dat ze er niet uitkomen, hoe goedbedoeld 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 6

7 en hard er ook wordt gewerkt. Als oplossingen niet werken, moeten er zo snel mogelijk andere oplossingen komen. The proof of the pudding. Als we het toch hebben over een businesscase als centraal in te zetten middel, dan kunnen we ook afsluiten met een Engels spreekwoord. Elke gemeente is anders, elke wijk, buurt, straat, gezin, kent eigen parameters, sociale netwerken, sleutelpersonen en omgangsvormen. De essentie van de decentralisaties is dat het niet alleen bestuurlijke transities zijn maar ook inhoudelijke transformaties. Dat betekent dat er letterlijk een kanteling of zelfs omkering plaatsvindt van een aanbod- naar een vraaggestuurd stelsel. Een stelsel waarin de beste regisseur of producent van het beleid inderdaad niet zelf op het podium gaat staan maar de acteurs hun werk laat doen. Daarvoor moet je letterlijk een stuk instuderen, repeteren. Uiteindelijk moet echter de praktijk uitsluitsel geven, het moet gewoon echt werken. Er moet ruimte zijn om precies die dingen te (laten) doen die nodig zijn en zo te voorkomen dat er overdaad en overkill is. Wat dat betreft kunnen we uit de analyses en praktijkvoorbeelden van Woerden en Zuid- Holland Zuid al enkele aardige voorbeelden geven: Een gehandicapte man kan van zijn zwager een auto krijgen om van en naar zijn vrijwilligerswerk te gaan. De man heeft echter schulden en staat onder bewindvoering. De bewindvoerder geeft geen toestemming voor het bezit van een auto. Wel heeft de man recht op een vervoersvergoeding. De kosten die hiermee gemoeid zijn, bedragen echter het dubbele van de uitgaven die moeten worden gedaan wanneer de man de auto wel zou mogen accepteren. Een grootmoeder biedt tot ieders tevredenheid onderdak en supervisie aan haar licht verstandelijk gehandicapte kleinzoon. Als dat bekend wordt, dreigt zij haar huursubsidie kwijt te raken als gevolg waarvan de kleinzoon vertrekt naar een aangepaste woonvoorziening. Een buitenlandse vrouw wordt samen met een jong kind op straat aangetroffen: ze komt uit Oost-Europa haar man achterna, maar deze is intussen met de noorderzon vertrokken. Ze kan niet terecht bij de vrouwenopvang want ze is niet mishandeld, ze kan niet terecht bij de daklozenopvang want daar mogen niet mee. De enige mogelijke oplossing binnen de kaders is dat ze uit de ouderlijke macht wordt ontzet zodat haar kind en zij gescheiden opgevangen kunnen worden. De feitelijke oplossing: een particuliere instelling betaalt voor een hotelovernachting en een buskaartje terug naar haar woonplaats: geen duizenden maar honderden euro s aan kosten, geen uren overleg maar een praktisch besluit in een minuut. En inderdaad, als we het zo opschrijven is het eenvoudig genoeg. Natuurlijk is lang niet alles zo eenvoudig, vandaar ook de formulering van duidelijke principes dat het niet in alle gevallen moet of hoeft te lukken. Vooronderzoek in Zuid-Holland Zuid heeft echter laten zien dat bij het gemiddelde multiprobleem gezin al sprake is van ongeveer tien mislukte interventies, voordat er sprake is van integrale behandeling: er is geen spoor van twijfel dat we te lang in het doorschuiven en de deeloplossingen blijven zitten voor juist die gezinnen die integrale steun nodig hebben. En als het zou lukken om daar maar een deel van op te lossen, dan kan een groot deel van het budget vrijvallen, juist omdat er bij deze gezinnen structureel zo lang zo veel geld is en wordt uitgegeven. Dat zien we in de figuur hieronder, waarin voor een middelgrote gemeente de verhouding tussen kosten en aantallen in beeld is gebracht. 25 % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 7

8 De integrale budgetten van het sociale domein zullen in de orde van grootte van euro per inwoner komen te liggen als alle decentralisaties doorgaan. Daarmee zal de sociale sector met ongeveer een derde van de totale begroting de grootste in elke gemeente worden. De meeste gemeenten zijn er terecht van overtuigd dat zij door integraal beleid deze kosten zullen kunnen beheersen. De meeste instellingen onderschrijven, dat blijkt ook uit onze onderzoeken dat het veel efficiënter kan. Maar de stappen tussen deze opvatting en de uitvoering moeten eerst zorgvuldig en beter gecontroleerd op kleine schaal uitgezet worden. Meer informatie Peter Cuyvers, Radar Advies Albert Veuger, Stade Advies % goedkoper even goed?; Stade Advies, maart 2013 Pagina 8