Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 6 juli 2005, nr. 128

Transcriptie

1 Bijvoegsel van de Nederlandse Staatscourant van woensdag 6 juli 2005, nr. 128 Nr. 9 UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval op 12 februari 2004 op de Nederlandse boomkorkotter Poolster GO 24, waarbij tijdens viswerkzaamheden een bemanningslid zwaar gewond raakte bij het gebruik van de loskop. Op 12 februari 2004 is een bemanningslid tijdens viswerkzaamheden op de Nederlandse boomkorkotter Poolster GO 24 zwaar gewond geraakt bij het gebruik van de loskop. Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart, als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 12 juli 2004 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar de oorzaak van deze scheepsramp. 1. Gang van het gehouden onderzoek De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende: 1. een staat van inlichtingen betreffende de Nederlandse boomkorkotter Poolster GO 24; 2. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van schipper Peter Jan Grinwis; 3. een ambtsedig proces-verbaal, opgemaakt door een ambtenaar van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van matroos Pieter Jan de Jong; 4. een set foto s; 5. een proces-verbaal van bevindingen van het KLPD, Waterpolitie, Unit Noordzee, nr , opgemaakt en getekend d.d. 14 mei 2004, inclusief bijlagen. Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 11 maart Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart ing. J.W.R. de Palm. De Raad hoorde schipper P.J. Grinwis en matroos P.J. de Jong, beiden als getuige en de heer R.H. Pap (expert van de Scheepvaartinspectie), als getuige-deskundige. De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd. URS439 Sdu Uitgevers, s-gravenhage 2005 ISSN

2 2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende: A. Het schip De Poolster GO 24 is een Nederlands vissersvaartuig, toebehorend aan Firma J. Grinwis en Zn. te Ouddorp. Het schip is in 1980 gebouwd, is 40 meter lang, meet bruto 377 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1470 kw. Het schip is uitgerust met GMDSS A1, A2, gyrokompas, radar met Arpa, echolood, automatische stuurinrichting, twee visplotters en tweemaal GPS. Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit 6 personen. De diepgang bedroeg voor ongeveer 3,70 meter en achter ongeveer 4,70 meter. De lading bestond uit verse vis. B. Het ongeval Aan de Scheepvaartinspectie hebben zakelijk weergegeven verklaard: Schipper Peter Jan Grinwis: Ik ben mede-eigenaar van de G0 24. Ik vaar vanaf 1993 aan boord van de G0 24. Normaal vaar ik als stuurman/machinist aan boord van de G0 24. Als de schipper niet aan boord is, vaar ik als schipper. Ik ben in het bezit van de diploma s: SW 6, Marcom A, Radarwaarnemer en Radarnavigator. Op donderdag 12 februari 2004 gingen wij omstreeks uur halen. Nadat we bij de vorige trek gezet hadden, heeft matroos De Jong een stuk netwerk overboord gehangen aan stuurboordzijde om schoon te spoelen. Toen we moesten halen omstreeks uur, stond matroos De Jong bij mij op de brug. Hij ging naar dek om het netwerk binnen te halen. Matroos De Jong had het netwerk overboord gehangen aan een werklijn. Hij had de werklijn rechtsom over de loskop geslagen (drie keer) en de haak, die aan het andere eind van de werklijn zit, om de kikker naast de loskop gelegd. De loskop draait linksom. Matroos De Jong stond op het moment van het ongeval aan stuurboord van het loskopje met zijn rug naar de verschansing. Hij pakte met zijn linkerhand de werklijn beet en met zijn rechterhand startte hij de loskop. Zijn linkerhand of zijn linkermouw is direct na het starten van de loskop tussen de werklijn en de verhaalkop gekomen. Ik heb dit zien gebeuren; ik stond boven uit het brugraam te kijken. Ik heb direct de vislier uit zijn werk gezet want wij waren aan het halen (nog 20 meter te gaan). Hierna ben ik de trap af gerend naar de hal waar de rest van de bemanning zich stond om te kleden. Ik heb gezegd dat zij direct naar dek moesten gaan want het ging niet goed met matroos De Jong. Toen de rest van de bemanning aan dek kwam, draaide matroos De Jong niet meer rond op de loskop. Ik vermoed dat de draad is gaan slippen. Een van de matrozen heeft de loskop gestopt. Ik heb matroos De Jong ongeveer vier keer rond zien draaien met de loskop. 2

3 Matroos De Jong lag op de loskop. Om hem van de loskop af te krijgen heeft de bemanning het werklijntje diverse malen door moeten snijden. Hierna is hij door de bemanning aan dek gelegd. Ik heb de netten voorgedraaid en ik ben direct hierna een oostelijke koers gaan sturen om onder de wal te komen. Ik heb op VHF-kanaal 16 geprobeerd de kustwacht aan te roepen. Toen dit niet lukte, heb ik direct de kustwacht geroepen op 2182 CH 2. Op deze frequentie kreeg ik direct antwoord. Ik heb Radio Medisch Advies (RMA) aangevraagd in verband met een ernstig ongeval. Terwijl ik met de arts in gesprek was, was de bemanning bij matroos De Jong aan dek. Inmiddels zagen wij dat hij weer ademde, en dat er bloed en schuim uit zijn mond en uit zijn neus kwam. Hij zag donker paars. Ik zag dat zijn arm gebroken was en ik vermoedde dat zijn been gebroken was, dit lag namelijk onder een vreemde hoek. De kustwacht deelde mij mede dat er een helikopter onderweg was. De arts gaf mij opdracht om de patiënt te observeren en om na tien minuten terug te bellen. De arts heeft gevraagd of wij het slachtoffer naar binnen konden brengen, ik vond dit echter te riskant gezien de verwondingen. Naar aanleiding van mijn tweede gesprek met de arts is de helikopter naar ons toegestuurd. Inmiddels was de Barend Biesheuvel ook onderweg naar onze positie. Ik heb omstreeks uur de kustwacht geroepen. Omstreeks uur waren de helikopter en de Barend Biesheuvel op onze positie. Omstreeks uur heeft de helikopter twee personen bij ons aan dek gezet (een Engels-talige arts en een Nederlands sprekende verpleger). Zij hebben zich om de patiënt bekommerd. Om uur is het slachtoffer door de helikopter van boord gehaald. Hij is naar het ziekenhuis in Beverwijk gebracht, ETA uur. Ten tijde van het ongeval waren de weersomstandigheden als volgt: Wind: NW, 2 à 3 Bft., golfhoogte kleiner dan een halve meter, er liep geen deining en het zicht was meer dan tien kilometer. Ook de Barend Biesheuvel heeft twee personen aan boord gezet om te helpen, dat was om ongeveer om uur. Mijn broer is met de vrouw van matroos De Jong naar Beverwijk gereden om het slachtoffer te bezoeken. Inmiddels kunnen wij de loskop stoppen vanuit de brug. Matroos P.J. de Jong: Vanaf 1970 ben ik werkzaam in de visserij. Ik heb altijd aan boord van boomkorkotters gevaren. Ik vaar nu ongeveer zes jaar aan boord van de G0 24. Ik heb geen zeevaartdiploma s. Op donderdagochtend 12 februari 2004 hadden wij een gebruikte binnenstaart overboord gehangen om schoon te spoelen. De staart hing over de verschansing aan stuurboord. In de verschansing hadden wij een pen geplaatst en via die pen liep de draad waaraan de staart vastzat. Het andere eind was drie keer rond de loskop geslagen. Het losse eind zat met een haakje vast aan een kikker aan stuurboordzijde van de loskop. Omstreeks uur gingen wij halen. Voordat wij konden halen moest de staart, die over de verschansing hing, worden binnengehaald. Ik ben naar dek gegaan om de staart binnen te draaien. De loskop draait linksom en 3

4 ik heb rechtsom de draad op de loskop gelegd. Ik heb het haakje gepakt en de loskop gestart. Ik vermoed dat toen mijn jas of trui bekneld is geraakt tussen de draad en de loskop. Wat er hierna is gebeurd, kan ik mij niet meer voor de geest halen. De bemanning heeft mij verteld dat ik rond het loskopje zat gedraaid en dat zij mij hebben moeten lossnijden. Ik heb het bewustzijn verloren en toen ik bijkwam lag ik aan dek en stond de bemanning om mij heen. Na verloop van tijd kreeg ik steeds meer pijn. De schipper heeft Radio Medisch Advies aangevraagd en ik ben geëvacueerd met een helikopter. Het personeel van de helikopter heeft mijn been en mijn arm gespalkt. Ik ben door de helikopter naar het Rode Kruis Ziekenhuis gebracht in Beverwijk. Hier ben ik door artsen onderzocht en hieruit bleek dat: mijn rechterschouder was gescheurd; de pees van de rechterbiceps was afgescheurd; de mediale band van de rechterknie was gescheurd; de kruisband van de rechterknie was afgescheurd; de meniscus van de rechterknie is beschadigd; de linkerarm op twee plaatsen was gebroken; mijn linkerkuitbeen was gescheurd. Verder was ik over mijn hele lichaam bont en blauw. Mijn herstel wordt door de artsen op dit moment ingeschat op zes tot negen maanden. 3. Het onderzoek ter zitting Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard: Matroos P.J. de Jong: Het gaat nu redelijk goed met mij. Ik moet nog een knieoperatie ondergaan. Ik werk nog niet, maar ik ben wel van plan dat weer in de toekomst te gaan doen. Ik was even op de brug geweest en daarna ben ik naar beneden gegaan om een kop koffie te drinken. Daarna zou ik het net binnenhalen omdat wij zouden gaan halen. Het net hing buitenboord om schoon te spoelen. Ik heb de draad verkeerd om de loskop gelegd, waarschijnlijk omdat ik er niet helemaal met mijn hoofd bij ben geweest. Ik zag dat op het moment dat ik de knop indrukte om de kop te laten draaien; het was toen al te laat. Ik werd meteen door de kop en lijn gepakt. Alles ging heel erg snel. Ik vermoed dat als er ook nog iemand anders bij was geweest, deze persoon sneller de knop had kunnen indrukken om de kop te stoppen. Ik had dan niet zoveel keren met de loskop rondgedraaid. Ik laat u aan de hand van een aantal foto s zien waar de bedieningsknop zich bevindt. Ik wijs tevens aan hoe ik bij de knop gepositioneerd stond en waar ik de haak van de lijn had vastgezet. Ik doe dit werk niet altijd alleen, soms wel. Het uitzetten van het net hadden wij met meerdere mensen gedaan. De schipper, die op de brug stond, heeft het ongeluk zien gebeuren. 4

5 Ik werd heel erg snel door mijn collega s losgesneden. Ik was toen niet bij bewustzijn. Eenmaal weer bij bewustzijn, heb ik alles heel bewust meegemaakt. De loskop wordt aangedreven door een elektromotor en heeft maar één snelheid en draait maar één kant op. Tegenwoordig wordt duidelijk afgesproken wie welke werkzaamheden gaat doen. Schipper P.J. Grinwis: Mijn broer vaart normaal gesproken als schipper. Ik was destijds invalschipper. Wij voeren destijds ongeveer drie mijl per uur. Er was geen scheepvaart in de buurt, dat had ik gecontroleerd. De Jong was voor het ongeval nog op de brug geweest. Hij zou eerst een kop koffie gaan drinken en daarna zou hij het net, dat buitenboord hing om schoon te spoelen, binnenboord halen. Dat binnenboord halen gebeurt soms door één persoon, soms door twee. Ik heb De Jong bij de loskop zien staan. Ik heb niet gezien dat hij de lijn verkeerd om de kop heeft gelegd. Ik heb vervolgens gezien dat hij met de ene hand de knop indrukte om de lier te laten draaien en met de andere hand de lijn vasthield. Vervolgens zag ik dat hij werd gegrepen en werd rondgedraaid. Ik ben onmiddellijk naar beneden gelopen om de bemanning te waarschuwen. Zij hebben De Jong onmiddellijk losgesneden en aan dek gelegd. Ikzelf heb meteen het Kustwachtcentrum gewaarschuwd, omdat ik had gezien dat de situatie zeer ernstig was. Ik heb via het Radio Medisch Advies contact gehad met een arts. Deze gaf mij aanwijzingen hoe te handelen. Ik ben toen een koers van 090 gaan varen, met volle kracht vooruit. De helikopter was er vrij snel, ik schat na zo n twintig minuten. Tegenwoordig zou ik het binnenhalen van het net door twee man laten doen. De ene persoon kan dan de lijn vasthouden en de andere kan de knop aan of uit zetten. De loskop wordt nog veel gebruikt. Het oliegoed aan boord is goed passend en niet te ruim. Wij hebben geen brancard aan boord. Volgens mij is deze ook niet verplicht. De laadkop was niet in het kader van een risico-inventarisatie van de Arbo-wet gecontroleerd. Na binnenkomst heb ik met de heer Pap gesproken. R.H. Pap (Inspectie Verkeer en Waterstaat/Divisie Scheepvaart): Ik heb dit ongeval onderzocht. Naar aanleiding van dit onderzoek heb ik overleg gehad met andere experts binnen mijn dienst. Wij zijn tot de conclusie gekomen dat bij schepen van deze leeftijd die nog met een dergelijke laadkop werken, wij de schippers daarvan dringend gaan verzoeken een noodknop te plaatsen óf de bediening ervan zo ver van de kop aan te brengen, dat je wel gedwongen bent met twee man te werken. Met twee man werken is naar onze mening altijd het veiligst. Als men de noodstop aanbrengt op de brug, is de schipper te beschouwen als de tweede man. Voor deze oplossing is echter geen wettelijke basis aanwezig. Het lijkt mij niet handig de aan-/uitknop en de noodstop op de brug aan te brengen, omdat er dan ook nog een noodstop bij de laadkop aangebracht moet worden. 5

6 Een soort beschermkap over het kopje aanbrengen zoals gesuggereerd door functionarissen van het Korps Landelijke Politiediensten is niet mogelijk. Ik heb gesproken met de heer Rotteveel, deskundige van onze dienst. Volgens hem valt een laadkop als deze onder dezelfde voorschriften als een vislier. Ikzelf kan daar echter in het Vissersvaartuigenbesluit niets over vinden. Toen dit vaartuig werd gebouwd was het besluit van 1970 nog van toepassing. Daarin wordt vermeld dat er een stopvoorziening aanwezig moet zijn. Die is bij dit betreffende liertje aanwezig, namelijk de aan- en uitknop. Het liertje voldoet ook nog steeds aan het besluit van In dit besluit wordt vermeld dat een stroomonderbreking aanwezig moet zijn. De bedieningsknop is te beschouwen als een stroomonderbreking. Dit schip, bemand met meer dan vier personen, heeft een vaargebied 2. Het valt dus onder kolom B, waarin de verplichte brancard wordt vermeld sinds, naar ik meen, Er zou dus een brancard aan boord van nieuwe schepen moeten zijn. Ik heb nagezocht wat daarover wordt vermeld in het Vissersvaartuigenbesluit 1970, en ik ben tot de conclusie gekomen dat daar niets over een brancard wordt vermeld voor dit soort schepen. Ik ben er dus niet zeker van wat de wettelijke status van een brancard op dit specifieke schip is. Ik zal dit alsnog op kantoor nagaan en u daarover uitsluitsel geven. Ik weet niet of er goed met een brancard op dit schip valt te manoeuvreren. De Scheepvaartinspectie controleert steekproefsgewijs of er goed met de brancard gemanoeuvreerd kan worden, met dien verstande dat er bekeken wordt of iemand naar een beschutte plek gebracht kan worden. Aan boord van dit soort schepen is volgens mij geen EHBO-diploma verplicht. Er komt nieuwe bemanningswetgeving waar de medische zorg wordt geregeld. Er wordt wel EHBO-les gegeven op de visserijschool, en men had dus van een stabiele zijligging kunnen weten. Er is verwarring over de risico-inventarisatie (RI). Door de Arbo-unie zijn op een aantal schepen de gevaren geïnventariseerd. Op basis daarvan is een lijst gemaakt en deze is naar alle schepen gestuurd om deze in te vullen. Daarna is de goedgekeurde RI, voorzien van een plan van aanpak, op nieuw teruggestuurd. De RI voor dit schip was dus goedgekeurd. 4. Het standpunt van de Inspecteur Op 12 februari 2004 raakte aan boord van het visservaartuig Poolster met vismerk GO 24 een bemanningslid zwaar gewond. Dit gebeurde tijdens viswerkzaamheden aan dek. Omstreeks uur moest er gehaald worden. Hierdoor moest een deel van het net, de zogenaamde staart naar binnen gehaald worden. De draad die hiervoor gebruikt moest worden, was belegd op de loskop. Op een bepaald moment wilde de matroos een haakje pakken en de loskop starten. Tijdens deze actie raakte de matroos bekneld doordat zijn jas of trui tussen de draad en de loskop raakte. De matroos werd verschillende malen meegenomen door de loskop en raakte hierdoor zwaar gewond. De matroos was alleen aan dek. Tijdens de zitting gaf de matroos als reden aan voor het alleen aan dek zijn, dat deze klus een routinematige klus was. Er was geen algeheel toezicht op zijn werkzaamheden. 6

7 De schipper die op de brug was, zag het ongeval gebeuren. Zowel vanuit de brug als aan dek in de nabijheid van de loskop, was geen noodstop om de loskop te stoppen. De schipper snelde naar dek om de matroos te helpen. Ook de andere matrozen kwamen toen aan dek. Een van de matrozen heeft de loskop stop gezet. De matroos die vastzat, is losgekomen maar heeft zwaar lichamelijk letsel opgelopen. Na medisch advies via het RMA en verleende assistentie door een arts en verpleegster die aan boord werden gebracht door een helikopter, werd rond uur het slachtoffer van boord gehaald. Het Vissersvaartuigenbesluit en het hiermee overeenkomstig in de Arbowetgeving voorgeschreven regels, schrijft voor dat de schipper/eigenaar zorg moet dragen dat er aan boord veilig gewerkt kan worden. Risico s aan boord moeten geïdentificeerd worden. Hierop moet men dan aan boord een zodanig veiligheidsbeleid voeren dat met deze risico s rekening wordt gehouden. Deze risico s moeten genoemd worden in een Risico Inventarisatie en Evaluatie handboek. (RI&E). Volgens de rapportage van het KLPD was de RI&E niet gecertificeerd maar dit bleek onjuist. In deze zaak kwamen een aantal feiten naar voren: de matroos heeft onnodige risico s genomen door alleen aan dek te gaan en te beginnen met bovengenoemde werkzaamheden; er was geen noodstop voor de loskop aanwezig, waarmee de loskop op afstand kon worden stilgezet; de schipper was alleen op de brug. Het verlaten van de brug brengt de nodige risico s met zich mee. Tijdens de zitting verklaarde de schipper dat er geen scheepvaart in de buurt was. Het zou te makkelijk zijn om te zeggen dat alle schuld bij de matroos lag. Er is altijd een mate van eigen verantwoordelijkheid om geen risico s te nemen. Maar de schipper had ook zorg moeten dragen dat de matroos niet alleen kon beginnen met de werkzaamheden aan dek. Zowel de schipper als de matroos zijn medeverantwoordelijk voor het ongeval. Dit ongeval had voorkomen kunnen worden door rekening te houden met het volgende: door matrozen niet alleen aan dek te laten gaan; door een noodstop op de brug en in de nabijheid van de loskop aan te brengen; door te zorgen voor toezicht aan dek. Er zijn naar mijn mening drie belangrijke leringen te trekken uit dit ongeval, namelijk: er moet meer aandacht besteed worden aan het algeheel toezicht tijdens viswerkzaamheden in het algemeen; een noodstop voor de loskop is noodzakelijk; vermijd werkzaamheden aan boord als routinematig te beschouwen. Blijf zorgvuldig met inachtneming van alle voorzorgmaatregelen. Samenvattend: ervaren schippers en bemanningsleden dienen bij voortduring elkaar en vooral de meer onervaren bemanningsleden te wijzen op de mogelijke gevaren tijdens de viswerkzaamheden aan dek. 7

8 Na het ongeval heeft de reder de nodige actie ondernomen zodat dit soort ongevallen voorkomen kan worden, door onder andere een noodstopknop te plaatsen op de brug, waarbij de loskop in een noodgeval gestopt kan worden. 5. Het oordeel van de Raad Toedracht De Poolster GO24 was op 12 februari 2004 aan het vissen op de visgronden op de Noordzee ter hoogte van positie N en O (circa 36 mijl ten noordwesten van Hoek van Holland). Omstreeks uur had de schipper de wacht en moest er gehaald worden. Het weer was goed, de wind NW2 en de zee vlak. Tijdens het halen liep de kotter een vaart van 3 knopen. Even tevoren was matroos de Jong op de brug geweest in verband met het binnenhalen van een stuk net. De rest van de bemanning was intussen ook gewaarschuwd. Bij het uitzetten van de netten had matroos De Jong een stuk netwerk, een gebruikte binnenstaart, overboord gehangen om schoon te spoelen. De staart hing over de verschansing aan stuurboord. Voordat de schipper de tuigen aan dek ging halen wilde hij eerst het netwerk binnen laten halen. Matroos De Jong ging naar dek om dit te doen. De matroos had het netwerk overboord gehangen aan een werklijn. De lijn liep via een pen op de verschansing naar de loskop. Vervolgens had hij het eind van de werklijn, waaraan een haak zit, met drie slagen, tegen de klok in, om loskop gelegd. De haak zelf hing aan een kikker naast de loskop. De loskop, die met de klok mee draait, bevindt zich in het midden van de voorzijde van de opbouw, op een afstand van circa 1 meter boven dek. De kop heeft één draairichting en één snelheid, die relatief groot is. Boven de loskop zit een groene en een rode knop om de kop aan en uit te zetten. Bij het binnenhalen van het net stond matroos de Jong aan stuurboord van de loskop met zijn rug naar de verschansing. Hij pakte met zijn linkerhand de haak van de werklijn beet en zette met zijn rechterhand de loskop aan. De schipper, die met de vislier de tuigen aan het binnenhalen was, zag dat matroos De Jong met zijn linkerhand of zijn linkermouw, direct na het starten van de loskop, tussen de werklijn en de loskop vast kwam te zitten en rond de loskop draaide. Hij zette onmiddellijk de vislier uit zijn werk en rende naar beneden. In het halletje van de accommodatie stond een deel van de bemanning zich om te kleden om aan dek te gaan. Een enkeling zat nog te eten in de kombuis. De schipper riep hen toe dat ze onmiddellijk naar dek moesten gaan omdat het niet goed ging met matroos de Jong. Toen de bemanning aan dek kwam draaide de matroos niet meer rond de loskop. De schipper vermoedt dat dit kwam omdat de werklijn is gaan slippen. Daarvóór zag de schipper de matroos vier keer rond de loskop draaien. De matroos die het eerste aan dek kwam stopte de loskop. Toen de loskop gestopt was lag het slachtoffer boven op de loskop, verstrengeld in de werklijn. Nadat men de werklijn losgesneden had kon men de matroos op dek leggen. Op het moment dat het slachtoffer ruggelings op dek lag, kwam hij weer tot bewustzijn. Men stelde het slachtoffer gerust en dekte hem met dekens en een dekbed toe om hem warm te houden. 8

9 De schipper had intussen de tuigen voorgedraaid en ging met volle kracht vooruit een oostelijke koers sturen om onder de wal te komen. Hij probeerde eerst via kanaal 16 contact te krijgen met het Kustwachtcentrum en toen dat niet lukte riep hij het Kustwachtcentrum op de 2182 KHz. Hij kreeg direct antwoord en vroeg Radio Medisch Advies aan. Terwijl hij met de arts in gesprek was begon het slachtoffer weer gewoon te ademen. Het gelaat van het slachtoffer was echter donkerpaars van kleur en er kwam bloed en schuim uit zijn mond. Zijn linkerarm was duidelijk gebroken en het vermoeden bestond dat ook zijn linkerbeen gebroken was. De kustwacht deelde de schipper mee dat er een helikopter gestuurd zou worden en vroeg de schipper om de 10 minuten verslag uit te brengen. De arts had nog gevraagd of het slachtoffer naar binnen getransporteerd kon worden maar, gezien de verwondingen die de matroos had opgelopen, durfde de schipper dat niet. Na het tweede gesprek met de arts kreeg de schipper te horen dat ook de reddingboot Barend Biesheuvel onderweg was. De schipper maakte om uur voor het eerst contact met de Kustwacht en om uur was de helikoper in de lucht. Rond uur waren de helikopter en de reddingboot ter plaatse en zette de helikopter een arts en een verpleger aan boord van de kotter. Even later zette de reddingboot ook nog twee mensen aan boord om te helpen. Nadat hij eerst aan boord was behandeld, werd het slachtoffer om uur met de helikopter naar het Rode Kruis ziekenhuis in Beverwijk gebracht. Om uur landde de helikopter bij het ziekenhuis. Door het ongeval liep matroos de Jong de volgende verwondingen op: Gescheurd rechter schouderblad. Afgescheurde pees rechter biceps. Afgescheurde mediale band rechter knie. Afgescheurde kruisband rechter knie. Meniscus rechter knie beschadigd. Linker onderarm op twee plaatsen gebroken. Linker kuitbeen gescheurd. De herstel- en revalidatieperiode van het slachtoffer werd door de artsen op circa 9 maanden beraamd. Tijdens de openbare zitting van de Raad verklaarde matroos De Jong dat hij nog niet aan het werk was en dat hem nog een knieoperatie te wachten stond. Hij verklaarde tevens dat hij de lijn, ten opzichte van de draairichting van de loskop, verkeerd omgelegd had. Dit was de reden dat hij bekneld kwam te zitten tussen de kop en de lijn toen de kop begon te draaien. Op het moment dat hij bekneld kwam te zitten kon hij niet meer bij de schakelaar om de loskop te stoppen. Er was geen noodstop aanwezig bij de loskop. Inmiddels heeft men op de brug een noodstop aangebracht. 9

10 Beschouwing De loskop De viskotter Poolster GO 24 was ten tijde van het ongeval voorzien van een geldig Certificaat van Deugdelijkheid en behoorlijk bemand. De loskop was voorzien van een aan- en uitschakelaar maar niet van een speciale noodstop. Op kotters van dit type en bouwjaar is een noodstop voor deze loskop niet verplicht. In het Vissersvaartuigenbesluit van 2002 staan voor de schepen die nu gebouwd worden wel expliciete voorschriften voor lieren, waaronder verplicht gestelde noodstoppen. Toen het slachtoffer met zijn hand of mouw verstrikt raakte tussen de kop en de werklijn kon hij de schakelaar niet bereiken. Een noodstop op de brug, van waaruit de schipper toezicht hield op de werkzaamheden van de matroos, had uitkomst kunnen bieden. Inmiddels heeft men hier een noodstop aangebracht. Voorts gaat de Inspectie van Verkeer en Waterstaat/Divisie Scheepvaart een advies uitbrengen aan de beroepsgroep Visserij om op schepen van het type GO 24 een noodstop aan te brengen op de brug. Een andere optie is om de bediening van de kop zover van de kop te verwijderen dat men verplicht is om met twee man de werkzaamheden uit te voeren. Dat de schipper toezicht hield op de matroos, die de werkzaamheden alleen uitvoerde, is een goede zaak maar als men geen maatregelen kan nemen bij een calamiteit is dit weinig nuttig. De bediening van de loskop op de GO 24 zit boven de kop. Indien de kop draait en er gebeurt iets met de persoon die met de kop werkt kan men bijna niet bij de schakelaar om de kop te stoppen. Of men staat bij de lijn waarop spanning staat, of men staat achter de persoon die aan het werk is. De loskoppen draaien over het algemeen erg snel en onmiddellijk reageren op een calamiteit is dus een eerste vereiste. Artikel 6.14 van het Vissersvaartuigenbesluit 2002 geeft aan waaraan thans lieren moeten voldoen. Voor schepen als de GO 24 is de Raad van oordeel dat een noodstop op de brug een goed alternatief is en eenvoudig te realiseren. In dit geval dient de wachtsman op de brug de werkzaamheden met de loskop nauwlettend te volgen. Toen de schipper rond uur wilde gaan halen bevond matroos De Jong zich op de brug en waren de andere bemanningsleden gewaarschuwd. Matroos De Jong ging vervolgens alleen naar dek om het netwerk binnen te halen. Had hij enkele minuten gewacht dan was de gehele bemanning aan dek geweest had men met twee man dit werk kunnen doen. De schipper had de matroos hier op moeten wijzen. Hij hield wel toezicht op het werk van de matroos vanuit het open raam op de brug maar kon niets doen toen het verkeerd ging. Inmiddels is dit veranderd en nu kan de man op de brug de loskop stoppen. Indien er bij het onderhavige ongeval een tweede man aan dek geweest was had deze persoon de loskop, zij het met enige moeite, kunnen stoppen en waren de gevolgen waarschijnlijk minder desastreus geweest. Ook had de tweede man matroos de Jong er op kunnen wijzen dat de lijn verkeerd op de kop zat. Het slachtoffer liep door het ongeval zeer ernstige verwondingen op en in het ergste geval had dit ook zijn leven kunnen kosten. De Raad heeft zich in het verleden vele malen uitgesproken tegen het 10

11 alleen werken met draaiende lieren, ook al is een noodstop aanwezig. Indien een persoon bekneld raakt tussen een draad en een lierkop is hij zelf meestal niet meer bij machte om de noodknop in te drukken. De persoon die hem assisteert of toezicht op hem houdt wel. De verantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van werkzaamheden ligt niet alleen bij de schipper maar ook bij het bemanningslid zelf. In het onderhavige ongeval stond de schipper met zijn neus boven op de werkzaamheden en had hij de matroos moeten waarschuwen, temeer omdat de rest van de bemanning elk moment aan dek kon komen en dus de noodzaak van het alleen werken er in feite niet was. Er was aan boord van de Poolster, conform artikel 5, lid 1, van de Arbeidsomstandighedenwet een Risico Inventarisatie en Evaluatie opgesteld. Deze RI&E was goedgekeurd maar nog niet getoetst. Voor het werken met verhaalkoppen staat hierin vermeld dat de noodstop op een goed bereikbare plaats dient te zitten en er altijd iemand toezicht moet houden tijdens het werken met de verhaalkop. Tevens staat er een opmerking over het afschermen van een lier in het algemeen. In het geval van de loskop is dit niet mogelijk. Het oordeel van de Raad De Raad is van oordeel dat matroos De Jong in eerste instantie verantwoordelijk is voor het ongeval. Matroos De Jong werkt ruim 30 jaar op viskotters en mag als een zeer ervaren visser bestempeld worden. Hij had nooit alleen het net moeten binnen halen, temeer omdat de rest van de bemanning gereed stond om aan dek te gaan. De schipper, die de werkzaamheden vanuit het stuurhuis volgde, had hem hier op moeten wijzen. Dat er nu een noodstop op de brug is aangebracht wil nog niet zeggen dat het nu wel verantwoord is om alleen met de loskop te werken. Wat voor verhaalkoppen geldt is natuurlijk ook van toepassing op een loskop. Toezicht op de werkzaamheden en onmiddellijk kunnen handelen bij een calamiteit is onontbeerlijk voor een veilige werkwijze. Lering Zowel in het Vissersvaartuigenbesluit 2002, Artikel 6.14 als in de RI&E (Arbowetgeving) staat voorgeschreven dat er altijd toezicht moet zijn tijdens het werken met verhaalkoppen. Aanbeveling Indien, gezien het bouwjaar en het type vissersvaartuig, een noodstop voor een bepaalde lier niet is voorgeschreven beveelt de Raad aan hier alsnog een noodvoorziening voor te treffen, zoals men bij voorbeeld op de GO 24 gedaan heeft. Een vanaf de brug bedienbare noodstop is een goede optie en betrekkelijk eenvoudig aan te brengen. 11

12 Aldus gedaan door mr. D. Roemers (plv.) voorzitter, R.M. Heezius, N.J. Pronk, ing. W. Visser, A.J. Both, leden, in tegenwoordigheid van s Raads secretaris mr. D.J. Pimentel, en uitgesproken door voorzitter mr. U.W. baron Bentinck, ter openbare zitting van de Raad van 16 juni D. Roemers, D.J. Pimentel. De uitspraken van de Raad voor de Scheepvaart zijn te vinden op het Internet: > offıciële publicaties > uitspraken Raad voor de Scheepvaart 12