Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 11 juni 1997, nr. 108

Transcriptie

1 Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 11 juni 1997, nr. 108 Nr. 19 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig Pieter Anthonie TX 37, in de haven van Oudeschild, waarbij een opvarende tijdens het afmeren ernstig gewond raakte. Op 12 januari 1996 is aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig Pieter Anthonie TX 37, een opvarende tijdens het afmeren in de haven van Oudeschild, ernstig gewond geraakt. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 14 februari 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. Pieter Anthonie TX 37; drie ambtsedige processen-verbaal opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk schipper P.C.A. van der Vis, matroos L.J. Fokker en eigenaar J. van der Vis; een fotokopie van een rapport betreffende het ongeval aan boord van het vvtg. Pieter Anthonie TX 37, opgemaakt d.d. 29 januari 1996, door de heer C.H.M. van Schie van de Scheepvaartinspectie; een fotokopie van een plattegrond van de haven van Oudeschild; een serie van dertien kleurenfoto s van het vvtg. Pieter Anthonie TX 37; een proces-verbaal, nr , van het Korps Landelijke Politiediensten, Divisie Mobiliteit, Afdeling IJmond, opgemaakt gesloten en ondertekend d.d. 13 januari 1996, met bijlagen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 4 april Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning. De Raad hoorde schipper P.C.A. van der Vis, matroos L.J. Fokker en eigenaar J. van der Vis, allen als getuige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. ISSN Sdu Uitgevers, s-gravenhage

2 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De Pieter Anthonie TX 37 is een Nederlandse boomkorkotter, toebehorend aan P.A. van der Vis en Zoon te Oosterend. Het schip is in 1992 gebouwd, is 37,93 meter lang, meet bruto 455 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1468 kw. Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting, GPS, Decca en Loran. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit zes personen. De diepgang bedroeg voor circa 4,20 meter en achter circa 5 meter. De lading bestond uit ballast. B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben zakelijk weergegeven verklaard: Schipper P.C.A. van der Vis: Mijn zeemansloopbaan begon in Ik kwam van de visserijschool in Den Helder, alwaar ik het SW VI en SW V diploma had behaald. Ik ben gaan varen als machinist op de TX 32. In 1988 kwam ik op de voormalige TX 37 die in 1992 werd verkocht. In 1992 heb ik de laatste maanden van de nieuwbouw van de huidige TX 37 Pieter Anthonie bij Maaskant in Bruinisse en Stellendam meegemaakt. Sinds 1992 vaar ik als machinist en invallend schipper op deze kotter, Bertus Bos is de vaste schipper. Op 8 januari 1996 vertrok ik als schipper omstreeks uur met de Pieter Anthonie TX 37 naar zee. Er waren totaal zes bemanningsleden aan boord. De gehele week werd er op de Noordzee gevist. Normale trekken van ongeveer 1 uur 45 minuten, waarna er werd gehaald. Tijdens het vissen werd door de bemanning beurtelings gerust en gewerkt. In die week werden ongeveer 42 trekken gedaan. Vrijdagmorgen 12 januari 1996 werd te circa uur de visserij beëindigd, de netten scheepgehaald en naar Den Helder gestoomd. Tijdens het stomen naar Den Helder had Bertus Fokker de wacht. Omstreeks uur kwam de TX 37 in Den Helder aan. De vis werd gelost door de bemanning. Hierbij was de gehele bemanning aanwezig. Omstreeks uur vertrokken wij naar Oudeschild op Texel. Tijdens deze oversteek werd er gegeten en koffie gedronken. Bertus Fokker had voor het thuisstomen gelegenheid gehad om te rusten. Omstreeks uur draaiden wij de haven van Oudeschild binnen. Van de havenmeester had ik instructies gekregen omtrent de ligplaats en wel voor het gebouw van de Coöperatie en tussen twee andere kotters in en er was net voldoende ruimte. De TX 37 diende met bakboordzijde te meren aangezien het bakboordnet gewisseld diende te worden. In de haven lag drijfijs. Ik ben voorbij de ligplaats gevaren teneinde het vaartuig achteruit met het achterschip naar de wal te steken. Op het achterschip stond Bertus Fokker. Meestal staan er meerdere bemanningsleden achterop, maar nu niet. Ik heb hier geen verklaring voor en ik kan het vanachter de bedieningspanelen ook niet geheel zien. 2

3 Het grootste gedeelte van het achterschip is niet te overzien vanuit het stuurhuis. Door één der andere bemanningsleden was een achterspring aan de wal gezet en met behulp van de schroef werd achteruit varend (heel langzaam) het achterschip naar de wal gebracht. Toen het achterschip tegen de kant lag heb ik het voorschip bijgedraaid met de boegschroef en aangezien het vaartuig niet meer vooruit mocht en kon, diende er een achterlijn uitgezet te worden, om te voorkomen dat het vaartuig verder naar voren kwam. Normaal als met de bokken gevist wordt zetten we de achtertros op de nettenrol en houden het vaartuig aldus in positie. Ik weet niet waarom deze procedure nu niet werd gevolgd. Ik heb vanuit het stuurhuis gezien dat Fokker de achtertros aan de wal gaf en dat hij die boven langs op de kop van de winch heeft gelegd en er volgens mij twee slagen om heeft laten lopen. Ik zag dat Bertus Fokker in moeilijkheden kwam en om hulp riep. Ik rende naar de stuurboordzijde in het stuurhuis, om de hulpmotor te stoppen die de hydrauliekpomp van de vislier aandrijft. De hulpmotor stopte onmiddellijk en daardoor verbrak de magneetkoppeling van de hydrauliek. Teruggekomen aan bakboordzijde zag ik dat Bertus Fokker zijn hand was afgerukt. Betere uitdrukking is afgeknepen. Ik heb via de autotelefoon aan boord gebeld en werd doorverbonden met de alarmcentrale Texel. Ik heb meegedeeld wat er gebeurd was en er werd hulp toegezegd. Met één van de matrozen heb ik de verbandkist voor de dag gehaald en het juiste verband opgezocht en meegenomen naar de messroom. Toen wij daar mee bezig waren was de ziekenauto reeds aanwezig. De broeders van de ziekenwagen hebben de verdere behandeling van ons overgenomen. Fokker is lopend van boord gegaan en in de ziekenauto gestapt. Terwijl ik bezig was met de verbandkist hebben de andere opvarenden de hulpmotor weer gestart, de vislier afgevierd en de handschoen met daarin de hand in een plastic zak in het ijs gedaan. Deze zak is meegegeven met de ziekenauto. De vrouw van Bertus Fokker werd door de schipper B. Bos, die inmiddels aan boord was gekomen, op de hoogte gesteld. Ik heb de verdere formaliteiten afgehandeld en verklaringen afgelegd bij het Korps Landelijke Politiediensten. Op aanwijzing van mensen van dit korps heb ik twee extra eindstoppen laten aanbrengen aan beide zijden van de winch, nabij de verhaalkoppen. Ik kan niet met zekerheid zeggen wat er zou zijn gebeurd als deze noodstoppen wel aanwezig zouden zijn geweest. Ik kan niet zeggen waarom niet één van de bemanningsleden aanwezig was om zich met de bediening van de winch bezig te houden. Mogelijk was dan het ongeluk niet gebeurd. Je gaat er als schipper vanuit dat zo n ervaren zeeman als Bertus Fokker, die als voorzichtig persoon overkwam en zich ook zeer rustig gedroeg, zoiets nooit zou kunnen overkomen. Matroos L.J. Fokker: Mijn zeemansloopbaan begon in 1970 in de visserij. Ik ben in het bezit van het diploma SVII. Ik heb bijna 25 jaar bij Van der Vis gevaren. Mijn voorlaatste kotter was de voormalige TX 37 en ik ben ook bij de nieuwbouw van de huidige TX 37 Pieter Anthonie betrokken geweest. Op maandag 8 januari 1996 vertrokken wij omstreeks uur ter visvangst op de Noordzee. Gedurende de gehele week werd normaal gevist en werden omstreeks 40 tot 45 trekken gedaan. Gedurende de week 3

4 was het rustig winterweer en ieder van de bemanning had zijn normale rust. Er is geen drank aan boord van de kotter. Op vrijdag 12 januari 1996 heb ik vanaf uur tot uur geslapen en ook vis verwerkt. Omstreeks uur werden de netten binnenboord gehaald en werd koers gezet richting Den Helder. Ik kreeg de wacht gedurende de reis naar Den Helder. Het weer bleef goed. Omstreeks uur werd in Den Helder afgemeerd, de vis gelost waarbij ik ook hielp en te omstreeks uur vertrok de kotter naar Oudeschild op Texel. Gedurende de oversteek heb ik gegeten en koffie gedronken. Omstreeks uur draaide de TX 37 de haven van Oudeschild binnen. In de haven bevond zich drijfijs. Er lagen reeds enkele kotters afgemeerd waaronder de TX 68 en TX 29 waartussen de TX 37 diende af te meren. De kotter is eerst voorbij de ligplaats gevaren en toen achteruit varende met het achterschip naar de kade toe. Een van de overige bemanningsleden heeft vanaf het hoofddek, net achter de midscheeps een spring aan de wal gegeven. Deze tros werd belegd en langzaam achteruit stomend kwam het achterschip richting de wal. Ik stond op het verhoogde dek achterop. Ik had al een tros aan de wal op een bolder, maar deze stond te ver naar achteren. Het was de bedoeling de tros verder naar voren te zetten, zodat er twee springen zouden staan om zodoende de kotter met meer vermogen naar de wal toe te kunnen draaien in verband met het ijs. Het achterschip was nog enkele meters van de wal verwijderd. De tros die verzet diende te worden was bekneld geraakt op de bolder door een van de trossen van de TX 68. Het was mijn bedoeling om de bekneld zittende tros los te trekken met de kop van de nettenrol. Ik nam de bewuste tros over de kop heen en liet deze 1à2slagen eromheen lopen. Ik droeg gele rubber vishandschoenen die ook voor het visfileren werden gebruikt. Mijn rechterhand raakte bekneld tussen de tros en de draaiende kop. Hoe het precies in zijn werk ging weet ik niet meer. Volgens mij was de tros reeds eenmaal stijf geweest, maar nog niet los. Ik ben niet door de rol mee in de rondte gedraaid, maar ik zag dat mijn hand was afgekneld. Ik heb de winch zelf in zijn werk gezet. Veel wordt deze wijze van meren niet gebruikt. Normaal wordt de tros stijfgezet op de trommel van de nettenrol. In bijna alle gevallen wordt bij het meren geen mechanische hulp gebruikt. De eigenaar, de heer Van der Vis is naar mij toe gekomen en wij zijn lopend naar de messroom gegaan. Ik had totaal geen pijn. Het bloedverlies viel mee. In de messroom hield ik mijn arm dichtgedrukt en de heer Van der Vis heeft een theedoek om mijn arm gedaan om deze af te binden. Door de schipper was inmiddels via de ziekenauto gebeld en deze was vrij snel ter plaatse. Ik voelde mij op dat moment zo goed dat ik zelf lopend van boord naar de ziekenauto ben gegaan. In de ziekenauto ben ik op een brancard gelegd en ik kreeg een infuus. Tevens kreeg ik een injectie tegen de pijn. Met de veerpont zijn wij met de ziekenauto naar het Gemini-ziekenhuis in Den Helder gebracht. De eigenaar van de TX 37 is met de ziekenauto meegereden. De handschoen met mijn hand was aan boord in plastic met ijs verpakt en meegenomen naar het ziekenhuis. In Den Helder arriveerde kort na mijn aankomst in het ziekenhuis ook een helikopter om mij eventueel naar Dijkzicht in Rotterdam te brengen. Door de behandelend chirurg werd mij verteld dat het onmogelijk was de hand weer op zijn plaats te zetten. Deze was te zeer verbrijzeld. Aanvankelijk zou ik die dag om uur geopereerd worden, maar deze operatie vond om uur reeds plaats. Men heeft 4

5 de hand verder verzorgd, nog enkele aanwezige handwortelbeentjes verwijderd en de wond gedicht met een kleine opening. De woensdag daarop werd tot een nieuwe operatie overgegaan en de wond geheel gesloten. Het genezingsproces was reeds begonnen. Op maandag 22 januari 1996 ben ik uit het ziekenhuis ontslagen. Op dinsdag 30 januari 1996 moest ik terug naar het ziekenhuis om de hechtingen te laten verwijderen. Ik weet niet of de nu aangebrachte noodstoppen dit ongeluk hadden kunnen voorkomen. De snelheid waarmee alles gebeurd is, is groot. Ik betwijfel het. Ik betwijfel zelfs dat het voorkomen had kunnen worden als een tweede man de winch had bediend, gezien de afstand tussen de bakboordkop en de bediening aan stuurboord en gezien het zicht vanaf de bedieningsplaats van de bakboordkop. Ik persoonlijk ben van mening dat ik niet vermoeid was op het ogenblik van het ongeluk. Ik kan geen verklaring geven voor hetgeen er gebeurd is. Eigenaar J. van der Vis: Mijn zeemansloopbaan begon in 1960 in de visserij. Na ongeveer jaar varen ben ik naar de visserijschool in Den Helder gegaan en heb alle visserijdiploma s behaald. Ik ben samen met mijn broers in het bedrijf van mijn vader gestapt en heb steeds aan boord van vissersvaartuigen dienst gedaan. Eerst als stuurman en later als schipper. In 1992 heb ik de huidige TX 37 Pieter Anthonie laten bouwen bij Maaskant Stellendam. In het begin heb ik nog enkele reizen met de kotter gemaakt, maar nu run ik het bedrijf vanaf de wal. De TX 37 is uitgerust met gieken en kan dus de boomkorvisserij uitoefenen, terwijl er ook een nettenrol is geplaatst voor de pelagische visserij. In de haringperiode wordt met de nettenrol gevist. Vlak voor de jaarwisseling zijn de netten achterop van de nettenrol verwijderd en werd het vaartuig weer ingericht voor de boomkorvisserij. Op maandag 8 januari 1996 is de kotter naar zee gegaan en heeft daar de gehele week gevist. Op vrijdag 12 januari 1996 is de kotter in Den Helder aangekomen te omstreeks uur. Alle genoemde tijden zijn plaatselijke tijd. In Den Helder is de vangst gelost en vervolgens vertrok de kotter naar Oudeschild op Texel. In de haven van Oudeschild was wat drijfijs. Omstreeks uur kwam de kotter de haven binnen en naar de toekomstige ligplaats toe voor het gebouw van de Coöperatie en tussen twee andere kotters in. De kotter diende met de bakboordzijde voor de wal te komen aangezien er een net verwisseld diende te worden. Ikzelf stond op de wal bij aankomst. De kotter voer de beoogde ligplaats voorbij en stak vervolgens het achterschip naar de wal toe. Bertus Fokker, één van de opvarenden van de TX 37, gaf mij een propyleen tros, aan die ik op een bolder aan de wal legde. Ook aan boord werd, de met de hand doorgehaalde tros, op een bolder belegd. Vervolgens werd met de boegschroef het voorschip naar de kant gedraaid. Het voorschip kwam tegen de wal aan, maar het achterschip bleef enkele meters van de wal verwijderd ten gevolg van het drijfijs tussen wal en schip. Bertus Fokker vertelde mij dat hij de tros op de verhaalkop zou leggen om zo het vaartuig langszij te 5

6 kunnen trekken, in ieder geval dichter naar de wal toe. Fokker heeft de winch in zijn werk gezet, de tros van de bolder gehaald en deze naar mijn mening boven langs de rol van de verhaalkop gehaald. Ik denk dat hij ongeveer drie slagen om de kop heeft genomen en ik vermoed dat zijn handschoen, een gele gemaakt van plastic kunststof, werd gegrepen tussen tros en rol. Na 3 4 slag ongeveer was zijn hand volledig van het lichaam gerukt. Ik ben onmiddellijk aan boord gesprongen en heb het slachtoffer naar de messroom gebracht. De wond bloedde flink, maar er was geen slagaderlijke bloeding. Er werd geroepen om een ziekenauto en die werd via de autotelefoon aan boord besteld. In de messroom heb ik de werkkleding van Fokker losgesneden met een mes en met een theedoek de arm van Fokker afgebonden boven de elleboog. De bloeding was praktisch gestopt. Zittend op de bank heb ik Fokker ondersteund totdat de ziekenauto arriveerde. Na ongeveer 10 minuten was de ziekenauto ter plaatse. In de messroom werd door de ziekenbroeders de wond verbonden en werd het slachtoffer met een brancard van de ambulance naar de auto toegebracht, een infuus aangelegd en kon de patiënt met de veerboot die ongeveer 10 minuten was opgehouden naar het Geminiziekenhuis in Den Helder gebracht worden. Inmiddels was ook een helikopter van het rampenteam onderweg naar het Gemini-ziekenhuis om de patiënt eventueel naar Dijkzicht in Rotterdam te brengen. De bemanning van de TX 37 heeft de handschoen met hand verwijderd van onder de tros vandaan. De hand werd aan boord in een plastic zak gepakt, waarbij ijs werd gedaan en dit werd met de ziekenauto meegegeven. Volgens de behandelend arts van het Gemini-ziekenhuis was het onmogelijk de hand er weer aan te zetten. De hand was volkomen verbrijzeld. Op het moment van het ongeval werd niet met de schroef gedraaid. In de loop van de morgen werd door het Korps Landelijke Politiediensten een onderzoek ingesteld. Ikzelf was daar niet bij, aangezien ik met de ziekenauto ben meegegaan naar Den Helder. Op aanwijzing van de politie heeft de schipper twee extra noodstoppen aan laten brengen en wel aan weerszijden van de verhaalkoppen. Ik kan niet met zekerheid zeggen of het bij dit ongeluk geholpen zou hebben indien deze extra noodstoppen eerder zouden zijn aangebracht. In veel gevallen werd aan boord tijdens het meren de vaste staaldraad op de trommel van de vislier achter gebruikt. Vooral als het vaartuig in de laag werd afgemeerd om te werken aan het pelagische net. Het beste was geweest dat één van de bemanningsleden de lier had bediend. Mogelijk hadden de gevolgen in dat geval minder ernstig geweest. Ik weet me niet meer precies te herinneren of Fokker ofwel lopend ofwel met de brancard van boord is gegaan. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Matroos L.J. Fokker: Wij waren met zes man aan boord. Wij meerden volgens de gebruikelijke procedure af. In het algemeen wordt er met de hand een tros uitgegeven. Wij lagen al gestopt voor de kant, een achtertros moest echter op de wal een bolder verder naar voren gezet 6

7 worden. In het algemeen wordt er een extra tros bijgezet als dat, bijvoorbeeld in verband met het weer, nodig is. Deze tros komt dan van de nettentrommel. Voor de netttentrommel is één bedieningspaneel, dat zit aan stuurboord. Aan stuurboord en bakboord is nu een noodknop aangebracht. Ik laat u op de door u getoonde foto s zien, waar ik bezig was met mijn werkzaamheden op het achterschip. Ik droeg het soort handschoenen dat u mij toont; deze worden ook voor het visfileren gebruikt. Om de verhaalkop in werking te zetten moest ik even naar stuurboord naar het bedieningspaneel. De tros stond al stijf toen mijn hand ertussen kwam. Hetgeen u mij voorleest uit het proces-verbaal dat door de politie is opgemaakt d.d. zaterdag 13 januari 1996, met betrekking tot het knijp zien lopen van de tros op de verhaalkop en het trachten deze van de kop af te halen, klopt volgens mij niet. Ik heb dit niet zo verklaard. De verklaring die ik tegenover de Scheepvaartinspectie heb afgelegd is wel correct. Ik stond recht achter de verhaalkop, met mijn rug naar het voorschip. De kop draaide naar mij toe, de tros liep bovenlangs over de kop. De tros, volgens mij van nylon, liep naar de wal, en liep aan boord niet recht naar achteren vanaf de verhaalkop gezien; de tros liep een klein beetje schuin naar achteren. Nadat ik stop had geroepen, heeft de schipper de winch gestopt, maar deze draaide nog wel even door. Wellicht dat als er een noodstop was geweest, de verwonding aan de hand minder ernstig was geweest. Volgens mij hebben de handschoenen geen rol bij het ongeluk gespeeld, ze waren gebruikt en plakten niet. Ik had nooit problemen met deze handschoenen gehad. In de zomers dragen wij deze handschoenen ook. Ik ben medisch goedgekeurd en ik vaar weer. Schipper P.C.A. van der Vis: Het ongeluk gebeurde toen wij al helemaal afgemeerd waren. Bij het afmeren heeft iedereen zijn vaste plaats, er worden niet telkens nieuwe afspraken gemaakt. De man die het spring uitgaf stond aan dek ter hoogte van de brug, een dek lager dan het achterdek. Deze man kon niet zien wat er op het achterdek gebeurde. In het algemeen meert men af met twee man op het achterdek. Ik ging er van uit dat dit nu ook weer zou gebeuren. Ik heb niet gezien hoe de desbetreffende achtertros naar de wal liep. Voor deze tros werd meestal de nettenrol gebruikt, maar wij gebruikten ook wel de verhaalkop. Ik weet dat deze tros een klein beetje schuin van de verhaalkop af liep, zo n 15 à 20 cm zijwaarts naar de bolder, naar de buitenkant. De tros werd dus naar de buitenkant van de verhaalkop getrokken. Matroos Fokker stond met zijn rug naar mij toe. Ik hoorde hem om hulp roepen, maar ik kon niet zien wat er aan de hand was. De stopknop voor de winch op de brug bevindt zich aan stuurboordzijde, ik moest dus eerst naar de andere kant van de brug lopen. Ik ben niet van de brug gegaan, ik heb onmiddellijk per telefoon hulp ingeroepen. De noodstoppen aan stuurboord en bakboord zijn dezelfde dag nog aangebracht. 7

8 Voor het bedienen van de nettenrol is het niet noodzakelijk dat de bedieningshendel, na in werking te zijn gezet, in die stand blijft staan, waardoor de trommel blijft draaien. De hand is niet bekneld geraakt op de rand van de kop, maar tussen het touw en de kop. De gebruikte handschoenen waren goed, zij plakten niet meer. Eigenaar J. van der Vis: Toen het ongeluk gebeurde, lag het achterschip nog circa één meter van de kant. Van de havenmeester kregen wij te horen dat het schip precies afgemeerd moest worden, daarom besloten wij de tros één bolder verder naar voren op de wal te verplaatsen. De tros was toen al aan dek op een bolder belegd. De tros was soepel, niet bevroren. Toen matroos Fokker de tros over de verhaalkop sloeg begon deze behoorlijk stijf te staan. Ik twijfel eraan of met een noodstop in dit geval het ongeluk minder ernstig had geweest. Ik vind het werken met continu ronddraaiende koppen uitgesproken gevaarlijk. Ik vind dat hieraan meer aandacht moet worden besteed. De nettentrommel kan niet draaien zonder dat de verhaalkoppen ronddraaien. 4. Het standpunt van de inspecteur Het ongeval met matroos Fokker gebeurde op een moment nadat de gebruikelijke werkzaamheden waren verricht. Het was vrijdagochtend, de vis was te Den Helder gelost en men hoefde slechts nog naar Oudeschild te varen. Matroos Fokker verklaarde zelf redelijk goed uitgerust te zijn. Dit valt aan het einde van een visweek en gezien de werkzaamheden te betwijfelen. De matroos had meegeholpen met de visverwerking tussen middernacht en 4 uur s morgens, daarna wacht gelopen tot 7 uur en had bij het lossen van de vis geholpen. Op de korte oversteek naar Oudeschild heeft hij gegeten en koffie gedronken. Van een normale rust kan men dan eigenlijk niet spreken. Men is daaraan gewend, maar het kan wel leiden tot concentratieverlies en daardoor mogelijk verminderde oplettendheid. Het afmeren gebeurde in eerste instantie routinematig. De trossen worden met de hand doorgehaald en belegd, eventueel met behulp van de achtertros op de nettenrol. Op de dag van het ongeval lag er een behoorlijke hoeveelheid ijs in de haven waardoor het afmeren werd bemoeilijkt. Teneinde de tros van de bolder te trekken, welke vastzat onder de tros van de TX 68, wilde matroos Fokker hieuwen op de achtertros. Op de TX 37 zit aan stuurboord en bakboord een verhaalkop op de nettenrol. Om de koppen te bedienen is aan stuurboordzijde een hendel aangebracht met daarnaast een noodstop, aan bakboord zat geen noodstop. Juist aan die bakboordzijde wilde de matroos gaan hieuwen en hij stelde de lier in werking, waardoor de kop doorlopend ronddraaide. Bij het beleggen van de tros ging het fout. De ervaren matroos stond waarschijnlijk te dicht bij de verhaalkop, lette op het stijf zetten van de tros en bleef met de handschoen vast zitten tussen de tros en 8

9 de verhaalkop. Er werd met zogenaamde vishandschoenen gewerkt, welke aan de binnenzijde extra ruw zijn. Dit kan mede een oorzaak zijn van de beknelling. Daar er niemand in de buurt was om de noodstop in te drukken, kon niet worden voorkomen dat de hand werd afgekneld. De schipper heeft adequaat gereageerd op de hulproep en men heeft aan boord al het mogelijke gedaan om de hand te behouden. Ondanks de vele publikaties over ongevallen met verhaalkoppen en de aandacht daarvoor in het eindrapport van de projektgroep Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen (DGSM 1993) blijkt weer dat een ernstig ongeval nodig is om de opvarenden in de visserij op de gevaren te wijzen. Ook nu komt naar voren dat men het niet verwacht had van de betrokkene, want hij staat bekend als ervaren en voorzichtig. Tijdens de werkzaamheden kunnen er echter altijd gevaren ontstaan uit situaties die op het oog niet meer dan normaal lijken. Van belang blijft dat men de gevaren onderkent, maar ook met elkaar de werksituaties aan boord kritisch bekijkt en daarover praat. Ook de experts van de Scheepvaartinspectie zijn daarvoor een aanspreekpunt. Het zonder toezicht met een winch werken blijft risicovol. Ik wil hierbij verwijzen naar de uitspraken 21/1994 en 4/1995 van de Raad. Veilig werken heeft ieders aandacht, bewust veilig werken dient men zich aan te leren. Ook bij de aanschaf en het gebruik van werkkleding speelt dit een rol. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht De Pieter Anthonie TX 37 vertrok op 8 januari 1996 met bestemming de Noordzee om aldaar met de boomkorren te vissen. De bemanning bestond uit zes personen, inclusief de schipper. De gehele week werd daar met trekken van ongeveer 1 uur en 45 minuten gevist en gedurende de visweek werden ongeveer 42 trekken gedaan, waarbij de bemanning beurtelings rustte en werkte. Op 12 januari 1996 omstreeks uur werd de visserij beëindigd en stoomde men op naar de haven van De Helder om de vangst te lossen. Het weer was goed en matroos Fokker nam vanaf uur de wacht. Tussen uur en uur had hij afwisselend geslapen en vis verwerkt. Om uur kwam men in Den Helder aan en werd de vis door de eigen bemanning gelost. Omstreeks uur vertrok men naar Oudeschild en tijdens de oversteek naar Texel werd het ontbijt genuttigd. Om uur draaide de Pieter Anthonie TX 37 de haven van Oudeschild in en kreeg de schipper van de havenmeester de opdracht om tussen twee andere kotters in, de TX 68 en de TX 29, af te meren. Omdat het bakboordnet gewisseld moest worden, diende men met bakboord voor de kant te komen. De schipper voer de ligplaats voorbij teneinde, achteruit varend, het achterschip naar de wal te steken. De haven lag vol drijfijs. Tijdens het afmeren bevonden zich twee bemanningsleden op het voorschip. Op het achterschip was matroos Fokker aanwezig en vanaf het hoofddek zou een ander bemanningslid het achterspring uitgeven. Dit strookte niet met de normale gang van zaken want normaliter waren er minstens twee bemanningsleden op het achterschip aanwezig tijdens het afmeren. Toen het achterspring was uitgezet heeft de schipper, zeer 9

10 langzaam achteruit varend, het achterschip naar de wal gebracht. Toen het achterschip bijna tegen de wal lag heeft hij met behulp van de boegschroef het voorschip tegen de kade gemanoeuvreerd. Omdat er tussen de twee kotters maar net voldoende ruimte was om te meren moest een achtertros uitgezet worden om te voorkomen dat het schip naar voren zou verdagen. Matroos Fokker, die zich op het verhoogde achterdek bevond, had reeds een achtertros uitgegeven en aan dek op een bolder belegd. Hij gebruikte hiervoor een soepele 2 duims synthetische tros. Omdat de gekozen bolder aan de wal te ver naar achteren stond moest de tros een bolder naar voren verplaatst worden. Het was de bedoeling om, in verband met de ijsgang, de uitgebrachte tros als tweede spring te laten fungeren om zodoende het achterschip van de kotter met meer vermogen naar de wal toe te kunnen draaien omdat het achterschip van de kotter nog ongeveer een meter uit de kant lag. Het oog van de tros zat echter bekneld tussen de trossen van de achterliggende kotter en om het oog los te trekken gebruikte matroos Fokker de losse kop aan bakboordzijde van de lier van de nettenrol. Het bedieningspaneel bevindt zich aan stuurboordzijde van deze lier en matroos Fokker zette aldaar door middel van een hendel de lier in werking waardoor de nettenrol en de, aan beide zijden van deze rol aangebrachte koppen, gingen draaien. Hij nam de bewuste tros overhands om de draaiende kop en liet de tros een paar slagen eromheen lopen. Hij stond achter de kop met zijn rug naar het stuurhuis toe en droeg gele rubber vishandschoenen. Toen de tros stijf kwam te staan raakte zijn rechterhand bekneld tussen de tros en de draaiende kop en werd zijn hand volledig afgekneld. De schipper had vanaf de brug gezien dat matroos Fokker de achtertros aan de wal gegeven had en op de tros is gaan hieuwen. Hij hoorde geschreeuw en zag dat de matroos in moeilijkheden was geraakt. Hij heeft zich terstond naar de stuurboordzijde van het stuurhuis begeven om de hulpmotor te stoppen om zodoende de hydraulische pomp die de vislier aandrijft stroomloos te zetten waardoor de lier stopte. Teruggekomen aan bakboord zag hij dat de hand van matroos Fokker was afgekneld. Via de autotelefoon heeft hij onmiddellijk gebeld, werd doorverbonden met de alarmcentrale Texel en verzocht om hulp. Matroos Fokker werd door de eigenaar van de kotter, die op de kade stond en aan boord was gesprongen, naar de messroom gebracht waar de schipper reeds met verband klaar stond. De inmiddels gearriveerde ziekenbroeders namen de verdere behandeling van de schipper over. Intussen had men de hulpmotor weer gestart, de vislier afgevierd en de handschoen met daarin de hand van het slachtoffer uit de slagen van de tros gehaald en in ijs verpakt. Het slachtoffer werd naar het Gemini-ziekenhuis in Den Helder gebracht en daar geopereerd. Omdat de hand teveel verbrijzeld was kon deze echter niet meer op zijn plaats gebracht worden. Na het ongeval heeft de schipper nog diezelfde dag noodstoppen laten aanbrengen nabij de losse koppen van de nettenrol. Beschouwing Bij het afmeren van vissersschepen wordt in het algemeen geen mechanische hulp gebruikt, zoals het aanhieuwen van het schip door middel van vóór- of achtertrossen. De schipper brengt meestal het schip voor de wal en de trossen worden uitgegeven, met de hand doorgehaald en belegd. In onderhavig geval was dit vanwege het 10

11 aanwezige drijfijs in de haven van Oudeschild anders. De schipper moest tussen twee andere kotters in afmeren. Het voorschip werd met behulp van de boegschroef naar de wal gebracht. Het achterschip dat nog van de wal af lag wilde men met behulp van twee, als spring uitstaande trossen en met de machine achteruit draaiend naar de wal manoeuvreren. Omdat de ruimte tussen de twee kotters net voldoende was om af te meren werd eerst een achtertros uitgegeven om te voorkomen dat het schip teveel naar voren zou verdagen. Om deze achtertros als tweede spring te laten fungeren diende deze tros aan de wal naar voren verzet te worden. Het oog van de tros was echter bekneld geraakt tussen de trossen van de achterliggende kotter. Om de tros los te trekken gebruikte matroos Fokker de bakboordse losse kop van de vislier van de nettenrol. Volgens de schipper stonden er tijdens het afmeren altijd twee bemanningsleden op het achterschip. Nu stond matroos Fokker daar alleen. Om de losse kop van de vislier te laten draaien moest hij eerst de lier in zijn werk stellen via het bedieningspaneel dat zich aan stuurboordzijde van de lier bevond. Toen de koppen draaiden heeft hij de tros, welke via de verhaalkam aan bakboord naar de wal liep, overhands met enkele slagen om de kop genomen en is hij op de tros gaan hieuwen. Vanaf de verhaalkam loopt de tros niet recht voor zijn werk en bij het stijfzetten heeft de tros de neiging om naar de buitenkant van de kop te lopen en knijp te komen. Het is tijdens het onderzoek niet vast komen te staan of matroos Fokker de eventuele knijp gelopen tros heeft willen klaren, of dat hij nog een slag om de kop heeft willen nemen. Zeker is wel dat zijn rechterhand zich te dicht bij de draaiende kop heeft bevonden en tussen de slagen van de tros is terechtgekomen. Op het moment dat dit zich voordeed was er echter niemand bij het bedieningspaneel aanwezig om de lier te stoppen. Het ongeval op Pieter Anthonie TX 37 staat niet op zichzelf. Op 27 augustus 1993 raakte een opvarende van de Zeearend GO 40 ernstig gewond tijdens het werken met de losse kop en ook daar was niemand aanwezig om tijdig in te kunnen grijpen. (zie uitspraak 21/1994) en op 20 mei 1994 gebeurde een vergelijkbaar ongeval met een lierkop op de Marja Netty UK 19 (zie uitspraak 4/1995). Op de Zeearend GO 40 was geen noodstop aanwezig en was de bedieningsschakelaar moeilijk bereikbaar en op de Marja Netty UK 19 was de noodstop moeilijk bereikbaar. Op de Pieter Anthonie TX 37 waren geen noodstoppen aanwezig in de onmiddellijke nabijheid van de koppen. De Raad heeft met instemming kennis genomen van het feit dat de schipper nog dezelfde dag noodstoppen heeft laten aanbrengen aan beide zijden van de vislier in de nabijheid van de koppen. Omdat in het onderhavige geval de hand vrijwel onmiddellijk werd afgekneld, had de aanwezigheid van een noodstop het ongeluk niet kunnen voorkomen en valt zelfs te betwijfelen of zelfs bij snel gebruik van een dergelijke noodstop de gevolgen minder ernstig zouden zijn geweest. Indien de hand niet direct was afgekneld en het slachtoffer met de lier zou zijn meegedraaid, zoals bij eerdere ongevallen op andere schepen is gebeurd, zou een tweede man of het slachtoffer zelf de noodstop hebben kunnen bedienen en de gevolgen kunnen beperken. De Raad wil er echter de nadruk op leggen dat bij het werken met een lierkop er altijd iemand moet klaarstaan die een oog op het werk houdt en onmiddellijk kan 11

12 ingrijpen wanneer er onverhoopt iets fout dreigt te gaan. Alléén werken met een draaiende lierkop dient onder alle omstandigheden vermeden te worden. De Raad is van oordeel dat bedieningshendels van lieren met losse koppen zodanig geconstrueerd moeten worden dat men de hendel vast moet blijven houden, wil men de lier laten blijven draaien. Juist aan het einde van de visperiode kan concentratieverlies door vermoeidheid een rol spelen en kan het gebeuren dat men zich niet meer bewust is van het gevaar dat een bepaalde handeling, die volledig routine is geworden, met zich meebrengt. De Raad spreekt zijn waardering uit voor de snelle en juiste wijze waarop de schipper gehandeld heeft na het ongeval. De Raad spreekt de hoop uit dat opvarenden van schepen zowel in de visserij als op koopvaardij, zich meer bewust worden en blijven van het grote gevaar dat het werken met lierkoppen met zich meebrengt. Het ernstige ongeval op de Pieter Anthonie TX 37 is hier weer het, te betreuren, bewijs van. Lering 1. Houd altijd voldoende afstand en handen weg van een lierkop waarop een lijn of tros wordt doorgehaald. 2. Probeer nooit een tros of lijn te klaren voordat de lier gestopt is. 3. Bij het werken met een lierkop moet er altijd iemand klaarstaan bij het bedieningspaneel die een oog op het werk houdt en onmiddellijk kan ingrijpen wanneer er onverhoopt iets fout dreigt te gaan. Aanbeveling De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan onderzoek te plegen naar de mogelijkheid om bedieningshendels van lieren met losse koppen zodanig te construeren, dat men dit hendel tijdens de werking van de lier vast moet blijven houden en indien uitvoerbaar dit verplicht te stellen. Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, R.M. Heezius, E. Bakker en H. Bais, leden, in tegenwoordigheid van s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 30 mei (get.) U.W. Bentinck, D.J. Pimentel 12