Bijwerkingen melden. Kloof tussen studie en praktijk beperkte omvang populatie. Kloof tussen studie en praktijk samenstelling populatie

Transcriptie

1 Bijwerkingen melden 1 februari 2013 Geneeskunde RUG (C1d) Rike van Eekeren apotheker / regiocoördinator Oscar Wilde: to expect the unexpected shows a thoroughly modern intellect. Leerdoelen Stelling 1) Bewustwording medicatieveiligheid 2) Bijwerkingen herkennen + casuïstiek Een geregistreerd geneesmiddel is een veilig geneesmiddel. 3) Toepassing: meldopdracht Juist / onjuist Kloof tussen studie en praktijk beperkte omvang populatie Kloof tussen studie en praktijk samenstelling populatie Geneesmiddel voor chronisch gebruik, niet levensbedreigende aandoening Totaal: minimaal 1500 patiënten 600 patiënten minimaal 6 maanden 300 patiënten minimaal 1 jaar fase 1-3 > patiënten post-marketing surveillance 1

2 Vraag Hoeveel van de niet geplande ziekenhuisopnames wordt veroorzaakt door bijwerkingen? 1 1% 2 5% 3 17% 4 33% Ziekenhuisopnames door bijwerkingen 5,2% van alle opnames Ouderen/ vrouwen Mortaliteit 2,3% 72% te voorkomen BMJ 2004;329;15-19 Vraag Welke geneesmiddelen geven het meest aanleiding tot ziekenhuisopnames? Medicatie top 5 1 NSAID s 29,6% GI bloeding, NF 2 Diuretica 27,3% NF, electrolyten 3 Coumarines 10,5% (GI) bloedingen 4 ACE-remmers/ NF, electrolyten, A-II-antagonisten 7,7% angio-oedeem 5 Antidepressiva 7,1% verwardheid, GI bloedingen, hypo-na BMJ 2004;329;15-19 Hiaten medicatieveiligheid Leerdoelen Beperkingen (klinisch) onderzoek 1) Bewustwording medicatieveiligheid Geneesmiddel gerelateerde opnames 2) Bijwerkingen herkennen + casuïstiek 3) Toepassing: meldopdracht 2

3 Definitie bijwerking Type bijwerkingen A response to a drug which is noxious and unintended, (WHO) Type A(ugmented) Farmacologisch effect Dosisafhankelijk Frequent Zichtbaar in (grotere) klinische trials Continueren mag, of dosering aanpassen Voorbeelden: Betablokkers (orthostat) hypotensie Raynaud fenomeen ACE-remmers kriebelhoest Bloed glucose verlagers hypoglykemie NSAID s - bloedingsrisico Type bijwerkingen Casus Type B(izarre) Idiosyncratisch of allergisch Ernstig Zeldzaam Niet zichtbaar in klinische trials Staken Voorbeelden: Anafylaxie (NSAID s, antibiotica) Bloedbeeldafwijkingen (Clozapine) Hepatitis (Augmentin ) Longreacties, perifere neuropathie (nitrofurantoine) Casus gehoorverlies Man, 55 jaar Medicatie: doxazosine 8 mg 1 dd 1 losartan 50 mg 1 dd 1½ ibuprofen 400 mg z.n. Symptomen Zweverig, transpireren, binnen 5 uur na inname ibuprofen hoge koorts (40,6 0 C) Ziekenhuisopname ceftriaxon, amoxicilline, dexamethason 1,5 dag later klachtenvrij 3

4 Beloop Congres In totaal zeven maal ziekenhuisopname in verband met meningitisbeeld KNO-arts hoort op een congres over aseptische meningitis bij ibuprofen Aanvullende onderzoeken: MRI, bloedtesten e.d. leveren niets op Beloop Rechallenge met ibuprofen: opnieuw alle symptomen Restverschijnselen: 80% gehoorsverlies Cave: geen NSAIDs! Achtergrondinformatie Micromedex: Zeldzaam, incidentie <1% Niet dosis gerelateerd Meestal meningitis kort na start tweede kuur Meestal geen tekenen van overgevoeligheid Symptomen: hoofdpijn, koorts, rillingen, misselijkheid, braken, veranderingen in bewustzijn, nekstijfheid Mechanisme onbekend, wel IgG en immuuncomplexen in CSF Herstel meestal binnen 24 uur na staken ibuprofen Boodschap Ook OTC middelen kunnen ernstige, zeldzame bijwerkingen geven Vraag ook naar overige medicatie, die niet op recept is verstrekt! WAT ZIJN AANWIJZINGEN VOOR EEN BIJWERKING? 4

5 Bijwerkingen herkennen 1. Bekendheid 2. Tijdsrelatie 3. Andere oorzaken 4. Mechanisme Bijwerkingen herkennen (1) Bekendheid SPC: Farmacotherapeutisch Kompas Literatuur Bijwerkingen herkennen (2) Tijdsrelatie Latentietijd Dechallenge Rechallenge Historisch Bijwerkingen herkennen (3) Andere oorzaken Comedicatie Comorbiditeit Specificiteit klinisch beeld Achtergrondincidentie Bijwerkingen herkennen (4) Mechanisme Farmacologie Dosis afhankelijk 5

6 Casus 2 Verwardheid Vrouw, 72 jaar Voorgeschiedenis: carcinoïd long 1992 melanoom Symptomen Acuut: depressiviteit verwardheid geagiteerd gedrag Medicatie Atrovent - ipratropium Cozaar - losartan Nexium - esomeprazol Symbicort - formoterol/budesonide Thyrax - levothyroxine Bijwerking? Denkt u aan een bijwerking? Wat wilt u weten? Latentietijd Welk middel verdenkt u? 1. ipratropium (jaren) 2. losartan (maanden) 3. esomeprazol (week) 4. formoterol/budesonide (jaren) 5. levothyroxine (jaren) 6

7 Farmacotherapeutisch Kompas esomeprazol: onrust, verwardheid, depressie omeprazol: verwardheid en hallucinaties, opwinding, agressie en depressie met name bij ouderen en ernstig zieken. rabeprazol, pantoprazol: depressie lansoprazol: - Beloop esomeprazol stop: binnen 1 dag hersteld Hervatting: snel recidief PRO Samengevat CONTRA Samengevat Boodschap PRO Bekend? Latentietijd / kinetiek Dechallenge: herstel Rechallenge: recidief CONTRA Andere logische verklaring Mechanisme onbekend Verwardheid kan een bijwerking zijn Zet bijwerkingen altijd in je DD, ook al heb je een logische andere verklaring Zet bijwerkingen altijd in je DD Verwardheid kan een bijwerking zijn 7

8 Bijwerkingen in 6step Casus 3 Stap 1: evaluatie / probleem bestaande behandeling Stap 4: keuze behandeling Stap 5: patiënt informatie Stap 6: follow-up Hematomen Denkt u aan een bijwerking? Patient: meisje, 5 jaar Astma/allergie sinds 1e levensjaar Medicatie: Fluticason Aer 2DD 250 ug Fluticason neusspray 1 DD 50 ug Salbutamol zo nodig 100 ug Klachten: blauwe plekken Fluticason Systemische bijwerkingen bij inhalatie lokale toedieningswijze opname via de luchtwegen lipofiel stapeling in weefsels systemische bijwerkingen (vb. groeiremming) Latentietijd Fluticason Aerosol sinds 2 jaar gebruikt Dosering enkele maanden geleden verhoogd (2DD 125 ug 2DD 250 ug) Neusspray fluticason sinds een maand 8

9 Meldingen bij Lareb Patiënten 18 meldingen hematoom bij fluticason enkele patiënten kortdurend gebruik: dagen tot weken merendeel patienten langdurig gebruik tot > 7 jaar Leeftijd: 5 tot 72 jaar (4 kinderen, < 16 jaar) Dechallenge: 5 patiënten, door dosis reductie of staken Comedicatie: 4 patiënten: 1 patiënt: 2 patiënten: 3 patiënten: Bijna alle: fluticason neusspray prednison oraal ander inhalatiecorticosteroïde acetylsalicylzuur (langwerkend) betamimetica Mechanisme Samengevat Hematomen bij corticosteroïdegebruik remming van de collageenvormende activiteit van fibroblasten Verminderde aanmaak van deze collageenvezels Verzwakking van vaatwanden van bloedvaten in de huid PRO Latentietijd Dosering Meldingen Mechanisme CONTRA Niet bekend Andere logische verklaringen In combinatie met een dunnere huid leidt dit gemakkelijker tot bloedingen Conclusie Fluticason inhalatie kan hematomen geven Herkenning van bijwerking belangrijk Hematoomvorming is een uiting van systemische activiteit van fluticason Hematomen kunnen een signaal andere systemische bijwerkingen? 9

10 Leerdoelen 1) Bewustwording medicatieveiligheid 2) Bijwerkingen herkennen + casuïstiek 3) Toepassing: meldopdracht Waarom Lareb Nederlands Bijwerkingen Centrum Optimaliseren veiligheid van geneesmiddelen en vaccins onbekende effecten tijdig signaleren onbedoelde schade voorkomen Kerntaken Bewaking veiligheid geneesmiddelen Bijwerkingendatabank Meldingen beoordelen en analyseren Melden van (vermoede) bijwerkingen stimuleren Kenniscentrum voor bijwerkingen, vaccins en teratologie Publicaties, onderwijs, helpdesk, website Waarom melden? Melden = vergroten algemene kennis Nieuwe bijwerkingen opsporen Kennis beschikbaar voor anderen Melden = vergroten eigen kennis Terugkoppeling van melding Wat melden? - relevantie Geneesmiddelenwet (2007) Bijwerkingen nieuwe geneesmiddelen < 3 jaar verkrijgbaar Onbekende bijwerkingen en interacties Bekende zeldzame bijwerkingen Bijwerkingen bij kinderen, off-label Vuistregel: < vaak in Kompas Wat viel op? Maar ook Ernstige bijwerkingen melden bij Lareb: Overlijden Levensbedreigend Invaliditeit of arbeidsongeschiktheid (Verlenging) ziekenhuisopname Aangeboren afwijkingen 10

11 Wat melden? - documentatie Hoe doe ik een melding? Verplicht 1 t/m 4 Plus 2 van 5 t/m 9 1. Latentietijd: start- en stopdatum genm + startdatum bijwerking 2. Geneesmiddel: naam + sterkte + dosering + indicatie 3. Bijwerking: symptomen + diagnose 4. Beloop: actie en herstel? 5. Documentatie: lab, testuitslagen 6. Medische historie 7. Comedicatie 8. De- en rechallenge? 9. Andere oorzaken Meldopdracht M1 of M2 Geneeskunde Groningen supervisor 11

12 Beoordeling Meldprijs Meldopdracht M1 / M2 Instructie op Nestor M2 logboek verplichting in port folio Ten minste 1 bijwerking melden Goede documentatie (!) Mogelijk verzoek om aanvullende informatie Meldformulier (bevestiging) + terugkoppeling Vragen Rike van Eekeren r.vaneekeren@lareb.nl 12