Anamnese en onderzoek

Transcriptie

1 1 Anamnese en onderzoek L.P.J. Cruysberg.1 Oogheelkundige anamnese.1.1 De hoofdklacht.1. De visusklacht De gezichtsveldklacht De waarnemingsklacht De pijnklacht Algemene gezondheid Familieanamnese 4. Algemeen oogheelkundig onderzoek 4..1 Gezichtsscherpte en gezichtsvelden 5.. Uitwendige inspectie en pupilreacties 8..3 Oogstand en oogbewegingen 9..4 Onderzoek van de brekende media 9..5 Fundoscopie 3..6 Oogdrukmeting 34.3 Bijzondere oogheelkundige onderzoeken Refractiemeting Perimetrie (gezichtsveldmeting) Orthoptisch onderzoek Echografie Fluorescentieangiografie Kleurenzien Elektrofysiologie Digitale beeldvormende technieken 40 Leesadvies 41 H. Tan et al. (Red.), Leerboek oogheelkunde, DOI / _, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media, 013

2 Hoofdstuk Anamnese en onderzoek.1 Oogheelkundige anamnese Patiënten die zich met een oogheelkundige aandoening presenteren, hebben meestal klachten over het zien of over hoe het oog eruitziet (bijvoorbeeld een rood oog). Behalve over de reden van komst (hoofdklacht), is het raadzaam dat een oogheelkundige anamnese tevens informatie verschaft over het al dan niet aanwezig zijn van klachten over de gezichtsscherpte (visusklacht), opgemerkte veranderingen in het gezichtsveld (gezichtsveldklacht) het waarnemen van bijzondere fenomenen (waarnemingsklacht), en eventuele pijnklachten (pijnklacht). Oogheelkundige klachten moeten beoordeeld worden in een breder kader, waarbij informatie over overige lichamelijke klachten, algemene gezondheid, doorgemaakte operaties, gebruik van medicijnen, en familieanamnese onontbeerlijk is. Het is belangrijk om bij aandoeningen van gepaarde organen steeds te noteren over welke zijde de klachten gaan omdat rechts-linksverwisselingen ernstige consequenties kunnen hebben. In de oogheelkunde gebruiken we voor het rechteroog de afkorting OD (oculus dexter) en voor het linkeroog de afkorting OS (oculus sinister). Wanneer het beide ogen betreft, wordt achter de bevinding ODS genoteerd..1.1 De hoofdklacht De hoofdklacht wordt beschreven in de bewoordingen van de patiënt. Het moet dus bijvoorbeeld voorbijgaande klachten van plotseling slecht zien OD zijn, in plaats van last van amaurosis fugax OD. Voor de verdere uitdieping van de hoofdklacht worden vragen gesteld die gebruikelijk zijn in een speciële anamnese. De hoofdklacht kan betrekking hebben op de visus, maar dit hoeft niet per se het geval te zijn (bijvoorbeeld bij een rood oog). Het is praktisch om een vaste structuur aan te brengen in het uitvragen van de anamnese en na het doorlopen van een aantal punten het hele verhaal samen te vatten en de patiënt voor te leggen met de vraag of er nog zaken ontbreken. Een schema voor het structureren van de anamnese is bijvoorbeeld het ALECOBO-schema, waarvan de naam een acroniem is voor: A aard de aard van de klacht, bijvoorbeeld pijn L locatie waar lokaliseert de patiënt het probleem, bijvoorbeeld in het oog E ernst hoe ernstig is het probleem, bijvoorbeeld felle pijn C chronologie over welk tijdsverloop, bijvoorbeeld plotseling O ontstaan hoe ontstond het probleem, bijvoorbeeld bij uitnemen van de contactlens B beïnvloeding wat maakt het erger of niet, bijvoorbeeld erger bij openhouden van het oog O opvatting beleving wat betekent het voor de patiënt, bijvoorbeeld patiënt kan niets meer Het gebruikte voorbeeld is de anamnese van een patiënt die een erosie van de cornea opliep bij een onhandige manoeuvre bij het uitnemen van een contactlens.

3 3.1 Oogheelkundige anamnese.1. De visusklacht De visusklacht is een klacht over de gezichtsscherpte. Het is van belang te vragen welk oog het betreft (OD, OS, ODS), sinds wanneer de klacht over het zien bestaat, hoe het begonnen is (acuut of geleidelijk), hoe het beloop is geweest (verbetering, verslechtering of herstel), of de klachten voor verafzien of nabijzien gelden, enzovoort. Verder is het handig te weten of de patiënt een bril of contactlenzen draagt. De visusklacht is een zeer belangrijke indicator voor de ernst van de afwijking..1.3 De gezichtsveldklacht De gezichtsveldklacht kan betrekking hebben op verschillende delen van het gezichtsveld. Bij perifere gezichtsvelduitval (gezichtsveldbeperking) kan de visus normaal zijn, maar de test van Donders afwijkend. Bij centrale gezichtsvelduitval (centraal scotoom) is de visus verminderd, terwijl de test van Donders dan vaak geen beperkingen laat zien. Ten slotte kan er ook sprake zijn van paracentrale gezichtsvelduitval (paracentraal scotoom), waarbij zowel de visus als de test van Donders normaal is en de uitval niet tijdig wordt opgemerkt..1.4 De waarnemingsklacht Er bestaan verschillende waarnemingsklachten. Deze klachten zijn min of meer specifieke opzichzelfstaande fenomenen die een aanwijzing geven over de onderliggende oorzaak. Een veel voorkomende waarnemingsklacht is het zien van vlekken (floaters) en lichtflitsen (fotopsie). Floaters of mouches volantes worden veroorzaakt door verdichtingen of condensaten in het glasvocht. Floaters zitten niet op een vaste plaats, maar bewegen min of meer vrij en blijven soms achter bij de beweging van het oog zelf of schieten door als de oogbeweging stopt. Fotopsieën ontstaan onder andere bij mechanische stimulatie van fotoreceptoren in de retina. Metamorfopsie is het zien van vervormingen. Rechte lijnen worden krom (golvend, vertekend) waargenomen. Bij micropsie worden de beelden kleiner waargenomen en bij macropsie wordt alles groter gezien dan voordien (of ten opzichte van het andere oog). Klachten van metamorfopsie, micro- en macropsie worden meestal veroorzaakt door maculapathologie. Bij maculaoedeem passen zowel metamorfopsie als micropsieklachten: metamorfopsie door verstoring van de normale ordening van fotoreceptoren; micropsie omdat de receptoren verder uit elkaar liggen. Macropsie wordt gezien bij een litteken of contractuur in het maculagebied waarbij de fotoreceptoren dichter bij elkaar liggen dan voorheen. Diplopie (dubbelzien) is het waarnemen van twee beelden van één voorwerp. Diplopie wijst op een verworven afwijking van de oogstand, waarbij de ogen niet meer tegelijkertijd op het object van aandacht kunnen worden gericht. Oscillopsie is het waarnemen van bewegende beelden als gevolg van onwillekeurige ritmische bewegingen van de ogen (nystagmus). Oscillopsie wijst op een verworven nystagmus, die zowel centrale (bijvoorbeeld multipele sclerose) als perifere oorzaken (bijvoorbeeld neuritis vestibularis) kan hebben. Dyschromatopsie wil zeggen dat het kleurenzien afwijkend is. Bij aangeboren dyschromatopsie wordt daar doorgaans niet over geklaagd. Verworven afwijkingen van het kleurenzien zijn meestal asymmetrisch en treden op bij ziekten van de kegels in de macula (met verminderde visus), maar ook bij aandoeningen van de nervus opticus.

4 4 Hoofdstuk Anamnese en onderzoek Chromatopsie is de klacht waarbij wit als kleur wordt waargenomen. Dit is meestal een bijwerking van medicatie of intoxicatie. Bij digitalisintoxicatie worden witte oppervlakken geel waargenomen..1.5 De pijnklacht Pijn is vanuit oogheelkundig gezichtspunt te verdelen in vier categorieën: oogpijn, perioculaire pijn, oogbewegingspijn en hoofdpijn. Oogpijn is te onderscheiden in hevige pijn (bijvoorbeeld bij cornea-erosie), corpus alienumgevoel, zandgevoel (bijvoorbeeld bij droge ogen) en lichtgevoeligheid (bijvoorbeeld bij iridocyclitis). De aard van de pijn kan behulpzaam zijn bij het stellen van de juiste diagnose. Zo zal de pijnpresentatie bij een wimper die tegen de cornea krast (corpus alienumgevoel) anders zijn dan bij een acuut glaucoom (hevige, diepe, borende oogpijn). Perioculaire pijn is de pijn die rondom het oog gevoeld wordt en kan zowel uitstralend zijn vanuit het oog of veroorzaakt worden door de structuren rondom het oog (bijvoorbeeld bij sinusitis). Oogbewegingspijn wordt alleen gevoeld als de ogen bewegen (bijvoorbeeld bij neuritis optica). Hoofdpijn kan variëren van gewone hoofdpijn tot meer specifieke beelden zoals migraine, clusterhoofdpijn en arteriitis temporalis. Begeleidende verschijnselen geven hierbij richting aan de diagnose..1.6 Algemene gezondheid Systemische aandoeningen zoals hypertensie en diabetes zijn van belang voor de oogheelkundige anamnese aangezien deze invloed kunnen hebben op de bloedvoorziening van het oog. Verder zijn er talloze systeemziekten die gepaard gaan met oogafwijkingen. Medicijngebruik kan invloed hebben op het ontstaan van onder andere cataract, glaucoom, maculadegeneratie of anderszins oogheelkundige consequenties hebben (bijvoorbeeld accommodatiestoornissen). Intoxicaties (roken, alcohol, drugs) zijn risicofactoren bij het ontstaan van onder andere maculadegeneratie, opticopathieën en infarcten in de occipitale cortex..1.7 Familieanamnese De aanwezigheid van bepaalde (oog)aandoeningen in de familie verhoogt voor de patiënt het risico die aandoening zelf ook te krijgen. Dit betreft niet alleen dominant, recessief en mitochondrieel overervende aandoeningen zoals retinitis pigmentosa, homocysteïnurie en de opticusneuropathie van Leber (LHON), maar tevens multifactoriële aandoeningen zoals glaucoom en maculadegeneratie.. Algemeen oogheelkundig onderzoek Het algemeen oogheelkundig onderzoek kan uit praktische overwegingen verdeeld worden in zes onderdelen: 1. gezichtsscherpte en gezichtsvelden,. uitwendige inspectie en pupilreacties, 3. oogstand en oogbewegingen, 4. onderzoek van de brekende media, 5. fundoscopie en 6. oogdrukmeting.

5 5. Algemeen oogheelkundig onderzoek. Figuur.1 Optotypen voor het opnemen van de visus. A Letters volgens Snellen; B E-haken; C Ringen van Landolt...1 Gezichtsscherpte en gezichtsvelden Gezichtsscherpte Onder gezichtsscherpte (visus) verstaan we het vermogen van het oog om twee zeer dicht bij elkaar gelegen punten toch nog afzonderlijk waar te nemen. Twee punten worden nog net gescheiden waargenomen als twee geprikkelde kegeltjes worden gescheiden door een niet-geactiveerd kegeltje. Als nu door refractieafwijkingen beelden niet scherp op het netvlies worden afgebeeld, dan zullen meer kegeltjes worden geprikkeld en kunnen de punten niet meer van elkaar worden onderscheiden. Om de gezichtsscherpte te kunnen bepalen, wordt gebruikgemaakt van gestandaardiseerde figuren (optotypen), die kunnen bestaan uit letters, cijfers, plaatjes, Landolt-ringen of E-haken (. figuur.1). De optotypen volgens Snellen zijn zo geconstrueerd dat de afstand tussen de balkjes van de optotypen precies één boogminuut (. figuur.) bedraagt op de afstand waarop dat optotype moet kunnen worden gezien. Visusbepaling met Landolt-ringen of E-haken is wat nauwkeuriger dan met letters, cijfers en plaatjes; deze optotypen worden vaker gebruikt bij keuringen en bij problemen met de taal. Voor jonge kinderen zijn er aangepaste kaarten. De visus voor verafzien moet altijd onder dezelfde omstandigheden worden opgenomen: met een goede verlichting op de visuskaart en op een afstand van vijf of zes meter. Kan men niet over deze afstand beschikken, dan zal men een spiegel en een letterkaart in spiegelschrift moeten gebruiken. Bij de visusmeting dient genoteerd te worden of deze is gemeten met of zonder refractiecorrectie (bril of contactlenzen). De visus (V) is de verhouding tussen twee afstanden: de afstand (d) waarop een oog een bepaalde regel optotypen kan herkennen, gedeeld door de afstand (D) die voor die regel optotypen als norm geldt. De visus wordt uitgedrukt in de formule V = d/d.

6 6 Hoofdstuk Anamnese en onderzoek. Figuur. Boogminuut van Snellen. V staat voor visus, d is de afstand van de letterkaart tot de patiënt in meters en D is de afstand waarop een normaal oog de letter nog kan herkennen. Deze D-waarde dient op de kaart bij iedere regel optotypen aangegeven te staan. Als men dus op zes meter de optotypen van twintig meter herkent, dan is de visus 6/0. Het voordeel van deze manier van noteren is dat men kan zien op welke afstand de visusbepaling heeft plaatsgevonden. Als de grootste optotypen (bijvoorbeeld D = 50) niet op zes meter herkend worden, kan men de visus nader specificeren door de afstand te bepalen waarop de patiënt in staat is vingers te tellen (D = 60), handbewegingen waar te nemen (D = 300) of licht waar te nemen (D = oneindig). De visus wordt voor ieder oog afzonderlijk opgenomen. Praktische tips voor de visusmeting staan vermeld in het kader. Een verbetering van de visus bij toepassing van de stenopeïsche opening (. figuur.3) wijst op een refractieafwijking of een mediatroebeling. Praktische tips voor de visusbepaling Voldoende afstand (d) tot de visuskaart: vijf of zes meter om accommoderen tegen te gaan. Voldoende verlichting van de visuskaart. Visuskaart: plaatjes voor kinderen, letters voor volwassenen en Landolt-ringen bij keuringen of bij taalproblemen. Volgorde: eerst visus rechteroog, dan visus linkeroog (andere oog goed afdekken!). Bepaal de D-waarde van de kleinste optotypen die nog foutloos worden gelezen. Noteer VOD (visus van het rechteroog) als breuk d/d; idem VOS. Geef aan of de visus bepaald is zonder brilcorrectie (sc) of met brilcorrectie (cc). Bepaal bij onvoldoende visus of deze verbetert met een stenopeïsche opening (zie. figuur.3). Bij sterke slechtziendheid: vingers tellen (is D = 60) of handbewegingen (D = 300), bijvoorbeeld 0,5/60, 1/60 en /300. Interpretatie van de visus bij kinderen Bij zuigelingen is de visus moeilijk te bepalen. Bij kinderen vanaf ongeveer 3 jaar lukt het vaak wel om een visus te bepalen met behulp van een plaatjeskaart en bij nog iets oudere peuters en kleuters met E-haken-optotypen. Zie hoofdstuk 6 voor een beschrijving van de ontwikkeling van de visus bij kinderen. Gezichtsveldonderzoek Onder het gezichtsveld wordt verstaan het totale veld dat wordt waargenomen bij een gefixeerde blikrichting. Het normale gezichtsveld van een oog heeft een perifere uitbreiding tot

7 7. Algemeen oogheelkundig onderzoek. Figuur.3 Stenopeïsche opening. 90 temporaal, 50 superior, 60 nasaal en 60 inferior. Er is een essentieel verschil tussen gezichtsscherpte en gezichtsveld. Het eerste is een maat voor de functie van de fovea, het tweede voor de functie van de totale retina. Er zijn twee eenvoudige methoden om het centrale en perifere gezichtsveld te onderzoeken. Het centrale gezichtsveld wordt onderzocht met het ruitjespatroon van Amsler (. figuur.4), waarbij het kaartje op leesafstand wordt gehouden; presbyope patiënten moeten daarbij hun leesbril gebruiken. Bij een gefixeerde blik op het kruispunt van de diagonalen van het ruitjespatroon neemt iemand met een absoluut centraal scotoom (gebied van gezichtsvelduitval) dit kruispunt met omliggende hokjes niet waar. Het kaartje van Amsler leent zich bijzonder goed voor het aantonen van geringe veranderingen in de fovea, zoals oedeem of bloeding bij een beginnende maculadegeneratie. Er treedt dan vertekening (metamorfopsie) van het ruitjespatroon op (. figuur.5). De perifere begrenzing van het gezichtsveld kan worden bepaald met de confrontatiemethode volgens Donders. De patiënt en de onderzoeker zitten recht tegenover elkaar. De patiënt sluit het linkeroog en de onderzoeker het rechteroog. Beiden kijken elkaar recht aan. De onderzoeker steekt zijn linkerarm recht uit en beweegt de vingers langzaam van buiten naar binnen. Terwijl patiënt en onderzoeker elkaar recht blijven aankijken, moet de patiënt aangeven wanneer hij de bewegende vingers ziet. De gestrekte arm met de bewegende vingers wordt vanuit diverse kwadranten van buiten naar binnen bewogen. Op deze manier wordt het gezichtsveld van de patiënt vergeleken met het gezichtsveld van de onderzoeker, ervan uitgaande dat deze een normaal gezichtsveld heeft. De confrontatiemethode is weliswaar ongeschikt voor scotoomdetectie, maar is zeker bruikbaar om grote gezichtsveldbeperkingen vast te stellen, zoals bij ablatio retinae, hemianopsie, terminaal glaucoom of retinitis pigmentosa. In de oogheelkundige praktijk wordt het gezichtsveld uitgetekend met behulp van kinetische perimetrie (perimeter volgens Goldmann) en/of statische perimetrie (perimeter volgens Humphrey of Humphrey Field Analyzer (HFA), de meest gebruikte in Nederland).

8 8 Hoofdstuk Anamnese en onderzoek. Figuur.4 Kaartje van Amsler met normaal beeld.. Figuur.5 Kaartje van Amsler met vervorming van het beeld (metamorfopsie)... Uitwendige inspectie en pupilreacties Uitwendige inspectie Uitwendige inspectie van het gelaat kan belangrijke informatie geven over de oogproblematiek (bijvoorbeeld exoftalmie, ptosis, epicanthus). Onder focale belichting wordt gekeken naar de oogleden, traanpuntjes, cornea, conjunctiva en sclera, eventueel met een hoofdloep.

9 9. Algemeen oogheelkundig onderzoek Pupilreacties De pupil is van belang bij de regulering van de hoeveelheid licht die het oog binnendringt. Bij een sterke lichtintensiteit wordt de pupil nauwer en bij een zwakke lichtintensiteit neemt de pupilgrootte toe. Bij een nauwe pupil neemt ook de scherptediepte toe. Normale pupillen zijn rond en even groot. De directe pupilreactie is de snelle vernauwing van de pupil op belichting. De consensuele pupilreactie is de normale pupilvernauwing van de contralaterale pupil. De pupilreactie van beide ogen behoort gelijk te zijn. Het relatief-afferente pupildefect (RAPD), ook bekend als Marcus-Gunn-pupilreactie, is karakteristiek voor een laesie van de n. opticus. Het relatief-afferente pupildefect heeft de volgende eigenschappen (. figuur.6). Onder alle lichtomstandigheden zijn de pupillen aan elkaar gelijk (isocorie). Bij het afdekken van het gezonde oog worden beide pupillen wijd. Bij belichting van het gezonde oog ontstaat beiderzijds pupilvernauwing. Bij belichting van het gestoorde oog ontstaat beiderzijds minder pupilvernauwing (= relatieve pupilverwijding) dan bij belichting van het gezonde oog...3 Oogstand en oogbewegingen De beoordeling van de oogstand wordt beschreven in de hoofdstukken 6 en 13. De werking van de zes oogspieren wordt getest door de ogen een lampje of voorwerp te laten volgen in de zes kardinale bewegingsrichtingen: naar rechts en naar links horizontaal, naar rechts- en linksboven en naar rechts- en linksonder...4 Onderzoek van de brekende media Met de spleetlamp wordt een lichtvlak schuin op het oog geworpen. Hiermee wordt een optische doorsnede van de brekende media (cornea, voorste oogkamer, lens, voorste deel van het glasvocht) verkregen. Dit beeld kan worden bekeken met een binoculaire microscoop waarvan de vergroting kan worden aangepast (. figuur.7). De spleetlamp kan op verschillende manieren worden gebruikt. Met focale verlichting wordt een spleetvormige lichtbundel op het oog gericht. Het beeld kan met verschillende vergrotingen worden bekeken. Hierbij zijn de details goed waarneembaar (. figuur.8). Dit is de meest gebruikte onderzoeksmethode met de spleetlamp. Met diffuus licht wordt een diffuse lichtbundel op het oog geworpen. Men krijgt dan een overzichtsbeeld, waarbij details moeilijk te herkennen zijn. De spleetlamp wordt gebruikt tijdens het coassistentschap en in steeds meer huisartsenpraktijken. Zie. figuur.7 voor aanwijzingen over het gebruik van de spleetlamp. Met de spleetlamp kan zonder speciale kunstgrepen tot vlak achter de lens het corpus vitreum nog worden bekeken. Het netvlies kan ook binoculair met de spleetlampmicroscoop worden onderzocht als men gebruikmaakt van een funduscontactglas of een 90-dioptrieënlensje.

10 30 Hoofdstuk Anamnese en onderzoek OD OS a b c d e. Figuur.6 Relatief afferent pupildefect (RAPD). Wijde pupillen in het donker (a). Bij belichting van de rechter pupil treedt beiderzijds pupilvernauwing op (b). Bij belichting van de linker pupil treedt eveneens beiderzijds pupilvernauwing op (c), maar deze pupilvernauwing is hier minder dan bij b. Er is in dit geval sprake van een RAPD van het linkeroog, wijzend op een neuropathie van de nervus opticus OS. Door de alternerende belichting van de pupillen enkele keren kort na elkaar te herhalen kan worden opgemerkt dat de linker pupil bij belichting juist wijder is dan wanneer deze niet wordt belicht (paradoxale pupilreactie). Let op: bij een RAPD blijven de pupillen isocoor.

11