Samenvatting blok Beweging 2006/2007 auteur: Daniel Cremers (student geneeskunde) en vele anderen.

Transcriptie

1 Samenvatting blok Beweging 2006/2007 auteur: Daniel Cremers (student geneeskunde) en vele anderen. 1 Axillair blok - plexus brachialis verdoving, van ventraal benaderd. Achondroplasie - groeistoornis aan de groeischijven, waardoor dwerggroei optreed. Chromosoom 4 afwijking, dominant erfelijk. Normaal IQ, behalve bij kinderen met longproblemen. Gemodificeerde handgreep van Schober - methode om flexiebeperking in de rug vast te stellen. Mbv een centimeter wordt de toename vd afstand tussen c7 en s1 gemeten, terwijl de patient zover mogelijk voorover buigt. Indien de toename minder dan 10 cm is, is sprake van een bewegingsbeperking. Spina bifida - omvat een vormafwijking van het ruggenmerg, een incomplete vorming van de omgevende structuren, een misvorming van de structuren vd achterste schedelgroeve. Symptomen: parese/paralyse vd onderste extremiteiten, stoornis in de innervatie vd blaas en rectum, urineretentie, overloopblaas, of juist een continue vloed aan urine, ontbrekende defecatiedrang, anale incontinentie, sensibele uitvalsverschijnselen, hydrocephalus, inspirartoire stridor. Behandeling: sluiten van het defect (voorkomt alleen infecties), revalidatie bij stoornissen onder L4 (hierdoor is lopen mogelijk), behandeling hydrocephalus. Occulte myelodysplasie - myelodysplasie is overdekt met huid. Op de bovenliggende huid ontwikkelt zich beharing, lipomen of een vasculaire naevus. X-ray laat zien dat ten minste 1 wervel ontbreekt. Het ruggenmerg hieronder is wel tot ontwikkeling gekomen. Congenitale afwijkingen kunnen echter voor neurologische stoornissen zorgen, zoals het tethered cord syndrome, waarbij de ascensus van het ruggenmerg wordt gehinderd. Vroege diagnostiek maakt neurochirurchisch ingrijpen mogelijk. Herhalingskans: 2%. Chirurgie Rotatiefracturen zijn de enige problematische fracturen bij kinderen, samen met epifisairschijf fracturen. Op de grens tussen epifyse en diafyse vindt lengtegroei plaats in de epifisairschijf. In het stratum germinativum vindt aanmaak van kraakbeen plaats. De kraagbeencellen degenereren in het stratum degenerativum en bewegen zich naar de laag van primaire verbening. Dit heet het proces van echondrale ossificatie. Epifyse - dit is de laag die boven de diaphyse ligt. Een lysis van dit gedeelte bedreigt de botgroei niet. Diaphyse - hierin zijn het stratum germinativum, stratum degenerativum aanwezig. Lysis in dit gedeelte geeft een stoornis in de lengtegroei. Metafyse - laag waarin primaire verbening plaats vindt. Salter I - epifysiolyse. Repositie en voldoende immobiliseren. Salter II/ Aitken I - partiele lysis vd epifyse. Een deel van de diafyse breekt af. Repositie en voldoende immobiliseren. Salter III/ Aitken II - epifisiarlysis met een fractuurin de epifisairschijf met partiele of totale lysis. Goede anatomische repositie en een operatieve, stabiele fixatie. Salter IV/ Aitken III - fractuur door de epifisairschijf. Goede anatomische repositie en een operatieve, stabiele fixatie.

2 Salter V - crush letsel van de epifisairschijf. Hyperemie - is versterkte lengtegroei. Kan optreden door een vreemd lichaam, lichte ontsteking, periostbeschadigingen, schachtfracturen. Letsel vd epifysairschijf kan de volgende reacties teweeg brengen: -versterkte lengtegroei -corrigerende lengtegroei -voortijdige groeistop -partiele groeistop (dit geeft deformatie of asstand afwijkingen) -tijdelijke groeivertraging (zichtbaar als Harris lijnen) Desepifysiodese - het gebied waar de groeistilstand in de epifyse is opgetreden wordt verwijderd. Orthopedie Congenitale heupdysplasie - het verkeerd ontwikkelen van het heupgewricht. 2:1000 levendgeborenen. Risicofactoren: vaker bij meisjes en bij stuitligging. Diagnose via de handgreep van Ortolani (werkt alleen bij zeer jonge kinderen) en Barlow. Rond de 4de maand kan echografie vh heupgewricht. Na de 4-6de maand kan X-ray. X-ray laat steile acetabula en lateralisatie of luxatie van de femurkoppen zien. Behandeling: tijdens de eerste 3 levendsmaanden een abductiebeugel, daarna nog 3 maanden alleen 's nachts. Bij kinderen ouder dan 6 maanden een rekverband en indien dit niet werkt een operatieve repositie. Perthes - verminderde doorbloeding vd heupkopkern, waardoor necrose en regeneratie. Vooral tussen 5-10 jaar, meer bij jongens. Risico op secundaire coxartrose tussen jaar. Diagnose: voor en achterwaartse X-foto volgens Lauwenstein. Femurkop toont een onregelmatige structuur en is afgeplat. In het begin stadium alleen MRI mogelijk. Symptomen: mank lopen, pijn. Licht positief symtoom van Trendelenburg (de aangedane heup zakt in bij het lopen. De heup steunt extra veel op het femur). Prognose is gunstig. Behandeling: functioneel. Af en toe operatief (variserende osteotomie). DD: Coxitis fugax (duurt enkele dagen tot weken en kan recidiveren)

3 Epifysiolysis capitis femoris - afglijden van de heupkop op het niveau van de epifysairschijf. Geeft groeistoornis jaar en vaker bij jongens. Symptomen: vaak pijn in de knie, beperkte flexie, adbuctie en endorotatie. Duchennegang. Adductie en exorotatie kunnen toegenomen zijn. 50% heeft adipositas en later puberteit. Bij 25-50% komt het bilatraal (beiderzijds) voor. Bij geen behandeling later coxartrose. Diagnose: zijdelingse X-foto volgens Lauwenstein. Behandeling: bij geringe verplaatsing fixatie (beiderzijds). Bij acute afglijding repositie waarna fixatie met een schroef. Bij lang bestaande intertrchantere osteotomie. Coxartrose - symtomen: uitstralende pijn ter hoogte van het trochanter major (57%), aan de knie (11%), dorsale zijde dij (12%), lies en laaglumbale streek. bewegingsbeperking in rotatie en extensie. Twee vormen: -gewrichtsspleetvernauwing, subchondrale botsclerose en botcyste vorming met name craniaal met een klinisch verlies van functionaliteit. -globale gewrichtsspleetvernauwing, meestal centraal, soms met protrusie vh acetabulum. Subchondrale sclerose, osteofytvorming, subchondrale cysten, afgebroken asteofyten kunnen corpora libera worden in het gewricht, Behandeling: regelmatige rustperiodes, hulpmiddelen (stok, kruk), arthrodese (verstijving), excisie arthroplastiek (wegsnijden vd gewrichtsvlakken), vervangings-arthroplastiek (prothese), osteotomie Klompvoet - deformatie vd achtervoet, die in spitsstand staat in het enkelgewricht en in varusstand in het talocaniale gewricht. De voorvoet toont een adductie en supinatiestand Meer bij jongens, vaak bilateraal (beiderzijds), vaak verschil in gradatie beide zijden. Kan onderdeel zijn van een meervoudige congenitale aandoening. Behandeling: wekelijkse gipsdressies. Na 3 maanden bekend of conservatieve of operatieve behandeling nodig is. Metatarsus adductus - C-configuratie vd voet. Wordt bij 70% vd pasgeborenen gezien door intra-uterine positie. Meestal herstelt het zelf. Hallux valgus - varussand vd eerste teen thv het metatarso- phalangiale gewricht en het mediaal uitsteken van de kop vh os metatarsale I. Oorzaken: metatarsus primus varus, lichte platvoet en/of spreidvoet door spierzwakte. Behandeling: bij kleine deformaties aangepast schoesel. Bij oudere patienten conservatieve behandeling. Operatie bij jonge mensen kan bij erge deformaties.

4 Hallus rigidus - progressief pijnlijke verstijving vh eerste metatarso phalangiale gewricht door degeneratie en herhaaldelijke micro- traumata. Meestal beiderzijds. Op X-foto een dorsale osteofyt en arthrose. Behandeling: operatief via arthrodese of arthroplastiek. Metatarsalgie - pijnlijke voorvoet. Platvoet - pes plano valgus, pes planus. Fysiologisch. Behoeft geen behandeling. Torticollis - het hoofd blijft steeds in dezelfde richting gedraaid, door fibrose van de m sternocleidomastoideus (bij ouderen door inflammatoir letsel, bij kinderen congenitaal). Het hoofd is naar de gezonde zijde gedraaid en neigt naar de aangetaste zijde (aan de aangedane zijde is de spier korter. Voor het draaien naar de zieke zijde zou de spier moeter rekken). Behandeling: stimuleren van de aangedane zijnde, anders operatief losmaken vd spier. Scoliose - verkromming vd wervelkolom naar lateraal. Structureel (actief of passief niet corrigeerbaar bv idiopatische scoliose en niet-idiopatische scoliose door congenitale, neurologische, bindweefsel of syndromale oorzaken) en niet-structureel (actief en passief corrigerbaar. Bijvoorbeeld door een beenlengteverschil). Meestal idiopatische scoliose (80%). 1 of 2 bochten zijn mogelijk. Thoracaal scoliose bijna altijd naar rechts. Bij thoracaal is er een gibbus. Ontstaat meestal voor de puberteit. Progressieve vorm vooral bij meisjes. Oorzaken: Osteopatisch (congenitaal: hemivertebra, gegeneraliseerd. Verworven: trauma, rachitis, thoracoplastiek), neuropatisch (congenitaal: spina bifida, neurofibromatosis, spinocerebellaire degeneratie, syringomyela. Verworver: polio, paraplegia), myopatisch (arthrogryposis, Duchenne, SMA spinale spieratrofie, myotonia dystrophica). Behandeling: redressi, redresserende orthesen (laatste bij kinderen voor of tijdens de puberteit met progressie en een Cobse hoek van 30-45). Bij meer da 45 graden een operatieve behandeling. Kyfose - een verkromming vd thoracale wervelkolom in het saggitale vlak van meer dan 40 graden. Oorzaken: slappe ligamenten/spieren, congenitaal, Scheuermann, ouderdom, trauma). Behandeling: thoracale strekoefeningen. Scheuermann - stoornis in de groei aan de ventrale zijde vd sluitplaten waardoor het wervellichaam wigvormig verandert. Meesal 4-6 wervels midthoracaal. De musculus pectoralis, muscularis psoas en hamstrings zijn te kort. Cervikale en lumbale lordose. Pijn en moeheid. Begint voor de puberteit. Diagnose: X-ray. Ventraal en centraal knabbelknotchen van Schmorl. Behandeling: strekoefeningen, zware belasting vermijden, orthesen (als voorgaande niet helpt), operatie indien kyphose meer dan 70 graden. Spondylolysis - defect in de pars interarticularis, meestal dubbelzijdig. Komt niet voor de 18 maand

5 voor. Mn in L5 (meestal bilateraal) en L3 en L4 (unilateraal). Oorzaak: tegrote belasting. Diagnose: zijdelingse en 3/4 X-foto. Behandeling: immobilisatie met corset. Spondylolisthesis - afglijden van een wervel, vooral laag lumbaal. Dysplastische (=congenitale) spondylolisthesis: sterk onderontwikkelde S1, spina bifida, nauwelijks ontwikkelde gewrichtsfacetten en een afgeronde bovenzijde vh sacrum. Traject S1-L5. Meestal L5 die uitpuilt. Spondylolytische spondylolisthesis: door een dubbelzijdige spondylolysis. Komt het meeste voor. L3-L5. Degeneratieve spondylolisthesis: door discus degeneratie ontstaat een subluxatie waardoor de wervel afglijd. Met name L4/L5. Behandeling: training vd rompmusculatuur, vermijdingovermatige belasting, corset. Bij afglijden van meer dan 50%, bij een acute crisis, symptomen van ischias of ernstige lage rugpijn een spondylodese (verstijving). Frozen shoulder - stramheid vh glenohumerale gewricht en bewegen is beperkt tot het bewegen vh scapulo-thoracale systeem. Oorzaak: inflammatoir proces of gebrek aan glenohumerale beweging. Diagnose: X-ray (osteoporose zonder afwijkingen in de gewrichtsoppervlakten of vernauwing), arthrografie (synoviale verkleving en kapselreactie). Behandeling: vermijden onnodige immobilisatie, kinesetherapie, intra-articulaire corticosteroiden. Ruptuur vd pees caput longum biceptis - meestal secundair aan degeneratieve tendinitis. De biceps is meer naar distaal veplaatst en puilt uit. Wordt vaak toevallig aangetroffen, zonder klachten. Geen behandeling. Tendinitis vd rotator cuff - degeneratief. Normaal verouderingsverschijnsel. Vooral pees van de m pupraspinatus bij de insertie op het tuberculum major. Ontsteking verspreid zich naar bursa subacromiodeltoideus. Diagnose: pijnlijke elevatieboog tussen graden. Pijn ook door zijwaartse elevatie of exorotatie. Behandeling: in acute fase ijspakkingen in combinatie met corticosteroiden in de bursa subacromiodeltoidea. Daarna kinesietherapie. Indien chronisch operatie met decompressie vd subacromiale ruimte. Ruptuur vd rotator cuff - door tendinitis ontstaat een verbinding tussen het glenohumerale gewricht en de bursa subacromiodeltoidea (door een scheur). Indien de onderbreking meer dan 3 cm is, dan is er een actieve elevatie en exorotatie onmogelijkheid, maar wel passieve bewegelijkheid. Arm is niet verder dan 40 graden te abduceren. Behandeling: scheuren van minder dan 1,5 cm dienen conservatief behandeld te worden, scheuren breder dan 3 cm moeten operatief behandeld te worden door reinsertie van de pees op de humerusepifyse. (Beschadiging vh acromioclaviculaire AC gewricht) - geeft pijn bij hyperabductie vd arm in het traject graden. Genu valgum - X-benen. Normaal tussen 2-6 jaar. Meestal symmetrisch. Als het bij 10 jaar nog bestaat dan operatie die groeiremming aan de mediale kant geeft.

6 Genu varum - O-benen. Normaal in het eerste levensjaar. Chondropathie vd patella - door grote krachten die op het laterale deel vd patlla staan, kan het kraakbeen daar veranderen. Dit geeft pijn bij inspanning. Bij flexie/extensie crepitaies. De patella is druk en verschuif pijnlijk. Geringe hydrops. Chirurchische therapie is zelden geindiceerd. Meniscus scheur - bij luxatie vd gescheurde meniscus is er een strekbeperking graden. Hydrops vh gewricht, pijn, positieve McMurray of Apply test. Diagnose: MRI of arthrogram ter ondersteuning vd diagnose. Behandeling: Operatie bij een geblokekerd gewricht of recidiverende blokkeringen. Bottumoren - primair zeer zeldzaam, frequenter zijn botmetastasen. Diagnostiek: zelden verhoogde laboratoriumwaarden. Soms alkalische forsfatase verhoogd. X-ray (pas als 40% bot is verdwenen), botscanlage specificiteit), CT, MRI, arteriografie, biopsie Symptomen: pijn, zwelling, soms deformiteit. Onder de 20 komen vooral benigne, boven de 50 vooral maligne tumoren voor. Stadiering volgens Enneking. Benigne stadium 1 (geen verhoogde activiteit), stadium 2 (langzaam groeiend), stadium 3 (agressief groeiend). Maligne stadium 1 (laaggradig), 2 (hooggradig), 3 (metastaserend). A (intracompartimenteel), B (extracompartimenteel). Behandeling: niet-chirurchisch: radiotherapie, hormonale therapie, chemotherapie, pijnstilling. Chirurchisch (contra-indicaties zijn: algehele anethesie is niet mogelijk door de conditie vd patient, uitgebreide tumorgroei in de weke delen, slechte kwaliteit van de huid en weke delen, ernstige stollingsstoornissen, slechte nierfunctie). Palliatieve operatieve behandeling van pathologische fracturen - voorwaarden: de osteosynthese moet de pijn door de matastase/fractuur volledig onderdrukken, de botcontinuiteit moet volledig worden hersteld, er moet een betere functie van de aangedane extremiteit zijn, het resultaat moet onmiddelijk worden bereikt, de osteosynthese moet duurzaam zijn. Osteochondroom - goedaardig. Meest voorkomend. Vooral in distale femur en proximale humerus. Ontstaat door een genetisch defect van de cellen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van de epifysaire schijf. Osteoid osteoom - Goedaardig. Bestaat uit een nidus kleiner dan 2 cm, omgeven door sclerotisch bot jaar. Pijn die goed op aspirine reageert. In de wervelkolom kan het scoliose geven. Diagnose: CTscan. Behandeling: intralaesionale uitruiming. Oseoblastoom - Goedaardig. Groter dan 2 cm. Vaak in de wervelkolom. Bij lokalisatie thoracale wervelkolom 40-60% kans op scoliose. Minder dan 30 jaar. X-ray botexpansie. Behandeling: intralaesionale excisie bij stadium 2, bij stadium 3 en bloc resectie en radiotherapie.

7 Haemangiomen - benigne, komen vaak voor. Zitten tussen T12 en L4. Diagnose: honingraadstructuur op X-ray. Behandeling: bij pijnklachten radiotherapie of embolisatie. Eosinofiel granuloom - benigne tumor. Focale destructie, maar self-limiting. Kan onderdeel zijn van het Hand-Schuller-Christian syndroom. Of het Letterer-Siwe's syndroom. Diagnose: biopsie. Behandeling: geen. Reusceltumoren - meestal stadium 2-3 goedaardige tumoren. Meestal metaepiphysair jaar. Diagnose: X-ray. Behandeling: stadium 2 uitruiming, stadium 3 en bloc. Geen radiotherapie. Osteosarcoom - maligne jaar. Distale femur, proximale tibia en proximale humerus vooral. Lytische en sclerotische tumorzones. Corticale destructie en weke delen calcificaties. Diagnose: op X-ray kunnen Codeman-driehoeke worden gezien, die wijzen op en snelgroeiende tumor. Behandeling: en bloc met chemo en radiotherapie. Ewing's sacoom - maligne, kleincellige tumor. Reciproke translocatie van een deel van chromosomen 11 en 22. Diaphyse vd pijpbeenderen en bekken jaar. Diagnose: biopsie. DD: osteomyelitis Behandeling: chemotherapie, radiotherapie, waarna en bloc resectie. Chondrosarcoom - maligne kraakbeenvormende tumor. Meestal laaggradig. In bekken, scapula, diaphyse van pijpbeenderen. Hoog recidief percentage. In 10% treedt progressie op jaar. Corticale destructie en calcificatie van de paraspinale weke delen. Behandeling: en bloc excisie onder geleide van CT en MRI. Niet gevoelig voor radio en chemotherapie. Reumatologie

8 DIP - distale inter-phalangeale gewrichten PIP - proximale inter-phalngeale gewrichten MCP - meta-carpo-phalangeale gewrichten CMC - carpo-meta-carpale gewrichten MTP - meta-tarso-phalangeale gewrichten. Artritis - ontsteking van een gewricht. Pijn is ook aanwezig in rust. Ochtendstijfheid (eerste 60 minuten stijfheid). Zwelling door synovitis en hydrops (toon aan via MRI), warmte. Op X-ray: Periarticulaire ontkalking, gewrichtspleetvernauwing, erosies, bij tot rust komen ontsteking kan ankylose (benige of fibrose overbrugging) van het gewricht ontstaan. Artrose - diagnose: functiestoornissen, pijn afhankelijk van bewegen en belasten. Startstijfheid (eerste paar stappen stramheid). Plapatie: hydrops, crepiteren, rabot teken positief, pijnlijke gewrichtspleet. Op X-ray: gewrichtsspleetvernauwing, gewrichtspleetvervorming, sclerose vh subchondraal bot, osteophyten (botwoekeringen, benige haakjes naast gewrichtsspleet), subchondrale botcysten. Meestal in heup, knie, MTP1, DIP, CMC1. Oorzaak: trauma (acuut of chronisch), congenitaal/verworven standsafwijkingen, rheumatoide artritis, bot aandoeningen, metabool (jicht), hemofilie. Risicofactoren: ouderdom, overgewicht, functionele overbelasting. Behandeling: fysiotherapie, Paracetamol en in uiterste geval NSAID. Bij varus of valgusstand door artrose in de knie, kunnen open wig tibiakop osteotomie (het bot wordt gespleten in horizontale richting, er wordt een stuk materiaal tussen gezet om de juiste stand te krijgen en er

9 komt een metalen constructie omheen) en gesloten wig tibiakop osteotomie (er wordt een stuk bot verwijderd en de botstukken worden weer tegen elkaar aan gezet in goede stand met een metale constructie er omheen). Bij globale gonartrose een totale knieprothese, bij patello-femorale artrose een patellofemorale prothese. Monoartritis - voorbeelden: kristalartritis, jicht, pseudojicht, septische artritis, acuut reuma, gonokokkenartritis, Lyme artritis, tuberculeuze artritis, chronische aspecifieke monoartritis. Jicht - afzetting van uraatkristallen in de weefsels. Meest frequent in het metatarsophalangeale gewricht, Niet altijd verhoogd uraat in het bloed. Hoog urinezuur door: verhoogde produktie (afbraak van purinen, verhoogde celturover), verhoogde opname (dierlijke organen, schelpdieren, gist), onvoldoende uitscheiding (nierfunctiestoornissen, alcohol, diuretica). Primaire jicht als oorzaak onbeknd is (vooral bij adipositas, hypertensie en hyperlipoproteinemie). Diagnose: aantonen van uraatkristallen in het gewrichtspunctaat. Symptomen: neerslag in gewrichten (meestal MTP1 of de enkel) met pijn. Bij oudere mensen soms polyarticulair. Neerslag in de nieren (nierstenen, nierfunctiestoornissen), tophi (neerslag bij gewrichten en aan de oorschelpen). Behandeling: acute jicht met NSAID of colchicine of intraarticulaire corticosteroiden. Urinezuurverlagende therapie alleen bij niet werken therapie, 4/jaar recidieven, tophi (dan bij verlaagde uitscheiding benzbromaron en bij normale allopurinol) Pseudojicht - door calcium-pyrofosfaat kristallen in het gewrichtskraakbeen. Geeft lineaire verkalking van het gewrichtskraakbeen (chondrocalcinosis articularis), vooral goed zichtbaar op de X-foto van de pols. Oorzaken: primair, secundair (aan hemochromatose, Wilson en hyperparathyreoidie), symptomatisch (veroudering). Acuut reuma - naast acute gewrichtsontsteking ook carditis, koorts, malaise, erythema marginatum, subcutane noduli, chorea minor. Voornamelijk bij kinderen. Oorzaak: beta-hemolytische streptokok. Behandeling: lang werkend penicilline, vanwege herinfectie risico. Bacteriele atritis - oorzaak: gonokokken (meest frequent, voorafgegaan door vluchtige huiduitslag en gewrichtspijnen, mn rond de enkeles en op de onderbenen. Slechts bij 50% zijn gonokokken te kweken uit het gewrichtsvocht, daarom voor diagnose vagina/ urethra/ rectum/ keel kweek), streptokokken, stafylokokken en andere pus vormende bacterien. Behandeling: drainage en parenterale toediening antibiotica. Lyme artritis - artritis van meestal de knie, door Borrelia Burgdorfei. Diagnose: Borreliaserologie. Behandeling: antibiotica (doxycycline) Tubrculeuze artritis - artritis kan enige symptoom zijn van tuberculose. Diagnose: synoviaalbiopsie. Behandeling: in vroeg stadium tuberculostatica.

10 Chronische aspecifieke monoartritis - meestal in knie of elleboog. Kan en voorstadium zijn van RA. Diagnose: plasmacellen en lymfocyten in gewricht. Oligoartritis - voorbeelden: reactieve artritis, sarcoidose, artritis psoriatica, secundaire artritis bij artrose. Reactieve artritis - steriele atritis, met HLA-B27 geassocieerd. Asymmetrisch, vooral aan de onderste extremiteiten en sacroiliacaal (50%). Symptomen: artritis, enthesitis (peesaanhechting ontsteking), uretritis, conjunctivitis, balanitis circinata, keratoderma blenorrhagica (hyperkeratose op handpalmen en voetzolen). Oorzaak: een voorafgaande enteritis of uretritis. Behandeling: geneest spontaan 6-12 maanden, maar kan overgaan in Bechterew. Rust en NSAID's. Reiter - een combinatie van urinewegontsteking (urethritis), darmontsteking (dysenterie), artritis en/of oogvliesontsteking. Soms zijn er bijkomende ontstekingen ter hoogte van de achillesspees, de huid, slijmvliezen en enkele gewrichten. De artritis duurt meestal enkele maanden en geneest dan spontaan zonder ernstige restletsels. De artritis treft vooral de onderste ledematen. HLA-B27 positief. Behandeling met NSAID s. Sarcoidose - in 15% gepaard met artritis, 1-2% chronisch. Vaker syndroom van Loffgren (malaise, koorts, hoge BSE, subacute periartritis mn vd enkels en knieen, erythema nodosum en dubbelzijdige hilusklierzwelling). Behandeling: NSAID's, herstel na enkele maanden. Artritis psoriatica - bij 5-10% komt artritis voor bij patienten met psoriasis. Het kan een mono-, oligoof polyartritis zijn. Meest karakteristiek is artritis van de DIP gewrichten, met nagelafwijkingen. Sausage finger of sausage toe. Duimwortelartrose (huisvrouwenduimpje) - komt voor bij vrouwen boven de 40 jaar. Artrose van de DIP (met noduli van Heberden) en CMC1 (met square hand) Noduli van Bouchard - artrose in de PIP gewrichten. Handfunctie vrijwel nooit gestoord. Polyartritis - voorbeelden: reumatoide artritis, Bechterew, SLE, Juveniele idiopatische artritis.

11 Reumatoide artritis - artritis vooral aan MCP, PIP en MTP gewrichten. Aantasting van de gewrichten tussen de voorste atlasboog en de dens. Diagnose: reumafactoren (slechts bij 70-80% positief). X-ray, MRI (voor ligamenten, pezen of peesscheden) Symptomen: artritis, tenovaginitis, bursitis, noduli, vasculitis, pleuritis, pericarditis, Fely syndroom (miltvergroting en leukopenie), syndroom van Sjogren (verminderde traan en speeksel productie). Behandeling: NSAID's, sulfasalazine, methotrexaat, leflunomide, intramusculair goud, chloroquine-derivaten, azathioprine, ciclosporine (alle voorgaande behalde NSAID's zijn DMARD's), anti-tnf, corticosteroiden, fysiotherapiem synovectomie, gewrichtsprothesen, orthesen, ergotherapie. Chirurchisch: synoviectomie, peestransposities/transplantaties (in de hand), artroplastiek, atrodese. Spondylitis ankylopoetica (Bechterew) - ontsteking van voornamelijk de wervelkolom (sacroiliacale, manubriosternale en costovertebrale gewrichten). Veroorzaakt een verstijving van de wervelkolom. Begin rond 20ste. Rugpijn, ochtendstijfhid, bandgevoel rond borst en sternum. Risicofactor zijn uveitis, Reiter, psoriasis, Crohn, reactieve artritis. HLA-B27 komt bij 90% voor. Diagnose: inflammatoire rugklachten, positieve familieanamnese, beperkte bewegelijkheid mn vd lumbalewervelkolom, CT (verbening vd annulus fibrosus), X-ray (meestal dubbelzijdige sacroileitis, vergroeiing vd wervelkolom, kraakbeendestructie en erosies), matige hoge BSE, artritis (heup, knie, schouder), enthesitis, uveitis anterior, hartklachten, bilaterale longfibrose. Syndesmofytvorming (verbening vd anulus fibrosus op meerdere locaties wat een bamboo spine geeft). Behandeling: oefening, NSAID's, stevig bed en dito matras, operatieve optrichtingsosteotomie als de patient niet meer vooruit kan kijken, heuparthroplastiek indien nodig en bij artritis: sulfasalazine, methotrexaat, anti-tnf (infiximab, entanercept). Juveniele Idiopatische Artritis - onder de 16 jaar. Vormen: polyartritis (bij meisjes vanaf het 10de jaar), oligoartritis (bij meisjes IgM RF+, ANF+, gevaar van uveitis anterior; bij jongens is het de equivalent van Bechtrew), sytemische vorm (=ziekte van Still. Koorts, lichtroze exanthemen, hoog ferritine, behandeling met prednison) Paget - een stoornis in de osteoclasten, mogelijk door een paramyxovirus. Periodes van lysis en sclerose, waardoor het bot zwak wordt, opzwelt en buigt. Osteoartritis (bv vd heup, knie) komt voor. Ontwikkelt zich jaren lang met telkens 1 cm/jaar progressie. Begint in de epityse vd lange pijpbeenderen en de schedelbasis. Symptomen: fracturen, bloedvat-, zenuwbeknellingen, waardoor tinnitus, doofheid, paraparesis, hydrocephalus, hartklachten. Complicatie: osteosarcoom. Diagnose: verhoogd hydroxyproline of deoxypyridinoline in de urine. Hoog alkalische forfatase en osteocalcine. Botscan met radioactief bisfosfonaat. Behandeling: bisfosfonaten (pamididronaat, clodronaat), calcitonine. Verhoogd urinezuur - oorzaken: leukemie, polyglobulinemie, eten van veel dierlijke organen/ schelpdieren/ gist, nierfunctiestoornissen, gebruik van alcohol en diuretica. Hypofosfatasie - mineralisatiestoornis vh bot Osteogenesis imperfecta - defect in de vorming van collageen type I, erft dominant over. Normale botombouw. Symptomen: multiple fracturen vooral in de jeugd, blauwe sclerae, doofheid bij ouder worden, peesrupturen, hypermobiliteit. Typen: I (komt het meeste voor met de bovengenoemde symptomen), II met perinatale sterfte, III een heterogene groep met progressieve deformiteiten in de jeugd, IV met ernstige botziekte, korte gestalte, witte sclerae en tandafwijkingen (dentinogenesis imperfecta) Osteopetrosis (=Albers-Schoenberg disease) - verhoogde botdichtheid door een osteoclast defect. Osteoporose - botten krijgen een lage botmineraaldichtheid, vooral in het spongieus bot. 70% is genetisch bepaald. Piek in BMD tussen het jaar. Menopauze zorgt voor 15% verlies van BMD. Diagnose: dual X-ray absorptiometry, X-ray op hogere leeftijd. DEXA is weinig specifiek. Risicofactoren: (sterk) lage BMD, (matig) premature menopauze, premenopauzale langdurige amenorroe, primair hypogona-

12 disme, costocosteroidentherapie, malabsorptie, prim hyperparathyreoidie, chron nierinsufficientie, myelomatose, hyperthyreoidie, hypothyreoidie, Cushing, Diabetes, Addison immobilisatie, Kahler, carcinomatose, myelomonocytaire leukemie, mastocytose, Waldenstrom, prolactinoom, auto-immuunziekten, geneesmiddelen, (zwak) vermagering, blank of Aziaat, blond, roken, koffie, alcohol, nullipariteit, calcium arm dieet, eiwitreik dieet. Symptomen: door aantasing wervelkolom: lengteverlies, pijn, thoracale kyphose, lumbale lordose, naar voren gewelfde buik, naar voren verplaatst zwaartepunt, ileo-sacraal frictie syndroom. Pijn door een wervelfractuur verdwijnt meestal na 3 maanden, behalve bij multiple fracturen. Behandeling: calcium, vit D, oesrogeen, SERM's (selectieve oestrogeen receptor modulatoren. Raloxifene), bisfosfonaten. Bisfosfonaten - inname op nuchtere maag, in staande of zittende positie. De tablet direct doorslukken met kraanwater. Geen voeding tegelijk innemen, vanwege de slechte opname van bisfosfonaten. Fysiologie Reflexen -worden op spinaal niveau geregeld. Vrijwillige bewegingen - door de cortex, thalamus, basale ganglia Houdingsreflexen, oog en hand bewegingen - door cerebellum, hersenstam Spinale reflexen - door het ruggenmerg, sensor, spier. Primaire cortex - speelt een rol bij naukeurige bewegingen. Basale ganglia - spelen een rol bij de eenvoudige, cyclische bewegingen of herhaalde bewegingen (lopen, kauwen, handhaven spiertonus). Reticulaire formatie - speelt een rol bij de regulatie van bewustzijn Kleine hersenen (cerebellum) - speelt een rol bij de snelle, complexe bewegingen. Neuronale schakeling - oa. door reciproke inhibitie (bijvoorbeeld de flexor inhibeert de extensor en andersom), convergentie (vele impulsen worden samengebracht), divergentie (impuls wordt verspreid), negatieve feedback, positieve feedback, alternerende activiteit. Motorunit - hiertoe behoren alle spiervezels die via vertakkingen van een en hetzelfde axon worden geaktiveerd. Alle spieren bestaan uit een mengsel van snelle en langzame vezels (dit is voor het grootste deel al genetisch bepaald). De kleinste motorunits zijn het actiefst en bestaan uit langzame type I vezels (fast-glycolytic fibers). De grootste bestaan uit type IIB of IIX vezels (slow-oxidative fibers) en de tussenliggende bestaan uit langzamere type IIA vezels (fast-oxidative fibers). Eerst worden de kleine motorunits geactiveerd, daarna de middemoot en als laatste de grote. Isometische kracht - de spier is actief maar wordt niet korter of langer. Training spieren - kan een verdubbeling geven van de dikte van een spier Immobiliteit spier - kan een atrofie van 20% geven Anaerobe training - maximale inspanning, doorgaan tot bijna volledige uitputting (5x), enkele malen per week.

13 Aerobe training - submaximale inspanning bij 70% van de maximale hartfrequentie, 50% vd maximale aerobe capaciteit, meer dan 30min, 2x per week. De actief elastische spiereigenschappen worden bepaald door tonische contracties in rust. Kracht-snelheidrelatie - de maximale verkortingssnelheid van een spier van 10 cm is ongeveer 100 cm/s. Een langzame spier lever minder piekvermogen, maar kan langer actief blijven. Oppervlakte electroden - registreren de activiteit van hele spieren of spirgroepen. Naaldelectroden - registrren de activiteit van een groot aantal spiervezels. Dunne draad electroden - registreren de activiteit van een of meerdere spiervezels. Sportletsels Blessures - meestal een verstuiking vd pees, gevolgd door een kneuzing/verrekking. Shin Splints - mediale tibia stress syndroom. Pijn in het gebied tussen de 3-12 cm boven de mediale malleolus op het posterio-mediale deel van de tibia. Soms periostitis, musculotendinitis. Meestal zijn bij het ontstekingsproces ook de mediale spieren en de pezen betrokken. De m tibialis posterior pees en spier is meestal aangedaan, vaak ook de m flexor digitorum longus en de m flexor hallucis longus. Stressfractuur van de tibia kan optreden, ook een chronisch compartimentsyndroom. Diagnostiek: verschil tussen een shin splint en een stress-fractuur is dat de pijn bij shin splint verticaal gericht is over een aanzienlijk gebied, terwijl de pijn bij de stress fractuur meer horizontaal loopt tot de voorkant van het onderbeen. Impingement syndroom - inklemming van weke delen (spieren - m supraspinatus, pezen, slijmbeurs, kapsel of banden), door een te kleine ruite tussen het dak (acromion en ligamentum coracoacromiale) en de kop van de bovenarm. Oorzaken: verdikking van de weke delen, kalksporen, subacromiale exotose (extra botgroei), degeneratie van de rotator cuff. Tennis elleboog - is een ontsteking van de aanhechtingspunten van de elleboog bij de m extensor carpi Golfers elleboog - is een blessure van de aanhechtingspunten van de m flexor carpi Chondromalacie - ofwel retropatellaire chonropathie. Een aandoening van het kraakbeen. Vooral bij jonge vrouwen. Meestal zijn sportletsels verstuikingen, daarop volgend kneuzingen/verrekingen. De meest voorkomende enkelfractuur is de Weber B fractuur. Tarsale tunnel syndroom - beknelling van de n tibialis in de tarsale tunnel. Enkeldistorsie - vormen 40-45% van alle sportletsels, 85% vd enkelletsels zijn distorsies, 85% vd distorsies ontstaan door inversie met lateraalbandletsel. Diagnostiek: zo snel mogelijk onderzoeken, of na 4-7 dagen. Inspectie: zwelling / hematoom, functieonderzoek: actieve beweeglijkheid, passieve bewegelijkheid / pijn bij adductie, endorotatie, supinatie, beoordelen vermogen tot belasten, palpatie: drukpijn op malleoli / os naviculare / MT V, stabiliteitonderzoek: schuiflade, taluskanteling. Gradiering: I: lichte distorsie (banden uitgerekt maar niet gescheurd. Behandeling: 2-3 weken elestische zwachtel), II: ernstige distorsie met gedeeltelijke verscheuring. Behandeling: drukverband met gipsspalk 7 dagen, III: totale verscheuring vd banden.behandeling: drukverband met gipsspalk 7 dagen

14 Ottawa ankle rules - Pijn thv laterale en/of mediale malleolus (tot 6 cm boven het talofibulaire of talotibiale gewricht) EN minder dan 4 stappen de enkel te belasten EN/OF posterieure drukpijn op distale fibula EN/OF posterieure drukpijn op distale tibia drukpijn op os naviculare EN/OF drukpijn op basis metatarsale V. Diagnostiek: X-ray enkel. Behandeling: R.R.I.C.E. / analgetica, functonele behandeling, belasten opgeleide van pijn, tape, oefenen kracht en coördinatie, revalidatie afh. van ernst / belasting 6-20 wk Revalidatiegeneeskunde In de revalidatiegeneeskunde zitten: revalidatiearts, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, maatschappelijk werkenden, psychologen, othopaedagogen, orthopedisch instrumentmaker, orthopedisch schoenmaker, adaptatietechnicus Internationale Classificatie van Stoornissen, Beperkingen en Handicaps ICIDH - Stoornis: afwijkingen op orgaanniveau. Beperkingen: worden door een persoon ondervonden bij het uitvoeren van handelingen. Handicap: heeft betrekking op de sociale nadelen van een stoornis. Tegenwoordig is deze vervangen door de ICF (International Classification if Functioning). Hierin staan de tegenhangers van de ICIDH centraal, namelijk: de Body Functions and structures, Activities en Participation. Laatste twee samengevat onder het Functioneren. Revalidatiebehandeling - van belang zijn: preventie, behandelen, compensatie (door lichaamsgebonden hulpmiddelen, niet-lichaamsgebonden hulpmiddelen, spijkervaste voorzieningen) en persoonlijke hulp. Bij de opbouw van het revalidatieprogramma zijn: vermindering/opheffing van vastgestelde stoornissen, het kind zo goed mogelijk te laten functioneren (afgestemd op ontwikkelingsniveau) en handicappreventie. Revalidatie bij kinderen - een handicap kan bij een kind pas vanaf 6 jaar ontstaan. Doel is het voorkomen of verminderen van beperkingen en handicaps. Motorische vaardigheden van een kind - worden niet alleen getoetst op het bereiken van de mijlpalen in de ontwikkeling, maar er wordt ook gekeken hoe het kind het doet. Opbouw vh revalidatieprogramma bij kinderen - 1 vermideren/ opheffen van stoornissen. 2 kind zo goed mogelijk laten functioneren binnen de mogelijkheden, afgestemd op het ontwikkelingsniveau. 3 handicappreventie. Contractuur - een blijvende spiersamentrekking Transfer - het overbrengen van een patient van bed naar toilet of van bed naar stoel etc. Onderbeenamputatie - below knee BK. Is niet eindstandig belastbaar. fixatiecontractuur dreigt. Gemodificeerde KBM-prothese. Knie-exarticulatie - through knee TK. Is eindstandig belastbaar. Behandeling met een prothese met een 4-assig scharnier met een virtueel hoog draaipunt. Bovenbeenamputatie - niet eindstandig belastbaar. Behandeling met quadrilaterale koker of een NMLsocket of Narrow-Medial-Lateral koker. Postoperatieve behandeling na amputatie - gericht op 1. het voorkoen van complicaties en secundaire functiestoornissen (contracturen). 2 bereiken van zelfstandigheid met betrekking tot mobiliteit en

15 zelfverzorging (ADL). 3 vormen van een stomp en deze protheserijp maken. Hierna prothesetraining. Revalidatie - bestaat uit: preventie vh optreden van secundaire stoornissen, behandeling van stoornissen en beperkingen en compensatie van stoornissen en beperkingen. Orthese - een beugel die een ontlastende/ ondersteunende functie heeft of een corrigerende functie. Twee belangrijke indicatiestellingen zijn: een instabiel gewricht en en spasmeremming. Steinbrocker functionele klassen bij Reumatoide artritis - klasse I: geen vaardigheidsbeperkingen. Behandeling: fysiotherapeut geeft een preventief oefenprogramma. Ergonoom geeft ergonomische instructies en bewrichtsbescherming. Geleerd moet worden ijspakkingen aan te leggen op de ontstoken gewrichten. Klasse II: in staat tot ADL. (zie klasse I behandeling en behandeling van functiestoornissen) Klasse III: niet of gedeeltelijk zelfstandig. Behandeling: uitgebreide revalidatie en aanleren van coping door psychologen. Klasse IV: blijna of geheel afhankelijk van hulp. Dit is een kunstfout, omdat het bijna altijd mogelijk is enige zelfstandigheid te laten bestaan. Infantiele encephalopathie - dit is een verzamelnaam voor alle hersenbeschadigingen, verkregen voor, tijdens of na de geboorte in het eerste levensjaar. De meeste kinderen met IE hebben geen voorgeschiedenis met verhoogd risico. Neonatale beademing, sepsis of pneumonie vergroten de kansen. Symptomen: onder andere: motorische stoornissen, spasticiteit, hyperkinesie, ataxie, kwalitatieve motorische functiestoornissen, intelligentiestoornissen, stoornissen in het zien, doofheid, epilepsie en gedrag- en leerstoornissen. Diplegie - als de benen alleen zijn aangedaan of als de benen meer zijn aangedaan dan de armen. Hemiparese - als een lichaamshelft is aangedaan. Tetraparese - als de armen meer aangedaan zijn dan de benen. Flexor- en extensorsynergie - stereotype globale buig- en strekbewegingen onder willekeurige controle. Synkinesieen - onwillekeurige, pathologsiche meebewegingen (bv de linker hand beweegt, de rechter doet hetzlfde) Spasticiteit in ruimere zin - complex van symptomen, dat kan ontstaan tgv een aandoening van het eerste motorisch neuron. Spasticiteit in engere zin - snelheidsafhankelijke weerstand bij passief bewegen. Als de snelheid van het bewegen toeneemt, neemt de weerstand toe. Vaak is een knipmesfenomeen aanwezig. Spastische spieren kunnen ook continu actief zijn. Hyertonie - continue, uniforme weerstand bij passief bewegen in het gehele bewegingstraject. Gestoorde fractuurgenezing - oorzaken: mechanisch (defect, distractie, interpositie, onvoldoende immobilisatie), insufficiente vascularisatie, infectie, systemisch (roken, DM, medicamenten) Pathologie Osteopetrosis (marble bone disease) - de spongiosa wordt niet aangelegd, waardoor er een massief mergloos bot wordt gevorm. Het bot is bros door geen remoddeling vh bot. Er is een gestoorde aanleg van de zone rondom de gewrichtsgebieden en cortex.

16 Osteogenesis imperfecta (brittle bone disease) - stoornis in de echondrale en directe verbening stagnatie vd productie van collageen type 1 door de osteoblast. Geeft vertsoorde groeischijven, verstoorde osteoid aanmaak, Spiervezels zijn omgeven door een bindweefsellaagje (endomysium). Bundels spiervezels zijn omgeven door een bindweefsellaagje (perimysium). Daaromheen zit het epimysium, dat bindweefsel, vet, bloedvaten, spierspoeltjes en zenuwen bevat Osteomyelitis - bijna altijd door een bacterie of schimmel. Staphylococcus aureus en bij drugsgebruikers Pseudomonas aeruginosa belangrijkste oorzaken. Complicatis: plaveiselcelcarcinoom, sarcoom, amyloidose, 20% wordt chronisch. Via de kanalen van Havers kan een subperiostaal abces ontstaan. Artritis. Trombosering, necrose, sekwesters (necrostische fragmenten ingesloten in), invocucrum (verbening om sekwesters), abces van Brodie (abces afgekapseld door bot), sepsis, chronische purulente osteomyelitis. Diagnose: bloedkweek bij 60% positief, MRI, botscan (X-foto pas na eerste 10 dagen). Primaire hyperparathyreoidie - meestal benigne. Geeft een serumcalciumverhoging. Symptomen: anorexie, spierzwakte, nefrolithiase, ulcus duodeni, metastatische verkalking van de wanden van vaten, osteoporose. Echondroom - benigne intraossale tumor die bestaat uit goed gedifferentieerd hyalien kraakbeen. Vooral solitair in de kleine pijpbeenderen vd handen en voeten. Echondromatose (=ziekte van Ollier) - door onvolledige verbening zijn resten kraakbeen in het bot overgebleven, die tumoren vormen. 30% wordt maligne. Bij het syndroom van Mafucci zijn er ook cavebeuze hemangiomen vd huid. Fibreuze dysplasie - goedaardig. Het gevolg van een aangeboren storing in de ontwikkeling vh skelet. Kan monostotisch (in 1 bot) of polyostotisch (in meerdere botten) voorkomen. Gaat soms gepaard met cafe-au-lait-vlekken en endocriene storingen (pubertas praecox bij meisjes) (combinatie heet Albright). Het komt vaker voor in de lange pijpbeenderen en aangezichtsbeenderen dan in de schedelbotten. Zelden maligne transformatie. Geen rontgenstraling toedienen. Albright syndroom - combinatie van polyostische fibreuze dysplasie, pigmentvlekken en endocriene afwijkingen. Myopathische afwijkingen - Oorzaken: toxisch (corticosteroiden, alcohol, koolmonoxiede), immunologisch (myasthenia gravis, sarcoidose, polymyositis, dermatomyositis), metabool (glycogeenstapelingsziekten, vetstofwisselingsziekten), dystrofieen (dystofinopathieen: Duchenne, Becker. Myotonieen: dystrophia myotonica), mitochondiale myopathieen, endocrien (acromegalie, Cushing), overige (nemaline rod myopathie. Dystofinopathie - ziekten waarbij het eiwit dystofine in het cytoskelet van spiercellen ontbreekt of afwijkend is. Zonder dit eiwit trekken de spiercellen zichzelf kapot. Voorbeelden: Duchenne, Becker. Myositis ossificans - botvormende op een bottumor gelijkende afwijking in de weke delen. Vormen: MO circumscripta (door trauma/ herhaald microtrauma), MO progressiva (begint in de m trapezius of de m latissimus dorsi en breidt zich uit). Duchenne ziekte - dystrofinopathie (geen dystrofine is een eiwit in het cytoskelet van spiercellen). Alleen bij jongens, langzaam progressieve spierzwakte, manifest rond het 3de jaar, proximaal meer dan distaal. Via de Gowerse manouvre (met de armen langs de benen optrekken bij het gaan staan). Soms zijn de sieren distaal wat vergroot. Dood rond 20-30ste jaar. Diagnose: serrumcreatininekinase verhoogd in het begin vd ziekte.

17 Becker ziekte - dystrofinopathie (dystrofine is een eiwit in het cytoskelet van spiercellen). Lijkt op Duchenne, maar begint later (na 10de), is milder en heeft een verkorte levensverwachting Dystrophia myotonica - afwijking in een proteinkinase van een ionkanaal. Hoe meer tripletten, hoe ernstiger de afwijking. Autosomaal dominant. Begint na jaar. Symptomen: Zwakte, atrofie, die distaal begint. Ook de aangezichtsspieren doen mee en geven en droevig gzicht. Cataract, kaalheid, testisatrofie, myocard afwijkingen, motiliteitsstoornissen vd tractus digestivus. Myasthenia gravis - toenemende vermoeidheid vd spieren. Meer bij vrouwen en tussen de jaar. Oorzaak: type II overgevoeligheidsreactie: auto-immuunziekte tegen de acetylcholinereceptoren in de motorische eindplaat. Associatie met thymusafwijkingen. Thymushyperplasie en thymonen. Werdnig-Hoffmann ziekte - autosomaal recessieve afwijking vd motorische voorhoorncel. Infantiele vorm. Floppy infant. Vrij snel dodelijk door paralyse vd ademhalingsspieren. Heelkunde Surmenageletsel - overbelastingletsel. Graden: I. Hierbij is er aan het begin vd inspanning pijn, die verdwijnt bij warming-up. II. Hierbij is er pijn bij warming-up, startpijn, ochtendstijfheid, maar nog normale sportprestaties. III. Soms is staken van de inspanning nodig door de pijn, slechte prestaties. Multi-trauma patient - een patient die een of meer potentiele dodelijke letsels heeft opgelopen Contusie - letsen van weke delen, het periost, evt gewrichtskapsel, bloeding, hydrops, haemarthros. Distorsies - verstuiking, verzwikking. Overrekking of zelfs verschering van het kapsel en het bandapparaat. Vrijwel altijd gepaard met contusie. Luxatie - ontwrichting. Onderbreking vd samenhang van een gewricht. Niet normale stand. Fractuur - vormen: dwarse fractuur, schuine fractuur, spiraalfractuur, comminutieve fractuur, intra-articulaire fractuur, compressie fractuur. Inclaverings of impactiefractuur - de fractuurstukken zij stevig in elkaar geperst. Dislocatie - ad axim (hoekstand), ad latitudinem (verplaatsing in dwarse richting), ad longitudinem cum contractione of cum distractione (verkorting respectievelijk verlenging), ad peripheriam (rotatie) Tscherne indeling van wekedelenschade door fracturen - graad 0: geen wekedelenschade tot graad 3: uitgebreide contusie van huid, subcutis en spieren, logesyndroom. Gustilo indeling van open fracturen - graad I: minder dan 1cm prikgat, graad II: gat tussen de 1-10 cm, graad IIIa, IIIb, graad IIIc: amputatie is noodzakelijk. Open fracturen dienen binnen 6 uur te worden behandeld. Uitwendige fixatie - van fractuur met ernstige wekedelenschade. Bij polytraumapatienten heeft stabilisatie vd lange pijpbeenderen en het bekken een zeer gunstig effect op de overlevingskansen. Minder vetembolieen, minder bloedtransfusies, minder logesyndroom, meer cardiac output.

18 Spontane of pathologische fracturen - oorzaken zijn onder andere: rachitis, osteogenesis imperfecta, Albers_schonberg, osteoporose, goedaardige bottumoren Vermoeidheidsfracturen - door overbelasting of onjuiste belasting. Meestal in het os metatarsale II, III, IV (marsfractuur), maar ook in de calcaneus, de distale fibula, de tibiaschacht, de tibiakop en de femurhals. Fractuurvormen - impressie of indeuking (vooral in de schedel), fissuur of scheur, dwarse-, schuine-, spiraalvormige-, comminutieve fracturen. Functional bracing - fractuurbehandeling waarbij verbanden worden aangebracht met scharnieren, waardoor binnen bepaalde grenzen beweging mogelijk is. Het is een vorm van dynamisch gesloten behandeling. Door deze behandeling minder osteitis, vertraagde consolidatie, pseudartrose. Meer genezing met verkorting en asafwijkingen. Oefenstabiele fixatie - fixatie waardoor onbelast oefenen van de extremiteit direct mogelijk is. Belastingstabiele fixatie - sterke fixatie, waardoor de extremiteit direct belastbaar is. Compartimentsyndroom (logesyndroom) - door een fractuurhematoom, oedeemvorming, bedelvingstrauma, ischaemie van meer dan 6 uur na een arteriletsel, compressie door langdurig liggen in dezelfde houding (ook gips), 3de graads brandwonden. De druk stijgt in de spierloges. Als de druk hoger wordt dan de capillaire druk, treed ischemie op. De perifere pulsaties blijven voelbaar. Symptomen: pijn die toeneemt bij passief strekken van de getroffen spiergroep, paresthesieen en parese. Komt voor bij: vooral supracondylaire humerusfracturen bij kinderen, tibiafracturen met wekedelen beschadiging (ook open tibiafracturen) maar ook voorarmfracturen, crushletsels van de voet, femurfracturen Vaatletsel door fractuur - symptomen: pain (pijn), pallor (bleekheid), paraesthesia (abnormale gevoeligheid), paralysis (progessieve verlammingsverschijnselen), pulselessness (afwezigheid van arteriele pulsaties distaal vd fractuur. Intracapsulaire heupfractuur (collumfractuur) - geeft exorotatie en verkorting vh been. Diagnose: X-ray in twee richtingen. Behandeling: Powels I (fractuur met hoek 30): functioneel, toenemend belast mobiliseren. Powels II (hoek 50 graden) en Powels III (hoek 70 graden): bloedige repositie, fixatie met schroeven of pen, snelle mobilisatie met krukken. Patienten boven de 65 krijgen een endoprothese. Ouderen zo snel mogelijk mobiliseren. Bij ouderen is de fractuur zeer dodelijk. Van de behandelde ouderen gaat 30% binnen het eerste jaar dood. 7% tijdens de behandeling. Geweizigd: Indeling: via Powels (zie hierboven, maar niet behandeling) en via Gardner: 1 (geinclaveerde fractuur, stabiel), 2 (niet-gedisloceerde fractuur, stabiel), 3 en 4 (gedisloceerde, instabiele fracturen). Behandeling: bij een Gardner III en IV wordt meerstal voor een kop-halsprothese of een totale heupprothese gekozen. Bij Gardner I en II conservatief of operatief (met osteosynthesemateriaal en repositie (als na repositie een Powels 1-2 is dan schroeffixatie of een dynamic hip screw. Bij een Powels 3 een dynamic hip screw. Complicaties: nabloeding, hematoom, infectie, uitbreken vd fixatie, avasculaire kopnecrose, non-union (wannneer er na zes maanden nog geen consolidatie is), delayed union (wanneer het langer dan drie maanden duurt om consolidatie te krijgen), heupluxatie en loslating van de prothese. Extracapsulaire heupfracturen (femurfracturen in het trochantergebied) - Voor de fracturen (inclusief die van het collum, hoewel die daar meestal niet voor wordt gebruikt) wordt de AO-classificatie gebruikt. A zijn de trochleanterfracturen, B de collumfracturen en C de heupkopfracturen. Alledrie worden ze weer in 3 onderverdeeld. Hoe hoger het getal (1-3) hoe moeilijker de operatieve behandeling en hoe groter het risico op complicaties. Een A1 fractuur (trochleanterfractuur) is stabiel, A2 en A3 zijn instabiel. Behandeling: dynamic hip screw of intramedullaire fixatie. Complicaties: zie bij de collumfractuur.

19 Bekkenfracturen - Onderverdeeld in laterale compressie fracturen (het bekken wordt lateraal naar binnen gedrukt. Relatief stabiele fractuur), open boek fractuur (anteroposteriore compressie fractuur met doorgescheurde symfyse. Bekken kan als een boek opengeklapt worden. Rotatoir instabiel. Blaas, urineleider, darm en anus) en shear fracturen (malgaigne fractuur. Erg instabiel. Alle banden zijn gebroken). Bij bekkenfracturen zijn er vaak circulatiestoornissen. Stabilisatie is belangrijk. Complicaties: vaatletsel, urethra en blaasletsel, zenuwletsel, impotentie, open fracturen, letsel interne organen, standsafwijkingen, bekkeninstabiliteit. Acetabulum fractuur - door hoogenergetisch trauma. Intra-articulair. Behandeling: de operatie indicatie met interne fixatie is afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij ontstaan artrose, wordt artrodese of een total hip prothese toegepast. Complicaties: postraumatische artrose, aseptische necrose vh caput femoris, peri-articulaire ossificaties, zenuwletsel. Dijbeenhalsfracturen bij kinderen - zeldzaam. Femurkopnecrose bij 30-50%. Behandeling: repositie (open of gsloren), punctie van heamarthros, fixatie met schroeven. Heupluxatie - naar anterior of posterior. Posterior: flexie vd heup, abductie en endorotatie vh bovenbeen met verkorting. Anterior: flexie vd heup, abductie, exorotatie vd bovenbeen, geen verkorting, soms verlnging. Behandeling: onbloedige repositie, na 6-8 weken volledig belastbaar. Na 2 jaar controle, want bij 10% kopnecrose. Femurschachtfracturen - komt vaak in combinatie met een dijbeenhalsfractuur, een pertrochantaire femurfractuur of een heupluxatie voor. Behadeling: intramedullaire grendelpen. Statisch (pen aan twee kanten gefixeert, niet direct belastbaar) bij communicatieve fracturen, de rest dynamisch (aan een kant gefixeert, direct belastbaar). Bij kinderen een conservatieve behandeling (Bryanttractie tot 15 kg en suprecondylaire snaarzweeftractie bij kinderen zwaarder dan 15 kg). Verkorting is normaal (2cm bij kinderen tussen de 0-4, 1-1,5 cm tussen de 4-10 en 1 cm boven de 10 jaar). Instabiele bekkenringfracturen - complicaties: blaas- en urethrarupturen, zenuwletsel (n ischiadicus

20 en n peroneus), impotentie, arteriele ruptuur, colon/rectum/vagina ruptuur, diafragma ruptuur. Femurcondylfracturen - deze zijn bijna altijd intra-articulair en behoeven een anatomische repositie en fixatie. Patellafracturen - door direct inwerkend geweld. Behandeling: bij geen dislocatie (bewijs dit door punctie van haemarthros en X-ray controle of er dislocatie is bij flexie van 90 graden) drukverband, elleboogkrukken. Dislocatie: bloedige repositie en fixatie met Zuggurtung-ostheosynthese, pennen en cerclagedraden, evt schroeven en hechten retinaculum patellae. Geen osteosynthese mogelijk: verwijdering patella. Tibiaplataeufracturen - meestal lateraal, ontstaan door indirect geweld. Behandeling: geen dislocatie: functioneel. Ernstige dislocatie: spongiosaplastiek. Knie luxatie - oorzaken: dysplasie vh patellafemuraal gewricht, slapte kapsel, genua valga. Complicaties: bijna altijd ook vaat/zenuwletsel, kruisbandletsel. Behandeling: repositie onder narcose, externe fixateur. Kniebandletsels - Diagnose: bij ontbreken van zijdelingse instabiliteit bij strekstand been is de achterste kruisband intact. Bij 30 graden flexie abnormale abductie of adductie vh onderbeen, dan mediaal of lateraal collateraalband letsel. X-ray in 2-3 richtingen. Blij een graad III collateraalband letsel een MRI (vanwege de complicaties meniscusletsen en kraakbeenletsel). Klassificatie: graad I: overrekking, graad II: partiele ruptuur, graad III: volledige ruptuur. Behandeling: mediale collaterale band: graad I gipsspalk, graad II stabiliteitsonderzoek onder narcose, artroscopie, gipsverband, graad III stabiliteitsonderzoek onder narcose, artroscopie, reconstructie band, brace met scharnier. Laterale collateraal band: graad I en II conservatief, graad III stabiliteitsonderzoek onder narcose, artroscopie, operatieve reconstructie band, scharnierkoker. In 20% een n peroneusletsel. Kruisbandletsels - Diagnostiek: Lachmann test: indien positief bewijzend voor een voorste kruisbandletstel. Voorste schuifladefenomeen is bewijzend voor een voorste kruisbandletsel, het achterste schuifladefenomeen is positief bij de achterste kruisband. Bij ontbreken van zijdelingse instabiliteit bij strekstand been is de achterste kruisband intact. MRI (vanwege de complicaties meniscusletsen en kraakbeenletsel). Behandeling: Voorste kruisband uiterst terughoudend. Als iets gedaan wordt, dan wordt de kruisband vervangen of versterkt door een autotransplantaat of een allotransplantaat. Achterste kruisband niet terughoudend vervangen of versterkt door een autotransplantaat of een allotransplantaat Meniscusletsel - soms slotklachten, soms Giving way gevoel (gevoel dat bij bepaalde beweging de knie wegdraait). Bij endorotatie ontstaat lateraal meniscus letsel en bij exorotatie mediaal meniscus letsel. Buckethandle laesie ontstaat in de achterhoorn en zet door naar voren. Diagnose: artroscopie, NMR, X- ray, proef van McMurray (bij maximale buigstand endo of exorotatie vd tibia de meniscus inklemmen, dan bij het strekken voelen hoe de meniscus weer op zijn plaats schiet). Tibiaschachtfracturen - minder ernstig zijn de indirecte fracturen (beperkt wekedelenletsel), ernstig zijn de directe fracturen door uitgebreid wekedelenletsel. Het middelste en het distale derde deel vd tibia zijn slecht gevasculariseerd en consolideren daar slechter (ook pseudoartrose). Als alleen de tibia is gebroken, dan fungeert de fibula als spalk, waarbij een dislocatie in varusstand en recurvatie kan optreden. Behandeling: ongecompliceerd en geen dislocatie: gips. Wel dislocatie: binnen 4-6 uur na het ongeval osteosynthese met intramedullaire pen (behalve in de metafyse, daar plaat en schroeven). Eerstegraads gecompliceerde crurisfractuur gips. Pilon fracturen - fracturen buiten het gewricht, door geweld in de lengterichting vd onderste extremiteiten. Behandeling: anatomische repositie met transplantatie vd spongiosa. De osteosynthese is niet belastbaar maar wel oefenstabiel.