Lichaam ( body ) Substraat (hersenen) Neurobiologie Objectief Verklaren Ziekte Fysiopathogenese Farmacotherapie

Transcriptie

1 ZSO 4.1 Psychopathologisch en psychiatrisch onderzoek Psychopathologie Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door een stoornis in de psychische functies die gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. De psychische functies betreffen de complexe interactie tussen het individu en diens materiele en sociale omgeving: het bewust worden van informatie uit de omgeving, deze waarderen, wegen en toetsen aan eerdere ervaringen, leidend tot automatische spierbewegingen en op de omgeving gerichte handelingen. Er is geen fundamenteel verschil tussen de psychische en lichamelijk functies van het individu. De psychische oorzaken en symptomen van psychiatrische ziekten vereisen echter niet alleen een neurobiologische maar ook een psychologische benadering. Bij de meeste psychiatrische ziekten is er geen pathologisch-anatomisch of pathofysiologisch ziekteproces bekend en berust de diagnose op het vaststellen van een kenmerkend patroon van klachten en verschijnselen. Bij het diagnosticeren van psychiatrische ziekten ligt het accent daarom op het vaststellen van subjectieve ziektebeleving, sociaal disfunctioneren en/of behoefte aan behandeling. Bezwaren biopsychosociale model: 1. Het woord bio suggereert dat het psychische niet biologisch zou zijn. 2. Het geeft geen enkel handvat voor hoe men de interacties tussen de 3 niveaus kan begrijpen en hanteren. Dit leidt tot het apart behandelen ervan. Methodisch dualisme/epistemologisch dualisme = 2 benaderingen: Betekeniswetenschappelijke: psychische ervaringen kunnen leiden tot psychiatrische stoornissen Materiewetenschappelijke: psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door lichamelijke factoren. Materiewetenschappelijk De psychiater gaat uit van structuren en functies van de hersenen, die objectief waarneembaar gemaakt kunnen worden met beeldvormende of neurofysiologische onderzoeksmethoden. In diagnostisch opzicht probeert hij de fysiopathogenetische processen op te helderen, waardoor die functieverstoring tot de verschijnselen van een psychiatrische stoornis lijdt. Dat inzicht vormt dan de basis voor een somatische behandelmethode. Materiewetenschappelijk Lichaam ( body ) Substraat (hersenen) Neurobiologie Objectief Verklaren Ziekte Fysiopathogenese Farmacotherapie Betekeniswetenschappelijk De psychiater gaat uit van het feit dat levende wezens hun situatie interpreteren, dat ze daar betekenis aan geven. Het achterhalen van de manier waarop een verstoorde betekenisverlening bij een patient tot symptomen van een psychiatrische stoornis leidt, vereist een psychopathogenetische reconstructie van diens ervaringen. Met psychotherapeutische methoden helpt de psychiater de patient een andere betekenis aan die ervaringen te geven. Betekeniswetenschappelijk Geest ( mind ) Functies (psyche) Psychologie Subjectief Begrijpen Lijden Psychopathogenese Psychotherapie 1

2 Trias psychica = de 3 psychische hoofdfuncties: 1. Cognitie: bewustzijn, aandacht, orientatie, waarneming, denken, geheugen. 2. Affectie: emoties. 3. Conatie: psychomotoriek, motivatie, gerichte gedrag. Neurologische functies: zintuiglijke waarneming, reflexen, sensoriek, bewegingssturing, motoriek. Dit zijn goed lokaliseerbare functies van het CZS. De psychische functies zijn complexer en niet op 1 plaats in de hersenen lokaliseerbaar; zijn waarschijnlijk gebonden aan sterk wisselende en plastische neuronale netwerken. Belangrijkste en uniek menselijke psychische functie is de zelfwaarneming. Stoornis: Disturbance/verstoring = ontregeling van een functie, door het aantonen van een ontregeling stelt men een symptoom vast. Disorder = syndroom een samenhangend geheel van klachten en symptomen. Morbus/ziekte: samenhangend inzicht in de aard van symptomen, in hun onderling verband (syndroom), in de wijze waarop zij ontstaan (pathogenese) en in de factoren die het ziekteproces op gang brengen of onderhouden (etiologie). Soort diagnose Pathologischanatomisch of pathofysiologisch Syndroom of symptoom Probleemgedrag Klinisch kenmerk Anatomische of fysiologische afwijking. Klacht of afwijkend gedrag; patroon van klachten of verschijnselen. 1 of meer klachten of sociaal disfunctioneren. Verschillende ziektebegrippen Bevindingen bij Voorbeelden neurowetensch.onderzoek Neurobiologische afwijkingen Delirium, dementie. of evidence-based farmacotherapie. Neurobiologische afwijkingen Psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angst- en dwangstoornissen, of evidence-based farmacotherapie. stressstoornissen, stoornissen in het gebruik van middelen, ontwikkelings-stoornissen. Stoornissen met (vooral) lichamelijke klachten, Geen neurobiologische afwijkingen aangetoond of evidence-based farmacotherapie. drangstoornissen. Aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, relatieproblemen, gezinsproblemen, levensfaseproblemen, sociale problemen, rouwreactie. Psychiatrisch onderzoek Doelen psychiatrisch onderzoek: 1. Vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop. 2. Opsporen van mogelijke etiologische factoren, zoals lichamelijke oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid op grond van de ontwikkeling, levensloop, persoonlijkheidstrekken, copingstijlen en afweermechanismen. 3. Vaststellen van de ernst en de gevolgen van de psychiatrische symptomen beperkingen en handicaps. Hierop afstemmen van de behandeling. Onderdelen psychiatrische anamnese: Speciele anamnese Algemene anamnese Voorgeschiedenis en familieanamnese 2

3 Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek Sociale anamnese Biografische anamnese Heteroanamnese Algemene psychiatrische anamnese Cognitieve stoornissen Bewustzijnsdaling Bewustzijnsvernauwing Stoornissen in het kortetermijngeheugen Stoornissen in het langetermijngeheugen Psychotische stoornissen Hallucinaties Incoherentie Wanen Stemmings-, angst-, stress-, en aanpassingsstoornissen Euforie Depressieve stemming Interesseverlies, anhedonie Suicidaliteit Gespannenheid, prikkelbaarheid, boosheid Angst, paniekaanvallen Fobieen, vermijdingsgedrag Dwanggedachten Dwanghandelingen Somotoforme en dissociatieve stoornissen Onverklaarde lichamelijke klachten Gestoorde lichaamsbeleving Hypochondrie Derealisatie, depersonalisatie Conatieve stoornissen Misbruik of afhankelijkheid van een middel Eetbuien Stoornissen in de impulsbeheersing Parafilieen Stoornissen die doorgaans in de jeugd beginnen Beperkingen in de sociale interacties Stereotiepe gedragspatronen Aandachtsstoornissen Hyperactiviteit Tics Sociale anamnese Eerste milieu: thuis Leefsituatie Alleenstaand, samenwonend, inwonend bij ouders, kinderen, huisvesting, relatie met buren. Partner en kinderen Relaties, problemen, eigen rol in gezin als partner en ouder. Sociale steun Verkregen en te verwachten sociale steun. Zelfverzorging - Tweede milieu: opleiding of werk Huidig werk of opleiding Indien geen werk Functie, werkprestatie, wekomstandigheden, oordeel over het werk, waardering, contact met collega s, overeenstemming met capaciteiten en ambities. Oorzaak of reden, toekomstverwachting. Derde milieu: vrije tijd Familierol Band met ouders, broers en/of zusters. Burgerrol Deelname aan maatschappelijke organisaties en verenigingen. Sociale rol Contacten met vrienden en (goede) kenissen; contacten met justitie. 3

4 Biografische anamnese is om informatie te verkrijgen over: Factoren in de voorgeschiedenis van de patient waarvan is aangetoond dat ze predisponeren tot of beschermen tegen het ontstaan van psychiatrische stoornissen. Factoren in de voorgeschiedenis van de patient die betekenisgevend zouden kunnen zijn bij de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis. De biografische contaxt waarbinnen de psychiatrische stoornis zich heeft ontwikkeld en waarin de behandeling plaats zal vinden. De ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken tijdens de levensloop. Het zelfbeeld van de persoonlijkheid. Predisponerende gebeurtenissen en ervaringen: Zwangerschaps- en geboortecomplicaties. Affectieve, pedagogische of materiele verwaarlozing. Verlating. Ziekte en dood in het ouderlijk gezin. Mishandeling en seksueel misbruik. Psychiatrische stoornissen en opvoedingsstijl van de ouders. Ontwikkelingsstoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of andere psychiatrische symptomen in de kindertijd of puberteit. Gezin van oorsprong Levensgeschiedenis Zelfbeschrijving Biografische anamnese Ouders/verzorgers, broers en zussen, positie in het gezin, huisvesting, financiele situatie, sfeer binnen het gezin, opvoedingsstijl, rol politiek en godsdienst. Obstetrische complicaties, eerste ontwikkeling peuter- en kleutertijd, schooltijd, adolescentie, psychoseksuele ontwikkeling, relationele ontwikkeling en gezinsvorming, religieuze ontwikkeling, militaire dienst, oorlogservaringen, vervolgsopleidingen, transculturele aspecten, loopbaan, ingrijpende gebeurtenissen. Positieve en minder positieve eigenschappen, mening van beste vriend(in), (on)tevredenheid over zichzelf, gewenste veranderingen, bijzondere kwaliteiten, talenten, levensthema of relatiepatroon, toekomstverwachtingen, algemene mate van tevredenheid over het eigen leven. Onderdelen psychiatrisch onderzoek: Exploratie: het gericht vragen naar subjectieve psychische symptomen, aansluitend bij sponante vermelding of desgevraagd bij bevestiging van klachten tijdens de speciele anamnese of de algemene anamnese. Observatie: het observeren van objectieve psychopathologische verschijnselen, wat tijdens het opnemen van de anamnese plaatsvindt. Testen: het stellen van gerichte vragen teneinde objectieve psychische ziekteverschijnselen vast te stellen en globaal te kwantificeren. Hierarchie van stoornissen en symptomen Hoofdcategorieen van psychiatrische stoornissen Kernsymptomen op het gebied van Cognitieve (organische) stoornissen (incl. die door een psychoactief middel) Bewustzijn, aandacht en orientatie, intellectuele functies, geheugen, voorstelling, waarneming en zelfwaarneming. Psychotische stoornissen Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming, denken, psychomotoriek, motivatie en gedrag. Stemmingsstoornissen, angststoornissen en dwangstoornissen Denken, stemming en affect, motivatie en gedrag. Stress- en aanpassingsstoornissen Stemming en affect, motivatie en gedrag. Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Somatische klachten en verschijnselen. Conatieve stoornissen Motivatie en gedrag. 4

5 Functie psychiatrische meetinstrumenten (vragenlijsten): belangrijke of zeldzame ziektebeelden opsporen en het vastleggen van het beloop of effect van een behandeling. Aanvullend onderzoek is belangrijk om lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen op te sporen. Ook kan het van belang zijn voor de keuze van een behandeling en om de bijwerkingen te monitoren. EEG om epilepsie uit te sluiten. CT-scan speelt alleen een rol als er wordt gedacht aan een ruimte-innemend proces als oorzaak voor de klachten. Een PET en SPECT kunnen van belang zijn voor neurologische stoornissen, om cognitieve functies te lokaliseren en de bezetting van de receptoren met neurotransmitters weer te geven (ontwikkeling nieuwe psychofarmaca en inzicht in fysiopathogenese). MRI laat kleinere afwijkingen zien, bij verdenking op neurologische oorzaak. fmri voor de activiteit van bepaalde hersengebieden. Klachten die een aanwijzing vormen voor een psychiatrische stoornis: De gepresenteerde lichamelijke hoofdklacht lijkt door psychosociale factoren te zijn geluxeerd, te worden onderhouden of te worden versterkt of heeft ernstige gevolgenvoor het psychosociale functioneren. De patiënt presenteert bij de anamnese van de hoofdklacht of bij de algemene tractusanamnese klachten (aanhoudende moeheid, slaapstoornissen, gewichtsverlies), waarvoor geen goede somatische verklaring lijkt te zijn en die passen bij een depressieve stoornis. De patiënt presenteert bij de anamnese van de hoofdklacht of bij de tractusanamnese vegetatieve klachten (hartkloppingen, angineuze pijn, ademnood, gevoel van verstikking, duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd, collapsneiging, transpireren, tremor, droge mond, paresthesieen, opvliegers, koude rillingen, misselijkheid, buikklachten) waarvoor geen goede somatische verklaring lijkt te zijn en die passen bij een angststoornis. De hoofdklacht past niet goed in een somatisch ziektebeeld of de patiënt is overmatig bezorgd een ernstige ziekte te hebben. De patiënt misbruikt alcohol of drugs. De patiënt gebruikt geneesmiddelen die vaak psychiatrische bijwerkingen geven. De patiënt of familieleden zijn (eerder) behandeld voor een psychiatrische stoornis. ZSO 4.2 Diagnose en classificatie Doel psychiatrische diagnose: het verklaren en begrijpen van de toestand van de patient en het inzettend van een doeltreffende behandeling. 2 typen diagnosen: Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: is alleen beschrijvend; geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan. Structuurdiagnose: geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor en op welke wijze het syndroom ontstaan is. 2 soorten symptomen bij een syndroom: Kernsymptomen: zijn met enige zekerheid gekoppeld aan een specifieke stoornis. Facultatieve symptomen: maken het beeld van een stoornis volledig, maar zijn niet richtinggevend voor een bepaalde stoornis. Bij een structuurdiagnose wordt aandacht besteedt aan: Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken. 5

6 Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken. Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of versterken. 3 indelingen psychiatrische stoornissen Organische vs. Functionele stoornissen Organisch-psychiatrische stoornis: wanneer de stoornis veroorzaakt wordt door een aangetoonde structurele hersenziekte of wanneer de hersenfuncties verstoord worden. Psychotische vs. Neurotische stoornissen Syndromale vs. Persoonlijkheidsstoornissen (DSM-IV) Functionele stoornis: overig. Psychotische stoornis: wordt gekenmerkt door het ontbreken van het vermogen om onderscheid te maken tussen de objectieve, externe werkelijkheid en de subjectieve, eigen denkbeelden en fantasieën (realiteitsbesef). De symptomen wijken kwalitatief af van normale psychische ervaringen en gedragingen. Neurotische stoornis: de symptomen hebben een normale kwaliteit, maar de kwantiteit is buiten proporties. Syndromale stoornis: zijn aandoeningen die zijn ontstaan na een tevoren gezonde toestand. Persoonlijkheidsstoornis: zijn van jongs af aan al in mindere of meerdere mate aanwezig. Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen. In de geneeskunde is classificeren het benoemen van een ziektebeeld met een tevoren afgesproken term, a.h.v. vooraf gemaakte afspraken. Doel medische classificatie: het identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken, t.b.v. de behandeling en het voorspellen van de prognose. Tevens het vergemakkelijken van de communicatie tussen artsen. Descriptieve Categoriale Prototypische Dimensionale Classificatiesystemen Gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. berust op syndroomdiagnosen. Bestaat uit duidelijk te onderscheiden categorieën die elkaar niet overlappen. elke categorie heeft kenmerkende symptomen. Hierbij hebben alle individuen van een bepaalde groep zoveel mogelijk dezelfde symptomen, zonder dat een bepaald symptoom onmisbaar of essentieel is voor de indeling. Beschouwt ziekte als een alleen kwantitatief afwijkende variant van gezondheid. De aandoening wordt geplaatst op een continuüm: onder of boven een afgesproken grenswaarde wordt er van een stoornis gesproken. In de psychiatrie op dit moment categoriale classificatiesystemen. Gevaar hiervan is dat er ten onrechte een te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende indeling in ziektebeelden. Alsof ze als werkelijke entiteiten bestaan, buiten de patiënten en de artsen om, dit heet ook wel reificatie (het tot dingen terugbrengen van psychiatrische stoornissen). Het gevolg van categoriaal classificeren is dat patiënten meer dan 1 diagnose krijgen. 6

7 As I As II As III As IV As V DSM-IV Syndromale stoornissen (klinische stoornissen) Andere aandoeningen en problemen die reden voor zorg kunnen zijn Persoonlijkheidsstoornissen Verstandelijke handicap Somatische aandoeningen Psychosociale en omgevingsproblemen Hoogste niveau van aangepast functioneren het afgelopen jaar (algehele beoordeling functioneren m.b.v. GAF-score waarbij 0 dood is; grens goed/niet-goed ligt rond de 60). Diagnostische hiërarchie in de psychiatrie Belangrijkste symptomen Stoornis Bewustzijnsdaling, aandachtsstoornis, oriëntatiestoornis Cognitieve stoornis of geheugenstoornis. Gestoord realiteitsbesef, hallucinaties, wanen, Psychotische stoornis incoherentie of catatonie. Eufore, prikkelbare of depressieve stemming, Stemmingsstoornis interesseverlies of anhedonie. Irrationele angst, vrees, bezorgdheid, dwanggedachten Angst- en dwangstoornis of dwanghandelingen. Emotionele reactie op stressfactor Stress- en aanpassingsstoornis Onverklaarde lichamelijke klachten of verschijnselen. Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Overmatig en schadelijk gebruik van 1 of meer Conatieve stoornis psychoactieve middelen of onbeheerst, schadelijk gedrag. Disfunctionele persoonlijkheidstrekken. Persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornis ZSO 4.3 De rol van gen en omgeving bij psychoproblematiek Belangrijke indeling oorzakelijke factoren: Genetische factoren Omgevingsfactoren: o Biologische omgevingsinvloeden o Psychologische omgevingsinvloeden Heritability = het deel van de variantie dat bepaald wordt door genetische factoren. Bedraagt bij autisme, ADHD, bipolaire stoornissen en schizofrenie 80-90%. Gen-omgevingscorrelatie (GEr) = de blootstelling aan omgevingsinvloeden is niet willekeurig verdeeld, maar ten dele afhankelijk van de genetische make-up van een individu. Er is sprake van genetische sturing op de blootstelling aan omgevingsrisico s, en individuen met een hogere genetische kwetsbaarheid worden dus juist blootgesteld aan een hogere mate van omgevingsrisico s. 3 vormen van gen-omgevingscorrelatie: Passieve vorm: het overkrijgen van risicogenen en blootgesteld worden aan een risicovolle omgeving. Reactieve vorm: het individu roept door zijn/haar gedragsstijl juist reacties van de omgeving op, die het risico in zich dragen om de gedragsstijl verder om te buigen in de richting van een psychiatrische stoornis. Actieve vorm: het opzoeken en creëren van een risicovolle omgeving o.b.v. de gedragsstijl van het individu. 7

8 Gen-omgevingsinteractie: De gevoeligheid voor bepaalde omgevingsrisico s is genetisch bepaald. De variantie van een kenmerk die verklaard wordt door genetische factoren, is afhankelijk van de omgeving. Epigenetische invloeden: omgevingsinvloeden die een directe invloed uitoefenen op de expressie van bepaalde genen via effecten op de methyleringsstatus van het DNA. Imprinting valt hier ook onder. Bij de omgevingsinvloeden een belangrijk onderscheid tussen: Gedeelde, shared omgeving: de factoren die kinderen in een gezin met elkaar delen en die meer op elkaar doen lijken. Ongedeelde, non-shared omgeving: de factoren die ze van elkaar doen verschillen. Host resistance wordt in de psychiatrie verdeeld in: Kwetsbaarheid: endogeen, langer bestaande factoren die op zichzelf geen ziekte veroorzaken maar wel de kans verhogen. Stress: exogeen, recentere veranderingen die alleen in aanwezigheid van voldoende kwetsbaarheid tot ziekte leiden. Resilience = veerkracht. Protectieve factoren: Goede of bovengemiddelde intelligentie Goede taalvaardigheid Bijzondere vaardigheid/talent Intern locus of control Sociale steun Zelfvertrouwen ZSO 4.4 Psychofarmacologie Fysiopathogenese Neurotransmitters en receptoren Neuronen zorgen voor de communicatie. Zijn verantwoordelijk voor het genereren, vervoeren en opslaan van informatie. 2 soorten receptoren: Receptorafhankelijke ionkanalen: de ionkanalen in de membraan van het neuron worden open gezet als de neurotransmitter zich aan de receptor bindt. Het binden van de neurotransmitter heeft direct effect, er is geen verdere chemische reactie bij betrokken. Dit is een snelle synaptische excitatoire of inhibitoire transmissie. G-eiwitgekoppelde receptoren: als een neurotransmitter zich bindt aan de receptor treden er allerlei veranderingen op die leiden tot signaaltransductie. Dit duurt dus iets langer. Werkt via second messengers. Manieren om de neurotransmitter langer in de synaps te laten: Transporteiwitten die voor heropname zorgen remmen. Beïnvloeden werking van de enzymen die zorgen voor de afbraak van de neurotransmitter. 8

9 Antagonist heeft per definitie geen invloed op de receptor. Mogelijke plaatsen van afwijkingen in de neurotransmittersystemen bij psychiatrische stoornissen: Synthese Vrijkomen Afbraak Extracellulaire factoren Glutamaat: belangrijkste exciterende neurotransmitter. Als glutamaat zich bindt aan een van de receptoren op de postsynaptische receptorafhankelijke ionkanalen vindt er depolarisatie plaats en neemt de prikkelbaarheid van de cel toe. Er ontstaan een exciterende postsynaptische potentiaal (EPSP). Hierbij betrokken is het NMDA-receptorcomplex met het Mg2+watercomplex. Wanneer er enige depolarisatie is laat dit laatste complex even los waardoor er korte periodes van meer depolarisatie ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot een echte volledige depolarisatie. Long term synaptic potentation (LTP): op cellulair niveau blijkt kortdurende synaptische activiteit langdurige neuronale veranderingen teweeg te kunnen brengen. De NMDA-receptoren worden vooral gevonden in de hippocampus en de lagen I, II en Va van vooral de sensorische neocortex. Langdurig verhoogde spiegels van glutamaat en hyperactivatie van NMDA-receptoren leidt tot degeneratie van neuronen (excitotoxiciteit). Het opslaan en bwaren van glutamaat kost veel energie, is die er niet dan komt er veel glutamaat vrij wat leidt tot het langdurig openen van de postsynaptische NMDA-ionakanalen. Hierdoor worden allerlei enzymen geactiveerd zodat o.a. eiwitten worden afgebroken. Dit speelt een rol bij o.a. Alzheimer, CVA en ALS. GABA: belangrijkste inhiberende neurotransmitter in het CZS. Het wordt in GABA-erge neuronen gesynthetiseerd uit glutamaat. De postsynaptische GABAa-receptor is aan een ionkanaal gekoppeld. Als het ionkanaal zich o.i.v. GABA opent stroomt negatieve lading de cel binnen: er treedt een inhibitory post synaptic potential (IPSP) op. De receptoren spelen een rol bij de paniekstoornis. Monoaminen: spelen een rol bij het moduleren van de activiteit van diverse hersendelen. Als de monoaminen zich aan hun receptor hechten dan ontwikkelen de effecten zich langzaam (sec. min.) ze moduleren indirect de prikkelbaarheid van de postsynaptische neuronen en activeren enzymsystemen. Dopamine: 3 belangrijke dopaminerge projectiesystemen in de hersenen: Dopaminerge cellen in het ventrale tegmentale gebied die projecteren naar: de prefrontale hersenschors, het voorste deel van de gyrus cinguli, de nucleus accumbens en andere delen van het limbische systeem. Dopaminerge cellen in de substantia nigra die projecteren naar het striatum. Dopaminerge cellen in de hypothalamus die projecteren naar de hypofyse. Synthese dopamine: 1. Tyrosine dopa; door tyrosinehydroxylase. Rate-limiting step. 2. Dopa dopamine; door dopadecarboxylase. 9

10 Normaal komt dopamine pas vrij uit de presynaptische cel als deze cel gedepolariseerd wordt. Het wordt geïnactiveerd door heropname. Terug in de cel kan het hergebruikt worden of afgebroken worden (door MAO). COMT inactiveert het buiten de cel. Activatie van het mesolimbische dopaminesysteem speelt o.a. een rol bij het als belonend ervaren van situaties. Het dopaminerge systeem speelt een sleutelrol bij het aan de beloning koppelen van stimuli die eraan voorafgingen. Serotonine: de cellichamen die serotonine als neurotransmitter gebruiken zitten verspreid in de raphe-kernen in de hersenstam. Synthese serotonine: 1. Tryptofaan 5-hydroxytryptofaan; door tryptofaanhydroxylase. Rate-limiting step hydroxytryptofaan serotonine; door aromatisch aminozuurdecarboxylase. Serotonine kan na gebruik weer opgenomen en hergebruikt worden of afgebroken worden (door MAO). In de glandula pinealis wordt serotonine in 2 stappen omgezet in melatonine. Deze stof is effectief bij het reguleren van het dag-nachtritme. Noradrenaline en adrenaline: belangrijkste noradrenerge kern is de locus coeruleus, gelegen in het achterste deel van de pons op de bodem van de vierde ventrikel. Noradrenaline wordt uit dopamine gesynthetiseerd o.i.v. dopamine-β-hydroxylase. In adrenerge cellen wordt uit noradrenaline adrenaline gemaakt door fenylethanolamine-n-methyltransferase (PNMT). Acetylcholine: is zowel betrokken bij de prikkeloverdracht in lokale circuits als bij prikkeloverdracht over grotere afstanden. Cholinerge neuronen in de septale nucleus projecteren naar de hippocampus, die in de nucleus basalis van Meynert en de daaraan grenzende diagonale band van Broca naar de cortex. Stress hogere activiteit van de noradrenerge neuronen stimulatie vrijkomen van CRH verhoging ACTH stimulatie synthese cortisol remt de activiteit van de hippocampus, hypothalamus en de hypofyse. Psychofarmacotherapie Psychofarmaca Groep Werking Belangrijkste Indicaties A. Benzodiazepinen B. Antipsychotica Aangrijpingspunt is de benzodiazepinereceptor van het GABAa-receptorchloride-ionofore complex. Door binding neemt de affiniteit voor GABA toe en ontstaat een hyperpolarisatie van de celmembraan en remming van de neuronen optreedt. Blokkade van postsynaptische D2- receptoren in het mesocorticale en limbische Kortwerkend: slapeloosheid met gestoord functioneren overdag. Langerwerkend: angststoornissen, epilepsie, alcoholonthoudingsverschijnselen. Psychose, schizofrenie, manie, hevige agitatie en onrust, delier, psychotische Belangrijkste Bijwerkingen Negatieve invloed op alertheid, concentratievermogen, motorische vaardigheid en activiteitenniveau. Risico op afhankelijkheid, rebound- en andere onttrekkingsverschijnselen. Geheugenproblemen (anterograde amnesie). D2-receptor: EPS, verhoogde prolactine afgifte, seksuele dysfunctie. α1-receptor: orthostatische hypotensie, reflex tachycardie. 10

11 hersengebied. Halperidol: D2- receptorantagonist. Risperidon: D2/5-HT2areceptorantagonist. Aripiprazol: partiele D2/5- HT1a-receptoragonist en 5- HT2a-receptorantagonist. C. Lithium Invloeden op het serotonerge en noradrenerge systeem. Invloed op dopaminerge systeem minder. Antimanische en antidepressieve werking. D. Antidepressiva Stimuleren van de serotoninerge en/of noradrenerge neurotransmissie. E. Stimulantia Methylfenidaat: stimuleert de afgifte en remt de heropname van dopamine en noradrenaline. Atomoxetine: remt de heropname van noradrenaline. ZSO 4.5 Psychotherapie Psychopathogenese Pas vanaf leertheorie is de echte stof!!! aandoeningen bij de ziekte van Parkinson (clozapine), tics en choreatische bewegingen, ernstig braken (haloperidol), persisterende hik, vertigo (sulpiride). Acute manie, onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis, schizoaffectieve stoornis, additietherapie bij therapieresistente unipolaire depressieve stoornis. Depressieve stoornis, diverse angststoornissen, enuresis nocturna bij kinderen > 6 jaar, boulimia nervosa (fluoxetine), diabetische perifere neuropathische pijn (duloxetine). ADHD, narcolepsie. H1-receptor: sedatie, slaperigheid, gewichtstoename. Mach: droge mond, obstipatie, tachycardie, accomodatiestoornissen van het oog, geheugenstoornissen. 5-HT2A-receptor: seksuele dysfunctie. 5-HT2C-receptor: gewichtstoename, seksuele dysfunctie. Polydipsie/polyurie, gewichtstoename, metalige smaak, misselijkheid en diarree, vermoeidheid, slaperigheid, droge mond, spierzwakte, fijn-slagige snelle tremor van de handen, toename van acne, psoriasis en alopecia. (Subklinische) hypothyreoidie. Verminderde hartwerking, orthostatische hypotensie, anticholinerge bijwerkingen, sedatie, slapeloosheid, diarree, misselijkheid, hoofdpijn, seksuele stoornissen. De eerste 3 vaker bij TCA s dan SSRI s, de laatste 5 vaker bij SSRI s dan TCA s. Methylfenidaat: maagpijn, maagdarmklachten, eetlustverlies. Inslaapklachten, slapeloosheid. Atomoxetine: eetlustverlies, buikpijn, braken duizeligheid, slaperigheid, vroeg ontwaken. Psychoanalytische theorie Sigmund Freud en Josef Breuer. De 3 basale uitgangspunten van de psychoanalyse: Topisch gezichtspunt: denken, voelen en gedrag worden in belangrijke mate meebepaald door onbewuste processen. Structureel gezichtspunt: gedachten, herinneringen en gevoelens die het evenwicht verstoren doordat de eraan ten grondslag liggende wensen of verlangens botsen met de normen en idealen van zichzelf of van de omgeving kunnen automatisch en/of onbewust worden weggewerkt door processen die als afweer worden benoemd. Objectrelationeel gezichtspunt: ervaringen met belangrijke anderen, m.n. die in de kindertijd vormen een blauwdruk voor toekomstige relaties. 11

12 Topisch gezichtspunt: Bewuste processen worden gekenmerkt door het secundair procesdenken. Secundair procesdenken = denken volgens concreet-logische en abstract-logische principes van causaliteit en tijd- en ruimteverbanden. Realiteitsprincipe = het secundair procesdenken wordt aangestuurd door het verstand, door het besef van wat mogelijk en wat nodig is. Onbewuste processen worden gekenmerkt door het primair procesdenken. Primair procesdenken = meer denken in beelden dan in woorden. Er zijn vooral emotionele associaties met verdichtingen (1 beeld of 1 gedacht representeert meerdere gedachten/herinneringen/gevoelens) en verschuivingen (gevoelens voor de ene persoon worden verschoven naar een ander) zonder logische tijd- en ruimteverbanden. Lustprincipe = het primair procesdenken wordt gestuurd door het gevoelsleven, door wat we fijn en wat we naar vinden of waar we ons angstig bij voelen. Bij psychisch gezonde mensen staat het primair procesdenken in dienst van het secundair procesdenken. Bij mensen met een psychiatrische stoornis is deze verhouding verstoord. Structurele gezichtspunt: Hier staan de begrippen superego (geweten), id (driftleven) en ego centraal. Het id bestaat uit verlangens en wensen die vanuit dit gezichtspunt terug te voeren zijn tot 2 basale driften: de seksuele en de agressieve. De taak van het ego is om te bemiddelen tussen de verlangens en wensen uit het driftleven en de eisen en verwachtingen van het superego en de maatschappij. Dit gezichtspunt wordt ook wel het conflictmodel genoemd, omdat wanneer de verlangens en wensen botsen met de eigen normen en idealen er een inwendig conflict optreedt. Afweermechanismen behoren tot het ego. Dit zijn psychische processen die het individu beschermen tegen te heftige onlustgevoelens, door het onbewust maken van die gevoelens of van de gedachten, herinneringen, fantasieën of de omstandigheden die tot die gevoelens aanleiding geven. 3 soorten afweermechanismen: Adaptieve: nuttig, gezond. Neurotische: kunnen nuttig zijn, kunnen ook schade toebrengen. Primitieve: brengen m.n. schade toe. Primaire ziektewinst = kenmerkend voor neurotische problematiek, het hebben van symptomen of inperkingen t.g.v. afweer van als pijnlijk beleefde affecten. Secundaire ziektewinst = hierbij gaat het om alle bijkomende zaken die iemand bij ziekte meer of minder bewust als in zijn voordeel ervaart. Compromisformatie = ondanks de afweer is in de symptomen, de klachten of het gedrag het conflict toch nog herkenbaar. Objectrelationele gezichtspunt: Dorothy Burlingham, Anna Freud, Margaret Mahler. Psychopathologie wordt niet altijd bepaald door een driftconflict, maar het kan ook ontstaan als primaire verzorgers niet of inadequaat 12

13 reageren op emotionele behoeften die horen bij de ontwikkelingsfase van het kind. Dit gezichtspunt wordt ook wel het deficitmodel genoemd. Gehechtheid = wanneer iemand sterk geneigd is om de nabijheid met een specifiek persoon te zoeken in situaties dat hij zich kwetsbaar voelt. Hechtingstheorie = hechtingsgedrag is bij zoogdieren primair biologisch bepaald en vroege ervaringen met sleutelfiguren worden opgeslagen als mentale representaties of werkschema s over zichzelf, over anderen en over de relatie die met anderen mogelijk is. Hechtingsstijlen Veilig Positief zelfbeeld en vertrouwen in de beschikbaarheid van anderen wanneer dat nodig is, durven zich kwetsbaar op te stellen en niet veel moeite te reflecteren op het eigen gevoelsleven. Onveilig Gepreoccupeerde hechtingsstijl Vermijdende hechtingsstijl Negatief zelfbeeld, chronische onzekerheid of belangrijke anderen wel een de verlangens en verwachtingen willen voldoen. In contact vaak opdringerig en claimend. Negatief objectbeeld, geen poging meer om intieme relaties aan te gaan, geneigd om in moeilijke omstandigheden toch eigen boontjes te doppen in de impliciete veronderstelling dat anderen hen toch niet terzijde kunnen of willen staan. Gedesorganiseerde hechtingsstijl Restcategorie, wordt niet prototypisch gekenmerkt door typisch hechtingsgedrag. Overdracht = wanneer de relatie van de patiënt met de hulpverlener meer wordt bepaald door de basale verwachtingspatronen van de patiënt dan door de feitelijke omstandigheden. Negatieve overdracht = de patiënt draagt vijandelijke gevoelens op de hulpverlener over en verwacht vaak dat de hulpverlener ook vijandige gevoelens ten aanzien van hem heeft. Positieve overdracht = de patiënt draagt gevoelens van genegenheid over op de hulpverlener en verwacht vaak dat de hulpverlener ook positieve gevoelens voor hem heeft. Tegenoverdracht = wanneer de bewuste of onbewuste, emotionele reacties van een hulpverlener op een bepaalde patiënt meer kenmerkend zijn voor een bepaalde situatie dan voor de hulpverlener zelf. Kan ook negatief en positief zijn. Leertheorie Ivan Petrovitsj Pavlov (klassieke), John B. Watson, Edward Thorndike en Burrhus F. Skinner (operante). Klassieke leertheorie: aanleren van reflexmatig, onwillekeurig, gedrag. De wijze waarop een situatie betekenis krijgt. 13

14 Operante leertheorie: aanleren van instrumenteel, willekeurig, gedrag. De wijze waarop het subject op die betekenisvolle situatie reageert. Klassieke conditionering: Klassiek conditioneren gebeurt door een neutrale of conditionele stimulus (CS: bijvoorbeeld het geluid van een bel) te laten volgen door onconditionele stimulus (UCS: bijvoorbeeld voedsel). De UCS is meestal een stimulus met biologische relevantie, zoals pijn (negatief) of voedsel (positief). Na enige tijd zal de respos die oorspronkelijk alleen na UCS optrad, ook na de CS optreden (hierbij wordt dus de UCS weggelaten). Dit noemt men dan de conditionele of geconditioneerde respons: CR. Signaalleren = de vorm van klassieke conditionering waarbij de CS de betekenis heeft van voorspeller van de UCS. Relatie in de tijd tussen CS en UCS sequentiële relatie. Exposure: gebaseerd op het principe dat herhaalde aanbieding van de geconditioneerde stimulus (CS) zonder ongeconditioneerde stimulus (UCS) tot uitdoving van de geconditioneerde respons (CR) leidt. Een eenmaal aangeleerd verband tussen een CS en een UCS kan wel vervagen, maar blijkt in de regel toch niet meer ontleerd te kunnen worden. 1 gezamenlijke aanbieding is meestal al voldoende om de betekenis van de CS als voorspeller van de UCS te reactiveren en de daarbij behorende CR op te roepen. Evaluatief leren = hierbij krijgt de CS betekenis door associatie met de UCS. Blootstelling aan de CS doet denken aan de UCS of wordt daar zelfs mee geïdentificeerd en roept de daaraan gekoppelde CR op. De CS verwijst naar de UCS referentiele relatie. Herhaalde aanbieding leidt niet tot uitdoving. Contraconditionering = de CS wordt gekoppeld aan een andere UCS, aan 1 die een respons oproept die niet verenigbaar is met de oorspronkelijke UCR en CR. Generalisatie = wanneer een stimulus die overeenkomsten vertoont met de CS, dezelfde UCSrepresentatie met daarbij behorende CR activeert. Discriminatie = als de CS wel maar een op de CS gelijkende stimulus niet tot activering van de UCS-representatie en de daarbij behorende CR leidt. Operante of instrumentele conditionering: De frequentie van gedrag, de respons (R), wordt bepaald door de gevolgen (consequenten of reinforcing stimuli (Sr) die dit gedrag heeft. Dit is de wet van effect. Bekrachtigers = gebeurtenissen die het waarschijnlijk maken dat de frequentie van bepaald gedrag toeneemt. Bestraffers = gebeurtenissen die het waarschijnlijk maken dat de frequentie van bepaald gedrag afneemt. De invloed van beloning op frequentie van gedrag is veel groter dan van straf. Gedrag wordt vooral bepaald door de gevolgen op de korte en in mindere mate door de gevolgen op de lange termijn. 14

15 Bekrachtigers kunnen continu of intermitterend worden toegediend. De frequentie van het gedrag neemt af (uitdoving) wanneer gestopt wordt met het toedienen van de bekrachtiger. Bij continue bekrachtiging gaat de uitdoving veel sneller dan bij intermitterende bekrachtiging. Modelling = leren door het kijken wat het effect van het gedrag is bij anderen. Het cognitieve model Albert Ellis (rationeel-emotieve therapie) en Aaron T. Beck (cognitieve therapie). Centrale uitgangspunt van het cognitieve model is dat de manier waarop mensen gebeurtenissen interpreteren bepalend is voor hun emoties en hun gedrag. De interpretatie wordt bepaald door de basale assumpties. Basale assumpties komen via de intermediaire assumpties in de automatische gedachten tot uiting. Deze kunnen functioneel of disfunctioneel zijn. Basale assumpties = relatief stabiele kennisrepresentaties over onszelf, anderen en de wereld die in de eerste jaren van het leven en o.i.v. vroege ervaringen tot ontwikkeling komen. Ze hebben 3 functies: Filterfunctie: bepalen welke informatie wel en welke niet wordt waargenomen. Betekenistoekenningsfunctie: bepalen hoe de informatie wordt geïnterpreteerd. Transformatiefunctie: verwerken van de informatie tot nieuwe betekenissen Herinneringsfunctie: bepalen welke herinneringen uit het geheugen worden opgehaald. Intermediaire assumpties = voorwaarden, regels en attitudes die betrekking hebben op de basale assumpties. Automatische gedachten = woorden of beelden die in een bepaalde situatie opkomen. De systeemtheorie Belangrijke anderen zijn van eminent belang voor de ontwikkeling van het individu. Er is veel aandacht voor de machtsverhoudingen of structuur en voor de, dikwijls impliciete, regels waarmee die machtsverhoudingen worden bestendigd. De interactie tussen 2 mensen kan zijn: Symmetrisch: beide partners nemen evenwaardige posities in. Beide partijen hebben over een bepaald onderwerp even sterke meningen. Complementair: beide partners gedragen zich tegengesteld en passend aan elkaar. Behandeling, de praktijk Ambulant = poliklinisch. Psychotherapie = het op deskundige wijze doelbewust toepassen van klinische methoden en attitudes die gebaseerd zijn op algemeen aanvaarde psychologische principes met als doel mensen bij te staan in het veranderen van cognities, emoties en gedrag, in de richting die door de betrokkenen wenselijk wordt geacht. Psychoanalytische psychotherapie Is in de eerste plaats gericht op de actuele moeilijkheden, met het doel om de patiënt een adaptief evenwicht in het actuele bestaan te helpen (her)vinden. Deze therapie begint met een psychiatrisch en psychotherapeutisch onderzoek waarin de therapeut met de patiënt tracht te verhelderen in welke context de problemen zijn begonnen, welke karakteristieke manieren de patiënt heeft om zijn problemen op te lossen en welke impliciete of onbewuste gevoelens daar al dan niet een adaptieve rol bij spelen. Ook helder 15

16 krijgen of en welke automatische verwachtingen of overdrachtsmanifestaties t.a.v. de therapeut manifest worden. Indeling naar karakterstructuur volgens Kernberg Integratie van zelfobjectrepresentaties Primitieve afweerstijl Adequate realiteitstoetsing Neurotische structuur Borderline structuur - + +/- Psychotische structuur Neurotische structuur Borderline structuur Psychotische structuur Relatief gedifferentieerd beeld van zichzelf en van anderen, overheersend gebruik van neurotische afweermechanismen en een relatief goede inschatting van de realiteit. De problemen waarvoor men hulp zoekt zijn intrapsychische problemen gekenmerkt door remming en schuld- en schaamtegevoelens over eigen verlangens en functioneren. Overdrachtsmanifestaties doen zich niet voor. Zwart-wit oordelen over zichzelf en anderen, overheersend gebruik van primitieve afweermechanismen en daardoor een vertekend beeld van de realiteit. Overdrachtsmanifestaties kunnen al tijdens de onderzoeksfase de relatie ernstig verstoren. Problemen waarvoor men hulp zoekt zijn interpsychisch. Accent ligt op moeilijkheden in het contact met belangrijke anderen gekenmerkt door wantrouwen en/of overmatig verlangen. De realiteitstoetsing is dikwijls goed wanneer zij zich ontspannen voelen en verbetert na interpretatie van de vertekeningen. De realiteitstoetsing is niet goed. 2 soorten psychoanalytische technieken: Steunend-structurerende/symptoomgericht: 1x per week tot 1x per 2 weken. Inzichtgevend/persoonsgericht: min. 1x per week, duurt soms een jaar of langer. Symptoomgericht Persoonsgericht Structureren + - (+/-) Steunen + - (+/-) Clarificeren + - Exploreren + + Confronteren +/- + Interpreteren - + Psychoanalyse is een intensieve therapie met een frequentie van 3-5x per week, meestal voor meerdere jaren. Cognitieve gedragstherapie Heeft ook een klachtgerichte en persoonsgerichte behandelwijze. Aan het begin van elke zitting wordt een agenda opgesteld en deze wordt dan afgewerkt. Aan het eind van de zitting wordt afgesproken wat het huiswerk is. 3 fasen: Taxatiefase: psychiatrische diagnose gesteld en een cognitief-gedragstherapeutische analyse van het probleem. Op grond van de analyse wordt een behandelplan opgesteld. Behandelfase: toepassen cognitieve en gedragstherapeutische interventies en technieken. Afsluitende fase: vooruitkijk en evt. moeilijke situaties bespreken die aanleiding zouden kunnen geven tot een terugkeer of toename van de klachten. Exposure wordt gebruikt wanneer een bepaalde situatie ten onrechte bij de patiënt de verwachting oproept dat er iets naars gaat gebeuren. 16

17 Contraconditionering wordt toegepast wanneer bepaalde situaties onterecht een negatieve lading hebben gekregen. Relatie- en gezinstherapie (RGT) Invalshoeken: Traditionele RGT: focus op de interacties van gezinsleden. Stoornisgerichte RGT: focus op de individuele klacht van de aangemelde patiënt, met de manier waarop gezinsleden die in stand houden of zelfs bekrachtigen. RGT als hulpmiddel bij individuele behandeling. Basisstrategien: 1. Toename van probleemoplossend vermogen. 2. Vergroten van sociale vaardigheden. 3. Verbeteren van de onderlinge communicatie. 4. Toename van zelfcontrole. ZSO 4.6 Cognitieve stoornissen: Delier & Dementie Delirium Diagnostische criteria delirium (DSM-IV-PZ): Bewustzijnsstoornis (d.w.z. verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren. Bovendien is er sprake van veranderingen in de cognitieve functie die niet beter toe te schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren. Typerend voor een delier is dat binnen 1-3 dagen enkele symptomen uitgroeien tot een volledig delirium. Eerste symptomen (prodromi): Slapeloosheid s nachts en sufheid overdag Levendige dromen of nachtmerries Illusoire vervalsing en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie Moeite met denken en zich concentreren Rusteloosheid of teruggetrokkenheid Geïrriteerdheid, angst en gespannenheid Kenmerken: Bewustzijnsstoornis (kernsymptoom). Andere cognitieve functies ook vaak gestoord. Zowel formele als inhoudelijke denkstoornissen komen voor. Logisch denken kost moeite en bij een ernstige vorm kan het moeilijk zijn de gedachtegang van de patiënt te volgen. Het oordeelsvermogen en het begrip raken gestoord en ziektebesef ontbreekt. Achterdocht. Erg bezig met de dood. Paranoïde wanen zijn mogelijk. Korte termijngeheugen gestoord wat leidt tot anterograde amnesie. 17

18 Desoriëntatie aanvankelijk in tijd, later ook in plaats en een misidentificatie van vertrouwde personen. Gestoorde stemming. Het normale slaap-waakritme is altijd verstoord en nachtelijke onrust treedt vroeg op. Verschijningsvormen: Hyperactief-hyperalert delirium: motorische onrust, agitatie, verhoogde afleidbaarheid; m.n. bij onttrekking van alcohol en benzodiazepinen. Hypoactief-hypoalert (stil) delirium: apathisch, teruggetrokken gedrag en verminderde alertheid; m.n. bij ouderen en hepatische encefalopathie. Meestal duurt een delirium enkele dagen tot weken. Etiologie delirium: Predisponerende factoren: o Leeftijd 70 jaar. o Cognitieve stoornissen. o Ernstige ziekte. o Visus- en gehoorstoornissen. o Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven. o Gebruik van alcohol en opioiden. Precipiterende factoren: o Infectie o Koorts o Dehydratie o Elektrolytenstoornissen Polyfarmacie: o Gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve werking. Overig: o Cerebrale hypoxie o Nier- en leverfunctiestoornissen o Epileptisch insult o Intracraniele aandoeningen (CVA, ontsteking, tumor) o Endocriene stoornissen Neurotransmitterhypothese: de gestoorde neurotransmitterbalans door een verminderd oxidatief metabolisme in de hersenen speelt een belangrijke rol. Ontstekingshypothese: cytokines zijn van belang in de pathogenese van delirium. Cytokines kunnen ook de neurotransmissie in de hersenen beïnvloeden. Behandeling: vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijke oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico s die door het delirium kunnen ontstaan. Haloperidol is het middel van eerste keus omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Meest voorkomende bijwerkingen zijn extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme, acathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie. De ziekte van Parkinson is een contra-indicatie voor behandeling met haloperidol. 18

19 Dementie Dementie = een verworven aandoening met functievermindering of uitval van meerdere cognitieve domeinen en de cognitieve stoornissen dienen dermate ernstig te zijn dat de activiteiten van het dagelijks leven aardoor beperkt worden en de cognitieve stoornissen mogen niet het gevolg zijn van een delirium. Prototypen meervoudige cognitieve stoornissen Ziekte Centraal staan Voorbeelden Corticale dementie Geheugenstoornissen in combinatie met taalstoornissen, apraxie en agnosie. Ziekte van Alzheimer, ziekte van Creutzfeld-Jakob. Frontotemporale dementie (een focale corticale dementie) Subcorticale dementie Stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en reguleren van gestructureerde handelingen. Kenmerken zijn gedragssymptomen bij afwezigheid van (of pas laat in het ziektebeloop optredende) geheugenstoornissen. Cognitieve functies gekenmerkt door traagheid, aandachtsstoornissen en gebrek aan flexibiliteit. Gaat vaak gepaard met stoornissen in de spraak en motoriek. De gerapporteerde vergeetachtigheid berust op problemen om informatie uit het geheugen op te halen. De recognitie (herkenning) is echter intact. Patiënten kunnen nieuwe informatie opnemen. Ziekte van Pick, dubbelzijde beschadiging van de frontaalkwabben t.g.v. hersentraumata, infarcten en tumoren. Ziekte van Huntington, subcorticale vasculaire encefalopathie, MS, aids-dementie, normal pressure hydrocefalus en leukoencefalopathieen. Bij een subcorticale dementie moet de mogelijkheid van een behandelbare oorzaak onderzocht worden. Niet-cognitieve symptomen: persoonlijkheidsveranderingen, depressiviteit, apathie, prikkelbaarheid, wanen, visuele hallucinaties en stoornissen in slaap-waakritme. Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of veranderingen in de medicatie. Erop bedacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht, acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, plukkerig gedrag, sterke fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotseling ontstane nachtelijke onrust. De Mini Mental State Examination (MMSE): heeft vooral betrekking op inprenting en taal en weerspiegelt m.n. de ernst van de beschadiging van de hippocampus en parietotemporale gebieden van de neocortex. Ziekte van Alzheimer Kenmerkend zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. Aanvankelijk kortetermijngeheugen problemen., toenemend ook langetermijngeheugen. In dit stadium vaak afasie, apraxie en agnosie. Diagnostische criteria voor de ziekte van Alzheimer (DSM-IV-PZ) Geheugenstoornis (onvermogen nieuwe informatie te leren of zich eerder geleerde informatie te herinneren. Cognitieve stoornis zoals blijkt uit 1 van de volgende: afasie, apraxie, agnosie en stoornis in de executieve functies. 19

20 De cognitieve stoornis veroorzaakt een belangrijke beperking in het sociaal of beroepsmatig functioneren, betekent een belangrijke achteruitgang t.o.v. het vroegere, hogere niveau van functioneren en komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium. Het beloop wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang. De cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere aandoeningen van het CZS die progressieve stoornissen veroorzaken van het geheugen en andere cognitieve functies; van systeemziekte waarvan bekend is dat deze dementie veroorzaken; of door gebruik van geneesmiddelen of drugs. Vroege variant is < 70 jaar. Hierbij zijn taalstoornissen en praktische stoornissen soms al in een vroeg stadium aanwezig. Bij de late variant zijn de eerste symptomen altijd geheugenproblemen en ontbreken taalstoornissen en apraxie in 40-60% van de gevallen. Mild cognitive impairment = wanneer bij subjectieve geheugenklachten bij neuropsychologisch onderzoek wel objectieve aanwijzingen voor geheugenstoornissen worden gevonden zonder dat ze van invloed zijn op het dagelijks functioneren. Per jaar ontwikkelt 12% van deze patiënten een ziekte van Alzheimer. Risicofactoren ziekte van Alzheimer: Leeftijd Positieve familieanamnese (eerstegraads verwant) Downsyndroom Hoofdtrauma Vasculair risicoprofiel Cholinomimetica (cholinesteraseremmers) als symptomatische therapie. Frontotemporale dementie Opvallende veranderingen in sociaal en persoonlijk gedrag met emotionele vervlakking en verlies van oordeelsvermogen zijn vaak de eerste klinische symptomen. Afname van persoonlijke hygiene en zelfzorg, mentale rigiditeit en inflexibiliteit van de gedragingen gekenmerkt door perseveratie en stereotiepe handelingen is kenmerkend. Gemiddelde leeftijd bij aanvang is 55 jaar. Voor de diagnose is aanvullend hulponderzoek noodzakelijk. Bij het neuropsychologisch onderzoek gaat het om het aantonen van significante stoornissen door het testen van frontale functies; bij het onderzoek m.b.v. MRI of SPECT om het aantonen van overwegend focaalfrontale en/of anteriotemporale afwijkingen. Het ziektebeeld is het gevolg van een bilaterale degeneratie van frontotemporale hersenstructuren. Lewy-Body-dementie In een vroeg stadium zijn er aandachtsstoornissen en visueel ruimtelijke stoornissen. Indien er in het begin geheugenstoornissen zijn bestaan deze uit vergeetachtigheid met een relatief intacte recognitie. De ernst van cognitieve stoornissen veroorzaakt door problemen in de aandacht en concentratie kan van dag tot dag, of zelfs uur tot uur wisselen. Vroeg optredende en op de voorgrond staande psychiatrische stoornissen (bv. visuele hallucinaties en waanachtige denkbeelden) zijn verdacht voor een Lewy-Body-dementie. Extrapiramidale verschijnselen 20