11.1 Het Fraudeloket Verbond van Verzekeraars en het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland

Transcriptie

1 11.1 Het Fraudeloket Verbond van Verzekeraars en het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg bij Zorgverzekeraars Nederland Veel dossiers worden gemeld aan het Fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars of Zorgverzekeraars Nederland. Vanuit Facts! kan het meldingsformulier Fraudeloket automatisch worden gegenereerd. Iedere instantie verlangt een aantal verplichte gegevens. Indien u de volgende checklist aanhoudt worden de vereiste gegevens correct op het meldingsformulier vermeld. Tip: U kunt uw meldingen aan het Fraudeloket ook electronisch (in XML-formaat) zenden. Zie paragraaf De opmerkingen over het invullen hierna zijn ook van toepassingen bij aanlevering in XML-formaat. Meldingsformulier Facts! equivalent 1. Betreft De aard van de melding aan het Fraudeloket geeft u in op tabblad Formulieren in het veld Fraudeloket - Meldingsoort. 2. Als melder wordt de dossiercoördinator vermeld. 3. De feitgegevens worden uit het dossier afgeleid. Zorg dat de melder als bewerker in Facts! is opgenomen (inclusief bedrijfsnaam, afdeling, persoonsnaam, telefoonnummer, fax, etc.) Selecteer de melder als bewerker op het tabblad bewerkers van het dossier. Markeer deze melder als dossier-coördinator (via knop Coördinator Instellen). De gegevens van de Verzekeringsvorm / Branche / afdeling, Soort Dossier en Gebeurtenis worden gemeld. Voor een automatische import van deze tabellen bij XMLgegevensuitwisseling is het van belang dat de verschillende kolommen Alias (of FISH code) correct zijn ingevuld. Facts 3_41 Handleiding per sub-hoofdstuk :24

2 4. Pleegplaats Als pleegplaats wordt de dossier-locatie / risicoadres opgegeven. Vul van de dossier-locatie minimaal de plaatsnaam in. 5. Pleegdatum De pleegdatum komt uit het logboek. Zorg dat minimaal één logboek-item Schadedatum, Datum Gebeurtenis, of een door u gekozen equivalent is ingevuld. Let op: Een datum wordt alleen gemeld indien u in de tabel LogboekSoort het vakje Fraudeloket heeft aangevinkt bij de betreffende Logboeksoort. Voor automatische herkenning van de logboek-items bij de import van XML-gegevens door het Fraudeloket is het van belang dat de hiervoor genoemde omschrijvingen exact worden aangehouden òf dat de volgende sleutelwaarden worden gebruikt:,,dtsc,,,dtgb. 6. Bedragen De door het Fraudeloket van het Verbond van Verzekerars gevraagde bedragen komen grotendeels overeen met de door FISH gevraagde bedragen. Let op: De bedragen die aan het fraudeloket worden gemeld zijn de bedragen waar in de tabel BedragSoort in de kolom Alias (of FISH attribuut) een van de volgende waarden is ingevuld: het verzekerd bedrag bij overlijden (FM_VERZBED), het gereserveerde bedrag (FM_GERSBDR), het werkelijke schadebedrag (FM_WRKSBDR) en het feitelijk uitgekeerde bedrag (FM_FEISBDR). Zorg dus dat voor de melding aan het Fraudeloket ook daadwerkelijk bedragen zijn ingevuld bij de door u gekozen omschrijvingen die gekoppeld zijn aan een FISH attribuut. U kunt indien gewenst in de kolom Soort Bedrag een eigen omschrijving vermelden. Het correct toekennen van het FISH attribuut is essentieel indien u gebruik maakt van gegevensuitwisseling met FISH of het Fraudeloket. Facts 3_41 Handleiding per sub-hoofdstuk :24

3 Tip: Gebruik niet de bedragomschrijvingen,,potentiëel of,,geclaimd. Dit zijn slechts indicatieve bedragen die niet voor financiële verslaglegging dienen te worden gebruikt. 7. Kwalificatie Uw kwalificatie van de zwaarte van de fraude geeft u in op tabblad Formulieren in het veld Fraudeloket - Kwalificatie. 8. Nader Overleg Indien u nader overleg met het Fraudeloket gewenst acht kunt u dit kenbaar maken door het bijbehorende vakje op tabblad Formulieren aan te vinken. 9. Contact Politie / ECD Een contact met politie en/of ECD komen uit het logboek indien deze gegevens daar zijn vastgelegd. Vul bij een logboektype Politie / ECD een logboeksoort Contact in met in het veld Tekst gegevens over de politieinstantie, de plaats, de verbalisant, telefoonnummer fax etc. 10. Aangifte Een aangifte komt uit het logboek indien deze gegevens daar zijn vastgelegd. Vul bij een logboektype Politie / ECD een logboeksoort Aangifte in met in het veld Tekst gegevens over de politieinstantie alsmede het proces-verbaal nummer etc.,,aangifte bij Politie of de sleutelwaarde,,50ap. 11. Opmerkingen en korte omschrijving Normaal gesproken wordt het gehele vrije tekst veld geselecteerd. Het is mogelijk om aan te geven dat een bepaald gedeelte van het vrije tekst veld niet wordt ingezonden: Wanneer op Facts 3_41 Handleiding per sub-hoofdstuk :24

4 ergens in de tekst drie hekjes worden geplaatst zal de tekst NA ### niet aan het Fraudeloket worden verzonden. De tekst VOOR ### wordt wel verzonden. 12. Raadpleging FISH Informatie over de raadpleging FISH komt uit het logboek indien dit daar is vastgelegd. Vul bij logboektype Controle een logboeksoort Controle FISH in. In de overige velden kan het resultaat worden genoemd.,,controle FISH of de sleutelwaarde,,cnfi. 13. Correspondentie Holmes Informatie over de eventuele correspondentie via Holmes komt uit het logboek indien dit daar is vastgelegd. Vul bij logboektype Controle een logboeksoort Controle Holmes in. In de overige velden kan het resultaat worden genoemd. De correspondentie via Holmes kan indien u dit wenst - ook op andere wijze in het logboek worden opgenomen. Zorg dat in de tabel LogboekSoort het vak Fraudeloket is aangevinkt.,,controle Holmes of de sleutelwaarde,,cnho. 14. Verdachten De verdachten komen uit de registratie van betrokkenen in Facts!. De aanwezige persoonsgegevens en bedrijfsgegevens worden in de melding aan het Fraudeloket opgenomen. Een betrokkene waar het merkteken Alleen intern is aangevinkt zal niet in de melding worden opgenomen. Facts 3_41 Handleiding per sub-hoofdstuk :24

5 Bij bedrijven: zorg dat u een identificatienummer Kamer van Koophandel vermeld. Facts 3_41 Handleiding per sub-hoofdstuk :24