Protocol Lage-rugpijn

Transcriptie

1 Protocol Lage-rugpijn Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Opdrachtgever: Kerngezond te Lelystad Beroepsopdracht door: Leon Lamslag Rutger Kloek Rik van Schaik Begeleider: René van Oosten

2 Inhoudsopgave Inleiding... 2 Verschillen tussen de richtlijn lage rugpijn manueel therapie en fysiotherapie... 6 I Diagnostisch proces I.I Verwijzing en aanmelding I.II Anamnese I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen I.IV Onderzoek I.V Analyse ter formulering van de fysiotherapeutische diagnose I.VI Behandelplan II Therapeutisch proces II.I Behandeling van patiënten met lage-rugpijn in de acute fase (0-6 weken) II.II Behandeling van patiënten met lagerugpijn in de subacute fase (7-12 weken) II.III Behandeling van patiënten met lage-rug pijn in de chronische fase (> 12 weken) II.IV Evaluatie II.V Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging III Verantwoording en toelichting Meetinstrumenten Disability Rating Index (DRI) Pain Disability Index Pain Disability Index Pollard De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire Roland Disability Questionnaire (RDQ) Roland Disability Questionnaire Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) TSK: Tampa Schaal voor Kinesiofobie Beck Depression Inventory (BDI) De Gele Vlag Score Vragenlijst.(Yellow Flag Scoring Questionaire) Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALPBSQ) Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) SpinalMouse Afkortingen Verklarende woordenlijst Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 1

3 Inleiding Dit protocol beschrijft het diagnostische en -therapeutische proces bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn binnen Kerngezond voor fysiotherapeuten. Het protocol moet voorzien in de behoefte om binnen Kerngezond duidelijke inen exclusiecriteria te hebben voor verwijzing naar manuele- en/ of fysiotherapie om meer eenduidig, efficiënt en uniform lage rugklachten te behandelen. Tevens geeft dit protocol een onderbouwing en toelichting voor het protocol verslaglegging. Manuele therapie is een door het KNGF erkende verbijzondering van de fysiotherapie. Vanuit de deskundigheid op het terrein van stoornissen in artrogene, musculaire en neurogene functies van het bewegingssysteem en vanuit de kennis van de artrokinematica en osteokinematica, de inzichten in nocisensoriek en pijn en het bewegingssysteem (inclusief de sturende mechanismen), oefent de manueel therapeut de rol van zorgmanager uit aangaande aandoeningen aan de wervelkolom. Binnen Kerngezond staat de manueel therapeut aan het begin van het diagnostisch proces bij patiënten met lage rugklachten. Gebruikmakend van onder meer specifieke articulaire technieken stelt de manueel therapeut al dan niet de fysiotherapeutische diagnose lage rugklacht. Na bepaling van de diagnose wordt door de manueel therapeut het profiel van de patiënt bepaald. Op basis van dit profiel wordt (mits geïndiceerd) de patiënt doorverwezen naar de fysiotherapeut. Uitgangspunt van dit protocol is de manueel therapeutische richtlijn lage rugpijn. In de Verantwoording en toelichting worden de gemaakte keuzen uiteengezet, met vermelding van de literatuurverwijzingen. Afbakening lage-rugpijn Rugklachten worden doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke rugklachten. In dit protocol verwijst de term lage-rugpijn naar aspecifieke lage-rugklachten. Specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten veroorzaakt door een specifiek pathosfysiologisch mechanisme en/of door stoornissen in anatomische structuren, zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), spondylolisthesis, spinaalkanaalstenose, een trauma (fractuur), infectie, osteoporose, een viscerale afwijking, een inflammatoire aandoening (zoals morbus Bechterew), een tumor of een metastase. Aspecifieke lage-rugklachten zijn rugklachten waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Bij ongeveer 90 procent van alle patiënten met lage-rugpijn kan geen specifieke oorzaak worden gevonden die de klachten verklaart. Het diagnostische en therapeutische proces bij specifieke lage-rugpijn valt buiten de beschrijving van dit protocol. Tekenen die kunnen wijzen op de aanwezigheid van specifieke lage-rugpijn zijn in het protocol weergegeven als rode vlaggen. Rode vlaggen zijn tekenen/signalen van spinale problematiek die wijzen op een specifieke oorzaak van lage-rugpijn. Deze rode vlaggen kunnen duiden op ernstige pathologie en vereisen aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld: progressieve pijntoename ondanks medicatie, nachtelijke pijn of neurologische uitval. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn staat pijn in de lumbosacrale regio op de voorgrond. Ook kan uitstraling in de gluteale regio en/of het bovenbeen optreden. De pijn kan verergeren door bepaalde houdingen, bewegingen en externe belasting (zoals tillen) en er kan sprake zijn van ochtendstijfheid. Er zijn geen algemene ziekteverschijnselen zoals koorts of gewichtsverlies. De pijn kan continu aanwezig zijn of in episoden optreden. De eerste episode met lage-rugpijn treedt meestal op bij patiënten tussen de 20 en 55 jaar. De indeling naar de duur van een lage-rugpijn episode is als volgt: 0-6 weken: acute lage-rugpijn; 7-12 weken: subacute lage-rugpijn; > 12 weken: chronische lage-rugpijn. Lage-rugpijn heet recidiverend wanneer er binnen één jaar méér dan twee rugpijnepisoden zijn opgetreden én de totale lengte van de rugpijn(episode) korter is dan zes maanden. Omvang van het probleem Uit schattingen blijkt dat ongeveer 60 tot 90 procent van de bevolking ooit last heeft van lage-rugpijn. Jaarlijks komt lage-rugpijn bij ongeveer 5 procent van de bevolking voor. In de huisartsenpraktijk is dit ongeveer 3 procent van alle Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 2

4 patiënten per jaar. Lage-rugpijn vormt in Nederland een belangrijk economisch probleem. Van alle klachten van het houdingen bewegingsapparaat veroorzaakt lage-rugpijn de hoogste kosten ten gevolge van arbeidsongeschiktheid en ziekteverzuim. In Nederland verwijst de huisarts 2 procent van de patiënten met acute aspecifieke lage-rugpijn en 19 procent van de patiënten met chronische aspecifieke lage-rugpijn naar de manueel therapeut. Van de verwijzingen manuele therapie neemt de huisarts 94 procent voor zijn rekening, de medisch specialist 5 procent en overige verwijzers 1 procent. Oorzaken en determinanten van aspecifieke lage-rugpijn Relatief weinig is bekend over oorzaken van lage-rugpijn. Risicofactoren voor lage-rugpijn zijn in te delen in persoonsgebonden en arbeidsgerelateerde factoren. Persoonsgebonden factoren zijn: leeftijd, lichamelijke fitheid, kracht van rug- en buikmusculatuur en psychische gesteldheid (onder andere de aan- of afwezigheid van angst of depressie, arbeidsdienstsatisfactie en emotionele instabiliteit). Arbeidsgerelateerde factoren zijn: fysieke belasting tijdens het werk (tillen, buigen, draaien, duwen en trekken, trillingen) en de kans op arbeidsgerelateerde ongevallen. Lage-rugpijn is het resultaat van de interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Uitgangspunt voor deze richtlijn is het biopsychosociale model. Prognose en beloop Het natuurlijke beloop van lage-rugpijn is meestal gunstig. Bij 80 tot 90 procent van de patiënten verdwijnen de klachten spontaan binnen 4 tot 6 weken. Van de patiënten die met lage-rugklachten de huisarts consulteren, is 65 procent na 12 weken klachtenvrij, 35 procent heeft dan dus nog klachten. Lage-rugpijn is vaak recidiverend. Ziekteverzuim Bij 10 procent van de werkenden leidt lage-rugpijn tot ziekteverzuim. Van de patiënten die niet gaan werken, heeft driekwart binnen 4 weken het werk weer hervat. Het is niet bekend of deze groep wel of geen behandeling heeft gehad en of binnen het werk alle activiteiten zijn hervat. Factoren die zijn gerelateerd aan vertraagde werkhervatting zijn het aantal recidieven en een lagere sociaaleconomische klasse. Normaal en afwijkend beloop Deze richtlijn maakt onderscheid tussen patiënten met een normaal beloop en een afwijkend beloop van de klachten. Bij het normale beloop van de klachten nemen in de loop van de tijd de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem en beperkingen in activiteiten af, en neemt de participatie gradueel toe (tot het niveau van vóór de klachtenepisode). Bij de meeste patiënten nemen de pijnklachten hierbij af. Dit hoeft niet in te houden dat de lagerugpijn geheel is verdwenen. De lage-rugpijn staat het uitvoeren van activiteiten en de participatie niet (meer) in de weg. Van een afwijkend beloop is sprake als binnen drie weken na aanvang van de klachten de pijn niet afneemt, de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem niet verminderen en de beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en de participatieproblemen niet verminderen. De volgende (biopsychosociale) factoren kunnen samenhangen met een afwijkend beloop en/of het afwijkende beloop in stand houden: biomedische factoren, bijvoorbeeld: verminderde mobiliteit, verminderde spierkracht/stabiliteit of een verminderde coördinatie; psychische factoren, bijvoorbeeld: (bewegings)angst of irreële gedachten over de lage-rugpijn; sociale factoren, bijvoorbeeld: de werksituatie of het ontbreken van steun en/of acceptatie van de omgeving. Psychische en sociale factoren worden gele vlaggen genoemd. Gele vlaggen kunnen het beloop negatief beïnvloeden en vergroten de kans op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en ziekteverzuim bij lage-rugpijn. De fysiotherapeut dient alert te zijn op deze factoren. Gele vlaggen zijn psychosociale factoren die kunnen wijzen op een verhoogde kans op voortbestaan of chroniciteit van lage-rugklachten. Bijvoorbeeld: (bewegings) angst, catastroferende gedachten over pijn en problemen op het werk. Bij patiënten met (chronische) lage-rugpijn hebben psychosociale factoren over het algemeen een grotere impact op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen dan biomedische of biomechanische factoren. Het is vaak niet mogelijk een stoornis in de anatomische eigenschappen van structuren als oorzaak voor de klachten aan te wijzen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn. Bij het kiezen van de diagnostische verrichtingen voor deze patiëntengroep let de therapeut daarom op de sterkte van de verbanden tussen stoornissen in functies van het bewegingssysteem, in sensorische functies en pijn, in mentale functies, in anatomische eigenschappen van structuren, Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 3

5 en beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Bij een sterk verband richt de manueel therapeut zich op de manueel therapeutische mogelijkheden om de stoornissen in gewrichtsfuncties te verminderen of op te heffen, in dit protocol beschreven als manuele therapie in enge zin. Bij manuele therapie in ruime zin zal de manueel therapeut de patiënt doorverwijzen naar de fysiotherapeut. Deze zal zich naast op de eerder genoemde stoornissen met name richten op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de beïnvloedbare psychosociale factoren. (zie fig. B) Manuele therapie in enge zin richt zich op diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfunctie door het teweegbrengen van articulaire bewegingen, met de daarbij behorende informatie, specifieke oefentherapie en zelfstandig oefenen. Fysiotherapie richt zich op diagnostiek en behandeling van beperkingen in activiteiten en op participatieproblemen (en de beïnvloedbare psychosociale factoren) door begeleiding (adviseren/informeren) en oefenen van functies en activiteiten, eventueel ondersteund, dan wel gevolgd door diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfuncties. Tijdsindeling Op basis van de duur van de lage-rugpijn is sprake van acute (0-6 weken), subacute (7-12 weken) of chronische (> 12 weken) lage-rugpijn. Hiermee sluit dit protocol aan bij de indeling in de NHG-Standaard Lage-rugpijn 2 en andere internationale richtlijnen. Naar beloop, tijdsindeling, aanwezigheid c.q. afwezigheid van rode en/of gele vlaggen zijn een aantal profielen te onderscheiden (zie fig. A). Rol van de manueel therapeut Binnen Kerngezond vervult de manueel therapeut de rol van zorgmanager. De manueel therapeut is verantwoordelijk voor het screeningsproces en bepaald het profiel van de patiënt. De manueel therapeut beperkt zich in de behandeling tot manuele therapie in engere zin en aansturing van het proces. Behandeling met manuele therapie in enge zin is niet geïndiceerd voor patiënten met een normaal beloop van de lage-rugpijn. Dit is conform de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn.1 In het algemeen volstaat bij deze patiënten de begeleiding door de huisarts om de problemen bij het uitvoeren van activiteiten te verminderen en de participatiegraad te verhogen. Als deze begeleiding onvoldoende resultaat oplevert, of als de huisarts inschat dat stoornissen in gewrichtsfuncties een rol spelen bij de lage-rugpijn kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de manueel therapeut Behandeling met manuele therapie in enge zin is wel geïnduceerd voor patiënten met lage-rugpijn met een afwijkend beloop in de (sub)acute fase (profiel 1b en 2a) en bij patiënten in de chronische fase tijdens een exacerbatie van klachten (profiel 3a). Rol van de fysiotherapeut Bij de meeste patiënten met een normaal beloop van lage-rugpijn is een fysiotherapeutische behandeling niet geïndiceerd. Ter verbetering van de activiteiten en participatie volstaat begeleiding door de manueel therapeut. Indien deze begeleiding onvoldoende resultaat oplevert of als de manueel therapeut inschat dat extra begeleiding nodig is, kan de manueel therapeut de fysiotherapeut inschakelen. Bij patiënten met lage-rugpijn en een afwijkend beloop is fysiotherapie geïndiceerd. Hoofddoelen van de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met profiel 1b en 2a zijn herstel van de gewrichtsfunctie en verbetering van het functioneringsniveau. Hoe meer aanwijzingen er zijn voor gele vlaggen (profiel 2b, 3b), des te meer de behandeling zich richt op beïnvloeding van negatieve gedragsfactoren in relatie tot het functioneren van de patiënt en op geleidelijke toename van het activiteitenniveau en verhogen van de participatiegraad van de patiënt. Eventueel kan, bij het bestaan van stoornissen in gewrichtsfuncties de behandeling ondersteund, dan wel gevolgd worden door manuele therapie in enge zin.. Wijze van omgaan met klachten De wijze waarop patiënten met hun klachten omgaan, kan adequaat of inadequaat zijn. Patiënten met lage-rugpijn die op gepaste wijze hun activiteiten en/of werkzaamheden voortzetten, gaan adequaat om met hun klachten. Dat wil zeggen dat de patiënt in staat is de belasting van de rug (alle activiteiten en/of taken die iemand wenst of behoort te doen) af te stemmen op de belastbaarheid (het haalbare niveau van activiteiten en/of taken). Bij aanhoudende klachten zijn strategieën zoals het zoeken van afleiding bij pijn en het streven naar een actieve leefstijl aanwijzingen Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 4

6 dat de patiënt adequaat met de klachten omgaat. Weinig bewegen, het vermijden van bepaalde activiteiten of veel rusten om de pijn te verminderen zijn aanwijzingen dat de patiënt inadequaat omgaat met de klachten. Samenwerking met andere professies De Handreiking-Indicatiestelling, Handreiking- Consultatie, Handreiking-Verwijsbrief, Handreiking- Tussentijds Contact en de Handreiking-Verslaggeving zijn speciaal ontwikkeld ter verbetering van de samenwerking en communicatie tussen huisarts(en) en manueel- en fysiotherapeut(en).3 Als de lage-rugpijn problemen veroorzaakt in de werksituatie van de patiënt, is samenwerking met de bedrijfsarts wenselijk. Onderhavige richtlijn sluit aan bij het afwachtende beleid van de NHG-Standaard Lage-rugpijn (met de nadruk op het geven van adequate informatie en adviezen), maar wijkt af van de NHG-standaard met haar advies voor manuele therapie in enge zin in de acute fase.2 De NHG-Standaard adviseert in de (sub)acute fase geen manuele therapie.2 Onderhavige richtlijn sluit echter aan op de internationale richtlijnen, die manuele therapie in de acute fase adviseren bij een afwijkend beloop. De richtlijn sluit ook aan bij de Richtlijn Lage-rugklachten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) die aangeeft dat behandeling met manuele therapie tot snellere vermindering van klachten leidt bij een klachtenduur langer dan twee weken.4 Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 5

7 Verschillen tussen de richtlijn lage rugpijn manueel therapie en fysiotherapie Na het vergelijken van de richtlijn manueel therapie V13/2003 en fysiotherapie V-07/2005 richtlijn bij lage rugpijn blijkt dat er veel dezelfde definities in staan maar dat deze vaak op een andere manier beschreven worden. Om eventuele misverstanden te voorkomen raden wij het aan om de definities op éénzelfde manier te omschrijven voor de protocollen binnen Kerngezond. (De richtlijnen die wij hebben vergeleken zijn; Richtlijn fysiotherapie bij Lage rugpijn V-07/2005 en Richtlijn manueel therapie bij Lage-rugpijn V13/2003.) Bij de weergave van de opbouw van het document komen de volgende verschillen naar voren: Manueel therapie Fysiotherapie Diagnostisch proces Verwijzing en aanmelding Verwijzing en aanmelding Anamnese Anamnese Analyse ter formulering van de Onderzoek onderzoeksdoelstellingen Analyse Onderzoek Behandelplan Analyse ter formulering van de manueel therapeutische diagnose Behandelplan Verwijzing/aanmelding Verwijzing/diagnose Anamnese Anamnese Contra-indicaties Onderzoek Meetinstrumenten Analyse Analyse ter formulering van de Behandelplan onderzoeksdoelstellingen Therapeutisch proces Behandeling van patiënten met lagerugpijn in de acute fase (0-6 weken). Behandeling van patiënten met lagerugpijn met een normaal beloop. Behandeling van patiënten met lagerugpijn in de subacute fase (7-12 weken). Behandeling van patiënten met lagerugpijn bij een afwijkend beloop. Behandeling van patiënten met lagerugpijn Evaluatie in de chronische fase (>12 weken). Afsluiting, verslaggeving en verslaglegging. Verantwoording Verantwoording Toelichting Toelichting Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving. Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving. Uitgangspunten richtlijnen De richtlijn manueel therapie is een supplement op de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn. De opbouw is identiek 1 Bij de richtlijn fysiotherapie bij lage rugpijn is manueel therapie buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor specifieke kennis en vaardigheden noodzakelijk zijn. 2 Uitgangspunten fysiotherapeutische richtlijn 3 Het uitgangspunt in deze richtlijn is het biopsychosociale model: lage-rugpijn is het resultaat van een interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Bij patiënten met lage-rugpijn hebben psychosociale factoren in het algemeen een grotere impact op de beperkingen ten gevolge van de lagerugpijn dan de biomedische of biomechanische factoren. 1 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Inleiding blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Inleiding blz 3. 3 Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V biopsychosociaal model blz. 4. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 6

8 Uitgangspunten manueel therapeutische richtlijn 4 Manuele therapie in enge zin richt zich op diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfunctie door het teweegbrengen van articulaire bewegingen, met de daarbij behorende informatie, specifieke oefentherapie en zelfstandig oefenen. Manuele therapie in ruime zin richt zich op diagnostiek en behandeling van beperkingen in activiteiten en op participatieproblemen (en de beïnvloedbare psychosociale factoren) door begeleiding (adviseren/ informeren) en oefenen van functies en activiteiten, eventueel ondersteund, dan wel gevolgd door diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfuncties. Definitie manueel therapie volgens richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn: Manuele therapie is een door het KNGD erkende verbijzondering van de fysiotherapie. Vanuit de deskundigheid op het terrein van stoornissen in artrogene, musculaire en neurogene functies van het bewegingssysteem en vanuit de kennis van de artrokinematica en osteokinematica, de inzichten in nocisensoriek en pijn en het bewegingssysteem (inclusief de sturende mechanismen), kan de manueeltherapeut gebruik maken van onder meer specifieke articulaire technieken. Deze specifieke technieken kunnen zowel diagnostisch als therapeutisch worden gebruikt en kenmerken zich door het teweegbrengen van articulaire bewegingen. 5 In de richtlijn manuele therapie is de ICF- classificatie verwerkt 6. In de richtlijn fysiotherapie zijn geen verwijzingen naar deze classificatie terug te vinden. Afbakening lage-rugpijn Bij de fysiotherapeutisch richtlijn wordt er bij de afbakening van Lage-rugpijn niet gesproken over specifieke lagerugklachten. Deze term wordt in de manueel therapeutische richtlijn wel uiteengezet. 7 Specifieke lage-rugklachten volgens de richtlijn manuele therapie bij lage-rugpijn: Specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten veroorzaakt door een specifiek pathofysiologisch mechanisme en/of door stoornissen in anatomische structuren zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), spondylolisthesis, spinaalkanaalstenose, een trauma (fractuur), infectie, osteoporose, een viscerale afwijking, een inflammatoire aandoening (zoals morbus bechterew), een tumor of een metastase. 8 Beide richtlijnen hanteren ongeveer dezelfde definitie van a-specifieke lage rugklachten. De fysiotherapeutische richtlijn heeft het bij de definitie over a-specifieke lage-rugklachten als zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak waar de manueel therapeutische richtlijn bij de definitie hanteert waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Ook worden er bij de definitie in de fysiotherapeutische richtlijn specifieke oorzaken genoemd. 9 Definities uit de richtlijnen Manueel therapie A-specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten waarvoor geen aanwijsbare specifieke oorzaak kan worden gevonden. Fysiotherapie A-specifieke lage-rugklachten zijn rugklachten zonder aanwijsbare specifieke lichamelijke oorzaak, zoals compressie van een zenuwwortel (radiculair syndroom), een trauma, een ontsteking of een tumor. 4 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Normaal of afwijkend beloop blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Inleiding blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Persoonlijke factoren blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V en Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V en Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz. 3. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 7

9 Rode vlaggen Alhoewel rode vlaggen ook bij de fysiotherapie gehanteerd worden komt dit, in tegenstelling tot de manueel therapeutische richtlijn, niet naar voren bij de fysiotherapeutische richtlijn. Rode vlaggen zijn tekenen/signalen van spinale problematiek die wijzen op een specifieke oorzaak van lage-rugpijn. Deze rode vlaggen kunnen duiden op ernstige pathologie en vereisen aanvullende diagnostiek. Bijvoorbeeld: progressieve pijntoename ondanks medicatie, nachtelijke pijn of neurologische uitval. 10 Normaal/afwijkend beloop 11 Beide richtlijnen maken onderscheid tussen een normaal en afwijkend beloop. Het normale en afwijkende beloop wordt in beide richtlijnen hetzelfde beschreven en komt op het volgende neer: Normaal beloop Afwijkend beloop Bij het normale beloop van de klachten nemen in de loop van de tijd de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem en beperkingen in activiteiten af, en neemt de participatie gradueel toe (tot het niveau van vóór de klachtenepisode). Van een afwijkend beloop is sprake als binnen drie weken na aanvang van de klachten de pijn niet afneemt, de stoornissen in de functies van het bewegingssysteem niet verminderen en de beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten en de participatieproblemen niet verminderen. Hantering gele vlaggen 12 In tegenstelling tot de fysiotherapeutische richtlijnen worden er bij de richtlijn manuele therapie gele vlaggen gehanteerd. Psychische en sociale factoren worden gele vlaggen genoemd. Gele vlaggen kunnen het beloop negatief beïnvloeden en vergroten de kans op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en ziekteverzuim bij lage-rugpijn. De manueeltherapeut dient alert te zijn op deze factoren. Gele vlaggen zijn psychosociale factoren die kunnen wijzen op een verhoogde kans op voortbestaan of chroniciteit van lagerugklachten. Bijvoorbeeld: (bewegings) angst, catastroferende gedachten over pijn en problemen op het werk. Stuk uit normaal en afwijkend beloop in de richtlijn manueel therapie Bij patiënten met (chronische) lage-rugpijn hebben psychosociale factoren over het algemeen een grotere impact op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen dan biomedische of biomechanische factoren. Het is vaak niet mogelijk een stoornis in de anatomische eigenschappen van structuren als oorzaak voor de klachten aan te wijzen bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn. Bij het kiezen van de diagnostische verrichtingen voor deze patiëntengroep let de therapeut daarom op de sterkte van de verbanden tussen stoornissen in functies van het bewegingssysteem, in sensorische functies en pijn, in mentale functies, in anatomische eigenschappen van structuren, en beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Bij een sterk verband richt de manueeltherapeut zich op de manueel therapeutische mogelijkheden om de stoornissen in gewrichtsfuncties te verminderen of op te heffen, in deze richtlijn beschreven als manuele therapie in enge zin. Bij manuele therapie in ruime zin zal de manueeltherapeut zich naast op de eerder genoemde stoornissen met name richten op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de beïnvloedbare psychosociale factoren (zie de KNGF-richtlijn Lage-rugpijn ). Manuele therapie in enge zin richt zich op diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfunctie door het teweegbrengen van articulaire bewegingen, met de daarbij behorende informatie, specifieke oefentherapie en zelfstandig oefenen. Manuele therapie in ruime zin richt zich op diagnostiek en behandeling van beperkingen in activiteiten en op participatieproblemen (en de beïnvloedbare psychosociale factoren) door begeleiding (adviseren/ informeren) en oefenen van functies en activiteiten, eventueel ondersteund, dan wel gevolgd door 10 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V afbakening lage-rugpijn blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V en Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Normaal en afwijkend beloop blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V normaal en afwijkend beloop blz. 5. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 8

10 diagnostiek en behandeling van stoornissen in gewrichtsfuncties. Volgens deze tekst richt de manueel therapeut zich op de manueel therapeutische mogelijkheden in gewrichtsfuncties te verminderen of op te heffen. Dit doet hij in enge en ruime zin. Bij manuele therapie in enge zin werkt de manueeltherapeut vooral stoornis gericht en bij ruime zin richt de manueel therapeut zich ook op de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen en de beïnvloedbare psychosociale factoren volgens de richtlijn fysiotherapie. Patiëntenprofielen volgens de manueel therapeutische richtlijn De patiëntenprofielen die gehanteerd worden bij de richtlijn manueel therapie zijn een stuk uitgebreider dan die bij de fysiotherapie. Bij de fysiotherapeutische richtlijn komen wel de kenmerken, afwijkend/normaal beloop, participatie, (in)adequate omgang met klachten, belasting, belastbaarheid, participatie, acute, subacute en chronische. Gele (en rode) vlaggen worden alleen vermeld in de richtlijn manuele therapie. Indeling in profielen naar kenmerken van lage-rugklachten in de acute, subacute en chronische fase. 13 Fase Profiel Kenmerk Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a Normaal beloop Profiel 1b Afwijkend beloop Profiel 2a Afwijkend beloop Geen gele vlaggen Subacute fase (7-12 weken) Profiel 2b Afwijkend beloop Met gele vlaggen Chronische fase (>12 weken) Profiel 3a Adequate omgang met de klachten. Hoge mate van zelfcontrole. Adequate coping. Afstemming belasting/belastbaarheid. Aangepaste participatie. Episoden van toegenomen pijnklachten. Profiel 3b Inadequate omgang met de klachten. Weinig tot geen zelfcontrole. Geen adequate coping. Geen afstemming belasting/belastbaarheid. Verminderde participatie Aandachtspunten in de anamnese De richtlijn manuele therapie heeft een meer uitgebreide lijst met aandachtspunten in de anamnese. Veel dingen komen overeen maar staat er met andere woorden. Wat wel een essentieel verschil is, is de hantering van vlaggen in de anamnese. Deze worden in de fysiotherapeutisch richtlijn niet beschreven. Aandachtspunten in de anamnese Manueel therapie Aandachtspunten in de anamnese zijn: 1 Vaststellen van de hulpvraag en inventarisatie van de klachten: veranderingen in dagelijks functioneren, inventariseren van datgene waarop de hulpvraag van de patiënt is gebaseerd in termen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen; soort en ernst van de klachten. Fysiotherapie vaststellen hulpvraag / inventarisatie klachten vaststellen begin van de klachten: - situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie) - ontstaanswijze van de klachten inventarisatie beloop in de tijd: 13 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Rol van de manueeltherapeut Blz Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz. 6. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 9

11 2 Vaststellen van het ontstaansmoment c.q. het begin van de klachten: tijdslijn; ontstaanswijze van de klachten; functioneren vóór het ontstaan van de klachten (niveau van activiteiten, mate van participatie). 3 Inventarisatie van het beloop: (lokale en algemene) belasting en (lokale en algemene) belastbaarheid zowel op het niveau van functies als op het niveau van activiteiten en participatie; beloop van de klachten en het niveau van functioneren; eerdere diagnostiek en behandeling en het resultaat hiervan. 4 Inventarisatie van de status presens: rode vlaggen; ernst en soort klachten, huidige niveau van functioneren (activiteiten en participatie); gele vlaggen. - status presens: ernst en soort klachten (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen) - beloop klachten (normaal of afwijkend) - eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan - eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven) wijze van omgaan met klachten: - welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten - heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten overige gegevens: - nevenaandoeningen - huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen - sociale anamnese met betrekking tot werk 5 Wijze van omgaan met klachten: Gaat patiënt adequaat om met de klachten? Heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten? Welke betekenis kent de patiënt toe aan de klachten? 6 Overige gegevens: nevenaandoeningen; eerdere en huidige behandeling en het resultaat hiervan: medicijnen; andere behandeling; adviezen; hulpmiddelen; sociale anamnese met betrekking tot werk. 7 Contra-indicaties voor de manueel therapeutische interventie (in enge zin), zoals het gebruik van bepaalde medicijnen (Sintrom ) Uitgangspunten bij het onderzoek De formulering van het onderzoek verschilt tussen beide richtlijnen. Zo hanteert de richtlijn manueel therapeutische richtlijn voor het hoofdstuk Onderzoek nog een hoofdstuk Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen. Wanneer de richtlijnen naast elkaar worden gelegd wordt duidelijk dat het onderzoek meer uiteengezet is in de manueel therapeutische richtlijn. De richtlijn manueel therapie biedt een structuur met meer uitgewerkte aspecten om te hanteren tijdens het onderzoek. Tevens wordt er ook weer verwezen naar de gele/rode vlaggen en patiëntenprofielen. Bij de fysiotherapeutische richtlijn wordt meer een samenvatting gegeven van dit onderdeel van het proces. Stappen naast elkaar gezet: Diagnostisch proces I.III 16 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V I.II I Onderzoek blz. 6. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 10

12 Manueel therapie I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen Aan de hand van gegevens die verkregen zijn in de anamnese formuleert de manueeltherapeut een aantal onderzoeksdoelstellingen. De richting daarvan wordt bepaald door het profiel van de patiënt (1a/b, 2a/b of 3a/b). Klassering van de patiënt in een van de profielen vindt plaats aan de hand van de volgende vragen: 1 Bevindt de patiënt zich in de acute (0-6 weken), de subacute (7-12 weken) of de chronische (> 12 weken) fase? 2 Is het beloop van de klachten normaal of afwijkend? Bij een afwijkend beloop: a Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van rode vlaggen (biomedische risicofactoren)? b Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van gele vlaggen (psychosociale risicofactoren)? Onderzoeksdoelstellingen voor patiënten met profiel 1a/b, 2a en 3a zijn primair geformuleerd in termen van stoornissen in functies en secundair in termen van beperkingen in activiteiten. Voor patiënten met de profielen 2b en 3b zijn zij primair geformuleerd in termen van beperkingen in activiteiten en de aanwezigheid van gele vlaggen, en secundair in termen van stoornissen in functies (zie tabel 2). Fysiotherapie I.II I Onderzoek Het doel van het onderzoek (inspectie en lichamelijk onderzoek) is het in kaart brengen van de (negatieve) randvoorwaarden met betrekking tot de behandeling én het inschatten van het niveau van bewegend functioneren van de patiënt. Uitgangspunten hierbij zijn de participatieproblemen en beperkingen (zoals volhouden van de zithouding, een voorwerp oppakken van de grond of het opstaan vanuit een liggende houding) die de patiënt tijdens de anamnese naar voren heeft gebracht. De fysiotherapeut tracht de hiermee samenhangende stoornissen (zoals afgenomen spierkracht van de rugextensoren, verminderde mobiliteit van de lumbale wervelkolom, verminderd algeheel uithoudingsvermogen) te achterhalen. Indien de fysiotherapeut op basis van gegevens uit de anamnese radiculaire uitstraling vermoedt, voert hij een neurologisch onderzoek uit. Dit bestaat uit de Lasègue-test en het onderzoeken van de spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de desbetreffende spinale zenuw(en). De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met radiculaire uitstraling valt buiten het bereik van deze richtlijn. Bij een positieve testuitslag wordt contact opgenomen met de verwijzer. I.IV Onderzoek Inspectie/palpatie De manueeltherapeut inspecteert/observeert de lichaamshouding van de patiënt en let in het bijzonder op de stand van benen, bekken en wervelkolom. Aandachtspunten zijn de antalgische houding van de patiënt, de tonus van de (lage- )rugmusculatuur en pijnpunten. Onderzoek naar stoornissen in functie Het functieonderzoek bestaat uit het testen en/of meten van de stoornissen in functies en anatomische structuren die in de anamnese naar voren zijn gekomen. Het functieonderzoek vindt plaats, in de aangedane regio, in de biomechanisch en fysiologisch gerelateerde gewrichten, en bestaat uit: onderzoek van de gewrichten van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom, bekken en heupen; beoordeling per bewegingssegment op uitslag, richting, bewegingsverloop, bewegingsweerstand en eindgevoel; tevens beoordeling op consistentie en provocatie van pijn en van uitstraling; Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 11

13 onderzoek van spieren met beoordeling op spierlengte, rekbaarheid, eindgevoel, contractiegevoeligheid, rekgevoeligheid, tonus, stabiliteit en coördinatie; onderzoek van zenuwen met beoordeling op gevoeligheid voor rek, druk en uitslag; onderzoek van de (paraspinale) huid met beoordeling op oppakbaarheid, verschuifbaarheid, plooibaarheid en eindgevoel. 1a/b, 2a en 3a stoornissen in functies beperkingen in activiteiten 2b en 3b beperkingen in activiteiten stoornissen in functies gele vlaggen. Onderzoek naar beperkingen in activiteiten Onderzoek naar beperkingen in activiteiten zijn gericht op activiteiten zoals tillen, opstaan, gaan zitten en heffen. Indien de manueeltherapeut op basis van de gegevens uit de anamnese, gele vlaggen vermoedt, onderzoekt hij de angst voor beweging en het pijngedrag. Rode vlaggen De manueeltherapeut voert een oriënterend neurologisch onderzoek uit indien hij, op basis van gegevens uit de anamnese, een radiculair syndroom vermoedt, (een van de rode vlaggen die het meest frequent voorkomt). Dit onderzoek bestaat ten minste uit: de Straight Leg Raising-test, die de manueeltherapeut beoordeelt op provocatie van uitstralende pijn in één of twee gebieden van de lumbosacrale spinale zenuwen (in het bijzonder L4, L5 en S1) (teken van Lasègue); onderzoek van spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de betreffende spinale zenuw(en). De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met een lumbosacraal radiculair syndroom valt buiten het bereik van deze richtlijn. Een radiculair syndroom of andere rode vlaggen bij een patiënt is reden voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzer. Analyse Net als bij het onderzoek is de manueel therapeutische richtlijn vele malen uitgebreider en meer gestructureerd. Ook komen de profielen en vlaggen weer aan bod. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 12

14 I Diagnostisch proces Het doel van het diagnostisch proces is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van de lage-rugpijn. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn is het vaak niet mogelijk om een stoornis in anatomische structuur als oorzaak van de klachten aan te wijzen. Een eventueel vastgestelde stoornis vormt vaak geen afdoende verklaring voor het ontstaan en het voortbestaan van de klachten. Diagnostische verrichtingen bij deze patiëntengroep zijn daarom gericht op het niveau van beperkingen en participatie. Bij patiënten met aspecifieke lage-rugpijn bieden stoornissen vaak geen afdoende verklaring voor de klachten. De diagnostiek richt zich daarom voornamelijk op het niveau van beperkingen en participatie. Startpunt is de hulpvraag van de patiënt. De fysiotherapeut gaat na of er sprake is van een normaal of afwijkend beloop van de beperkingen en participatieproblemen. Bij een afwijkend beloop onderzoekt de fysiotherapeut welke (biopsychosociale) factoren de klachten veroorzaken of in stand houden. De fysiotherapeut inventariseert tevens wat de patiënt weet van zijn klachten, wat hij denkt dat de oorzaak is en de mate van controle die hij erover denkt te hebben Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 13

15 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Fig. A Indeling in profielen naar kenmerken van lage-rugklachten in de acute, subacute en chronische fase, gekoppeld aan doelstellingen, interventies, verwachte behanduur en aangeraden meetinstrumenten Fase Profiel Kenmerk doelstelling Interventie Duur meetinstrument Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a Normaal beloop Adequate wijze leren omgaan met de klachten. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBBmodel Eventueel ondersteunen met oefeningen. Gericht op activering 1 a 2 behandelingen YFSQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK BDI 4DKL Spinal mouse Profiel 1b Afwijkend beloop Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. Zelfstandig oefenen. Verbeteren van relevante functies manuele therapie in enge zin. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire functies. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBBmodel Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk na behandeling geen klachten vermindering overleg met H- arts. YFSQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) Roland Disability Questionnaire (RDQ) FABQ TSK 4DKL Spinal mouse Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 14

16 fysiotherapeut betreffende a-specifieke lage rug klachten binnen Kerngezond te Lelystad. Subacute fase (7-12 weken) Profiel 2a Profiel 2b Afwijkend beloop Geen gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. Afwijkend beloop Met gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. Zelfstandig oefenen. Verbeteren van relevante functies Alle handelingen zijn gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Vergroten van kennis en inzicht Bevorderen van een adequate wijze van omgang klachten. Verhogen van activiteiten en participatie niveau. Verbeteren van relevante functies manuele therapie in enge zin. Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene, atrogene en musculaire functies. Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBBmodel Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering Informeren en adviseren gericht op het verminderen van de gele vlaggen. Oefenen van functies en activiteiten tijdscongruent. Gericht op activering en functioneren Eventueel ondersteuning met manuele therapie in engere zin. Gedragstherapie in engere zin. 4 tot 6 behandelingen. Binnen 3 wk geen klachten vermindering overleg met H-arts YFSQ Roland Disability Questionnaire (RDQ) 4DKL YFSQ Roland Disability Questionnaire (RDQ) 4DKL Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 15

17 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.I Verwijzing en aanmelding De patiënt krijgt een verwijzing voor behandeling met fysiotherapie van de huisarts of de medisch specialist. De manueel therapeut beoordeelt of de verwijzing volledig is en of de patiënt in aanmerking komt voor onderzoek door de manueel therapeut. De verwijsdiagnose vermeldt onder meer de verwijsreden. De manueel therapeut neemt contact op met de verwijzer als de verwijsbrief onvoldoende gegevens bevat. DTF wordt middels de manueel therapeut/case manager uitgevoerd maar, is in de eerder genoemde richtlijnen nog niet benoemd. Andere verwijsgegevens kunnen zijn: de hulpvraag van de patiënt, het beloop van het functioneren, informatie van waaruit contra-indicaties kunnen worden afgeleid, gegevens over aanvullend onderzoek (zoals beeldvormend onderzoek) en eerdere behandelingen. (zie fig. B) De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met een lumbosacraal radiculair syndroom valt buiten het bereik van dit protocol. Een radiculair syndroom of andere rode vlaggen bij een patiënt is reden voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzer. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 16

18 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en Fig. B Verwijsproces naar de fysiotherapeut. Aanmelding bij de receptie Invullen van YFSQ Screening manueel therapeut Specifieke lage rugaandoening Nee Ja YFSQ score hoger dan 44 Behandelen volgens desbetreffend behandelingsprotocol Ja Nee Acute fase Acute fase Nee Ja Ja Nee Afwijkend beloop Ja Nee Indicatie voor fysiotherapie Geen indicatie fysiotherapie Indicatie voor fysiotherapie Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 17

19 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.II Anamnese In de anamnese stelt de fysiotherapeut vragen die nodig zijn om het gezondheidsprobleem van de patiënt in kaart te brengen en om onderzoeksdoelstellingen te formuleren voor het manueel diagnostische onderzoek. Hij verzamelt ook gegevens over een (relatieve) contra-indicatie voor behandeling met manuele therapie. Aandachtspunten in de anamnese zijn: 1 Vaststellen van de hulpvraag en inventarisatie van de klachten: veranderingen in dagelijks functioneren, inventariseren van datgene waarop de hulpvraag van de patiënt is gebaseerd in termen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen; soort en ernst van de klachten. 2 Vaststellen van het ontstaansmoment c.q. het begin van de klachten: tijdslijn; ontstaanswijze van de klachten; functioneren vóór het ontstaan van de klachten (niveau van activiteiten, mate van participatie). 3 Inventarisatie van het beloop: (lokale en algemene) belasting en (lokale en algemene) belastbaarheid zowel op het niveau van functies als op het niveau van activiteiten en participatie; beloop van de klachten en het niveau van functioneren; eerdere diagnostiek en behandeling en het resultaat hiervan. 4 Inventarisatie van de status presens: rode vlaggen; ernst en soort klachten, huidige niveau van functioneren (activiteiten en participatie); gele vlaggen. 5 Wijze van omgaan met klachten: Gaat patiënt adequaat om met de klachten? Heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten? Welke betekenis kent de patiënt toe aan de klachten? 6 Overige gegevens: nevenaandoeningen; eerdere en huidige behandeling en het resultaat hiervan: medicijnen; andere behandeling; adviezen; hulpmiddelen; sociale anamnese met betrekking tot werk. Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 18

20 Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme diagnostiek en behandeling tussen manueel- en I.III Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstellingen Aan de hand van gegevens die verkregen zijn in de anamnese en de verwijsgegevens van de manueel therapeut, formuleert de fysiotherapeut een aantal onderzoeksdoelstellingen. De richting daarvan wordt bepaald door het profiel van de patiënt (1a/b, 2a/b of 3a/b) in combinatie met de uitkomst van de YFSQ en vervolgens de 4DKL. Klassering van de patiënt in een van de profielen vindt plaats aan de hand van de volgende vragen: 1. In welke profiel heeft de manueel therapeut de patiënt geplaatst. 2. Wat is de YFSQ score van de patiënt. 3. Wat is de uitkomst van de 4DKL 4. Zijn de belangrijkste bevindingen van de manueel therapeut. 5. Wat is het advies van de manueel therapeut. Meetinstrumenten Dit protocol adviseert gebruik te maken van vijf meetinstrumenten. Om de functionele status van de patiënt te bepalen, adviseert de richtlijn het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK) aan. Voor het invullen daarvan maakt de patiënt allereerst een lijst fysieke activiteiten waarbij de rugpijn hem hindert. De activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn en de uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Vervolgens selecteert de patiënt hieruit de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten. De patiënt scoort aan het begin en aan het einde van de behandeling op een Visual Analoge Scale (VAS) hoeveel moeite hij heeft bij het uitvoeren van deze drie activiteiten. Er zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid van het instrument. Wel is uit de literatuur bekend dat de PSK responsief is bij patiënten met lage-rugpijn. Voor het in kaart brengen van de beperkingen en participatieproblemen adviseert de richtlijn de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). De QBPDS bevat twintig items op het gebied van dagelijkse activiteiten: bedrust, zitten-staan, lopen, bewegen, bukken en zware voorwerpen verplaatsen. Per vraag zijn er zes antwoordcategorieën: totaal geen moeite, nauwelijks moeite, enige moeite, veel moeite, zeer veel moeite en niet in staat. De totaalscore is de somscore van alle items. Deze varieert van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. Voor beide instrumenten verwijst de werkgroep naar het boekje Meetinstrumenten chronische pijn. Linton en Hallden ontwikkelden de 24-item Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBSQ). Met dit instrument is het mogelijk te voorspellen welke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen op langdurige beperking door hun rugpijn. Met de geautoriseerde Nederlandse versie van de ALBSQ is het mogelijk gele vlaggen in kaart te brengen.32 De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie is nog niet bekend. De mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met lage rugklachten te kwantificeren adviseren wij de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Er bestaat in de Engelse literatuur ook een gemodificeerde versie 2. Deze vragenlijst is ontwikkeld op de orthopedische afdeling van het Oswestry Hospital (Shropshire, Engeland) door Fairbanks 1. De vragenlijst meet 10 deelgebieden van het algemeen dagelijks functioneren: pijn, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, sex, sociaal functioneren en reizen. Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het beperkingenpercentage (0-100%). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. Voor het in kaart brengen van de fysische beperkingen bij patiënten met pijnklachten in het bewegingsapparaat wordt gebruikt gemaakt van de Disability Rating Index (DRI). Deze korte evaluatieve vragenlijst, bestaande uit 12 items, heeft betrekking op drie gebieden van het algemeen dagelijks functioneren: activiteiten dagelijks leven (ADL) (vragen1-4), dagelijkse fysieke activiteiten (vragen 5-8) en zwaar werk-gerelateerde activiteiten (vragen 9-12). De items zijn geordend van lichte naar zwaardere belasting. Per vraag wordt gescoord op een visuele analoge schaal (VAS). Linker en rechter uiteinde van de schaal zijn aangegeven als zonder moeilijkheden (= 0) en helemaal niet (= 100). De afstand tussen het streepje van de patiënt en het 0-punt in mm is de score per vraag. De totaalscore is het gemiddelde van alle scores. Dit gemiddelde wordt uitgedrukt als een percentage van hoogst mogelijke score. Door alle 12 scores in een grafiek te Beroepsopdracht t.b.v. Kerngezond Lelystad door Leon Lamslag, Rutger Kloek en Rik van Schaik 19