Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 7 mei 1997, nr. 86

Transcriptie

1 Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 7 mei 1997, nr. 86 Nr. 14 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig Helena Elizabeth TX 29, vissende op de Noordzee, waarbij tijdens het uitzetten van de netten een opvarende gewond raakte, overboord sloeg en als gevolg daarvan overleed. Op 9 september 1996 is een opvarende van het Nederlandse vissersvaartuig Helena Elizabeth TX 29, vissende op de Noordzee, tijdens het uitzetten van de netten gewond geraakt, overboord geslagen en als gevolg daarvan overleden. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 9 januari 1997 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. Helena Elizabeth TX 29 ; twee ambtsedige processen-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk schipper M.J. Drijver en matroos M. Vermeulen; een fotokopie van een proces-verbaal van bevindingen, van het Korps Landelijke Politiediensten, divisie Mobiliteit, afdeling IJmond, no , gesloten op 13 september 1996, met bijlagen; een fotokopie van een meldingsbericht d.d. 9 september 1995, van het Kustwachtcentrum IJmuiden, aan de Scheepvaartinspectie; een set met acht kleurenfoto s van het vvtg. Helena Elizabeth TX 29. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 5 februari Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart G.Th. Koning. De Raad hoorde schipper M.J. Drijver en M. Vermeulen, beiden als getuige. De Inspecteur heeft het woord gevoerd. 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De Helena Elizabeth TX 29 is een Nederlands boomkorvissersvaartuig, toebehorend aan Fa. P. Drijver en Zn. te Oudeschild. Het schip is in 1983 gebouwd, ISSN Sdu Uitgevers, s-gravenhage

2 is 36,52 meter lang, meet bruto 348 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1680 kw. Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting en gyrokompas. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, in totaal uit zeven personen. De diepgang bedroeg voor 3,5 meter en achter 5 meter. B. De ramp Aan de Scheepvaartinspectie hebben zakelijk weergegeven verklaard: Schipper M.J. Drijver: Op maandag 9 september 1996, om uur, zijn wij uit de haven van Oudeschild vertrokken, om te gaan vissen. Uit het Molengat vandaan hebben wij 4 uur gestoomd, in een van koers 290. Het weer was redelijk goed. Noordenwind, kracht 5 Bft, zicht goed, af en toe regen. Onder het stomen hebben wij eerst nog gegeten. Om uur zijn wij begonnen met het uitzetten van het vistuig. Daarvoor moet eerst de visbuis omgekanteld en naar binnen gezet worden. De onderkant van de slof wijst dan naar boven, dit geldt alleen voor de voorste slof. Dit hebben wij eerst aan beide kanten gedaan. Vervolgens heb ik eerst de vislijn aan bakboord strak gezet. Toen zijn Martin Vermeulen en Gijs Messemaker begonnen de wekkers overboord te zetten aan bakboord. Martin Vermeulen stond het meest vooraan, met een onderlinge afstand van een paar meter. Ze stonden tussen de visbuis en de verschansing in; dit is de gebruikelijke methode. Het is voor ons moeilijk om het tuig in één keer overboord te zetten, omdat het te ver naar voren komt te hangen. Onze nis in de bak is te kort. Ik heb vervolgens mijn aandacht op de stuurboordzijde gericht. Ik zou hier ook de vislijn wat doorwinden om de spruit strak te zetten. Tegelijkertijd is ook de bakboordvislijn door gaan draaien. Hoe dit kan, weet ik niet. Wel is het zo dat de hendel makkelijk in z n werk gaat, in ieder geval makkelijker als de stuurboordhendel. Ik hoorde Martin schreeuwen: Stop! ; toen keek ik naar bakboord en zag dat Gijs al tussen de buis en de verschansing bekneld zat. De achterslede was al buitenboord. Gijs lag met zijn buik op de verschansing, met de buis op zijn rug. Ik heb meteen het tuig nog wat opgehesen met de visdraad, om hem vrij te krijgen. Toen hij vrijkwam, viel hij over de verschansing, omdat hij voor een groot deel al buitenboord hing. Hij bleef een paar meter achterlijker in het net hangen. Wij hebben hem met z=n allen, met behulp van een pikhaak, binnen vijf minuten weer binnenboord gekregen. Wij hebben zijn oliejas uitgetrokken, en ik heb zelf nog mond-op-mondbeademing toegepast en slagaders gevoeld, maar hij vertoonde geen teken van leven. Er kwam ook nog bloed uit zijn mond. Wij zagen toen dat wij niks meer konden doen. Wij hebben hem toen in een speciale zak onder de bak gelegd. Vervolgens hebben wij het tuig weer scheep gehaald. Ik heb toen naar huis, naar mijn vader gebeld, dit was te uur. Mijn vader heeft vervolgens de politie op Texel in kennis gesteld en deze heeft de Kustwacht gewaarschuwd. Tijdens het stomen hoorde ik via Scheveningen Radio, dat er een gesprek voor ons 2

3 was van de Kustwacht. De Kustwacht heeft ons de nodige informatie gevraagd, zoals positie, tijdstip, enz. Om ongeveer uur waren wij weer in het Molengat. In het Molengat is de Rijkspolitie te Water aan boord gekomen. Ik bezit het diploma SW V sinds 1980 en vaar ook sinds die tijd, eerst één jaar als kok, daarna enige jaren als machinist. De laatste tien jaar vaar ik als schipper, eerst op de vorige kotter en de laatste twee jaar op de Helena Elizabeth TX 29. Matroos M. Vermeulen: Ik bezit het diploma S VII en werk sinds 1982 op de visserij. Eerst één jaar op de TX 11, daarna negen jaar op de TX 88 en daarna op de TX 29. Op maandag 9 september 1996 zijn wij om uur uit de haven van Oudeschild vertrokken, om te vissen op de Noordzee. Tijdens het stomen is er voor ons niet veel te doen. Wij drinken dan koffie en lezen wat. Om uur gingen wij aan dek om het vistuig uit te zetten. Ik begon samen met Gijs de buis te keren. Aan onze zijde bedient de schipper zowel de jomper, als de giek en de visdraad. Aan stuurboordzijde wordt de jomper aan dek bediend, want daar staat een man extra. De gieken staan bij het uitzetten onder een hoek van 45. Nadat de spruit strak getrokken was, gingen Gijs en ik tussen de buis en de verschansing staan, om de wekkers overboord te zetten. Wij staan dan op een paar meter afstand van elkaar. Wij staan dan min of meer op de wekkers. Het schip ligt dan gestopt, dwars op de golven. De deining was licht. Wij stonden aan de lijzijde. Wij hadden eerst de langste wekker overboord gezet. Ik stond met de tweede wekker in mijn hand om overboord te zetten. Ik hoorde kettinggerammel achter mij. Ik keek verschrikt om en zag dat de achterslede over de verschansing hing. Ik kon niet zien of de visdraad aan het hieuwen was. Ik heb eerder niets gemerkt, omdat ik met mijn gezicht naar voren stond. Ik heb toen heel hard Stop geroepen, ook omdat ik zag dat Gijs al bekneld zat. Vervolgens heb ik me snel onder de buis door laten vallen. Toen ik opkrabbelde, zei ik tegen Marco (de schipper), hijs hem maar vrij. Toen het tuig opgehesen werd, viel Gijs overboord, ik kon niet bij hem komen. Een paar meter achterlijker bleef Gijs in het net hangen. Eerst heb ik geprobeerd met de korte pikhaak Gijs te pakken. Toen dit niet lukte, hebben de anderen met behulp van het paard (een touw aan het tuig) het tuig dichterbij gehaald en kon ik met de lange pikhaak Gijs vastpakken, omdat hij toen ook vrij van het net dreef. Hij dreef met zijn gezicht naar beneden. Vervolgens hebben wij hem met zijn allen aan boord getrokken. Ik heb zijn pols gevoeld, maar kon niets waarnemen. Wij kwamen toen met z n allen tot de conclusie, dat er niets meer voor hem te doen viel. Hij had ook een starende blik en verwijde pupillen. Wij hebben hem toen in de lijkzak gedaan en onder de bak gelegd. Daarna is het tuig weer binnenboord gepakt en zijn wij gaan stomen. 3

4 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Schipper M.J. Drijver: Ik ben ongeveer 10 jaar schipper. De procedure van het overboord zetten van de tuigen is als volgt: de voorste slof ligt op zijn kop aan dek. De vislijn wordt strak getrokken om de spruit van het tuig en de giek vast te zetten. Vervolgens gaan de wekkers overboord, beginnend met de langste wekker. Niet vissend wordt de boom aan dek geborgd met twee stroppen aan de spruitkettingen. Voor het ongeluk hebben wij eigenlijk nooit over deze werkwijze gesproken. Het was min of meer routine geworden. De mensen zijn uit zichzelf begonnen met de wekkers overboord te zetten. Ik ben toen stuurboord stijf gaan zetten; de winch draaide dus. Ten tijde van het ongeval stond ik door het middenraam naar stuurboord te kijken; de hendel van de bakboordvislijn was toen recht voor mij op het bedieningspaneel. Ik weet niet precies hoe ik de bakboordhendel in zijn werk heb gezet; ik vermoed dat ik er per ongeluk tegenaan gestoten heb. Ik droeg geen wijde kleding die achter de hendel kan zijn blijven haken. Ik had stuurboordhendel niet meer vast, deze stond in de werkstand. Ik laat u op de door u getoonde foto s de functies van de verschillende hendels zien. De bakboordhendel stond maar een heel klein stukje uit zijn nulstand. De borg van de hendel werkte al een hele tijd niet goed; de hendel ging heel erg licht. ik heb hier eigenlijk verder nooit aandacht aan besteed. Achteraf is gebleken dat een kogeltje van het veertje vast zat. Dit is waarschijnlijk al het geval geweest sinds wij met deze kotter zijn gaan varen. Naar aanleiding van dit ongeval is deze hendel gerepareerd. Als het bedieningswiel in de nulstand wordt gezet, gaat de perslucht van de winch en valt de frictie eraf en gaat de rem erop. Het in zijn werk zetten gaat precies andersom. Daarna wordt de hendel in de nulstand gezet. De hendels zijn traploos; het bedieningswiel van de vislier gaat in tien stappen. Het vermogen hangt af van het aantal hulpmotoren dat bijstaat. Ten tijde van het ongeval stonden twee hulpmotoren bij. Hoe meer je de hendel naar achteren trekt, des te meer druk er wordt opgebouwd. Nadat vanaf dek werd gewaarschuwd stopte ik onmiddellijk. Ik zag dat Gijs tussen de verschansing en de boom lag. Vervolgens heb ik de vislijn ingehieuwd, waarna Gijs overboord viel. Ik weet niet of het optoppen van de giek een betere oplossing was geweest. Toen Gijs aan dek lag voelden wij geen hartslag meer. Ik heb geen radio medisch advies aangevraagd, omdat wij zelf constateerden dat Gijs al overleden was. Ik weet nu dat het voor leken moeilijk is om de dood vast te stellen. Ik ben nu bezig met een herhalingscursus EHBO voor de visserij; daar leren wij dat in dit soort gevallen altijd radio medisch advies moet worden aangevraagd. Wij hebben na het ongeluk de procedure in die zin gewijzigd, dat nu eerst alles stijf wordt gezet, zowel bakboord als stuurboord; dan gaat de winch uit zijn werk en vervolgens worden de wekkers overboord gezet. Wij proberen nu nog veiliger te 4

5 werken en de risico s te beperken. Je zou eventueel beide sloffen met een ketting kunnen borgen. Dit hoeft niet veel tijd te kosten. Aan dek droeg men oliegoed. Matroos M. Vermeulen: Ik voer circa 22 jaar op de Helena Elizabeth TX 29 als matroos; De voorslede staat met de vlakke kant van de slof op het dek. Het loos van de spruit wordt eruit gehaald door op de vislijn te hieuwen. Wij zagen zelf wanneer wij konden beginnen met het overboord zetten van de wekkers. Op het moment van het overboord zetten van de wekkers staat de voorste slof op zijn kop. De boom moet omgezet worden. Na het ongeluk worden beide tuigen op zijn kop gezet en krijgen wij een seintje van de schipper dat wij kunnen beginnen. Als wij klaar zijn geven wij de schipper weer een seintje. Er wordt nu meer gecommuniceerd tussen dek en de brug. Voor het ongeluk is nooit over deze wijze van werken gesproken. De winch is nu nagekeken; op de brug was een borg van de hendel kapot. Waarschijnlijk heeft Marco per ongeluk de hendel aangeraakt, waardoor deze in zijn werk werd gezet. Alle hendels op de brug hebben een soort borg die er voor zorgt dat je de hendel met enige kracht uit de nulstand moet halen. Om de trommel van de visdraad in zijn werk te zetten moet de hendel naar achteren gehaald worden; naar voren is vrije val. Alle hendels zijn vlak bij elkaar geplaatst. Ik laat u op de door u getoonde foto de functie van de hendels zien. Het vistuig wordt vanaf de brug bediend; de jompers kunnen ook aan dek bediend worden. Ik hoorde Gijs roepen dat het niet goed ging, maar hij kon niet meer op tijd wegkomen. Gijs is tussen de verschansing en het tuig gekomen; hij was toen waarschijnlijk al dood. De boom lag op de rug van Gijs. Achteraf gezien had de giek ook opgetopt kunnen worden; in plaats van op de vislijn te hieuwen. Gijs heeft hooguit vijf minuten in het water gelegen. Toen hij weer aan dek lag, was er geen enkel leven meer zichtbaar. Er is met mij niet over radio medisch advies gesproken. 4. Het standpunt van de inspecteur Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie wil ik mijn deelneming betuigen aan de nabestaanden van de heer Messemaker. Door het ongewild doorhieuwen van de vislijn kwam de matroos bekneld te zitten tussen de visboom en de verschansing en overleed ter plaatse aan de gevolgen. De handelingen aan boord werden omschreven als zijnde een normale procedure. De routine van het werk, en het feit dat het in de meeste gevallen goed gaat, maakt de risico s voor de opvarenden blijkbaar minder zichtbaar. In dit geval is de opvarende niet overboord geraakt door het visnet zelf. Hij werd getroffen door de reeds gedeeltelijk opgetopte visboom. Het optoppen was mogelijk door het iets slippend staan van de lierhendel. De lierhendel van bakboordsvislijn ging makkelijker uit de nulstand dan de overige hendels aan boord. De schipper heeft dit laatste onvoldoende onderkend. Bij het optimaliseren van veilig werken dient men omstandigheden die afwijken van normaal, zo spoedig mogelijk te 5

6 herstellen. Ook in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet (artikel 3) heeft de schipper die verplichting. Doordat de schipper aandacht schonk aan de werkzaamheden aan stuurboordzijde, merkte hij niet dat de bakboordvisboom iets werd opgetopt. Door de lichte deining, en het feit dat het schip dwars op de golven lag kon de boom naar buiten zwaaien waardoor opvarende Messemaker geraakt werd. Toen de schipper gewaarschuwd werd, heeft hij het tuig vrij gehesen, waardoor de matroos overboord viel. Vrij kort daarop heeft men hem weer aan boord kunnen hijsen. Helaas bleek matroos Messemaker aan de gevolgen van de klap te zijn overleden. Opmerkelijk bij dit ongeval is de overeenkomst met het ongeval op 24 september 1990 aan boord van de TX 29, uitspraak 12 van 1991, waarbij ook een opvarende overboord is geslagen door het tuig, terwijl het schip dwars op de golven lag. In het eindrapport Veiligheid aan boord van Vissersvaartuigen van het Directoraat- Generaal Scheepvaart en Maritieme Zaken, werd het ongeval van 1990 als voorbeeld aangehaald om het bewust veilig werken aan boord te onderstrepen. Hoewel de oorzaken niet geheel identiek zijn, komt ook bij dit ongeval het veiligheidsbewustzijn weer naar voren. Evenals vele andere ongevallen had dit ongeval voorkomen kunnen worden, door de werkwijze aan te passen, zoals nu na het ongeval is gebeurd. Een veiliger manier van werken is, om eerst aan beide zijden de vislijn door te halen, vervolgens de vislier geheel uit zijn werk te zetten en dan pas de wekkers overboord te zetten. Men voorkomt daarmee dat onbedoeld meedraaiende lieren gevaar opleveren voor de bemanning. Veiligheidsbewustzijn dient men actief te ontwikkelen. Een ongeluk zit in een klein hoekje, het onderkennen daarvan is een verantwoordelijkheid die voor iedere opvarende geldt. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht De Helena Elizabeth TX 29 was op 9 september 1996 om uur vertrokken vanuit Oudeschild met bestemming de visgronden. De bemanning bestond uit zeven personen, inclusief de schipper. Na het verlaten van het Molengat stoomde men eerst vier uur in een richting van 290 rw. Het was redelijk visweer met goed zicht en af en toe regen. De wind was noordelijk met een kracht van 5 Bft. Omstreeks uur begon men met het uitzetten van het vistuig. Daarvoor moet eerst de visboom gekanteld worden en naar binnen gezet. De voorste slof ligt dan op zijn kop aan dek. De vislijn wordt dan strak getrokken om de spruit en de giek vast te zetten. Vervolgens gaan de wekkers overboord, beginnende met de langste wekker. Zowel aan bakboord als aan stuurboord werd hiermee begonnen. De schipper zette eerst de vislijn van het bakboordvistuig strak. Toen de vislijn strak stond begonnen matroos Vermeulen en matroos Messemaker met het overboord zetten van de wekkers en stonden tussen de verschansing en de visboom in. Omdat de stuurboordvislijn nog ingehieuwd moest worden draaide de winch nog. Toen de schipper de 6

7 vislijn van het stuurboordtuig strak zette, begon de bakboordvistrommel ook te draaien. De schipper stond op dat moment door het middenraam naar de visboom aan stuurboord te kijken. De hendel van de bakboordvislijn was op dat moment recht voor hem op het bedieningspaneel. Later zag de schipper dat de hendel van de bakboordvislijn iets in zijn werk stond. Hij was in de veronderstelling geweest dat de hendel in de nulstand stond. Doordat de bakboordvislijn werd ingehieuwd kwam de visboom omhoog en raakte matroos Messemaker beklemd tussen de verschansing en de visboom. Matroos Vermeulen hoorde tijdens het overboord zetten van de wekkers plotseling gerammel en zag dat de achterste slede over de verschansing schoof en wist zich in veiligheid te brengen. Hij riep naar de schipper dat deze moest stoppen met hieuwen op de vislijn. Toen gestopt werd met het hieuwen op de bakboordvislijn lag matroos Messemaker op zijn buik over de verschansing met de visboom op zijn rug. De schipper probeerde door de vislijn nog wat door te hieuwen de boom vrij van de matroos te krijgen, maar de matroos werd door de visboom overboord getrokken en bleef een paar meter naar achteren in het net hangen. Met vereende krachten werd geprobeerd het slachtoffer binnenboord te krijgen. Door met een lijn de achterste slede naar de verschansing te trekken kwam het slachtoffer vrij van het net en kon men hem met behulp van een pikhaak naar het schip trekken en binnenboord halen. Het slachtoffer was buiten kennis en er kwam bloed uit zijn mond. De schipper heeft nog mond-op-mond beademing toegepast echter zonder succes. Toen men concludeerde dat er voor het slachtoffer niets meer gedaan kon worden heeft men de tuigen scheep gehaald en koers gezet naar Texel. De schipper nam contact op met zijn vader, die op zijn beurt de politie inlichtte. De Kustwacht werd door de Politie in kennis gesteld van het ongeval waarna de Kustwacht contact opnam met de Helena Elizabeth TX 29 en om meer bijzonderheden verzocht. Om uur was men terug in het Molengat en werd het slachtoffer overgebracht naar het uitvaartcentrum te Den Burg. Beschouwing Tijdens het uitbrengen van het vistuig aan boord van de Helena Elizabeth TX 29 op 9 september 1996 was het redelijk tot goed visweer. De wind was noordelijk met een kracht van 5 Bft en de golfhoogte was 1.40 meter. De bemanning was toereikend en bestond uit voldoende gekwalificeerd personeel. Het uitbrengen van het vistuig was voor deze bemanning dus routinewerk. Bij vertrek uit de haven was alles geborgd en voor het uitbrengen van het vistuig stonden de gieken onder een hoek van 45. De visbomen werden van hun sjorringen ontdaan, gekanteld en lagen door hun eigen gewicht plat aan dek. Er werd zowel aan bakboord als aan stuurboord begonnen met het uitbrengen van het tuig. De kotter lag dwarszees op de golven en slingerde. De schipper zette eerst de vislijn aan bakboord stijf om de spruit van het tuig en de giek vast te zetten. Hierdoor wordt het verschuiven van de visboom tegengegaan. Bij het hieuwen op de vislijn staat de hendel van de vislijn naar achteren en regelt de schipper met een wieltje de hieuwsnelheid. Als de spruit stijf staat zet de schipper het wieltje en de hendel in de nulstand. Hierdoor wordt het hieuwen op de vislijn gestopt. Toen de bakboordspruit 7

8 strak stond gingen de matrozen Vermeulen en Messemaker tussen de verschansing en de visboom in staan om de wekkers overboord te zetten. Het overboord zetten van de wekkers kan helaas niet anders gedaan worden. De winch draaide op dat moment nog omdat men aan stuurboord nog niet gereed was. De schipper richtte zijn aandacht op de werkzaamheden aan stuurboord en toen men zover was heeft de schipper de hendel van de stuurboordvislijn naar achteren gehaald en met het wieltje de winch bediend om de spruit stijf te zetten. Op dat moment is hij ook op de bakboordvislijn gaan hieuwen omdat de hendel van de bakboordvislijn niet goed in de nulstand stond en zo bleef staan. Tijdens het onderzoek is gebleken dat van de hendel van de bakboordvislijntrommel het palletje, waardoor de hendel in de nulstand klikt, vast zat. De schipper was er zich, sinds de overname van de kotter in 1994, van bewust dat dit hendel lichter uit de nulstand te halen was dan de andere hendels. Het verbaast de Raad ten zeerste dat de schipper nooit stappen heeft ondernomen om dit euvel te verhelpen. De Raad keurt ook de werkwijze af, waarbij mensen tussen de visboom en de verschansing werkzaamheden verrichten terwijl de winch nog draait. Door het slingeren van een kotter is het niet denkbeeldig dat per ongeluk een hendel naar achteren bewogen wordt als men de winch aan het bedienen is. De Raad vraagt zich af waarom er geen verplichting is voor het borgen van de hendels in de nulstand. Door het verder doorhieuwen van de bakboordvislijn ging de achterste slede eerst overboord, een beweging die versterkt werd door het slingeren van het schip. Op 24 september 1990 heeft, door het slingeren van de Helena Elizabeth TX 29, een soortgelijk dodelijk ongeval plaats gevonden (zie uitspraak 12/1991). Hierbij is een opvarende overboord geslagen door het tuig, terwijl het schip dwars op de golven lag. De giek en het vistuig waren toen niet geborgd. De schipper van de Helena Elizabeth TX 29 heeft na het laatstgenoemde ongeval de procedure van het uitbrengen van het vistuig in zoverre gewijzigd, dat nu eerst alles stijf wordt gezet, zowel aan bakboord als aan stuurboord. Vervolgens wordt de winch uit zijn werk gehaald en mag men beginnen met het overboord zetten van de wekkers. De Raad is van oordeel dat de visboom allereerst geborgd dient te worden alvorens men zich tussen de verschansing en de visboom begeeft. Het borgen van de visboom geeft een tweeledige bescherming voor de bemanning, zowel tegen het verschuiven van de visboom bij zware slingeringen van het schip als een beveiliging tegen calamiteiten zoals in onderhavig ongeval. De Raad is van oordeel dat de schipper van de Helena Elizabeth TX 29 zorg had moeten dragen voor het vervangen van de hendel voor de bediening van de bakboordvislijntrommel. Hij wist al twee jaar dat deze hendel erg licht uit de nulstand ging en had naar de oorzaak moeten zoeken en hiervoor maatregelen moeten nemen. Ook de procedure die gevolgd werd bij het uitzetten van de vistuigen acht de Raad onvoldoende veilig. Het veiligheidsbewustzijn heeft tekort geschoten. Ook de communicatie tussen de schipper en zijn bemanning is slecht geweest. Toen hij zijn aandacht op het stuurboordtuig richtte is men aan bakboord, zonder overleg, tussen de verschansing en de visboom zijn werkzaamheden uit gaan voeren. Het bevreemdt de Raad ook dat de schipper na het ongeval niet onmiddellijk Radio 8

9 medisch advies heeft aangevraagd. De Raad is van oordeel dat, ook al is men van mening dat er voor een slachtoffer niets meer gedaan kan worden aan boord men, voordat conclusies worden getrokken, met voormelde dienst overleg dient te plegen. De Raad betuigt zijn deelneming aan de nagelaten betrekkingen van de heer Messemaker. Lering 1. Tijdens het overboord zetten van de wekkers dient de winch uit zijn werk te staan en de visboom geborgd te zijn. 2. Indien een hendel voor de bediening van de winch niet naar behoren werkt, dient deze hendel onmiddellijk gerepareerd of vervangen te worden. 3. Een goede communicatie tussen de schipper en zijn bemanning kan de veiligheid tijdens het werken aanzienlijk bevorderen. 4. Juist bij routinewerkzaamheden dient men ten alle tijde oplettend te zijn met betrekking tot de veiligheid. Aanbeveling 1. De Raad beveelt de bevoegde autoriteit aan, de mogelijkheid voor het borgen in de nulstand, van de hendels voor de bediening van de lier, te onderzoeken en zo mogelijk verplicht te stellen. Aldus gedaan door mr. D. Roemers, plv. voorzitter, R.M. Heezius, N.J. Pronk, J. van Urk en A.J. Both, leden, in tegenwoordigheid van s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de plv. voorzitter mr. D. Roemers, ter openbare zitting van de Raad van 16 april (get.) D. Roemers, D.J. Pimentel, 9