Wat zijn de risicofactoren voor recidiverende hamstringblessures bij voetballers?

Transcriptie

1 Wat zijn de risicofactoren voor recidiverende hamstringblessures bij voetballers? Jasper van Haaster & Joren Bosch Opdrachtgever: Ruud Hendriks Begeleider: Francien van Hoeve Hogeschool van Amsterdam 3 november 2011

2 Inhoud 1. Inleiding... 3 Opdracht... 3 Opdrachtgever... 4 Opdrachtnemers Literatuurstudie... 5 Epidemiologie... 5 Voorgeschiedenis... 5 Leeftijd... 5 Non-countermovement (vermogen quadriceps)... 5 Mobiliteit hamstrings en excentrisch trainen... 6 Balans spierkracht hamstrings/quadriceps... 7 Biomechanica sprint... 7 Lokale vermoeidheid... 8 Lumbale- en bekkenstabiliteit... 8 Hersteltijd van spierkracht en mobiliteit... 9 Weefselherstel Discussie Voorlopige conclusie en praktijkvraag Behandeling in de praktijk Behandelprotocol Sportmedisch Centrum KNVB Behandelprotocol Fysioroadmap Behandeling particuliere praktijken Conclusie Advies Literatuurlijst Bijlagen Bijlage 1 Instructieformulier Fysiotherapie Bijlage 2 Protocol Fysioroadmap

3 1. Inleiding In periode één van het schooljaar is de volgende onderzoeksvraag uitgewerkt: Wat zijn de risicofactoren voor recidiverende hamstringblessures graad 1 en 2 bij voetballers? In dit document staat beschreven wat er in de literatuur bekend is aan risicofactoren voor het optreden van recidief, in welke mate hier in de praktijk rekening mee gehouden wordt en wat eventuele aanpassingen voor in de praktijk zouden kunnen zijn. Opdracht De opdracht is om te onderzoeken wat de voornaamste risicofactoren zijn voor recidiverende graad 1 en 2 hamstringblessures bij voetballers. Hierbij wordt uit gegaan van het myogene gedeelte van de musculus biceps femoris, musculus semitendinosis en de musculus semimembranosis. Het onderzoek is gedaan door middel van een literatuurstudie. Dit zal worden vergeleken met daadwerkelijk gegeven behandelingen, waaruit eventueel een les getrokken kan worden. Graad 1: minimale overrekking, geen permanente blessure Graad 2: partiële ruptuur van spier of pees (37) Figuur 1. Anatomie hamstrings (35. PhysioCare, 2001) Inclusiecriteria voor voetballers waarvan het behandelplan is gebruikt voor dit onderzoek: - De pijnklachten en functiebeperking zijn minimaal 48 uur aanwezig. Vanaf dit moment begint regeneratie, ondanks eventueel aanwezige ontsteking. (1) - De eventuele terugkeer naar wedstrijdniveau heeft plaatsgevonden in overleg tussen patiënt en fysiotherapeut. - De blessures zijn opgelopen tijdens het voetballen. Exclusiecriteria voor voetballers waarvan het behandelplan is gebruikt voor dit onderzoek: - Betreffende blessures opgelopen door een trauma direct aan de dorsale zijde van het bovenbeen (bewegingstrauma uitgezonderd). - Overige geconstateerde aandoeningen aan de onderste extremiteiten in de betreffende blessureperiode. 3

4 Opdrachtgever De opdracht is samengesteld in samenwerking met het Sportmedisch Centrum Nieuwegein. Het Sportmedisch Centrum was een instelling waarin (para)medici sporters medisch begeleiden bij het uitvoeren van hun sport. Het team bestond uit onder andere sportfysiotherapeuten, manueel therapeuten, bewegingswetenschappers, sporttrainers, sportartsen en een podoloog. Er was een drietal fysiotherapeuten werkzaam in een project, waarbij jonge voetballers van de voetbalvereniging VSV Vreeswijk zijn gescreend op sportblessures (met extra aandacht voor de hamstrings) en hieraan worden behandeld. De mede-oprichter van het Sportmedisch Centrum is tevens mede-eigenaar van Gezondheidscentrum De Schans te Nieuwegein. Het Sportmedisch Centrum is vooralsnog opgehouden te bestaan, maar deze opdracht wordt voortgezet in opdracht van dit gezondheidscentrum. Opdrachtnemers De opdrachtnemers zijn Joren Bosch en Jasper van Haaster. Zij zijn beide laatstejaars studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Jasper is werkzaam geweest als verzorger van een voetbalteam en heeft dus regelmatig te maken gehad met geblesseerde voetballers. Hij is werkzaam geweest als assistent-fysiotherapeut in het Sportmedisch Centrum. Joren heeft praktijkervaring in een praktijk waarin gewerkt werd met onder andere voetballers en dus voetbalgerelateerde klachten. 4

5 2. Literatuurstudie Epidemiologie In het voetbal zijn blessures aan de hamstrings veel voorkomend. In een studie waarbij 100 voetballers zijn onderzocht en gevolgd, werd gedurende het seizoen 38% van de spelers gediagnosticeerd met een spierblessure aan de onderste extremiteit. 42,1% van deze gevallen was gediagnosticeerd met een hamstringblessure. (2) Een andere studie toonde aan dat hamstringblessures over twee seizoenen 12% beslaan van het totale aantal blessures, waarvan 53% een blessure aan de m. biceps femoris betrof. 12% hiervan betrof recidief (3) A. Sildery et. al. geven zelfs een percentage van 30%.(4) Volgens een onderzoek van A.H. Engbretsen et. al. kregen 13 van de 61 geblesseerde spelers binnen één seizoen te maken met een recidief (5). Naar de risicofactoren voor het ontstaan van hamstringblessures en behandelmethoden zijn enkele onderzoeken verricht. Hieronder volgen de resultaten opsommingsgewijs, waarna een conclusie gegeven wordt. Aan de hand hiervan wordt een vraag gesteld voor praktijkonderzoek. Voorgeschiedenis Een speler die eerder geblesseerd is geweest aan de hamstrings heeft een twee keer zo groot risico op het optreden van een nieuwe blessure, ten opzichte van een speler die nog niet geblesseerd is geweest aan de hamstrings. (5) Gedurende deze studie zijn 508 spelers gevolgd gedurende één seizoen. 61 spelers raakten geblesseerd aan de hamstrings, waarvan elf spelers twee keer geblesseerd raakten en twee spelers drie keer. Leeftijd Uit een onderzoek bij spelers met een gemiddelde leeftijd van 26 jaar en een variatie van 5,2 jaar, bleek dat bij toename in leeftijd de kans op hamstringblessures toeneemt met factor 1,78 per levensjaar. (6) Non-countermovement (vermogen quadriceps) Bij het uitvoeren van de non-countermovement bleek de kans op een hamstringblessure met factor 1,47 toe te nemen, per centimeter toename in prestatie ten opzichte van het gemiddelde resultaat van de groep. (6) Figuur 2. Non-countermovement (36. Zac Clarck, 2010) 5

6 Mobiliteit hamstrings en excentrisch trainen In het Belgische voetbalseizoen zijn 146 spelers vooraf onderzocht op mobiliteit van de hamstrings. 31 spelers raakten geblesseerd aan de hamstrings. Bij al deze spelers was sprake van een significant mindere mobiliteit van de hamstrings dan bij de niet-geblesseerde groep. De spelers uit de geblesseerde groep haalden aan het begin van het seizoen tijdens de passieve straight leg raising test (PSLR) minder dan 90 graden flexie heup, als gevolg van verminderde hamstringmobiliteit. (7) Figuur 3. Straight leg raising (7. Witvrouw et. al. 2003) In een onderzoek naar vermoeidheid van de hamstrings bij voetballers en de relatie met sprintprestaties, werd gevonden dat significant verminderd flexibele hamstrings voor een afname zorgen van sprintprestaties tijdens een sprint van tien meter.(8) Bij elke graad afname betreffende de Range of Motion van hamstrings, ten opzichte van de gemiddelde ROM van de onderzochte groep, neemt de kans op een hamstringblessure toe met factor 1,29. (6) Opvallend is dat de maximale heupflexie in submaximale sprint met gemiddeld 1,9 graden is verminderd ten opzichte van de contralaterale zijde, bij spelers die geblesseerd zijn geweest aan de hamstrings.(9) Dit werd gemeten aan de hand van een computeranalyse op een loopband. G. Koulouris en D. Conell geven echter naar aanleiding van hun onderzoek aan dat een oefenprogramma dat slechts gericht is op mobiliteit van de hamstrings, geen verbetering gaf betreffende het aantal hamstringblessures.(10) De excentrische spierkracht van de hamstrings neemt daarbij direct na statisch rekken af met 15,5%. (11,12). Een programma gericht op het verbeteren van excentrische spierkracht gaf wel een significant verschil in afname van het aantal hamstringblessures.(10) In verschillende onderzoeken wordt gesproken over balans in excentrische spierkracht van de hamstrings en concentrische spierkracht van de quadriceps (EH/CQ). Een negatieve balans is een risicofactor voor het optreden van een hamstringblessure (zie kopje Balans spierkracht hamstrings/quadriceps ). Door verminderde excentrische spierkracht van de hamstrings als gevolg van rekoefeningen, wordt deze balans negatief beïnvloed. Na een rekoefening verminderde de balans van 0,93 naar 0,79 aan een snelheid van 180 graden per seconde (tabel 1) (11,12). Dit doet de kans op het oplopen van hamstringblessures toenemen. Na 8 weken excentrisch trainen neemt de fasciale mobiliteit van de hamstrings echter toe met 34% (16). Dit betekent dat ook zonder rekoefeningen de mobiliteit van de hamstrings verbeterd kan worden, waarbij een risicofactor te bestrijden is. Excentrisch trainen van spierkracht van de hamstrings is tenslotte effectief gebleken bij het tegengaan van hamstringblessures (10). 6

7 Balans spierkracht hamstrings/quadriceps Disbalans tussen excentrische spierkracht van de hamstrings en concentrische spierkracht van de quadriceps (EH/CQ) verhoogt de kans op het ontstaan van een hamstringblessure. Een balans van 0,6 of minder verviervoudigt de kans op het ontstaan van een hamstringblessure (2). Vice versa geldt dat bij een verhouding 1,4 of hoger geen enkele hamstringblessure gemeten is (13). Opvallend is dat de EH/CQ balans afneemt bij spelers die geblesseerd zijn geweest aan de hamstrings. De afname bedraagt gemiddeld 0,1 betreffende piekbelasting en met 0,2 betreffende totale arbeid over de gehele ROM van de hamstrings tijdens het sprinten (9). De spierkracht is gemeten met behulp van respectievelijk Cybex Norm Dynamometer en de Biodex Systems 3 Dynamometer. De uitgangspositie bij beide tests is gelijk. Figuur 4.Spierkrachtmeting met behulp van Cybex Norm Dynamometer (33. Wilcock et. al.2008) Biomechanica sprint Het belang van excentrische spierkracht en mobiliteit van de hamstrings zou gekoppeld kunnen worden aan het sprinten. 57% van het aantal blessures wordt opgelopen tijdens het sprinten.(3) De grootste kracht van de hamstrings wordt geleverd tijdens de terminale swingfase, waarbij de hamstrings excentrisch aanspannen.(14) Tijdens het hardlopen de grootste belasting van de hamstrings wordt gemeten tijdens de terminale swingfase. Juist in deze fase blijkt de excentrische spierkracht van de hamstrings te zijn verminderd bij personen die een hamstringblessure hebben gehad. Deze excentrische piekkracht werd daarbij gemeten op 8,6 graden meer knieflexie ten opzichte van het niet geblesseerde been, terwijl de concentrische piekkracht van de quadriceps werd gemeten bij 4,6 graden afname van knieflexie. (9) Hierbij komt dat de m. Biceps Femoris, welke de meest blessuregevoelige spierkop van de hamstrings is, ook bij gezonde proefpersonen al afname in spierkracht laat zien bij een excentrische spierkrachttest, zodra de knie maximale extensie nadert. De m. semitendinosis en m. semimembranosis blijven over dit traject dezelfde hoeveelheid kracht leveren. Er was geen verschil in kracht tussen 60, 180 en 300 graden per seconde. De spierkracht bij 10 graden per seconde was lager. (15) Het is dan ook aannemelijk dat de meeste hamstringblessures, die optreden tijdens het sprinten, ontstaan tijdens de terminale swingfase.(17) Figuur 5. Terminale swingfase (34. Dailymail UK 2008) 7

8 Lokale vermoeidheid Een andere risicofactor voor het optreden van hamstringblessures, is vermoeidheid. Gedurende een voetbalwedstrijd blijkt dat er geen sprake is van afname van concentrische maximaalkracht van hamstrings en quadriceps, maar wel van de excentrische maximaalkracht van de hamstrings. Na 45 minuten was er sprake van afname van excentrische spierkracht van 11,64%. Na 105 minuten was dit opgelopen tot 16,8% ten opzichte van het begin van de wedstrijd. (18) In ander onderzoek werd afname van excentrische spierkracht gedurende een voetbalwedstrijd geconfirmeerd.(19) Lumbale- en bekkenstabiliteit Uit een onderzoek bij Australian footballspelers is gebleken dat er een relatie is tussen een eerdere rugblessure en het optreden van een hamstringblessure. Dit gold slechts voor hamstringblessures waarbij er geen veranderingen zichtbaar waren op de MRI. (20) Dit kan worden verklaard aan de hand van een klein onderzoek van Chumanov et. al. waaruit komt dat de juiste coördinatie van spieren rond lage rug en bekken, de hoeveelheid rek op de hamstrings in de swing fase doet afnemen. De hypothese die wordt gesteld, is dat er bij een moment van verstoorde coördinatie van de spieren in de lage rug- en bekkenregio kans bestaat op het oplopen van een blessure aan de hamstrings.(21) Dit vermoeden wordt ondersteund door een klein onderzoek naar het effect van balanstraining op de incidentie van hamstringblessures bij vrouwen. Daaruit blijkt dat bij het uitvoeren van een oefenprogramma gericht op balans, het aantal non-contact hamstringblessures afneemt. Voor het uitvoeren van een driejarig proprioceptieve balanstraining bedroeg het aantal hamstringblessures 22,4 per 1000 voetbaluren. Na het uitvoeren van deze driejarige training was het aantal meldingen afgenomen tot 8,2 blessures per 1000 voetbaluren. Het oefenprogramma had geen voordelen betreffende contactgerelateerde hamstringblessures.(22) 8

9 Hersteltijd van spierkracht en mobiliteit Uit meerdere onderzoeken blijkt dat links-rechts asymmetrie van isokinetische spierkracht van de hamstrings een risicofactor is voor recidiverende hamstringblessures bij voetballers (2, 13). Uit een onderzoek bij sprinters blijkt dat het 42 dagen duurt voordat een geblesseerde sprinter 94% van zijn maximale excentrische spierkracht heeft herwonnen (23). Hoelang dit duurt bij voetballers is niet bekend, maar het lijkt erop dat terugkeer op wedstrijdniveau binnen deze 42 dagen, gezien de aanwezigheid van asymmetrie tussen de hamstrings en verminderde EH/CQ verhouding, een risicofactor zou kunnen zijn voor het optreden van recidief. Uit bovenstaand onderzoek is tevens gebleken dat sprinters 42 dagen na het oplopen van een hamstringblessure, 6% van de ROM van hun geblesseerde hamstring nog niet hebben herwonnen, ten opzichte van het niet-aangedane been. Eerder is al vermeld dat de kans op het oplopen van een hamstringblessure toeneemt met factor 1,29 per graad afname in ROM in flexierichting van de heup. De kans op recidief lijkt dus, bij terugkeer binnen dit tijdsbestek, toe te nemen. Weefselherstel Op het moment dat de hamstrings niet in staat zijn om de hoge piekbelasting in combinatie met rek te kunnen verdragen, ontstaat een ruptuur. Bloeding en zwelling rond het gescheurde spierweefsel treedt direct op. Binnen 24 tot 48 uur treedt het ontstekingsproces op, waarbij macrofagenen en neutrophillen (ontstekingscellen) het beschadigde en genecrotiseerde spierweefsel opruimen.(24, 25) De verhoogde aanwezigheid van deze ontstekingscellen duurt twee weken, maar neemt na vijf dagen al sterk af (25). In deze fase van herstel, waarbij er nog geen sprake is van regeneratie, is belasting van de spier niet aan te raden. Bij te vroege actieve mobilisatie van de spier neemt uiteindelijk het risico op een ruptuur van het litteken toe. (26) De proliferatiefase van spierweefsel verschilt, wegens regeneratief vermogen van de spier, ten opzichte van bindweefsel. De aanwezigheid van satellietcellen in de spier maakt regeneratie mogelijk. Deze satellietcellen komen vrij als reactie op lokale stress, zoals het optreden van een trauma en zijn het meest actief na ongeveer 5 dagen na het ontstaansmoment van de blessure. Een opvallendheid met het oog op voetbal, is dat er in de trage type I spiervezels een 5 á 6 keer grotere hoeveelheid satellietcellen aanwezig is, ten opzichte van de snelle type II spiervezels (27). Juist deze type II spiervezels worden gebruikt tijdens het sprinten. In deze fase van herstel is actieve mobilisatie juist wel aan te raden, omdat hierdoor een grotere mate van capillarisatie en regeneratie van spierweefsel plaatsvindt.(26) Binnen enkele dagen vormen zich myotubes, welke de plaats innemen van het opgeruimde beschadigde spierweefsel. Tegelijkertijd is een verhoogde concentratie van fibroblasten zichtbaar ter restauratie van het beschadigde bindweefsel. De lokalisatie van deze cellen laat na een blessure enige overlap zien, wat resulteert in vorming van littekenweefsel. (28. L.C. Almekinders 1996) In de eerste week na het optreden van de blessure is een verschuiving te zien van vorming van collageen type III naar type I. Door de aanwezigheid van het zwakkere collageen type III wordt informatie verkregen over de richting van trekkrachten op het bindweefsel. Dit is van belang voor de juiste aanleg van het sterkere collageen type I in een later stadium. Na capillarisatie in het wondgebied kan ook dit type collageen worden aangelegd, met behulp van zuurstof. Bij onvoldoende zuurstofvoorziening treedt zwakte op van het littekenweefsel. Bovenstaand proces duurt ongeveer één week. In verband met afwezigheid van intensieve crosslinking is het littekenweefsel nog niet op volle sterkte. 9

10 Na een maand is afname van plasticiteit van het littekenweefsel waar te nemen, omdat fibrillen, die niet in de juiste trekrichting zijn aangelegd, steeds moeilijker enzymatisch worden verwijderd. Na 6 tot 10 weken is eventuele bewegingsbeperking therapeutisch moeilijker te beïnvloeden dan hiervoor. Vanaf 3 á 4 weken is geen toename van collageen aanwezig. De collageensynthese en collageenafbraak blijft echter nog ongeveer 4 maanden verhoogd. Bij functionele belasting blijft toename van structureren van collageen en het verdikken van collageen, met als gevolg toename van belastbaarheid op trekkracht, 6 tot 12 maanden aanwezig. (24. J.J. de Morree 2008) 3. Discussie Bovenstaande conclusies en advies moeten in een aantal gevallen met enige terughoudendheid geïnterpreteerd worden. Zo zijn er meerdere onderzoeken waarbij een zeer klein aantal patiënten gebruikt werd (2, 4, 6, 8, 11, 16, 18). In het onderzoek van K. Fousekis et. al. (2) zijn 100 spelers getest in het voorseizoen, waarna het aantal spierblessures werd vastgesteld gedurende het seizoen. Uiteindelijk kregen slechts 16 spelers te maken met een hamstringblessure met een non-contact ontstaansmoment, waardoor de uitkomsten van het onderzoek niet meer dan aannemelijk zijn. De onderzoeksuitslagen kunnen echter wel gebruikt worden, omdat er meerdere onderzoeken zijn die bevestigen dat asymmetrie van excentrische hamstringkracht en een disbalans EH/CQ de kans op hamstringblessures vergroten (13, 28) Het onderzoek van G. Henderson et. al (6) is uitgevoerd op 36 niet-geblesseerde proefpersonen. Hiervan raakten 11 spelers geblesseerd aan de hamstrings. De uitkomsten van dit onderzoek zijn om deze reden met name gebruikt om uitspraken en adviezen naar aanleiding van andere onderzoeken te versterken. Ook de onderzoeken van K. Small et. al. (8, 18) lijken qua omvang te klein om een degelijke uitspraak over te doen. Echter zijn ook de uitspraken naar aanleiding van dit onderzoek, namelijk de afname van sprintprestaties en afname van de EH/CQ verhouding, aannemelijk, omdat dergelijke uitspraken naar aanleiding van overige onderzoeken worden bevestigd. Daarbij werd afname gevonden van schiet en passsnelheid (19, 29) Een aantal gebruikte onderzoeken betreffende het sprinten zijn deels of geheel uitgevoerd op andere sporters dan voetballers, met name sprinters. Wij zijn ons ervan bewust dat een 100m sprint niet hetzelfde is als een doorgaans kortere maar meer dynamische sprint bij voetballers. Voetballers hebben echter een significant hogere kans op het oplopen van een hamstringblessure door vermoeidheid aan het einde van een wedstrijd (8, 18, 19), wat het verschil in lokale vermoeidheid tijdens een 100 meter sprint in atletiek of een 15 meter sprint in voetbal kan opheffen. Omdat het aantal sprintgerelateerde hamstringblessures bij voetballers relatief hoog ligt (3) en er sprake is van overeenkomende lokalisatie van een groot deel van de hamstringblessures (het proximale deel van de m. Biceps Femoris) (23, 4) vinden wij dat de onderzoeken die zijn uitgevoerd op sprinters, toch bruikbaar zijn. Onder de subkop biomechanica sprint werd gesteld dat blessurevrije proefpersonen die eerder een hamstringblessure hebben gehad, verminderde excentrische spierkracht van de m. Biceps Femoris lieten zien in de terminale swingfase. A. Sildera et. al. (4) spreken dit echter tegen. Beide onderzoeken hebben zich gericht op verschillende sporten (waaronder voetbal), hebben een vergelijkbaar aantal proefpersonen en lijken van vergelijkbare methodologische kwaliteit, al is de methodologie van Lee et. al. nauwkeuriger beschreven. Sildera et. al. 10

11 hebben hun onderzoek gedaan bij sporters met minder hersteltijd, in vergelijking met de sporters uit het onderzoek van Lee et. al. De resultaten van Lee et. al. lijken meer aannemelijk, gezien een onderzoek van C. Askling (23) bij sprinters en het bindweefselherstel na een ruptuur. C. Askling beschreef de toename in spierkracht en mobiliteit van de hamstrings bij sprinters vlak na het optreden van de blessure. De resultaten zijn vergeleken met het niet-aangedane been. Twee dagen na het optreden van een hamstringblessure beschikte de gemiddelde sprinter over 39% van zijn maximale spierkracht. Na 21 dagen was dit 87%. Vervolgens vlakte de tendens sterk af, want in de laatste meting na 42 dagen beschikte het aangedane been over 94% van zijn maximale spierkracht. Daarbij gaven Sildera et. al. aan dat er geen significant verschil in mobiliteit van de hamstrings meetbaar was tussen 5 en 13 maanden na het oplopen van een hamstringblessure, terwijl C. Askling aangeeft dat er, tussen 3 en 6 weken en het herwinnen van 91% van de ROM, helemaal geen vooruitgang meer plaatsvindt in het herwinnen van mobiliteit van de hamstrings. Dit is aannemelijk gezien het langdurige bindweefselherstel na een ruptuur, dat tot een jaar in beslag kan nemen (24). Er moet vermeld worden dat de meetinstrumenten van de onderzoeken verschillen. Sildera et. al. maakten als enige gebruik van elektromyografie van de hamstrings tijdens sprinten op een loopband. Dit spreekt gezien de specificiteit van de onderzoeksmethode in het voordeel van dit onderzoek. Echter zijn de excentrische spierkrachtmetingen in de drie bovengenoemde onderzoeken volgens eenzelfde methode verricht. Lee et. al. en Sildera et. al. hebben de ROM van de onderste extremiteiten en het bekken tijdens het sprinten volgens dezelfde manier gemeten. Hierin staan de resultaten van Sildera et. al. zoals gezegd tegenover de resultaten van Lee et. al. en C. Askling. De uitspraken van Lee. et. al. worden ondersteund door overig onderzoek (30). De mate waarin de proefpersonen van Sildera et. al. representatief zijn voor de gehele groep geblesseerde voetballers is dus twijfelachtig. Bij de interpretatie van bovenstaande gegevens dient te worden meegenomen dat een groot deel van de literatuurstudie, bij gebrek aan literatuur over amateurvoetballers, is gericht op onderzoeken bij profvoetballers, waar onze doelgroep amateurvoetballers betreft. Daarbij zijn de huidige onderzoeken die zijn gedaan naar gevolgen van hamstringblessures op spierkracht, sprintprestaties en mobiliteit uitgevoerd op een klein aantal proefpersonen. Om een betrouwbare uitspraak te kunnen geven wat betreft bovenstaande onderwerpen, dient er onderzoek gedaan te worden waarbij wordt getest op grotere groepen amateurvoetballers. 4. Voorlopige conclusie en praktijkvraag Bovenstaande risicofactoren kunnen worden teruggebracht tot de vraag of de hamstrings van een voetballer de piekbelasting, die ontstaat bij de terminal swingfase tijdens het sprinten, wel of niet aan kan. Factoren die het meest van belang lijken te zijn, zijn de mate van rek op de hamstrings, gecombineerd met een al dan niet voldoende belastbaarheid om met bijbehorende spierspanning te kunnen omgaan (verhouding EH/CQ, waarvan de verhouding afneemt gedurende een wedstrijd, en coördinatie van de spieren rond de lumbale wervelkolom en bekken). Opvallend is dat 5 maanden tot 2 jaar na het ontstaan van de eerste hamstringblessure, bovenstaande factoren negatief beïnvloed lijken te zijn ten opzichte van niet eerder geblesseerde spelers en/of het contralaterale been. De vraag is dus in welke mate met deze factoren rekening wordt gehouden in de dagelijkse praktijk. 11

12 5. Behandeling in de praktijk Gedurende dit onderzoek hebben wij bij verschillende (sport)fysiotherapeuten gevraagd naar hun behandelplan bij patiënten met hamstringblessures. Omdat de reactie hierop dermate laag was, maken wij tevens gebruik van behandelprotocollen van het sportmedisch centrum van de KNVB (zie bijlage 1) en het behandelprotocol spierrupturen uit fysioroadmap (zie bijlage 2). Behandelprotocol Sportmedisch Centrum KNVB Het revalidatieprogramma dat door dit sportmedisch centrum is opgesteld voldoet aan: Vergroten functionele ROM Verbeteren excentrische spierkracht hamstrings over volledige ROM Verbeteren core stability Het revalidatieprogramma dat door dit sportmedisch centrum is opgesteld voldoet niet aan: Bewust voldoende herstellen van de verhouding EH/CQ (al dan niet bij grote ROM) Respecteren van voldoende hersteltijd onder begeleiding van een fysiotherapeut Toepassen van klinimetrie voor terugkeer in de sport Toelichting: Er wordt getraind op excentrische spierkracht van de hamstrings, ook richting eind ROM, wat volgens de literatuur blessurepreventief zou moeten zijn. Er lijkt echter niet bewust rekening te worden gehouden met de verhouding EH/CQ. Zo worden lunges als voorbeeldoefening gegeven, waarbij weliswaar de hamstrings excentrisch aanspannen, maar waarbij ook voor een groot deel de spierkracht van de quadriceps wordt verbeterd. In het voorbeeld wordt slechts één oefening beschreven, waarbij de quadriceps niet concentrisch getraind wordt, maar die wel bevorderlijk is voor de excentrische spierkracht van de hamstrings. Volgens het programma wordt gedurende maximaal vijf weken gesuperviseerd getraind. Deze vijf weken zijn bepaald, omdat de gemiddelde behandelduur voor return to sport 4 tot 6 weken bedraagt, aldus een sportfysiotherapeut van het SMC. Dit zou betekenen dat een patiënt na vijf weken ofwel geheel zelfstandig door moet gaan met zijn/haar revalidatie, ofwel terug moet zijn op wedstrijdniveau. Het is echter aannemelijk dat er meer hersteltijd nodig is dan 42 dagen, om asymmetrie in spierkracht van de hamstrings tegen te gaan. Te vroeg terugkeren op wedstrijdniveau zou dus een risicofactor zijn voor het optreden van recidief. 12

13 In het programma wordt aangegeven dat het moment van terugkeer naar de sport, wordt bepaald op basis van subjectieve inschatting. Dit omdat er in de wetenschappelijke literatuur geen criteria zouden zijn beschreven voor sportterugkeer na een hamstringblessure. J.L Croisier et. al. beschrijven echter dat spelers met asymmetrie in excentrische spierkracht van de hamstrings, meer risico hebben op het ontwikkelen van hamstringblessures. Het blijkt zelfs zo te zijn dat spelers (groep 1) die omwille van aanwezige asymmetrie extra excentrische spierkrachttraining gedaan hebben, maar geen afsluitende isokinetische controletest hebben ondergaan, meer kans hebben op het ontwikkelen van hamstringblessures dan spelers (groep 2) die een dergelijk trainingsprogramma hebben gevolgd en wel de afsluitende test hebben ondergaan. Het verschil tussen beide groepen bedroeg 5,3% (groep 1: 55 spelers 6 blessures, groep 2: 70 spelers 4 blessures) in het voordeel van groep 2 (13). Bij spelers met een disbalans van de verhouding EH/CQ van minder dan 0,6, neemt de kans op een hamstringblessure toe met factor vier. (2) Vice versa geldt dat bij een verhouding 1,4 of hoger geen enkele hamstringblessure gemeten is (13). Ook hier kan rekening mee gehouden worden voor terugkeer naar de sport. Advies In bovengenoemd behandelprotocol komt excentrisch trainen wel naar voren. Het lijkt er echter op dat er niet bewust rekening wordt gehouden met de EH/CQ balans (bij maximale ROM tijdens terminale swingfase) en het meten hiervan. Aan de hand van de literatuur valt het advies te geven om te trainen op deze EH/CQ balans en dit ook te meten om te bepalen of terugkeer naar de sport verantwoord is. Neem hiervoor voldoende hersteltijd. Hersteltijd van vijf weken lijkt niet te volstaan. Daarbij neemt de kans op een hamstringblessure toe als de ROM minder dan 90 graden bedraagt. Voordat terugkeer naar sport plaatsvindt, dient dus te worden gecontroleerd of deze 90 graden worden gehaald. 13

14 Behandelprotocol Fysioroadmap Wat opvalt is dat er in fysioroadmap een protocol staat betreffende alle spierrupturen. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen spiergroepen. Het gevolg hiervan is dat niet alle handelingen die gevraagd worden adequaat zijn voor elke patiënt, of in dit geval voetballers. Het protocol voldoet wel aan: Sportspecifiek trainen Toepassen van (onder andere) acceleratie/deceleratie Functioneel/sportspecifiek gebruik van volledige ROM Het protocol voldoet niet aan: Voldoende specificiteit per patiëntencategorie Respecteren van voldoende hersteltijd onder begeleiding van een fysiotherapeut Toepassen van klinimetrie voor terugkeer in de sport Respecteren van aanwezige evidence betreffende invloed van rekken Toelichting: Er is voldoende ruimte voor de fysiotherapeut om ervoor kiezen om bovenstaande aspecten in te vullen met training op core-stability en excentrische spierkrachttraining. Het is echter opvallend dat ook hier wordt gekozen voor slechts vijf weken gesuperviseerde oefentherapie, waarvan gedurende twee weken in combinatie met manuele verrichtingen. Daarbij lijkt het aannemelijk dat rekken van de hamstrings een negatieve invloed heeft op de spierkrachtverhouding EH/CQ (11, 12). Wordt het onderdeel rekken echter niet afgevinkt, dan bestaat de kans dat de software het behandeltraject als onvoldoende beoordeelt. Het meten van isokinetische spierkracht is zinvol ter preventie van recidief (13), maar is niet opgenomen in dit protocol. Advies In het geval van geblesseerde voetballers is het van belang om de spierkrachtverhouding EH/CQ te herstellen. Omdat manueel rekken deze verhouding negatief beïnvloedt (11, 12) zou dit aspect, met het oog op preventie, achterwegen gelaten kunnen worden. De ROM wordt tenslotte niet alleen vergroot door manueel rekken, maar ook door excentrische spierkrachttraining (16). Neem voor het verbeteren van de excentrische spierkracht van de hamstrings een tijdsbestek van minimaal zes weken. Omdat een afsluitende isokinetische test ter beoordeling van de EH/CQ balans een positief effect heeft met betrekking tot preventie van recidief, zou dit als optie kunnen worden opgenomen bij klinimetrie. 14

15 Behandeling particuliere praktijken Na het opvragen van behandeldossiers en/of behandelplannen bij praktijken is respons ontvangen van twee particuliere praktijken. De respons betreft een behandelmethode die wordt toegepast door een gehele praktijk en een behandelmethode die is toegepast door één fysiotherapeut. In beide gevallen wordt begonnen met rekoefeningen. Dit wordt gecombineerd met detoniseren van de hamstrings, ofwel doormiddel van curetape, ofwel doormiddel van massage. De tweede fase van beide methoden bestaat uit stabiliteitsoefeningen. Zowel de romp als de onderste extremiteit worden getraind op stabiliteit, al verschilt de focus. In beide methoden komt het trainen van excentrische spierkracht niet expliciet aan bod, tenzij er tevens peesweefsel lijkt te zijn aangedaan. Looptraining komt in één methode wel aan bod, namelijk het verschil in paslengte tussen links en rechts verhelpen. Advies In bovenstaande gevallen wordt niet specifiek getraind op het vergroten van de balans EH/CQ. Omdat een negatieve balans een risicofactor is voor het ontstaan van (recidiverende) hamstringblessures (2, 13) is het aan te raden wel specifiek te trainen op excentrische spierkracht van de hamstrings. Omdat manueel rekken de EH/CQ balans negatief beïnvloedt (11, 12) zou dit aspect, met het oog op preventie, achterwege gelaten kunnen worden. De ROM wordt tenslotte niet alleen vergroot door manueel rekken, maar ook door excentrische spierkrachttraining (16). De behandelvorm die van positieve invloed is op preventie van recidief, is het trainen van (romp)stabiliteit.(21, 22) Dit past dan ook goed in het behandeltraject. 6. Conclusie Zoals eerder vermeld kunnen de bekende risicofactoren worden teruggebracht tot de vraag of de hamstrings van een voetballer de piekbelasting, die ontstaat bij de terminale swingfase tijdens het sprinten, wel of niet aan kan. Factoren die het meest van belang lijken te zijn, zijn de mate van rek op de hamstrings, gecombineerd met een al dan niet voldoende belastbaarheid om met bijbehorende spierspanning te kunnen omgaan (verhouding EH/CQ, waarvan de verhouding afneemt gedurende een wedstrijd, en coördinatie van de spieren rond de lumbale wervelkolom en bekken). Omdat 5 maanden tot 2 jaar na het ontstaan van de eerste hamstringblessure, bovenstaande factoren negatief te lijken zijn beïnvloed ten opzichte van niet eerder geblesseerde spelers en/of het contralaterale been, zou hier tijdens de behandelingen nadrukkelijk op getraind moeten worden. De praktijkvoorbeelden geven aan dat er wel wordt gewerkt aan stabiliteit van zowel romp als onderste extremiteiten. Rek wordt toegepast, terwijl dit een negatieve invloed heeft op het herstel van de excentrische spierkracht. Excentrische spierkrachttraining wordt niet in alle gevallen toegepast, terwijl de EH/CQ balans wel van belang is ter preventie van recidief. Deze spierkrachttraining dient aan een snelheid van ten minste 60 graden per seconde en over de volledige ROM te worden uitgevoerd. Hierdoor wordt de mobiliteit van de hamstrings vergroot en wordt de spierkracht van de hamstrings verbeterd onder omstandigheden zoals tijdens de terminale swingfase. Na een blessure blijft de EH/CQ balans juist in deze zeer belastende fase negatief en dient dus positief te worden beïnvloed tijdens een behandelperiode van minimaal zes weken. 15

16 7. Advies In dit advies staan aanpassingen op de gebruikte protocollen in een overzicht. Het behandelprotocol dat op dit moment door de KNVB wordt gebruikt, wordt herschreven volgens de hiervoor beschreven conclusie en kennis over weefselherstel. Het nieuwe protocol dat hieruit volgt, is gericht op het voorkomen van recidief en dus niet op andere aspecten als bijvoorbeeld snelheid van herstel. Voorbeeldoefeningen voor fase 1 en 2 staan in het protocol van de KNVB (bijlage 2). Voorbeeldoefeningen voor fase 3 staan in dit hoofdstuk vermeld. Fase I Bescherming Rekken van de hamstring moet voorkomen worden. (10, 11, 12) Belasting van de spier dient in de eerste 24 uur zoveel mogelijk vermeden te worden.(26) Er kan wel pijnvrij onbelast bewogen worden. IJsapplicatie Voor reduceren pijn en mogelijk inflammatie kan 2-3 maal daags ijsapplicatie toegepast worden. (3-5 min voor ijs en min voor coolpack). Oefeningen Doel van oefeningen is neuromusculaire controle te stimuleren en atrofie te minimaliseren binnen beperkte ROM. Voorbeelden: isometrische oefeningen lumbopelvische musculatuur, balans oefeningen op 1 been, uitstap oefeningen in frontale vlak met kleine staplengte. Geen geïsoleerde hamstrings weerstandstraining. Oefeningen moeten pijnvrij uitgevoerd kunnen worden, waarbij de intensiteit licht tot matig mag zijn indien getolereerd. Progressie criteria Progressie naar fase II als: 1) normaal lopen zonder pijn; 2) op zeer lage snelheid pijnvrij joggen; en 3) pijnvrije isometrische contractie bij 90 knieflexie tegen submaximale weerstand (50-70%) (31. Sportmedisch centrum KNVB 2010) Verwacht wordt dat dit na ongeveer 5 dagen plaatsvindt, als de inflammatie sterk afneemt en regeneratie maximaal plaatsvindt. Fase II Bescherming IJsapplicatie Oefeningen Gedurende deze fase wordt gestreefd naar herstel van volledige ROM, maar hamstrings op maximale lengte brengen dient voorkomen te worden als er nog sprake is van zwakte. Voor reduceren pijn en mogelijk inflammatie kan na het oefenen ijsapplicatie toegepast worden. Dit dient met grote terughoudendheid te worden toegepast, omdat bloedvoorziening in de spier nodig is om zwakte van het littekenweefsel te voorkomen.(24) Oefeningen in deze fase zijn gericht op geleidelijk bevorderen van ROM, neuromusculaire controle, behendigheid en rompstabiliteit. Oefeningen worden geleidelijk verhoogd in snelheid en intensiteit. Er dient te worden bewogen in dezelfde richtingen als tijdens het voetballen en met name in dezelfde richting als tijdens het sprinten.(24) Dit is bedoeld om littekenweefsel in die richting te laten versterken. Starten van submaximale excentrische krachttraining rond middellengte hamstrings, bij voorkeur in functionele bewegingspatronen. Als voorbereiding op sportterugkeer kan gestart worden met anaerobe training en sportspecifieke vaardigheden, waarbij rekening gehouden moet worden om maximale spanning van de hamstrings te voorkomen. 16

17 Progressie criteria Fase III Bescherming IJsapplicatie Oefeningen Sportterugkeer Dit houdt meestal in dat patiënt niet zal rennen op een snelheid hoger dan 50% van maximaal. (31. Sportmedisch centrum KNVB 2010) Volledige ROM kan behaald worden zonder rekoefeningen. Excentrische spierkrachttraining van de hamstrings dient in grotere mate plaats te vinden dan concentrische spierkrachttraining van de quadriceps. De reden hiervan is dat de EH/CQ balans zo positief mogelijk dient te worden beïnvloed. (2, 12, 12, 13) Progressie naar fase III als: 1) balans EH/CQ > 0,6 zonder pijn aan een snelheid van 60 graden per seconde (2) en 2) pijnvrij voorwaarts en achterwaarts hardlopen op 50% maximale snelheid. Als er geen dynamometer beschikbaar is, zou er gekozen kunnen worden voor bijvoorbeeld een 1RM test met behulp van een pulley. Dit is minder nauwkeurig en wetenschappelijk niet bewezen, maar geeft wel een indicatie van de maximale spierkracht. Let erop dat de test excentrisch en pijnvrij wordt uitgevoerd. De verwachting is dat deze fase, gezien het normale weefselherstel, tot vier weken na het ontstaansmoment duurt.(24) ROM is onbeperkt (voorwaarde: pijnvrij). Maximaal sprinten en explosieve versnellingen dienen nog voorkomen te worden, tot pijnvrije EH/CQ balans is hersteld. Voor reduceren pijn en mogelijk inflammatie kan na het oefenen ijsapplicatie toegepast worden. Dit dient met grote terughoudendheid te worden toegepast, omdat bloedvoorziening in de spier nodig is om zwakte van het littekenweefsel te voorkomen. Oefeningen zijn gericht op sportspecifieke vaardigheden, waaronder snelle richtingsveranderingen en techniektraining. Romp stabiliteitsoefeningen worden moeilijker gemaakt met bewegingen in transversale vlak en asymmetrische houdingen. Excentrische hamstringoefeningen meer richting eind ROM met verhoging weerstand. (31. Sportmedisch centrum KNVB 2010) Daarbij dient te worden opgelet dat concentrische spierkrachttraining van de quadriceps wordt geminimaliseerd, om het herstel van de EH/CQ balans te bewerkstelligen. Voorbeeldoefeningen zijn: - Nordic hamstringtraining over zo groot mogelijke ROM. Om deze ROM te halen kan ondersteuning van de armen gebruikt worden. (Figuur 6) - Excentrische training gericht op maximale spierkracht van de hamstrings met behulp van bijvoorbeeld pulley of leg curl. Concentrische contractie met 2 benen. Excentrische contractie met het aangedane been. (Figuur 7) - Sportspecifieke bewegingen (bijvoorbeeld passes, submaximale/maximale sprint, kapbewegingen) met contractie buikmusculatuur ter bevordering van core stability. Sportterugkeer kan, met het oog op voorkomen van recidief, plaatsvinden zodra de EH/CQ balans is hersteld. Daarbij dient de ROM van de hamstrings een grotere uitslag te bedragen dan 90 graden. 17

18 Figuur 6. Nordic hamstring training (38. Oslo Sports Trauma Research Center, 2007) Figuur 7. Leg curl met behulp van pulley (39. C. Frerikson, 1998) 18

19 8. Literatuurlijst 1. Titel: Biomechanical and histological evaluation of muscle after controlled strain injury Auteur: Pantelis K. Nikolaou, Beth L. Macdonald, Richard R. Glisson, Anthony V. Seaber, William E. Garrett Jaar: Titel: Intrinsic risk factors of non-contact quadriceps and hamstring strains in soccer: a prospective study of 100 professional players. Auteur: Fousekis K, Tsepis E, Poulmedis P, Athanasopoulos S, Vagenas G. Br J Sports Med Jul;45(9): Epub 2010 Nov Titel: The Football Association Medical Research Programme: an audit of injuries in professional football--analysis of hamstring injuries. Auteur: Woods C, Hawkins RD, Maltby S, Hulse M, Thomas A, Hodson A Br J Sports Med Feb;38(1): Titel: Effects of prior hamstring strain injury on strength, flexibility, and running mechanics Auteur: Amy Sildera, Darryl G. Thelena, b, c, Bryan C. Heiderscheita, b Received 24 November 2009; Accepted 27 April Available online 3 June Titel: Intrinsic risk factors for hamstring injuries among male soccer players: a prospective cohort study. Auteur: Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Am J Sports Med Jun;38(6): Epub 2010 Mar Titel: Factors associated with increased propensity for hamstring injury in English Premier League soccer players. Auteur: Henderson G, Barnes CA, Portas MD. J Sci Med Sport Jul;13(4): Epub 2009 Oct Titel: Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle injuries in male professional soccer players. A prospective study. Auteur: Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, D'Have T, Cambier D. Am J Sports Med Jan-Feb;31(1): Titel: Soccer fatigue, sprinting and hamstring injury risk. Auteur: Small K, McNaughton LR, Greig M, Lohkamp M, Lovell R. Int J Sports Med Aug;30(8): Epub 2009 May

20 9. Titel: Running Biomechanics and Lower Limb Strength Associated with Prior Hamstring Injury Auteur: Marcus J.C. Lee, Siobhan L. Reid, Bruce C Elliott, David G. Lloyd Jaar: Titel: Imaging of hamstring injuries: therapeutic implications Auteur: Koulouris G, Connell D Jaar: Juli Titel: Acute effects of static stretching on peak torque and the hamstrings-toquadriceps conventional and functional ratios. Auteur: Costa PB, Ryan ED, Herda TJ, Walter AA, Defreitas JR, Stout JR, Cramer JT. Scand J Med Sci Sports Jun 15. doi: /j x. 12. Titel: Effects of static stretching on the hamstrings-to-quadriceps ratio and electromyographic amplitude in men. Auteur: Costa PB, Ryan ED, Herda TJ, Defreitas JM, Beck TW, Cramer JT. J Sports Med Phys Fitness Dec;49(4): Titel: Strength imbalances and prevention of hamstring injury in professional soccer players: a prospective study. Auteur: Croisier JL, Ganteaume S, Binet J, Genty M, Ferret JM. Am J Sports Med Aug;36(8): Epub 2008 Apr Titel: Mechanics of the Human Hamstring Muscles during Sprinting. Auteur: Schache AG, Dorn TW, Blanch PD, Brown NA, Pandy MG. Med Sci Sports Exerc Sep Titel: Differences in the electromyographic activity of the hamstring muscles during maximal eccentric knee flexion. Auteur: Higashihara A, Ono T, Kubota J, Fukubayashi T. Eur J Appl Physiol Jan;108(2): Epub 2009 Oct Titel: Effects of eccentric strength training on biceps femoris muscle architecture and knee joint range of movement. Auteur: Potier TG, Alexander CM, Seynnes OR. Eur J Appl Physiol Apr;105(6): Epub 2009 Mar Titel: Biomechanical response to hamstring muscle strain injury Auteur: Anthony G. Schachea, Tim V. Wrigleyb, Richard Bakera, Marcus G. Pandya Volume 29, Issue 2, February 2009, Pages

21 18. Titel: The effects of multidirectional soccer-specific fatigue on markers of hamstring injury risk. Auteur: Small K, McNaughton L, Greig M, Lovell R. J Sci Med Sport Jan;13(1): Epub 2008 Oct Titel: Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Auteur: Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Br J Sports Med Jun;45(7): Epub 2009 Jun Titel: Clinical risk factors for hamstring muscle strain injury: a prospective study with correlation of injury by magnetic resonance imaging. Auteur: Verrall GM, Slavotinek JP, Barnes PG, Fon GT, Spriggins AJ. Br J Sports Med Dec;35(6):435-9; discussion Titel: The effect of speed and influence of individual muscles on hamstring mechanics during the swing phase of sprinting. Auteur: Chumanov ES, Heiderscheit BC, Thelen DG. J Biomech. 2007;40(16): Epub 2007 Jul Titel: A soccer-specific balance training program for hamstring muscle and patellar and achilles tendon injuries: an intervention study in premier league female soccer. Auteur: Kraemer R, Knobloch K. Am J Sports Med Jul;37(7): Artikel: Hamstring muscle strain Auteur: Carl Askling Jaar: Titel: Dynamiek van het menselijk bindweefsel (boek) Auteur: J.J. de Morree Jaar: Titel: Soft Tissue Injuries in Sports Medicine Auteur: Louis C. Almekinders Jaar:

22 26. Titel: Muscle Injuries: Biology and Treatment Auteur: Tero A. H. Järvinen, Teppo L. N. Järvinen, Minna Kääriäinen, Hannu Kalimo and Markku Järvinen Am. J. Sports Med. 2005; 33; Titel: Skeletal muscle damage and repair Auteur: Peter M. Tiidus Jaar: Titel: A prospective cohort study of hamstring injuries in competitive sprinters: preseason muscle imbalance as a possible risk factor Auteur: S S Yeung, A M Y Suen, E W Yeung Br J Sports Med 2009;43: doi: /bjsm Titel: The effects of fatigue on soccer skills performed during a soccer match simulation. Auteur: Russell M, Benton D, Kingsley M. Int J Sports Physiol Perform Jun;6(2): Titel: Hamstring muscle forces prior to and immediately following an acute sprinting-related muscle strain injury. Auteur: Schache AG, Kim HJ, Morgan DL, Pandy MG. Gait Posture May;32(1): Epub 2010 Apr Titel: Auteur: Jaar: 32. Titel: Auteur: Jaar: Instructieformulier fysiotherapie (betreft behandelprotocol) Sportmedisch Centrum KNVB 2010 heden Protocol spierruptuur Monitored Rehab Systems 1999 heden 33. Titel: BMC Palliative Care Auteur: Wilcock et. al. Jaar: Titel: Auteur: Daily Mail UK Jaar:

23 35. Titel: Auteur: PhysioCare, Dublin Jaar: Titel: Improve First-Step Quickness Auteur: Zac Clarck Jaar: Titel: Current concepts in the diagnosis and treatment of musculotendinous injuries. Auteur: B.E. Baker Jaar: Titel: Nordic Hamstring Lowers Reduce Hamstring Strains in Soccer Players Auteur: Oslo Sports Trauma Research Center Jaar: Titel: Program Template intermediate legs Auteur: C. Frerickson Jaar:

24 Bijlagen Onderstaande bijlagen betreffen behandelprotocollen, overgenomen van het Sportmedisch centrum van de KNVB en van Fysioroadmap Bijlage 1 Instructieformulier Fysiotherapie Fysiotherapie Het fysiotherapie protocol is gebaseerd op de artikelen van Heiderscheit et al. 1,Sherry & Best 2 en Hamilton et al. 3. Een oefenprogramma wordt dagelijks thuis niet-gesuperviseerd uitgevoerd. Tweewekelijks wordt onder supervisie van een fysiotherapeut getraind, totdat terugkeer op het oude sportniveau (primaire uitkomstmaat) is bereikt, of tot een maximum duur van 5 weken gesuperviseerd fysiotherapeutisch programma is bereikt. Door middel van een door de patiënt in te vullen dagboek wordt bijgehouden hoe vaak de oefeningen worden uitgevoerd 4. Het trainingsprogramma onder begeleiding van de fysiotherapeut bestaat uit: - Verbeteren van de range of motion - Isometrische, concentrische en excentrische spieroefeningen op geleide van de pijn - Core-stability oefeningen - Superfysiologisch rekken worden afgeraden - Geen massage hamstringlaesie Revalidatieprogramma handleiding Onderstaande richtlijn kan gebruikt worden als leidraad voor her revalidatieprogramma van patiënten uit de HIT studie. Deze richtlijn is gebaseerd op het voorstel revalidatieprogramma voor graad I en II hamstringblessures van Heiderscheit et al. (2010) 1. Zij hebben dit programma opgesteld op basis van beschikbare best evidence. Het programma is verdeeld in 3 fasen. Fase I: Gericht op minimaliseren pijn en oedeem en beschermen litteken formatie. Lage intensiteit, pijn vrije oefeningen in een gelimiteerde ROM om atrofie te minimaliseren en neuromusculaire controle te bevorderen. Fase II: Intensiteit en ROM van oefeningen wordt verhoogd op basis van belastbaarheid en voortgang van patiënt. Excentrische bewegingen van de hamstrings worden ook gestart. Fase III: Meer agressieve, sportspecifieke oefeningen met onbeperkte ROM om belastbaarheid van patiënt op te trainen voor sportterugkeer. Fase I: Bescherming Overmatig rekken van de hamstring moet voorkomen worden. Beperkte bewegingen van de hamstring, waarbij pijn gebruikt kan worden om ROM te bepalen. IJsapplicatie Voor reduceren pijn en mogelijk inflammatie kan 2-3 maal daags ijsapplicatie toegepast worden. (3-5 min voor ijs en min voor coolpack). Oefeningen Doel van oefeningen is neuromusculaire controle te stimuleren en atrofie te minimaliseren binnen beperkte ROM. Voorbeelden: isometrische oefeningen lumbopelvische musculatuur, balans oefeningen op 1 been, uitstap 24

25 oefeningen in frontale vlak met kleine staplengte. Geen geïsoleerde hamstrings weerstandstraining. Oefeningen moeten pijnvrij uitgevoerd kunnen worden, waarbij de intensiteit licht tot matig mag zijn indien getolereerd. Progressie criteria Progressie naar fase II als: 1) normaal lopen zonder pijn; 2) op zeer lage snelheid pijnvrij joggen; en 3) pijnvrije isometrische contractie bij 90 knieflexie tegen submaximale weerstand (50-70%) Fase II: Bescherming Gedurende deze fase wordt gestreefd naar herstel van volledige ROM, maar hamstrings op maximale lengte brengen dient voorkomen te worden als er nog sprake is van zwakte. IJsapplicatie Voor reduceren pijn en mogelijk inflammatie kan na het oefenen ijsapplicatie toegepast worden. Oefeningen Oefeningen in deze fase zijn gericht op geleidelijk bevorderen van ROM, neuromusculaire controle, behendigheid en rompstabiliteit. Oefeningen worden geleidelijk verhoogd in snelheid en intensiteit. Bewegingen worden in eerste instantie met name in frontale en transversale vlak uitgevoerd om overrekking van de hamstrings te voorkomen; op basis van voortgang en belastbaarheid patiënt worden oefeningen in saggitale vlak geïmplementeerd. Starten van submaximale excentrische krachttraining rond middellengte hamstrings, bij voorkeur in functionele bewegingspatronen. Als voorbereiding op sportterugkeer kan gestart worden met anaerobe training en sportspecifieke vaardigheden, waarbij rekening gehouden moet worden om maximale rek van de hamstrings en substantiële excentrische arbeid te voorkomen. Dit houdt meestal in dat patiënt niet zal rennen op een snelheid hoger dan 50% van maximaal. Volledige ROM kan meestal behaald worden zonder rekoefeningen. Progressie criteria Progressie naar fase III als: 1) volledige kracht (5/5) zonder pijn bij een maximale isometrische contractie in 90 knieflexie; en 2) pijnvrij voorwaarts en achterwaarts hardlopen op 50% maximale snelheid. Fase III: Bescherming ROM is onbeperkt (voorwaarde: pijnvrij). Maximaal sprinten en explosieve versnellingen dienen nog voorkomen te worden, tot pijnvrije volledige ROM en pijnvrije functionele vaardigheiden uitgevoerd kunnen worden (bijv. springen, rennen, cutting ). IJsapplicatie Voor reduceren pijn en mogelijk inflammatie kan na het oefenen ijsapplicatie toegepast worden. Oefeningen Oefeningen zijn gericht op sportspecifieke vaardigheden, waaronder snelle richtingsveranderingen en techniektraining. Romp stabiliteitsoefeningen worden moeilijker gemaakt met bewegingen in transversale vlak en asymmetrische houdingen. Excentrische hamstringoefeningen meer richting eind ROM met verhoging weerstand (bijv. lunches met rotatie, toename extra gewichten). Toevoegen sportspecifieke training. 25