Richtlijn fysiotherapie voor praktijk KernGezond BIJ PATIËNTEN MET A-SPECIFIEKE NEKKLACHTEN

Transcriptie

1 Richtlijn fysiotherapie voor praktijk KernGezond BIJ PATIËNTEN MET A-SPECIFIEKE NEKKLACHTEN Mieke de Vries Michelle Balvert Diewertje Okker Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, juni 2007

2 Voorwoord Dit productverslag is geschreven in het kader van de afstudeeropdracht aan de Hogeschool van Amsterdam, opleiding fysiotherapie, Na een groep gevormd te hebben, moesten we een opdracht kiezen uit de lijst die vanuit de Hogeschool van Amsterdam aangereikt werd. Onze eerste keus ging naar het schrijven van een richtlijn voor nekklachten voor de particuliere praktijk KernGezond te Lelystad. De productomschrijving was als volgt: Binnen KernGezond wordt samengewerkt door een aantal paramedische beroepen. Vooral de manueel therapeuten en de fysiotherapeuten werken veel samen. Zo ook bij a-specifieke nekklachten, maar er is bij fysiotherapeuten veel verschil t.a.v. behandeling en verslaglegging. Er is behoefte aan een goede evidence based richtlijn binnen de mogelijkheden van KernGezond, waarin duidelijk wordt hoe er samengewerkt wordt, duidelijk in- en exclusiecriteria beschreven staan en waarvan de verslaglegging binnen Fysioroadmap verwerkt kunnen worden. De opdracht was erg omvangrijk zodat wij een afbakening aangeboden kregen van onze opdrachtgevers. Wij zouden ons richten op de volgende aandoeningen: Cervicogene hoofdpijn Bewegings segmentale instabiliteit Posturaal syndroom Cervicobrachialgie Graag willen wij Rutger en Jesse bedanken voor hun hulp bij het realiseren en het beoordelen van de richtlijn. Uiteraard willen wij ook Bart Brouwer bedanken voor de begeleiding tijdens onze afstudeeropdracht. Ook willen wij iedereen bedanken die ons heeft geholpen om deze richtlijn tot stand te brengen. 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Doel Afbakening Omvang van het probleem Prognose en beloop Prognose Epidemiologische gegevens Biopsychosociaal model Normaal en afwijkend beloop Onderbouwing Gebruik Diagnostisch proces Verwijzing en aanmelding Anamnese Rode/ gele vlaggen Onderzoek Algemene inspectie Aandachtspunten bij de inspectie Inspectie in gang Onderzoek CWK tot Th Analyse Wijze van omgaan met klachten Meetinstrumenten Profielen Therapeutisch proces Behandelstrategieën Profiel 1 A Profiel 1 B Profiel Profiel Evaluatie Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving Effectiviteit van interventies Samenvatting ingedeeld voor Fysioroadmap Profiel 1A Profiel 1B Profiel Profiel Verantwoording en toelichting Anamnese Biopsychosociaal gezondheidsmodel MDDB- model Behandelduur

4 4.4 Profielen Profiel 1 A Profiel 1B, 2 en Aanbevelingen van verschillende interventies Oefentherapie Tractie Elektrotherapie Acupunctuur Fysische behandelingen Manueel therapie Nekscholing Kussens en kragen Medicatie Meetinstrumenten VAS NDI De MPQ-DLV Tampa-schaal Pijn-coping Inventarisatie Lijst Discussiepunten Samenvatting Literatuur Bijlage Kenmerken van de patronen...41 Bijlage 1.1 Cervicogene hoofdpijn...41 Bijlage 1.2 Posturaal syndroom...41 Bijlage 1.3 Cervicobrachialgie...42 Bijlage 1.4 Cervicale instabiliteit Uitgebreide toelichting van de meetinstrumenten Bijlage 2.1 Neck Disability Index...43 Bijlage 2.2 MPQ-DLV...43 Bijlage 2.3 VAS...43 Bijlage 2.4 Tampa schaal...44 Bijlage 2.5 Pijn-coping Inventarisatie Lijst Meetinstrumenten...46 Bijlage 3.1 Visual Analogue Scale...46 Bijlage 3.2 Neck disability index...47 Bijlage 3.4 Tampa vragenlijst...52 Bijlage 3.4 Pijn Coping Inventarisatie lijst Rode vlaggen Leerstijlen en benadering tot de patiënten MDBB-model Literatuur studie

5 1. Inleiding 1.1 Doel Binnen de particuliere praktijk KernGezond wordt samengewerkt door een aantal paramedische beroepen. Vooral de manueel therapeuten en de fysiotherapeuten werken veel samen. Zo ook bij a-specifieke nekklachten, maar er is bij de fysiotherapeuten veel verschil t.a.v. behandeling en verslaglegging. Er is behoefte aan een goede evidence based richtlijn binnen de mogelijkheden van KernGezond, waarin duidelijk wordt hoe er samengewerkt wordt, duidelijk in- en exclusiecriteria beschreven staan en waarvan de verslaglegging binnen Fysioroadmap verwerkt kunnen worden. De primaire doelgroep van deze richtlijn is de beroepsgroep fysiotherapie. Het doel van de voorliggende richtlijn is het ondersteunen van fysiotherapeuten bij het maken van keuzes tijdens het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met a- specifieke nekklachten. Per fase van het methodisch handelen worden aandachtspunten beschreven. De praktische uitvoering van het fysiotherapeutisch onderzoek en de keuze van oefeningen om de gestelde behandeldoelen te realiseren worden niet in de richtlijn beschreven. 1.2 Afbakening De richtlijn bevat een beschrijving van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met a-specifieke nekklachten. Met a-specifieke nekklachten worden klachten in de nekregio bedoeld waarvoor geen specifieke oorzaken aanwijsbaar zijn (zoals tumor, trauma, infectie, inflammatoire aandoening, congenitale afwijking in de nekregio of hernia nuclei pulposi cervicale). Dit is het geval bij ruim 90% van alle patiënten met nekklachten. De richtlijn is gericht op a-specifieke klachten omdat in de fysiotherapeutische praktijk a- specifieke nekklachten vaker voorkomen dan specifieke nekklachten. Wegens het feit dat de groep a-specifieke nekklachten erg groot is, is er in deze richtlijn gekozen voor een afbakening van vier a-specifieke nekaandoeningen, te weten cervicobrachialgie, cervicogene hoofdpijn, bewegingssegmentale instabiliteit van de CWK en posturaal syndroom. 1.3 Omvang van het probleem Nek- en schouderklachten zijn de meest voorkomende problemen van het bewegingsapparaat. Vijf van de tien meest voorkomende diagnoses waarmee patiënten in 2005 naar de fysiotherapeut verwezen zijn, waaronder de top drie, hebben betrekking op de wervelkolom. De aandoening lage rugklachten zonder uitstralende pijn beslaat met 12,1% de eerste plek, op de tweede plaats staat nekklachten (10,2%), gevolgd door hoge rugklachten (7,0%)(RIVM, 2005). 1.4 Prognose en beloop Prognostische factoren zijn factoren die invloed hebben op het voortbestaan van de klachten, op het moment dat de patiënt al nekklachten heeft. Sommige prognostische factoren hebben een gunstig effect op het beloop van de klachten, andere 5

6 prognostische factoren hebben een ongunstig effect. De aanwezigheid van een ongunstige prognostische factor vergroot de kans op toename of het in stand houden van de klachten. Er is nog niet veel bekend over prognostische factoren bij a-specifieke nekklachten. Uit onderzoeken naar de relatie tussen prognostische factoren en het voortbestaan van andere chronische aandoeningen waarvoor geen specifieke oorzaken aanwijsbaar zijn (zoals aspecifieke lage rugklachten, chronische vermoeidheid en fibromyalgie) is gebleken dat passieve coping, inadequate pijncognities, bewegingsangst en vermijdingsgedrag van invloed zijn op het voortbestaan van klachten. Gesteld mag worden dat deze factoren ook een prognostische betekenis kunnen hebben bij a- specifieke nekklachten, aangezien dit eveneens een aandoening is zonder aanwijsbare specifieke oorzaak.(rivm, 2005) Prognose Een hogere pijnintensiteit blijkt samen te hangen met een slechtere prognose. Ook het vóórkomen van nekklachten in het verleden blijkt samen te hangen met een slechtere prognose. Verder zijn er aanwijzingen dat de lokalisatie (uitstralende pijn/ neurologische symptomen) en radiologische bevindingen niet samenhangen met de prognose. De prognostische betekenis van de factoren leeftijd, geslacht, duur van de klachten en beroep is nog onduidelijk. Aangezien radiologische bevindingen geen relatie vertonen met de prognose van a-specifieke nekklachten, is het niet noodzakelijk om over uitslagen van radiologisch onderzoek te beschikken (Bredero, 2005) Epidemiologische gegevens Pijnklachten in de nekregio komen veel voor in de westerse samenleving. Prevalentie cijfers van nekklachten variëren van 9,5 tot 35%, waarvan de meeste prevalentie cijfers zich tussen de 10 en 15% bevinden. (Borghouts, 2000) Per jaar bezoeken ongeveer 22 per 1000 geregistreerde patiënten de huisarts vanwege nekklachten. De fysiotherapeut wordt ook het meeste bezocht voor rugklachten, maar nekklachten staat op nummer twee. (Hoving, 2001) De absolute jaar prevalentie van nek en rugklachten is bij mannen en bij vrouwen De absolute incidentie van nek- en rugklachten is bij mannen en bij vrouwen Deze gegevens zijn gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in De absolute punt prevalentie van chronische nekklachten is bij mannen en bij vrouwen (RIVM, 2005). Chronische a-specifieke nekklachten vormen een aanzienlijke financiële last voor de patiënt en de maatschappij. Borghouts schatte de totale kosten van chronische a- specifieke nekklachten voor de Nederlandse samenleving in 1997 op 2,5 miljard gulden. 6

7 1.4.3 Biopsychosociaal model Het uitgangspunt in deze richtlijn is het biopsychosociale model: nekklachten zijn het resultaat van een interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Bij patiënten met nekklachten hebben psychosociale factoren in het algemeen een grotere impact op de beperkingen ten gevolge van de nekklachten dan de biomedische of biomechanische factoren. In deze richtlijn zullen we aan de hand van het MDBB- model werken Normaal en afwijkend beloop Bij een normaal herstel verbeteren functies, activiteiten en mate van participatie in de tijd tot het niveau van voor de klachten. Ook bestaat er een verband tussen de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. Bij de meeste patiënten nemen de klachten hierbij af. Dit houdt niet in dat de nekpijn altijd geheel verdwijnt, maar dat de nekpijn het uitvoeren van activiteiten en participatie niet (meer) in de weg staat. Bij een vertraagd herstel is dit niet het geval. De volgende punten kunnen aanwijzingen zijn voor een afwijkend beloop (Bekkering, 2005): - de klachten blijven gelijk of nemen toe; - het aantal rustmomenten op een dag nemen toe; - het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe; - activiteiten/participatie worden helemaal niet hervat; - patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek en behandeling. Biopsychosociale factoren kunnen het afwijkende beloop veroorzaken en/of in stand houden. Voorbeelden zijn een verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht of een verminderde coördinatie. Nekpijn is geclassificeerd in drie categorieën, namelijk: Acute pijn ( 6 weken of korter) Subacute pijn (van 7 tot 12 weken) Chronische pijn (13 weken of langer) (Hoving, 2001) 1.5 Onderbouwing Voor de onderbouwing van de richtlijn is literatuur verzameld via de geautomatiseerde literatuurbestanden van Pubmed, PICARTA, PEDRO en het literatuurbestand van het NPI te Amersfoort. Er is gezocht met de volgende woorden naar artikelen in het Nederlands en het Engels: nekklachten, fysiotherapie, nek, nekpijn, cervicobrachialgie, stabiliteit, instabiliteit, cervicale wervelkolom, Jull, Panjabi, Hoving, ultrageluid, manipulatie, oefentherapie, mobilisatie, tractie, stabiliteittraining, Neck Disability Index en Visual Analogue scale, cervicale stabiliteit, cervicale behandeling, cervicaal, stabiliteitstraining, behandeling acute klachten. Daarnaast is literatuur verzameld via deskundigen en via literatuurverwijzingen in artikelen. De aanbevelingen met betrekking tot het fysiotherapeutisch handelen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op conclusies uit onderzoeken. 7

8 Naast artikelen uit databases (Pubmed, PiCarta) is er ook gebruik gemaakt van beschikbare informatie van het RijksInstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Zij zijn een overkoepelend orgaan van diverse onderzoeksinstellingen en organisaties (zoals GGD, NIGZ). Daarnaast werkt het RIVM samen met verschillende professoren en hoogleraren in de gezondheidszorg (Koes; Tulder). Ook is er gebruik gemaakt van het Nederlands Kenniscentrum arbeid en klachten bewegingsapparaat. Kenniscentrum AKB biedt huisartsen, bedrijfsartsen, medisch specialisten, verzekeringsartsen, arbo-adviseurs en paramedici wetenschappelijk onderbouwde kennis over arbeidsrelevante aandoeningen aan het bewegingsapparaat om het evidence based handelen te vergemakkelijken. Om doelmatiger zorgverlening te bevorderen verzamelt, bundelt, bewerkt en verspreidt het Kenniscentrum AKB deze kennis. 1.6 Gebruik De richtlijn is bedoeld als hulpmiddel voor de fysiotherapeuten. Uiteraard kan naar eigen inzicht en verantwoordelijkheid gemotiveerd van deze richtlijn afgeweken worden daar waar dit noodzakelijk is. De richtlijn is opgebouwd uit drie delen, namelijk de praktijkrichtlijn, een schematisch overzicht van de kernpunten van de richtlijn (samenvatting) en een verantwoording en toelichting. 8

9 2. Diagnostisch proces In dit hoofdstuk worden alleen de specifieke aandachtspunten met betrekking tot het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met a-specifieke nekklachten beschreven. Het doel van het diagnostische proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van de nekklachten. Bij patiënten met a-specifieke nekklachten is het vaak niet mogelijk om een stoornis in anatomische structuur als oorzaak van de klachten aan te wijzen. Een eventueel vastgestelde stoornis vormt vaak geen afdoende verklaring voor het ontstaan en het voortbestaan van de klachten. Diagnostische verrichtingen bij deze patiëntengroep zijn daarom gericht op het niveau van beperkingen en participatie. 2.1 Verwijzing en aanmelding Patiënten komen voor behandeling volgens deze richtlijn in aanmerking wanneer zij door een manueel therapeut worden doorgestuurd voor oefentherapie. Bij de manueel therapeut zijn zij behandeld voor a-specifieke (chronische) nekklachten, door middel van mobilisatie en manipulatietechnieken. Als ondersteuning / vervolg op deze behandeling worden de patiënten doorgestuurd voor fysiotherapie. Wanneer de verwijzing volledig verloopt, kan de fysiotherapeut beschikken over alle nodige verwijsgegevens, wanneer dit niet het geval is kan dit bij de manueel therapeut nagevraagd worden. Er wordt in ieder geval melding gemaakt van de verwijsreden. 2.2 Anamnese Belangrijke punten voor de anamnese: Vaststellen hulpvraag / inventarisatie klachten vaststellen begin van de klachten: - situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie) - ontstaanswijze van de klachten inventarisatie beloop in de tijd: - status praesens: ernst en soort klachten (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen) - beloop klachten (normaal of afwijkend) - eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan - eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven) Wijze van omgaan met klachten: - welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten (coping) - heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten Overige gegevens: - nevenaandoeningen - huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen - sociale anamnese met betrekking tot werk Screen op rode/gele vlaggen 9

10 2.3. Rode/ gele vlaggen Biomedische risicofactoren worden rode vlaggen genoemd. Rode vlaggen zijn symptomen of tekenen bij een cliënt/patiënt die op te vatten zijn als waarschuwings signalen of risico-indicatoren voor meer of minder ernstige onderliggende pathologie. Psychische en sociale factoren worden gele vlaggen genoemd. Gele vlaggen kunnen het beloop negatief beïnvloeden en vergroten de kans op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en ziekteverzuim bij nekklachten. De fysiotherapeut dient alert te zijn op deze factoren. 2.4 Onderzoek Het doel van het onderzoek is het in kaart brengen van de randvoorwaarden met betrekking tot de behandeling en het inschatten van het niveau van bewegend functioneren van de patiënt Algemene inspectie Algemene presentatie. Wat voor type is de patiënt: atletisch gebouwd, tenger persoon, enz. Houding in stand. Vormafwijkingen. Kleur van de huid. Littekens. Trichosis. Gebruik van kunst- en hulpmiddelen. Belangrijk tijdens de inspectie is standveranderingen van de wervelkolom en eventuele compensatiemechanismen te beoordelen en tevens na te gaan of dit binnen of buiten de wervelkolom gebeurt Inspectie dient tevens in het sagitale en frontale vlak te worden uitgevoerd! Aandachtspunten bij de inspectie Aspect van de halsdriehoek (mm.scaleni), dit is van belang bij TOS klachten in verband met scalenus poorten. Aspect van de supraclaviculiare ruimte (halsrib), dit is van belang bij TOS klachten in verband met de costaclaviculaire poort Stand van het hoofd en de arm: antalgisch. Adempatroon (hoog thoracaal) dit is ondermeer van belang bij TOS klachten. Vasovegetatieve verschijnselen, als cyanose van de handen, verhoogde zweetsecretie in de handpalm en langdurige roodverkleuring in het gebied van de orthosympaticus ter hoogte van Th3 tot Th11. Stand en houdingen van de extremiteiten (klauwhand, predikershand, droppinghand) 10

11 2.4.3 Inspectie in gang Inspectie in gang is belangrijk binnen dit kader, in verband met het uitsluiten van (mogelijk aanwezige) myelopathie. Myelopathie kan zich presenteren in lange baan problematiek, waarbij dus ook de onderste extremiteit(en) kunnen zijn aangedaan. Men dient opmerkzaam te zijn ten aanzien van: Spasticiteit tijdens het lopen. Verstoord looppatroon Onderzoek CWK tot Th4 Degeneratieve aandoeningen als artrose (spondylose/spondylarthrose) lijken zich in deze regio makkelijk te manifesteren en kunnen in combinatie met houdingsgerelateerde problematiek al snel leiden tot beperkingen in de mobiliteit. Het onderzoek richt zich voornamelijk op de arthrogene en myogene structuren in deze regio en omvat de volgende stappen: Basis Functie Onderzoek (BFO) van de cervicale wervelkolom, met name de driedimensionale bewegingen zijn belangrijk daar zij de functional demo het beste benaderen. Veringstesten cervicaal. Palpatie cervicaal myogene structuren. Veringstesten De regionale veringstesten geven een indruk omtrent pijn en regionaal elastisch gedrag en stelt de therapeut zodoende in staat per niveau afzonderlijk te differentiëren. Vertoont een bepaalde regio van de wervelkolom pijn of, in relatie tot andere regio s, een zekere mate van starheid, dan vereist dit een nader specifiek onderzoek. Myogeen onderzoek Ook myogene structuren kunnen een pseudoradiculair klachtenbeeld veroorzaken. Middels palpatie en testen aangaande spierlengte en spierkracht worden verkortingen, verzwakkingen en hypertonie van de myogene structuren en een, eventueel aanwezige, myogene dysbalans onderzocht. Nu wordt kort een overzicht gegeven van de belangrijkste spieren die in dit kader kunnen leiden tot een myogene dysbalans. Myogene dysbalans Verkortingen/hypertonie m. scaleni m. subclavius m. pectoralis minor m. pectoralis major m. levator scapula m. trapezius descendens Verzwakking intrinsieke strekkers cervicale en thoracale wervelkolom scapula adductoren scapula stabilisatoren 11

12 2.5. Analyse Bij de analyse dienen de volgende vragen te worden beantwoord: Welke beperkingen en stoornissen hangen samen met de participatieproblemen van de patiënt? Is er sprake van een normaal of afwijkend beloop? Bij een afwijkend beloop: Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van (biopsychosociale) factoren die de klachten in stand houden of verergeren? Zijn de ongunstige (belemmerende) factoren en de relevante stoornissen, beperkingen en participatieproblemen door fysiotherapie te beïnvloeden? Aan het eind van het diagnostisch proces dient de fysiotherapeut de volgende vragen te beantwoorden: Is er een indicatie voor fysiotherapie? Past de individuele patiënt binnen de richtlijn? Na positieve beantwoording van de beide vragen wordt in overleg met de patiënt het behandelplan met de individuele behandeldoelen opgesteld. De fysiotherapeut neemt contact op met de verwijzer als hij van mening is dat de ongunstige (belemmerende) factoren niet (alleen) door fysiotherapie zijn te beïnvloeden. 2.6 Wijze van omgaan met klachten Patiënten kunnen op een adequate of een inadequate wijze omgaan met hun klachten. Meestal wordt gesproken van een actieve en passieve coping. Coping kan worden gedefinieerd als: de cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren. Actieve coping houdt in dat men zelf actie onderneemt om de pijn te beheersen (zoals het zoeken van afleiding of bewegen). Passieve coping refereert aan het zich passief opstellen (rusten of gebruik medicatie) of het zich afhankelijk opstellen van anderen om de pijn onder controle te houden en het beperken van activiteiten om de pijn te verminderen. Actieve coping wordt geassocieerd met beter functioneren, terwijl men passieve coping associeert met slechter functioneren. De fysiotherapeut kan de mate van coping van de patiënt meten door gebruik te maken van het meetinstrument Pijn-coping Inventarisatie lijst (PCI), zie bijlage. De wijze waarop een persoon met zijn klachten omgaat, wordt onder meer bepaald door kenmerken van de patiënt zelf en de interactie tussen patiënt en omgeving, waaronder de interactie met de fysiotherapeut. 2.7 Meetinstrumenten Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het in kaart brengen en het objectiveren van het gezondheidsprobleem. Tevens kunnen een aantal meetinstrumenten in een latere fase opnieuw gebruikt worden ter evaluatie van het behandelresultaat. Op deze manier kan het effect op de behandeling beoordeeld worden. De meetinstrumenten voor de nekregio staan beschreven in de volgende hoofdstukken. 12

13 2.8 Profielen Tijdens de anamnese en het onderzoek beoordeelt de fysiotherapeut de patiënt op een aantal (belangrijke) punten. Aan de hand van het onderstaande schema (figuur 1) kan de fysiotherapeut de patiënt indelen en bepalen welke behandeling de beste mogelijkheid is voor die patiëntencategorie. Fig. 1 Beslisboom Acuut 0-6 weken Normaal beloop Afwijkend beloop Profiel 1 A Profiel 1 B A-specifieke nekklachten Subacuut 4-12 weken Profiel 2 Chronisch >12 weken Profiel 3 13

14 3. Therapeutisch proces In dit hoofdstuk worden aan de hand van de bovenstaande beslisboom de profielen beschreven. Bij de beschrijving van het therapeutische proces wordt onderscheidt gemaakt tussen patiënten met a-specifieke nekklachten met een normaal beloop en die met een afwijkend beloop. De aanbevelingen in het therapeutisch proces zijn primair gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, deze zullen in het volgende hoofdstuk nader worden toegelicht. 3.1 Behandelstrategieën Deze richtlijn is geschreven voor een kortdurend fysiotherapie programma, dat houdt in dat de patiënt twee keer per week vijf weken lang fysiotherapie krijgt. Hiervoor is gekozen omdat het om (sub) acute aandoeningen gaat. Algemeen behandeldoel voor patiënten met a-specifieke nekklachten: Na behandeling heeft de patiënt het inzicht, de wil, de kennis, de vaardigheden en de fysieke mogelijkheden om het geleerde toe te passen tijdens het uitvoeren van de ADL. Hieronder worden de profielen uit het voorgaande figuur beschreven Profiel 1 A Het uitgangspunt is dat de patiënt op een adequate wijze omgaat met zijn klachten. Behandeling van deze patiëntengroep is slechts geïndiceerd voor één zitting. Tijdens deze zitting geeft de fysiotherapeut informatie en advies, eventueel ondersteund met oefeningen. Het advies actief blijven is zinvol, terwijl het advies bedrust niet zinvol is. Met uitzondering van een eventuele controle afspraak worden na deze zitting geen nieuwe behandelafspraken gemaakt. (Bekkering, 2005) Behandelstrategie Informeren/ adviseren De fysiotherapeut legt uit dat het beloop van de nekklachten bij de meeste patiënten gunstig is en bespreekt de relatie tussen belasting en belastbaarheid. De boodschap is dat gedoseerde beweging heilzaam en niet schadelijk is. De fysiotherapeut begeleidt de patiënt en stimuleert hem om het huidige bewegingsgedrag vol te houden en uit te breiden tot volledige activiteiten en participatie. De fysiotherapeut en de patiënt analyseren mogelijke uitvoeringsproblemen en zoeken hiervoor samen naar oplossingen. (Hoving, 2001) Oefeningen ter ondersteuning Ter ondersteuning van de gegeven informatie en adviezen laat de fysiotherapeut de patiënt, indien nodig, ervaren dat bewegen niet schadelijk is. Door middel van het oefenen van bewegingen die nodig zijn voor de dagelijkse activiteiten doet de patiënt positieve bewegingservaringen op die hij zelf verder kan uitbouwen naar activiteiten en participatie in het dagelijkse leven. Behandelduur: 1 á 2 behandelingen

15 Evaluatie en afsluiting: De verwijzer wordt op de hoogte gesteld van de bevindingen van het diagnostisch proces en de gegeven adviezen Profiel 1 B Op basis van DTF zal een patiënt met het profiel 1B doorverwezen worden naar de manueel therapeut. Tijdens het onderzoek zal moeten blijken of manuele therapie voor de patiënt geïndiceerd is. Indien manuele therapie geïndiceerd is, zal de patiënt ter ondersteuning van de manuele therapie bij de fysiotherapeut komen voor oefentherapie. Behandelingstrategie informeren/adviseren De fysiotherapeut bespreekt met de patiënt de aard van het letsel, het te verwachten beloop en legt uit dat gedoseerd bewegen niet schadelijk is maar juist positieve effecten heeft op het herstel, ook al kan er een reactie (zoals pijn) optreden. De patiënt leert om te gaan met zijn klachten en hoe activiteiten op te bouwen (belasting en belastbaarheid; indeling rust versus activiteit; houdingsinstructie). Van belang is dat de patiënt leert dat hij activiteiten niet te langzaam maar ook niet te snel hervat. Bij onderbelasting legt de fysiotherapeut uit dat het belangrijk is meer activiteiten te ondernemen. Bij overbelasting dient de patiënt te worden afgeremd. Indien gewenst vindt eerst een herstelperiode plaats met een lage belasting, waarna vervolgens de belasting gedoseerd wordt verhoogd tot een haalbaar niveau. oefeningen (creëren van positieve bewegingservaring) Patiënten die angstig zijn om te bewegen of bewegingen vermijden worden vanuit een veilige situatie in toenemende mate belast. Hiervoor kiest de fysiotherapeut in overleg met de patiënt in het bijzonder activiteiten waarvoor de patiënt bang is: het doel hiervan is het opbouwen van positieve bewegingservaring. De grootte van de stapjes is afhankelijk van het aanvangsniveau (baseline-meting), het geformuleerde einddoel van de individuele patiënt en de vorderingen van de patiënt. Tevens worden relevante functies en activiteiten geoefend. Bij de verbetering van functies als spierkracht zijn fysiologische trainingsprincipes van kracht (KNGF, 2005). Hulpmiddelen: NDI, VAS, TAMPA- schaal, MPQ-DLV Behandelduur: ongeveer 9 behandelingen, vanwege de verzekering. Hier bestaat geen gouden standaard voor, in verband met de ernst van de klachten. Indien nodig kan de behandeling langer en/of korter duren. Evaluatie en afsluiting: De fysiotherapeut evalueert regelmatig en systematisch de behandel resultaten door ze te toetsen aan de behandeldoelen. Op basis hiervan kan eventueel bijstelling van het behandelplan plaatsvinden. Hierbij kan de fysiotherapeut gebruik maken van de bovenstaande genoemde meetinstrumenten. Bij de evaluatie van informeren/adviseren kan de fysiotherapeut zichzelf afvragen: Weet de patiënt wat hij moet weten? en 15

16 Handelt hij zoals hij zou moeten doen? Indien de behandeling na drie weken geen effect heeft gehad (in de zin van toename van activiteiten en participatie) neemt de fysiotherapeut contact op met de verwijzer (KNGF, 2005) Profiel 2 Hoe meer aanwijzingen er zijn voor de aanwezigheid van gele vlaggen, des te meer de behandeling in de subacute fase in eerste instantie is gericht op de vermindering van de gele vlaggen. Subdoelen: vergroten van kennis en inzicht van de patiënt, bevorderen van adequate wijze van omgang met de klachten, het verhogen van activiteiten en participatie, verbeteren van relevante functies, beïnvloeding van andere biopsychosociale factoren die geassocieerd zijn met het voortbestaan van klachten en die binnen het bereik van de fysiotherapie liggen. Behandelstrategie informeren/adviseren De fysiotherapeut tracht verandering in het bewegingsgedrag te bewerkstelligen of te continueren door het geven van informatie en advies. Onderdeel hiervan is het bevorderen van activiteiten en participatie en het controleren en beïnvloeden van de belemmerende factoren (gele vlaggen) die verband hebben met de participatieproblemen. Belemmerende factoren in de werksituatie dienen te worden achterhaald zodat de patiënt hierop kan anticiperen en de fysiotherapeut met de behandeling hierop kan inspelen. Bij voorkeur vindt overleg met de bedrijfsarts plaats. oefenen van functies en activiteiten Deze verrichting bestaat vooral uit het oefenen van het volhouden van relevante activiteiten. In het oefenprogramma wordt de tijdsduur stapsgewijs opgebouwd en zoekt men een balans tussen belasting en belastbaarheid. Het trainen van functies heeft een duidelijke relatie met de te verbeteren activiteiten of participatie (KNGF, 2005). Hulpmiddelen: NDI, MPQ-DLV, VAS, TAMPA-schaal, PCI Behandelduur: De behandeling wordt afgerond wanneer behandeldoelen zijn bereikt of wanneer van de behandeling geen positieve effecten meer zijn te verwachten (KNGF, 2005). Afsluiting en evaluatie: De fysiotherapeut evalueert tussentijds regelmatig de behandelresultaten aan de hand van het beloop van de klachten, de wijze waarop de patiënt met de klachten omgaat en het niveau van activiteiten en participatie. Hiervoor wordt verwezen naar de bovenstaande genoemde meetinstrumenten. Op basis hiervan vindt indien gewenst bijstelling van het behandelplan plaats. Bij geen resultaat dient de therapeut 16

17 te overleggen met c.q. terug te verwijzen naar de verwijzer. De behandeling wordt afgerond wanneer behandeldoelen in de tijd zijn bereikt of wanneer van de behandeling geen positieve effecten meer zijn te verwachten (KNGF, 2005) Profiel 3 De patiënten met chronische a-specifieke nekklachten worden gediagnosticeerd in profiel 3 volgens de bovenstaande beslisboom. Subdoelen: Het geleidelijk verhogen van activiteiten en participatie Gedragstherapie in relatie tot bewegen Behandelstrategie: informeren/adviseren De fysiotherapeut leert de patiënt controle te hebben op het herstel, het voorkomen van nieuwe klachten en hoe te handelen bij recidieven en exacerbaties. Om dit te bereiken geeft de fysiotherapeut de patiënt informatie over de aard en het beloop van de nekklachten, de relatie tussen belasting en belastbaarheid en het belang van een actieve bewegingsstijl. De fysiotherapeut leert de patiënt de juiste betekenis toe te kennen aan zijn klachten. Adviezen betreffen bijvoorbeeld de juiste houding bij het uitvoeren van de activiteiten in het dagelijks leven(kngf, 2001). oefenen van functies en activiteiten Deze verrichting bestaat vooral uit het oefenen van het volhouden van relevante activiteiten. In het oefenprogramma wordt de tijdsduur stapsgewijs opgebouwd en zoekt men een balans tussen belasting en belastbaarheid. Het trainen van functies heeft een duidelijke relatie met de te verbeteren activiteiten of participatie (KNGF, 2005). Hulpmiddelen: NDI, VAS, MPQ-DLV, TAMPA-schaal. Behandelduur: De behandeling wordt afgerond wanneer behandeldoelen zijn bereikt of wanneer van de behandeling geen positieve effecten meer zijn te verwachten (KNGF, 2005). Afsluiting en evaluatie: De fysiotherapeut evalueert tussentijds regelmatig de behandelresultaten aan de hand van het beloop van de klachten, de wijze waarop de patiënt met de klachten omgaat en het niveau van activiteiten en participatie. Hiervoor wordt verwezen naar de bovenstaande genoemde meetinstrumenten. Op basis hiervan vindt indien gewenst bijstelling van het behandelplan plaats. Bij geen resultaat dient de therapeut terug te overleggen met c.q. terug te verwijzen naar de verwijzer. De behandeling wordt afgerond wanneer behandeldoelen in de tijd zijn bereikt of wanneer van de behandeling geen positieve effecten meer zijn te verwachten(kngf, 2005). 17

18 3.2 Evaluatie De fysiotherapeut evalueert tussentijds regelmatig de behandelresultaten aan de hand van het beloop van de klachten, de wijze waarop de patiënt met de klachten omgaat en het niveau van activiteiten en participatie. Hiervoor wordt verwezen naar de in het diagnostisch proces genoemde meetinstrumenten. Op basis hiervan kan eventueel bijstelling van het behandelplan plaatsvinden. Bij geen resultaat dient de therapeut terug te overleggen c.q. terug te verwijzen naar de verwijzer. De behandeling wordt afgerond wanneer behandeldoelen in de tijd zijn bereikt of wanneer van de behandeling geen positieve effecten meer zijn te verwachten. 3.3 Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving De verwijzer wordt eventueel tussentijds maar in ieder geval na de beëindiging van de behandelepisode geïnformeerd over onder andere de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het behandelproces en de behandelresultaten. Hiervoor wordt verwezen naar de KNGF-Richtlijn Informatieverstrekking huisarts. De verslaglegging geschiedt conform de KNGF-Richtlijn Verslaglegging. 3.4 Effectiviteit van interventies Fysische behandelingen Elektrotherapie met pulserende elektromagnetische velden en oefentherapie zijn waarschijnlijk effectief bij a-specifieke nekklachten. De effectiviteit van acupunctuur is onduidelijk. Ook voor tractie geldt dat de effectiviteit onduidelijk is, er zijn hierover slechts enkele kleine studies beschikbaar die geen heldere conclusies mogelijk maken. Lasertherapie is waarschijnlijk niet effectief. Over de effectiviteit van overige fysische behandelmethoden als massage, tractie, thermotherapie, EMG biofeedback, TENS of 'spray & stretch'zijn geen uitspraken te doen. Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden die dit hebben onderzocht. Manuele therapie Manuele therapie (manipulatie en mobilisatie) is waarschijnlijk effectief om op korte termijn pijn bij acute a-specifieke nekklachten te verminderen. Het is onduidelijk of manuele therapie bij chronische klachten effectief is, het wetenschappelijke bewijs is erg tegenstrijdig. Nekscholing Uit een studie van Falla, D e.a. (2007) blijkt dat het trainen van een goede houding tijdens het zitten achter een computer een positief effect heeft op nekklachten. Kragen en speciale kussens Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van waterkussens bij a-specifieke nekklachten effectief is voor verbetering van de slaapkwaliteit en reductie van pijn in de ochtend. De effectiviteit van zachte kragen is onbekend, er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden die dit hebben onderzocht. Medicatie Het is niet duidelijk of spierverslappers/benzodiazepines effectief zijn, het 18

19 wetenschappelijke bewijs is tegenstrijdig. De effectiviteit van medicaties als pijnstillers, NSAIDs en antidepressiva bij a-specifieke nekklachten is onbekend, er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden die dit hebben onderzocht. Na aanleiding van het artikel van Jensen et al. gaan wij er vanuit dat medicatie weinig tot niet helpt. Conclusies Er is een grote verscheidenheid aan interventies voor de behandeling van a-specifieke nekklachten. De effectiviteit van de meeste interventies is echter niet duidelijk, er zijn te weinig kwalitatief goede gerandomiseerde onderzoeken uitgevoerd. Alleen oefentherapie, nekscholing en manuele therapie zijn waarschijnlijk effectief als behandeling bij acute nekklachten. Aanbevelingen voor de praktijk Op basis van het beschikbare wetenschappelijk bewijs kunnen zowel oefentherapie als manuele therapie en nekscholing worden aanbevolen. Uit recent onderzoek blijkt dat manuele therapie het meest kosten effectief is (Korthals de Bos et al., 2003). Doordat deze therapie snel effectief is, zijn vooral de indirecte kosten zoals werkverzuim geringer dan bij oefentherapie door fysiotherapeuten of behandeling door de huisarts. Na onderzoek hebben de patiënten zelf de voorkeur gegeven aan een combinatie van oefentherapie en manuele therapie (Bronfort, 2001). 3.5 Samenvatting ingedeeld voor Fysioroadmap In de vorige hoofdstukken staat beschreven hoe een patiënt met nekklachten behandeld moet worden. Hieronder staan de belangrijkste punten ingedeeld in verschillende fases voor een duidelijk overzicht Profiel 1A Aantal weken: 1a 2 Aantal behandelingen: 1 a 2 Week Fase 1: Anamnese en onderzoek Intake en screening 1:1 Het afnemen van de vragenlijsten. 1:1 Uitleg plan van aanpak 1:1 Meegeven praktijkbrochure en huisregelement 1:1 (Uitleg verzekeringen) 1:1 Fase 2: Behandeling Informeren ernst, aard en verloop van de aandoening 1:2 Meegeven van huiswerk oefeningen 1:2 Fase 3: Evaluatie Afsluiten behandelproces 1:2 Eindrapportage schrijven 1:2 19

20 3.5.2 Profiel 1B Aantal weken: 9 Aantal behandelingen: 9 Week Fase 1: Anamnese en onderzoek Intake en screening 1:1 Het afnemen van de vragenlijsten. 1:1 Uitleg plan van aanpak 1:1 Vaststellen behandeldoelen 1:1 Uitleg verzekeringen 1:1 Testen van de baseline meting 1:1 Meegeven praktijkbrochure en huisregelment 1:1 Fase 2: Behandeling Informeren ernst, aard en verloop van de aandoening 2:2 Beïnvloeden op stoornisniveau dmv. manuele verrichtingen 2:4 Meegeven van huiswerk oefeningen 2:8 Het verbeteren van inzicht in het omgaan met de klachten 2:8 Bieden van een positieve bewegingservaring 2:8 Tussentijdse evaluatie 4:5 Fase 3: Evaluatie Afsluiten behandelproces 9:9 Afnemen vragenlijsten (NDI, VAS, Tampa, MPQ-DLV, PCI) 9:9 Baseline meting, uitkomsten bespreken (vervolgtraject) 9:9 Eindrapportage schrijven 9: Profiel 2 Aantal behandelingen: - Aantal weken: 12 Week Fase 1: Anamnese en onderzoek Intake en screening 1:1 Het afnemen van de vragenlijsten. 1:1 Uitleg plan van aanpak 1:1 Vaststellen behandeldoelen 1:1 Uitleg verzekeringen 1:1 Testen van de baseline meting 1:1 Meegeven praktijkbrochure en huisregelment 1:1 Fase 2: Behandeling Informeren ernst, aard en verloop van de aandoening 2:2 Beïnvloeden op stoornisniveau dmv. manuele verrichtingen 2:- Meegeven van huiswerk oefeningen 2:- Het verbeteren van inzicht in het omgaan met de klachten 2:- Hervatten van het activiteiten/ participatie niveau 2:- Bieden van een positieve bewegingservaring 2:- Tussentijdse evaluatie 6:6 20

21 Fase 3: Evaluatie Afsluiten behandelproces 12:12 Afnemen vragenlijsten (NDI, VAS, Tampa, MPQ-DLV, PCI) 12:12 Baseline meting, uitkomsten bespreken (vervolgtraject) 12:12 Eindrapportage schrijven 12:12 Het is op dit moment mogelijk om bij profiel 2 de fases in weken in te delen, maar voor het indelen van het aantal behandelingen beschikken wij niet over de informatie. Vanuit de literatuur is er hiervoor geen ondersteuning te vinden. Tevens is er geen standaard behandelduur te omschrijven, daar de behandeling per patiënt verschillend is. Bij KernGezond bestaat het fysiotherapieprotocol langdurig uit 24 behandelingen verdeeld over 12 weken. Wij gaan uit van 12 weken, aangezien de klacht na 12 weken chronisch is en deze behandeling valt onder profiel 3. 21

22 3.5.4 Profiel 3 Aantal weken: - Aantal behandelingen:- Week Fase 1: Anamnese en onderzoek (vervolg op profiel 2) Vervolgtraject vaststellen 13:13 Baseline meting hertesten 13:13 Vragenlijsten opnieuw afnemen 13:13 Vaststellen behandeldoelen 13:13 Fase 2: Behandeling Voortzetten behandeling op stoornisniveau 14:- Voortzetten behandeling op activiteitenniveau 14:- Het verbeteren van inzicht in het omgaan met de klachten 14:- Tussentijdse evaluatie -:- Fase 3: Evaluatie Afsluiten behandelproces -:- Afnemen vragenlijsten (NDI, VAS, Tampa, MPQ-DLV, PCI) -:- Baseline meting, uitkomsten bespreken (vervolgtraject) -:- Eindrapportage schrijven -:- Het is op dit moment niet mogelijk om de fases in weken in te delen. Vanuit de literatuur is er hiervoor geen ondersteuning te vinden. Tevens is er geen standaard behandelduur te omschrijven, daar de behandeling per patiënt verschillend is. Bij Kerngezond maken zij gebruik van het algemene fysiotherapieprotocol chronisch, deze bestaat uit 39 weken en 39 behandelingen. Hier hebben wij geen onderbouwing voor kunnen vinden. Nieuwe patiënten met een chronische indicatie zullen niet vaak voorkomen in de praktijk, dat is de reden dat we bij de anamnese in week 13 beginnen, het vervolg programma van profiel 2. Indien er wel nieuwe patiënten zijn, wordt er gebruik gemaakt van fase 1 van profiel 2. 22

23 4. Verantwoording en toelichting De verantwoording en toelichting dient als achtergrondinformatie bij hoofdstuk 2 Diagnostisch proces en hoofdstuk 3 Therapeutisch proces. 4.1 Anamnese In deze toelichting worden twee aandachtspunten in de anamnese uitgewerkt. 1. Wijze van omgaan met klachten. De fysiotherapeut kan in dit kader vragen: wat doet u zelf aan uw klachten? Denkt u dat dit effect heeft? In welke mate bent u bezorgd dat bewegen schadelijk is? Wat verwacht u van de therapie? Welke doelen (activiteitengericht) wilt u bereiken? 2. Inventarisatie status praesens. De fysiotherapeut vraagt systematisch verschillende functies, activiteiten en participatie. Ook inventariseert de fysiotherapeut of de eisen die de patiënt aan zichzelf stelt en die de omgeving aan een patiënt stelt in overeenstemming zijn met de belastbaarheid. 4.2 Biopsychosociaal gezondheidsmodel Tijdens het maken van deze richtlijn hebben wij gebruik gemaakt van het MDBB- model als biopsychosociaal gezondheidsmodel. Hiervoor hebben wij gekozen, omdat dit een fysiotherapeutisch model is en hier veel gebruik van gemaakt wordt MDDB- model In deze richtlijn hebben wij gekozen gebruik te maken van het meerdimensionale belasting- en belastbaarheidmodel (MDBB-model) als biopsychosociaal gezondheidsmodel. Door onder andere dit model kunnen fysiotherapeuten een betere inschatting maken van de rol die zij kunnen spelen bij de behandeling van de problematiek van hun patiënten. Op basis van hun kennis van persoonsgebonden factoren kunnen zij hun interventies beter afstemmen op de individuele patiënt. Vroegtijdige signalering van factoren en eventuele psychische problematiek verhoogt de effectiviteit van handelen, doordat gerichte interventie mogelijk is. (Boucher, M., 2005) Fysiotherapeuten worden geconfronteerd met patiënten die klachten hebben over het bewegend functioneren. Oorzakelijke factoren hiervoor zijn vaak problemen die patiënten ervaren zonder dat deze klachten beschouwd kunnen worden als direct gevolg van de aandoening. Tijdens het behandelen van deze patiënten dienen fysiotherapeuten belangstelling te hebben voor hun patiënten vanuit een model dat uitgaat van multifactoriële relaties. Het MDBB-model is een model dat uitgaat van deze multifactoriële relaties en dat belasting en belastbaarheid ook in relatie met belasting- en belastbaarheidaspecten op het niveau van het individu beschouwt. (Hagenaars, L.H.A., 2000) A-specifieke nekklachten zijn een voorbeeld van klachten zonder een aanwijsbare oorzaak. Hierdoor kunnen de klachten niet beschouwd worden als direct gevolg van de aandoening. Voor de patiëntengroep met a-specifieke nekklachten is het dus belangrijk 23

24 dat de fysiotherapeut hen behandelt vanuit een model dat ook uitgaat van de belastingen belastbaarheidaspecten op het niveau van het individu. Wij hebben voor het MDBB-model gekozen, omdat het een fysiotherapeutisch model is en veel gebruikt wordt binnen de fysiotherapie en omdat wij een biopsychosociaal model wilden dat ook uitgaat van multifactoriële relaties. Dit in verband met het ontbreken van een aanwijsbare oorzaak bij patiënten met a-specifieke nekklachten. 4.3 Behandelduur De zorgverzekeraars vergoeden de eerste negen behandelingen als de patiënten een aanvullend pakket hebben. Bij een basisverzekering wordt er door de zorgverzekeraar niets uitgekeerd bij patiënten boven de 18 jaar (Unive, 2007). Uit onderzoek is gebleken dat de fysiotherapeut goed in staat is het aantal benodigde behandelsessies per doelstelling aan te geven. Het verschil tussen de geschatte en de daadwerkelijk benodigde behandelingen is erg klein. Per patiënt zijn vaak een of meer doelstellingen niet in negen behandelsessies te bereiken. Met name doelstellingen als het verbeteren van de spierkracht, het aanleren van een goed bewegingspatroon en het weer normaal functioneren in het huishouden/werk/sport vergen in het algemeen meer dan negen behandelsessies. (Ravensberg, 1996) 4.4 Profielen Bij het opstellen van de profielen hebben we de KNGF-richtlijn Manuele therapie bij Lage-rugpijn en de richtlijn Oefentherapie-Mensendieck bij patiënten met a-specifieke nekklachten als basis gebruikt. Er zijn op dit moment weinig tot geen richtlijnen voor nekklachten opgesteld voor de fysiotherapie, vandaar dat we teruggegrepen hebben op deze bestaande richtlijnen. We hebben gekozen voor een profielindeling op basis van tijd omdat we op deze manier aansluiten bij de verschillende bestaande richtlijnen over de behandeling van lage rugklachten. Daarnaast is het volgens deze indeling mogelijk om de categorieën acuut, subacuut en chronisch in de profielen te verwerken. Voor theorieën en opzet hebben we regelmatig gebruik gemaakt van de richtlijn Oefentherapie-Mensendieck. Deze vonden we overzichtelijk en prettig om mee te werken Profiel 1 A Bij patiënten in profiel 1A is er sprake van acute nekklachten met een normaal beloop. Dit houdt in dat de klachten maximaal 6 weken aanwezig zijn, de klachten in de loop van de tijd afnemen en de activiteiten toenemen (KNGF). Er is weinig tot geen evidentie te vinden voor de behandeling voor deze patiëntencategorie. Het beleid van de huisartsen blijkt veelal gebaseerd te zijn op een gevoelsmatige ingeving (Vos 2006). Wat betreft de behandeling door de fysiotherapeut is er ook weinig evidentie aanwezig. Manuele therapie is wel bewezen effectief (Ringdahl 2000). Als gevolg van dit gebrek aan literatuur hebben we gekozen om hierbij de KNGFrichtlijnen Lage-rugpijn en Manuele therapie bij Lage-rugpijn aan te houden. 24

25 Bij patiënten met acute nekklachten is één behandeling geïndiceerd (KNGF). Deze behandeling bestaat uit de volgende onderdelen: - Informeren / adviseren - Oefeningen ter ondersteuning Informeren / adviseren De fysiotherapeut legt uit dat het beloop van nekklachten in de meeste gevallen gunstig is (RIVM) en legt de relatie uit tussen belasting en belastbaarheid. Nadruk wordt gelegd op het gedoseerd bewegen. De patiënt wordt gestimuleerd en begeleid in het volhouden van het huidige activiteitenniveau en het uitbreiden hiervan. Het dient de patiënt duidelijk te zijn dat dit advies niet inhoudt dat hij zich aanstelt. De therapeut gaat serieus met de klachten om (Brooks, 2003). De fysiotherapeut en patiënt analyseren samen mogelijke uitvoeringsproblemen en zoeken samen naar oplossingen hiervoor. Oefeningen ter ondersteuning Ter ondersteuning van de gegeven informatie laat de fysiotherapeut de patiënt, indien mogelijk, ervaren dat bewegen niet schadelijk is. Door middel van het oefenen van bewegingen die noodzakelijk zijn voor de dagelijkse activiteiten doet de patiënt positieve bewegingservaringen op, welke hij zelf kan uitbouwen naar gelang zijn activiteiten en participatie (Brooks, 2003; Levoska, 1993). De oefeningen waarvan gebruik gemaakt kan worden zijn onder andere gericht op mobilisatie en houdingsverbetering. Ook oefeningen gebaseerd op het McKenzie principe kunnen gebruikt worden (Brooks, 2003) Manuele therapie Bij a-specifieke nekklachten lijkt manuele therapie in combinatie met andere conservatieve behandelingen vooralsnog het meest effectief bij pijnvermindering op korte termijn. Er is ook enig bewijs voor het positieve effect van actieve oefeningen in vergelijking met passieve therapieën (Ringdahl 2000). Multi-modale therapie Multi-modale therapie is een behandelprogramma waarbij twee of meer interventies gecombineerd worden. In de Australische richtlijn voor de behandeling van Pijn wordt omschreven dat een programma waarbij cervicale passieve mobilisaties in combinatie met specifieke oefeningen of specifieke oefeningen in combinatie met andere modaliteiten toegepast wordt, meer effect bereikt bij acute nekpijn op de korte termijn in vergelijking met rust, het gebruik van een halskraag en single-modaliteiten. Behandelduur Er is weinig literatuur beschikbaar over de behandelduur bij acute nekklachten. Ook in de Australische richtlijn voor de behandeling van pijn (Brooks, 2003) wordt hierover geen aanbevelingen gedaan. 25

26 Het volgende willen wij daarom aanraden: - advies over actief blijven - oefeningen ter ondersteuning De behandeling wordt afgerond wanneer behandeldoelen zijn bereikt of wanneer van de behandeling geen positieve effecten meer zijn te verwachten (KNGF, 2005) Profiel 1B, 2 en 3 Bij patiënten in de volgende categorieën, 1B, 2 en 3, is er sprake van nekklachten met een afwijkend beloop. Voor deze patiënten wordt vooral gebruik gemaakt van informeren/adviseren. Tevens is het voor deze patiënten groep van belang om een positieve bewegingservaring op te doen(kngf). Oefentherapie dient te worden gegeven aan alle patiëntengroepen met a-specifieke nekklachten, omdat het betere resultaten geeft dan geen behandeling. Onduidelijk is welk type oefeningen het beste is en daarom wordt geadviseerd een gevarieerd oefenprogramma aan te bieden dat aansluit bij de behoefte van de patiënt. Dit geldt ook voor patiënten in profiel 2 (subacuut) en 3 (chronisch). Bij subacute en chronische nekklachten lijkt manuele therapie in combinatie met andere conservatieve behandelingen vooralsnog het meest effectief bij pijnvermindering op de korte termijn. Er is ook enig bewijs voor het positieve effect van actieve oefeningen in vergelijking met passieve therapieën (Ringdahl 2000). 4.5 Aanbevelingen van verschillende interventies Oefentherapie Levoska & Keinanen-Kiukaanniemi (1993) vergeleken actieve fysiotherapie - inclusief oefeningen - met passieve fysiotherapie (warmte, massage, en lichte stretching). Zij vonden een grotere afname van de pijn direct na de behandeling. Hoewel de pijn na drie maanden terugkwam, had de 'oefengroep'na één jaar nog steeds minder last van hoofdpijn. Jordan et al. (1998) vergeleken intensieve training, mobilisatie fysiotherapie en manipulatie bij mensen met chronische nekpijn. Er werd geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende behandelingen gevonden, noch aan het eind van de behandelperiode noch na twaalf maanden. Waling et al. (2000) vergeleken (bij 103 vrouwen met werkgerelateerde nekklachten) drie soorten oefenprogramma's - krachttraining, uithoudingstraining en coördinatie oefeningen - met stress management over een periode van tien weken. Alle oefenprogramma's waren effectiever in pijnreductie dan stressmanagement. De effectiviteit van de verschillende oefenprogramma's onderling verschilde echter niet. Bronfort et al. (2001) tenslotte, vergeleken drie interventies: krachttraining, manipulatie en een gecombineerde behandeling van krachttraining en manipulatie. Patiënten waren meer tevreden na de gecombineerde behandeling dan na beide behandelingen afzonderlijk. Ook was de objectieve kracht en mobiliteit van de nek elf weken na deze combinatiebehandeling groter dan na manipulatie alleen. In vergelijking met alleen manipulatie zorgde zowel de gecombineerde behandeling als krachttraining alleen voor meer pijnreductie en tevredenheid na één jaar. Wanneer de resultaten voor actieve fysiotherapie, oefeningen en krachttraining worden samengenomen, blijkt dat er matig bewijs is voor de effectiviteit van oefentherapie. 26