Acute gastro-enteritis: inzicht in incidentie, oorzaken en diagnostiek door populatieonderzoek

Transcriptie

1 Acute gastro-enteritis: inzicht in incidentie, oorzaken en diagnostiek door populatieonderzoek Acute gastroenteritis: insight in incidence, causes and diagnostics by population research Auteurs Trefwoorden Key words M.P.G. Koopmans, L.M. Kortbeek en Y.T.H.P. van Duynhoven diagnostiek, etiologie, gastro-enteritis diagnosis, etiology, gastroenteritis Samenvatting Acute gastro-enteritis is een van de meest voorkomende ziektebeelden, met naar schatting 4,5 miljoen gevallen per jaar in Nederland, 22. huisartsconsulten, en circa 2. ziekenhuisopnames. Het merendeel van de episodes heeft een mild verloop en gaat vanzelf over, maar complicaties worden gezien bij jonge kinderen, ouderen en personen met een gestoorde afweer. Bij uitgebreide diagnostiek wordt bij ongeveer de helft van de gevallen een infectieuze oorzaak vastgesteld, vooral bij kinderen. Virussen, met name rotavirus en norovirus, zijn veel voorkomende oorzaken van klachten, maar in de praktijk is de diagnostiek meestal beperkt tot aanvragen voor bacteriële diagnostiek, en bij langer durende klachten onderzoek naar de aanwezigheid van parasieten. Door combinatie van gegevens over het seizoen, de leeftijd van de patiënt en de duur van de klachten op het moment van de consultatie kan de behandelaar een selectie maken van de meest waarschijnlijke oorzaken, ter ondersteuning van een diagnostiekaanvraag. (Tijdschr Infect 28;3:8-16) Summary Acute gastroenteritis is one of the most common diseases, with an estimated 4,5 million episodes per year in The Netherlands, 22. general practitioner visits, and about 2. hospitalisations. The disease is self-limiting in the majority of cases, but complications occur in young children, elderly and immuno-compromised persons. With exhaustive diagnostic testing, an etiological agent is found in approximately 5% of cases, especially young children. Viruses, in particular norovirus and rotavirus, are frequently detected, but routine diagnostic testing is most often limited to bacterial culture, and microscopy for detection of parasitic infection with long term complaints. By combining information of season, age of the patient, and duration of illness at the time of consultation, a selection can be made of the most likely pathogens involved to support diagnostic practices. Inleiding Acute gastro-enteritis (AGE) is een veel voorkomend ziektebeeld, dat gekenmerkt wordt door braken, diarree of beide. 1 Daarnaast zijn andere symptomen mogelijk, zoals koorts en buikklachten. In veel gevallen gaan de klachten vanzelf over en is hooguit sprake van kortdurend ziekteverzuim zonder noodzaak voor behandeling. Nederland kent in vergelijking met andere landen in Europa een afwachtend beleid in de eerste lijn, waarbij in eerste instantie telefonisch advies wordt 8 v o l. 3 n r

2 sterfte n=2. opnames n=2. huisartsconsulten n=22. gevallen in de bevolking n=4,5 miljoen incidentie (per 1. persoonjaren) leeftijd (jaar) >65 asymptomatische infecties n=? Figuur 1. Surveillancepyramide met een overzicht van de geschatte aantallen personen met gastro-enteritis. gegeven. Daardoor komen relatief weinig personen bij de huisarts. Bij een nog kleiner deel wordt vervolgens diagnostiek aangevraagd. Toch zijn er jaarlijks duizenden ziekenhuisopnames en honderden explosies van AGE in zorginstellingen die ontwrichtend kunnen werken. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige kennis met betrekking tot de infectieuze oorzaken van AGE, de diagnostiek en de behandeling op basis van onderzoek van de afgelopen 8 jaar. Epidemiologie Bevolkingsonderzoek Uit bevolkingsonderzoek is gebleken dat jaarlijks circa 4,5 miljoen personen een episode van acute gastroenteritis doormaken (zie Figuur 1). 2 In dit onderzoek was sprake van AGE als iemand 3 maal of vaker dunne ontlasting had binnen 24 uur, of diarree met ten minste 2 andere symptomen, of braken met ten minste 2 andere symptomen (misselijkheid, koorts, buikkramp, buikpijn, bloed in de ontlasting, slijm in de ontlasting). De incidentie was het hoogst bij (jonge) kinderen, waarvan vrijwel elk kind ten minste 1 episode van buikgriep per jaar doormaakte (zie Figuur 2). Feces van deelnemers werden op een breed scala aan mogelijke pathogenen onderzocht. Virussen en met name rotavirus en norovirus werden het vaakst gevonden als mogelijke oorzaak voor de klachten (zie Figuur 3A en 4 op pagina 1). Veel feces waren positief voor Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis, maar dat gold ook voor gezonde controles. Hetzelfde gold voor de aanwezigheid van bacteriële toxines. 2 Figuur 2. Incidentie van acute gastro-enteritis bij verschillende leeftijdsgroepen in de bevolking, gemeten op basis van bevolkingsonderzoek in AGE bij de huisarts Hoewel deze studie aantoonde dat virussen veruit het vaakst de oorzaak zijn van klachten, betekent dat niet dat hetzelfde geldt voor de patiënt die een arts raadpleegt. Een tweede studie, ditmaal uitgevoerd in samenwerking met huisartsen die aangesloten zijn bij het Continue Morbiditeits Registratie (CMR)-peilstationnetwerk van het NIVEL, was erop gericht in kaart te brengen wat de oorzaken zijn van AGE die leidt tot huisartsbezoek. Artsen werden vaker geconsulteerd door patiënten met ernstige en langdurige klachten, en daarnaast, ongeacht het klachtenpatroon, door jonge kinderen (-4 jaar). 3-5 In totaal betrof dit circa 22. consulten per jaar. Hierbij werden bacteriële oorzaken ongeveer even vaak gediagnosticeerd als virale (zie Figuur 3B op pagina 1). Fecesonderzoek is verhoudingsgewijs vaker negatief dan bij bevolkingsonderzoek, deels doordat de detectiekans doorgaans afneemt naarmate patiënten langer klachten hebben. 6 Dit geldt niet voor parasieten, waarbij de kans op detectie toeneemt naarmate de klachten langer duren. Ook in deze studie werden veel patiënten en - bij volwassenen - controles positief bevonden voor Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis. Explosies van gastro-enteritis Een derde bron van informatie komt uit onderzoek naar oorzaken van explosies van AGE die worden gemeld bij de GGD en/of de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). 7,8 Explosies zijn gedefinieerd als 2 of meer personen met AGE, en zijn aangifteplichtig als voedsel de vermoedelijke oorzaak van de explosie is of als explosies in instellingen optreden (artikel v o l. 3 n r

3 A % positief cases controles bacterieel cases controles parasitair toxine onbekend 44,7 65,3 jaar 3 3,8 3,1 15,2 12,6 21,2 9 3,1 2,4,5 1 2,1 4,3 3 5,7 37,6 4,4 81,2 1-4 jaar 5,8 4,8 5, jaar 6+ 8,7 7,8 7,4 1,5 15,2 9,4 2,6 2,9 1,6 3,9 Campylobacter Salmonella rotavirus adenovirus astrovirus norovirus sapovirus Giardia Cryptosporidium onbekend B C % positief % van de uitbraken bacterieel bacterieel parasitair parasitair toxine onbekend onbekend Figuur 3. Resultaten van fecesdiagnostiek bij patiënten met acute gastro-enteritis en leeftijdsgematchte controles in A. de algemene bevolking, B. bij patiënten die een huisarts consulteren, en C. bij explosies van gastro-enteritis. 2,4,8 7 uit de Infectieziektenwet). Ook hier is onderzoek gedaan om completer zicht te krijgen op oorzaken. De GGD Zuid-Holland registreerde in de periode meldingen in gemiddeld 41% van de instellingen in de regio. Dit betrof 11% van de peuterspeelzalen, 5% van de kinderdagverblijven, 51% van de basisscholen, 1% van de verpleeghuizen, 24% van de verzorgingshuizen, 6% van de ziekenhuizen en 75% van de instellingen voor gehandicapten of gevangenen. Bij 6% van de niet-medische Figuur 4. Percentage patiënten in verschillende leeftijdsgroepen in bevolkingsonderzoek met resultaten van fecesdiagnostiek voor Campylobacter, Salmonella, rotavirus, adenovirus, astrovirus, norovirus, sapovirus, Giardia en Cryptosporidium. 2 instellingen was de klacht AGE. Bij medische instellingen was dat percentage 38%, waarbij het meestal virusinfecties betrof. 9 Een intensievere follow-up van gemelde AGEexplosies in 22 liet zien dat 57% van de gemelde explosies (281 in totaal) uit verpleeghuizen kwam, 9% uit ziekenhuizen en 7% uit kinderdagverblijven. 8 Elf procent van de meldingen betrof explosies na restaurantbezoek. In dit onderzoek werd het grootste deel van de uitbraken door virussen veroorzaakt, met name norovirussen (zie Figuur 3C). AGE in ziekenhuizen Er zijn weinig studies in Nederland gedaan naar de etiologie van AGE bij patiënten die worden opgenomen en bij wie systematisch brede diagnostiek is verricht. Door het combineren van de registratie van ontslagdiagnoses voor acute gastro-enteritis (International Classification of Diseases (ICD)-codes 86, 8-93, 558.9) en trends in laboratoriumaanvragen voor rotavirus, is voor kinderen jonger dan 5 jaar een betrouwbare schatting van het aantal rotavirusopnames te maken. 1 Tussen 35 en 65% van de AGE in deze leeftijdsgroep (12-23% van de AGE-opnames voor alle leeftijden) wordt verklaard door rotavirus (zie Figuur 5). De afgelopen 1 jaar fluctueerde dat aantal tussen 2.2 en 4.4 gevallen per jaar. 11 De tweede hoofdgroep bij alle leeftijdsgroepen bij elkaar is de ontslagdiagnose salmonellose (ICD-code 2-39), die bij een dalend percentage (van circa 6 1 v o l. 3 n r

4 A B overig infectieus protozoa, overig Giardia amoebe voedselvergiftiging shigellose salmonellose niet-infectieus overig infectieus protozoa, overig Giardia amoebe voedselvergiftiging shigellose salmonellose Figuur 5. Overzicht ontslagdiagnoses voor acute gastroenteritis op basis van gegevens van Prismant, 24, A. voor alle acute gastro-enteritis (n=19.34) en B. acute gastroenteritis waarbij een (vermoedelijke) infectieuze oorzaak wordt aangegeven (n=3.582). 11 naar 3%) van de AGE-opnames als diagnose werd gesteld. Bij AGE bij personen met antibiotische therapie is Clostridium difficile een belangrijke oorzaak, waarbij de recente toename van Clostridium difficile ribotype O27 reden is voor een verhoogde waakzaamheid vanwege de grotere virulentie. AGE bij reizigers De oorzaken van acute AGE bij reizigers zijn uiteraard sterk afhankelijk van de regio van de reisbestemming, het seizoen, lokale voedsel- en waterkwaliteit en het gedrag van de reiziger. Het merendeel van de AGE bij reizigers wordt toegeschreven aan bacteriële infecties, waarbij naast de gewone bacteriële infecties met name het hoge percentage enterotoxische en entero-aggregatieve E. coli opvalt (pathogene E. coli worden op grond van virulentiefactoren en ziektebeeld ingedeeld in 5 verschillende groepen: enteropathogene E. coli (EPEC), enterotoxigene E. coli (ETEC), entero-invasieve E. coli (EIEC), enterohemorragische E. coli (EHEC), entero-adherente-aggregatieve E. coli (EAEC) 12 ). In een recente studie werden Amerikaanse studenten met AGE bij verblijf in Mexico breder onderzocht. 13 Hierbij werd ETEC gevonden bij 45%, EAEC bij 15%, Providencia bij 8%, norovirus bij 17% en Cryptosporidium bij 4% van de onderzochte personen. Opvallend was ook dat het merendeel van de norovirussen tot genogroep (GG) I behoorde, in tegenstelling tot de dominantie van GGII-virussen bij uitbraken. Etiologie Bacterieel Campylobacter en Salmonella zijn de meest voorkomende oorzaken van bacteriële diarree (zie Figuur 4). 2,4,8 De incidentie van Salmonella is de afgelopen 1 jaar geleidelijk afgenomen, uitgezonderd het jaar van de aviaire influenza-epidemie, terwijl het voorkomen van Campylobacter fluctueert. 11 Het grotere aantal Salmonella-infecties in 23 is vermoedelijk te verklaren door een toename van de import van eieren, die nodig was vanwege de schaarste door de aviaire influenza-epidemie. Aangetoond is dat de besmettingsgraad met Salmonella in de importlanden soms aanzienlijk hoger ligt dan in Nederland. 14 Vanwege de verspreiding via voedsel en het relatief hoge aantal ziekenhuisopnames zijn Salmonella-explosies berucht. Om deze snel te kunnen opsporen worden door de 16 voormalige streeklaboratoria alle eerste Salmonella-isolaten van een patiënt ingezonden naar het RIVM voor typering ( isolaten per jaar). Een geautomatiseerd algoritme geeft signalen bij een verhoogd voorkomen van een bepaald subtype, ook als het een ongebruikelijke geografische clustering of leeftijdsgroep betreft. Daarnaast worden Salmonella-isolaten uit dieren en voedsel getypeerd voor bronidentificatie en de jaarlijkse attributieanalyses (schatten van de bijdrage van verschillende dierreservoirs aan de humane salmonellose). 11 Voor Campylobacter wordt enkel op speciësniveau, op basis van gegevens van diezelfde laboratoria, een eventueel verhoogd voorkomen gesignaleerd. Vanwege de genetische plasticiteit en het brede gastheerbereik kan nadere typering van Campylobacter niet worden gebruikt voor de detectie van clusters of attributieanalyses. Wel kan typering in een relatief kort tijdsinterval worden toegepast om een explosie te bevestigen en de bron op te sporen. Sinds medio jaren 9 van de vorige eeuw wordt een toename gezien in de resistentie van Campylobacter tegen de fluorochinolonen (tot circa 35% in de laatste jaren) en tetracycline (2-25% in recente jaren). De resistentie is doorgaans hoger bij reisgerelateerde infecties dan bij endemische infecties, en C. coli vertoont meer resistentie dan C. jejuni. 15 Andere bacteriën, zoals shigatoxine producerende E. coli (STEC), Shigella en Yersinia, worden bedui- v o l. 3 n r

5 dend minder vaak gevonden als oorzaak van AGE in de bevolking en de huisartspraktijk. Wat de bijdrage van deze bacteriën is aan het aantal ziekenhuisopnames voor AGE is nog onduidelijk, met uitzondering van Shigella. 11 Dit geldt nog sterker voor de bijdrage van andere pathogene E. coli, zoals EAEC en EPEC. In Europa wordt een toename gezien van de subgroep van non-o157 STEC bij zowel AGE-patiënten als bij patiënten met het hemolytisch uremisch syndroom, vooral bij kinderen jonger dan 1 jaar de belangrijkste complicatie van STEC. Aangezien de diagnostiek in Nederland (kweek op sorbitol MacConkey-agar (SMAC) of SMAC met cefixime en telluriet) niet in staat is deze non-o157 STEC te detecteren, is er onvoldoende inzicht in het voorkomen van deze O-serogroepen bij patiënten met ongecompliceerde of bloederige diarree. 16 Grootschalige explosies door STEC worden in het buitenland veelvuldig gezien. Hoewel er al sinds 1999 duidelijk aandacht is voor STEC O157, werd in Nederland pas in het najaar van 25 de eerste landelijke explosie van STEC O157 waargenomen, gerelateerd aan besmette filet americain. 17 Relatief kleine explosies van Shigella doen zich vaker voor, vooral door secundaire transmissie binnen het huishouden, de familie en incidenteel op scholen. Daarnaast wordt periodiek een verheffing gezien onder homoseksuele mannen in Nederland. Er zijn geen recente AGE-explosies door Yersinia bekend. 11 Viraal Bij de virussen komen rotavirus, norovirus en sapovirus het meest voor als oorzaak van de klachten (zie Figuur 4 op pagina 1). Noro- en sapovirussen behoren beide tot de familie van Caliciviridae, die tevens enkele genera met voornamelijk dierpathogene virussen bevat. Norovirussen worden net als rotavirus veel bij jonge kinderen gezien, maar komen ook bij volwassenen voor. 18 Norovirussen zijn met name berucht als oorzaak van explosies die door de hoge besmettelijkheid en grote stabiliteit van norovirussen in de omgeving lastig te bestrijden zijn. Explosies van norovirussen lijken sinds 22 gemiddeld vaker voor te komen, met name in zorginstellingen. 19 Er is een groot aantal verschillende genotypes, die naast elkaar voorkomen. Een daarvan, de GGII4, wordt echter veruit het meest gevonden als oorzaak van klachten in zorginstellingen. 2 Deze GGII4-virussen veranderen door achtereenvolgende mutaties, waarbij periodiek nieuwe varianten opduiken die dan aanleiding geven tot een groot aantal explosies. Dit is merkbaar als druk winterseizoen, aangezien de uitbraken in zorg- instellingen met name in de wintermaanden gezien worden. Bij explosies waarbij mogelijke verspreiding via voedsel heeft plaatsgevonden, wordt een grotere diversiteit aan virussen gevonden. Rotavirusinfecties komen op alle leeftijden voor, maar ernstige klinische beelden met dehydratie worden met name bij jonge kinderen gezien. Of de beschreven extra-intestinale manifestaties van rotavirus in de praktijk veel voorkomen is niet bekend. Rotavirusinfecties leiden jaarlijks tot enkele duizenden ziekenhuisopnames (schatting variërend van per jaar). 1 Gedurende lange tijd was de populatie rotavirussen vrij stabiel, met 4 serotypes die meer dan 9% van de infecties veroorzaakten (G1-4). 21 Recentelijk zijn 2 vaccins op de markt gebracht die bescherming bieden tegen ernstige klachten. Rotarix is gebaseerd op een levend verzwakt humaan rotavirus van een van die serotypes (G1-P1A) met een gerapporteerde effectiviteit van circa 85% tegen ernstige rotavirusinfecties. 22 Hoewel Rotarix een monovalent vaccin is, wordt kruisreactiviteit beschreven, niet alleen tegen de meest voorkomende stammen, maar ook tegen G9-serotypestammen die sinds enkele jaren in toenemende mate worden gevonden. Dit wordt waarschijnlijk verklaard doordat de meeste circulerende wildtype stammen verschillen in slechts 1 van de 2 oppervlakte-eiwitten (Geiwit). Hoe breed de kruisimmuniteit zal zijn van dit vaccin en of er na verloop van tijd door selectie verschuivingen gaan optreden in de circulerende viruspopulaties zal onderzocht moeten worden door middel van postmarketingsurveillance. Een tweede vaccin, Rotateq, is gebaseerd op een rotavirus uit runderen waarin door reassortment de genen van de oppervlakte-eiwitten van de 4 dominante humane rotavirusserotypes G1-4 zijn opgenomen. 23 Beide vaccins zijn in klinische studies beoordeeld op de kans op het ontwikkelen van intussusceptie, een complicatie die bij een eerste rotavirusvaccin, Rotashield, heeft geleid tot stopzetten van de introductie en verdere ontwikkeling. De Gezondheidsraad (commissie Rijksvaccinatieprogramma) buigt zich over de toepassing van onder meer rotavirusvaccinatie in Nederland. Aangezien zij heeft aangegeven dat aanvullend onderzoek nodig is, zal dit advies nog enige tijd op zich laten wachten. Astrovirussen worden relatief weinig gevonden (zie Figuur 4 op pagina 1). 2,4 Of noro- en sapovirussen van belang zijn als opname-indicatie bij ziekenhuispatiënten is nog niet duidelijk. 12 v o l. 3 n r

6 Leeftijd Seizoen Duur klachten Diagnostiekopbrengst (%) (jaar) (dagen) >7 rotavirus (52), norovirus (13) rotavirus (22), adenovirus (22), norovirus (7), sapovirus (7), Cryptosporidium (7) norovirus (18), rotavirus (7), adenovirus (7) -4 decembermei juninovember >7 rotavirus (27), norovirus (13), Campylobacter (7), adenovirus (7) salmonella (17), Campylobacter (13), rotavirus (4), adenovirus (4), Cryptosporidium (4) Giardia (9), Cryptosporidium (6), adenovirus (6) >7 Campylobacter (16), norovirus (14), rotavirus (7), astrovirus (6), salmonella (4) Campylobacter (18), rotavirus (5), astrovirus (4), Cryptosporidium (5), salmonella (4) Campylobacter (4), Giardia (4) >5 decembermei juninovember >7 Campylobacter (21), salmonella (7) Campylobacter (2), Giardia (5) Giardia (1), Campylobacter (6) Figuur 6. Beslisboom ter ondersteuning van aanvragen voor diagnostiek bij individuele patiënten die bij een arts komen met klachten van acute gastro-enteritis. De gegevens zijn gebaseerd op onderzoek in samenwerking met huisartsen van het NIVEL. 4,6 Parasitair Van de parasitaire verwekkers komen Giardia, Cryptosporidium en Dientamoeba fragilis het meest voor. Dientamoeba wordt vooral gevonden bij langdurige klachten (>28 dagen) en leidt bij kinderen vaker tot symptomen dan bij volwassenen (13,6% van de symptomatische kinderen en 9,7% van de controles). 4 De meeste darmparasieten veroorzaken een langdurige tot chronische diarree, met uitzondering van Cryptosporidium en de importziekte Cyclospora cayetanensis. Cryptosporidium veroorzaakt waterdunne diarree, die meestal vanzelf over gaat. Bij patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit is het echter een beruchte en onbehandelbare verwekker van diarree. 24 De 2 subspeciës Cryptosporidium hominis en Cryptosporidium parvum komen beide in Nederland voor. Van 97 ingestuurde isolaten van 4 grote laboratoria bleek 7% een C. hominis-infectie te zijn; dit waren vaak kinderen jonger dan 1 jaar. In 22% van de gevallen werd C. parvum gevonden en bij 9% een menginfectie. 25 C. hominis wordt alleen bij mensen gevonden, terwijl C. parvum bij mensen en bij een groot aantal diersoorten wordt gevonden. In Groot-Brittannië zijn met name na C. hominis-infecties klachten als gewrichtspijn, pijn in de ogen, hoofdpijn en vermoeidheid beschreven. 24 Giardia lamblia (synomiem van G. duodenalis, G. intestinalis) kan een breed spectrum aan ziekteverschijnselen veroorzaken. Klachten houden gemiddeld lang aan (meer dan 7 dagen) en gaan veelal gepaard met gasvorming, misselijkheid, buikkrampen en vettige stinkende ontlasting. Vaak worden episoden van diarree afgewisseld met perioden zonder symptomen. Vooral bij jonge kinderen kan een infectie met G. lamblia overgaan in een chronisch ziektebeeld met malabsorptie, diarree, gewichtsverlies en groeiachterstand. Tussen 2 en 14% van de patiënten die zich bij de huisarts melden met AGE heeft een G. lamblia-infectie. Dat geldt ook voor 2-5% van de personen zonder klachten. Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, maar vooral bij kinderen tussen 5 en 14 jaar. 4,26 Ook Giardia wordt tegenwoordig met behulp van moleculaire technieken ingedeeld in verschillende subgroepen. Bij patiënten uit de regio Haarlem werd door Homan en Mank een relatie gevonden tussen de symptomatologie en het subtype (assemblage A en B). 27 In een studie van 1 Giardia-isolaten van Nederlandse patiënten werd bij 34% een assemblage A gevonden en bij 65% een assemblage B. 28 Bij honden, katten en landbouwhuisdieren worden meestal andere subspeciës gevonden (C tot en met G). Andere parasitaire v o l. 3 n r

7 verwekkers zoals Cyclospora cayetanensis en Entamoeba histolytica lijken in Nederland vooral een rol te spelen als importziekte. Diagnostiek Op grond van symptomen bij AGE is geen duidelijk onderscheid te maken naar de vermoedelijke oorzaak. Onderzoek in samenwerking met het NIVEL heeft aangetoond dat bij circa 12% van de patiënten die zich melden bij een arts, diagnostiek wordt aangevraagd, voornamelijk bacteriologische diagnostiek en Giardiamicroscopie. 6 Dat gebeurt relatief vaak bij volwassenen die klachten hebben na een buitenlandse reis, ouderen die meerdere dagen aanhoudende klachten hebben, of kinderen. In de laatste categorie werd voor 3% van de gevallen aangegeven dat diagnostiek werd aangevraagd ter geruststelling van de ouders, en werd vaker virusdiagnostiek aangevraagd. 6 Door gebruik te maken van gegevens over de leeftijd, het seizoen en de duur van de klachten voorafgaand aan het bezoek, is het mogelijk een beslisboom op te stellen voor het gericht aanvragen van diagnostiek die de grootste kans op een diagnose geeft (zie Figuur 6 op pagina 13). 6 Ook bij uitbraken is het seizoen informatief, aangezien uitbraken van virale gastroenteritis vaak in de wintermaanden worden gezien. De NHG-standaard en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) adviseren uitsluitend bacteriële diagnostiek als antibiotische therapie wordt overwogen. Vanwege de besmettelijkheid van norovirussen (en rotavirus) in ziekenhuispopulaties kan norovirusdiagnostiek een zinvolle aanvulling zijn. Bij gebruik van PCR is ook enkele dagen na het stoppen van de klachten vaak nog diagnostiek mogelijk. Voor de bacteriële diagnostiek is feceskweek veelal de standaard, waarbij meestal wordt gekweekt op Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter (SSYC). 1 Deze is routinematig aanwezig in vrijwel alle microbiologische laboratoria in Nederland. Daarnaast is het gebruik van moleculaire detectie (PCR) in opmars en wordt steeds vaker fecesonderzoek naar STEC O157 gedaan. Als parasitologisch onderzoek wordt ingezet, wordt vaak gevraagd om wormeieren en cysten (WEC), of om wormeieren, amoeben en cysten (WAC). De meest gebruikte methode is microscopisch onderzoek van een fecespreparaat. Morfologische herkenning kan echter lastig zijn. Voor sommige parasieten moet feces gefixeerd worden. Met de introductie van de Triple Faeces Test (TFT) in een toenemend aantal labotaroria, worden parasieten als Dientamoeba fragilis steeds vaker gevonden. 29 Cryptosporidium wordt niet altijd standaard onderzocht bij de vraag WEC en moet apart worden aangekruist vanwege speciale kleurtechnieken. Giardia en Cryptosporidium kunnen bovendien met antigeentests worden aangetoond. Entamoeba histolytica en Entamoeba dispar kunnen morfologisch niet van elkaar worden onderscheiden. Dit is wel mogelijk door het gebruik van moleculaire technieken of door het gebruik van monoklonale antistoffen. Ook voor parasieten zijn moleculaire tests in opkomst. Virale diagnostiek met behulp van immunoassays voor rotavirus- en adenovirusdetectie zijn breed beschikbaar in laboratoria met een virologieafdeling. In de meeste laboratoria wordt rotavirus alleen onderzocht bij jonge kinderen (<9 jaar). Voor norovirusdiagnostiek is PCR de gouden standaard, maar die is nog niet in alle laboratoria operationeel. Immunoassays die onlangs op de markt zijn verschenen, hebben een onvoldoende sensitiviteit voor de diagnostiek van individuele patiënten (circa 5%). 3 Voor explosies kunnen deze methoden onder bepaalde condities wel gebruikt worden om vast te stellen of de explosie door norovirus wordt veroorzaakt. Sapo- en astrovirusdiagnostiek zijn operationeel bij het RIVM en in een enkel ziekenhuis. Voor de exacte informatie kan men het best contact opnemen met het eigen laboratorium. Behandeling De meeste AGE genezen zonder behandeling. De SWAB adviseert om antibiotische therapie te overwegen bij reizigers en bij community-acquired diarree als sprake is van aanhoudende koorts, dysenterie (hoge koorts, bloederige diarree, buikkrampen) of immuunsuppressie. 31 Bij patiënten met een symptomatische, chronische giardiasis of Entamoeba histolytica-infectie wordt behandeling geadviseerd. Behandeling voor een Cryptosporidium-infectie bij immuuncompetente patiënten bestaat uit symptoombestrijding, omdat therapie niet beschikbaar is. Een Cyclospora-infectie gaat meestal vanzelf over en hoeft niet te worden behandeld. Conclusie Onderzoek in de afgelopen jaren heeft een duidelijker beeld gegeven van de incidentie en de etiologie van AGE in verschillende lagen van de bevolking. Daarbij is het aandeel patiënten bij wie een diagnose kan worden gesteld meer dan verdubbeld in alle leeftijdsgroepen. Bij jonge kinderen betreft dat vooral virusinfecties, waarbij de calicivirussen, sapo- en 14 v o l. 3 n r

8 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Op basis van de duur van de klachten, de leeftijd van de patiënt en het seizoen kan een globale differentiaaldiagnose opgesteld worden. 2. Virale diarree veroorzaakt het merendeel van de klachten, vooral in de wintermaanden, en kan bij kinderen en ouderen tot dehydratie leiden. 3. Behandeling is meestal niet nodig, maar de besmettelijkheid van deze virussen kan leiden tot explosies in bijvoorbeeld verpleeghuizen, ziekenhuizen en scholen. 4. Hygiëneadviezen zijn daarbij belangrijk, zeker bij personen die in een dergelijke omgeving of in de voedselbereiding werken. 5. De Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid adviseert antibiotische therapie bij bacteriële infecties met aanhoudende koorts, dysenterie of immuunsuppressie bij reizigers of community-acquired acute gastro-enteritis, en bij een aantal parasitaire infecties. norovirus bij patiëntjes in de huisartsenpraktijk vaak worden gevonden. In de zomer en herfst zijn bij jonge kinderen zowel virussen als bacteriën en parasieten in het spel. Bij volwassenen is met name het percentage patiënten met Campylobacter-infecties opvallend, gevolgd door norovirus. Infecties met Shigella, Yersinia, STEC en Cyclospora worden bij een doorsnee populatieonderzoek zelden gevonden. Op basis van het seizoen, de leeftijd en de duur van de klachten op het moment van de consultatie kan een gerichter diagnostisch pakket worden aangevraagd. Referenties 1. NHG-Standaard Acute diarree. Tweede herziening. Te raadplegen op: nhg.artsennet.nl (bekeken op 17 januari 28). 2. De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinjé J, Van Leusden F, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 21;154: De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Van Leeuwen NJ, Bartelds AI, Van Duynhoven YT. Gastroenteritis in sentinel practices, The Netherlands. Emerg Infect Dis 21;7: De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Van Leeuwen NJ, Vinjé J, Van Duynhoven YT. Etiology of gastroenteritis in Sentinel general practices in the Netherlands. Clin Infect Dis 21;33: Van den Brandhof WE, Bartelds AI, Koopmans MP, Van Duynhoven YT. General practitioner practices in requesting laboratory tests for patients with gastroenteritis in the Netherlands, BMC Fam Pract 26;7: Kortbeek LM, De Wit MA, Van Duynhoven YT, Bartelds AI, Koopmans MP. Practical lessons for diagnostic examinations in gastro-enteritis cases presenting to the general practitioner. Aangeboden voor publicatie. 7. Vinjé J, Altena SA, Koopmans MP. The incidence and genetic variability of small-round-structured viruses in outbreaks of gastro-enteritis in The Netherlands. J Infect Dis 1997;176: Van Duynhoven YT, De Jager CM, Kortbeek LM, Vennema H, Koopmans MP, van Leusden F, et al. A oneyear intensified study of outbreaks of gastroenteritis in The Netherlands. Epidemiol Infect 25;133: Petrignani MW, Yap KB. Praktijkevaluatie van de regionale toepassing van artikel 7 van de Infectieziektenwet. Infectieziekten Bulletin 26;17: De Wit MA, Koopmans MP, Van der Blij JF, Van Duynhoven YT. Hospital admissions for rotavirus in the Netherlands. Clin Infect Dis 2;31: Van Pelt W, Wannet WJ, Van de Giessen AW, Mevius DJ, Koopmans MP, Van Duynhoven YT. Trends in gastro-enteritis van 1996 tot en met 24. Hoogste aantal ziekenhuisopnames sinds 1996, maar afnemende trend van laboratoriumbevestigde salmonellose en campylobacteriose. Infectieziekten Bulletin 25;16: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding. Protocol E. coli. Te raadplegen op: infectieziekten/e.coli/e_coli_protocol.jsp (bekeken op 17 januari 28). 13. Ko G, Garcia C, Jiang ZD, Okhuysen, PC, Belkind-Gerson J, Glass RI, et al. Noroviruses as a cause of traveler s diarrhea v o l. 3 n r

9 among students from the United States visiting Mexico. J Clin Microbiol 25;43: Mevius DJ, Van Pelt W. Import van eieren leidt tot meer gastro-enteritis door Salmonella Enteritidis. Infectieziekten Bulletin 24;15: Van Hees BC, Veldman-Ariesen MJ, De Jongh BM, Tersmette M, Van Pelt W. Regional and seasonal differences in incidence and antibiotic resistance of Campylobacter from a nationwide surveillance study in the Netherlands: an overview of Clin Microbiol Infect 27;13: Van Duynhoven YT, Friesema IH, Schuurman T, Roovers A, Van Zwet AA, Sabbe LJ, et al. Multi-centre study to assess the prevalence of Shigatoxin-producing E. coli in the Netherlands using real-time PCR assays-preliminary results. 6th International Symposium on Shiga toxin (verocytotoxin)-producing Escherichia coli infections. Melbourne, Australia Doorduyn Y, De Jager CM, Van der Zwaluw WK, Friesema IH, Heuvelink AE, De Boer E, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) O157 outbreak, The Netherlands, September-October 25. Euro Surveill 26;11: Rockx B, De Wit M, Vennema H, Vinjé J, De Bruin E, Van Duynhoven Y, et al. Natural history of human calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin Infect Dis 22;35: Lopman B, Vennema H, Kohli E, Pothier P, Sanchez A, Negredo A, et al. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemic spread of new norovirus variant. Lancet 24;363: Siebenga JJ, Vennema H, Duizer E, Koopmans MP. Gastroenteritis caused by norovirus GGII.4, The Netherlands, Emerg Infect Dis 27;13: Gentsch JR, Laird AR, Bielfelt B, Griffin DD, Banyai K, Ramachandran M, et al. Serotype diversity and reassortment between human and animal rotavirus strains: implications for rotavirus vaccine programs. J Infect Dis 25;192 Suppl 1:S Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Clemens SC, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 26;354: Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, Rodriguez Z, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 26;354: Hunter PR, Hughes S, Woodhouse S, Raj N, Syed Q, Chalmers RM, et al. Health sequelae of human cryptosporidiosis in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 24;39: Wielinga PR, De Vries A, Van der Goot TH, Mank T, Mars MH, Kortbeek LM, et al. Molecular epidemiology of Cryptosporidium in humans and cattle in The Netherlands. Int J Parasitol 27;epub ahead of print. 26. Mank TG. Intestinal protozoa and diarrhoea in General Practice. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam. 27. Homan WL, Mank TG. Human giardiasis: genotype linked differences in clinical symptomatology. Int J Parasitol 21;31: Van der Giessen JW, De Vries A, Roos M, Wielinga P, Kortbeek LM, Mank TG. Genotyping of Giardia in Dutch patients and animals: a phylogenetic analysis of human and animal isolates. Int J Parasitol 26;36: Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank TG. Triple Faeces Test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23;22: De Bruin E, Duizer E, Vennema H, Koopmans MP. Diagnosis of Norovirus outbreaks by commercial ELISA or RT-PCR. J Virol Methods 26;137: Bos JC, Schultsz C, Vandenbroucke-Grauls CM, Speelman P, Prins JM. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. IX. SWAB richtlijn Antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree. Ned Tijdschr Geneeskd 26;15: Ontvangen 7 februari 27, geaccepteerd 14 augustus 27. C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoofd Virologie Mw. drs. L.M. Kortbeek, hoofd Parasitologie Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Centrum Infectieziektebestrijding Laboratorium voor Infectieziekten en Screening Postbus BA Bilthoven adres: marion.koopmans@rivm.nl Mw. dr. Y.T.H.P. van Duynhoven, hoofd Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie Afdeling Epidemiologie en Surveillance Mw. prof. dr. M.P.G. Koopmans werkt tevens in het Erasmus MC, afdeling Virologie. Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 16 v o l. 3 n r