Palliatieve spoedzorg door de huisarts in avond, nacht en weekend Wat gaat goed, wat kan beter en implementatie van verbeteringen

Transcriptie

1 Palliatieve spoedzorg door de huisarts in avond, nacht en weekend Wat gaat goed, wat kan beter en implementatie van verbeteringen Dr. Paul Giesen, Radboudumc, IQ healthcare Dr. Marleen Smits, Radboudumc, IQ healthcare Drs. Markus Kruyswijk, NHG

2 Samenvatting Achtergrond Ondanks pogingen om de palliatieve huisartsen spoedzorg in de avond nacht en weekend (ANW) te verbeteren, zijn er signalen dat de kwaliteit toch achterblijft. Het is echter onbekend of dit door patiënten, mantelzorgers en professionals ook zo wordt beleefd en of er regionale palliatieve spoedzorg "best practices" zijn waarvan geleerd kan worden. Doel Inventariseren van sterke- en voor verbetering vatbare onderdelen van de palliatieve spoedzorg in de avond nacht en weekend (ANW) Optimale participatie van mantelzorgers en patiënten in palliatieve spoedzorg Opsporen van best practices voor palliatieve spoedzorg Ontwikkelen van implementatiematerialen t.b.v. verbetering van palliatieve spoedzorg Methode Fase 1: Inventariserend multimethoden onderzoek: (literatuuronderzoek, interviews palliatieve zorg experts, vragenlijsten, focusgroep bijeenkomsten), Fase 2: Ontwikkeling van landelijke handreiking en implementatieplan. Fase 3: Implementatie van onderwijsmaterialen door NHG. Deze fase bouwt voort op de uitkomsten en verkregen materiaal uit fase 1 en 2. Trefwoorden Palliatief, Avond-Nacht-Weekenduren, spoed, huisarts, huisartsenpost, best practices, handreiking, onderwijsmateriaal. Samenwerkende organisaties 1. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Utrecht 2. Radboudumc, IQ healthcare, Nijmegen

3 Probleemstelling De huisartsenzorg levert 7x24 uurs palliatieve zorg. Deze zorg wordt overdag door de eigen huisarts geleverd. Tijdens avond-, nacht- en weekenduren (ANW) wordt de palliatieve zorg als spoedzorg gezien en deze wordt door de eigen huisarts of door de huisartsenpost (HAP) verzorgd. Algemeen wordt aangenomen dat de eigen huisarts in de meest ideale positie verkeert om palliatieve zorg te verlenen vanwege: - Kennis van de patiënt, zoals huidige ziekte, medicatie, ziektegeschiedenis en wensen t.a.v. behandelen en het levenseinde; - Kennis van de mantelzorg rond het gezin zoals partner, kinderen, vrienden en vrijwilligers; - Het leveren van zorg bij de patiënt aan huis; - Het begeleiden van het gezinssysteem tijdens en na het overlijden van de patiënt; - Een brede opleiding in somatische- en psychosociale zorg; - Het samenwerkingsnetwerk met verpleegkundigen, fysiotherapie, apotheek en ziekenhuis. Huisartsen beschouwen palliatieve zorg als wezenlijk onderdeel van hun vak en beschouwen zich hierin ook deskundig. Met betrekking tot de palliatieve spoedzorg tijdens ANW uren bestaan echter wel knelpunten: - Discontinuïteit van de huisartsenzorg bij terminale patiënten waarbij een deel van de huisartsen altijd rechtstreeks, een deel niet of alleen telefonisch via de HAP bereikbaar en beschikbaar is voor hun palliatieve patiënten 1. - Discontinuïteit in persoon doordat met name weekend diensten op de huisartsenpost verdeeld worden over 6-9 dienstdoende huisartsen. Hierdoor worden palliatieve patiënten in hun terminale levensfase soms geconfronteerd met zeer veel verschillende huisartsen 1,2. - Discontinuïteit in dossier door het ontbreken van een actueel pro-actief zorgplan en het ontbreken van inzage in het huisartsendossier door de huisartsenpost 3,4. - Confrontatie tijdens de ANW dienst met patiënten die voor een chronische aandoening in de tweede lijn in behandeling zijn of patiënten die zojuist uit het ziekenhuis ontslagen zijn met een gebrekkige overdracht en onduidelijkheid of het curatieve of palliatieve zorg betreft 1,5. - Belemmeringen in het bespreekbaar maken van palliatieve zorg met de patiënt en diens naasten. - Onwenselijke situaties waarbij na 112 melding of melding vanuit de huisartsenpost een ambulance met sirene wordt gestuurd terwijl het een terminale patiënt betreft 6. - Mogelijk gebrek aan tijd en medische expertise bij de dienstdoende huisartsen 1,3,7. - (Logistieke) problemen in de ANW met de inzet van medicatie, personeel en technische hulpmiddelen 1. - Onvoldoende samenwerking en afstemming tussen hulpverleners zoals huisartsen, specialisten, thuiszorgverpleegkundigen en het consultatieteam palliatieve zorg van het ziekenhuis of het IKNL 1. De laatste jaren zijn vele pogingen gedaan om de palliatieve spoedzorg door de huisarts te verbeteren. Zo werd in één regio het effect onderzocht van een overdrachtsformulier gecombineerd

4 met een training van huisartsen op het overdragen van informatie over hun palliatieve patiënten aan de huisartsenpost 3,4. Dit had een positieve invloed op de hoeveelheid en kwaliteit van de informatie over de palliatieve patiënt op de huisartsenpost 3,4. Ook werd onderzocht of de inzet van speciale Palliatieve zorg (PPZ)huisartsen op huisartsenposten zou leiden tot minder zorgfragmentatie en meer kwaliteit. Hieruit bleek het aantal verschillende hulpverleners te verminderen en de betrokken patiënten waren zeer tevreden 3. Verder ontwikkelde het NHG het Standpunt Palliatieve Zorg (2009), waarin aanbevelingen werden geformuleerd aan huisartsenvoorziening voor kwalitatief goede zorg 8. Ook InEen schreef een Handreiking Palliatieve Zorg (revisie 2011) 9, met als doel huisartsenposten te ondersteunen bij het maken van beleid voor palliatieve zorg. Tenslotte werden samenwerkingsafspraken en verschillende implementatiematerialen ontwikkeld zoals "Besluitvormingin-de-palliatieve-fase" 10,11. Desondanks zijn er veel signalen dat de kwaliteit van de palliatieve huisartsen spoedzorg in de ANW nog verbetering behoeft. Het is echter onbekend op welke gebieden verbetering wordt gewenst door patiënten, mantelzorgers en professionals. Ook is niet bekend is of er mogelijk regionale palliatieve spoedzorg "best practices" ontwikkeld zijn die helpend kunnen zijn voor de hele ANW zorg in Nederland. Te denken valt dan aan één gemeenschappelijke elektronisch dossier/ overdracht voor alle hulpverleners, met input van patiënt en mantelzorger. Te denken valt ook aan bewezen effectieve scholing en implementatie van nieuwe middelen zoals apps. Relevantie Het project is relevant binnen het thema "Organisatie en continuïteit van zorg" en past bij ten minste twee van de genoemde prioriteiten binnen dit thema, te weten: 1) Taakverdeling tussen generalisten en specialisten waarbij 24-uurs bereikbaarheid en een effectieve en efficiënte overdracht binnen en tussen echelons is gewaarborgd; 2) In 2016 is een toegankelijk document beschikbaar is met goede voorbeelden over de wijze waarop zorginstellingen hun palliatieve zorg hebben georganiseerd. Hiernaast heeft het project raakvlakken met de thema s Zorginnovaties en kwaliteit (palliatieve zorg als onderdeel van het curriculum van zorgverleners), Bewustwording en Cultuur (bij hulpverleners in de ANW zorg) en Patiëntenparticipatie (in klankbordgroep, bij inventarisatie van patiëntervaringen en implementatie van best practices). Dit project richt zich niet op specifieke subgroepen met specifieke patiëntkenmerken zoals allochtonen of psychiatrische patiënten. Het project richt zich op de grote subgroep thuiswonende palliatieve patiënten die in de ANW contact hebben met de huisartsenpost. Palliatieve zorg wordt hierbij gedefinieerd als een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. 12

5 Er bestaat al wel kennis en er zijn ook goede praktijkvoorbeelden over palliatieve zorg in de ANW. Dit project wil deze kennis en praktijkvoorbeelden inventariseren, erop voortbouwen en best practices landelijk verspreiden. Op die manier wordt het wiel niet steeds opnieuw uitgevonden. Andersom is het doel ook om niet-effectieve interventies of werkwijzen op te sporen om zo de-implementatie te bevorderen. Met de resultaten van dit project zal de organisatie, samenwerking, continuïteit en kennis over palliatieve zorg in de ANW toenemen. Ook zal de landelijke eenduidigheid toenemen door implementeren en verspreiden van kennis. Dit alles zal resulteren in een verbeterde zorg voor palliatieve patiënten en hun naasten. Kennisoverdracht/implementatie/bestendiging Er zijn al veel pogingen gedaan om de palliatieve spoedzorg door de huisarts te verbeteren en er is in dat kader al veel materiaal ontwikkeld. Het NHG wil eerst samen met IQ healthcare onderzoeken waarom de palliatieve spoedzorg desondanks niet optimaal verloopt. Afhankelijk van de uitkomsten zal het NHG beoordelen welke verbetermaatregelen zinvol zouden kunnen zijn, en hier instrumenten voor ontwikkelen. Na afloop van fase 1 (zie Plan van aanpak) wordt duidelijk welke inspanningen er nodig zijn en gedaan zullen worden in de andere twee fases. Het NHG draagt dus mede zorg voor de borging van de resultaten en zal hierin samenwerken met InEen, zodat de opgedane kennis ook daadwerkelijk in de praktijk wordt toegepast en bestendigd. Doelstelling/vraagstelling/taakstelling Dit project heeft als doel de verbetering van de kwaliteit van de palliatieve spoedzorg tijdens ANW uren, het voorkomen van versnippering in de zorg en het verbeteren van de kwaliteit van leven van palliatieve patiënten door: - Het inventariseren van sterke- en voor verbetering vatbare onderdelen van de palliatieve spoedzorg bij betrokkenen huisartsen en verpleegkundigen; - Optimale participatie van mantelzorgers en patiënten in palliatieve spoedzorg; - Het opsporen van best practices voor palliatieve spoedzorg; - Het ontwikkelen van implementatiematerialen t.b.v. verbetering van palliatieve spoedzorg.

6 Vraagstellingen Literatuur en experts (bv consulenten IKNL, kaderartsen palliatieve zorg) 1. Wat gaat goed, wat zijn ervaren en objectieve knelpunten (bv coördinatie en continuïteit van zorg) en wat zijn gewenste ontwikkelingen in de palliatieve spoedzorg in de ANW? De eigen huisarts en huisartsen die dienst doen op de HAP 2. In welke mate zijn huisartsen buiten kantoortijd beschikbaar voor hun eigen terminale patiënten? 3. Hoe verloopt de informatieoverdracht tussen de huisarts en de huisartsenpost en hoe ervaren huisartsen de kwaliteit van de overgedragen informatie? 4. Wat gaat volgens huisartsen goed, wat kan beter bij de palliatieve spoedzorg door de eigen huisarts(en)? 5. Wat gaat volgens huisartsen goed, wat kan beter bij de palliatieve spoedzorg op de huisartsenpost en SEH/ ziekenhuis? 6. Wat zijn volgens huisartsen best practices en gewenste verbeteringen op het terrein van de organisatie, samenwerking, medische inhoud en continuïteit? Specialisten 7. Wat gaat volgens ziekenhuisartsen (consultatieteams palliatieve zorg, SEH-artsen, internisten, oncologen, longartsen en cardiologen) goed, wat kan beter bij de palliatieve spoedzorg op de huisartsenpost, SEH en ziekenhuis? 8. Wat zijn volgens ziekenhuisartsen best practices en gewenste verbeteringen op het terrein van de organisatie, samenwerking, medische inhoud en continuïteit? Wijkverpleegkundigen 9. Wat gaat volgens wijkverpleegkundigen goed en wat kan beter in de palliatieve spoedzorg? 10. Wat zijn volgens wijkverpleegkundigen best practices en gewenste verbeteringen in de palliatieve spoedzorg op organisatorisch, samenwerkings-, medisch inhoudelijk- en ondersteunend niveau? Patiënten en mantelzorgers 11. Wat gaat volgens palliatieve patiënten en mantelzorgers goed en wat kan beter in de palliatieve spoedzorg? (met aandacht voor lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten en mate waarin zij zelf de regie kunnen voeren over de laatste fase van het leven) 12. Wat gaat volgens mantelzorgers goed en wat kan beter in de rouw-en nazorgfase? 13. Wat gaat volgens palliatieve patiënten en mantelzorgers goed en wat kan beter in de samenwerking /overdracht tussen ziekenhuis en huisartsen? 14. Wat gaat volgens palliatieve patiënten en mantelzorgers goed en wat kan beter in de samenwerking tussen wijkverpleging/ PaTz en huisartsen?

7 Plan van aanpak Het project bestaat uit drie fasen: 1. Inventariserend multimethoden onderzoek: (literatuuronderzoek, interviews palliatieve zorg experts, vragenlijsten, focusgroep bijeenkomsten) 2. Ontwikkeling van een landelijke handreiking en implementatieplan door het NHG. 3. Implementatie door InEen en NHG. Fase 2 en 3 bouwen voort op de uitkomsten en verkregen materiaal uit fase 1. Fase 1a. Onderzoek: literatuuronderzoek en focusgroepen Doel: inventarisatie van wat bekend is ten aanzien van positieve uitkomsten en knelpunten in de palliatieve spoedzorg. Methode: 1) Literatuur onderzoek: inventarisatie van wetenschappelijke en grijze literatuur, standpunten, rapporten en onderwijsmiddelen. 2) Focusgroepen: een focusgroep van bij palliatieve spoedzorg betrokken huisartsen en een expertgroep worden om hun meningen gevraagd: wat helpt, wat helpt niet en wat zijn gewenste ontwikkelingen in de palliatieve spoedzorg? Voor de focusgroep van circa zes huisartsen worden huisartsen gevraagd die dienst doen op de HAP en die palliatieve patiënten begeleiden. De expertfocusgroep met circa zes experts op het gebied van palliatieve zorg bestaat uit kaderartsen palliatieve zorg, NHG- huisartsen, leden van palliatieve zorgteams, en patiëntenorganisaties (te werven via PalZO). Fase 1b. Onderzoek: landelijke inventarisatie en vragenlijstonderzoek Doel: in kaart brengen van de huidige praktijk in Nederland met opsporen best practices, en knelpunten en verbetertips. Methode: 1) Landelijke inventarisatie onder huisartsenposten van knelpunten en best practices op het gebied van palliatieve spoedzorg. Hierbij worden de vertegenwoordigers van de circa 50 huisartsendienstenstructuren (HDS, de overkoepelende organisatie van één of meerdere huisartsenposten) per gevraagd naar best practices om een landelijk overzicht hiervan te krijgen. De contactgegevens worden verkregen via het ledenbestand van InEen. 2) Vragenlijstonderzoek bij huisartsen, SEH-artsen, specialisten (Palliatieve consultatie teams, internisten, oncologen, longartsen en cardiologen), patiënten en wijkverpleegkundigen. Er worden zes regio s geselecteerd, verspreid over Nederland, waar het onderzoek plaats zal vinden. Een regio bestaat uit één of enkele huisartsenposten en de daarbij betrokken zorgaanbieders (huisartsenpraktijken, ziekenhuizen, wijkverpleging). De vragenlijsten worden afgenomen bij een representatieve steekproef van professionals en patiënten.

8 Bij het samenstellen van de vragenlijsten wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van vragenlijsten uit eerder onderzoek: huisartsen, SEH-artsen, internisten, oncologen en wijkverpleegkundigen (referentie 1), ervaringsdeskundigen, patiënten en mantelzorgers (referentie 3). Fase 2. Praktijk Doel: op basis van uitkomsten van fase 1 wordt een door huisartsen gedragen landelijke best practice / handreiking en implementatieplan ontwikkeld voor de palliatieve spoedzorg. Methode: bestaande producten (scholingsproducten, richtlijnen, samenwerkingsmodellen) worden aangepast en aangevuld met de verkregen inzichten. Deze worden breed aangeboden aan de leden van het NHG en InEen. Fase 3. Implementatie Doel: implementatie activiteiten uitvoeren op basis van fase 1-2 en evaluatie hiervan. Methode: het implementatieplan is multi-dimensioneel. Het zal zich richten op de genoemde knelpunten. Deze liggen op het gebied van samenwerking, organisatie, logistiek, continuïteit van zorg en dossier, attitude en kennis. Indien relevant wordt er een evaluatie-studie mbt de implementatie van een of meerdere interventies opgezet. Het implementatieplan zal bijvoorbeeld bestaan uit oplossingen in de ICT-sfeer, samenwerkingsafspraken en protocollen, training van huisartsen en assistentes (op de post), etc. Het zal samen met regionale organisaties worden opgesteld en uitgevoerd. Tevens zullen delen van dit plan meegenomen worden in de jaarplannen van het NHG en InEen. De precieze invulling (en begroting) van fase 2 en 3 volgt uit fase 1. Patiëntenparticipatie Patiënten(organisaties) worden als gelijkwaardige partners beschouwd ten opzichte van de professionele inbreng waardoor er een co-creatie/partnership ontstaat van professionals en patiënten. In dit project wordt op meerdere manieren de visie van patiënten betrokken: - Vanuit het consortium PalZO, Zorgbelang Gelderland en Brabant, wordt een klankbordgroep (KBG) samengesteld van zes personen met ervaringsdeskundigen, naasten en informele zorgverleners, die tijdens het gehele project meedenkt en het project van advies voorziet: Zij geven inzicht in de wensen en behoeften van patiënten Zij kijken kritisch naar de aansluiting van het zorgaanbod op individuele wensen en behoeften van de patiënt Zij geven inzicht in de ervaren positieve en negatieve punten (knelpunten) Zij kunnen bijdragen aan het genereren van nieuwe ideeën Voorbeelden van participatie van de KBG binnen dit project zijn kritisch kijken naar de ontwikkelde vragenlijsten, panelbijeenkomst(en) (fase 1a), meedenken over implementatie van best practices (fase 3) en beoordelen van de rapportage. De KBG komt naar verwachting drie maal bijeen (na 6 maanden, 1 jaar en 2 jaar).

9 - Via de deelnemende huisartsenposten worden patiënten en naasten gevraagd om vragenlijsten in te vullen (fase 1b: inventariseren van patiëntervaringen) - Participatie in de adviesraad/begeleidingscommissie Looptijd 1 januari december 2017: fase 1 en 2 (onderzoek en praktijk) 1 januari december 2018: fase 3 (implementatie en evaluatie) Expertise/voorgaande activiteiten/producten Het project zal worden uitgevoerd door het Kennisnetwerk Spoedzorg (IQ healthcare, Radboudumc), en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Kennisnetwerk Spoedzorg, IQ healthcare Het in 2000 opgerichte Kennisnetwerk Spoedzorg is een landelijk en internationaal netwerk dat onderzoek uitvoert voor huisartsenposten, spoedeisende hulp afdelingen, de ambulancehulpverlening en de spoedzorg in huisartsenpraktijken. Jaarlijks schrijft het onderzoeksteam van het Kennisnetwerk Spoedzorg ongeveer 10 wetenschappelijke artikelen en 20 rapporten over diverse thema s binnen de spoedzorg. Bovendien geven de onderzoekers talrijke lezingen, colleges en workshops in het hele land. Ook dragen zij bij aan richtlijnontwikkeling en hebben zij een helpdeskfunctie. Het onderzoeksteam bestaat uit huisartsen, SEH-artsen, sociologen, gezondheidswetenschappers en een hoogleraar implementatieonderzoek. Het Kennisnetwerk Spoedzorg heeft bovendien een rol als kartrekker van EurOOHnet, het Europees onderzoeksnetwerk voor de huisartsenzorg buiten kantoortijd. Fase 1 van het onderzoek betreft een onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van methoden waar de onderzoekers van IQ healthcare veel ervaring mee hebben: literatuur search, interviews, vragenlijsten en focusgroepen. NHG Het NHG is de wetenschappelijke vereniging van Nederlandse huisartsen die als doel heeft een wetenschappelijk gefundeerde uitoefening van de huisartsgeneeskunde in de praktijk te bevorderen. Belangrijk is de vertaling van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de dagelijkse huisartsgeneeskundige praktijk. Concreet betekent dat onder andere de ontwikkeling en herziening van de NHG-Standaarden.

10 De NHG-Standaarden vormen de basis van het kwaliteitsbeleid in de huisartsenzorg, en maken daarmee onlosmakelijk deel uit van kwalitatief goede zorg, maar het implementeren ervan gaat niet vanzelf. Het NHG ontwikkelt daartoe een breed scala aan materialen en methoden, gericht op het opfrissen en verdiepen van kennis en vaardigheden, het uitleg geven aan patiënten, het ondersteunen van de praktijkvoering, het toetsen van de praktijk in al zijn facetten en het richting geven aan de digitale snelweg waarvan huisartsenpraktijken gebruik maken. De precieze invulling van Fase 2 en 3 zijn afhankelijk van de uitkomsten van Fase 1 en daarom moeilijk in te schatten. Het NHG heeft echter veel ervaring met ontwikkeling en implementatie van richtlijnen en ook zeer veel support van de beroepsgroep. Kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg In 2014 zijn oa IQ healthcare en het NHG begonnen met het opzetten van de NHG-kaderopleiding Huisarts en Spoedzorg. Dit is een samenwerking tussen het NHG, Radboudumc, Erasmus MC, en Schola Medica. De kaderopleiding is een twee jarige opleiding voor huisartsen. In het voorjaar van 2015 is de eerste groep van 18 cursisten van start gegaan. De diverse facetten van de huisartsenspoedzorg worden hierbij uitgediept. Medisch inhoudelijk wordt state-of-the-art onderwijs gedoceerd in samenwerking met de Schola Medica. De groep zal worden gemotiveerd de huisartsenspoedzorg verder wetenschappelijk te onderbouwen en een rol te spelen in richtlijnontwikkeling. Daarnaast krijgen samenwerking, beleid en organisatie ook nadrukkelijk de aandacht. Er is binnen de kaderopleiding ook aandacht voor de spoedzorg voor palliatieve patiënten. De uitkomsten van het ZonMW project kunnen hieraan invullen geven. Voor meer informatie: Publicaties 1. Giesen P, Terpstra E, Schweitzer B. Terminale zorg buiten kantoortijd. Med Contact 2008;63(6): Giesen P, Veldhoven C, Vlaar N, Borghuis M, Koetsenruijter J, Verheggen S. Patiëntervaringen met palliatieve zorg huisartsen tijdens weekenddiensten. Huisarts Wet 2011;54(12): Schweitzer B, Blankenstein N, Willekens M, Terpstra E, Giesen P, Deliens L. GPs' views on transfer of information about terminally ill patients to the out-of-hour cooperative. BMC Palliat Care 2009;22(8): Giesen P, Smits M, Huibers L, Grol R, Wensing M. Quality of after-hours primary care: a narrative review of the Dutch solution. Ann Intern Med 2011;155: Smits M, Peters Y, Broers S, Keizer E, Wensing M, Giesen P. Association between primary care practice characteristics and use of out-of-hours GP cooperatives. BMC Fam Pract 2015; 16: 52. Voor meer publicatie zie ons jaarverslag:

11 Referenties 1. Giesen P, Terpstra E, Schweitzer B. Terminale zorg buiten kantoortijd. Med Contact 2008;63(6): Giesen P, Veldhoven C, Vlaar N, Borghuis M, Koetsenruijter J, Verheggen S. Patiëntervaringen met palliatieve zorg huisartsen tijdens weekenddiensten. Huisarts Wet 2011;54(12): Schweitzer B. Out-of-hours palliative care by general practitioners. Proefschrift 2012 Vrije universiteit Amsterdam 4. Schweitzer B, Blankenstein N, Willekens M, Terpstra E, Giesen P, Deliens L. GPs' views on transfer of information about terminally ill patients to the out-of-hour cooperative. BMC Palliat Care 2009;22(8): Thoonsen B, Engels Y, van Rijswijk E, Verhagen S, van Weel C, Groot M, Vissers K. Early identification of palliative care patients in general practice. Br J Gen Pract 2012;62:e Erik van Engelen. Gun de patiënt zijn einde. Medisch Contact 2011; NHG toekomstvisie NHG Standpunt Palliatieve zorg, InEen: Handreiking Palliatieve Zorg (revisie), Van Delden JJM, De Ruiter CM, Van der Endt RP, De Graaf E, Helle R, Ikking H, Kaptein HVU, Van Leen MWF, De Vries L. NHG Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Anticiperende besluitvorming over reanimatie. Huisarts Wet 2013;56:S1-S World Health Organization: