Verslaglegging. Opdrachtgever: Kerngezond te Lelystad. Beroepsopdracht door: Leon Lamslag Rutger Kloek Rik van Schaik. Begeleider: René van Oosten

Transcriptie

1 Verslaglegging Best Evidence Based protocol voor een eenduidige, uniforme verslaglegging voor manueel- en fysiotherapeuten betreffende Opdrachtgever: Kerngezond te Lelystad Beroepsopdracht door: Leon Lamslag Rutger Kloek Rik van Schaik Begeleider: René van Oosten 1

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Voorwoord... 3 Inleiding De doelen van de 8 stappen bij de verslaglegging... 5 Stap 1: Aanmelding met verwijzing en DTF... 5 Stap 2: Anamnese... 5 Stap 3: Onderzoek... 5 Stap 4: Analyse... 5 Stap 5: Behandelplan... 5 Stap 6: Behandeling... 5 Stap 7: Evaluatie... 5 Stap 8: Afsluiting Schematische voorstelling van het zorgverleningsproces Diagnostisch proces... 7 Stap 1 Aanmelding met verwijzing en DTF... 7 Stap 2 Anamnese... 8 Stap 3 Onderzoek...15 Stap 4 Analyse Therapeutisch proces...27 Stap 5 Behandelplan...27 Stap 6 Behandeling...29 Stap 7 Evaluatie...31 Stap 8 Afsluiting Samenvatting stappen...33 Stap 1: Aanmelding met verwijzing en DTF...33 Stap 2: Anamnese...34 Stap 3: Onderzoek...37 Stap 4: Analyse...40 Stap 5: Behandelplan...46 Stap 6: Behandeling...47 Stap 7: Evaluatie...48 Stap 8: Afsluiting...49 Bijlagen...50 Gele vlaggen volgens Waddell...51 Rode vlaggen KNGF regio lage rug...53 Verantwoording/toelichting...54 Literatuurlijst

3 Voorwoord De reden waarom wij voor de beroepsopdracht vanuit Kerngezond hebben gekozen is dat de vraagstukken praktijk gericht en relevant zijn en een bijdrage geven aan onze werkzaamheden als fysiotherapeut in relatie en communicatie aangaande de manuele therapie. Voor het tot stand komen van onze beroepsopdracht hebben wij de beroepsvraagstukken vanuit Kerngezond bestudeerd en verwerkt tot het onderstaande product. Hierbij hebben wij twee best evidence based protocollen voor Kerngezond Lelystad geschreven in 3 maanden tijd, met daarin duidelijk beschreven in- en exclusiecriteria voor doorverwijzing naar manueel- of fysiotherapeut waarvan de verslaglegging digitaal verwerkt kan worden. Met als doel zorgen voor meer eenduidigheid, efficiëntie en uniformiteit in de behandeling, samenwerking en verslaglegging van a-specifieke lage rugklachten binnen Kerngezond. Voor een verdere onderbouwing en toelichting wordt ook verwezen naar het protocol lage rugklachten Dit protocol is tot stand gekomen met dank aan: - Erik van Dijk, manueel therapeut en tevens opdrachtgever. - Jesse Balsem, fysiotherapeut en mede begeleider vanuit Kerngezond. - René van Oosten, docent aan de HvA opleiding fysiotherapie en projectbegeleider. - Jan Simons, docent aan de HvA opleiding fysiotherapie en externe adviseur. - Jeroen van Dijk, manueeltherapeut en externe adviseur. 3

4 Inleiding Bij het tot stand komen van dit document is de projectgroep uitgegaan van de richtlijn verslaglegging en manueel therapie. In de richtlijn verslaglegging wordt er uitgegaan van 8 stappen in het fysiotherapeutische proces met basis en plusgegevens in de verslaglegging. De 8 stappen en basis en plusgegevens is als structuur gebruikt in dit protocol verslaglegging. Door de basis en plusgegevens uit elkaar te houden biedt de projectgroep aan Kerngezond de keuze om, indien gewenst, plusgegevens bij de verslaglegging achterwege te laten. Dit met het oog op tijdsbesparing. Het protocol is opgedeeld in 3 delen. In deel 1 staat de basis die is aangehouden bij het schrijven van het protocol, namelijk de 8 stappen van het zorgverleningsproces en een schematische voorstelling hiervan. In deel 2 staat de informatie centraal waaruit deel 3 is samengevat. Deel 3 is opgesteld met het doel verwerkt te kunnen worden in Intramed of Fysioroadmap. Om optimaal de samenvatting te gebruiken voor de verslaglegging (deel3) dient deel 2 eerst te worden bestudeerd. In het protocol zitten een aantal toevoegingen uit The back pain revolution van Waddell die bruikbaar zijn om snel onderdelen te kunnen aanklikken met het oog op tijdsbesparing of ondersteuning bieden in het fysiotherapeutisch proces. Het toevoegen van de optie overig is nodig om de mogelijkheid open te houden om af te wijken van het protocol indien situatie daarom vraagt. De meeste toevoegingen uit The back pain revolution van Waddell zijn niet vertaald uit het Engels. Er is een aannemelijke kans, omdat niet alle woorden/zinnen in het Engels zich direct laten vertalen naar Nederlandse woorden/zinnen is, er ruis ontstaat tussen wat er in Waddell staat en wat er in de praktijk naar voren komt. De fysiotherapeut zal hier in overleg met de patiënt een zo adequaat mogelijke vertaling, dan wel betekenis, aan moeten geven. 4

5 1 De doelen van de 8 stappen bij de verslaglegging Stap 1: Aanmelding met verwijzing en DTF Doel van stap 1: Stap 1 in het methodisch handelen is de verwijzing door de arts en de aanmelding van de patiënt bij de fysiotherapeutische praktijk/afdeling. Tijdens stap 1 zal de fysiotherapeut vaststellen of de verwijzing volledig en duidelijk is en of, op basis daarvan, kan worden doorgegaan met stap 2, de anamnese. Zo nodig neemt de fysiotherapeut contact op met de verwijzer. Wanneer een patiënt zich zal aanmelden zonder een verwijzing (DTF) zal deze gezien worden door de Casemanager. De Case-manager zal de screening verzorgen en het verdere zorgproject van de patiënt binnen Kerngezond bepalen. Stap 2: Anamnese Doel van stap 2: Stap 2 van het methodisch handelen bestaat uit de (hetero-)anamnese. In deze fase is de fysiotherapeut op zoek naar gegevens rond het ervaren gezondheidsprobleem van de patiënt die richting kunnen geven aan het fysiotherapeutisch onderzoek dat in de volgende fase wordt uitgevoerd. Stap 3: Onderzoek Doel van stap 3: Stap 3 van het methodisch handelen bestaat uit het uitvoeren van een fysiotherapeutisch onderzoek, waar mogelijk aansluitend bij de in de anamnese geformuleerde voorlopige conclusie/hypothese(n). Tijdens het fysiotherapeutisch onderzoek objectiveert de fysiotherapeut de aard en de ernst van de functioneringsproblemen van de patiënt, waarmee hij de voorlopige hypothese(n) voortkomend uit de anamnese, toetst. Stap 4: Analyse Doel van stap 4: Tijdens stap 4 in het methodisch handelen vindt een analyse plaats van de tot dan toe verkregen gegevens. Op basis van de analyse formuleert de fysiotherapeut een fysiotherapeutische diagnose/conclusie*. Hierbij gaat het om het samenvatten en interpreteren van de verzamelde gegevens (verwijsgegevens en bevindingen uit de fysiotherapeutische anamnese en het fysiotherapeutisch onderzoek), en het op basis hiervan vaststellen of er al dan niet sprake is van een indicatie voor fysiotherapie. Indien de patiënt is verwezen voor een consult, dienen de bij deze stap verkregen gegevens, of een selectie daarvan, ertoe om de consultvraag van de verwijzer te beantwoorden. Stap 5: Behandelplan Doel van stap 5: Stap 5 van het methodisch handelen wordt gevormd door het formuleren van een behandelplan. In samenspraak met de patiënt of diens vertegenwoordiger en eventueel andere disciplines wordt een behandelof zorgplan opgesteld. De behandeling wordt in het behandelplan nauwkeurig omschreven, zowel als geheugensteun als ten behoeve van de overdracht van gegevens aan anderen. Stap 6: Behandeling Doel van stap 6: Bij stap 6 gaat het om het behandelen zelf. Van elk fysiotherapeut- patiëntcontact noteert de fysiotherapeut die gegevens die een weergave zijn van dat contact. Deze gegevens zijn de zogeheten journaalgegevens. Stap 7: Evaluatie Doel van stap 7: Bij stap 7 gaat het om de evaluatie van de fysiotherapeutische behandeling als geheel. Het fysiotherapeutisch handelen wordt periodiek geëvalueerd en moet in ieder geval bij het beëindigen van de behandelepisode worden geëvalueerd. Bij de evaluatie gaat het om het beoordelen van het behandelproces en het behandelresultaat (volgens de patiënt en volgens de fysiotherapeut). Stap 8: Afsluiting Doel van stap 8: Bij de laatste stap, stap 8, gaat het om het moment van het afsluiten van de behandelepisode. Gekozen is voor de term episode omdat het hier gaat om een bepaalde, afgebakende periode waarin het probleem van de patiënt aan de fysiotherapeut is voorgelegd en de patiënt voor dit probleem door de fysiotherapeut is behandeld. 5

6 1.2 Schematische voorstelling van het zorgverleningsproces 1 C Y C L I S C H Diagnostisch proces / verwijzer Verwijzing patiënt door de verwijzer 1. Verwijzing en aanmelding het aanmelden van de patiënt met een verwijzing bij de Case-manager (manueel therapeut) DIAGNOSTISCH PROCES VERWIJZER FYSIOTHERAPEUT P R O C E S 2. Anamnese het afnemen van een (hetero)anamnese 3. Onderzoek het doen van een fysiotherapeutisch onderzoek 4.* Analyse het formuleren van een fysiotherapeutische diagnose / conclusie en het vaststellen of er sprake is van een indicatie fysiotherapie 5. Behandelplan het opstellen van een behandelplan op basis van de fysiotherapeutische diagnose / conclusie THERAPEUTISCH PROCES 6. Behandeling het volgens plan geven van fysiotherapeutische zorg 7. Evaluatie het evalueren van de behandelresultaten en het behandelproces 8. Afsluiting het afsluiten van de behandelepisode 1 Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/2003 blz.2 figuur 8 6

7 2.1 Diagnostisch proces Stap 1 Aanmelding met verwijzing en DTF Basisgegevens (groepen) 2 * Binnen de gezondheidszorg wordt gewerkt aan de ontwikkeling van het ZIN, het zorgidentificatienummer, een uniek nummer voor de patiënt. Op dit moment is nog niet precies helder hoe dit nummer eruit zal gaan zien. Wel is duidelijk dat dit nummer een belangrijke rol gaat spelen in de (elektronische) communicatie tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. persoonsgegevens van de patiënt - naam, adres, woonplaats, geboortedatum en geslacht. verzekeringsgegevens van de patiënt - soort verzekering, naam zorgverzekeraar, verzekeringsnummer behandelend fysiotherapeut - naam van de fysiotherapeut huisarts - naam en eventueel kunnen ook adresgegevens verwijsgegevens: - verwijzer - specialisme van de verwijzer - verwijsdatum (de datum waarop de verwijzer de verwijzing heeft afgegeven.) - verwijsdiagnose / diagnostische gegevens - eventuele consultvraag Plusgegevens (groepen) 3 ** Binnen de gezondheidszorg wordt gewerkt aan de ontwikkeling van het UZI, het unieke zorgverlener identificatienummer, een uniek nummervoor iedere zorgverlener. Op dit moment is nog niet precies helder hoe dit nummer eruit gaat zien. Wel is duidelijk dat dit nummer een belangrijke rol zal gaan spelen in de (elektronische) communicatie tussen zorgverleners en tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. datum van aanmelding aanvullende gegevens van de verwijzer - aanvullende verwijsgegevens zoals medicatiegebruik, nevenpathologie of psychosociale gegevens Niet aan een fase gebonden*** 4 *** Deze gegevens zijn niet aan een fase gebonden omdat de fysiotherapeut op meerdere momenten in het zorgverleningsproces kan besluiten een richtlijn of protocol te gebruiken. Dit geldt ook voor de keuze om af te wijken van de eventueel gekozen richtlijn of het protocol en het beschikbaar komen van (relatieve) contraindicaties. Het totaalschema vermeldt deze niet aan een fase gebonden gegevens onderaan. gehanteerde richtlijn / gehanteerd protocol afwijking van de richtlijn of het protocol (aangeven in welke zin er afgeweken wordt van de richtlijn of het protocol (relatieve) contra-indicaties voor verder(e) fysiotherapeutisch(e) onderzoek of behandeling Toevoegingen De Case- manager zal na zijn/haar intake het verdere zorgproject van de patiënt binnen Kerngezond bepalen. In de verslaglegging dient opgenomen te worden wie verantwoordelijk is als Case- manager is en wie verantwoordelijk zal zijn voor de behandeling. 2 Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/ Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/ Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/2003 7

8 Stap 2 Anamnese Basisgegevens (groepen) 5 contactreden/hulpvraag van de patiënt en/of betrokkene(n) ervaren functioneringsproblemen - de aard van de problemen: vastgelegd in termen van stoornissen in functies of anatomische eigenschappen en/of beperkingen in activiteiten en/of participatieproblemen. Bijvoorbeeld: pijn, ADL- problemen, niet kunnen werken, hobby s niet kunnen uitoefenen. - de ernst van de problemen: vastgelegd in de eigen bewoordingen van de patiënt dan wel vastgesteld via een meetinstrument. - invloeden die bestaan op de problemen (+/ ): bevorderende of belemmerende (persoonlijke of externe) factoren die de functioneringsproblemen positief dan wel negatief beïnvloeden. - beloop van de problemen: het beloop van de functioneringsproblemen van de patiënt tot nu toe. medische (voor)geschiedenis - ziekten/aandoeningen: de doorgemaakte of reeds vroeger opgedane ziekten/aandoeningen voor zover relevant voor de huidige gezondheidstoestand c.q. de fysiotherapeutische zorg en de eventuele relevante nevenpathologie. - erfelijkheid en familiariteit: bij sommige ziekten/aandoeningen is het van belang te bepalen of er sprake is van een erfelijke of familiaire aanleg. - medische verrichtingen (inclusief operaties): waaronder ook vallen diagnostische verrichtingen, zoals röntgenfoto s, en andere therapeutische en/of preventieve verrichtingen, zoals laboratorium- en scopisch onderzoek. Ook hier geldt dat het alleen gaat om verrichtingen die relevant zijn voor de huidige gezondheidstoestand. - medicatie: namelijk die medicijnen die relevant zijn in het kader van de huidige gezondheidstoestand. andere of eerder verleende zorg Aandachtspunten in de anamnese Manueel therapie 6 Fysiotherapie 7 Aandachtspunten in de anamnese zijn: 1 Vaststellen van de hulpvraag en inventarisatie van de klachten: veranderingen in dagelijks functioneren, inventariseren van datgene waarop de hulpvraag van de patiënt is gebaseerd in termen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen; soort en ernst van de klachten. 2 Vaststellen van het ontstaansmoment c.q. het begin van de klachten: tijdslijn; ontstaanswijze van de klachten; functioneren vóór het ontstaan van de klachten (niveau van activiteiten, mate van participatie). 3 Inventarisatie van het beloop: (lokale en algemene) belasting en (lokale en algemene) belastbaarheid zowel op het niveau van functies als op het niveau van activiteiten en participatie; beloop van de klachten en het niveau van functioneren; eerdere diagnostiek en behandeling en het resultaat hiervan. vaststellen hulpvraag / inventarisatie klachten vaststellen begin van de klachten: - situatie voor begin (niveau van activiteiten, mate van participatie) - ontstaanswijze van de klachten inventarisatie beloop in de tijd: - status presens: ernst en soort klachten (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen) - beloop klachten (normaal of afwijkend) - eerdere diagnostiek en behandeling en resultaat hiervan - eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven) wijze van omgaan met klachten: - welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten - heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten 5 Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/ Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz. 6. 8

9 Aandachtspunten in de anamnese (vervolg vorige pagina) Manueel therapie 8 Fysiotherapie 9 4 Inventarisatie van de status praesens: rode vlaggen; ernst en soort klachten, huidige niveau van functioneren (activiteiten en participatie); gele vlaggen. 5 Wijze van omgaan met klachten: Gaat patiënt adequaat om met de klachten? Heeft de patiënt een gevoel van controle over de klachten? Welke betekenis kent de patiënt toe aan de klachten? 6 Overige gegevens: nevenaandoeningen; eerdere en huidige behandeling en het resultaat hiervan: medicijnen; andere behandeling; adviezen; hulpmiddelen; sociale anamnese met betrekking tot werk. 7 Contra-indicaties voor de manueel therapeutische interventie (in enge zin), zoals het gebruik van bepaalde medicijnen (Sintrom ). overige gegevens: - nevenaandoeningen - huidige behandeling: medicijnen / andere behandeling / adviezen / hulpmiddelen - sociale anamnese met betrekking tot werk Plusgegevens (groepen) 10 Psychische en sociaal-maatschappelijke gegevens - Psychische en sociaal-maatschappelijke gegevens kunnen van grote invloed zijn op het functioneren van de patiënt. Het gaat om een brede categorie gegevens. De fysiotherapeut hoeft alleen díe gegevens vast te leggen die direct of indirect relevant zijn voor de fysiotherapeutische zorg, bijvoorbeeld: woonsituatie: kenmerken van de woning, de straat of de buurt, het dorp of de stad, etc.; thuissituatie: kenmerken van de leefsituatie (alleenstaand, in gezinsverband, wel of geen kinderen, wel of geen hulp van partner of anderen); beroep/bezigheden: inclusief school, vrijwilligerswerk, etc.; sport/hobby s; belasting/belastbaarheid: de discrepantie tussen wat de patiënt wil en kan en wat de omgeving van hem vraagt. gebruik van hulpmiddelen -De fysiotherapeut noteert de hulpmiddelen die de patiënt eventueel gebruikt, bijvoorbeeld zwachtels, loophulpmiddelen, een rolstoel en aangepast vervoer. wijze van omgang met functioneringsproblemen - De fysiotherapeut beschrijft hier de wijze waarop de patiënt omgaat met problemen aangaande eigen functioneren en wat de patiënt er tot nu toe zelf aan heeft gedaan. mening van de patiënt over zijn gezondheidstoestand - De fysiotherapeut beschrijft het beeld dat de patiënt zelf heeft van de functioneringsproblemen, de oorzaak van deze problemen en de prognose. verwachtingen van de patiënt -De verwachtingen die de patiënt heeft over het proces en het resultaat van de fysiotherapeutische behandeling zijn belangrijk: bij te hoge verwachtingen zullen de resultaten van de fysiotherapeutische zorg wellicht tegenvallen, bij te lage verwachtingen zal de motivatie van de patiënt mogelijk te wensen overlaten. Deze verwachtingen moet de fysiotherapeut dan ook bespreken en noteren. voorlopige conclusie/hypothese(n) - De anamnese mondt vaak uit in een voorlopige conclusie die wordt verwoord in één of meerdere voorlopige hypothesen. Zowel conclusie als hypothese(n) kan de fysiotherapeut hier vastleggen. Toevoegingen 8 Richtlijn Manuele therapie bij lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz Richtlijn Fysiotherapie Lage rugpijn V Verwijzing/aanmelding blz Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/2003 9

10 Patiëntenprofiel Fase Profiel Kenmerk Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a Normaal beloop Profiel 1b Afwijkend beloop Subacute fase (7-12 weken) Profiel 2a Afwijkend beloop Geen gele vlaggen Profiel 2b Afwijkend beloop Met gele vlaggen Chronische fase (>12 weken) Profiel 3a Adequate omgang met de klachten. Hoge mate van zelfcontrole. Adequate coping. Afstemming belasting/belastbaarheid. Aangepaste participatie. Episoden van toegenomen pijnklachten. Profiel 3b Inadequate omgang met de klachten. Weinig tot geen zelfcontrole. Geen adequate coping. Geen afstemming belasting/belastbaarheid. Verminderde participatie Gele vlaggen en andere potentiële risicofactoren In de anamnese wordt er gescreend op de aanwezigheid van gele vlaggen en eventuele andere potentiële risicofactoren. Die het herstelproces kunnen beïnvloeden. Ter ondersteuning van het screenen op gele vlaggen, is er in de bijlage een lijst opgenomen met de gele vlaggen volgens Waddell. Voor een verkorte Nederlandse lijst met gele vlaggen, zie richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn V1-3/2003 blz. 18 Rode vlaggen Een lijst met de KNGF rode vlaggen voor de regio lage rug is opgenomen in de bijlagen. Potentiele risicofactoren voor rugpijn 11 Individueel Genetica (erfelijkheid) Geslacht Leeftijd Lichaamsbouw: lengte, gewicht 12, been lengte, beenlengte verschil Fysieke fitheid Roken Sociale status, opleidingsniveau Emotionele nood Omgevingsfactoren Fysiek Manuele handelingen Zwaar tillen Buigen en draaien Herhaalde bewegingen Statische werk- en zithouding Rij en gehele lichaam vibraties (trillingen) Vrije tijd en sport Psychosociale aspecten van werk Tevredenheid over baan Werk stress Hoge baaneisen en tempo Weinig inhoud baan, lage besluitbreedte, lage baancontrole, en het monotone werk Weinig sociale steun Spanning op het werk 11 The back pain revolution, Waddell, 2004, tweede editie, ISBN , box 6.1 blz Volgens het RIVM spelen een aantal fysiologische factoren geen rol bij lage rug en nekklachten als; geslacht, lengte, gewicht, flexibiliteit van de wervelkolom en structurele afwijkingen van de wervelkolom. 10

11 Voorspellende factoren voor chronische rugpijn en beperkingen 13 Sociodemographic Clinical and psychosocial predictors Gender Older age(>50-55years) Age Previous history of back pain Marital/family status (lone parent/young children, Nerve root pain partner retired or disabled) Health condition (mental health conditions, Pain intensity/functional disability musculoskeletal conditions, comorbitities) Occupation/education level Poor perception of general health Psychological distress/depression Time since last worked Fear avoidance Occupational status (no longeremployed) Catastrophizing Local unemployment rate Pain behavior Job (dis)satisfaction Duration of sickness absence Occupational status (no longer employed) Expectations about return to work Meetinstrumenten Het gebruik van de volgende vragenlijsten wordt bij patiënten met a-specifieke lage rugpijn wordt aangeraden door de projectgroep: - Yellow flags Score questionnaire - 4DKL - PSK - QBPDS - OLBPDQ - DRI - PDI - TSK - FABQ - RDQ - BDI - Spinal Mouse Yellow flags Score questionnaire De yellow flags Score questionnaire is de eerste vragenlijst die zal worden gehanteerd en daarmee ook gelijk naast de 4DKL het belangrijkste meetinstrument om overzicht te verkrijgen in status praesens van lage rugklachten. (zie tabel B) Gele vlaggen zijn factoren die de kans vergroten op het ontwikkelen of de instandhouding van langdurige beperkingen en arbeidsverzuim bij lage-rugpijn. De term gele vlag is bedoeld om: 1 te kunnen besluiten of een gedetailleerder onderzoek naar het betreffende probleem nodig is; 2 na te gaan waar de kern van een probleem ligt, wat gerichte interventie mogelijk maakt. (Zie voor een overzicht van de gele vlaggen volgens Waddell op pagina 10.) De beoordeling van psychosociale factoren die de kans op het ontwikkelen van chronische lage-rugpijn verhogen is een belangrijk deel van de behandeling van patiënten met lage-rugpijn uit gaan maken. Screenen van patiënten maakt vroegtijdige identificatie van deze factoren mogelijk, wat mogelijk leidt tot een effectievere behandeling. Een vragenlijst die voor deze screening gebruikt kan worden, is the yellow flags Score questionnaire inmiddels nog niet vertaald naar het Nederlands. De scoring van deze gele vlaggen wordt in 3 stadia s onderverdeeld waaraan wij de interventies voor verdere behandelingen hebben gekoppeld. (zie tabel C )De scoring in de vragenlijst is als volgt; - klein risico bij een score gelijk of groter dan 44 maar kleiner dan verhoogd risico bij een score gelijk of groter dan 62 maar kleiner dan groot risico bij een score gelijk of groter dan 76. De Nederlandstalige versie die wij zullen verwerken zijn de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit nog niet bekend. Vandaar dat de werkgroep manuele therapie en fysiotherapie KNGF deze vragenlijst in onderhavige richtlijn niet adviseert als screeningsinstrument. Gezien effectiviteit, tijdsbesparing en verduidelijking van screening maken wij wel gebruik van deze vragenlijst. De vragenlijst wordt erkend in New Zeeland. 13 The back pain revolution, Waddell, 2004, tweede editie, ISBN , tabel 7.8 blz

12 Dit land mag gerekend worden als toonaangevend binnen het vakgebied fysiotherapie maar dit betekent niet dat de betrouwbaarheid hiervoor ook in Nederland is gewaarborgd. 4DKL Voor het meten van vier symptoomdimensies: 'distress', depressie, angst en somatisatie wordt de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) gebruikt. De achterliggende conceptualisering houdt in dat distress de normale uiting is van een stressproces, terwijl depressie, angst en somatisatie berusten op abnormale reactiepatronen in het kader van verschillende psychiatrische stoornissen. Hiermee is de 4DKL de hoofdmoot van onze beslisboom samen met de Yellow flags score questionnaire. De 4DKL-schalen bleken betrouwbaar (Cronbach's alfa 0,84-0,94). De 4DKL-dimensies vertoonden sterke onderlinge correlaties, maar de relaties tussen de dimensies waren niet wederkerig: een hoge Depressie- of Angstscore ging Distressscore, en een hoge Somatisatiescore in de meeste gevallen; een hoge Distressscore ging echter vaak niet samen met een hoge Depressie-, Angst- en/of Somatisatiescore. Door factoranalyse kon worden aangetoond dat deze dimensies elk een eigen domein bestreken. De 4DKL-dimensies hadden verschillende partiële correlaties met de stressfactoren en prognose. In overeenstemming met de conceptualisering van de 4DKL had de Distress dimensie de hoogste correlaties met de stressfactoren, terwijl de Somatisatie dimensie de meeste samenhang - in ongunstige zin - had met de prognose. De 4DKL lijkt een betrouwbaar instrument om bij huisartspatiënten distress, depressie,angst en somatisatie als aparte dimensies te meten. De 4DKL bestaat uit 50 items, 16 items voor Distress, 6 items voor Depressie, 12 items voor Angst en 16 items voor Somatisatie. De vragen betreffen de periode van de afgelopen week en worden beantwoord op een 5- puntsschaal: nee, soms, regelmatig, vaak, heel vaak of voortdurend. PSK Om de functionele status van de patiënt te bepalen, adviseert de richtlijn het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten (PSK) aan. Voor het invullen daarvan maakt de patiënt allereerst een lijst fysieke activiteiten waarbij de rugpijn hem hindert. De activiteiten moeten voor de patiënt persoonlijk relevant (belangrijk) zijn en de uitvoering moet regelmatig plaatsvinden (per week). Vervolgens selecteert de patiënt hieruit de drie moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten. De patiënt scoort aan het begin en aan het einde van de behandeling op een Visual Analoge Scale (VAS) hoeveel moeite hij heeft bij het uitvoeren van deze drie activiteiten. Er zijn nog geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid van het instrument. Wel is uit de literatuur bekend dat de PSK responsief is bij patiënten met lage-rugpijn. QBPDS Voor het in kaart brengen van de beperkingen en participatieproblemen adviseert het protocol de Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS). De QBPDS bevat twintig items op het gebied van dagelijkse activiteiten: bedrust, zitten-staan, lopen, bewegen, bukken en zware voorwerpen verplaatsen. Per vraag zijn er zes antwoordcategorieën: totaal geen moeite, nauwelijks moeite, enige moeite, veel moeite, zeer veel moeite en niet in staat. De totaalscore is de somscore van alle items. Deze varieert van 0 (geen beperking) tot 100 (volledig beperkt). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. Voor beide instrumenten verwijst de werkgroep naar het boekje Meetinstrumenten chronische pijn. Linton en Hallden ontwikkelden de 24-item Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBSQ). Met dit instrument is het mogelijk te voorspellen welke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen op langdurige beperking door hun rugpijn. Met de geautoriseerde Nederlandse versie van de ALBSQ is het mogelijk gele vlaggen in kaart te brengen. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie is nog niet bekend. OLBPDQ De mate van functionele beperkingen door pijn bij personen met lage rugklachten te kwantificeren adviseert de projectgroep de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire voor screening, therapieplanning en evaluatie van behandeling. Er bestaat in de Engelse literatuur ook een gemodificeerde versie 2. Deze vragenlijst is ontwikkeld op de orthopedische afdeling van het Oswestry Hospital (Shropshire, Engeland) door Fairbanks 1. De vragenlijst meet 10 deelgebieden van het algemeen dagelijks functioneren: pijn, persoonlijke verzorging, tillen, lopen, zitten, staan, slapen, sex, sociaal functioneren en reizen. Per vraag zijn er 6 antwoordcategorieën. De eerste antwoordcategorie (score 0) geeft geen beperkingen aan, de laatste categorie (score 5) betekent de meeste beperkingen. De totaalscore is de som van de tien delen vragen (maximaal 50) vermenigvuldigd met factor 2. De gevonden waarde representeert het beperkingen-percentage (0-100%). De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief. DRI Voor het in kaart brengen van de fysieke beperkingen bij patiënten met pijnklachten in het bewegingsapparaat wordt gebruikt gemaakt van de Disability Rating Index (DRI). Deze korte evaluatieve vragenlijst, bestaande uit 12

13 12 items, heeft betrekking op drie gebieden van het algemeen dagelijks functioneren: activiteiten dagelijks leven (ADL) (vragen1-4), dagelijkse fysieke activiteiten (vragen 5-8) en zwaar werk-gerelateerde activiteiten (vragen 9-12). De items zijn geordend van lichte naar zwaardere belasting. Per vraag wordt gescoord op een visuele analoge schaal (VAS). Linker en rechter uiteinde van de schaal zijn aangegeven als zonder moeilijkheden (= 0) en helemaal niet (= 100). De afstand tussen het streepje van de patiënt en het 0-punt in mm is de score per vraag. De totaalscore is het gemiddelde van alle scores. Dit gemiddelde wordt uitgedrukt als een percentage van hoogst mogelijke score. Door alle 12 scores in een grafiek te presenteren kan een Disability Rating Profile (DRP) gemaakt worden. De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief PDI De mate van disstress en invloed van pijnklachten op het algemeen functioneren binnen 7 gebieden: gezin/huishouden, recreatie, sociale activiteiten, beroep, sexueel gedrag, zelfverzorging en levensnoodzakelijke functies wordt gemeten met de Pain Disability Index (PDI). Deze korte vragenlijst, ontwikkeld door Pollard is een vragenlijst die meet in 7 deelgebieden van het algemeen functioneren: gezin/huishouden, recreatie (hobby s, sport, vrije tijd,), sociale activiteiten, beroep, sexueel gedrag, Zelfverzorging en levens-noodzakelijke functies (eten, slapen, ademhalen).per vraag moet antwoord gegeven worden op een numerieke 11 puntsschaal. De score 0 betekent niet beperkt en de score 11 betekent onmogelijk De totaalscore is de som van de individuele scores. Deze kan variëren van De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief TSK Met behulp van de vragenlijst TAMPA-schaal voor Kinesiofobie (TSK) is kinesiofobie (bewegingsangst) gemeten. De TSK is vertaald naar het Nederlands door Vlaeyen et al. (1993). Kinesiofobie wordt omschreven als een overmatige, irrationele, afmattende angst voor fysieke bewegingen en activiteiten voortkomend uit een gevoel van kwetsbaarheid ten aanzien van een pijnlijke verwonding of repeterend letsel (Vlayen et al, 1993). De vragenlijst bestaat uit 17 items. Elk item is te beantwoorden aan de hand van een 4-punts Likert-schaal met keuzemogelijkheden van in hoge mate mee eens tot in hoge mate mee oneens. Bij de TSK moeten vier items gespiegeld worden (vraag 4, 8, 12 en 16), waarna de somscore berekend wordt. Naar aanleiding van de factoranalyse zijn een aantal beslissingen genomen. Allereerst is besloten om de gespiegelde vragen bij de analyse te verwijderen. Ten tweede kon aan de hand van de factoranalyse worden geconcludeerd dat kinesiofobie uiteenviel in twee factoren: pathologische somatische focus (vraag 3, 5, 6, 7, 11) en het vermijden van activiteiten (vraag 1, 2, 9, 10, 13, 14, 15, 17). Omdat de factorladingen van de vragen 5 en 13 erg laag waren (<0.3) werd besloten om ook deze vragen uit de analyses te verwijderen. De minimale score voor pathologische somatische focus wordt dan vier en de maximale score zestien. De minimale score voor de factor: vermijden van activiteiten is zeven en de maximale score is 28. De TSK is een betrouwbare vragenlijst en gevalideerd voor (chronische) lage rugpijn (Crombez, Vlayen, Heuts, & Lysens, 1999; Vlayen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). FABQ De mate van pijngerelateerde angst bij lage rugklachten wordt gemeten met de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) is een veel gebruikte vragenlijst gericht op pijngerelateerde angst bij patiënten met lage rugklachten. Met de FABQ kan vastgesteld worden in hoeverre de chronische lage rugpijn wordt beïnvloed door de componenten fysieke activiteiten en werk. In totaal bestaat de vragenlijst uit 16 items. Hoe hoger de scores op de FABQ des te meer pijn cq. beperkingen ondervindt de patiënt. De Fear - Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)bestaat uit 16 items, subcategorie lichamelijke activiteiten (5 items); Werk (11 items), de wijze van score (0-6) meetniveau ordinaal, subtest Lichamelijke activiteit: wijze score (0-30) meetniveau ordinaal, subtest Werk: wijze score (0-66) meetniveau ordinaal en de totaalscore:wijze score (0-96) meetniveau ordinaal. De Nederlandse versie is valide, betrouwbaar en responsief RDQ De mate van beperkingen ten gevolge van rugklachten te onderscheiden van beperkingen door een andere oorzaak wordt gemeten door de Roland Disability Questionnaire (RDQ). Deze vragenlijst is afgeleid van de Sickness Impact Profile (SIP). De SIP is een algemene gezondheidsvragenlijst voor verschillende ziektebeelden. De Roland Disability Questionnaire is samengesteld uit 24, voor rugklachten relevante, ja/nee items uit de SIP. Aan deze items is telkens toegevoegd de woorden vanwege mijn rugklachten. Hierdoor zijn beperkingen ten gevolge van rugklachten te onderscheiden van beperkingen door een andere oorzaak. Er bestaan inmiddels een drietal versies: de originele RDQ-24 1, een gemodificeerde versie voor lage rugklachten met uitstraling in het been (RDQ- 23) 4 en een verkorte versie de RDQ De validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit van de Engelstalige versies is goed 2 3. Er is een valide Nederlandstalige versie van de RDQ-24 6 middels gebruikt in dit protocol. 13

14 BDI Voor het meten van de mate van depressie bij lage rugklachten wordt gebruikt gemaakt van de BDI. Voor de Nederlandse vertaling van de BDI wordt verwezen naar de publicatie van de Werkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman e.a., 1989). Bouman e.a. (1985) rapporteerden een interne consistentie van 0,82-0,86 (Cronbachs alfa); de lange en korte versie van de BDI vertoonden een correlatie van 0,95 met elkaar. Een Raschanalyse leverde 3 unidimensionale schalen op (Bouman & Kok, 1987). Luteijn en Bouman (1988) vonden diverse aanwijzingen voor de begripsvaliditeit van deze schaal, maar er is te veel overlap met neuroticisme en angst, waardoor de discriminerende validiteit in het geding is. Tevens werd onvoldoende overeenkomst met het klinisch oordeel gevonden. De BDI is beoordeeld door de COTAN (Evers e.a., 2000): de uitgangspunten bij de testconstructie zijn als goed beoordeeld; de kwaliteit van het testmateriaal, de betrouwbaarheid en de begripsvaliditeit zijn als voldoende beoordeeld; de kwaliteit van de handleiding, de normen, en de criteriumvaliditeit zijn als onvoldoende beoordeeld. Spinal Mouse Voor het meten van de houding/stabiliteit van de wervelkolom op het gebeid van stoornis niveau wordt gebruik gemaakt van de Spinal Mouse. Dit meetinstrument is al reeds in het bezit van de instelling Kerngezond en wordt al veelvuldig gebruikt. De werkgroep werkt niet met dit meetinstrument en qua ondersteunende literatuur is hierover nog weinig bekend toch is de Validiteit (standaard deviatie SD, n = 50) Intra-beoordelaars betrouwbaarheid (n = 50) Inter-beoordelaars betrouwbaarheid (4 geoefende beoordelaars; 20 gezonde proefpersonen) cross-correlation coefficient r = 0.93 voldoende om door de instelling Kerngezond in gebruik te zijn genomen. Meer informatie over de meetinstrumenten en de meetinstrumenten zelf zijn opgenomen in het protocol Lage Rugpijn. 14

15 Stap 3 Onderzoek Basisgegevens (groepen) 14 diagnostische verrichtingen - Diagnostische verrichtingen zijn de handelingen die de fysiotherapeut uitvoert ten behoeve van de diagnostiek. Daarbij gaat het om, onder andere, inspectie/ observatie, palpatie, percussie, auscultatie en het uitvoeren van tests en metingen. Bij het vastleggen Vastleggen van de diagnostische verrichtingen wordt, indien van toepassing, ook genoteerd van welke diagnostische hulpmiddelen c.q. meetinstrumenten is gebruikgemaakt. De bij het onderzoek gebruikte diagnostische hulpmiddelen variëren van reflexhamer tot observatieschaal en ganganalyse- apparatuur. bevindingen van de fysiotherapeut / resultaten van onderzoek - De fysiotherapeut legt zijn bevindingen zoals verzameld tijdens het fysiotherapeutisch onderzoek vast, waar mogelijk in maat en getal. Bijvoorbeeld, en bij voorkeur, in termen van (stoornissen in) functies of anatomische eigenschappen en/of (beperkingen in) activiteiten en/of participatie(problemen). Richtlijn manueel therapie bij lage rugpijn V-13/2003 Onderzoek Inspectie/palpatie De manueeltherapeut inspecteert/observeert de lichaamshouding van de patiënt en let in het bijzonder op de stand van benen, bekken en wervelkolom. Aandachtspunten zijn de antalgische houding van de patiënt, de tonus van de (lage-)rugmusculatuur en pijnpunten. Onderzoek naar stoornissen in functie Het functieonderzoek bestaat uit het testen en/of meten van de stoornissen in functies en anatomische structuren die in de anamnese naar voren zijn gekomen. Het functieonderzoek vindt plaats, in de aangedane regio, in de biomechanisch en fysiologisch gerelateerde gewrichten, en bestaat uit: onderzoek van de gewrichten van de thoracale, lumbale en lumbosacrale wervelkolom, bekken en heupen; beoordeling per bewegingssegment op uitslag, richting, bewegingsverloop, bewegingsweerstand en eindgevoel; tevens beoordeling op consistentie en provocatie van pijn en van uitstraling; onderzoek van spieren met beoordeling op spierlengte, rekbaarheid, eindgevoel, contractiegevoeligheid, rekgevoeligheid, tonus, stabiliteit en coördinatie; onderzoek van zenuwen met beoordeling op gevoeligheid voor rek, druk en uitslag; onderzoek van de (paraspinale) huid met beoordeling op oppakbaarheid, verschuifbaarheid, plooibaarheid en eindgevoel. Onderzoek naar beperkingen in activiteiten Onderzoek naar beperkingen in activiteiten zijn gericht op activiteiten zoals tillen, opstaan, gaan zitten en heffen. Indien de manueeltherapeut op basis van de gegevens uit de anamnese, gele vlaggen vermoedt, onderzoekt hij de angst voor beweging en het pijngedrag. De manueeltherapeut voert een oriënterend neurologisch onderzoek uit indien hij, op basis van gegevens uit de anamnese, een radiculair syndroom vermoedt, (een van de rode vlaggen die het meest frequent voorkomt). Dit onderzoek bestaat tenminste uit: de Straight Leg Raising-test, die de manueeltherapeut beoordeelt op provocatie van uitstralende pijn in één of twee gebieden van de lumbosacrale spinale zenuwen (in het bijzonder L4, L5 en S1) (teken van Lasègue); onderzoek van spierkracht, sensibiliteit en peesreflexen van de betreffende spinale zenuw(en). De behandeling van patiënten met lage-rugpijn met een lumbosacraal radiculair syndroom valt buiten het bereik van deze richtlijn. Een radiculair syndroom of andere rode vlaggen bij een patiënt is reden voor overleg c.q. terugverwijzing naar de verwijzer. 14 Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/

16 Toevoegingen Wat is de oorzaak van de rugpijn? 15 Een probleem gelokaliseerd in de rug Is er een zenuwstreng of cauda equina laesie? Diagnostische triage Is er een mogelijke serious spinale pathologie? Rode vlaggen: Ja Een probleem ergens anders gelokaliseerd dan in de rug Ja Terugverwijzen naar specialist Nee Ja Terugverwijzen naar specialist Nee Ja Diagnose stellen en naar behoren behandelen Zenuwwortel pijn Unilaterale been pijn is erger dan de rugpijn. Uitstraling naar voet of tenen. Verlies van gevoel en paresthesiëen in hetzelfde verzorgingsgebied. Straight Leg Raising provoceert de beenpijn. Gelokaliseerde neurologie Normale rugpijn - Presentation age years - Lumbosacral, buttocks & thighs - Mechanical pain - Patient well Ja Is er sprake van ernstige of progressieve motorische zwakte? Nee Ja primaire zorg Ja Terugverwijzen naar specialist Nee Primary zorg Vooruitgang? Ja Doorgaan met primaire zorg Nee Terugverwijzen naar specialist Kennspieren C1 C2 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 Th1 m. rectus capitis ant. en lat. m. obliquus capitis sup. m. rectus capitis post. minor/major m. sternocleidomatoideus m. trapezius descendens m. levator scapulae m. diafragma m. trapezius m. rhomboideus m. deltoideus m. supraspinatus m. biceps brachii m. extensor carpi radialis m. triceps brachii cap. Longus m. flexor carpi radialis m. opponens pollicis m. adductor pollicis m. abductor digiti quinti m. extensor pollicis m. flexor en extensor carpi ulnaris mm. interossii palmaris/dorsalis m. adductor digiti quinti 15 Differential diagnosis flow chart: diagnostic triage of a patient presenting with low back pain with or without sciatica. After CSAG (1994). Waddell blz. 24 figuur

17 Kennspieren (vervolg vorige pagina) Th2 t/m 12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S1 S2 mm. intercostalis externus en internus m. iliopsoas mm. adductors m. rectus femoris m. vastus medialis m. quadriceps femoris m. tibialis ant. m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum brevis m. triceps surae mm. peronei m. peroneus tertius m. gluteus maximus Dermatomen Meetinstrumenten Zie pagina 11 t/m 14 17

18 Stap 4 Analyse Basisgegevens (groepen) 16 fysiotherapeutische diagnose/conclusie De fysiotherapeutische conclusie/diagnose bestaat, naast de hierna genoemde gegevensgroepen, ook uit leeftijd en contactreden/hulpvraag patiënt en/of betrokkene(n). Omdat deze gegevens al eerder zijn vastgelegd, worden ze hier niet opnieuw genoemd. Deze gegevens zijn wel vangroot belang bij het opstellen van het behandelplan. Als de fysiotherapeut het handig vindt de volledige fysiotherapeutische conclusie/diagnose op één plaats te kunnen terugvinden, dient hij in een handmatig systeem beide gegevens hier opnieuw vast te leggen. - De fysiotherapeutische diagnose wordt, met toelichting en motivatie, beknopt genoteerd. Bij de fysiotherapeutische diagnose spelen naast leeftijd en contactreden die al bij de anamnese staan de volgende gegevens een rol: de belangrijkste functioneringsproblemen van de patiënt qua aard en ernst. De aard van de problemen wordt, waar mogelijk, weergegeven in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen (ICF) 17,18 Het gaat hier om de meest kenmerkende en voor de behandeling meest relevante stoornissen, beperkingen en participatieproblemen. het beloop van de belangrijkste functioneringsproblemen van de patiënt. De fysiotherapeut beschrijft eventuele afwijkingen in het natuurlijk beloop (herstel) zowel wat betreft tijdsduur als wat betreft symptomen. de prognose/beïnvloedbaarheid van de belangrijkste functioneringsproblemen van de patiënt. Het gaat hier om een aanduiding van de mate waarin en de snelheid waarmee de functioneringsproblemen kunnen veranderen, de mate waarin fysiotherapie dat proces kan beïnvloeden, alsmede de kans op recidivering. onderliggende medische factoren. Hiermee worden bedoeld de aan de functioneringsproblemen van de patiënt ten grondslag liggende, dan wel met deze problemen samenhangende medische factoren, zoals ziekten/aandoeningen/ syndromen, operaties en medicamenten. Deze ziekten/aandoeningen/syndromen, operaties en medicamenten kunnen deel uitmaken van de verwijsgegevens of later, op verzoek van de fysiotherapeut, door de arts verstrekt zijn, of door de fysiotherapeut tijdens het diagnostisch proces in kaart zijn gebracht. onderliggende persoonlijke en externe factoren. Hierbij omschrijft de fysiotherapeut andere aan de functioneringsproblemen van de patiënt ten grondslag liggende, dan wel met deze problemen samenhangende factoren, die door de fysiotherapeut tijdens de anamnese of het onderzoek in kaart zijn gebracht. Het gaat daarbij om (onderling gerelateerde) factoren als: - fysieke en psychische belasting-belastbaarheid; - ontwikkelingsproblematiek; - het leervermogen (met name het motorisch leervermogen); - ideeën van de patiënt over gezondheid en ziekte in het algemeen; - ideeën van de patiënt over zijn eigen rol in de ervaren gezondheidsproblemen en de oorzakelijke factoren van die problemen; - vroegere (traumatische) ervaringen met betrekking tot lichaamsbeleving; - omgang met klachten; - de motivatie van de patiënt; - leefstijl (zoals bewegings- en voedingsgewoonten); - invloeden uit sociale omgeving (zoals gezinssituatie en werksituatie); - beschikbaarheid van adequate hulpmiddelen en aanpassingen in de omgeving. indicatie voor fysiotherapie (ja/nee) - Indien de fysiotherapeut, op basis van de interpretatie van de voorliggende gegevens, concludeert dat fysiotherapie voor deze gezondheidsproblemen zinvol is (indicatie fysiotherapie), gaat hij door naar stap 5 (formuleren van het behandelplan). Indien de fysiotherapeut concludeert dat fysiotherapie niet zinvol is, noteert hij geen indicatie voor fysiotherapie en gaat hij verder naar stap 8 (afsluiting behandelepisode). Het is ook mogelijk dat er onvoldoende informatie beschikbaar is om te komen tot een diagnose/conclusie of een indicatie. In dat geval kan de fysiotherapeut de patiënt terugsturen naar de verwijzer voor aanvullend onderzoek dan wel zelf aanvullende informatie verzamelen via anamnese en/of onderzoek. De beslissing of er sprake is van een indicatie voor fysiotherapie wordt dan uitgesteld tot er wél voldoende informatie beschikbaar is. eventuele conclusie van de consultatie - Indien sprake is van consultatie noteert de fysiotherapeut het antwoord op de consultvraag. 16 Fysiotherapeutische richtlijn verslaglegging versie O-01/ Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. ICF; Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu;

19 Richtlijn manueel therapie bij lage rugpijn V-13/2003 Analyse ter formulering van de manueel therapeutische diagnose De volgende vragen zijn bedoeld om te bepalen of behandeling met manuele therapie in enge of ruime zin voor de patiënt is geïndiceerd. 1 Zijn de bevindingen, inclusief de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, tijdens het diagnostische proces consistent? Zijn er stoornissen in anatomische eigenschappen van structuren of stoornissen in functies van het bewegingssysteem die consistent en provocatief zijn en die mogelijk de klachten van de patiënt verklaren? Zo ja welke? 2 Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van rode vlaggen? 3 Zijn er aanwijzingen voor de aanwezigheid van gele vlaggen? 4 Zijn er contra-indicaties voor behandeling met manuele therapie in enge zin? Bepalen van het gezondheidsprofiel en de beïnvloedbaarheid van factoren De manueeltherapeut stelt het gezondheidsprofiel van de patiënt vast en bepaalt de persoonlijke en externe factoren die door behandeling met manuele therapie in ruime zin zijn te beïnvloeden aan de hand van de volgende vragen: 1 Is de (lokale en algemene) belasting afgestemd op de (lokale en algemene) belastbaarheid? 2 Wat is de inschatting van de manueeltherapeut van het verband tussen stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen? 3 Kunnen de gevonden stoornissen in functies geordend worden in: bewegingsstoornissen in één of meerdere gewrichten; biomechanische patronen; segmentale stoornissen? 4 Wat zijn op dit moment ongunstige (belemmerende) factoren voor herstel? biomechanische factoren; trofische factoren; persoonlijke factoren; omgevingsfactoren? 5 Zijn de ongunstige (belemmerende) factoren en de relevante stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen door behandeling met manuele therapie te beïnvloeden? Zo ja, om welke ongunstige (belemmerende) factoren, relevante stoornissen, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen gaat het dan? 6 Wat is de prognose voor herstel? Toevoegingen Wie wordt de behandelend fysiotherapeut/ manueel therapeut? - fysiotherapeut naam - manueel therapeut naam 18 World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF. Geneva: World Health Organization;

20 Patiëntenprofielen Figuur A. Fase Profiel Kenmerk doelstelling Interventie Duur meetinstrument Acute fase (0-6 weken) Profiel 1a - Normaal beloop - Adequate wijze leren omgaan met de klachten. Profiel 1b - Afwijkend beloop Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. - Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. - Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. - Zelfstandig oefenen. - Verbeteren van relevante functies - Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model - Eventueel ondersteunen met oefeningen. Gericht op activering - Manuele therapie in enge zin. - Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene,atrogene en musculaire functies. - Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model - Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering - 1 a 2 behandelingen - 4DKL - YFSQ - Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire - De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) - Roland Disability Questionnaire (RDQ) - FABQ - TSK - BDI - Spinal Mouse - 4 tot 6 behandelingen. - Binnen 3 wk na behandeling geen klachten vermindering overleg met H-arts. - 4DKL - YFSQ - Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire - De Patiënt Specifiek Klachten (PSK) - Roland Disability Questionnaire (RDQ) - FABQ - TSK - Spinal Mouse Subacute fase (7-12 weken) Profiel 2a - Afwijkend beloop - Geen gele vlaggen Geen verbetering van de klachten binnen 4 tot 6 weken. - Bereiken van activiteiten en participatie niveau van voor de klachten. - Voorkomen van recidiveren of chronisch worden van de klachten. - Zelfstandig oefenen. - Verbeteren van relevante functies - Manuele therapie in enge zin. - Handelingen zijn gericht op het verbeteren van neurogene,atrogene en musculaire functies. - Informeren en adviseren. Gericht op het inzicht MDBB-model - Oefenen en sturen van functies. Gericht op activering - 4 tot 6 behandelingen. - Binnen 3 wk geen klachten vermindering overleg met H-arts - 4DKL - YFSQ - Roland Disability Questionnaire (RDQ) 20