Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Transcriptie

1 Cover Page The handle holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Woude, Diane van der Title: Anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) in rheumatoid arthritis : linking genetic predisposition to clinical outcome Issue Date:

2 Chapter 16 nederlandse samenvatting Antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten in reumatoïde artritis van erfelijke aanleg tot klinische ziekte-uitkomst

3

4 Nederlandse samenvatting 263 Reumatoïde artritis en ACPA Reumatoïde artritis (RA) wordt gekenmerkt door gewrichtsontsteking (artritis) van met name de kleine hand- en voetgewrichten. Het is de meest voorkomende vorm van artritis met een prevalentie tussen 0.5 en 1% in westerse populaties. De aandoening komt ongeveer drie keer vaker bij vrouwen dan bij mannen voor en de prevalentie neemt toe met de leeftijd. Afgezien van de artritis die tot ernstige gewrichtsdestructie kan leiden, kunnen ook ontstekingsreacties in de inwendige organen optreden zoals in het hart, de longen en de nieren. Voor patiënten met reumatoïde artritis zijn de behandelmogelijkheden de laatste jaren sterk verbeterd. Door de opkomst van tumor necrosis factor (TNF)-blokkers en andere zogenoemde biologicals is het tegenwoordig mogelijk om bij een groot deel van de patiënten een zeer lage ziekte-activiteit te bereiken en zelfs te streven naar remissie. Onderzoek van de afgelopen jaren heeft laten zien dat reumatoïde artritis ingedeeld kan worden in twee verschillende vormen op basis van de aan- dan wel afwezigheid van antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten: anti-citrullinated protein antibodies (ACPA). De ACPA-positieve en ACPA-negatieve patiënten verschillen van elkaar met betrekking tot klinische ziekte-uitkomst, en met betrekking tot genetische en omgevingsfactoren die met een verhoogd risico op de ziekte gepaard gaan. ACPA binden aan eiwitten/peptides die citrulline bevatten: een post-translationele modificatie van het natuurlijk voorkomende aminozuur arginine. Terwijl het voorkomen van arginine in menselijke eiwitten dus door de genen is vastgelegd, moet voor het ontstaan van citrulline deze arginine door een enzymatisch proces worden veranderd. Dit proces heet citrullinatie en wordt gekatalyseerd door enzymen die peptidyl arginine deiminasen worden genoemd. De precieze biologische functie van citrullinatie is nog onbekend. Gecitrullineerde eiwitten zijn aangetoond in meerdere ontstoken weefsels, zoals ontstoken gewichten in verschillende vormen van artritis, in longen en andere organen. Sinds de ontdekking van ACPA zijn inmiddels verschillende commerciële tests ontwikkeld die veelal gebruik maken van cyclische gecitrullineerde eiwitten (cyclic citrullinated proteins, CCP) als antigen om de aanwezigheid van ACPA aan te tonen. De diagnostische eigenschappen van deze bepalingen zijn meermaals onderzocht en vergeleken met het klassieke auto-antilichaam dat met RA geassocieerd is: IgM reumafactor (IgM-RF). Het belangrijkste verschil tussen beide tests is de toegenomen specificiteit van anti-ccp in vergelijking van IgM-RF (95 versus 85%). Voor beide auto-antilichamen is de sensitiviteit bij patiënten met vastgestelde RA 67%. ACPA blijken daarnaast van grote voorspellende waarde te zijn voor het ziektebeloop van artritis. Niet alleen zijn ACPA de beste voorspeller van het voortschrijden van ongedifferentieerde artritis (undifferentiated arthritis, UA) naar RA, maar ACPA-positieve RA patiënten hebben ook beduidend meer gewrichtsschade dan ACPA-negatieve patiënten. Uit studies die bloeddonoren hebben onderzocht die op een later tijdstip RA hebben ontwikkeld, is gebleken dat ACPA reeds voor uitbraak van de

5 264 Chapter 16 ziekte aantoonbaar zijn. Evenals de observatie dat ACPA artritis in muizenmodellen doet verergeren, suggereert dit dat de immuunrespons tegen gecitrullineerde eiwitten mogelijk een rol speelt bij het ontstaan van RA. Dit heeft geleid tot nader onderzoek naar welke factoren geassocieerd zijn met het ontwikkelen van immuniteit tegen gecitrullineerde eiwitten. Risicofactoren en pathofysiologisch model voor reumatoïde artritis Voor het ontstaan van RA zijn zowel genetische risicofactoren als omgevingsfactoren van belang. Van de genetische risicofactoren hebben de genen die coderen voor de humane leukocyten antigenen (HLA) het grootste effect. Bepaalde HLA DR-allelen die gekenmerkt worden door een vergelijkbare aminozuur-volgorde ter plaatse van positie van het HLA-DRB1 molecuul (de zogenaamde shared epitope (SE) allelen) gaan gepaard met het grootste risico op RA. Na de ontdekking van ACPA is duidelijk geworden dat de SE allelen niet predisponeren voor RA in het algemeen, maar specifiek voor ACPA-positieve RA. Dit suggereert dat deze vorm van erfelijke belasting met name leidt tot het ontwikkelen van een immuunrespons gericht tegen gecitrullineerde eiwitten. Van vele andere genetische factoren is sindsdien ook beschreven dat zij bij voorkeur gepaard gaan met ACPA-positieve RA. Daarnaast is een minderheid van genetische risicofactoren mogelijk specifiek voor ACPA-negatieve RA. Met betrekking tot omgevingsfactoren is veelvuldig een associatie tussen roken en het ontstaan van RA beschreven. Na de opkomst van ACPA-bepalingen bleek dat roken eveneens alleen predisponeert voor de ontwikkeling van ACPA-positieve RA. Hierbij is opvallend dat het gezamenlijke effect van de SE allelen en roken groter is dan de som van de twee individuele effecten, passend bij een interactie tussen genetische en omgevings-risicofactoren. Deze recente bevindingen hebben grote consequenties gehad voor ons begrip van de onderliggende biologische mechanismen die leiden tot het ontstaan van RA. In het huidige pathofysiologisch model van RA dat vooral van toepassing is op ACPA-positieve ziekte kunnen meerdere fases worden onderscheiden. In de eerste fase vóór het ontstaan van de ziekte leidt een erfelijke belasting samen met omgevingsfactoren tot het ontstaan van een adaptieve immuunrespons. Zo kunnen mogelijk de SE allelen in combinatie met roken aanleiding geven tot het ontstaan van immuniteit tegen gecitrullineerde eiwitten. In de tweede fase kan een tot nu toe onbekende prikkel vervolgens leiden tot het ontstaan van gewrichtsontsteking wat zich manifesteert als ongedifferentieerde artritis (UA). De geactiveerde T cellen, gericht tegen bijvoorbeeld gecitrullineerde eiwitten, kunnen nu naar het gewricht migreren en daar inflammatoire cytokines produceren. Daarnaast stimuleren de T cellen ook andere cellen in het gewricht, zoals osteoclasten, macrofagen en

6 Nederlandse samenvatting 265 fibroblasten, wat botresorptie en verdere productie van cytokines zoals TNFα, en matrix metalloproteinasen tot gevolg kan hebben. Ook de activatie van B cellen en de productie van auto-antilichamen zoals ACPA, kan leiden tot een verergering van het ontstekingsproces. Al deze factoren samen kunnen zorgen voor een voortschrijdend ziekteproces dat zich ontwikkelt tot RA en uiteindelijk gewrichtsdestructie veroorzaakt. Deel 1: erfelijkheid en associatie van genetische risicofactoren en alcohol met ACPA-positieve en ACPA-negatieve RA Het onderzoek beschreven in deel 1 van dit proefschrift houdt zich bezig met de erfelijkheid van RA, en met de precieze associatie van ACPA-positieve en ACPA-negatieve RA met verschillende genetische factoren (de HLA-DRB1 allelen) en de risicofactor alcohol. Zoals eerder vermeld, is sinds vele jaren bekend dat bepaalde HLA-DRB1 allelen, de zogenaamde shared epitope (SE) allelen, de sterkste genetische risicofactor voor het ontwikkelen van reumatoïde artritis zijn. Zij zijn specifiek geassocieerd met een groter risico op ACPA-positieve RA. Van andere HLA allelen is beschreven dat zij gepaard zouden gaan met bescherming tegen RA, maar door enkele tegenstrijdige berichten in de literatuur was niet geheel duidelijk welke allelen precies beschermend zouden zijn. De beschermende allelen zijn in het verleden samengevat in verschillende classificaties, die analoog aan de SE classificatie, berustten op aminozuursequenties die bij alle beschermende allelen voorkwamen. Onduidelijk was eveneens of deze beschermende effecten mogelijk ook beperkt zijn tot uitsluitend ACPA-positieve of ACPA-negatieve patiënten. Zoals wordt beschreven in hoofdstuk 2 hebben wij daarom een meta-analyse uitgevoerd met de individuele patiëntengegevens van vier grote Europese cohorten. Hieruit bleek dat beschermende effecten alleen aantoonbaar zijn voor de HLA- DRB1*13 allelen, en in het bijzonder DRB1*1301. Deze allelen beschermen specifiek tegen het ontwikkelen van ACPA-positieve RA. Dit betekent ook dat de in het verleden geformuleerde classificaties van protectieve allelen allen tot op zekere hoogte onjuist zijn. Het beschermende effect dat werd toegeschreven aan deze groepen van allelen, kan geheel verklaard worden door het sterke effect van DRB1*1301. Hoe de bescherming door DBR1*1301 tegen ACPA-positieve RA precies tot stand komt, zal in toekomstige immunologische studies worden onderzocht. Opvallend was dat er geen significante associaties waren tussen HLA DRB1-allelen en ACPA-negatieve RA. De meerderheid van de genetische risicofactoren die tot op heden zijn geïdentificeerd, is specifiek geassocieerd met ACPA-positieve RA. Dit suggereert dat de erfelijke belasting voor ACPA-positieve RA mogelijk groter is dan voor de ACPA-negatieve vorm. Dit was de aanleiding voor een studie waarin wij de erfelijkheid van zowel ACPA-positieve als ACPAnegatieve RA hebben onderzocht. De resultaten hiervan worden behandeld in hoofdstuk

7 266 Chapter Met behulp van data van een groot RA-tweelingencohort uit het Verenigd Koninkrijk vonden wij dat de erfelijkheid van ACPA-positieve en ACPA-negatieve RA vergelijkbaar is en ongeveer 66% bedraagt. Zoals verwacht droegen de HLA SE allelen zeer weinig bij aan de genetische variantie van ACPA-negatieve RA, maar verklaarden zij 18% van de genetische variantie van ACPA-positieve ziekte. Als gevolg van de opkomst van genome-wide association studies (GWAS) bestaat een groot deel van de recentelijk beschreven genetische risicofactoren voor RA uit single nucleotide polymorphisms (SNPs): veranderingen in het genoom ter grootte van slechts 1 base. In een voortzetting van hoofdstuk 2 en 3, hebben wij daarom in de studie beschreven in hoofdstuk 4 onderzocht hoe groot de bijdrage van de beschermende DRB1*13 allelen en verschillende SNPs is, aan de genetische variantie van de verschillende vormen van RA. Omdat het unieke RA-tweelingencohort dat voor deze studie noodzakelijk was, afkomstig was uit het Verenigd Koninkrijk, hebben wij eveneens data uit het Verenigd Koninkrijk gebruikt met betrekking tot het effect van DRB1*13. Hierbij bleek het effect van HLA DRB1*13 in het Engelse cohort onverwacht beduidend kleiner te zijn dan in de eerdere meta-analyse was gevonden. Logischerwijs leidde dit kleine genetische effect slechts tot een kleine bijdrage van HLA DRB1*13 aan de genetische variantie. Zelfs als de beschermende invloed van de HLA-DRB1*13 allelen groter zou zijn geweest, zoals werd aangenomen in een simulatie met behulp van Nederlandse data, dan nog bleek de bijdrage van deze allelen aan de genetische variantie zeer beperkt te zijn. Waarschijnlijk ligt de relatief lage prevalentie van HLA DRB1*13 ten grondslag aan het beperkte verklarende vermogen van deze allelen. De bijdrage van de verschillende SNPs die daarnaast in deze studie zijn onderzocht, was eveneens zeer klein. Dit was niet onverwacht gezien de bescheiden effecten van deze SNPs op het risico om RA te ontwikkelen. Deze bevindingen tonen aan dat het grootste gedeelte van de aanzienlijke invloed van genetische factoren op het ontstaan van RA, op dit moment niet verklaard kan worden. Naast deze verschillende genetische risicofactoren, hebben wij ook het effect van een niet-erfelijke risicofactor onderzocht, namelijk alcohol. In het verleden is beschreven dat het drinken van alcohol mogelijk zou beschermen tegen de ontwikkeling van RA. In hoofdstuk 5 tonen we aan dat alcohol inderdaad geassocieerd is met een significant lager risico op het ontstaan van RA, maar dat ditzelfde beschermende effect aanwezig is voor andere vormen van artritis. Daarnaast was er een opvallende inverse relatie tussen de mate van systemische ontstekingsactiviteit (gemeten door de bezinking) en de hoeveelheid geconsumeerde alcohol, wat suggereert dat alcohol mogelijk een effect heeft op, of in verband staat met, ontstekingsactiviteit in het algemeen, en niet specifiek met RA. Op dit moment is het daarom moeilijk om harde conclusies te trekken over het verband tussen alcohol en het ontstaan van RA. Prospectief onderzoek waarin het alcoholgebruik vóór het optreden van de klachten wordt onderzocht, en studies in andere aandoeningen die

8 Nederlandse samenvatting 267 net als RA gepaard gaan met systemische ontstekingsactiviteit zijn noodzakelijk om meer licht te werpen op dit mogelijke verband. Deel 2: Eigenschappen van ACPA Glycosylering De ontdekking van ACPA heeft geleid tot grote veranderingen in de huidige hypotheses over de pathofysiologie van RA. Het feit dat zowel de aanwezigheid als de hoeveelheid van ACPA toeneemt vlak voordat de ziekte zich manifesteert, suggereert dat ACPA mogelijk pathogeen zouden kunnen zijn. Voor antilichamen in het algemeen geldt dat hun precieze eigenschappen bepalen of de binding aan hun antigen leidt tot weefselschade, of juist deel uitmaakt van een wenselijke afweerreactie. Om deze reden hebben wij besloten meerdere ACPA-karakteristieken nader te bestuderen. Het eerste kenmerk dat in dit proefschrift in meer detail wordt beschreven, is antilichaam-glycosylering. Aan de eiwitstructuur van een antilichaam kunnen meerdere verschillende koolhydraatketens verbonden zijn. Deze zogenoemde glycanen zijn zeer belangrijk voor de stabiliteit van de antilichaamstructuur en voor de functies die het antilichaam uit kan oefenen. Uit eerder onderzoek was al bekend dat IgG-antilichamen van RA patiënten opvallend veel glycanen zonder galactose bevatten, die mogelijk zouden kunnen leiden tot meer weefselschade. In hoofdstuk 6 wordt beschreven in hoeverre het glycosyleringsprofiel van ACPA verschilt van het profiel van andere antilichamen. In vergelijking met totaal serum IgG1 was ACPA IgG1 opvallend arm aan siaalzuur, waarvan wordt aangenomen dat het mogelijk een ontstekingsremmend effect heeft. Onderzoek van ACPA die waren geïsoleerd uit synoviaalvocht van RA patients toonde aan dat deze zeer weinig galactosehoudende glycanen bevatten. Binnen de ACPA-positieve RA patients verschilde de antilichaam-glycosylering afhankelijk van de aanwezigheid van reuma-factor (RF): RF-positieve patiënten hadden aanmerkelijk meer galactose-arme ACPA vergeleken met RF-negatieve patiënten. Omdat volgens de gangbare hypotheses de afwezigheid van galactose- en siaalzuurgroepen kenmerkend is voor antilichamen die veel weefselschade kunnen veroorzaken, suggereren deze bevindingen dat ACPA meer schade zouden kunnen veroorzaken dan andere antilichamen. Hiermee lijkt het glycosyleringsprofiel van ACPA compatibel met een pathogene rol van deze antistoffen. Isotypes en fijnspecificiteit Een andere eigenschap van antilichamen die van groot belang is voor hun functie, is het antilichaam-isotype. De verschillende humane isotypes (IgM, IgG, IgA, IgD en IgE) verschillen sterk in bijvoorbeeld hun binding aan Fc-receptoren of complement. Om te onderzoeken of het isotypeprofiel van de ACPA respons verandert in de loop van de tijd en

9 268 Chapter 16 geassocieerd is met gewrichtsschade, wordt in de studie waarvan de resultaten zijn weergegeven in hoofdstuk 7, het isotypegebruik van de ACPA respons op meerdere tijdstippen tijdens het ziektebeloop beschreven. De uitkomsten van dit hoofdstuk kunnen het best worden geïnterpreteerd samen met de resultaten van het onderzoek naar de antilichaamfijnspecificiteit in hoofdstuk 8. De fijnspecificiteit geeft de precieze antigenherkenning van een antilichaam weer. Daarnaast is het effect op het klinisch ziektebeloop van individuele verschillen in de antilichaam-fijnspecificiteit onderzocht in hoofdstuk 9. Deze drie hoofdstukken geven samen een overzicht over de ontwikkeling van ACPA-fijnspecificiteit en isotypegebruik, en over de voorspellende waarde van deze ACPA-eigenschappen voor het verdere ziektebeloop. Voor deze studies is gebruik gemaakt van materiaal van patiënten die zich met ACPApositieve ongedifferentieerde artritis (undifferentiated arthritis, UA) presenteerden bij de Leiden Early Arthritis Clinic (EAC). Een deel van deze patiënten heeft in het verdere beloop RA ontwikkeld, en een deel niet. Door baseline serummonsters van deze patiënten te vergelijken bleek dat de patiënten die later RA ontwikkelden, reeds bij presentatie significant meer gecitrullineerde peptiden herkenden en een breder ACPA-isotypegebruik hadden. Ondanks eenzelfde klinisch fenotype van UA waren daarmee de immunologische karakteristieken van de ACPA respons in dit stadium voorspellend voor het toekomstige ziektebeloop. Na aanvang van de ziekte was er geen uitbreiding detecteerbaar van fijnspecificiteit- of isotype-repertoire, ondanks een toename van de ziekte-activiteit bij UA patiënten die RA ontwikkelden. Deze observaties werden bevestigd doordat bij patiënten met langdurige RA, geen verschil bleek te zijn in fijnspecificiteit- en isotypeprofiel bij vergelijking van serum afgenomen bij presentatie en na 7 jaar follow-up. Dit suggereert dat de evolutie van de ACPA-karakteristieken voornamelijk vóór aanvang van de ziekte plaatsvindt. Door gebruik te maken van een uniek cohort van bloeddonoren, die vóór en na het ontstaan van RA bloed hadden afgestaan, kon deze hypothese verder getoetst worden. Het aantal gecitrullineerde peptiden dat herkend werd, steeg inderdaad in de tijd voorafgaand aan de manifestatie van de ziekte. Hoewel het isotypeprofiel in dit cohort niet is onderzocht, is het aannemelijk dat de uitbreiding van het isotypegebruik eveneens vroeg in het beloop plaatsvindt, gezien de verschillen die reeds bij presentatie tussen UA patiënten konden worden gevonden. Een belangrijke conclusie die hieruit kan worden getrokken is dat de immunologische uitrijping van de ACPA-respons waarschijnlijk plaatsvindt vóór de klinische manifestatie van de ziekte. Dit betekent ook dat de behandeling waarmee wordt begonnen zodra er klachten zijn ontstaan, vermoedelijk geen invloed meer uit kan oefenen op de karakteristieken van de ACPA-respons. Om de consequenties van de verschillen in fijnspecificiteit en isotypegebruik voor het verdere ziektebeloop te onderzoeken, werd de associatie tussen gewrichtsschade en deze twee karakteristieken in kaart gebracht. Hieruit kwam een verschil tussen de twee antili-

10 Nederlandse samenvatting 269 chaamkenmerken naar voren: hoewel een groter aantal isotypes bij presentatie gepaard ging met meer gewrichtsschade op de lange termijn, bleek deze associatie niet te bestaan met betrekking tot ACPA fijnspecificiteit. Het effect van genetische risicofactoren en omgevingsfactoren op het ACPA fijnspecificiteitsrepertoire Van de HLA SE allelen is niet alleen aangetoond dat zij geassocieerd zijn met een hoger risico op ACPA-positieve RA, maar ook dat zij een rol spelen bij het vormgeven van de ACPA-fijnspecificiteit. Met het oog op de bekende interactie tussen de HLA SE allelen en roken in de predispositie voor ACPA-positieve RA, hebben wij onderzocht in hoeverre deze interactie ook de herkenning van verschillende gecitrullineerde peptiden beïnvloedt. Hoofdstukken 9, 10 en 11 bevatten de resultaten van ons onderzoek naar het effect van genetische risicofactoren en omgevingsfactoren op het ACPA fijnspecificiteitsrepertoire. Het kwantitatieve effect van het aantal aanwezig HLA SE allelen op de herkenning van gecitrullineerde peptiden wordt beschreven in hoofdstuk 9. De herkenning van bepaalde, maar niet alle, gecitrullineerde peptiden was geassocieerd met het vóórkomen van SE, waarbij het aantal aanwezige HLA SE allelen geen verschil maakte. Dit betekent dat de aanwezigheid van één HLA SE allel voldoende is om het ACPA fijnspecificiteitsrepertoire te vormen. In de hoofdstukken 10 en 11 wordt ook de invloed van de belangrijkste omgevingsfactor voor het ontstaan van ACPA-positieve RA onderzocht: roken. In tegenstelling tot wat eerder was gepostuleerd, bleek de interactie tussen HLA SE allelen en roken niet te leiden tot de specifieke herkenning van een bepaald gecitrullineerd peptide, maar was deze interactie voor meerdere gecitrullineerde antigenen aantoonbaar, zoals voor gecitrullineerd vimentine (cvim) in hoofdstuk 10. Uit verdere analyse in hoofstuk 11 kwam echter naar voren dat er geen interactie tussen HLA SE allelen en roken aanwezig was als ACPA-positieve cvim-positieve patiënten werden vergeleken met ACPA-positieve cvimnegatieve patiënten. Hieruit kan worden afgeleid dat de interactie tussen genetische risicofactoren en omgevingsfactoren weliswaar het risico op het ontstaan van ACPA-positieve RA verhoogt, maar niet leidt tot herkenning van een bepaald patroon van gecitrullineerde eiwitten. De in hoofdstuk 10 beschreven interactie die ook voor gecitrullineerd vimentine zou gelden, berustte in feite op enkel het effect van de HLA SE allelen en niet op de interactie tussen HLA SE allelen en roken. De belangrijkste bijdrage van deze hoofdstukken aan ons begrip van de pathofysiologie van RA, is de uitkomst dat de HLA SE allelen zeer nauw betrokken zijn bij het ontstaan en de vormgeving van de immuunrespons tegen gecitrullineerde antigenen, terwijl voor roken en de interactie tussen deze twee risicofactoren geen effect op de karakteristieken van de ACPA respons kon worden aangetoond.

11 270 Chapter 16 De waarde van verschillende ACPA-tests in de klinische praktijk In het laatste hoofdstuk van deel 2 van dit proefschrift worden verschillende ACPA-tests vergeleken die allen commercieel verkrijgbaar zijn. Naast de meest gebruikelijke tweedegeneratie-test tegen cyclische gecitrullineerde peptiden (anti-ccp2), is voor dit onderzoek gebruik gemaakt van de anti-ccp3 test en de bepaling van antistoffen tegen gemodificeerd gecitrullineerd vimentine (anti-mcv). Deze ACPA-tests zijn bovendien ook vergeleken met de traditionele reumafactor (RF) IgM-test. De voorspellende waarde van de tests en van de combinaties van de verschillende bepalingen is onderzocht met betrekking tot drie uitkomstmaten: het voortschrijden van UA naar RA, de mate van gewrichtsschade, en aanhoudende medicatie-vrije remissie oftewel remissie zonder gebruik van diseasemodifying antirheumatic drugs (DMARDs). In hoofdstuk 12 wordt aangetoond dat de vier bepalingen vergelijkbaar presteerden. Geen van de tests had een significant hogere positieve of negatieve voorspellende waarde dan de andere bepalingen. Daarnaast had het uitvoeren van twee of meer tests geen toegevoegde waarde boven een enkele test, met name als de eerste bepaling een CCP2- of CCP3-test was. Patiënten met positieve uitslagen bij twee of meer van deze auto-antilichaambepalingen hadden een slechtere prognose dan patiënten bij wie slechts één auto-antilichaam aangetoond kon worden. Desondanks bleek het aanvragen van meerdere bepalingen niet zinvol, omdat juist de patiënten met twee of meer autoantilichamen nagenoeg altijd een positieve uitslag van de anti-ccp2- of anti-ccp3-test hadden. Daarom was de voorspellende waarde van een dergelijke test alleen, even groot als die van meerdere bepalingen samen. Deel 3: Remissie Het laatste deel van dit proefschrift bestaat uit twee studies over de meest gunstige uitkomst van RA: aanhoudende DMARD-vrije remissie. Hoewel RA traditioneel werd beschouwd als een chronische, levenslang aanhoudende ziekte, hebben recente verbeteringen in de therapeutische mogelijkheden ertoe geleid dat remissie voor steeds meer patiënten binnen handbereik komt. Tegelijkertijd is remissie als klinische uitkomstmaat het onderwerp van talrijke studies geworden. In trials van nieuwe geneesmiddelen wordt remissie vaak als maat voor de werkzaamheid genoemd, maar tot nu toe was onbekend hoeveel patiënten in remissie komen na behandeling met conventionele medicijnen zoals methotrexaat. Een analyse van welke klinische patiëntenkarakteristieken geassocieerd zijn met remissie, was bovendien van grote waarde om een beter begrip van de prognose van de individuele patiënt en van de mogelijk hieraan ten grondslag liggende biologische mechanismen te verwerven.

12 Nederlandse samenvatting 271 In hoofdstuk 13 zijn daarom twee grote, onafhankelijke cohorten van conventioneel behandelde patiënten gebruikt om de prevalentie en voorspellende factoren voor aanhoudende DMARD-vrije remissie vast te stellen. Uit lange termijn data van de Leidse EAC en de Britse Early RA Study (ERAS) kwam naar voren dat 9 tot 15% van de RA-patiënten deze uitkomst behaalt. Twee factoren waren in beide cohorten geassocieerd met het bereiken van aanhoudende DMARD-vrije remissie: een korte klachtenduur voorafgaand aan presentatie bij de reumatoloog en de afwezigheid van IgM RF- en anti-ccp-antilichamen. Om deze data te kunnen vergelijken met gegevens van patiënten die zijn behandeld volgens een moderne strategie gericht op het bereiken van een zo laag mogelijke ziekteactiviteit, zijn in hoofdstuk 14 de EAC en de BeSt (behandelstrategieën) studie naast elkaar gelegd. In de BeSt trial werd iedere 4 maanden de ziekte-activiteit met behulp van de Disease Activity Score (DAS) gemeten, waarbij de behandeling volgens protocol werd aangepast met het doel om een DAS te bereiken. In vergelijking met de EAC hadden de patiënten die deelnamen aan de BeSt een hogere ziekte-activiteit bij aanvang van de studie, ten gevolge van de inclusie-criteria van de BeSt die een bepaalde mate van ziekteactiviteit vereisten. Desalniettemin was de prevalentie van aanhoudende DMARD-vrije remissie vergelijkbaar in beide cohorten (9.8% versus 10.6%). ACPA-positieve patiënten bereikten vaker remissie als zij waren behandeld met DAS-gestuurde in plaats van met niet-das-gestuurde therapie (5.4% versus 2.1%, Odds Ratio 2.68, 95%CI ). In beide cohorten waren de afwezigheid van ACPA en een korte klachtenduur voorafgaand aan presentatie onafhankelijke voorspellers voor aanhoudende DMARD-vrije remissie. Uit deze resultaten kan worden afgeleid dat een aanzienlijk deel van RA patiënten na behandeling met conventionele therapie, aanhoudende DMARD-vrije remissie bereikt. De geringe kans van ACPA-positieve patiënten om remissie te bereiken, vestigt eens te meer de aandacht op het ongunstige ziektebeloop bij deze patiëntengroep en de grote verschillen tussen ACPA-positieve en ACPA-negatieve patiënten. In de toekomst zal hopelijk meer duidelijkheid ontstaan over hoe het best met de ACPA-status van een individuele patiënt rekening kan worden gehouden bij het maken van beslissingen omtrent de behandeling.