Bijwerkingen melden Diane-35 en trombose. Wat viel op? Meldingen bij Lareb

Transcriptie

1 Bijwerkingen melden 7 juni 2013 Co-assistenten RUG (C1d) Rike van Eekeren, apotheker coördinator onderwijs Lareb Oscar Wilde: to expect the unexpected shows a thoroughly modern intellect. Diane-35 en trombose Maart 2013: analyse van de Franse farmacovigilance database laat een aantal overlijdens zien van veneuze en arteriele trombose bij gebruik van Diane 35 /generiek in de afgelopen 20 jaar Start Europees onderzoek (EMA) Ook media aandacht in NL 309 / 621meldingen tromboembolische events 18 overlijdens 291/ 309 gemeld door patient Indicatie: Acne n=147 Anticonceptie n = 122 Meldingen bij Lareb Wat viel op? Pharmacoepidemiologische studies laten verhoogd risico zien voor trombose in eerste maanden van gebruik Lareb meldingen: mediaan is 2-3 jaar Risicofactoren oa roken, eerdere trombose (in familie), HVZ, factor V Leiden Lareb meldingen: sommige meldingen met meerdere risicofactoren, ook meldingen zonder risicofactoren Merendeel meldingen na media-aandacht, van patienten; meldplicht zorgverleners? Bekende bijwerking, risico inschatting vooraf anders dan praktijk? Off-label indicatie?, controle risicofactoren?, vergoeding? 1

2 Analyse naar CBG/ EMA Leerdoelen 1) Kennismaken met Lareb 2) Bewustwording medicatieveiligheid 3) Bijwerkingen herkennen + casuïstiek 4) Toepassing: meldopdracht Wat is Lareb Nederlands Bijwerkingen Centrum Optimaliseren veiligheid van geneesmiddelen en vaccins onbekende effecten tijdig signaleren onbedoelde schade voorkomen Wat is Lareb - Kerntaken Bewaking veiligheid geneesmiddelen Bijwerkingendatabank Meldingen beoordelen en analyseren Melden van (vermoede) bijwerkingen stimuleren Kenniscentrum voor bijwerkingen, vaccins en teratologie Publicaties, onderwijs, helpdesk, website Medicatieveiligheid - Stelling Een geregistreerd geneesmiddel is een veilig geneesmiddel. Juist / onjuist Kloof tussen studie en praktijk beperkte omvang populatie Geneesmiddel voor chronisch gebruik, niet levensbedreigende aandoening Totaal: minimaal 1500 patiënten 600 patiënten minimaal 6 maanden 300 patiënten minimaal 1 jaar fase 1-3 > patiënten post-marketing surveillance 2

3 Kloof tussen studie en praktijk samenstelling populatie Medicatieveiligheid - Vraag Hoeveel van de niet geplande ziekenhuisopnames wordt veroorzaakt door bijwerkingen? 1 1% 2 5% 3 17% 4 33% Ziekenhuisopnames door bijwerkingen 5,2% van alle opnames Vraag Welke geneesmiddelen geven het meest aanleiding tot ziekenhuisopnames? Ouderen/ vrouwen Mortaliteit 2,3% 72% te voorkomen BMJ 2004;329;15-19 Medicatie top 5 Samenvatting medicatieveiligheid 1 NSAID s 29,6% GI bloeding, NF 2 Diuretica 27,3% NF, electrolyten 3 Coumarines 10,5% (GI) bloedingen 4 ACE-remmers/ NF, electrolyten, A-II-antagonisten 7,7% angio-oedeem 5 Antidepressiva 7,1% verwardheid, GI bloedingen, hypo-na Beperkingen (klinisch) onderzoek Geneesmiddel gerelateerde opnames BMJ 2004;329;

4 Definitie bijwerking Type bijwerkingen A response to a drug which is noxious and unintended, (WHO) Type A(ugmented) Farmacologisch effect Dosisafhankelijk Frequent Zichtbaar in (grotere) klinische trials Continueren mag, of dosering aanpassen Voorbeelden: Betablokkers (orthostat) hypotensie Raynaud fenomeen ACE-remmers kriebelhoest Bloed glucose verlagers hypoglykemie NSAID s - bloedingsrisico Type bijwerkingen Casus Type B(izarre) Idiosyncratisch of allergisch Ernstig Zeldzaam Niet zichtbaar in klinische trials Staken Voorbeelden: Anafylaxie (NSAID s, antibiotica) Bloedbeeldafwijkingen (Clozapine) Hepatitis (Augmentin ) Longreacties, perifere neuropathie (nitrofurantoine) Casus gehoorverlies Man, 55 jaar Medicatie: doxazosine 8 mg 1 dd 1 losartan 50 mg 1 dd 1½ ibuprofen 400 mg z.n. Symptomen Zweverig, transpireren, binnen 5 uur na inname ibuprofen hoge koorts (40,6 0 C) Ziekenhuisopname ceftriaxon, amoxicilline, dexamethason 1,5 dag later klachtenvrij 4

5 Beloop Congres In totaal zeven maal ziekenhuisopname in verband met meningitisbeeld KNO-arts hoort op een congres over aseptische meningitis bij ibuprofen Aanvullende onderzoeken: MRI, bloedtesten e.d. leveren niets op Beloop Rechallenge met ibuprofen: opnieuw alle symptomen Restverschijnselen: 80% gehoorsverlies Cave: geen NSAIDs! Achtergrondinformatie Micromedex: Zeldzaam, incidentie <1% Niet dosis gerelateerd Meestal meningitis kort na start tweede kuur Meestal geen tekenen van overgevoeligheid Symptomen: hoofdpijn, koorts, rillingen, misselijkheid, braken, veranderingen in bewustzijn, nekstijfheid Mechanisme onbekend, wel IgG en immuuncomplexen in CSF Herstel meestal binnen 24 uur na staken ibuprofen Boodschap Ook OTC middelen kunnen ernstige, zeldzame bijwerkingen geven Vraag ook naar overige medicatie, die niet op recept is verstrekt! WAT ZIJN AANWIJZINGEN VOOR EEN BIJWERKING? 5

6 Bijwerkingen herkennen 1. Bekendheid 2. Tijdsrelatie 3. Andere oorzaken 4. Mechanisme Bijwerkingen herkennen (1) Bekendheid SPC: Farmacotherapeutisch Kompas Literatuur Bijwerkingen herkennen (2) Tijdsrelatie Latentietijd Dechallenge Rechallenge Eerder opgetreden? Bijwerkingen herkennen (3) Andere oorzaken Comedicatie Comorbiditeit Specificiteit klinisch beeld Achtergrondincidentie Bijwerkingen herkennen (4) Mechanisme Farmacologie Interactie Dosis afhankelijk 6

7 Casus 2 Verwardheid Vrouw, 72 jaar Voorgeschiedenis: carcinoïd long 1992 melanoom Symptomen Acuut: depressiviteit verwardheid geagiteerd gedrag Medicatie Atrovent - ipratropium Cozaar - losartan Nexium - esomeprazol Symbicort - formoterol/budesonide Thyrax - levothyroxine 7

8 Bijwerking? Denkt u aan een bijwerking? Wat wilt u weten? Latentietijd Welk middel verdenkt u? 1. ipratropium (jaren) 2. losartan (maanden) 3. esomeprazol (week) 4. formoterol/budesonide (jaren) 5. levothyroxine (jaren) Farmacotherapeutisch Kompas esomeprazol: onrust, verwardheid, depressie omeprazol: verwardheid en hallucinaties, opwinding, agressie en depressie met name bij ouderen en ernstig zieken. rabeprazol, pantoprazol: depressie lansoprazol: - Beloop esomeprazol stop: binnen 1 dag hersteld Hervatting: snel recidief PRO Samengevat CONTRA 8

9 Samengevat Boodschap PRO Bekend? Latentietijd / kinetiek Dechallenge: herstel Rechallenge: recidief CONTRA Andere logische verklaring Mechanisme onbekend Verwardheid kan een bijwerking zijn Zet bijwerkingen altijd in je DD, ook al heb je een logische andere verklaring Zet bijwerkingen altijd in je DD Verwardheid kan een bijwerking zijn Bijwerkingen in 6step Casus 3 Stap 1: evaluatie / probleem bestaande behandeling Stap 4: keuze behandeling Stap 5: patiënt informatie Stap 6: follow-up Hematomen Denkt u aan een bijwerking? Patient: meisje, 5 jaar Astma/allergie sinds 1e levensjaar Medicatie: Fluticason Aer 2DD 250 ug Fluticason neusspray 1 DD 50 ug Salbutamol zo nodig 100 ug Klachten: blauwe plekken 9

10 Patiënten Leeftijd: 5 tot 72 jaar (4 kinderen, < 16 jaar) Dechallenge: 5 patiënten, door dosis reductie of staken Leerdoelen 1) Kennismaken met Lareb 2) Bewustwording medicatieveiligheid Comedicatie: 4 patiënten: 1 patiënt: 2 patiënten: 3 patiënten: Bijna alle: fluticason neusspray prednison oraal ander inhalatiecorticosteroïde acetylsalicylzuur (langwerkend) betamimetica 3) Bijwerkingen herkennen + casuïstiek 4) Toepassing: meldopdracht Waarom melden? Melden = vergroten algemene kennis Nieuwe bijwerkingen opsporen Kennis beschikbaar voor anderen Melden = vergroten eigen kennis Terugkoppeling van melding Wat melden? - relevantie Bijwerkingen nieuwe geneesmiddelen < 3 jaar verkrijgbaar Onbekende bijwerkingen en interacties Bekende zeldzame bijwerkingen Bijwerkingen bij kinderen, off-label Vuistregel: < vaak in Kompas Wat viel op? Geneesmiddelenwet (2007) Wat melden? - documentatie Maar ook Ernstige bijwerkingen melden bij Lareb: Overlijden Levensbedreigend Invaliditeit of arbeidsongeschiktheid (Verlenging) ziekenhuisopname Aangeboren afwijkingen Verplicht 1 t/m 4 Plus 2 van 5 t/m 9 1. Latentietijd: start- en stopdatum genm + startdatum bijwerking 2. Geneesmiddel: naam + sterkte + dosering + indicatie 3. Bijwerking: symptomen + diagnose 4. Beloop: actie en herstel? 5. Documentatie: lab, testuitslagen 6. Medische historie 7. Comedicatie 8. De- en rechallenge? 9. Andere oorzaken 10

11 PRIJS BESTE STUDENTMELDING Beste studentmelding winter 2013 HDL cholesterol daling bij Interferon beta 1A en 1B Winnaar: N.M. Lammersen, co-assistent te Ziekenhuisgroep Twente, Almelo Casus Vrouw, 45 jaar MS, migraine, hypertensie Daling HDL cholesterol na Interferon beta 1A en Interferon beta 1B De- en rechallenge. Comedicatie: propranolol, Microgynon 30, rabeprazol, irbesartan met hydrochloorthiazide 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Verloop HDL spiegels apr-09 jun-09 aug-09 okt-09 dec-09 feb-10 apr-10 jun-10 aug-10 okt-10 dec-10 feb-11 apr-11 jun-11 aug-11 okt-11 dec-11 Start en stop Interferon beta 1a (Rebif) Start en stop Interferon beta 1b (Betaferon) Refentiewaarde: 1,2-2,5 mmol/l HDL Interferon beta Interferonen: endogene glycoproteïnes immuno modulerende, antivirale en antiproliferatieve eigenschappen recombinant-dna-technologie Werkingsmechanisme bij MS onbekend Bekende bijwerkingen: stijging leverenzymen, leverfunctiestoornis Andere oorzaken HDL daling Chronische leverziekte Ondervoeding Roken Overgewicht Geneesmiddelen (betablokkers: propranolol!) Associatie? SPC: - Micromedex: - Lareb: - WHO: 18x HDL decreased (Int beta 1a) 2x HDL decreased (Int beta 1b) Literatuur: Aantal kleine studies met wisselende resultaten Relatie met ziekte activiteit vermoed maar niet aangetoond Rol HDL partikels in interferon respons 11

12 Wat viel op? 2 meldingen met dezelfde bijwerking Interferon beta 1a (Rebif ), Interferon beta 1b (Betaferon ) Goede documentatie Comedicatie, Medische voorgeschiedenis, Labwaarden in tijdsbeloop Relevantie Bijwerking onbekend, Beperkte indicatie (MS) Onderrapportage, geen routine controle Meldopdracht M1 of M2 Geneeskunde Groningen supervisor 12

13 Meldopdracht M1 / M2 Instructie op Nestor Beoordeling M2 logboek verplichting in port folio Ten minste 1 bijwerking melden Goede documentatie (!) Mogelijk verzoek om aanvullende informatie Meldformulier (bevestiging) + terugkoppeling Vragen Rike van Eekeren r.vaneekeren@lareb.nl 13