Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 4 juli 2001, nr. 126

Transcriptie

1 Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 4 juli 2001, nr. 126 Nr. 14 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig Friesland SCH 21, varende op de Noordzee, waarbij een matroos, tijdens werkzaamheden aan dek, gewond raakte. Betrokkenen: schipper A. van der Zwan eerste stuurman J.A. Kuyt Op 7 maart 1999 is aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig Friesland SCH 21, varende op de Noordzee, een matroos, tijdens werkzaamheden aan dek, gewond geraakt. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 18 mei 2000 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp en dat het onderzoek tevens zou lopen over de vraag of deze scheepsramp te wijten is aan de schuld van de schipper van het vvtg. Friesland SCH 21, Arie van der Zwan, wonende te Scheveningen en/of de eerste stuurman van het vvtg. Friesland SCH 21, Jacob Arie Kuyt, wonende te Katwijk. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende het Nederlandse vvtg. Friesland SCH 21; 2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van schipper A. van der Zwan, met aanvulling; 3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van eerste stuurman J.A. Kuyt, met aanvulling; 4. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos C. van den Oever; 5. een fotokopie van een ongevalrapportage, opgemaakt d.d. 26 april 1999, door expert van de afdeling Visserij van de Scheepvaartinspectie R. Pap; 6. een fotokopie van een nota d.d. 12 november 1999, kenmerk SI/o&e/1148, van de heer R.A.C.J. Simons van de afdeling Onderzoek Ongevallen van de Scheepvaartinspectie, aan de heer C. Kleijn van de afdeling Inspecties, Team Visserij, van de Scheepvaartinspectie; 7. een fotokopie van twee berichten, respectievelijk d.d. 14 december 1999, van de Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie mevrouw M. Biekart, arts, aan mevrouw R. Ravestijn van de KNRM en d.d. 15 december 1999, van mevrouw R. URS356 Sdu Uitgevers, s-gravenhage 2001 ISSN

2 Ravestijn van de KNRM, aan de Medisch Adviseur van de Scheepvaartinspectie mevrouw M. Biekart, arts. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 11 april Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. J.W.R. de Palm. De Raad hoorde schipper A. van der Zwan en eerste stuurman J.A. Kuyt, beiden als betrokkene. Voorts hoorde de Raad matroos C. van den Oever, als getuige en nautisch expert van de Scheepvaartinspectie R.H. Pap, als deskundige. Beide betrokkenen werden bijgestaan door hun raadsman mr. ing. J.A. Hoekstra, advocaat te Amsterdam. De voorzitter zette de betrokkenen, aan wie voormelde beslissing van 10 maart 2000 was meegedeeld, doel en strekking van het onderzoek uiteen en gaf hen gelegenheid tot hun verdediging aan te voeren en te doen aanvoeren, hetgeen zij dienstig achtten. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. Aan de betrokkenen is het recht gelaten het laatst te spreken 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De Friesland SCH 21 is een Nederlandse trawler, toebehorend aan Jaczon Visserijmaatschappij Friesland B.V. te Scheveningen. Het schip is in 1986 gebouwd, is 95,78 meter lang, meet 3440 Gross Ton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 3450 kw. Het schip is uitgerust met VHF, echolood, automatische stuurinrichting, GPS, GMDSS A3, richtingzoeker, twee radars, en een gyrokompas. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, in totaal, uit 32 personen. De diepgang bedroeg voor en achter circa zes meter. De lading bestond uit diepgevroren vis. B. Het ongeval Aan de Scheepvaartinspectie hebben zakelijk weergegeven verklaard: Schipper A. van der Zwan: Ik vaar vanaf 1976 aan boord van trawlers. Ik ben begonnen als jongen en vaar sinds januari 1997 als schipper aan boord van de Friesland. Ik ben in bezit van het diploma SV-A, met bewijs van diensttijd en het diploma Marcom-A. De eerste stuurman was bezig met de winchbediening en ik hield mij bezig met de navigatie en het radioverkeer. Op een gegeven moment ben ik even naar het toilet gegaan. Toen ik terug kwam op de brug, was het incident gebeurd. Ik heb de winchbediening overgenomen (we waren bezig met het zetten van het net) en de stuurman is naar het achterdek gegaan, waar het slachtoffer was. De eerste stuurman 2

3 heeft het slachtoffer naar de messroom gebracht en hem onderzocht, er werden hierbij geen open wonden of botbreuken geconstateerd. Toen het slachtoffer tot rust gekomen was, is de eerste stuurman samen met het slachtoffer boven op de brug gekomen. Hierna hebben wij gevraagd of hij zijn vingers en pols kon bewegen, dit was het geval, het was echter wel pijnlijk. Ongeveer 45 minuten na het ongeval hebben we Radio Medisch Advies aangevraagd via Burum. We hebben het ongeval aan de RMD-arts uitgelegd en de symptomen besproken, tevens hebben we aangegeven dat we binnen 24 uur huiswaarts zouden stomen. We waren op dit moment circa 14 uur stomen bij de dichtstbijzijnde haven (Black-Sod) verwijderd. De RMD-arts vond het niet noodzakelijk om de patiënt direct af te zetten. In de morgen van 8 maart 1999 zijn wij thuis gaan varen. Ik kreeg diezelfde morgen het verzoek van het kantoor om een ander bemanningslid, wegens droevige familie-omstandigheden, af te zetten in Castletown voor een vlucht huiswaarts. Ik heb met matroos Van den Oever (het slachtoffer) besproken of hij ook niet in Castletown van boord zou gaan, om zijn arm door een arts te laten bekijken. Hierna kon hij dan met het vliegtuig naar huis. Matroos Van den Oever gaf er de voorkeur aan om aan boord te blijven. Hij was op de hoogte van het feit dat we circa 40 uur na Castletown binnen zouden lopen in IJmuiden. Het was voor mij geen probleem dat matroos Van den Oever aan boord zou blijven, gezien het feit dat zijn situatie niet verslechterde en met het gesprek met de RMA-arts in mijn achterhoofd die directe evacuatie niet noodzakelijk vond. De heer Van den Oever heeft op de thuisreis nog gewoon brugwacht gelopen. Wij vermoedden op dat moment dat zijn onderarm gekneusd was. Ik heb met de RMA-arts gesproken. Ik wil twee dingen opmerken: de exacte tijdstippen staan mij niet meer voor de geest, aangezien dit ongeval acht maanden geleden is gebeurd en de heer Van den Oever is de reis daarop naar mij toegekomen en vertelde mij dat het niet had uitgemaakt of hij gelijk naar de wal was gebracht of een paar dagen later, dit aldus de arts van de heer Van den Oever. En aanvullend: Naar aanleiding van mijn vorige verklaring, verklaar ik bij deze dat ik wat betreft de genoemde data in de war ben geweest met het geval van de heer Mudizzi. Ten aanzien van het geval van de heer Van den Oever wil ik het volgende verklaren: Het ongeval is gebeurd op 7 maart 1999 te uur boordtijd. Er is Radio Medisch Advies aangevraagd op 8 maart 1999 in de morgen. Op 10 maart 1999 zijn wij om uur boord tijd huiswaarts gaan stomen. Volgens de RMA-arts was het niet noodzakelijk om de heer Van den Oever direct van boord te laten halen. Een eventuele botbreuk moest volgens hem toch in het ziekenhuis gezet worden. Een botbreuk is door ons niet geconstateerd. Bij thuis stomen heeft de heer Van den Oever nog gefunctioneerd als uitkijk. 3

4 Verder blijf ik bij mijn verklaring afgelegd op 25 november Eerste stuurman J.A. Kuyt: Ik vaar vanaf juni 1989 aan boord van trawlers. Ik ben begonnen als jongen en heb mijzelf opgewerkt tot stuurman. Ik ben in het bezit van het diploma SW-5 en Marcom A en tevens heb ik de cursus Medical care on board doorlopen. Ten tijde van het ongeval om circa uur, stond ik achter de winchbediening. We waren bezig met het zetten van het net. Het slachtoffer stond achter de verhaalkop van de winch, waarmee het laatste gedeelte van de kuil, via een draad overboord wordt gezet. De chef achterop gaf het signaal naar het slachtoffer dat deze de draad van de verhaalkop kon gooien. Deze draad stond onder spanning. De verhaalkop kan alleen op de brug worden bediend. Gebruikelijk liggen er drie à vier slagen over de verhaalkop. De normale procedure is dat de matroos achter de verhaalkop één à twee slagen van de kop neemt, hierna loopt het restant van de slagen onder het gewicht van de kuil vanzelf van de kop. Ik weet niet hoeveel slagen er in dit geval over de kop lagen. In dit geval sloeg er een extra slag van de verhaalkop, vermoedelijk door de spanning in de draad. Deze extra slag sloeg tegen de onderarm van het slachtoffer. Ik zag dat hij naar zijn onderarm greep en dat hij schrok. Op dit moment kwam de schipper uit zijn hut vandaan, deze nam het schip over en ik ben naar beneden gegaan om te kijken wat er aan de hand was. Ik heb aan het slachtoffer gevraagd waar het zeer deed. Hij gaf aan dat hij pijn had in zijn rechter onderarm. Ik zag geen zwelling en geen blauw/rode verkleuring. We hebben gekoeld met koudwaterkompressen, om zwelling te voorkomen. Hij kon ook zijn vingers nog bewegen, dit deed echter wel zeer. Op dit moment was er geen reden om Radio Medisch Advies aan te vragen. De volgende dag (8 maart 1999) had de patiënt nog steeds pijnklachten. Omdat we wegens familie-omstandigheden een andere opvarende aan de wal af moesten zetten, hebben we in de loop van de morgen Radio Medisch Advies aangevraagd via Burum. Ik weet niet meer of ik of de schipper met de RMD-arts gesproken heb. De RMD-arts vond na het horen van de symptomen en het feit dat we thuisstomend waren, het niet nodig om het slachtoffer eerder aan land te brengen. Met dien verstande, dat het slachtoffer direct na binnenkomst een arts zou raadplegen. Ik heb tijdens de thuisreis regelmatig met het slachtoffer gesproken en zijn situatie verslechterde niet. Ik wil opmerken dat de exacte tijdstippen mij niet meer helder voor de geest staan, het ongeval is acht maanden geleden gebeurd. Ik wil opmerken dat matroos Van den Oever altijd op deze plek staat tijdens het zetten van het net. En aanvullend: Het ongeval is gebeurd op 7 maart Wij zijn huiswaarts gaan stomen op 10 maart 1999, omstreeks uur boordtijd. Volgens de RMD-arts was het niet noodzakelijk om matroos Van den Oever direct te evacueren. Het slachtoffer heeft tijdens de thuisreis nog gefunctioneerd als uitkijk. In Castletown is hem de mogelijkheid geboden om van boord te gaan. Hij gaf er de voorkeur aan om mee naar huis te varen. 4

5 Verder blijf ik bij mijn verklaring afgelegd op 25 november Matroos C. van den Oever: Ik vaar vast aan boord van trawlers vanaf Ik ben begonnen als jongen en vaar sinds 1993 als matroos. Ik ben in 1995 aan boord van de Friesland gekomen. Om uur boordtijd ben ik op wacht gekomen en ik ben aan het werk gegaan op het verwerkingsdek. Om uur ging de bel voor het uitzetten van het net. Ik ben naar mijn vaste plek gegaan bij het zetten van het net, namelijk achter de verhaalkop. Ik heb drie slagen over de kop van de winch genomen om het eind van het net over de verschansing te lichten. Omdat er aan het net gewerkt was, lag de kuil niet op de gebruikelijke plek, maar meer in de richting van het voorschip. De verdeelstrop lag ook nog gedeeltelijk op de kuil. Met drie slagen over de verhaalkop kwam er geen beweging in het net. Ik nam één slag extra over de kop van de winch, het net ging iets in de richting van het achterschip, maar stopte toen. Het eind werd dunner en het net bewoog niet meer. Het net moest nog maar een klein stukje. Men riep naar mij en in reflex stak ik beide armen op, om aan te geven dat het niet ging, want er stond al veel spanning op de draad. Op dat moment, vermoed ik, dat er een slag van de kop tegen mijn arm is gekomen (met kracht). Het is niet ongebruikelijk dat ik vier slagen over de kop van de winch neem. Ik voelde direct een erge pijn en slaakte een kreet waarop twee collega s, die achterop stonden, naar mij toekwamen. Tevens kwam de stuurman van de brug. Al het werk werd direct gestopt. Ik ben door mijn collega s naar de messroom gebracht en onderweg heb ik mijn helm en zwemvest afgedaan. In de messroom heeft de stuurman aan mij gevraagd waar de pijn zat, of ik mijn vingers kon bewegen en heeft mij zo goed als het mogelijk was onderzocht. Men heeft daarna mijn arm gekoeld in een emmer met koud water en later met koude lappen. Ik weet niet meer hoelang er gekoeld is. Rond uur ben ik onder begeleiding van de vierde werktuigkundige/stagiair (de stuurman was inmiddels naar zijn hut) naar de brug gegaan. De schipper zei dat het waarschijnlijk zwaar gekneusd was en stuurde mij naar de stuurman voor een mitella. Er is in mijn bijzijn geen contact met de Radio Medische Dienst opgenomen. Ik heb die nacht zo goed als mogelijk geslapen. De volgende ochtend heb ik met de stuurman en/of de schipper gesproken over mijn toestand. Ik heb aangegeven dat ik nog steeds veel pijn had. Bij mijn weten is er toen ook geen Radio Medisch Advies aangevraagd. Op gegeven moment hoorde ik dat een bemanningslid wegens droevige familieomstandigheden afgezet zou worden in Castletown. Ik heb toen aan de schipper gevraagd of ik hier ook van boord mocht. Deze zei dat dat niet mocht, omdat hij niet wist hoe ik van boord moest komen, (met één hand aan de touwladder). Ik heb mij omgedraaid en ben naar beneden gegaan. Ik ben aan boord gebleven totdat wij IJmuiden binnenliepen, op de avond van 12 maart Ik ben met een collega mee naar huis gereden. Mijn vrouw had reeds een afspraak gemaakt met de huisarts voor de volgende dag, 13 maart 1999 omstreeks uur. De huisarts gaf mij na een kortstondig onderzoek een verwijskaart voor het ziekenhuis. In het ziekenhuis werd geconstateerd dat mijn ellepijp gebroken was en 5

6 de pols uit het polsgewricht lag. In het ziekenhuis is de breuk gezet en is mijn arm voorzien van gips (tot aan mijn oksel). Hierna zijn er foto s gemaakt en bleek dat de breuk niet goed gezet was. In het ziekenhuis is de ellepijp hierna opnieuw gebroken en gezet. Ongeveer vier weken geleden mocht ik weer lichte werkzaamheden verrichten. De ziekenhuisarts zei dat ik veel eerder medische hulp had moeten hebben. Ik wil opmerken dat ik mij de exacte tijdstippen niet meer herinner, aangezien het ongeval acht maanden geleden gebeurd is. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Matroos C. van den Oever: Bij het uitzetten van de netten stond ik bij de winch. Ik stond half naast de kop van de winch, niet erachter, dat is niet mogelijk. De winch werd vanaf de brug bediend. De mensen op het achterdek kunnen met de brug communiceren door middel van een intercom; deze staat continu bij. Vlak bij de winch is geen noodstop aanwezig. Ik denk overigens dat een noodstop het ongeval niet had kunnen voorkomen. Ik had dit werk vaker gedaan. Er blokkeerde iets en plotseling kreeg ik het einde van de lijn, die ik met drie of vier slagen om de kop van de winch had aangebracht, tegen mijn onderarm. Ik had de lijn toen al niet meer vast. Ik had niet tegen de stuurman gezegd de winch te stoppen. De lijn was van 36 mm polypropyleen; dit soort lijnen gebruiken wij al langer aan boord. Als ik denk dat er teveel spanning op de lijn komt, haal ik één of meer slagen van de kop. De plek waar ik stond is vanuit de brug goed te zien. Ik weet niet of de kop van de winch goed te zien is. Er is een hulptrommel in de buurt, waarmee dit werk ook goed te doen is; op andere schepen wordt ook zo gewerkt. Aan boord van de Friesland wordt nog steeds gewerkt op de manier zoals wij werkten ten tijde van het ongeval. Ik weet niet waarom de kuil vastliep. Er stond wel iemand bij de kuil te kijken of alles goed ging. De kuil lag niet helemaal recht voor zijn werk. Ik leg u de werksituatie op het achterdek uit aan de hand van een aantal foto s. Deze foto s zijn een jaar later gemaakt. Op een van die foto s is een lijn van hetzelfde materiaal te zien. Nadat ik geraakt was, ben ik naar de messroom gelopen, alwaar door stuurman Kuyt EHBO werd toegepast. Ik heb later een mitella gekregen. De arm deed pijn, maar ik heb niet om pijnstillers gevraagd. Ik heb ook niet om een dokter gevraagd. Ik weet niet of Radio Medisch Advies (RMA) is aangevraagd. Ik heb één keer gevraagd of ik in Castletown van boord mocht, maar de kapitein vond dat niet nodig. Toen de andere persoon eenmaal van boord was, en wij al weer naar huis stoomden, hoefde ik niet meer van boord. Dat ontschepen van die andere persoon is buitengaats gebeurd. Ik had daar eventueel ook van boord gekund. Ik heb in Castletown ook niet om een dokter gevraagd. Ik heb verder niet meer aan boord gewerkt. De arm werd blauw en op een gegeven moment kon ik mijn vingers bijna niet meer bewegen. Ik wist toen dat ik een arts nodig had en ik wist ook bijna zeker dat de arm gebroken was. Dit laatste had ik ook 6

7 al tegen een paar bemanningsleden gezegd. Ik heb in 1988 een enkel gebroken, ik ben dus eerder in een dergelijke situatie terecht gekomen. Ik ben toen onmiddellijk van boord gehaald. Ik heb niet tegen de kapitein of de eerste stuurman gezegd, dat de situatie waarschijnlijk erger was dan ze vermoedden. Ik ben met een collega mee naar huis gereden. Toen ik thuis was, heb ik onmiddellijk mijn huisarts geraadpleegd, en deze constateerde een botbreuk. Hij verwees mij door naar een ziekenhuis. Daar is de arm gezet, vervolgens is de arm opnieuw gebroken en weer gezet. Daarna mocht ik, met de arm in het gips, naar huis. Ik heb ongeveer twee maanden in het gips gelopen. Daarna constateerde men dat de breuk niet wilde helen, waarop operatief een plaat is aangebracht. Ik ben 9à9 1 2maand thuis geweest als gevolg van dit ongeval. Ik heb ook nog in het ziekenhuis gelegen omdat er een ontsteking ontstond in de arm. De Scheepvaartinspectie heeft contact met mij opgenomen over dit ongeval. Ik weet niet waarom ik zo laat, pas in november, ben gehoord. Voorzover ik weet zijn er drie noodstops voor deze winch. Er is altijd wel iemand bij een noodstop in de buurt, tijdens het vieren of het binnenhalen van het net. Ik ben nog met de rederij bezig in verband met gederfd loon. Ik vaar nu weer op de Friesland. Schipper A. van der Zwan: Ik laat u aan de hand van een foto zien, hoe er op het achterdek wordt gewerkt. Het einde van de lijn is van de winchkop afgeschoten, doordat Van den Oever het eind heeft losgelaten. De persoon die bij betreffende winch staat, kan geen noodknop bedienen, de andere personen op het achterdek wel. Vijf jaar geleden zijn wij overgegaan op de winch die wij nu nog steeds gebruiken voor dit werk. Het winchje dat wij hiervoor gebruikten, was te licht voor dit werk geworden. Volgend jaar wordt het schip verbouwd. Dan krijgen wij ook een kraan aan boord, die het werk van de winch kan overnemen. Ik heb de arm van Van den Oever na het ongeval bekeken en ik kon toen geen botbreuk constateren. Er was ook geen uitwendige verwonding waar te nemen. Ikzelf dacht aan een zware kneuzing Na het ongeval hebben wij nog ongeveer anderhalve dag gevist. Ik heb de dag na het ongeval, acht maart dus, de Radio Medische Dienst (RMD) gebeld en ik heb toen met een dokter gesproken. Ik weet de naam van de dokter niet meer. Ik heb vroeger wel eens problemen gehad bij het contact krijgen met de RMD, met name bij het gebruik van Satcom-A. De laatste tijd is dit echter verbeterd. Het gesprek is volgens mij normaal verlopen. Er werd mij toen verteld dat het na 24 uur niet meer absoluut noodzakelijk is een persoon met een botbreuk te evacueren. In een ander geval is mij eens geadviseerd, een persoon met een botbreuk mee naar huis te laten varen, omdat de breuk misschien toch opnieuw gebroken moest worden. Ik vind het vreemd dat men bij de RMD niets meer over dit geval kan terugvinden. Ik heb twintig jaar geleden een EHBO-cursus gevolgd. Ik ben niet in de gelegenheid geweest een opfriscursus te volgen. Wij zijn tien maart bij Castletown aangekomen. Wij konden niet in de haven 7

8 afmeren, dus wij hebben de persoon die voor familie-omstandigheden naar huis moest, buitengaats ontscheept. Dit verliep zonder problemen. Ik heb Van den Oever aangeboden zich in Castletown door een arts te laten behandelen en tevens heb ik tegen hem gezegd dat hij, wat mij betreft, naar huis mocht vliegen. Van den Oever wilde echter in Castletown niet van boord; hij wilde mee naar huis varen. Dat hij nu zegt dat hij destijds wel van boord wilde, is dus een tegenstrijdigheid; ik ben mij daarvan bewust. De reis van Castletown naar Scheveningen was ongeveer 44 uur varen. Gedurende deze reis heeft Van den Oever ook nog wacht op de brug gelopen. Eerste stuurman J.A. Kuyt: De schipper was ten tijde van het ongeval even van de brug. Ik schat dat hij ongeveer 30 seconden weg is geweest. Wij liepen een zeer langzame vaart. Ik laat u aan de hand van een foto zien, waar ik op de brug stond toen het ongeval gebeurde. Ik kon vanuit de brug de betreffende draad zien. De kop van deze winch is speciaal voor deze functie gemaakt. Aanvankelijk ging het uitzetten van het net zonder problemen, alleen het laatste eindje moest nog over de rol. De hele kuil moest nog een klein stukje omhoog. De kuil lag goed voor zijn werk. Ik weet niet waardoor de draad zo strak is komen te staan. Volgens mij is het net ergens achter blijven haken. De betreffende lijn zit aan het eind van de kuil op het net vast. De lijn blijft aan boord. Een lege kuil weegt ongeveer een ton, dit is een ruwe schatting van mij. De dikte van de lijn was 36 milimeter. Ik heb bij dit soort lijnen nog nooit een kink geconstateerd. Er waren vier personen op het achterdek. Ik hield alle vier in de gaten. Ik had geen teken gekregen om de winch te stoppen. Ikzelf zag ook geen reden om te stoppen. Er is ook een noodstop in de buurt van de betreffende winch. Ik zou echter niet weten hoe een persoon die noodstop, met de lijn in zijn handen, zou kunnen bedienen. Plotseling zag ik het net vallen en ik zag dat Van den Oever aan zijn arm was geraakt. Nadat het slachtoffer was geraakt, ben ik onmiddellijk naar hem toegegaan. Hij was inmiddels in de messroom. Hij vertelde dat hij erge pijn in zijn arm had. Ik heb de arm toen gekoeld met koud water. Hij kon zijn vingers nog wel bewegen. Ik dacht aan een zware kneuzing. Ik heb niet onmiddellijk aan een breuk gedacht. Ik heb in 1997 een EHBO-cursus gevolgd. Ik heb nog geen opfriscursus gevogd, daar is nog geen gelegenheid voor geweest. Ik heb het medisch handboek doorgebladerd, nadat ik de arm had bekeken. Ik heb geen bobbel of bult op de arm gevoeld of gezien. Ik kon echter niets duidelijks in het handboek vinden. Er was niets dat duidde op een armbreuk. Later is op advies van de kapitein een mitella aangebracht. Ik weet niet meer of de arm later dikker is geworden. Ik heb geen pijnstillers toegediend. Al voordat wij bij Castletown waren, is er over het aanvragen van RMA gesproken, volgens mij was dat in de morgen. Tegen het eind van de middag zijn wij bij Castletown aangekomen. Volgens mij heeft de schipper RMA aangevraagd. Volgens mij heeft de RMD niet gezegd dat Van den Oever van boord zou moeten. Er was een medicijnkast aan boord. Ik weet niet of de RMD een nummer van een medicijn heeft doorgegeven. 8

9 De kapitein was volledig van het ongeval en de situatie van Van den Oever op de hoogte. Ik heb hem daarom geen verdere informatie verschaft. In Castletown heeft de kapitein aan Van den Oever aangeboden om van boord te gaan. Hij antwoordde toen dat hij mee naar huis wilde varen. Ik begrijp dat hetgeen ik nu verklaar, in strijd is met hetgeen Van den Oever tijdens deze zitting heeft verklaard. We hebben hem wel op non-actief gesteld. Ik heb hem iedere dag gezien. Wij zijn van Castletowm direct naar huis gevaren. Nadat het ongeval was gebeurd, kon het net zonder problemen buitenboord worden gezet. Ik zou geen andere methode weten, anders dan het gebruik van een kraan, waardoor een dergelijk ongeval kan worden voorkomen. Ik heb pas veel later gehoord dat de arm was gebroken. Er zijn volgens mij aan boord niet eerder ongevallen zoals dit gebeurd. Nautisch expert van de Scheepvaartinspectie R.H. Pap: De aanvullende verklaringen van de kapitein en de eerste stuurman zijn later opgemaakt, op 31 december, in verband met onduidelijkheden over tijdstippen en data. Ik ben ruwweg bekend met de werkwijze aan boord van de Friesland, ik ben niet op de hoogte van de details. De werksituatie aan boord van de Friesland is iets anders dan aanboord van kotters. De Scheepvaartinspectie heeft geen op- of aanmerkingen over deze werkwijze. Volgens mij is dit het eerste ongeval van dit type aan boord van dergelijke trawlers. Trawlers varen in het algemeen met een kraan in de hekgalg. Dit ongeval is binnen de Scheepvaartinspectie besproken, ik weet echter niet waartoe dit overleg heeft geleid. Ik kan u niet vertellen wat er precies met de lijn en de winchkop is gebeurd, zou neerkomen op speculeren. Het is gebruikelijk dat men achter of voor een winchkop staat, en niet ernaast. In die zin is het geen ideale werkwijze. Ik weet niet of er mogelijkheden zijn om meer ruimte te krijgen. Een EHBO-cursus met een diploma moet altijd gevolgd worden door opfriscursussen. Ik weet niet precies wat hiervoor de regels zijn voor de zeevisvaart. 4. Het standpunt van de Inspecteur Op 7 maart 1999 raakte matroos Van den Oever, aan boord van het vissersschip Friesland met visserijmerk Sch. 21, gewond aan zijn pols. Dit gebeurde ongeveer om uur toen hij bezig was met het overboord zetten van de kuil. Van den Oever stond toen bij de winch, waar hij met behulp van de winch en een kunststof touwwerk probeerde de kuil overboord te zetten. Het touwwerk liep van de kuil naar de verhaalkop met drie slagen op de verhaalkop. Doordat de kuil niet goed lag, kwam tijdens het hieuwen te veel spanning op het kunststof touwwerk. Het touwwerk schoot door op de verhaalkop en raakte Van den Oever aan zijn onderarm. Aan dek heb je alleen twee noodstoppen om de winch te kunnen stoppen en een op de brug. 9

10 Tijdens het ongeval hadden de eerste stuurman en de schipper brugwacht. De eerste stuurman was verantwoordelijk voor het bedienen van de winch en de schipper voor de navigatie. Uit de verklaring van de schipper blijkt dat hij ten tijde van het ongeval net even niet op de brug was. In de bekendmaking aan de zeevisvaart no. 61/1989 zijn de grondbeginselen die in acht moet worden genomen bij het wachtlopen op zee. Artikel van deze bekendmaking schrijft voor dat de chef van de wacht verantwoordelijk is voor de veiligheid van de bemanning aan dek tijdens viswerkzaamheden. De schipper en de eerste stuurman verklaarden dat ze Radio Medisch Advies (RMA) hebben aangevraagd om te kunnen bepalen of Van den Oever aan boord kon blijven met zijn opgelopen letsel. Bij navraag bij het grondstation Burum en de Radio Medische dienst kon nergens teruggevonden worden dat er contact was geweest, met de Friesland rond 7 maart Van den Oever is aan boord gebleven tot het vissersschip terug was in de haven in Nederland. Hij is toen naar het hospitaal gegaan waar geconstateerd werd dat zijn ellepijp gebroken was, dit was aan boord niet geconstateerd. Als de schipper op de brug verantwoordelijk was voor de navigatie, had hij de brug niet mogen verlaten toen de eerste stuurman bezig was met de winch. De Arbowet schrijft voor dat de reder verplicht is om te zorgen voor veilige werkomstandigheden aan boord. Dit neemt niet weg dat de bemanningsleden ook eigen verantwoordelijkheid moeten tonen en ten alle tijde onveilige werksituaties moet proberen te voorkomen. Uit de verklaring van Van der Oever bleek dat hij het touwwerk losliet met beide handen welke op dat moment niet verstandig was geweest. Het weglopen van schipper A. van der Zwan van de brug, terwijl hij verantwoordelijk was voor de navigatie, getuigt niet van goed zeemanschap. De nazorg voor matroos Van den Oever had volgens mij wel met meer zorgvuldigheid kunnen gebeuren. Een maatregel van tucht acht ik voor zowel de eerste stuurman als de schipper niet van toepassing. 5. Het oordeel van de Raad Op 7 maart 1999 was het Nederlandse vissersvaartuig Friesland SCH 21 bezig met het uitoefenen van de visserij op de Atlantische Oceaan, ten westen van Ierland. De Friesland is een trawler met een lengte van 95,78 meter en heeft een 32 koppige bemanning. Omstreeks uur was men bezig met het uitzetten van het net. De schipper had de wacht op de brug en verzorgde de navigatie. In verband met het uitzetten van het net liep de Friesland weinig vaart. Geheel gestopt liggen is niet mogelijk omdat dan de kans bestaat dat het net in de schroef komt. De eerste stuurman bediende vanaf de brug de winches aan dek en had een goed overzicht over het achterschip. De Friesland is een relatief oud vissersschip (gebouwd in 1986) en was niet ingericht om het net door middel van een vaste trommel of een kraan overboord te zetten. Gebruik werd gemaakt van een losse kop van een winch waarvan de drie 10

11 trommels in gebruik waren voor andere doeleinden. In het verleden werd er van een andere winch gebruik gemaakt, thans zijn de kuilen echter zwaarder en wordt er ook een zwaardere winch vereist. De lijn die gebruikt werd was een 36 mm, 8 strengs, polypropyleen werklijn. In het verleden werd er altijd gewerkt met 3 strings Nymplex lijn die de eigenschap heeft om eerder te slippen als er veel kracht op komt. De matroos die de lijn op de losse kop bedient staat half naast de kop van de winch om de lijn te begeleiden. Achter de kop staan is in verband met ruimtegebrek niet mogelijk. De communicatie met de man op de brug verloopt via een intercomsysteem. Dit systeem staat continu bij en is goed te verstaan. Om de winch vanaf dek bij calamiteiten te stoppen zijn aan dek diverse noodstoppen aanwezig, echter niet in de onmiddellijke nabijheid van de winch zelf. De man achter de kop van de winch kan de winch dus zelf niet stoppen als er zich iets voordoet. De matroos die achter de kop van de winch stond, was een ervaren matroos die vanaf 1988 aan boord van trawlers voer en sinds 1995 aan boord van de Friesland werkzaam was. Aanvankelijk verliep het overboord zetten van het net voorspoedig en diende nog alleen het laatste stukje over de rol getrokken te worden. De kuil lag, volgens de matroos, niet goed voor zijn werk en moest nog een stukje omhoog. Op het achterschip bevonden zich vier matrozen die stonden te wachten op het moment dat het net over de rol kwam. Het is gebruikelijk om de lijn met 3à4slagen om de kop te nemen. Met 3 slagen op de kop kreeg de matroos geen beweging in het net. Hij nam één slag extra en toen kwam er in eerste instantie enige beweging in het net maar stopte daarna weer geheel. De werklijn werd door de kracht die er op kwam dunner zonder dat het net bewoog. Het net moest echter nog maar een klein stukje en om aan te geven dat het niet ging stak de matroos in een reflex beide armen omhoog. Doordat hij de werklijn losliet sloeg er een slag van de kop af. De lijn sloeg met kracht tegen zijn onderarm en het slachtoffer voelde direct een hevige pijn en slaakte een kreet. De stuurman op de brug zag het gebeuren, stopte de winch en spoedde zich naar dek. Ook de matrozen die achterop stonden kwamen naar het slachtoffer toe. De schipper die tijdens het ongeval even van de brug was om iets uit zijn hut te halen, nam de wacht weer over. Men stopte het werk en het slachtoffer werd door zijn collega s naar de messroom gebracht. Onderweg deed het slachtoffer zelf zijn helm en zwemvest af. Tijdens het verlenen van de eerste hulp vroeg de eerste stuurman waar de pijn zat en of de matroos zijn vingers kon bewegen. De arm werd door middel van koud water en later met koude kompressen gekoeld. Omstreeks uur werd hij onder begeleiding eerst naar de brug en daarna naar zijn hut gebracht. De stuurman en de schipper stelden vast dat de arm zwaar gekneusd was en op advies van de schipper schreef de stuurman een mitella voor. De volgende morgen besprak het slachtoffer zijn toestand met de schipper en de eerste stuurman. Volgens de schipper heeft hij die morgen contact opgenomen met de Radio Medische Dienst en heeft hij met de dienstdoende arts gesproken. De symptomen werden met de arts besproken en aangegeven werd dat de Friesland binnen 24 uur naar IJmuiden zou opstomen. De dichtsbijzijnde haven was op dat moment Black-Sod, ongeveer 14 uur stomen. De dienstdoende arts zou hem verteld hebben dat er geen noodzaak was om de 11

12 patiënt direct af te zetten. Er werd hem verteld dat het na 24 uur na het ongeval niet meer noodzakelijk was om een persoon met een botbreuk te evacueren omdat indien het een breuk zou zijn deze toch opnieuw gebroken zou moeten worden. Bij navraag bij de Radio Medische Dienst en het grondstation Burum kon niet bevestigd worden dat een gesprek met de Radio Medische Dienst en de Friesland op die dag heeft plaatsgevonden. Op 10 maart 1999 deed de Friesland Castletown aan om een ander bemanningslid wegens familieomstandigheden af te zetten. Volgens de schipper heeft hij het slachtoffer aangeboden om zich in Castletown door een arts te laten behandelen en heeft hij hem tevens aangeboden om van daaruit naar Nederland te vliegen. Volgens het slachtoffer vond de schipper het niet nodig dat hij van boord ging omdat hij vanwege zijn arm het schip niet via de touwladder kon verlaten en het schip toch naar Nederland ging. Na Castletown zette de Friesland koers naar IJmuiden waar men op 12 maart 1999, s avonds arriveerde. Gedurende de reis werd de arm van het slachtoffer blauw en kon hij zijn vingers nauwelijks meer bewegen. De matroos wist nu zeker dat zijn arm gebroken was. Op 13 maart 1999 ging het slachtoffer naar zijn huisarts welke hem naar het ziekenhuis verwees. Daar werd de arm gezet en in het gips gezet. Later bleek dat de breuk opnieuw gebroken en gezet moest worden. Toen de breuk niet wilde helen werd operatief een plaat in de arm aangebracht. Ook werd het slachtoffer in het ziekenhuis nog behandeld voor een ontsteking die in de arm ontstaan was. De matroos is circa 9 maanden arbeidsongeschikt geweest en kon daarna zijn professie weer uitvoeren. Beschouwing Het ongeval Het ongeval aan boord van de Friesland SCH 21 heeft kunnen gebeuren omdat de matroos de lijn, die onder grote spanning op de kop van de winch lag, losliet en daardoor de slag die er afsprong, met grote kracht, tegen zijn onderarm kreeg. Dit veroorzaakte een breuk in de onderarm van het slachtoffer die door de scheepsleiding niet voldoende onderkend werd. De eerste stuurman vermeldde echter in het ongevallenrapport wel dat de mogelijkheid van een breuk aanwezig was. De Friesland is een trawler die gebouwd is in Voorzieningen om via een kraan of een vaste trommel te werken waren niet aangebracht. Tijdens de zitting van de Raad werd opgemerkt dat de Friesland eerstdaags, tijdens een verbouwing, van een kraan voorzien wordt en het werken met de losse kop om het net uit te zetten dan tot het verleden behoort. Ten tijde van het ongeval werd er echter wel met de losse kop gewerkt, een werkwijze waarvoor de Raad in het verleden al vele malen zijn afkeuring heeft laten blijken. Op de Friesland komt daar nog bij dat de bediening aan de losse kop niet optimaal is. Door ruimtegebrek staat men niet achter de kop maar naast de kop en moet men zijdelings de werklijn begeleiden. Ook de noodstoppen bevinden zich niet in de directe omgeving van de kop, zodat bij calamiteiten de persoon bij de kop de winch niet kan stoppen. 12

13 In het onderhavige ongeval zou de aanwezigheid van zo n noodstop waarschijnlijk geen invloed gehad hebben op de gevolgen van het ongeval omdat de matroos de lijn, waarop grote spanning stond, losliet en de lijn daardoor van de kop afschoot en de onderarm van de matroos verwondde. Toch is de Raad van oordeel dat een noodstop aanwezig dient te zijn in de onmiddellijke nabijheid van de werkplek. De bediening van de winch wordt vanaf de brug gedaan en de bemanningsleden die de noodstoppen kunnen bedienen staan achterop. Van zowel de brug als achterop is het zicht op de winch en de man die de lijn op de kop van de winch bedient niet optimaal en is men ten dele afhankelijk van de communicatie via het intercomsysteem. Waarom er zoveel spanning op de lijn is komen te staan is tijdens de zitting van de Raad niet duidelijk geworden. Volgens de eerste stuurman lag de kuil recht voor zijn werk, volgens de matroos was dit niet het geval. Dit had voor de betrokken matroos echter een aanleiding moeten zijn om uitzonderlijk voorzichtig te werk te gaan, niet teveel slagen op de kop te nemen en zeker de lijn niet los te laten maar, toen de lijn door de spanning dunner werd, de lijn te laten slippen. De Raad is derhalve van oordeel dat noch de schipper, noch de stuurman schuld heeft aan het ongeval. De matroos was een ervaren visserman en van hem mocht verwacht worden dat hij onder de heersende omstandigheden zijn werk veilig zou kunnen uitvoeren. De Raad wil hierbij wel aanmerken dat de werkomstandigheden aan boord van de Friesland niet optimaal waren. De werkvloer bood weinig ruimte om goed voor zijn werk te staan. De nazorg Na het ongeval werd het slachtoffer naar de messroom getransporteerd en door de eerste stuurman onderzocht op zijn verwonding. De eerste stuurman had in 1997 een EHBO-cursus gevolgd. De arm van het slachtoffer deed pijn maar was niet gezwollen en de vingers konden nog bewogen worden. De arm werd gekoeld en voorzien van koudwaterkompressen om zwelling van de arm tegen te gaan. Er was volgens de eerste stuurman op dat moment geen reden om Radio Medisch Advies aan te vragen. Nadat de stuurman de arm van het slachtoffer onderzocht had, nam hij wel het Geneeskundig Handboek voor de Scheepvaart door. Er was niets dat op een botbreuk duidde. Toch vermeldde hij deze mogelijkheid wel in zijn ongevalsrapport. Op advies van de schipper werd de arm van het slachtoffer voorzien van een mitella. Pijnstillers werden niet verstrekt. Het slachtoffer is een grote robuuste man met zwaar gespierde armen waardoor diagnose ten aanzien van een botbreuk moeilijk is. De stuurman had dit moeten onderkennen en zich onmiddellijk na het ongeval moeten laten bijstaan door specialistisch advies. Hij had hierop moeten aandringen bij de schipper. Het Radio Medisch Advies Het is tijdens het onderzoek niet duidelijk geworden of er inderdaad later contact is geweest met de Radio Medische Dienst. Volgens de Dienst zelf is er ten tijde van het ongeval geen contact geweest met de Friesland en ook bij het grondstation Burum is dit niet te achterhalen. Het contact met de Medische Dienst zou volgens de latere verklaring van de schipper plaatsgevonden hebben op 8 maart 1999, de dag na het 13

14 ongeval. De Raad is van oordeel dat de schipper direct na het ongeval contact had moeten opnemen met deze Dienst. Men had de schipper kunnen adviseren bij het stellen van een goede diagnose, het toedienen van pijnstillers, verdere behandeling en eventuele evacuatie. De mogelijkheid van een botbreuk was immers aanwezig en door de stuurman in het ongevallenrapport als zodanig vermeld. In het verleden viel de Radio Medische Dienst onder het Rode Kruis. Twee jaar geleden gaf het Rode Kruis te kennen dat men van deze Dienst af wilde en werd de zorg overgenomen door de Koninklijke Nederlanse Redding Maatschappij. Deze instelling beheert in Nederland 38 reddingsstations die samen 60 reddingboten exploiteren. Onder alle weersomstandigheden staat men 24 uur per dag klaar om schepen in nood hulp te verlenen. Zelf beschouwt men de Radio Medische Dienst als hun 39ste, niet varend, station. De ondersteuning van dit station wordt verricht door vijf artsen, waaronder gewone huisartsen. Via het Kustwachtcentrum in IJmuiden worden de schepen met één van de vijf artsen verbonden. De artsen werken bij toerbeurt. Om de week is er een andere arts in dienst en deze is 24 uur per dag beschikbaar. Het contact kan zowel mondeling als via de telex tot stand gebracht worden. Mondeling kan dit door contact op te nemen met het Kustwachtcentrum via: VHF DSC kanaal 70 VHF kanaal 16 MF DSC 2187,5 khz Inmarsat A/B/M Telefoon Via de telex kan dit via Inmarsat A/B en Inmarsat C Telex. Voor deze procedures heeft de KNRM een brochure voorhanden waarin procedurestickers zijn bijgevoegd. Ook vind men deze informatie op het internet: Aanvragen via (mobile) telefoon kunnen door het Kustwachtcentrum niet doorverbonden worden. Het ongeval aan boord van de Friesland vond plaats omstreeks de tijd dat de Dienst overging naar de Koninklijke Redding Maatschappij en het is dus mogelijk dat in deze overgangsperiode iets mis gegaan is met teboekstelling van de verleende dienst aan de Friesland. De schipper heeft in deze dus het voordeel van de twijfel. Het bevreemdt de Raad echter wel dat de schipper in een later stadium geen verder contact met deze dienst heeft opgenomen toen de arm blauw werd en de patiënt zijn vingers haast niet meer kon bewegen. Beslissing De Raad is van oordeel dat schipper A. Van der Zwan, geboren 1 maart 1960 te Den Haag en stuurman J.A. Kuyt, geboren 20 juni 1972 te Katwijk geen schuld hebben aan de onderhavige ramp en derhalve een maatregel van tucht ten aanzien van de schipper en de de stuurman niet aan de orde is. 14

15 Aldus gedaan door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, R.M. Heezius, J.L.A. van Aalst, N.J. Pronk en J. van Urk, leden, in tegenwoordigheid van s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door de voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 11 april (get.) U.W. Bentinck, D.J. Pimentel 15