Binoculair Optometrisch Basis Onderzoek (BOBO) Praktijkvaardigheden & BiVi status

Transcriptie

1 Binoculair Optometrisch Basis Onderzoek (BOBO) Praktijkvaardigheden & BiVi status Let s do the BOBO BiVi binocular vision Deze handleiding is samengesteld door: Marten Fortuin Ina Hoogers-Wittering BOBO handleiding & toelichting status HU versie

2 VERANTWOORDING Het werkveld van een optometrist in de eerste lijn is wettelijk vooral het onderscheiden van pluis en niet pluis. Veel van de onderzoeken zijn gericht op het onderscheiden van pluis en niet pluis. De optometrist kan zijn deskundigheid uiteraard ook aanwenden buiten de individuele gezondheidszorg. In het advies van de Raad BIG (1996) aan de Minister van VWS wordt een uitgebreidere deskundigheidsomschrijving optometrist gegeven, die rekening houdt met de activiteiten van de optometrist buiten de individuele gezondheidszorg: Het op eigen initiatief of op verwijzing verrichten van subjectieve en objectieve metingen van de ogen en indien nodig voorschrijven, aanmeten, verstrekken en afpassen van visuele hulpmiddelen en het geven van adviezen om de visuele prestatie te corrigeren en te verbeteren. Volgens de toenmalige Minister Borst van VWS ligt dit, niet onbelangrijke deel van de optometrie, niet op het vlak van de individuele gezondheidszorg. Het voorschrijven, aanmeten, verstrekken en afpassen van visuele hulpmiddelen is daarom niet opgenomen in het besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist. Deze activiteiten blijven echter wel onlosmakelijk deel uitmaken van de optometrie (bron Eindtermen document optometrie, 2001). Het optometrisch basis onderzoek (OBO) kent dus meerdere invalshoeken. Er is een klinische invalhoek (screening op pathologie). En er is een zuiver optometrische invalshoek gericht op onderzoeken (en in tweede instantie optometrisch behandelen) van fysiologische binoculair zien aandoeningen. Een optometrist heeft bijna altijd met patiënten te maken die met twee ogen kijken. De optometrist in opleiding moet allereerst voldoende kennis vergaren om een goed binoculair onderzoek te kunnen uitvoeren. Het is tenslotte zijn taak om een behandeling uit bij een pluis bevonden oogafwijking te kunnen voeren. Veelal betekent dit het voorschrijven, aanmeten, verstrekken en afpassen van optische correctie- en hulpmiddelen en het adviseren van oefeningen (Competentieprofiel optometrist, bron CINOP, 2002).Deze Binoculair Optometrische Basis Onderzoek (BOBO) handleiding is gericht op het eigenlijke onderzoek (de praktijkvaardigheden en de BiVi status notatie). Bewust is er voor gekozen om iedere test beknopt te beschrijven (op 1 A-4 bladzijde) zodat de handleiding tijdens het oefenen makkelijker gehanteerd kan worden. Marten Fortuin, Ina Hoogers-Wittering, Eline van Noppen-Belgraver en Amy Rijkers hebben gezamenlijk deze BOBO praktijkhandleiding ontwikkeld. Zij zijn allen zowel optometrist als orthoptist. De optometrische werkwijze wijkt wezenlijk af van de orthoptische. De optometrist gebruikt specifiek instrumentarium (foropter/ projector/ nabij-units), werkt vaak in een relatief kleinere onderzoeksruimte (~4m lang) en heeft zijn primaire, wettelijke, taak in de eerste lijn etc. In deze BOBO handleiding zijn specifiek optometrische testen opgenomen maar natuurlijk ook van oudsher orthoptische testen. Bij de uitwerking zijn we steeds uitgegaan van het optometrisch handelen (vooral in de eerste lijn maar onderzoeken in de tweede en derdelijn worden niet vergeten). De BOBO-notatie kan afwijken van de (vaak meer gedetailleerdere) orthoptische notatie. Er is wel naar gestreefd om de optometrische notatie zoveel mogelijk te laten overeenstemmen met andere beroepsbeoefenaren in de oogzorg. Dit afstemmingsproces is nog volop in ontwikkeling. Als besluit toch maar een cliché die van toepassing is op ons zelf en op onze studenten: oefening baart kunst. Als er verbeterpunten zijn door te voeren in deze handleiding horen we dat graag. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

3 OPBOUW HANDLEIDING In deze praktijkvaardigheden handleiding wordt de gebruikelijke optometrische analyse indeling volgens het SOEP-model gehanteerd. SOEP staat voor: Subjectief: de anamnese, Objectief: de testen gevolgd door Evaluatie: de diagnose en Plan: de behandeling. De onderzoeken in de handleiding zijn geordend (geclusterd) en komen overeen met de SOEP indeling en met de BiVi status indeling. De clusters zijn direct te herkennen, namelijk het subjectieve anamnese cluster. De objectieve onderzoeken zijn geclusterd in observatie, sensoriek, refractie (visus, accommodatie), oogstand, heteroforie compensatie (fusie, fixatie disparatie), motiliteit, convergentie. Alle testen/ onderzoeken, uit ieder cluster, worden stap voor stap toegelicht in deze handleiding. Om tot een optometrische diagnose te komen moeten uit ieder cluster tenminste één of meerdere onderzoeken geanalyseerd worden om tot een evaluatie en plan te kunnen komen. De optometrist heeft, in de alledaagse praktijk, geen tijd om alles te onderzoeken. Er moeten keuzes worden gemaakt welke onderzoeken wel en welke niet uitgevoerd moeten worden. In de handleiding wordt aangegeven of het een standaard (routinematig) uitgevoerd (Binoculair) Optometrische Basis Onderzoek betreft of dat het een aanvullend onderzoek is. De indeling is als volgt: OBO: optometrische basis onderzoeken zijn die onderzoeken naar oogheelkundig gerelateerde screening (funduscopie, tonometrie, etc). Deze onderzoeken zijn niet (of zeer beperkt) in deze handleiding opgenomen. (B)OBO: binoculaire optometrische basis onderzoeken (observatie, Cover Test, etc). De normuitkomsten staan hierbij vermeld. BOBO: binoculair uitgevoerde optometrische onderzoeken (fixatie disparatie, etc) Op indicatie: slechts met uitzondering door optometristen uitgevoerde onderzoeken (soms alleen in de 2 de of 3 de lijn) of onderzoeken die regelmatig in de literatuur beschreven worden maar waarvan het instrumentarium moeilijk te verkrijgen is (Fixatie Disparatie Curve etc). De BiVi (binoculair zien) status en de OBO-status komen qua notaties en status indeling zoveel mogelijk overeen. In de BOBO-handleiding wordt dan ook regelmatig verwezen naar het OBO (er is sprake van overlap omdat de BOBO en OBO leerlijnen parallel lopen en grotendeels zijn geïntegreerd). Ben Toisignant (OD) heeft de klinische en BiVi statussen zo goed mogelijk op elkaar afgestemd. Bij het uitwerken van de onderzoeken, is er in deze handleiding, voor gekozen om de indeling te gebruiken die geldt bij de BOBO en OBO praktijktoetsen. De onderstaande punten vindt met terug op het standaard beoordelingsformulier. De vetgedrukte punten komen steeds letterlijk terug in deze handleiding. Voorbereidende handelingen o Onderzoeksomstandigheden o Doel Uitvoering o Instructies o Werkwijze / methodiek o Vloeiend en vlotte uitvoering Uitslag o Notatie o Nauwkeurigheid BOBO handleiding & toelichting status HU versie

4 INHOUD S U B J E C T I E F STATUS BLAD 1 o PERSONALIA 8 o SPECIFIEKE ANAMESE 10 o ALGEMENE ANAMNESE % CONSENSUS 12 o (BEELDSCHERM) VRAGENLIJSTEN 13 O B J E C T I E F STATUS BLAD 1 OBSERVATIE 14 o ALGEMENE INDRUK 15 o LICHTREFLEX VOLGENS HIRSCHBERG 16 o HOEK KAPPA 17 SENSORIEK 18 o STEREOZIEN 18 LANG I of II 19 TITMUS 20 RANDOT 21 TNO 22 FRISBY 23 NABIJ UNITS 24 VERTE TESTEN 25 o PUPILREFLEXEN 26 o BRÜCKNER TEST 27 o MONOCULAIRE FIXATIE 28 o FOUR DOT TEST 29 o 4PT 30 o GLAASJES VAN BAGOLINI 31 o MALLETT SUPPRESSIE TEST 32 Voorbeeld van BiVi statusblad 1 BOBO handleiding & toelichting status HU versie

5 O B J E C T I E F (VERVOLG) STATUS BLAD 2 VISUS 33 o VISUS MET PROJECTOR 34 LIGHTHOUSE LEESKAART 34 LOSSE VISUSKAARTEN 35 PINHOLE 36 VISUS DIVERS 37 CONTRASTGEVOELIGHEID 38 o BRIL&TOPSTERKTEMETER 39 EXTERNALS 40 o NABIJHEIDS PUNT VAN CONVERGENTIE (NPC) 41 VOLGCONVERGENTIE MET LAMPJE 41 RAF 42 o ACCOMMODATIE AMPLITUDE (AA) 43 PUSH-UP 43 RAF 44 o ACCOMMODATIE NAUWKEURIGHEID MEM SKIASKOPIE: NOTT SKIASCOPIE o ACCOMMODATIE AANPASSINGSVERMOGEN S±2DPT FLIPPERS o o PUPIL DISTANTIE (PD) COVERTEST (CT) UNILATERALE CT ALTERNERENDE CT PRISMA CT MOTILITEIT 55 o VERSIES o MOTILITEITSSCHEMA COVER TEST MADDOXGLAASJE HESS SCHEMA STATUS BLAD BIJLAGE o DUCTIES o SACCADEN o BIELSCHOWSKY HOOFDKANTELINGSTEST Links: statusblad 2 Boven: voorbeeld bijlage Hess BOBO handleiding & toelichting status HU versie

6 O B J E C T I E F (VERVOLG) STATUS BLAD 3 REFRACTIE 65 o OBJECTIEVE REFRACTIE SKIASCOPIE AUTOREFRACTOMETER o MONOCULAIRE SUBJECTIEVE REFRACTIE KRUISCILINDER METHODE NEVEL METHODE VISUS MET S+1,00DPT OMSLAG OP ROOD o BINOCULAIRE REFRACTIE BALANS FYSIOLOGISCH SEPTUM BRGBP VON GRAEFE PRISMA GEPOLARISEERDE REGELS o ADDITIE (BASIS) o NRA EN PRA o LEESTOESLAG o WERKAFSTAND & WERKBEREIK o LEESTOESLAG BEELDSCHERM SUBJECTIEVE OOGSTAND 83 o VON GRAEFE FOROPTER o SCHOBER o MADDOXGLAS EN LOSSE PRISMA S o MADDOX SCHAAL o MADDOX WING o THORINGTON TEST o AC/A RELATIE AC/A FORIE AC/A GRADIËNT COMPENSATIE HETEROFORIE 92 FUSIE o FUSIEBREEDTE FOROPTER PRISMALAT PRISMALAT EN BAGOLINI 15PT & OPT o PRISMAFLIPPER o BEREKENINGEN FUSIE SHEARD PERCIVAL FIXATIE DISPARATIE o UITLIJN PRISMA o FIXATIE DISPARATIE CURVE BOBO handleiding & toelichting status HU versie

7 O B J E C T I E F (VERVOLG) STATUS BLADEN 1,2,3 AANVULLENDE ONDERZOEKEN 107 o EIKONOMETRIE VON GRAEFE PRISMA HAKENTEST AWAYA NEW ANISEICONIA TEST MILES HORIZONTALE ANISEIKONIE TEST BRECHER ANISEIKONIE TEST o DONDERSDIAGRAM STATUS BLAD BIJLAGE DONDERSLIJN FORIELIJN FUSIE E V A L U A T I E STATUS BLAD 4 o EVALUATIE UITWERKING 116 o PLAN UITWERKING P L A N (THERAPIE) o RAPPORTAGE/ VERWIJSBRIEF 120 o VISUELE TRAINING: FYSIOLOGISCHE DIPLOPIE PEN TOT NEUS SPRONG CONVERGENTIE STIPPELLAT RUIMTELIJKE STEREOGRAMMEN TRANSPARANTEN APERTUUR RULE TRAINER STAAFLEZEN BIJLAGEN: o FORTOPTER STAPPENPLAN o PRISMAPROTOCOL Links: statusblad 4 Boven: voorbeeld bijlage Donders-diagram BOBO handleiding & toelichting status HU versie

8 S U B J E C T I E F ANAMNESE Uitvoeringsrichtlijnen: o PERSONALIA: (B)OBO Status gedeelte: Naam: Adres: Postcode: Tel. privé: Geb. plaats: (PLAATS HIER DE NAAMSTICKER) Plaats: Tel. werk: Geb. datum: Algemene indruk: Hirschberg licht reflex: Personalia Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: receptie/ balie, de patiënt vult de personalia vragenlijst in. o Doel: verzamelen van de relevante persoonsgegevens. Uitvoering: o Zie de kliniekhandleiding voor verdere toelichting. Het is gebruikelijk dat er een sticker met alle persoonsgegevens gemaakt wordt (inclusief de naam en titel van de huisarts). Als er een floater aanwezig is neemt deze de uitvoering op zich. o Op iedere losse bladzijde van het dossier (status inclusief bijlagen) wordt een sticker geplakt. Notatie o Sticker (computer uitdraai persoonsgegevens). o Bij jonge kinderen wordt de voornaam apart genoteerd (bij de sticker) o Norm: zie stickervoorbeeld Voorbeeld CvO sticker: Dhr. B.Obo Bobolaan BB Bobojaanstad tel Mw. O. Praktijk, huisarts Praktijklaan AB Bobojaanstad BOBO handleiding & toelichting status HU versie

9 ANAMNESE Uitvoeringsrichtlijnen: o SPECIFIEKE ANAMESE: BOBO o ALGEMENE ANAMNESE & CONSENSUS VERKLARING (B)OBO o (BEELDSCHERM) VRAGENLIJSTEN BOBO Status gedeelte: Subjectief Datum: Leeftijd, ras, sexe: Beeldschermwerk? Ja / Nee Afstanden: Vragenlijst? Ja / Nee Als ja, conclusie: Klachten: Veranderingen sinds laatste onderzoek: Oculaire verleden: Familie: Gezondheid: BOBO handleiding & toelichting status HU versie

10 Specifieke anamnese Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: De kamerverlichting is volledig ingeschakeld zodat eventuele nystagmus, ptosis, littekens, torticollis en dergelijke geobserveerd kunnen worden (zie ook algemene indruk). o Doel: De anamnese is een gerichte verzameling van relevante informatie over de klachten en de voorgeschiedenis van de patiënt. o Zoek in de status het algemene OBO anamnese formulier op. Bestudeer dit van te voren. Uitvoering o Het stellen van een open vraag over de voornaamste klacht is gebruikelijk. Voor het binoculair zien onderzoek zijn een aantal onderwerpen in het bijzonder van belang. Het in detail uitvragen van relevante symptomen zoals wazig zien, diplopie, hoofdpijn, asthenopie zijn bij iedere patiënt van toepassing. Het uitvragen van de anamnese verloopt volgens Dr Faloppe aanpak. o Bij sommige klachten is het uitvragen volgens Dr Faloppe niet afdoende, zoals bij: Diplopie klachten, aanvullende details zijn vereist: Positie dubbelbeeld: horizontaal, verticaal, schuin Toe- / afname in bepaalde blikrichting en/of afstand Monoculair / binoculair / wazig&schaduw Scheelzien, aanvulling: Richting van de deviatie Gevoelswaarde, cosmetiek o Bij het uitvragen van het oculaire verleden wordt met name aandacht besteed aan (het voorkomen van) strabismus, amblyopie (behandeling), occlusie therapie, (strabismus-) chirurgie, visuele training en de visuele correctie. Gegevens die hieruit gedestilleerd worden zijn cruciaal voor de aanpak van het binoculaire onderzoek. Scheelzien, amblyopie etc kunnen erfelijk zijn en het is nuttig hier naar te vragen. o Het uitvragen van de gezondheid, inclusief medicijn gebruik, is voor binoculaire functies van belang omdat bij lichamelijke malaise het binoculair zien vaak negatief beïnvloed wordt (bijvoorbeeld het fusievermogen). Er zijn legio medicamenten zoals slaapmiddelen en antidepressiva die fusie, accommodatie en andere visuele functies beïnvloeden o Maak zonodig gebruik van aparte vragenformulieren (bijvoorbeeld beeldschermvragenlijst). o Verwijs indien nodig naar de klinisch optometrische status (OBO). Geef een samenvatting aan de patiënt van de meest recente OBO anamnese. Noteer nieuwe bevindingen in de BiVi status. Schrijf ook aspecten op die indirect van belang zijn, zoals het gebruik van een veiligheidsbril bij amblyopie, slechte verlichting op de werkplek etc. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

11 Notatie o Beknopt maar volledige omschrijving, er wordt altijd gevraagd naar: De klachten (inclusief hoofdklacht) Scheelzien Dubbelzien Asthenopie, verzamelbegrip waaronder hoofdpijn, vermoeide ogen, branderige/ zware oogleden vallen o Noteer ook de negatieve bevindingen zodat deze vastgelegd staan, voorbeeld: Diplopie: (-), Oogarts/ orthoptist: (-) etc. o Afkortingen conform (B)OBO notatie worden gebruikt. De Engels talige term Dr Faloppe is een handig hulpmiddel en kan bij iedere klacht worden toegepast. Dr Faloppe staat voor: Duration = duur van de klacht (bijv. alleen s middags etc) Relief = wat vermindert klacht (1 oog dicht doen etc) Frequency = frequentie (dagelijks, wekelijks, altijd etc) Associated symptoms = geassocieerde symptomen (hoofdpijn, diplopie etc) Location = locatie (bij hoofdpijn: frontaal, temporaal, occipitaal; etc) Onset = wanneer ontstaan en beschrijf het verloop (plotseling sinds 1 maand) Pain = pijn (Zeurderig, stekend etc) Prescription medication = medicatie (paracetamol, 500mg, 1x daags etc ) Excerbating factors = waardoor neemt klacht toe (fel licht, lezen etc) Tutoyeren in de (klinische) praktijk: Het is niet altijd even duidelijk hoe je iemand aanspreekt. Iemand die je niet kent wordt normaal gesproken beleefd met u aangesproken (dat is tenminste te hopen). Tutoyeren is vaak een informele (en vaak plezierige) vorm van met elkaar omgaan (bijvoorbeeld tijdens de lessen). Soms neemt iemand met een zeker overwicht (op grond van leeftijd of positie) zelf het initiatief tot tutoyeren; Laten we je en jij zeggen. In sommige bedrijfsculturen (ook binnen de opleiding) is het gebruikelijk dat vrijwel iedereen (ook de directeur) met je en met zijn voornaam aangesproken wordt. Dit is in de gezondheidszorg (kliniek) niet altijd even duidelijk. Oogartsen, optometristen en andere poli medewerkers tutoyeren elkaar vaak binnenskamers. De meeste artsen en optometristen willen in aanwezigheid van patiënten toch met u aangesproken worden. Het komt voor dat zij zelf gewoon je blijven zeggen tegen de optometrie student of patiënt.. Dit is natuurlijk tweeslachtig. In situaties waarin een zeker overwicht vereist is, zoals bij patiënt contacten (zoals in het centrum voor optometrie) kan je alleen maar afwachten, en netjes u blijven zeggen tot de ander daar een eind aan maakt (de patiënt geeft dan zelf aan jij te mogen zeggen). Kinderen worden wel met je aangesproken (om ze op hun gemak te stellen) maar de begeleider (vaak een ouder) wordt wel weer met u aangesproken. Je en jij dus als het even kan, als zeker niet de geringste verworvenheid van de huidige tijd. En laat je dus ook onbekommerd tutoyeren. Maar dan wel op voorwaarde dat je dit ook terug kunt doen. Bewerk uit column (Bron: Vuisje F, 2003, Intermediair, preventief tutoyeren, nr 9, 27 BOBO handleiding & toelichting status HU versie

12 Algemene anamnese en consensus verklaring Voorbereidende handelingen o Zoek in het dossier de OBO status op. Bestudeer deze status van te voren en controleer of het BOBO onderzoek binnen de aanbevolen herhalingstermijn valt. o Bij een nieuwe patiënt (of als de termijn van een OBO herhalingsonderzoek verlopen is) wordt er alvast een losbladig OBO anamnese formulier en consensus verklaring (toestemmingsformulier) in het dossier opgenomen waarin staat dat met name de oogsamenwerking onderzocht wordt. o Doel: De algemene anamnese is gericht op het verzameling van informatie die van belang is voor de conclusie oculair pluis of niet pluis bij de patiënt. Uitvoering o Vat de laatste OBO anamnese voor de patiënt samen. Vul op de BiVi status aanvullende gegevens in en verwijs naar de OBO status. o Indien er geen eerdere klinisch optometrisch basis onderzoek is verricht wordt er een volledige anamnese afgenomen. Noteer de bevindingen op een losbladig OBO anamnese formulier. o Bij nieuwe bino patiënten (en bij patiënten uit de contactlens kliniek) wordt een consensus verklaring door de patiënt geparafeerd. o Geef de patiënt een advies om een afspraak te maken voor een OBO onderzoek (als er geen dilatatie plaatsvindt tijdens het BOBO onderzoek). Notatie o Conform OBO notatie. o Vink op de achterkant van de BiVi status de aanwezigheid van de consensus verklaring en een OBO anamnese formulier af. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

13 (Beeldscherm) vragenlijsten Voorbereidende handelingen o Vraag patiënten die komen met beeldschermklachten (of voor een ARBO onderzoek) komen al bij de balie of zij een (beeldscherm)vragenlijst ingevuld hebben. o Bij ontbreken hiervan een vragenlijst meenemen naar de onderzoeksruimte. Uitvoering o Neem met de patiënt deze vragenlijst door. o Vink de aanwezigheid van een vragenlijst aan en noteer de belangrijkste bevindingen. Notatie o Vink op de voorkant en de achterkant van de status af dat er een vragenlijst gebruikt wordt. o Conform OBO notatie. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

14 O B J E C T I E F OBSERVATIE Uitvoeringsrichtlijnen: o ALGEMENE INDRUK: (B)OBO o LICHTREFLEX VOLGENS HIRSCHBERG: BOBO o HOEK KAPPA: BOBO, als Hirschberg niet symmetrisch is of niet aan de norm voldoet Status gedeelte: Naam: Adres: Postcode: Tel. privé: Geb. plaats: (PLAATS HIER DE NAAMSTICKER) Plaats: Tel. werk: Geb. datum: Algemene indruk: Hirschberg licht reflex: Observatie Algemene aandachtspunten: Bij vermoeden op afwijkingen moet soms met en zonder bril geobserveerd worden. Indien vermoeidheid een rol kan spelen dient het onderzoek aan het eind herhaald te worden (bijvoorbeeld bij oculaire Myasthenia Gravis). Bij differentiatie tussen langer bestaande (congenitale, infantiele etc.) en recente afwijkingen is het nuttig oude foto s te beoordelen. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

15 Algemene indruk Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal, met gebruikelijke refractieve correctie o Doel: Het beoordelen van cosmetische factoren die van invloed kunnen zijn op het onderzoek, het stellen van een diagnose en het formuleren van een behandelplan. Uitvoering: o Uitvoeren tijdens het naar binnen begeleiden van de patiënt en tijdens de afname van de anamnese o Ga recht voor de patiënt zitten en observeer de patiënt en let op de volgende factoren: o Hoofd / schedel 1. Torticollis (Beoordeel de 3 componenten: hoofdkanteling/ hoofddraai/ kin omhoog-omlaag) 2. Hoofd en gelaat: asymmetrie 3. PD: opvallend groot of klein 4. Epicanthus / brede neusrug 5. Orbitae: asymmetrie, positie o Adnexa 1. Oogleden: ptosis en pseudo-ptosis, asymmetrie 2. Littekens 3. Wijnvlekken / pigmentvlekken o Oogstand / positie 1. Exophthalmus / enophthalmus 2. Oogstand (benoem grootte, richting en fixatie) 3. Nystagmus (benoem de soort en de richting) o Overig 1. Pupillen: asymmetrie. 2. Alles wat opvalt of van de norm afwijkt Notatie: o Teken altijd de oogleden in. o Afwijkende bevindingen (zoals een ptosis of ooglidretractie) worden verder geanalyseerd. Maak gebruik van aanvullende onderzoeken. Noteer de bevindingen in de hiervoor bestemde ruimte. o Omschrijf en teken eventuele bijzonderheden (bijvoorbeeld een negatieve hoek kappa, een gedecentreerde pupil etc). o De norm is geen bijzonderheden, notatie (-) Bij observatie is er sprake van een witte cornea en een cosmetisch storende exotropie OD Leucoma cornea OD, LR Hirschberg ~40 XT OD Bij observatie is in beide gevallen sprake van een brede neusrug en nasale huidplooien. Boven: epicanthus ODS, LR Hirschberg sym., kl. neg. hoek kappa Beneden: epicanthus ODS, LR sym. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

16 Lichtreflex vergelijking volgens Hirschberg Voorbereidende handelingen: o Omstandigheden: verlichting normaal, met gebruikelijke refractieve correctie o Benodigdheden: fixatielampje / transilluminator o Doel: het grove screenen op manifeste strabismus en op het vermogen om te fixeren. Uitvoering: o Ga recht voor de patiënt zitten en laat de patiënt op ooghoogte naar een fixatielichtje kijken op cm o Vergelijk de positie van de lichtreflexen OD met OS. Notatie: symmetrisch (dit is de norm ) of asymmetrisch, indien asymmetrisch wordt de grootte en richting van de geschatte scheelzienshoek en het aangedane oog genoteerd. Teken bij asymmetrie bovendien de lichtreflexen en de pupil in de tekening. o Bij een lichtreflex op de pupilrand is de scheelzienshoek ±15graden o Bij een lichtreflex net voor de limbus is de scheelzienshoek ±30graden o Bij een lichtreflex voorbij de limbus is de scheelzienshoek ±45graden o Indien hoek Kappa significant positief / negatief blijkt te zijn, moeten deze richtlijnwaarden aangepast worden. Er is dan een strabismus van ~7graden voor iedere 1mm asymmetrie van de lichtreflexen. o Vraag bij een duidelijke asymmetrie in lichtreflex (en bij andere cosmetisch opvallende bevindingen) of de patiënt zich hieraan stoort. Noteer de mogelijk cosmetisch storende bevindingen bij de specifieke anamnese. Notatie Hirschberg lichtreflex: A: symmetrisch B: asymmetrisch 15 ET OS Ө C: asymmetrisch 30 ET OS Ө D: asymmetrisch 45 ET OS Ө BOBO handleiding & toelichting status HU versie

17 Hoek Kappa Synoniem in de Engelstalige optometrische literatuur: Angle Lambda Voorbereidende handelingen o Omstandigheden:, verlichting normaal, met gebruikelijke refractieve correctie, o Benodigdheden: transilluminator / fixatielampje o Doel: het verkrijgen van informatie over de hoek die de visueleas 1 en de centrale pupillairlijn 2 met elkaar maken. Uitvoering: o Zit recht voor de patiënt, laat hem één oog afdekken en op ooghoogte naar een fixatielichtje kijken op cm. o Beoordeel de positie van het lichtreflex ten opzichte van het midden van de cornea, Centraal (iets) Nasaal (iets) Temporaal. o Herhaal dit voor het andere oog. Notatie: Mogelijkheden: o Hoek Kappa centraal o Hoek Kappa positief: reflexbeeld staat nasaal t.o.v. het midden van de cornea. o Hoek Kappa negatief: reflexbeeld staat temporaal t.o.v. het midden van de cornea. o De mate van verschuiving ten opzichte van de centrale pupillairlijn; spoor ( 3 ) klein (3 t/m 7 ). o De norm is een centrale of spoor positieve hoek Kappa. 1 De visuele as is die lijn welke het fixatiepunt, knooppunt en de fovea verbindt. 2 De centrale pupillairlijn is die denkbeeldige lijn die loodrecht op het midden van de pupil staat. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

18 SENSORIEK Uitvoeringsrichtlijnen: o STEREOZIEN wordt voor nabij standaard uitgevoerd bij een (vrijwel) rechte oogstand. Er is een scala van testen waaronder: LANG I of II: op indicatie TITMUS: (B)OBO RANDOT: (B)OBO; standaardtest, TNO: (B)OBO; screening/ keuringen FRISBY: op indicatie NABIJ UNITS op indicatie VERTE TESTEN: op indicatie o PUPILREFLEXEN: (B)OBO; standaard uitvoeren o BRÜCKNER TEST: BOBO; bij screening uitvoeren o MONOCULAIRE FIXATIE: BOBO; bij vermoeden niet-centrale monoculaire fixatie (strabismus amblyopie)/ bij een fijne, kleine nystagmus o FOUR DOT TEST: BOBO; bij vermoeden microstrabisme o 4PT: BOBO; bij vermoeden op microstrabismus/ centraal suppressie scotoom o GLAASJES VAN BAGOLINI: BOBO; bij vermoeden (micro-) strabismus, bij vermoeden op suppressie tijdens uitvoeren van de fusiebreedte meting o MALLETT SUPPRESSIE TEST; op indicatie, bij twijfel of wel prismabepaling geïndiceerd is Status uittreksel: Sensoriek Stereozien cc / sc " Randot / Nabij / Afstand Pupillen E R R L ( ) RAPD 4 PT + / - scotoom OD / OS Bagolini cc / sc CT met / zonder Aanvullende onderzoeken / opmerkingen Brückner cc / sc cc / sc centraal / perifeer Fixatie... OD OS. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

19 Stereozien Algemene aandachtspunten: De keuze van een stereotest moet worden afgestemd op de leeftijd van de patiënt. De stereotest wordt uitgevoerd met de gebruikelijke correctie gebruikt door de patiënt op de test afstand. De stereozientesten kunnen worden ingedeeld naar wijze van dwarsdisparatie of dissociatie. Dwarsdisparatie kan worden bereikt door contour- (bijv. Titmus test), of random dot (Randot test, TNO test)stereogrammen aan te bieden. Andere mogelijkheden zijn om de daadwerkelijk diepte te bepalen (Frisby test) of informatie vertraagd aan één van de ogen aan te bieden (Pulfrichtest -niet besproken-). Dissociatie (beeldscheiding) kan onder andere worden bereikt door te kijken middels complementaire kleuren, polarisatie of via cilinderstructuren. De Randot, Titmus of TNO stereotesten worden standaard gebruikt op 40 cm en kennen een norm uitkomst van 40 boogseconden. De overige beschreven testen worden slechts op indicatie gebruikt. Indien na de refractie de correctie wordt aangepast dient het onderzoek naar het stereozien herhaald te worden (met deze nieuwe correctie). Lang I of II Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal of met extra leeslamp; met gebruikelijke nabij correctie o Benodigdheden: Lang I of Lang II testkaart o Doel: het subjectief screenen van het grove stereozien. Dissociatie vindt plaats door cilinderstructuren (zonder dat gebruik te maken van filters) in combinatie met het aanbieden van randot stereogrammen. Uitvoering: o Houd het kaartje voor de patiënt op een afstand van 40 cm iets gekanteld in een leespositie en ongeveer 10 cm onder primaire positie. o Zorg ervoor dat de patiënt zijn hoofd niet beweegt (vooral horizontaal) en houdt het kaartje ook stil (laat daarom de patiënt het niet zelf vasthouden). De plaatjes zijn anders zonder stereozien maar met behulp van parallax zichtbaar. o Vraag aan de patiënt welke plaatjes deze ziet en laat ze eventueel aanwijzen. Notatie: noteer de waarde van het aangeduide plaatje met het laagste aantal boogseconden. Deze test is niet in staat te bepalen of de norm van 40 gehaald wordt. o Uitkomsten: Lang 1 Lang II Kat 1200 Ster Olifant 600 Auto 550 Auto 400 Maan 200 Ster monoculair BOBO handleiding & toelichting status HU versie

20 Titmus Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal of met extra leeslamp; met gebruikelijke nabij correctie o Benodigdheden: polaroid bril, Titmus testplaten. o Controleer van te voren of de polarisatierichting van de polaroidbril overeenkomt met de polarisatierichting van de gepolariseerde stereotesten. o Doel: het subjectief aantonen van contour stereozien en de mate waarin dit aanwezig is. Uitvoering: o Laat de patiënt de polaroid bril opzetten (over zijn eigen correctie) o Houd het boekje voor de patiënt op 40 cm afstand, iets gekanteld in een leespositie en ongeveer 10 cm onder primaire positie. o Vraag bij jonge kinderen de vleugels van de vlieg te pakken (sommige kinderen worden bij het zien van dit plaatje bang! Vraag of de vlieg op het boekje lijkt te staan (of sla de vlieg over). o Vraag jonge kinderen de dieren aan te wijzen die iets naar voren lijken te komen o Vraag bij volwassenen de cirkels aan te wijzen die iets naar voren lijken te komen. Moedig aan bij twijfel. o Bij een meting van 50 of slechter ook de dominantie/ suppressie bepalen middels de R + L optotypen. Notatie: Noteer de waarde van de laatste juist aangewezen cirkel (nadat er twee opeenvolgende fouten zijn gemaakt). De norm uitkomst is 40. o Vlieg: bij een positieve uitkomst bij de Vlieg wordt 3000 genoteerd. o Dieren: o Cirkels: A Kat 400 B Konijn 200 C Aap Onder Links Onder Boven Boven Links 80 7 Rechts 60 8 Links 50 9 Rechts 40 BOBO handleiding & toelichting status HU versie

21 Randot Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal of met extra leeslamp; met gebruikelijke nabij correctie o Benodigdheden: polaroid bril, stereozien testplaten o Controleer van te voren of de polarisatierichting van de polaroidbril overeenkomt met de polarisatierichting van de gepolariseerde stereotesten. o Doel: het subjectief aantonen van contour stereozien en de mate waarin dit aanwezig is. Er kan op indicatie gebruik gemaakt worden van randot stereogrammen (zoals screening op microstrabisme). Uitvoering: o Laat de patiënt de polaroid bril opzetten (eventueel over zijn eigen correctie heen geplaatst). o (Indien er na de refractie een aangepaste correctie voor nabij gevonden wordt, dient het stereozien onderzoek herhaald te worden.) o Houd het boekje voor de patiënt op 40 cm afstand, iets gekanteld in een leesstand en ongeveer 10cm onder primaire positie. o Vraag de patiënt in eerste instantie de cirkels aan te wijzen die iets naar voren lijken te komen. Moedig aan bij twijfel. o Bij een meting van 50 of slechter ook de dominantie/ suppressie bepalen middels de R + L optotypen. Bepaal dan tevens of de randot stereogrammen waargenomen worden. Notatie: noteer de waarde (in boogseconden) van de laatste juist aangewezen cirkel (nadat er vervolgens twee opeenvolgende fouten werden gemaakt). De norm is tenminste 40 of beter. o Randot figuren: alle figuren hebben een uitkomst van 660 o Dieren: o Cirkels: A Kat 400 B Konijn 200 C Aap Links Rechts Links Midden Rechts 70 6 Midden 50 7 Links 40 8 Rechts 30 9 Midden Rechts 20 BOBO handleiding & toelichting status HU versie

22 TNO Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal of met extra leeslamp, met gebruikelijke nabij correctie o Benodigdheden: TNO rood/groen bril, TNO testplaten o Doel: het subjectief aantonen van het randot stereozien (met behulp van rood/groen dissociatie) en de mate waarin dit aanwezig is. Uitvoering: o Laat de patiënt de rood/groen bril, eventueel over zijn eigen bril heen, opzetten. Kies één van de 1 ste drie screenende platen: Vraag bij plaat 1 de (2) vlinders aan te wijzen Vraag bij plaat 2 alle (4) cirkels aan te wijzen Vraag bij plaat 3 alle figuren aan te wijzen en vraag zonodig waar de grootste cirkel staat? o Voer plaat 4 uit indien de screenende platen (1 ste t/m 3 de ) negatief aangegeven worden. Vraag dan hoeveel cirkels er te zien zijn. Als er 3 cirkels waargenomen worden wordt naar de kleur is van de middelste cirkel gevraagd. Zie voor het principe de Worth Four Dot Test (FDT). Dit is geen stereozien testplaat. o Vraag bij plaat 5 tot en met 7 de stukken uit de cirkel/taart aan te wijzen. Als plaat 5 niet lukt, hoeft niet te worden doorgegaan met de resterende platen. Notatie: noteer de waarde van de laatst juist aangewezen plaat of cirkel. De norm is 40 of beter. o Plaat 1 t/m 3 positief: 1980 boogseconden. Selecteer slechts één van deze platen uit (met het oog op tijdsbesparing). o Plaat 4 (suppressie): 1. 2 groene rondjes: suppressie OS 2. 2 rode rondjes: suppressie OD 3. 3 rondjes, middelste rood groen of wit: fusie, dominantie respectievelijk OS, OD en alternerende dominant o Uitkomsten TNO test: plaat Links Rechts 5 boven onder links onder boven onder boven boven links onder rechts rechts 60 7 boven onder rechts 30 7 onder boven links 15 BOBO handleiding & toelichting status HU versie

23 Frisby Voorbereidende handelingen o Omstandigheden:, verlichting normaal met extra leeslamp, gebruikelijke correctie o Benodigdheden: 3 perspex platen Frisbytest o Doel: het subjectief aantonen van contour stereozien en de mate waarin dit aanwezig is onder natuurlijke omstandigheden met werkelijke diepte (zonder dat een extra filter noodzakelijk is). Uitvoering: o Zorg voor een goede verlichting van de platen, zonder dat er een schaduwbeeld van de vormen te zien is op de achtergrond. o Vraag aan de patiënt om zijn hoofd stil te houden en naar de plaat te kijken. o Toon aan de patiënt de middelste plaat op 50cm afstand, gesteund op de witte achtergrond van de doos in een leeshouding o Vraag aan de patiënt om aan te geven of er een cirkel verborgen in een van de vier vierkanten is die iets naar voren of naar achteren lijkt te gaan. o Controleer of het juiste antwoord is gegeven door aan de dopjes in de hoeken van de platen te voelen. Diegene die iets afgevlakt is, geeft de juiste richting aan. o Indien een fout antwoord wordt gegeven, herhaal de test met de dikste plaat. Toon deze eventueel op een kortere afstand. o Indien een juist antwoord wordt gegeven moet de test voor een hogere drempelwaarde gemeten worden. Door de afstand te vergroten of door de dunste plaat te gebruiken wordt de dispariteit kleiner. Draai de plaat zodat het juiste vakje op een andere willekeurige plaats komt te liggen. o Indien er vervolgens een fout gemaakt wordt, herhaal dan de getoonde plaat op dezelfde afstand. Het eindpunt van de test is wanneer er twee opeenvolgende fouten gemaakt worden. Notatie: noteer de stereo drempelwaarde volgens de test uitslagentabel welke passend is bij de afstand waarop het laatste correct aangegeven antwoord werd gegeven. o Uitkomsten dispariteit Frisby testplaten (op een specifieke testafstand): Afstand patiënt 6mm plaat 3mm plaat 1mm plaat 30cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm BOBO handleiding & toelichting status HU versie

24 Nabij units (gepolariseerde stereotesten) Voorbereidende handelingen o Omstandigheden:, verlichting normaal (niet te fel), met gebruikelijke correctie voor nabij. o Benodigdheden: nabij Unit (Zeiss/ Mallett/ Rodenstock etc.) polaroid filters over de (pas)bril. o Controleer van te voren of de polarisatierichting van de polaroidbril overeenkomt met de polarisatierichting van de gepolariseerde stereotesten. o Doel: het subjectief meten van het stereozien voor nabij. Sommige testen gaan alleen uit van contour stereogrammen (Mallett) terwijl andere testen zowel randot als contour stereogrammen bezitten (Zeiss) Uitvoering: o Laat de patiënt met de huidige (of met de correct gerefractioneerde) correctie kijken. Plaats de polaroid filters voor (voordat de test aangezet wordt). o Plaats op de unit de stereotest voor. o Vraag of er figuren naar voren komen of naar achteren gaan Notatie: in boogseconden of boogminuten, noteer welke test er gebruikt wordt. Als de figuren naar voren komen of naar achteren gaan is de test positief. Bij de afwezigheid van diepte waarneming is er sprake van een negatieve uitkomst, notatie: (-). Mallett nabij unit: OD OS ODS met diepte , ,5 De figuren worden steeds ten opzichte van elkaar vergeleken. Welke komt het meest naar voren? Start bovenaan met het vierkantje en vergelijk die met de cirkel. Het juiste antwoord (bij het vierkantje) bedraagt 10. Vervolgens moet de cirkel ten opzichte van het volgende figuurtje vergeleken worden etc. De laatste vergelijking vindt plaats in het onderste cirkel met het puntje erin. Vraag of het puntje naar voren komt of naar achteren gaat; dit is een score van 0,5 boogminuut (= 30 ). BOBO handleiding & toelichting status HU versie

25 Veraf gepolariseerde (projector) stereotesten Voorbereidende handelingen o Omstandigheden:, verlichting normaal, met gebruikelijke vertecorrectie o Benodigdheden: projector, polaroid filters over bril of in foropter o Doel: het subjectief aantonen van stereozien voor veraf Uitvoering: o Laat de patiënt met de huidige (of met de correct gerefractioneerde) correctie kijken. Plaats de juiste polaroid filters (in de foropter) voor. o Zet de projector op de betreffende stereotest o Vraag of er figuren naar voren komen of naar achteren gaan Notatie: o Als de figuren naar voren komen of naar achteren gaan is de test positief (+), anders negatief (-), noteer de gebruikte test (bijvoorbeeld AO projector) o Bij de Zeiss POLA test wordt een aparte notatie formulier gebruikt (nog in ontwikkeling). Hier wordt de uitkomsten in boogseconden genoteerd en de instelkwaliteit omschreven. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

26 Pupilreflexen Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting uit (of laag), bril afzetten o Benodigdheden: fixatielampje/ transilluminator o Doel: het verkrijgen van informatie over de werking van de iris, nervus opticus, het visuele systeem, het sympathisch en parasympathisch zenuwstelsel etc. Uitvoering: Conform OBO o Laat de patiënt naar het rood/groene vlak op de projector in de verte kijken o Test de pupilgrootte, test bij een anisocorie ook of het verschil bij gedimde en normale kamerverlichting even groot is. o Test de directe pupilreacties, kijk hierbij naar de kwaliteit en kwantiteit. o Test de indirecte pupilreacties om een relatief afferent pupil defect (RAPD) uit te sluiten (Marcus Gunn pupil defect, MG) Notatie: volgens Pupils Equal Round and Reactive to Light and Accommodation (PERRLA) en noteer of er een RAPD is of niet (+/- MG) o Conform OBO, de norm is snel reagerende pupillen zonder defect en zonder anisocorie. Voorbeeld van normale pupilreacties bij een jonge persoon: E R R MG (-) De pupillen zijn gelijk van grootte, reageren snel en gelijk. Er is geen relatief afferent pupil defect en de nabij reflex (miosis bij accommodatie) hoeft niet onderzocht te worden. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

27 Brückner test Voorbereidende handelingen o Omstandigheden:, verlichting normaal, met eigen gebruikelijke refractieve correctie in de oogspiegel; indien de reflexbeelden moeilijk zichtbaar zijn kan de verlichting iets verminderd worden o Benodigdheden: directe oogspiegel. o Doel: het opsporen van defocussering t.g.v. strabismus of grote anisometropie vanaf een leeftijd van 10 maanden. Subdoel: 1. een grove indruk krijgen van de refractieafwijking van de patiënt 2. een microstrabisme opsporen en differentiëren van een anisometropie 3. mediatroebelingen opsporen Uitvoering: o Stel de oogspiegel in op de grootste ronde lichtbundel met wit licht. o Laat de patiënt naar het lampje kijken o Ga op ± 1 m afstand van de patiënt op ooghoogte zitten en verlicht de beide ogen tegelijkertijd. o Bij asymmetrie reflexbeeld zomogelijk beoordelen na afdekken Notatie Geef aan of de reflexen gelijk zijn ( symmetrisch ), teken de waargenomen beelden en geef kleurverschillen aan o (-) symmetrisch emmetroop / hypermetroop / myoop. lichter o (+) asymmetrisch positief OD / positief OS lichter lichter lichter o o o (+) asymmetrisch hypermetroop / myoop Teken wat gezien wordt (het donkere gedeelte inkleuren / arceren). Het lichtere gedeelte omschrijven. Eventuele mediatroebelingen en andere afwijkingen worden getekend en voorzien van een toelichting. Bij een verschil in lichtreflex tussen beide ogen wijst de lichtere reflex op een heterotropie, pigment verschillen, ongelijke pupil diameters, anisometropie etc. De norm uitkomst met eventuele correctie: symmetrisch reflexen emmetropie ODS of lichte hypermetropie ODS Fotorefractie technieken werken op een soortgelijk principe. Deze apparaten zijn met name nuttig bij grootschalige screening. Sommige fotoscreeners zijn geheel geautomatiseerd (computergestuurde analyse van de lichtreflexen). Er zijn ook eenvoudiger uitgevoerde polaroid fotoapparaten waar de reflex van de polaroidfoto moet worden gemeten met behulp van een liniaaltje (en die door de onderzoeker subjectiever ) moet worden beoordeeld. BOBO handleiding & toelichting status HU versie

28 Monoculaire fixatie Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting uit (of laag), bril afzetten o Benodigdheden: directe oogspiegel met fixatie ster o Doel: De plaats en de kwaliteit van de fixatie objectief vastleggen. Bij strabismus amblyopie is er vaak sprake van niet foveale fixatie. Nasale eccentrische fixatie komt het meeste voor bij een constante esotropie (en gaat samen met visus vermindering na optimale correctie). Uitvoering: o Selecteer op de oogspiegel het sterretje. o Het is aan te raden om de patiënt eerst in de verte te laten fixeren terwijl de fundus scherp gesteld wordt. o Draai vervolgens de verlichting van de oogspiegel veel lager. Vermijd verblinding (de foveolaire reflex moet nog wel zichtbaar blijven). o Laat de patiënt het andere oog af dekken met zijn handpalm. o Vraag de patiënt: 1. of het sterretje te zien is of dat het licht misschien nog te fel is 2. precies midden in het afgebeelde sterretje te kijken 3. het sterretje te volgen o Bepaal de positie van de fixatiester ten opzichte van de foveola. Beoordeel of de fixatie centraal (foveolair) of excentrisch (buiten de foveola) is. Indien de monoculaire fixatie excentrisch is wordt de richting aangegeven: nasaal of temporaal. Is de fixatie vast, onvast of nystagmoïd? o Beweeg de oogspiegel en controleer of de patiënt naar het sterrretje kijkt. Notatie: o Geef aan op de tekening waar de fixatiester te zien is en hoe die beweegt. o Omschrijf de fixatieplaats met centraal of excentrisch. o Omschrijf of de fixatie met vast of onvast of eventueel als nystagmoïd. o Geef aan als er verschil is tussen beide ogen (kwaliteit foveareflexen). o De norm uitkomst is voor beide ogen een vaste centrale fixatie (die normaal gesproken samengaat met een goede en gelijke visus voor beide ogen). Foveola OD onvaste nasale excentrische fixatie BOBO handleiding & toelichting status HU versie

29 Four Dot Test (FDT, volgens Worth) Voorbereidende handelingen o Omstandigheden:, verlichting uit (of laag), met gebruikelijke correctie o Benodigdheden: FDT zaklamp (groot/ klein) of projector, rood/groen bril o Doel: subjectieve informatie over de kwaliteit van het binoculair zien (fusie, suppressie of diplopie) en over de dominantie. Door de verlichtingskeuze vindt het onderzoek onder niet-dagelijkse omstandigheden plaats (verminderde fusie prikkel, er is alleen fusie mogelijk op het witte lichtje). Uitvoering: o Laat de patiënt éérst de rood/groen bril opzetten (rode glas voor OD). o Zet de FDT aan (het is gebruikelijk om het witte lichtje onderaan te houden). o Laat de patiënt naar de lichtjes kijken en vraag hoeveel lichtjes er gezien worden. Vraag bovendien of alle lichtjes tegelijkertijd branden (is er soms sprake van alteneren) en welke kleuren deze hebben (vraag vooral naar de kleur van het witte onderste licht en of deze steeds hetzelfde blijft). Notatie: o centraal of perifere FDT o de testafstand o aantal waargenomen lichtjes: 2li, 3li, 4li, of 5li en 1. bij 2 of 3 lichtjes: het gesupprimeerde oog 2. bij 4 lichtjes: de oogdominantie 3. bij 5 lichtjes: homonieme (ongekruiste) of heteronieme (gekruiste) diplopie o De norm uitkomst is: 4 lichtjes (vaak is er wel enige dominatie voor één van de ogen aanwezig en soms is er sprake van alternerende dominatie). FOUR DOT TEST (FDT) FOUR DOT TEST (FDT) Normaal, goed binoculair zien, geen dominantie. Notatie: 4 li, geen dom. Onderste lichtje wordt continue rood gezien (rode glas voor OD) Notatie: 4 li, dom. OD FOUR DOT TEST (FDT) FOUR DOT TEST (FDT) Er worden continue 3 groene lichtjes gezien (rode glas voor OD) Notatie: 3 li, suppr. OD Er worden continue 5 lichtjes gezien (rode glas voor OD) Notatie: 5 li, ongekruist BOBO handleiding & toelichting status HU versie

30 4 Prisma Test (4PT) Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal, met gebruikelijke correctie o Benodigdheden: 4prdpt prisma op staaf, fixatielampje o Doel: Het objectief aantonen van een centraal of paracentraal suppressie scotoom. Deze test wordt uitgevoerd bij vermoeden van een microtropie. In de meeste gevallen is dit een micro-esotropie. In dat geval wordt de test uitgevoerd met prisma basis temporaal (verschuiving richting de temporale netvlieshelft). Indien er geen suppressie scotoom aanwezig is zal er een positieve (convergente) fusiebeweging gemaakt worden. Uitvoering: o Laat de patiënt goed op het lampje fixeren, zorg ervoor dat de corneale licht reflexen goed zichtbaar zijn. Ga op ooghoogte voor de patiënt zitten. o Bekijk eerst de plaats van de licht reflexen. Dit om de instelbewegingen goed te kunnen beoordelen. o Beweeg het prisma, basis temporaal, van onder- of bovenaf voor één oog, houdt daarbij het prisma goed recht. Begin met het prisma voor het dominante oog, indien bekend, of met het oog met de hoogste visus. o Observeer de oogbeweging(en). De stand van de lichtreflexen ná alle bewegingen bepaalt of er een fusie beweging plaats heeft gevonden. o Haal het prisma weer naar onder of boven voor het oog weg. o Herhaal dit voor het andere oog Notatie: o (+) OD of OS 1. Het prisma staat voor het gesupprimeerde oog. Dit oog stelt niet in. Het oog met het suppressie scotoom wordt genoteerd. 2. Het prisma staat voor het niet gesupprimeerde oog en er volgt een geconjugeerde beweging die niet gevolgd wordt door een fusiebeweging. Bij het weghalen van het prisma is er sprake van een nieuwe herstelbeweging (voor dat oog). o (+) ODS Onvaste bifoveale fixatie (Eng.: binoculair instability ). Er is sprake van bifoveale suppressie. Deze bevinding is ook mogelijk bij een intermitterende of alternerende (micro)tropie. o (-) norm uitkomst 1. Lichtreflexen staan na het instellen van de ogen op dezelfde positie als vóór het plaatsen van het prisma. Er is fusie opgetreden. 2. Er is een herstelbeweging bij het weghalen van het prisma (fusie). 4 PRISMA TEST (4PT) De lichtreflexen zijn voor en na de 4PT symmetrisch (~geen manifeste deviatie) 4 PRISMA TEST (4PT-) tijdens 4PT voorplaatsen vindt er een fusionele instelbeweging plaats met 4PT voor zijn de lichtreflexen symmetrisch Er is fusie (geen foveale suppressie). Notatie: 4PT: - (norm) 4 PRISMA TEST (4PT+) 4 PRISMA TEST (4PT+) Notatie: 4PT: + suppr. OD 4PT voorplaatsen: geen instelbeweging lichtreflexen asymmetrisch Er is sprake van foveale suppressie OD Bij 4PT voorplaatsen: geconjugeerde beweging (van beide ogen) asymmetrische lichtreflexen Er is sprake van foveale suppressie OD BOBO handleiding & toelichting status HU versie

31 Glaasjes van Bagolini Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal, met gebruikelijke correctie o Benodigdheden: glaasjes van Bagolini strepen (haaks op elkaar), penlight o Doel: het aantonen van (foveale-) suppressie of fusie en het bepalen van de vorm van correspondentie onder vrijwel dagelijkse omstandigheden. Uitvoering: o Laat de patiënt door de glazen van Bagolini naar een puntvormige lichtbron kijken (op ooghoogte) die op de gewenste afstand gehouden wordt. o Vraag de patiënt naar het lampje te kijken. o Hoeveel strepen lopen door het licht, en hoe? Tegelijkertijd of om de beurt? Vormen zij een kruis? Is één van de strepen onderbroken rond het lampje? o Voer over de glaasjes van Bagolini de unilaterale covertest uit en bepaal of er een instelbeweging te zien is. o Laat bij twijfel de patiënt de streepjes tekenen ter hoogte van het lampje (op papier of in de lucht). o Bij een fusiebreedte meting met eventuele suppressie kan de fusiebreedte met prismalatten, een fixatielichtje en Bagolini glaasjes bepaald worden. Notatie o Teken wat de patiënt aangeeft en noteer welk oog welke streep ziet o Noteer met of zonder instelbeweging (m.i.b. of g.i.b.) o De norm uitkomst is een compleet kruis zonder instel beweging GLAASJES VAN BAGOLINI GLAASJES VAN BAGOLINI: N.R.C. Bij voorplaatsen van de glaasjes: is er sprake van minimale dissociatie: de fusie blijft vrijwel onveranderd de lichtreflexen zijn nog zichtbaar er streep die per oog wordt gezien staat loodrecht op de krasjes Resultaat met de glaasjes: de patiënt ziet een kruis door het lampje lopen de foveale lichtreflexen staan symmetrisch met de unilaterale CT: 1. geen instel beweging (g.i.b.): Normale Retina Correspondentie (NRC) normale uitkomst microstrabisme met identiteit (HARC) 2. met instelbeweging (m.i.b.): Harmonisch Abnormale Retina Correspondentie (HARC) GLAASJES VAN BAGOLINI: SUPPRESSIE OS GLAASJES VAN BAGOLINI: A.R.C. Resultaat met de glaasjes: de patiënt ziet één lijn door het lampje lopen met de unilaterale CT: 1. met instel beweging (m.i.b.): heterotropie met suppressie 2. geen instel beweging (g.i.b.): heteroforie met suppressie Resultaat met de glaasjes: de patiënt ziet een kruis, waarvan één streep onderbroken is ter hoogte van het lampje met de unilaterale CT: 1. met instel beweging (m.i.b.): heterotropie met ARC 2. Geen instel beweging (g.i.b.): microstrabisme met identiteit (HARC) BOBO handleiding & toelichting status HU versie

32 Mallett suppressietest Voorbereidende handelingen o Omstandigheden: verlichting normaal voor nabij, bril ophouden o Benodigdheden: Mallett unit voor nabij met de suppressie test (gepolariseerde regels) o Controleer of de polarisatierichting van de polaroidbril juist is. o Doel: De grootte van het suppressiegebied bepalen. Uitvoering: o Plaats een polaroidfilter voor de (pas)bril o Selecteer op de Mallett unit het vakje met de letters op een regel. o De testafstand is 35 cm. Vraag patiënt de letters van deze test één voor één hardop voor te lezen. o Wanneer een regel onvolledig gezien wordt is er sprake van een suppressiegebied. De grootte van dit suppressiegebied komt overeen met het aantal boogminuten ( ) die aan het begin van iedere regel genoemd staat. Notatie: o Noteer de waarde die overeenkomt met die regel welke nog binoculair gezien wordt. Bijvoorbeeld: Mallett suppressie OD regel 5 boogmin. o De norm uitkomst is geen suppressie (de hele onderste rij wordt gelezen) T H O L O A A H T H A O E T L O D E C A H ODS middelste letterrij: binoculair foveaal waargenomen = centraal fusie lock ODS: Parafoveaal binoculair = perifeer fusie lock OD: monoculaire letters OS: monoculaire waarneming letters Mallett nabij unit: De aangegeven test is relevant voor het bepalen van de grootte van het suppressie gebied. BOBO handleiding & toelichting status HU versie