Huidkanker en andere huidaandoeningen bij patiënten na transplantatie van een solide orgaan

Transcriptie

1 Immuunsuppressieve therapie. Een van de belangrijkste risicofactoren voor maligniteiten bij patiënten na solide-orgaantransplantatie wordt gevormd door de immuunsuppressieve therapie. Bij chronisch gebruik ontstaat een situatie waarbij immuunsurveillance en eradicatie van precarcinogene veranderingen zijn verminderd. Bovendien kan er een direct carcinogeen effect van het geneesmiddel zijn. Van azathioprine is bijvoorbeeld bekend dat het mutageen en fotosensitief is. Ook ciclosporine heeft hoogstwaarschijnlijk, on afhankelijk van het immuunsuppressieve effect, een direct carcinogene werking. 5 Mogelijk vindt progressieve groei van de tumor plaats door productie van transformerende groeifactor(tgf)-β. 9 Wat betreft het risico op huidkanker is het nog onduidelijk welke rol het type immuunsuppressivum speelt. Wel is er een duidelijke correlatie met het niveau van immuunsuppressie. 10 De nieuwe generatie immuunsuppressieve midcapita selecta Huidkanker en andere huidaandoeningen bij patiënten na transplantatie van een solide orgaan Y.G.L.de Graaf, J.W.de Fijter, A.N.Posma, M.C.W.Feltkamp, F.H.J.Claas en J.N.Bouwes Bavinck Zie ook het artikel op bl Patiënten hebben na transplantatie van een solide orgaan een sterk verhoogde kans op cutane plaveiselcelcarcinomen in vergelijking tot de immuuncompetente populatie en zij krijgen vaak multipele, soms agressieve tumoren. Er zijn weinig gepubliceerde studies of overzichten die een handleiding reiken aan de arts met betrekking tot het beleid bij deze patiënten. Voor de preventie van huidkanker bij patiënten na solide-orgaantransplantatie moet de nadruk worden gelegd op patiënteneducatie over nadelige effecten van ultraviolette straling, zonbescherming en het in een vroege fase herkennen van (pre)maligne huidafwijkingen. Bovendien zijn intensieve controles door een dermatoloog en behandeling van premaligne en maligne afwijkingen in een vroeg stadium gewenst. Chemopreventie van huidkanker kan bij geselecteerde patiënten plaatsvinden door middel van systemische retinoïden. Het verlagen van de immuunsuppressieve therapie kan altijd worden overwogen. Excisie is de eerstekeusbehandeling van plaveiselcel- en basaalcelcarcinomen. Bij geselecteerde tumoren kunnen curettage en coagulatie worden verricht. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:511-7 Niet-gepigmenteerde huidkankers, in het bijzonder het plaveiselcelcarcinoom, zijn de meest voorkomende maligniteiten bij patiënten na transplantatie van een solide orgaan en deze gaan gepaard met een aanzienlijke toename van morbiditeit en mortaliteit. 1 2 Plaveiselcelcarcinomen komen vooral voor op door de zon beschenen huid. De frequentie van huidkanker neemt toe met de tijd na transplantatie. In landen met middelmatige zonexpositie zoals Nederland is het risico op huidkanker 40% 20 jaar na transplantatie. 3 In zonniger oorden, zoals Australië, loopt dit percentage op tot 70, eveneens 20 jaar na transplantatie. 4 Het plaveiselcelcarcinoom komt ongeveer 100 keer zo vaak voor bij patiënten na een solide-orgaantransplantatie als in de algemene populatie. 2 Het risico op plaveiselcelcarcinoom van de lip is met een factor 20 tot 50 verhoogd. 5 6 Bovendien kennen plaveiselcelcarcinomen in deze populatie een agressiever beloop dan bij immuuncompetente patiënten, met name als ze in het hoofd-halsgebied zijn gelokaliseerd. Er is een verhoogd risico op metastasen en op Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Dermatologie: mw.y.g.l.de Graaf, arts-onderzoeker; hr.dr.j.n. Bouwes Bavinck, dermatoloog en epidemioloog. Afd. Nierziekten: hr.dr.j.w.de Fijter, internist. Afd. Plastische Chirurgie: hr.a.n.posma, plastisch chirurg. Afd. Medische Microbiologie, Centrum voor Infectieziekten: mw.dr. M.C.W.Feltkamp, arts-microbioloog. Afd. Immunohematologie en Bloedbank: hr.prof.dr.f.h.j.claas, immunohematoloog. Correspondentieadres: hr.dr.j.n.bouwes Bavinck (j.n.bouwes_bavinck@lumc.nl). lokaal recidief. 5 7 Er bestaat een verband met wratachtige afwijkingen, premaligne keratosen, de ziekte van Bowen en keratoacanthomen. 2 Andere typen huidkanker komen ook vaker voor bij patiënten na solide-orgaantransplantatie: de kans op Kaposisarcoom is ongeveer 200 keer, het risico op basaalcelcarcinoom 10 keer en het risico op maligne melanoom 2 tot 3 keer zo hoog pathogenese van huidkanker na solide-orgaantransplantatie Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10) 511

2 delen, zoals tacrolimus, lijkt een even hoog risico op huidkanker te geven 5 als de oudere generaties. Sirolimus zou echter behalve een immuunsuppressief ook een antitumoreffect hebben, 2 11 maar goed onderzoek om dit hard te maken ontbreekt vooralsnog. Ultravioletstraling. Een andere belangrijke factor in de ontwikkeling van niet-gepigmenteerde huidkanker is ultraviolet(uv)-straling, die de patiënt voornamelijk al in de periode vóór de transplantatie heeft opgelopen. Dit wordt geïllustreerd door het feit dat bij patiënten na solideorgaantransplantatie premaligne afwijkingen, zoals actinische keratosen, en plaveiselcelcarcinomen vooral voorkomen op door de zon beschenen huid. Infectie met papillomavirus. Een derde factor die mogelijk een rol speelt is een cutane infectie met het humaan papillomavirus (HPV). 12 Uit meerdere studies is gebleken dat in 80-90% van de (pre)maligne afwijkingen bij patiënten na solide-orgaantransplantatie DNA van HPV wordt gevonden. Epidemiologische gegevens tonen een samenhang aan tussen cutane HPV-infecties en plaveiselcelcarcinomen en suggereren daarmee dat HPV een etiologische rol speelt in de carcinogenese. Het precieze mechanisme is echter onbekend; 15 hierop gaan Struijk et al. elders in dit nummer in. 16 spectrum van huidafwijkingen Naast de reguliere spreekuren op de polikliniek Niertransplantatie wordt in het Leids Universitair Medisch Centrum wekelijks een specieel spreekuur gehouden op de polikliniek Dermatologie. Op dit spreekuur komen patiënten na solide-orgaantransplantatie met uitgebreide huidproblemen die ontstonden na de transplantatie. Patiënten worden zowel door de huisarts als de behandelend nefroloog verwezen. Intensieve poliklinische zorg wordt gecombineerd met wetenschappelijk onderzoek. Actinische keratose. De meest voorkomende huidafwijkingen bij patiënten na solide-orgaantransplantatie zijn actinische keratosen ( figuur a ) en moeilijk te classificeren wratachtige afwijkingen, zoals verrucae vulgares, verrucae planae en hyperkeratotische papillomen. Een overzicht van benigne en premaligne huidafwijkingen, alsmede van de mogelijke therapieën staat in de tabel. Plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom (zie figuur b ) is een maligne tumor uitgaande van keratinocyten. Er is altijd invasieve groei dóór de basaalmembraan. De tumor kan ontstaan uit een actinische keratose, de ziekte van Bowen of de novo, en is vaak pijnlijk of gevoelig. Keratoacanthoom. Het keratoacanthoom neemt een bijzondere plaats in (zie figuur c ). Deze tumoren worden in de immuuncompetente populatie over het algemeen beschouwd als benigne. In die populatie ontstaan keratoacanthomen doorgaans binnen 4 weken en plaveiselcarcinomen veel langzamer. 17 Echter, bij immuungecompromitteerde patiënten ontstaan beide afwijkingen vaak binnen enkele weken. Keratoacanthomen dienen bij immuungecompromitteerde patiënten dan ook te worden beschouwd als plaveiselcelcarcinomen, omdat ze niet alleen klinisch, maar ook histologisch vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn en beide een maligne gedrag kunnen vertonen. 2 Basaalcelcarcinoom. Het basaalcelcarcinoom, ook basocellulair carcinoom genoemd, gaat uit van de basale keratinocyt in de epidermis (zie figuur d ). Metastasering komt zeer zelden voor, invasieve en destructieve doorgroei in de omgeving zijn echter wel mogelijk. Er zijn meerdere klinische varianten te onderscheiden. diagnostiek van huidkanker Bij alle patiënten na solide-orgaantransplantatie dienen met het oog op huidkanker verdachte afwijkingen grondig te worden geëvalueerd; wat betreft de anamnese moet aandacht worden besteed aan duur, groeisnelheid, samenhangende pijn en eerdere behandeling. Bij het dermatologisch onderzoek dienen grootte en locatie van de afwijking in kaart te worden gebracht, de lymfeklieren te worden gepalpeerd en er moet een volledig huidonderzoek plaatsvinden. 18 Premaligne afwijkingen en plaveiselcelcarcinomen zijn klinisch soms moeilijk te onderscheiden in deze specifieke populatie. Bij vermoeden van een huidmaligniteit, maar ook bij actinische keratosen of wratachtige afwijkingen die niet reageren op behandeling, dient histologisch onderzoek te worden verricht. 19 Met name op de zonbeschenen huid zal het histologisch preparaat echter dikwijls cellulaire atypie tonen, onafhankelijk van de locatie van het biopt. 5 Indien patiënten met een plaveiselcelcarcinoom een klinisch-pathologisch vergrote lymfeklier hebben, dient nader onderzoek plaats te vinden. Echografisch onderzoek met een echogeleide punctie van de lymfeklier of excisie van het orgaan, beide gevolgd door histologisch onderzoek, behoort tot de mogelijkheden. 20 preventie van huidmaligniteiten Preventie aangaande de transplantatie zelf. Er worden HLAtyperingen verricht om de patiënt en het transplantaat met elkaar te kunnen matchen, waardoor de kans op afstoting wordt verminderd. Wij hebben aangetoond dat het goed matchen voor HLA-B-antigenen ook de kans op plaveiselcelcarcinomen doet verminderen. 21 Dit kan als extra argument worden gebruikt om het donororgaan zo goed mogelijk met de ontvanger te matchen. Primaire preventie. Het belangrijkste onderdeel van de preventie van huidkanker bij patiënten na solide-orgaantransplantatie is patiënteneducatie omtrent de risico s van blootstelling aan UV-straling. 22 Patiënten dienen vooraf- 512 Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10)

3 a b c d e f (a) Actinische keratose op de linker oorschelp; (b) plaveiselcelcarcinoom aan de hals (diameter 1 cm); (c) keratoacanthoom van de linker handrug tussen duim en wijsvinger; (d) basaalcelcarcinoom mediaal onder het linker oog; (e) verruca seborrhoica op de rechter wang (circa 2 keer vergroot); (f ) ziekte van Bowen aan de linker wijsvinger. Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10) 513

4 Het spectrum van benigne en premaligne huidafwijkingen bij patiënten na solide-orgaantransplantatie en een selectie uit mogelijke therapieën (in de figuur wordt een aantal van de afwijkingen weergegeven) huidafwijkingen kliniek therapie actinische keratosen kleine, hyperkeratotische, erythematosquameuze papels en plaques; cryotherapie, topicaal fluorouracil, topibij voorkeur in het gelaat, op de kale schedel, onderarmen en handruggen cale retinoïden, fotodynamische therapie, imiquimod, chemische peeling, CO 2 -laseroppervlaktebehandeling superficiële actinische ronde, scherp begrensde plaques met centraal geringe atrofie en een licht cryotherapie porokeratosen opgeworpen rand verrucae vulgares ronde, scherp begrensde, vast aanvoelende, huidkleurige papels met papillo- cryotherapie, salicylzuur, curettage mateus oppervlak; meestal gegroepeerd verrucae plantares zie onder verrucae vulgares, maar minder verheven; meestal gegroepeerd cryotherapie, salicylzuur en altijd aanwezig op de voetzolen verrucae planae ronde, vlakke, roze of geelbruine papels; meestal gegroepeerd cryotherapie, topicale retinoïden verrucae seborrhoicae scherp begrensde, licht verheven, geelbruine tot zwarte papels of plaques cryotherapie, curettage met papillomateus oppervlak hyperkeratotische hyperkeratotische, niet-geïndureerde, erythemateuze papels die niet als een cryotherapie, curettage en coagulatie, papillomen van de andere hyperkeratotische afwijkingen kunnen worden geclassificeerd salicylzuur fibromata mollia of weke, huidkleurige fibromen, soms gesteeld (fibroma pendulans), coagulatie, afknippen skin tags bij voorkeur gelokaliseerd in lichaamsplooien (oksels/halsregio) ziekte van Bowen scherp begrensde, schilferende, rode plaques excisie, cryotherapie, topicaal fluorouracil keratoacanthoom afgeronde exofytische papel bestaande uit een wal en een centrale porus excisie, curettage en coagulatie waarin een hoornplug; klinisch en histologisch vaak moeilijk te onderscheiden van een plaveiselcelcarcinoom gaand aan de transplantatie al te worden geïnformeerd over het verhoogde risico op huidkanker. 18 Wij zijn van mening dat inspectie van de huid voorafgaande aan de transplan tatie nuttig is, maar dat dit niet door een dermatoloog hoeft te geschieden. Indien er echter twijfel bestaat over een mogelijk aanwezige huidmaligniteit, is verwijzing naar een dermatoloog aangewezen voor nader onderzoek. Het is noodzakelijk om alle basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen te verwijderen voorafgaande aan de transplantatie, aangezien versnelde uitgroei en mogelijk metastasering kunnen optreden. Educatie met betrekking tot zelfonderzoek van de huid is belangrijk, opdat (pre)maligne afwijkingen vroeg worden herkend en de patiënt tijdig de arts bezoekt. Roken vormt ook een risicofactor voor het ontstaan van plaveiselcelcarcinomen van de huid. 23 Het belang van stoppen met roken dient dan ook aan de patiënt duidelijk gemaakt te worden. UVB vormt de belangrijkste fractie van UV-straling die bij de inductie van huidkanker een rol speelt, echter, UVA kan bij toegenomen expositie ook van belang zijn. Primaire preventie dient te bestaan uit het dagelijkse gebruik van een effectieve zonnebrandcrème die beschermt tegen zowel UVB als UVA, met een beschermingsfactor van minimaal 15 op de onbedekte huid. Het dragen van beschermende kleding en hoofddeksels en het vermijden van de zon dienen sterk te worden aangemoedigd Bovengenoemde educatie dient regelmatig te worden herhaald, zeker vlak na de transplantatie, om de effectiviteit ervan te verhogen. 18 Secundaire preventie. Controle en behandeling van premaligne en maligne huidafwijkingen in een vroeg stadium zijn van groot belang. 22 Patiënten na solide-orgaantransplantatie met premaligne huidafwijkingen, zoals actinische keratosen, dienen dan ook naar een dermatoloog te worden verwezen voor follow-up en zo nodig behandeling. De dermatoloog ziet de patiënt, afhankelijk van het klinisch beeld, 1 tot 6 keer per jaar. Bij klachten is het belangrijk dat de patiënt eerder naar de polikliniek komt. Bij elke reguliere controle op de polikliniek dient altijd de gehele huid te worden nagekeken. Secundaire preventie omvat verder het, indien mogelijk, verlagen van de dosering immuunsuppressiva. 25 Een toekomstige optie is misschien het veranderen van het type immuunsuppressivum. Het is gebleken dat het ontstaan van huidmaligniteiten bij patiënten die behandeld worden met azathioprine of ciclosporine niet duidelijk verschillend is. 4 Sirolimus zou echter behalve een immuunsuppressief effect ook een antitumoreffect hebben en de kans op huidmaligniteiten zou op theoretische gronden bij dit middel kleiner moeten zijn Op dit moment wordt er een gerandomiseerd vergelijkend multicentrisch onderzoek verricht naar de effectiviteit van conversie van conventionele immuunsuppressiva, zoals azathioprine en ciclosporine, naar sirolimus. In de controlegroep vindt geen conversie plaats. Het 514 Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10)

5 primaire uitgangspunt van dit onderzoek is om het aantal nieuwe plaveiselcelcarcinomen tot 2 jaar na conversie in de ge converteerde groep te vergelijken met dat van de controlegroep. Alle transplantatiecentra in Nederland doen aan dit onderzoek mee. Met de inclusie van de eerste patiënten is in ja nuari 2004 gestart. De eerste resultaten zijn over 2 à 3 jaar te verwachten. Voor chemopreventie van huidmaligniteiten zijn systemische retinoïden een optie Uit een placebogecontroleerd onderzoek blijkt dat acitretine de ontwikkeling van premaligne en maligne huidafwijkingen bij niertransplantatiepatiënten vermindert. 26 Dit effect is echter niet absoluut en meestal ontstaat er een rebound -effect na het beeindigen van de therapie. Bijwerkingen zijn droge huid en slijmvliezen, haarverlies en verhoogde waarden van de leverenzymen en lipiden in het serum. Tevens dient bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd extreme voorzichtigheid te worden betracht in verband met de teratogeniteit van retinoïden. 29 therapie van huidmaligniteiten Plaveiselcelcarcinoom. Chirurgische excisie met postoperatieve snijrandenbeoordeling is de eerstekeusbehandeling van plaveiselcelcarcinomen. 2 Op basis van eerder onderzoek wordt een marge van 4 tot 6 mm aanbevolen: minimaal 4 mm bij de laagrisicotumoren met een diameter < 2 cm, minimaal 6 mm bij tumoren met een verhoogd risico, bijvoorbeeld op locaties als de lip. 20 Micrografische chirurgie volgens Mohs kan men overwegen bij hoogrisicoplaveiselcelcarcinomen op locaties waar weefsel gespaard dient te worden. 20 Handrugtransplantaties, een procedure waarbij de gehele, actinisch zwaar beschadigde huid van de handrug wordt vervangen door weinig of niet beschadigde huid van bijvoorbeeld het bovenbeen of de nates, kunnen nuttig zijn bij patiënten bij wie veel plaveiselcelcarcinomen ontstaan in dit gebied. Bij agressieve plaveiselcelcarcinomen met uitbreiding naar de lymfeklieren is adjuvante radiotherapie, na excisie en lymfadenectomie, effectief. 2 Adjuvante radiotherapie is eveneens een optie indien de excisie door de chirurg niet radicaal was of wanneer er perineurale invasie is. 18 Echter, recidieven in het behandelde veld na radiotherapie zijn meerdere keren waargenomen. Combinatiechemotherapie met isotretinoïne en interferon alfa is effectief bij de behandeling van agressieve plaveiselcelcarcinomen. 32 Er dient echter gewaakt te worden voor afstotingsreacties van het getransplanteerde orgaan. 2 Curettage en coagulatie vormen een goede behandeling bij geselecteerde tumoren op romp of extremiteiten, met name bij patiënten die regelmatig nieuwe tumoren krijgen. 18 Het succes van curettage en coagulatie is gecorreleerd met de ervaring van de arts. 18 Uit onderzoek op onze polikliniek blijkt dat 3% van de plaveiselcelcarcinomen in deze patiëntenpopulatie recidiveerde na curettage en coagulatie. Het recidiefpercentage van plaveiselcelcarcinomen op de handruggen en vingers lag echter hoger en was op onze polikliniek 8% (niet-gepubliceerde bevindingen). De recidieftumoren werden alsnog met succes geëxcideerd en er werden geen metastasen gevonden gedurende de followup periode. Curettage en coagulatie worden sterk ontraden bij de behandeling van plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied. 33 In dat gebied gedragen plaveiselcelcarcinomen zich veel agressiever en deze tumoren dienen daarom bij voorkeur te worden geëxcideerd, waardoor snijrandencontrole mogelijk is. Curettage en coagulatie komen evenmin in aanmerking bij recidieftumoren of bij tumoren die ontstaan in een gebied dat eerder met radiotherapie is behandeld. Basaalcelcarcinoom. De behandeling komt overeen met die van plaveiselcelcarcinomen. Kaposi-sarcoma. Verlaging van de dosering van immuunsuppressiva is de eerste keus van behandeling. Dit heeft meestal een partiële of complete remissie van de afwijkingen tot gevolg. Indien de patiënt een levensbedreigende ziekte heeft dan wel lijdt aan een persisterende beperking in het functioneren, kan additionele behandeling met chemotherapie worden gegeven. 34 Radiotherapie is een andere, goed gedocumenteerde en effectieve behandelvorm. 35 toekomstperspectief In veel laboratoria wordt momenteel onderzoek gedaan naar de moleculaire afwijkingen die ten grondslag liggen aan de verschillende stadia van UV-geïnduceerde huidkankers. Inzicht in de tumorigene routes zal naar verwachting ook nieuwe aangrijpingspunten opleveren voor therapie. Hierbij kan gedacht worden aan tumorspecifieke antigenen, zoals het p53 -gen bij aberrante expressie in de tumor, als aangrijpingspunten voor immuuntherapie. Vele andere antigenen zijn mogelijk. Een voorbeeld is het Ras -gen. De hierin voorkomende UV-specifieke mutaties zijn antigeen gebleken. De meeste genen zijn echter nog onbekend. Een andere mogelijkheid voor ingrijpen in de carcinogenese is het beïnvloeden van de apoptose. Mogelijk kan een disfunctioneel of ontbrekend eiwit, waardoor de apoptose stopt, aangeboden worden of kan apoptose via een ander signaalpad worden geïnduceerd. Indien vast komt te staan dat HPV-infecties een rol spelen in de cutane carcinogenese, is HPV ook doelwit voor preventie en therapie. Hierbij kan men denken aan HPV-vaccinatie voorafgaand aan transplantatie. Echter, de veelheid aan cutane HPV-typen en de vroege leeftijd waarop de infecties plaatsvinden, zullen deze aanpak mogelijk compliceren. Te ontwikkelen antivirale therapie zal zich waarschijnlijk moeten richten op premaligne afwijkingen, aangezien Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10) 515

6 men denkt dat HPV vooral een rol speelt bij de initiatiefase van de carcinogenese en niet zozeer bij de instandhouding van het getransformeerde fenotype van de betrokken cellen, zoals Struijk et al. bespreken. 16 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 2 november 2004 Literatuur 1 London NJ, Farmery SM, Will EJ, Davison AM, Lodge JP. Risk of neoplasia in renal transplant patients. Lancet 1995;346: Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003;348: Hartevelt MM, Bouwes Bavinck JN, Kootte AM, Vermeer BJ, Vandenbroucke JP. Incidence of skin cancer after renal transplantation in the Netherlands. Transplantation 1990;49: Bouwes Bavinck JN, Hardie DR, Green A, Cutmore S, MacNaught A, O Sullivan B, et al. The risk of skin cancer in renal transplant recipients in Queensland, Australia. A follow-up study. Transplantation 1996;61: Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol 2002; 47: Adami J, Gabel H, Lindelof B, Ekstrom K, Rydh B, Glimelius B, et al. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. Br J Cancer 2003;89: Martinez JC, Otley CC, Stasko T, Euvrard S, Brown C, Schanbacher CF, et al. Defining the clinical course of metastatic skin cancer in organ transplant recipients: a multicenter collaborative study. Arch Dermatol 2003;139: Jensen P, Hansen S, Moller B, Leivestad T, Pfeffer P, Geiran O, et al. Skin cancer in kidney and heart transplant recipients and different long-term immunosuppressive therapy regimens. J Am Acad Dermatol 1999;40(2 Pt 1): Hojo M, Morimoto T, Maluccio M, Asano T, Morimoto K, Lagman M, et al. Cyclosporine induces cancer progression by a cell-autonomous mechanism. Nature 1999;397: Jemec GB, Holm EA. Nonmelanoma skin cancer in organ transplant patients. Transplantation 2003;75: Sehgal SN. Sirolimus: its discovery, biological properties, and mechanism of action. Transplant Proc 2003;35(3 Suppl):7S-14S. 12 Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MC. Milk of human kindness? HAMLET, human papillomavirus, and warts. N Engl J Med 2004; 350: Struijk L, Bouwes Bavinck JN, Wanningen P, Meijden E van der, Westendorp RG, Schegget J ter, et al. Presence of human papillomavirus DNA in plucked eyebrow hairs is associated with a history of cutaneous squamous cell carcinoma. J Invest Dermatol 2003;121: Feltkamp MCW, Broer R, di Summa FM, Struijk L, Meijden E van der, Verlaan BP, et al. Seroreactivity to epidermodysplasia verruciformisrelated human papillomavirus types is associated with nonmelanoma skin cancer. Cancer Res 2003;63: Pfister H, Schegget J ter. Role of HPV in cutaneous premalignant and malignant tumors. Clin Dermatol 1997;15: Struijk L, Schegget J ter, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MCW. Humaan papillomavirus in de etiologie van huidkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E. Dermatologie en venereologie. 3e herz dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; Stasko T, Brown MD, Carucci JA, Euvrard S, Johnson TM, Sengelmann RD, et al. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004;30 (4 Pt 2): Cooper SM, Wojnarowska F. The accuracy of clinical diagnosis of suspected premalignant and malignant skin lesions in renal transplant recipients. Clin Exp Dermatol 2002;27: Motley R, Kersey P, Lawrence C. Multiprofessional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. Br J Dermatol 2002;146: Bouwes Bavinck JN, Vermeer BJ, Woude FJ van der, Vandenbroucke JP, Schreuder GM, Thorogood J, et al. Relation between skin cancer and HLA antigens in renal-transplant recipients. N Engl J Med 1991; 325: DiGiovanna JJ. Posttransplantation skin cancer: scope of the problem, management, and role for systemic retinoid chemoprevention. Transplant Proc 1998;30: Hertog SAE de, Wensveen CAH, Bastiaens MT, Kielich CJ, Berkhout MJP, Westendorp RGJ, et al. Relation between smoking and skin cancer. J Clin Oncol 2001;19: Green A, Williams G, Neale R, Hart V, Leslie D, Parsons P, et al. Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354: EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: long-term management of the transplant recipient. IV.6.2. Cancer risk after renal transplantation. Skin cancers: prevention and treatment. Nephrol Dial Transplant 2002;17 Suppl 4: Bouwes Bavinck JN, Tieben LM, Woude FJ van der, Tegzess AM, Hermans J, Schegget J ter, et al. Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal transplant recipients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 1995;13: DiGiovanna JJ. Retinoid chemoprevention in patients at high risk for skin cancer. Med Pediatr Oncol 2001;36: Euvrard S, Kanitakis J, Thivolet J, Claudy A. Retinoids for the management of dermatological complications of organ transplantation. Biodrugs 1997;8: Graaf YGL de, Euvrard S, Bouwes Bavinck JN. Systemic and topical retinoids in the management of skin cancer in organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004;30(4 Pt 2): Zuuren EJ van, Posma AN, Scholtens RE, Vermeer BJ, Woude FJ van der, Bouwes Bavinck JN. Resurfacing the back of the hand as treatment and prevention of multiple skin cancers in kidney transplant recipients. J Am Acad Dermatol 1994;31(5 Pt 1): Scholtens RE, Zuuren EJ van, Posma AN. Treatment of recurrent squamous cell carcinoma of the hand in immunosuppressed patients. J Hand Surg [Am] 1995;20: Lippman SM, Parkinson DR, Itri LM, Weber RS, Schantz SP, Ota DM, et al. 13-cis-retinoic acid and interferon alpha-2a: effective combination therapy for advanced squamous cell carcinoma of the skin. J Natl Cancer Inst 1992;84: Miller SJ. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines of care for nonmelanoma skin cancers. Dermatol Surg 2000;26: Shepherd FA, Maher E, Cardella C, Cole E, Greig P, Wade JA, et al. Treatment of Kaposi s sarcoma after solid organ transplantation. J Clin Oncol 1997;15: Brenner B, Rakowsky E, Katz A, Gutman H, Sulkes A, Schacter J, et al. Tailoring treatment for classical Kaposi s sarcoma: comprehensive clinical guidelines. Int J Oncol 1999;14: Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10)

7 Abstract Skin cancer and other skin disorders in patients following solid organ transplantation Solid organ transplant patients have an increased risk of cutaneous squamous cell carcinomas compared to the immunocompetent population, and often develop multiple and sometimes aggressive tumours. There are few published studies or reviews, which provide guidance to the clinician in the management of these patients. In the prevention of skin cancer in organ transplant patients, patient education about the harmful effects of ultraviolet radiation, sun protection, and the early recognition of (pre)malignant skin lesions should be emphasised. Furthermore, close follow-up by a dermatologist and treatment of (pre)malignant lesions in an early stage are necessary. Chemoprevention of skin cancer can be achieved through systemic retinoids. Reduction of the dose of immunosuppressive agents can be considered. Excision is the first treatment of choice for squamous cell and basal cell carcinomas. In selected tumours curettage and electrodessication can be performed. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:511-7 Ned Tijdschr Geneeskd maart;149(10) 517