Benadering en evaluatie van reumatische aandoeningen bij volwassenen en jongeren TOET STIF ZERE

Transcriptie

1 Benadering en evaluatie van reumatische aandoeningen bij volwassenen en jongeren TOET STIF ZERE

2 Reumatologie Inflammatie = ontsteking in verschillende graden van ernst en ten gevolge van verschillende oorzaken Auto immuniteit = intolerantie voor eigen structuren Arthritis en. als gevolg van

3 Maar niet alleen inflammatie! Degeneratief Metabool Weke delen reuma

4 Pijn is een symptoom Ontsteking Mechanisch Neurogeen.

5 Soorten pijn Inflammatoire pijn Mechanische pijn Neuralgische pijn Psychische pijn

6 Inflammatoire pijn Nachtelijke pijn Ochtendstijfheid > 10 Geen toename bij beweging/belasting Pijn in rust

7 Mechanische pijn Geen pijn in rust Toenemend bij beweging/belasting Geen nachtelijke pijn Startstijfheid Startpijn

8 Patroon van de gewrichtsaantasting Mono articulair Jicht? Septisch? Beginnend oligo of poly? Pauci articulair Poly articulair

9 Patroon van de gewrichtsaantasting Mono articulair Pauci articulair = 2 4 Reactief? Spondyloarthropathie? Beginnend poly? Symmetrie? Tendinitis? Poly articulair

10 Patroon van de gewrichtsaantasting Mono articulair Pauci articulair Poly articulair 5 RA? PsA? SLE?.

11 K.A., 47 jaar Sinds meer dan 6 weken artralgieën vnl aan knieën, voeten en handen met soms nachtelijke pijn, ochtendstramheid 1 uur en zwelling aldaar. Geen hulp van meloxicam, vervangen door naproxen met iets beter resultaat. Familiale anamnese vermeldt reumatisch lijden aan vaders zijde. Geen psoriasis in de familie. Persoonlijke anamnese blanco.

12 K.A., 47 jaar Klinisch onderzoek: Zwelling van MCP 2, 3, 4 bilateraal Zwelling van MTP 2, 3 bilateraal, enkels, knieën Bloedonderzoek Sed 29, CRP 2.3 mg %, RF +, anti CCP +, ANF +

13 Vraag 1: wat is uw diagnose? 1. Reumatoide artritis 2. Juveniele idiopatische artritis 3. Psoriasisartritis 4. Polymyalgia rheumatica 5. Fibromyalgie

14 REUMATOIDE ARTRITIS

15 Reumatoide Artritis Is de meest frequente artritis ter wereld Prevalentie RA +/ 1% Beginleeftijd meestal jaar Meer vrouwen 2 3/1

16 Etiologie Auto immuunproces Exacte oorzaak blijft ongekend Verschillende factoren die bijdragen Genetische factoren Complex polygenisch Susceptibiliteitsgenen: MHC klasse II Andere genen nog te ontdekken Niet genetische factoren Immunologische factoren autoantigenen (Citrulline,...) Omgevingsfactoren: infectieuze agentia Hormonale factoren

17 Genen van MHC klasse II (chromosoom 6) Consistent geassocieerd met RA Human leukocyte antigens (HLA, humane leukocyt antigenen) DR, DP en DQ zitten in de MHC klasse II Mensen met het DRB1 allel, voornamelijk met de subtypes DRB1 0401, 0404, 0408 en 0405, hebben een verhoogde gevoeligheid voor de ontwikkeling van RA Deze genen hebben een gemeenschappelijke aminozuurhomologie QKRAA: gedeeld epitoop of shared epitope

18 Inflammatie heeft gevolgen! Synovium: Groeit aanzienlijk Vormt nieuw weefsel: pannus Pannus: bedekkend/vernietigend voor kraakbeen

19 die leiden tot erosie Synovium: produceert Collagenasen Metalloproteïnasen Osteoclast activerende factoren invadeert het kraakbeen en bot

20

21 Arthritis Rheum 1988;31:

22 Classificatie criteria (ACR 1987) 1. Pijnlijke beweeglijkheid of drukgevoeligheid van tenminste 1 gewricht (geneesheer) 2. Zwelling van tenminste 1 gewricht (vocht of weke weefselopzetting) (geneesheer) 3. Zwelling van tenminste één ander gewricht (binnen dezelfde drie maand) Arthritis Rheum 1988;31:315 24

23 Classificatie criteria (ACR 1987) 1. Symmetrische zwelling en gelijktijdige aantasting van symmetrische gewrichten 2. Subcutane noduli: juxta articulair, meestal extensorzijde 3. Positieve reumafactor (RF) 4. Radiografische letsels typisch voor RA RA: 4/7 en 1 4 > 6 weken

24 The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for RA De criteria zijn bedoeld om nieuwe patiënten te classificeren Daarenboven worden patiënten met typische erosieve aantasting voor RA die eerder voldeden aan de 2010 criteria geclassificeerd als RA. Patiënten met een langbestaande ziekte,zelfs inactief (al dan niet met behandeling) die, op basis van retrospectieve gegevens, eerder voldeden aan de 2010 criteria worden geclassificeerd als RA. Ann Rheum Dis 2010;69: Arthritis Rheum 2010; 62:

25 The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for RA Classification criteria for RA (score based algorithm: add score of categories A D a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA) A. Joint involvement 1 large joint (shoulder, elbow, hip, knee, ankle) large joints small joints (with or without involvement of large joints) small joints (with or without involvement of large joints) 3 >10 joints (at least one small joint) 5 B. Serology (at least 1 test result is needed for classification) Negative RF and negative ACPA 0 Low positive RF or low positive ACPA 2 High positive RF or high positive ACPA 3 C. Acute phase reactants (at least one test result is needed for classification) Normal CRP and normal ESR 0 Abnormal CRP or abnormal ESR 1 D. Duration of symptoms <6 weeks 0 6 weeks 1 Ann Rheum Dis 2010;69: Arthritis Rheum 2010; 62:

26 Beslissingsboom (criteria 2010) Ann Rheum Dis 2010;69: Arthritis Rheum 2010; 62:

27 Klinische kenmerken Inflammatoire artritis Pijn met inflammatoir karakter Zwelling Ochtendstijfheid Symmetrisch, kleine gewrichten meestal

28 Betrokkenheid van gewrichten bij RA Gewricht Pols Knieën Schouders Enkels Voeten Ellebogen Heupen * % Patiënten

29 Klinisch verloop van RA: Kenmerken en gevolgen Fase Vroege Gevestigde Late Klinische en radiografische tekenen Synovitis: zwelling van PIP- en MCP-gewrichten Minimale gewrichtsschade Klein verlies van functie Blijvende synovitis en progressieve misvormingen Duidelijke radiografische gewrichtsschade Boterosie/kraakbeenverlies Gematigde tot sterke functionele onbekwaamheid Sterke gewrichtsafbraak Gestegen mortaliteits/morbiditeitscijfers Periodische exacerbatie van de ziekte Hoge prevalentie van arbeidsongeschiktheid Totale gewrichtsartroplastiek

30 Vroege fase van RA Vroege diagnose van inflammatoire gewrichtsziekte kan moeilijk zijn Na een bepaalde periode begint voor de meeste patiënten de typische symmetrische polyartritis Let op! Erosies treden vroeg in de evolutie van RA op

31 Vroege RA

32 Schade treedt vroeg op en is progressief. Noodzaak voor vroege en agressieve therapie gericht op remissie/controle

33 Klinische kenmerken Handen: Symmetrie MCP en PIP, geen DIP Misvormingen: 90/90 duim Ulnaire deviatie Zwanenhals Button hole Mallet finger

34 RA handen

35 RA handen

36 RA handen

37 RA handen

38 RA handen

39 Klinische kenmerken Voeten MTP V vroeg aangetast Inzakking dwarsgewelf met metatarsalgie Hallux valgus Hamertenen

40 RA voorvoet: predilectieplaatsen

41

42 Extra articulaire manifestaties Subcutane noduli Strekzijde Vasculitis van de kleine bloedvaten Splinterhemorrhagieën Perifere necrosen Bruine groeven en strepen nagels

43 Subcutane noduli

44 Perifere necrose

45 Extra articulaire manifestaties Scleritis episcleritis Myositis Noduli thv de long Mononeuritis multiplex

46 Scleritis

47 Impact van RA Kwaliteit van leven (QoL) Pijn, inflammatie en verlies van mobiliteit Permanente gewrichtsafbraak en misvorming Extra articulaire betrokkenheid: Werkonbekwaamheid en functieverlies Hogere morbiditeit & mortaliteit

48 Maar Vroege agressieve therapie vermindert significant de werkonbekwaamheid Arthritis Rheum 2004; 50: 55 62

49 Evaluatie van reumatoide artritis Ziekteactiviteit Schade Functionele evaluatie Biologie Radiologie Evaluatie van de levenskwaliteit Disease activity indices Disease damage indices Functional indices Lab parameters Xray parameters Qol measurements

50 Evaluatie reumatoide artritis Disease activity indices Joints counts ( ) TJC SJC DAS 28 sedimentatie DAS 28 CRP SDAI CDAI

51 Evaluatie RA joint count TJC 68 SJC 66

52

53 28 joint count

54 Evaluatie RA DAS DAS 28 sedimentatie = 0.56 * sqrt(tjc28) * sqrt(sjc28) * ln(esr) * GH DAS 28 CRP = 0.56*sqrt(TJC28) *sqrt(SJC28) *ln(CRP+1) *GH

55 Evaluatie RA DAS Waarde van de DAS < 2.6 remissie 2.6 en < 3.2 matige 3.2 en < 5.1 hoge 5.1 zeer hoge ziekteactiviteit Voor remissie Voor dagelijks gebruik Voor trials

56 Evaluatie RA functioneel HAQ Vragenlijst over fysiek functioneren op verschillende domeinen Score /60 of in % Hulpmiddelen?

57 Evaluatie RA functioneel Facit fatigue score SF36 fysical and mental

58 Evaluatie RA Biologie Inflammatoire parameters Sedimentatie CRP Reumafactor een verhoging van de titer heeft geen correlatie met ziekteactiviteit! Anti CCP Anti citrullinated peptide antigen ACPA of anti CCP antilichamen belang in preklinische fase

59 Evaluatie globaal ACR EULAR response No Moderate Good

60

61 ACR 20 criteria 20% improvement in tender joint count swollen joint count 20% improvement in 3 of the 5 remaining ACRcore set measures patient global assessment physician global assessment pain disability acute phase reactant

62 Arthritis Rheum Jan;39(1):34 40.

63 Arthritis Rheum Jan;39(1):34 40.

64 Arthritis Rheum.2011; 63:

65 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Provisional Definition of Remission in Rheumatoid Arthritis for Clinical Trials Boolean based definition: At any time point, patient must satisfy all of the following: Tender joint count (28 joints) 1 Swollen joint count (28 joints) 1 C reactive protein 1 mg/dl Patient global assessment 1 (on a 0 10 scale) Index based definition: At any time point, patient must have a Simplified Disease Activity Index score of 3.3 Defined as the simple sum of the tender joint count (using 28 joints), swollen joint count (using 28 joints), patient global assessment (0 10 scale), physician global assessment (0 10 scale), and C reactive protein level (mg/dl). Arthritis Rheum.2011; 63:

66 Evaluatie RA Schade Radiologie Total Sharp score Van der Heijde Sharp score Systeem ter beoordeling van het aantal erosies en vernauwing van kleine gewrichten MRI is gevoeliger

67 Beoordeling RA evolutie in trials een voorbeeld

68 Vraag 2: wenst U een bijkomend onderzoek? 1. RX handen, voeten 2. MRI handen 3. CT thorax 4. Oogfundus 5. Botscintigrafie

69 K.A., 47 jaar Radiologie handen en voeten: Normaal

70 Gewrichtserosies treden vroeg op bij RA patiënten Tot 93% van patiënten met < 2 jaar RA kunnen radiografische abnormaliteiten hebben Erosies kunnen door MRI gedetecteerd worden binnen vier maanden na ontstaan van RA Progressiesnelheid is aanzienlijk hoger in het 1 ste jaar dan in het 2 de en 3 de jaar J Rheumatol 1989;16: Ann Rheum Dis 1998;57:350 6 J Rheumatol 1995;22:1792 6

71 Radiologie Peri articulaire osteoporose Erosies Gewrichtsspleetvernauwing Deformaties Nekletsels (luxatie C1C2)

72 RA of Hands

73 RA voeten

74 Vraag 3: wat is uw voorkeursbehandeling? 1. NSAID 2. Corticoiden 3. Methotrexate 4. Sulphasalazine 5. TNF alfa blockade 6. Een combinatie van bovenstaande

75 Therapie NSAID Basistherapieën Corticoiden

76 Basistherapieën Klassieke DMARD s Methotrexate Sulphasalazine Leflunomide

77 Biologicals in RA TNF α blockade Infliximab Remicade Etanercept Enbrel Adalimumab Humira Golimumab Simponi Certolizumab Cimzia

78 Biologicals in RA IL 6 RA Tocilizumab RoActemRA B cel depletor Rituximab Mabthera Costimulatie inhibitie Abatacept Orencia

79 Niet medicamenteuze therapieën Spalken orthesen Kinesitherapie Hulpmiddelen (ergotherapie gadgets) Specifieke voetproblemen Deformaties Malum perforans plantare

80 G.K., 14 jaar snel progressief optredende artritis onderste ledematen, linker knie, linker middenvoet, beide voorvoeten met flexiecontractuur van de linker knie. 2 weken voordien artritis van de kleine vingergewrichten en de polsen

81 G.K., 14 jaar Familiaal : psoriasis bij vader bloedbeeld : sterk inflammatoir. Reumafactor en ANF negatief

82 Vraag 4: wat is uw diagnose? 1. Reumatoide artritis 2. Juveniele idiopatische artritis 3. Psoriasisartritis 4. Polymyalgia rheumatica 5. Fibromyalgie

83 JUVENIELE IDIOPATISCHE ARTRITIS

84 Juvenile idiopathic arthritis Systemic onset Polyarticular onset: RF negative RF positive Oligoarticular onset Persistent oligo Extended oligo Psoriatic arthritis Enthesitis related arthritis Other inflammatory arthritis

85 Kinderen versus volwassenen Ontwikkelend immuunsysteem Groei Metabole veranderingen Hormonale veranderingen

86 J I A Systemic Onset Artritis Koorts hoog piekend Rash vluchtig Adenopathieën Hepatosplenomegalie Serositis Geen piek van beginleeftijd Jongens = Meisjes

87

88

89 J C A J R A J I A Polyarticular Onset Beginleeftijd: twee pieken 3 6 en jaar Meisjes > of= jongens Symmetrische polyartritis Snelle ankylose (polsen, voeten, nek) Systemische verschijnselen mogelijk

90

91

92

93

94

95 Vraag 5: welke beeldvorming vraagt U? 1. RX knieën 2. Botscintigrafie 3. MRI sacroiliacalen 4. CT thorax 5. Geen van alle

96

97

98

99

100 J I A OLIGOARTICULAR ONSET Beginleeftijd: 2 4 jaar Meisjes >>> jongens Artritis van één of twee knieën Chronische posterior uveitis (30 %) ANF positief (> 80 %)

101

102 Ophthalmologische controles! Groep 1: high risk patiënten JIA type OLIGO ERA Psoriasis artritis Frekwentie 1/3 1/3 < 10 % Type Oogartscontrole Chronische iridocyclitis! 4x/jaar Acute iridocylitis 1x/jaar Chronische chorioretinitis! 4x/jaar Groep 2: medium risk patiënten Systemic onset + polyarticular JCA, risico vooral als ook ANF + (< 5% chronische uveitis); 2x/jaar controle Groep 3: low risk patiënten Systemic onset + polyarticular JCA die in remissie zijn; 1x/jaar controle

103 J I A Enthesitis Related Arthritis Beginleeftijd: jaar Jongens >> meisjes Asymmetrische oligoarthritis (onderste ledematen) Enthesitis Acute anterior uveitis (33 %) Associatie met HLA B27 (>85 %)

104 Achillespeestendinitis

105 Juveniele idiopatische artritis epidemiologie Incidentie België 11/ USA: 10/ Prevalentie België / USA: 86/ Kans op contact tijdens de carrière reumatoloog/ pediater : 4 6/10 huisarts: 1/8

106 KIND = VOLWASSENE? OF NIET? Ontwikkeling Groei Vervormingen Ankylosen Behandeling

107 Groei Algemeen Lokaal

108

109

110 Vervormingen Ankylosen Knie Pols Voet Cervicale wervelzuil

111

112

113 Prognostische factoren Systemic: intermittent of persisterend verloop geeft slechtere articulaire prognose Polyarticulair patroon Heupaantasting RF positief Vooral bij pre adolescente meisjes Erosief J Rheumatol 2000, 27: Clin Exp Rheumatol 2001, 19: J Rheumatol 1995, 22:

114 Prognostische factoren Type bij begin: Overal na 10 j: 30 % nog actieve artritis Oligo 28 % erosies Systemic 45 % erosies Poly 54 % erosies Na 26 jaar nog 37 % actieve JIA J Rheumatol, 1992, 33(suppl): 6 10 Rheumatology(Oxford) 2000, 39:

115 Vraag 6: wat is uw eerste voorkeurstherapie? 1. NSAID 2. Corticoiden 3. Methotrexate 4. Salazopyrine 5. TNF alfa blockade

116 MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

117 Doel van de behandeling Uiteindelijk Indien genezing niet kan bereikt worden Indien controle niet kan bereikt worden In alle omstandigheden Genezing Controle Comfort voor de patiënt Behoud van de functie

118 Dosis NSAID bij kinderen Naproxen mg/kg/dag twee innamen/dag Ibuprofen mg/kg/dag drie vier innamen/dag Piroxicam 0.3 mg/kg/dag één inname/dag Diclofenac mg/kg/dag twee innamen/dag Indomethacine mg/kg/dag twee innamen/dag

119 Methotrexaat a. gouden standaard bij RA b. JIA : vooral gebruikt bij polyarticulaire aantasting c. low dose (5 mg/m²/week) versus medium ( 10 mg/m²/week) en high dose (20 mg/m²/week) d. Oral versus IM of SC e. bijwerkingen a. Leukopenie b. Levertesten c. Zeldzame bijwerkingen f. Monitoring Bloedname om de twee weken, later om de vier weken en nog later om de acht weken

120 G.K., 14 jaar Piroxicam 15 mg/dag 0.3 mg/kg/dag Prednisolone 15 mg/dag

121 G. K., 14 jaar Methotrexate 15 mg/week + foliumzuur Etanercept 25 mg 2 x/week

122 Biologicals in JIA Verkrijgbaar terugbetaald Verkrijgbaar nog niet terugbetaald Vergevorderde ontwikkeling Experimenteel Etanercept Enbrel Adalimumab Humira Abatacept Orencia Tocilizumab RoActemRA IL1RA canakimumab

123 BIJ JUVENIELE REUMATISCHE AANDOENINGEN NIET MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

124 Kinesitherapie bij kinderen Oefeningen aangepast aan de leeftijd! de behandeling is langdurig en mag dus niet vervelend worden Doel Mobilisatie: preventie van (sub)ankylosen Spierversterking: snelle spieratrofie vnl quadriceps Houdingscorrectie

125 Opmerkingen Bijna dagelijks contact met patiënt. Volhouden!!! (zowel therapeut als patiënt) Geen fantaisistisch gedrag of desinformatie Enorm belangrijk qua revalidatie Zeer belangrijk qua ontwikkeling spierkracht voorkomen van deformaties

126 Begeleiding van de kinderen en de ouders Psychisch Sociaal School

127 Psychisch Verwerking van een chronische aandoening Verwondering Protest woede Depressie Gelatenheid

128