HUIDVERZORGING TIJDENS EN NA RADIOTHERAPIE: NIEUWE INZICHTEN EN MATERIALEN G. Vandevelde 43. POORTSYSTEMEN IN THUISVERPLEGING M.J.

Transcriptie

1 VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE DOELSTELLINGEN V.V.R.O. ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT Driemaandelijks tijdschrift Zeventiende Jaargang December Nummer 4 Hoofdredakteur Myriam Spinnoy Radiotherapie, A.Z.-V.U.B. Jette Redaktie Marie-Thérèse Bate Sabine Goethals Adrienne Kenis Geert Pustjens Brigitte Vertenten Verantwoordelijke uitgever VVRO Radiotherapie Vrije Universiteit Brussel 1090 Brussel Lay-out en typografie Orga-Med, Ria Maes Essenestraat 77, 1740 Ternat orgamed@village.uunet.be De redaktie is niet verantwoordelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikels. Bovendien is het overnemen van de artikels alleen toegestaan na schriftelijke Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten. Bevordert de groei en de belangstelling van de oncologieverpleging. Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die werkzaam zijn in de oncologie. Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal als internationaal, betreffende optimale verpleging van kankerpatiënten. Bevordert de erkenning van dit specialisme. Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit. Werkt internationaal samen met de E.O.N.S. BESTUUR Voorzitter Myriam Spinnoy Penningmeester Peter Goossens BESTUURSLEDEN Marie-Thérèse Bate (Gent) Stany Gabriels (Turnhout) Adrienne Kenis (Antwerpen) Gerrit Ponnet (Brussel) Geert Pustjens (Antwerpen) Guy Vandevelde (Leuven) SECRETARIAAT Anne Maes AZ-VUB afdeling Radiotherapie Laarbeeklaan Brussel Tel.: 02/ , Fax: 02/ vvro@az.vub.ac.be Maandag en donderdag: 9:00-12:00 en 13:00-16:00 Werkgroepen Werkgroep Radiotherapie: Rudi Bastaens Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver Werkgroep Kinderoncologie: Kris Jennes Werkgroep Alden Biesen: Adrienne Kenis Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging: Guy Vandevelde Internationaal - European Oncology Nursing Society (EONS): Myriam Spinnoy - European Radiotherapy Technologists Education Development Group (ERTED) Guy Vandevelde 1

2 INHOUD BEHANDELING VAN TUMOREN VAN HET HOOFD/HALS GEBIED P. Deron 5 RADPLAT : VERVANGENDE BEHANDELING VOOR MUTILERENDE HOOFDHALSCHIRURGIE IN DE ONCOLOGIE J. Visser 13 HOGE DOSIS CHEMOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN LYMFOMEN G. Verhoef 17 HORMOONTHERAPIE BIJ PROSTAATCARCINOMA K.S. Ackaert 23 RADIOTHERAPIE EN ZWANGERSCHAP M. Van Eykeren 27 KWALITEITSCONTROLE IN HET RADIOTHERAPIEPROCES M. T. Bate V.V.R.O. Verenigingsnieuws 34 HUIDVERZORGING TIJDENS EN NA RADIOTHERAPIE: NIEUWE INZICHTEN EN MATERIALEN G. Vandevelde 43 POORTSYSTEMEN IN THUISVERPLEGING M.J. Thelissen 48 SYMPTOOMCONTROLE BIJ CHEMOTHERAPIE G. Ponnet 51 VERPLEEGKUNDIGEN EN INTERNET M. Vos 56 AANKONDIGINGEN EN INFORMATIE 63 INTERNATIONALE CONGRESAGENDA 64 2

3 Editoriaal Het 17e jaarcongres van de VVRO op 25 november 2000 in de UIA werd een groot succes. Dit is te danken aan de inzet van de sprekers, de dagvoorzitters, de firma's, de mensen van het bestuur en de werkgroepen, de collega's en nog vele anderen. Alsook aan de motivatie en het enthousiasme van de 400 deelnemers aan deze dag. Ondanks de mini bordjes VVRO kwamen de meeste toch terecht in de Aula van de UIA, waar het nog even worstelen was om het juiste rugzakje en de juiste zaal te vinden. De rest van de dag verliep vlot. De thuisverpleging kwam voor de eerste keer aan bod en trok een ruime belangstelling van 100 deelnemers. Uit de enquête bleek dat dit initiatief zeker voor herhaling vatbaar is. Zelfs de mensen van de firma's, die talrijk aanwezig waren, voelden zich in hun nopjes en blikten terug op een succesvolle congresdag. Na een degustatie van een Antwerps 'Bolleke' of iets soberder, keerden de meeste en wij zeker met een tevreden gevoel naar huis terug. Uit de enquête van het 17e jaarcongres komen de volgende resultaten. INHOUD PRESENTATIE SPREKERS Z G Goed Matig Slecht Z G Goed Vold. Onvold. De specialist legt uit dr. Ph. Deron J.C. Visser prof. A.T.O. van Oosterom prof. J.B. Vermorken Hematologie dr. H. De Munck prof.g.verhoef dr. R. De Bock Radiotherapie dr. K. Ackaert prof.m. Van Eijkeren prof. K. Haustermans T. Bate Oncologie in de thuisverpleging G. Vandevelde J. Thelissen G. Ponnet F. Meuleneire Praktische Verpleegkunde meester J. Van Moortel M. Vos

4 2. ORGANISATIE VLOT NIET VLOT bereikbaarheid en parkeermogelijkheid secretariaat inschrijvingen accommodatie zalen commerciële tentoonstelling informatiestand VVRO hoteldienst (koffie, maaltijd) Dank zij deze enquête kunnen we opnieuw rekening houden met jullie op- en aanmerkingen en suggesties voor het 18e jaarcongres, dat doorgaat op zaterdag 17 november 2001 in UZ Gasthuisberg Leuven. Myriam Spinnoy Voorzitter VVRO 4

5 Artikels BEHANDELING VAN TUMOREN VAN HET HOOFD/HALSGEBIED P. Deron, Hoofd/Halsheelkunde A.Z.-V.U.B., Vrije Universiteit Brussel Wanneer men het heeft over tumoren van het Hoofd/Halsgebied bespreekt men ongeveer 3% van alle kwaadaardige aandoeningen die in het menselijk lichaam kunnen voorkomen. Binnen het bestek van deze tekst zal ik mij beperken tot het meest voorkomende type maligniteit, namelijk het plaveiselcelcarcinoom en tot de meest voorkomende lokalisatie van dit plaveiselcelcarcinoom binnen de mondholte, de pharynx en de larynx. Zeldzame tumortypes en lokalisaties zouden mij immers te ver weg brengen van wat deze regio mijns inziens zo speciaal maakt, namelijk dat we er drie belangrijke menselijke functies in terugvinden zijnde ademen, voeden en verbaal communiceren. Deze drie functies zijn intens met elkaar verbonden en het zal U nu al duidelijk zijn dat zowel de kwaadaardige aandoening zelf als zijn behandeling in belangrijke mate een verstoring op dat functionele vlak kan en zal veroorzaken. Alvorens in te gaan op de behandeling zelf wil ik nog even Uw aandacht vestigen op het feit dat de doorsnee patiënt met een tumor van het Hoofd/Halsgebied een patiënt is die verslaafd is aan tabak en ook in het algemeen een grote voorliefde voor alcohol vertoont. Niet alleen zijn dit gekende predisponerende factoren voor dit type van aandoening maar brengen zij mee dat onze patiënt voor zijn behandeling meestal niet in een ideale conditie is. Een slechte algemene toestand met eenzijdig of onvoldoende dieet, een slecht gebit en een verminderde lichaamshygiëne gekoppeld aan een dikwijls lager sociaal niveau maken het ons niet altijd gemakkelijk om de vaak zware en langdurige behandeling met de meeste kansen op succes te starten. Tevens maken zij ook dat het niet altijd gemakkelijk is om de patiënt te laten begrijpen wat zijn ware ziekte is en wat de al dan niet definitieve gevolgen van de behandeling zullen zijn voor hem en zijn omgeving. Klassiek zijn er voor de primaire behandeling van een kwaadaardige aandoening van het Hoofd/Halsgebied drie behandelingswijzen: de heelkunde, de radiotherapie en de combinatie van heelkunde met meestal postoperatieve radiotherapie. De heelkunde zal streven naar een liefst volledige en oncologisch verantwoorde resectie van het letsel. In tegenstelling tot andere tumorlokalisaties zoals bvb. in het abdomen waar de uitgebreidheid van een resectie niet altijd relevant is voor het inlichten van een patiënt, is het belangrijk bij een patiënt met een tumor van het Hoofd/Halsgebied altijd duidelijk naar voor te brengen wat zijn postoperatieve toestand zal zijn en wat de functionele gevolgen ervan zullen zijn. Elke heelkundige behandeling gaat immers de patiënt in zekere mate mutileren op het vlak van ademen, voeden en verbaal communiceren en dit op een tijdelijke of meestal zelfs definitieve basis. Radiotherapie, gebaseerd op ioniserende stralen, heeft tot doel schade te berokkenen aan het DNA in de cel. Indien deze schade door de cel niet kan hersteld worden tegen de tijd van de volgende celdeling gaat de cel dood in mitose. Doordat kwaadaardige cellen in het algemeen een kortere celcyclus hebben en een minder groot herstellend vermogen dan normale cellen gaan door radiotherapie dus bij voorkeur de kwaadaardige cellen afsterven. Door de stralengevoeligheid van een plaveiselcelcarcinoom is het nodig voor een voldoende therapeutisch effect een voldoende hoge dosis stralen te geven. Doordat aan deze voldoende hoge dosis de tolerantie voor stralen van de gezonde omliggende weefsels overschreden wordt zal het belangrijk zijn in zijn therapie- 5

6 planning een zo correct mogelijke verhouding na te streven Om te beginnen is er de mondholte die naast de lippen het tussen de dosis nodig voor genezing en de dosis die onaanvaardbare schade toebrengt aan de gezonde weefsels (thera- verhemelte, de tong (rugzijde tot de grote circumvallate mondslijmvlies, de bovenste en onderste tandkam, het harde peutic ratio). Een correcte therapeutic ratio moet proberen de smaakpapillen, de tongrand en de ventrale tong) en de slijmvliezen van de mondbodem omvat. Mondholtetumoren wor- belangrijke acute nevenwerkingen van radiotherapie in het Hoofd/Halsgebied zijnde oropharyngeale mucositis en dermatitis van de hals te minimaliseren. Tevens dient de radio- grootte in cm en hun eventuele ingroei in omliggende strucden in de TNM-classificatie gerangschikt op basis van hun therapie in het specifieke geval van het Hoofd/Halsgebied turen. Een T1-letsel meet in grootste diameter minder dan 2 rekening te houden met zeer radiogevoelige structuren in de cm, een T2-letsel meet tussen 2 en 4 cm, een T3-letsel meet onmiddellijke nabijheid van het doelgebied als daar zijn de meer dan 4 cm in grootste diameter en een T4 letsel groeit in ogen, de hersenstam en de speekselklieren. Hierbij is het omliggende structuren als daar zijn corticaal bot, diepe, extrinsieke tongspieren, de maxillaire sinus of de huid. Alge- beschermen van de hersenstam en de ogen in doorsnee gemakkelijker dan het beschermen van de speekselklieren. meen worden de kleinere T1-T2 tumoren met evenveel kans Dit heeft voor gevolg dat in de meeste patiënten die voor een op genezing heelkundig behandeld dan wel bestraald. De beslissende factor die een rol speelt in de keuze tussen beide kwaadaardige aandoening van het Hoofd/Halsgebied bestraald worden een permanente xing t am en0sis dtersdoontensied modaliteiten be- is de lokalisatie van het letsel en de te verwachten functionele gevolgen van heelkunde op de spraak en het voeden. Deze moeten worden afgewogen tegen de hinderlijke xerostomie die het gevolg is van een klassieke radiotherapie. Een factor die eveneens meespeelt is het feit of een patiënt zijn rook- en/of drinkgedrag wil stoppen. Indien hij dit niet wenst of wil doen is het eerder te verkiezen om heelkundig te behandelen en de radiotherapie te bewaren voor een eventueel later tijdstip. We weten immers dat tot 20% van de patiënten met een kwaadaardige aandoening van het Hoofd/Halsgebied kans maken om binnen de luchtweg een 2de primaire tumor te ontwikkelen. Deze kans is des te groter naarmate predisponerende factoren aanwezig blijven. Een alternatief voor de klassieke uitwendige radiotherapie vormt in het gebied van de mondholte de brachytherapie waarbij na implantatie van speciale katheters in het doelgebied via after-loading technieken met HDR of PDR een behandeling wordt gegeven die door zijn meer lokale toepassing de klassieke nevenwerkingen van de uitwendige radiotherapie vermijdt. Ook de combinatie van uitwendige radiotherapie tot bvb. 50Gy met dan een lokale boost op het doelgebied tot 70Gy middels brachytherapie wordt wel eens toegepast. Deze technieken vereisen natuurlijk wel ervaring zowel met het correct plaatsen van de after-loading katheters als met de planning en uiteindelijke bestralingstechniek zelf. De grote T3-T4 tumoren worden klassiek behandeld met een combinatie van heelkunde en postoperatieve radiotherapie. De heelkunde die hiervoor dient te worden toegepast zal altijd mutilerend zijn doordat zij een functioneel geheel gedeeltelijk zal amputeren en vervangen door een afunctionele reconstructie. De resectie is daarbij niet altijd peroraal mogelijk en nogal vaak zal een tijdelijke osteotomie van de mandibula nodig zijn om een goede expositie van het geheel te hebben. Door de uitgebreide weefselmanipulaties die hiermee gepaard gaan kan er postoperatief een belemmering van 6

7 de luchtweg ontstaan en wordt klassiek een veiligheidstracheotomie aangelegd. Een reconstructie van het operatieve defect is mogelijk op verschillende manieren naargelang de noodzaak om ofwel massa te vervangen dan wel zuiver in een nieuwe mucosale aflijning te voorzien. In geval van nood aan massa zal klassiek een beroep gedaan worden op een gesteelde myocutane pectoralis majorflap. Een vrij gevasculariseerde rectus abdominis flap behoort eveneens tot de mogelijkheden. Wanneer niet zozeer massa maar wel herstel van de mucosale aflijning nodig is komt een vrij gevasculariseerde fasciacutane radialis voorarmflap (Chinese flap) in aanmerking. In geval ook de mandibula moet gereconstrueerd worden kan een beroep gedaan worden op een vrij gevasculariseerde fibulaflap. Uiteraard brengt elke reconstructie ook een zekere graad van morbiditeit ter hoogte van de oogstplaats met zich mee. Zo zal verlies van functie van de m.pectoralis major een bijkomende negatieve invloed hebben op de schouderfunctie die al kan gestoord zijn door de behandeling van eventueel aanwezige halsklierpathologie. Bij een voorarm flap kan fibrose de handfunctie verminderen en daarom wordt preferentieel de niet-dominante arm geselecteerd als oogstplaats. Dikwijls ontstaat een niet esthetisch litteken omdat vaak een huident nodig is om het defect te sluiten wat dan weer moeilijk te verbergen is in de zomer. Al deze flappen hebben het grote nadeel dat ze na transfer niet functioneel zijn: zij bewegen niet en zijn gevoelloos. Bij vrije flappen worden wel pogingen gedaan om naast de vasculaire anastomose ook een sensibele anastomose aan te leggen maar de resultaten van deze techniek zijn niet constant en nog niet algemeen aanvaard. Om de functionele gevolgen van de heelkunde bij deze patiënten zo goed mogelijk op te volgen is het noodzakelijk te beschikken over een gedegen en goed opgeleide spraak- en sliktherapeute die door middel van maximale oefening van de nog normaal functionerende structuren in de mondholte de functionele gebreken zo goed mogelijk zal proberen te compenseren. Deze behandeling is echter klassiek van lange duur en door de trage evolutie gaan veel patiënten afhaken. Een groot probleem vormen voor mij, als heelkundige, de patiënten die zich aanbieden met een zeer grote tumor van de mondholte die het theoretisch noodzakelijk maakt een totale glossectomie uit te voeren. U moet weten dat als gevolg van deze glossectomie de patiënt nooit meer zal eten en dat hij ook geen of slechts een zeer slechte spraak zal overhouden. U moet weten dat als gevolg van deze glossectomie de patiënt nooit meer zal eten en dat hij ook geen of slechts een zeer slechte spraak zal overhouden. Gezien de zeer slechte prognose van deze patiënten heb ik het er ethisch zeer moeilijk mee deze ingreep effectief uit te voeren. 7 Gezien de zeer slechte prognose van deze patiënten heb ik het er ethisch zeer moeilijk mee deze ingreep effectief uit te voeren. De pharynx wordt ingedeeld in drie delen: de nasopharynx, de oropharynx en de hypopharynx. De nasopharynx heeft als onderdelen de posterosuperieure wand, de laterale wand met de fossa van Rosenmüller en de inferieure wand overeenkomend met de nasale zijde van het weke verhemelte. De TNM-classificatie van de nasopharynx is gebaseerd op uitbreiding in aanliggende weke weefsels (zonder en met invasie van de parapharyngeale ruimte), invasie van omliggend bot of de neusbijholten en invasie van hersenzenuwen, de schedelinhoud, de fossa infratemporalis, de hypopharynx of de orbita. Het zal U aan de hand van deze indelingscriteria duidelijk zijn dat een tumor van de nasopharynx voor een heelkundige resectie zeer moeilijk toegankelijk is zonder bepaalde essentiële neurovasculaire en botstructuren op te offeren en het is dan ook klassiek dat een tumor in dit gebied met uitwendige radiotherapie wordt behandeld. Slechts in zeldzame gevallen waar het een beperkte primaire tumor of een klein lokaal recidief betreft kan een transpalatale benadering worden voorgesteld. De oropharynx heeft als anterieure deelgebieden de tongbasis en de vallecula; zijn laterale wand bestaat uit de keelamandel met zijn peilers en de glossotonsillaire plooien; de bovengrens wordt gevormd door de orale zijde van het weke verhemelte en de uvula; de achtergrens van de oropharynx wordt bepaald door zijn achterwand. Tumoren van de oropharynx worden in de TNM-classificatie gerangschikt op basis van hun grootte in cm en hun eventuele ingroei in omliggende structuren. Een T1-letsel meet in grootste diameter minder dan 2 cm, een T2-letsel meet tussen 2 en 4 cm, een T3-letsel meet meer dan 4 cm in grootste diameter en een T4 letsel groeit in omliggende structuren als daar zijn pterygoidspieren, de mandibula, het harde verhemelte, de diepe tongspieren en de larynx. In de behandeling van T1-T2 tumoren van de oropharynx verdient heelkunde de voorkeur op radiotherapie wanneer een minimaal functioneel deficit wordt verwacht. Dit betekent concreet dat tumoren van de tonsillaire regio, het palatum en de pharynxachterwand meestal worden geopereerd en tumoren van de tongbasis en vallecula meestal worden bestraald. Resecties van de tongbasis of de vallecula zijn im-

8 mers invaliderend op het vlak van slikken. Helaas is het aantal kleine tumoren van de oropharynx zeer beperkt door het vaak uitblijven van belangrijke klachten. De meeste patiënten met een tumor van dit gebied zullen zich dan ook aanbieden met T3- T4 tumoren en deze worden klassiek behandeld met een combinatie van heelkunde en postoperatieve radiotherapie. Net zoals in de mondholte is het nodig de heelkundige resectie aan te vullen met een lokale reconstructie om het geheel weer dicht te krijgen. De gebruikte reconstructies zijn dezelfde en uiteraard zijn ook de functionele gevolgen van de ingreep dezelfde als in de mondholte. Gezien de ligging van deze tumoren net boven de larynx kan bijkomend een belangrijk bezwaar voor de ademhaling of chronische aspiratie naar trachea en longen bestaan waardoor in deze gevallen moet rekening gehouden worden met de mogelijkheid van het aanleggen van een permanent tracheostoma. Gezien de veel moeilijker en vooral nog langduriger functionele revalidatie na behandeling van de oropharynx is het dikwijls nodig bij deze patiënten een gastrostomie aan te houden voor voldoende efficiënte calorie inname. De hypopharynx is dat deel van de pharynx dat begint onder het niveau van het hyoïd en gaat tot de onderrand van het zegelringkraakbeen of cricoïd. De hypopharynx bestaat uit 3 sub-regio's: de sinus piriformis, het post-cricoïd en de posterieure pharynxwand. De sinus piriformis gaat van de pharyngo-epiglottische plooi tot de oesofagusingang en wordt mediaal begrensd door de aryepiglottische plooi. Het postcricoïd gaat van het niveau van de arythenoïden tot aan de onderrand met het cricoïd. De posterieure pharynxwand gaat van het niveau van het hyoïd tot de onderrand van het cricoïd en van de apex van de ene sinus piriformis naar de andere. De TNM-classificatie van de hypopharynx berust zowel op grootte van de tumor als op zijn lokalisatie. Een T1 tumor is beperkt tot één subsite en is kleiner dan 2 cm in grootste diameter. Een T2 tumor groeit in meer dan 1 subsite of is tussen 2 en 4 cm in grootste diameter; hij fixeert de larynx niet. Een T3 tumor is groter dan 4 cm in grootste diameter of kleiner in afmeting maar met fixatie van de hemilarynx. Een T4 tumor tenslotte groeit in aanliggende structuren zoals daar zijn het schildklier- of zegelringkraakbeen, de arteria carotis, de weke delen van de hals, de prevertebrale fascia of spieren, de schildklier of de oesofagus. De behandeling van de tumoren van de hypopharynx is spe- Gezien de veel moeilijker en vooral nog langduriger functionele revalidatie na behandeling van de oropharynx is het dikwijls nodig bij deze patiënten een gastrostomie aan te houden voor voldoende efficiënte calorie inname. ciaal in die zin dat de intense relatie tussen de hypopharynx en de larynx op het gebied van ademen, voeden en verbaal communiceren hier voor een moeilijke situatie zorgt. Het is ook het eerste onderdeel van het Hoofd/ Halsgebied waar belangrijke verschillen bestaan in de voorgestelde behandeling naargelang de geografische ligging van het behandelcentrum. In Europa loopt immers een grens tussen noord en zuid die het verschil maakt tussen radiotherapie als eerste keuze of heelkunde. In de Angelsaksische landen waartoe ook Vlaanderen behoort zal eerder een radiotherapeutische behandeling worden voorgesteld. In de meer zuidelijke landen waartoe Wallonië behoort zal meer een heelkundige behandeling worden voorgesteld. Een T1 tumor van de hypopharynx zal op die manier bij ons bijna uitsluitend bestraald worden. Alternatief is er mogelijkheid tot partiële pharyngectomie of een hemilaryngopharyngectomie met reconstructie van de larynx. Een T2 tumor van de hypopharynx met normale beweeglijkheid van de larynx zal preferentieel bestraald worden in het noorden en weer geopereerd worden in het zuiden. Vanaf het stadium van een T2 tumor met verminderde beweeglijkheid van de larynx zal gelijklopend in noord en zuid een combinatie van heelkunde en radiotherapie worden toegepast. Dit houdt wel in dat de pharyngectomie die partieel of volledig kan zijn altijd gepaard gaat aan een totale laryngectomie. Als gevolg hiervan zal de patiënt uiteraard niet meer kunnen praten zoals hij dat voorheen deed en zal zijn voedingsweg definitief gescheiden zijn van zijn ademweg die suprasternaal door een tracheostoma zal verlopen. Hierover later meer. In het geval een te groot deel van de pharynx dient te worden weggenomen zal een beroep moeten worden gedaan op reconstructieve technieken. Deze kunnen variëren van de reeds eerder aangehaalde myocutane pectoralis major flap of een Chinese flap tot volledig circulaire reconstructies door middel van een vrij gevasculariseerde jejunum transpositie of een colontranspositie met optrekking van de maag. Het zal duidelijk zijn dat in geval van volledig circulaire reconstructie de functionaliteit van het slikken in de neopharynx gereduceerd wordt tot een passieve trechter die geen gewilde peristaltische beweging meer heeft. Als laatste regio van het Hoofd/Halsgebied wil ik de larynx bespreken. De larynx wordt klassiek opgedeeld in 3 regio s: de supraglottis, de glottis en de subglottis. De supraglottis 8

9 omvat als sub-regio's de laryngeale zijde van de epiglottis, de valse stembanden, de sinus van Morgagni, de aryepiglottische plooien en de arythenoïden. De glottis omvat de beide ware stembanden, de anterieure commissuur en de posterieure commissuur. De subglottis begint 1 cm onder de ware stembanden en gaat tot de onderrand van het zegelringkraakbeen en de eerste tracheale ring. Elke regio heeft zijn eigen TNM-classificatie. In de supraglottis beperkt een T1 tumor zich tot 1 sub-regio met normale beweeglijkheid van de stembanden. Een T2 tumor breidt zich uit in meer dan 1 sub-regio van de supraglottis of op de glottis of in een regio buiten de supraglottis (bvb. de tongbasismucosa, de vallecula, de mediale wand van de sinus piriformis) met nog altijd normale beweeglijkheid van de stembanden. Een T3 tumor van de supraglottis beperkt zich tot de larynx met fixatie van een stemband en/of uitbreiding in het postcricoïdgebied, de pre-epiglottische weefsels of de diepe tongbasis. Een T4 tumor van de supraglottis breidt uit in het schildklierkraakbeen, de weke delen van de hals, de schildklier of de oesofagus. Een T1 tumor van de glottis beperkt zich tot het vlak van de stembanden met eventuele uitbreiding in de anterieure of posterieure commissuur. De beweeglijkheid van de stembanden is hierbij normaal. Een onderscheid wordt gemaakt tussen een T1a tumor die zich echt beperkt tot 1 stemband en een T1b tumor die uitbreidt buiten 1 stemband. Een T2 tumor van de glottis vertoont uitbreiding naar de supraglottis of de subglottis of vertoont een verminderde beweeglijkheid van de stemband. Een T3 tumor van de glottis beperkt zich tot de larynx met fixatie van de stemband. Een T4 tumor van de glottis breidt uit in het schildklierkraakbeen, de weke delen van de hals, de schildklier, de oesofagus of de pharynx. Een T1 tumor van de subglottis beperkt zich tot de subglottis. Een T2 tumor van de subglottis breidt uit naar de stembanden met hoogstens verminderde beweeglijkheid van de stemband. Een T3 tumor van de subglottis beperkt zich tot de larynx met fixatie van de stemband. Een T4 tumor van de subglottis breidt uit in het schildklierkraakbeen of het zegelringkraakbeen, de weke delen van de hals, de schildklier, de oesofagus of de trachea. Wat betreft de behandeling van laryngeale tumoren worden we weer geconfronteerd met de scheiding tussen noord en zuid. Wij zullen klassiek de heelkundige behandeling alleen toepassen op de echt grote tumoren type T4 of een Indien in geval van een T4 tumor moet overgegaan worden tot heelkunde dan is alleen een totale laryngectomie mogelijk. Zoals al eerder gezegd impliceert dit een definitieve scheiding tussen de ademweg en de voedingsweg. grote T3. Al de andere tumoren worden uitwendig bestraald. Heelkunde wordt hier achter de hand gehouden als vangnet voor bestralingsfalen. Enige uitzondering hierop is de glottische T1a tumor die meer en meer wordt behandeld met endoscopische microchirurgie met behulp van de CO2-laser. Deze techniek heeft immers duidelijk zijn nut bewezen en geeft dezelfde resultaten als de radiotherapie op zowel overleving als kwaliteit van stem. Enige en grote verschil is dat deze behandeling snel en weinig kostend is. Ze vergt een korte anesthesie met gemiddeld 2 dagen hospitalisatie tegenover een 33 werkdagen durende uitwendige radiotherapie die niet alleen meer kost maar door zijn duur meer belastend is voor de patiënt. Daarenboven houdt ze geen enkele hinder in voor een later noodzakelijke radiotherapie wegens een lokaal recidief of een 2de primaire tumor in dezelfde regio. In het zuiden van Europa worden de laryngeale tumoren T1 tot T3 meestal wel geopereerd en dit door middel van een partiële, reconstructieve heelkunde. Hierbij wordt langs uitwendige weg het laryngo-tracheaal skelet geopend en wordt naargelang de noodzaak een bepaald deel van de larynx en zijn aanliggende pharynx weggenomen en lokaal gereconstrueerd. Ingrepen gaande van een eenvoudige cordectomie langs uitwendige weg over crico-hyoïdo-epiglottopexiëen tot 4/5 laryngectomiëen waarbij slechts 1 arythenoïd wordt bewaard worden in de literatuur beschreven en ook daadwerkelijk uitgevoerd. De patiënt krijgt hierbij altijd een tracheotomie en dient enteraal of parenteraal gevoed te worden. Gezien bij deze technieken een moeilijke revalidatie van zowel ademhaling als voeding nodig is gaan ze meestal gepaard met hospitalisaties. Gemiddeld worden patiënten gedecanuleerd na 3 tot 4 weken, moment waarop zij ook opnieuw peroraal gevoed worden. Zeer dikwijls echter blijven deze patiënten in stilte aspireren in de trachea en de longen met nogal wat morbiditeit op dat vlak. Verder is de kwaliteit van hun stem na dergelijke ingreep in mijn ervaring zeker niet beter dan de stem na radiotherapie. Het gebruik van deze technieken is in de zuiderse landen zeer diep geworteld en in feite ontstaan uit een noodzaak gezien de duidelijk minder frequent voor handen zijnde radiotherapie mogelijkheden. In het noorden worden zij echter nog steeds niet erkend als een goed alternatief voor de uitwendige radiotherapie. Indien in geval van een T4 tumor moet overgegaan worden tot heelkunde dan is alleen een totale laryngectomie mogelijk. Zoals al eerder 9

10 gezegd impliceert dit een definitieve scheiding tussen de ademweg en de voedingsweg. De ademweg gaat via een suprasternaal gelegen tracheostoma, de voeding gaat door de neopharynx. Spreken door gebruik te maken van de stembanden is niet mogelijk. Op het gebied van de spraakrevalidatie zijn er de laatste 10 jaren echter belangrijke verbeteringen. Daar waar vroeger een gelaryngectomeerde patiënt ofwel leerde spreken met zijn slokdarm (een soort van buikspreken) ofwel zich diende te behelpen met een elektrische larynx (type Servox) wordt tegenwoordig bijna altijd tijdens de interventie overgegaan tot het plaatsen van een spraakprothese type Provox of Blom-Singer om de belangrijkste modellen te noemen. Door het plaatsen van deze spraakprothese in een bewust aangelegde tracheo-oesofagale fistel wordt het voor de patiënt mogelijk zijn uitgeademde lucht door de prothese af te leiden naar de neopharynx en de mondholte om alzo stem te vormen. Recent werd het gebruik van deze prothesen nog vergemakkelijkt door de ontwikkeling van filters en kleppen voor het tracheostoma. Een groot voordeel van de spraakprothesen op de vroegere slokdarmspraak is ook dat de patiënt hiermee al in de vroeg postoperatieve fase onmiddellijk kan gaan spreken terwijl het aanleren van de slokdarmspraak gemiddeld 6 maanden in beslag neemt. In ons centrum wordt wel aan alle patiënten voorgesteld om ondanks de spraakprothese toch ook de slokdarmspraak aan te leren omdat het in bepaalde omstandigheden kan nodig zijn de spraakprothese tijdelijk of definitief te verwijderen. Op dat moment wordt een patiënt die geen slokdarmspraak beheerst immers plots volledig stom. Het zal U al opgevallen zijn dat ik totnogtoe met geen woord heb gerept over de klassieke chemotherapie bij de behandeling van tumoren van het Hoofd/Halsgebied. In het verleden werden vooral schema s op basis van cisplatinum en 5-fluoro-uracil toegediend en dit zowel na, tijdens als voor andere behandelingen. Totnogtoe echter is er geen enkele studie die op een wetenschappelijk verantwoorde manier heeft aangetoond dat er enig positief effect is van dergelijke, voor de patiënt toch belastende behandeling. Chemotherapie heeft actueel slechts een erkende plaats in de palliatie van patiënten die niet meer in aanmerking komen voor een klassieke behandeling en die significante klachten hebben rechtstreeks veroorzaakt door hun onbehandelbare of recidiverende tumor. Ondanks al de voorgaande behandelingen en de beste intenties voor optimalisering ervan is de globale overlevingskans In ons centrum wordt wel aan alle patiënten voorgesteld om ondanks de spraakprothese toch ook de slokdarmspraak aan te leren omdat het in bepaalde omstandigheden kan nodig zijn de spraakprothese tijdelijk of definitief te verwijderen. 10 voor een patiënt met een kwaadaardige tumor van het Hoofd/ Halsgebied de laatste 25 jaar niet echt meer veranderd en schommelt rond 50% 5-jaarsoverleving voor alle lokalisaties en alle stadia bij mekaar. Als reactie op dit gegeven zijn er 2 mogelijkheden: ofwel gaat men proberen met nieuwe technieken de overleving te verbeteren, ofwel gaat men de levenskwaliteit bij de huidige behandelingen proberen te verbeteren. Wat de nieuwe technieken om de overleving te verbeteren betreft, deze situeren zich volledig buiten de heelkunde. Binnen de radiotherapie gaat het hierbij om schema s die door veranderingen van dagelijks toegediende dosis en de frequentie ervan probeert een beter resultaat te bekomen. Hyperfractionatie waardoor in sommige schema s tot 3 x daags wordt bestraald of waardoor de totale dosis wordt opgevoerd tot bvb Gy in plaats van de klassieke 70 Gy hebben vooral een belangrijke toename van de acute en laattijdige bijwerkingen van de radiotherapie met zich meegebracht. De idee om door de veranderingen in frequentie en dosis de tumorale cellen nog minder herstellend vermogen toe te laten heeft op de globale overleving van de patiënt totnogtoe weinig invloed gehad. Meer baat schijnt er te komen van medicatie die de cellen gevoeliger maakt voor het effect van de radiotherapie. Zo gebruiken wij in ons ziekenhuis sinds enige tijd nemorazole (een antibioticum) dat door patiënten met een tumor van de oropharynx, hypopharynx of supraglottische larynx 1 uur voor hun bestraling peroraal wordt ingenomen. In deze specifieke lokalisaties wordt hierdoor een verbetering van de overleving met 5-10% bekomen. Wel zijn de acute bijwerkingen van de radiotherapie bij deze patiënten ernstiger en ook langduriger aanwezig waardoor soms hospitalisatie nodig is. Ook heeft de nemorazole als bijkomend nadelig effect dat het nausea en soms vomitus veroorzaakt. Een andere trend om de overleving te verbeteren is deze van de chemo-radiotherapie waarbij de combinatie van de effecten van radiotherapie en chemotherapie een gunstiger overlevingsresultaat moet bijbrengen. Alhoewel individuele trials met chemo-radiotherapie inderdaad een gunstig effect laten uitschijnen blijkt er na een recente meta-analyse die alle trials combineert niet echt een verschil in overleving te zijn bij een toch wel erg zware behandeling die hospitalisatie vergt. Veelbelovend is misschien wel de combinatie van een andere toedieningswijze van het chemotherapeuticum in combinatie

11 met radiotherapie. Over deze RADPLATbehandeling verneemt U verder in dit tijdschrift alle details. Zuiver chemotherapeutisch worden uiteraard nog steeds nieuwe agentia geprobeerd al dan niet in combinatie met reeds gekende producten. Hier wordt het afwachten. De intrede van de gentherapie in de behandeling van tumoren van het Hoofd/ Halsgebied is nog experimenteel. Zij wordt zeker bemoeilijkt door de specifieke anatomische lokalisatie van het gebied. De tumor moet immers gemakkelijk toegankelijk zijn voor de regelmatige applicatie van de agentia. Wanneer het er op aankomt de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren voor de tijd die hem nog rest speelt de heelkunde ook een rol. Een voornamelijk Duitse school heeft zich immers bekend gemaakt met zijn lokale, endoscopische behandeling van zelfs heel grote tumoren van het Hoofd/Halsgbied. Hierbij wordt meestal in een paar stappen de tumor maximaal weggesneden via transorale, microscopische applicatie van de CO2-laser. Dit resulteert in een orgaansparende toestand waarbij voeding en ademhaling via de normale weg gebeuren en alleen een prijs wordt betaald op het gebied van de stemvorming die meestal zeer hees is. Vanuit deze in opzet palliatieve behandeling is zelfs een tendens ontstaan om deze behandeling als alternatief aan te bieden voor de klassieke heelkunde of radiotherapie. De uiteindelijke effectieve bijdrage aan de overleving blijft hierbij echter af te wachten aangezien de eerste resultaten misschien goed lijken maar wel afkomstig zijn uit slechts een paar centra in Duitsland en er zeker geen sprake is van randomisatie. Meer belovend voor de orgaansparende heelkunde van larynx en pharynx is op dat vlak eerder de techniek van laryngeale reconstructie waarbij middels een transpositie van gevasculariseerde trachea mooie resultaten worden bereikt. Het werk van mijn collega Pierre Delaere uit Leuven die deze techniek met zijn ploeg heeft ontwikkeld wordt internationaal als uiterst waardevol erkend maar moet nu nog wel overal aangeleerd worden. Meer ontwikkeld zijn wel al de technieken van radiotherapie die streven naar een vermindering van de bijwerkingen van deze therapie. Het gebruik van multileaf-collimatoren en meer recent intensiteitsmodulerende technieken brengt de mogelijkheid met zich mee om bvb. de speekselklieren naast andere gevoelige structuren zoals het oog en de oogzenuw te vrijwaren van de grootste bestralingsdosis. Op deze manier wordt de door de patiënten als zeer hinderlijk ervaren xerostomie, die zoals we weten bijna altijd onomkeerbaar is, voor een groot deel vermeden. Of door deze technieken de over- "Als een dokter een patiënt bezoekt moet hij eerst de oorzaak van zijn ziekte onderkennen alvorens hij een behandeling kan instellen" Mo-Tze, 4-5de E. v. Chr. 11 leving niet in gevaar wordt gebracht zal de lange termijn moeten aantonen. Alvorens af te sluiten wilde ik nog graag de aandacht vestigen op een aspect van de behandeling van tumoren van het Hoofd/Halsgebied dat soms misschien vergeten wordt. Ik bedoel hiermee de pijnstilling en de psychische begeleiding. Dat een patiënt geen pijn hoeft te hebben lijkt voor de hand liggend maar wordt helaas al te dikwijls vergeten. In dat opzicht kan ik het initiatief van uw vereniging, dat in samenwerking met de industrie heeft geleid tot een "Praktische Handleiding Pijn- en Symptoomcontrole in de palliatieve zorg", alleen maar toejuichen. Ik durf wel hopen dat pijncontrole niet beperkt blijft tot het palliatieve stadium. Ook de psychische begeleiding van de patiënt en zijn omgeving zijn voor mij van essentieel belang. Deze beide elementen maken integraal onderdeel uit van de therapie, zelfs als hiervoor heel veel tijd en overleg nodig is. Dat dit niet altijd gemakkelijk is sterkt mijn overtuiging dat de opvang van oncologiepatiënten eigenlijk alleen in gespecialiseerde centra zou mogen gebeuren waar tijd en investeren in een patiënt evident is en het geheel niet door bvb. financiële aspecten wordt beïnvloed. Als besluit van dit werkstuk waarin ik gepoogd heb U op een eenvoudige manier mijn inzichten in de behandeling van een patiënt met een tumor van het Hoofd/Halsgebied over te brengen wil ik een uitspraak aanhalen van de oude Chinees Mo-Tze die leefde in de 5de tot 4de eeuw voor Christus en die zegt: "Als een dokter een patiënt bezoekt moet hij eerst de oorzaak van zijn ziekte onderkennen alvorens hij een behandeling kan instellen". Helaas moeten we nu ongeveer 24 eeuwen na datum toegeven dat wanneer het op kwaadaardigheid aankomt we nog niet echt veel vooruitgekomen zijn. Wie zich wil verdiepen in de behandeling van tumoren van het Hoofd/Halsgebied, met daarbij ook alle aspecten die hier niet aan bod kwamen kan ik het boek "Stell & Maran s Head and Neck Surgery" geschreven door A.Maran, M.Gaze en J.Wilson aanraden; een duidelijk en goed geschreven tekstboek in het Engels, uitgegeven bij Butterworth Heinemann in Oxford. Wie bij wil blijven op het vlak van de behandelschema s en een inzicht wil in lopende trials kan zich wenden tot de website van het National Cancer Institute, een andere kijk op de zaak is terug te vinden op de website van de Franse Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, Nederlandstalige info bekom je op de website van het Integraal Kanker Centrum Rotterdam,

12 Reklame Glaxo Welcome 12

13 RADPLAT : VERVANGENDE BEHANDELING VOOR MUTILERENDE HOOFDHALSCHIRURGIE IN DE ONCOLOGIE J. Visser, A. V. Leeuwenhoek, Amsterdam Ik zal u in het kort iets vertellen over de patiëntencategorie, waarom is gekozen voor deze nieuwe behandeling, wat de behandeling inhoud, de start van de behandeling op de afdeling, de bijwerkingen en de resultaten tot nu toe. Van alle kankerpatiënten heeft 5 % kanker in het hoofd/ halsgebied. Zeshonderd van deze patiënten heeft een grote tumor, die aangeduid wordt met T4, wat inhoudt dat de tumor 4 cm of groter is. De behandeling van de hoofdhalstumoren wordt bepaald door de lokalisatie en de grootte van de tumor. Bij patiënten met grote tumoren (T3 of T4) werd meestal gekozen voor een combinatie-behandeling, die bestond uit: uitgebreide chirurgie (bijvoorbeeld een tongresectie of een kaakresectie met een reconstructie van de fibula) gevolgd door 7 weken radiotherapie. Deze uitgebreide operaties zijn erg mutilerend en hebben effect op het slikken en spreken. Daarnaast bleken een aantal patiënten met grote tumoren inoperabel te zijn. De verpleegkundigen en KNO-artsen van de hoofd/hals- oncologie afdeling discussieërden vaak over deze uitgebreide operaties: wat is er allemaal mogelijk en wat voor effect heeft het op de kwaliteit van leven van de patiënt. Ook werd er over de volgende punten gediscussieërd: 1. De patiënten kwamen regelmatig terug op de afdeling met een recidief, dit gebeurde soms al enkele weken na de uitgebreide operatie. De 5-jaars overleving was 40%. 2. De operaties waren erg ingrijpend: bijna alle patiënten hadden problemen met de spraak en het slikken. Vele patiënten konden niet meer dan vloeibare voeding eten voor de rest van hun leven en sommigen konden nooit meer goed spreken. Kortom de kwaliteit van leven was niet goed. KNO-artsen hebben gezocht naar een andere behandeling, één die minder mutilerend zou zijn. Er bleek in Amerika een arts te zijn: dr. Robbins, die zo n nieuwe behandeling heeft ontwikkeld: de Radplatbehandeling. De resultaten waren veelbelovend. De 5-jaars overleving was verhoogd naar 58% en erg belangrijk is dat de behandeling minder mutilerend is en zorgt voor een betere kwaliteit van leven. We zijn in 1997 gestart met deze behandeling op de afdeling hoofd/halsoncologie van het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. We waren en zijn nog steeds het enigste ziekenhuis in Europa die deze behandeling uitvoert. Maar in Nederland zijn de eerste ziekenhuizen gestart met de voorbereidingen in samenwerking met het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis om ook deze behandeling uit te gaan voeren, maar daarover zal ik u later meer vertellen. De Radplat behandeling is een combinatie behandeling. Het bestaat uit : Radiotherapie = Rad en chemotherapie : cisplatinum = Plat. De patiënt krijgt iedere week, op dinsdag intra-arterieel een hoge dosis cisplatinum (150 mgr./m2), 4 weken lang (dag 1, 8, 15 en 22 van de behandeling), tegelijkertijd krijgt de patiënt 7 weken lang radiotherapie (5 dagen per week, in totaal 70 Gy). Omdat de patiënt zo n hoge dosis cisplatin krijgt, ontvangt hij voor en tijdens de toediening van de cisplatin (intra-arterieel via een liescatheter), via een intra veneus infuus het middel: natrium thiosulfaat. Dit krijgt de patiënt om de schadelijke werking van de cisplatin in de bloedbaan en de rest van het lichaam, m.n. de nieren te beperken. 13

14 Ik wil als volgt de ervaringen delen in het opstarten van deze nieuwe behandeling op de afdeling, de problemen die we tegen zijn gekomen, de bijwerkingen van de behandeling en de multi disciplinaire aspecten van de behandeling. Het was en is nog steeds een verpleegkundige uitdaging om alles zo goed mogelijk te coördineren voor de patiënt rondom deze nieuwe behandeling. Voordat we gingen starten met de behandeling hebben we het volgende gedaan : a) Het protocol van dr. Robbins is vertaald in het Nederlands. b) Eén verpleegkundige is aangewezen om de coördinatie uit te voeren en de continuïteit op de afdeling te waarborgen. c) Er is gestart op één unit van de afeling met 12 bedden, om eventuele problemen zo snel mogelijk op een rijtje te krijgen. d) Er is een checklist gemaakt die gebruikt wordt voordat de patiënt start met de behandeling, omdat er veel verschillende disciplines betrokken zijn bij de behandeling. e) We hebben een gedetaileerde stappen-lijst gemaakt voor de dag van de cisplatin-infusie. Daarnaast zijn we met een Radplat-team naar Amerika geweest om te kijken hoe de behandeling daar verloopt, welke problemen de patiënten hebben en wat de interventies zijn. Tussen de bestraling en de intra-arteriële infusie mag niet meer dan een uur tijd zitten. Na een half jaar is de coördinatie tussen de drie afdelingen erg verbeterd. We hebben nu een radiotherapeutisch laborant die verantwoordelijk is voor de coördinatie tussen de drie afdelingen. Als volgt zal ik u vertellen wat voor bijwerkingen we zien bij de Radplat-behandeling : a) Mucositis: de meest vervelende en ook de meest voorkomende bijwerking tot nu toe. Deze bijwerking begint meestal na de derde week van de behandeling en is erg wisselend per patiënt: 43% heeft graad 3, (in elkaar overgelopen ulceratie met witte vlekken, matige pijn). 38% graad 2, (kleine ulceraties, milde pijn) 5% graad 1, (gegeneraliseerd erytheem). 14% graad 0. Een goede mondverzorging is dus erg belangrijk, iedere patiënt wordt gezien door en krijgt advies van de mondhygiëniste. b) Slikklachten, deze worden veroorzaakt door de tumor, de mucositis of oedeemvorming. 85% van de patiënten krijgt voor start of tijdens de behandeling sondevoeding via een neussonde of een gastrostomiecatheter. Het Radplat-team bestond uit : - een verpleegkundige - een KNO-arts - een internist - een radiotherapeut - een radioloog Veel verpleegkundige informatie is nuttig gebleken voor de verpleegkundigen en patiënten in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis. We hebben als team besloten dat de eerste tien patiënten de hele behandelingsduur opgenomen zouden blijven, om de bijwerkingen te observeren en het verloop van de behandeling goed te kunnen volgen. Het grootste knelpunt bleek de coördinatie tussen de afdeling, de radiotherapie en de röntgen. Bij deze behandeling is een goede samenwerking tussen deze drie afdelingen erg belangrijk. De patiënt moet op de dag van de infusie met cisplatin goed voorbereid van de afdeling (met twee infuuspompen, de natriumthiosulfaat moet standby hangen) naar de radiotherapie voor de bestraling en van daaruit meteen door naar de röntgen voor de intra-arteriële infusie. c) Huidreactie van de bestraling: deze is wisselend. In het begin hadden de patiënten er meer last van. Nu wordt de bestraling vanuit verschillende kanten gegeven en hebben de patiënten minder klachten. d) Moeheid: ook een veel voorkomende bijwerking, dit wordt als erg zwaar ervaren. Sommige patiënten liggen aan het eind van de behandeling voor tweederde van de dag in bed. e) Misselijkheid: komt relatief weinig voor, als het voorkomt is het vaak moeilijk te onderdrukken met goede medicatie. f) Beenmergdepressie: komt weinig voor, een aantal patiënten heeft een bloedtransfusie nodig. g) Gehoorverlies als gevolg van de hoge dosis cisplatin: enkele patiënten hadden vanwege het gehoorverlies een gehoorapparaat nodig, maar meestal bleek het gehoorverlies acceptabel te zijn. De meeste bijwerkingen verdwijnen weer na de behandeling. Sommige patiënten blijven echter lang problemen houden 14

15 met bijvoorbeeld moeiheid of slikken. Sommige patiënten kunnen alles weer eten na een paar weken, anderen na een paar maanden en weer anderen blijven langer klachten houden. Als we kijken naar de resultaten van de behandeling tot december 1999, dan zien we de volgende aspecten: - De Radplat-behandeling is een ingrijpende en belastende behandeling met veel bijwerkingen, m.n. de mucositis, de slikklachten en de moeheid. Maar de resultaten zijn veelbelovend : 90% van de 85 patiënten (gemiddelde leeftijd 50 jaar) heeft complete remissie na de behandeling, geen blijvende mutilatie en geen blijvende functiestoornissen. De kwaliteit van leven vergeleken met de vroegere operaties is erg verbetert. Een goed resultaat, zeker voor patiënten die een grote tumor hebben % kan na een jaar weer zo goed als normaal eten % heeft na een jaar een goede, sterke stem/spraak % herstart na een jaar weer zijn werk. - De opnameduur voor de patiënt is nu drie dagen: de patiënt komt op maandag, krijgt de infusie op dinsdag en gaat woensdag met ontslag. Dit houdt in dat de verpleegkundige in de drie dagen moet zorgen voor een goede observatie en coördinatie voor de patiënt, verpleegproblemen moeten gesignaleerd worden en interventies indien nodig gestart. - De verpleegkundige heeft een belangrijke rol in de coördinatie. Verschillende multidisciplinaire disciplines zijn zoals eerder genoemd belangrijk bij deze behandeling en de verpleegkundige verzorgt de regie hierin voor de patiënt, zodat de behandeling goed verloopt en de patiënt voldoende geïnformeerd is. Hieronder ziet u welke disciplines betrokken zijn bij de behandeling: - afdelingsverpleegkundige - KNO-arts - radiotherapeut - internist - radioloog - afdelingsarts - radiotherapeutisch laborant ( coördinator) - psycholoog ( kwaliteit van leven vragenlijst) - logopedist ( slikrevalidatie en audiogram ) - diëtist - tandarts - mondhygiënist - sociaal verpleegkundige - KNO-poli verpleegkundige (voorlichting) Tot conclusie wil ik aangeven dat de Radplat- behandeling in de praktijk goed uitvoerbaar is en een behandeling met goede resultaten. Om aan te tonen dat de intra-arteriële variant superieur is aan de technisch eenvoudigere intraveneuse chemoradiatieschema s, is er vanaf december 1999 gestart met een gerandomiseerde trial (de fase drie studie). Ik wil nogmaals benoemen dat het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis nu nog het enige ziekenhuis is in Europa die deze behandeling uitvoert, andere ziekenhuizen in Nederland zijn al bezig met de voorbereiding om ook te starten (in samenwerking met ons ziekenhuis) en mee te doen met de fase drie studie. Het was een uitdaging om te starten met deze nieuwe behandeling op de afdeling. Verpleegkundigen en artsen van het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis zijn blij met deze nieuwe vorm van behandeling, met name ook door de goede resultaten en de betere kwaliteit van leven voor de patiënt. De samenwerking met andere disciplines is door deze behandeling ook versterkt en dat is ook een goed resultaat. 15

16 Reklame Roche 16

17 HOGE DOSIS CHEMOTHERAPIE BIJ DE BEHANDELING VAN LYMFOMEN G. Verhoef, mede namens de lymfoomwerkgroep* UZGasthuisberg, dienst Hematologie, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven *leden Lymfoomwerkgroep UZGasthuisberg: P. Vandenberghe, E. Verburgh, J. Maertens, J. Thomas, H. Dumez, L. Vanuytsel, G. Verhoef INLEIDING De afgelopen 20 jaar is grote vooruitgang geboekt bij de behandeling van lymfomen (nonhodgkin- en Hodgkin's lymfomen). Toch zal na eerstelijns chemotherapie een aanzienlijk aantal patiënten recidiveren of geen remissie bereiken. Bij slechts een klein percentage zal alsnog met conventionele chemotherapie genezing bereikt kunnen worden. Deze teleurstellende resultaten hebben uiteindelijk geleid tot een toenemend gebruik van hoge dosis van chemotherapie gevolgd Inmiddels zijn prognostische factoren geïdentificeerd die het mo- door het teruggeven van eerder afgenomen autoloog beenmerg of meer recentelijk, uit het gelijk maken de uitkomst na transplantatie beter te voorspellen. De- bloed verkregen hemopoletische stamcellen bij AUTOLOGE patiënten met een recidief of refractair ze factoren zijn van belang om tot TRANSPLANTATIE BIJ lymfoom. Het concept van hoge dosis chemotherapie is gebaseerd op een steile dosis- een juiste selectie te komen van NON-HODGKIN'S LYMFOMEN patiënten die met een redelijke respons curve die bestaat voor veel soorten kans van slagen kunnen genieten M van chemotherapeutica gebruikt bij de eerdere publicaties zijn van deze vorm van behandeling behandeling van lymfomen : hoe hoger de inmiddels verschenen over (patiënten met gunstige prognostische factoren), maar ook voor de concentratie van het cytostaticum, des te de effectiviteit van ABMT of groter is de kans op afsterven van de PBSCT. De resultaten zijn onderling niet altijd goed te vergelijken op het ontwikkelen van nieuwe selectie van patiënten met het oog lymfoomcel. Teruggave van hemopoëtische stamcellen voorkomt lethale myelosuppressie gezien bepaalde patiëntenkarakteristieken zoals histologie en preten met ongunstige prognostische conditioneringsschema's (patiën- die anders onherroepelijk het gevolg zou zijn na toediening van hoge dosis chemotherapie. transplant prognostische factoren factoren). Verreweg de belangrijkste prognostische factor die de uit- Inmiddels zijn wereldwijd tienduizenden onderling verschillen. Daarnaast patiënten met een lymfoom behandeld met zijn de selectiecriteria, conditioneringsschema's en supportieve zor- de gevoeligheid of ongevoeligkomst na transplantatie bepaalt, is autologe beenmergtransplantatie (ABMT) of met perifeer geoogste stamceltransplantatie gen niet altijd dezelfde. De eerdere heid van het lymfoom aan chemotherapie voorafgaande aan de (PBSCT). Een grotere ervaring met deze procedure, betere patiëntenselectie en verbetering publicaties rapporteerden vooral over autologe beenmergtransplantatie ter voorkoming van irreversi- overtuigende wijze bewezen in transplantatie. Dit concept is op van supportieve zorgen heeft inmiddels geleid tot een afname in de transplant gerelateerde bele beenmergaplasie, terwijl hiervoor in latere studies meer en meer miseerde studies over autologe een van de eerste, grote gerando- mortaliteit (TRM) en kosten verbonden aan deze behandeling. gebruik wordt gemaakt van perifeer geoogste stamcellen. Ondanks lymfomen. Patiënten werden in transplantatie bij non-hodgkin's al deze verschillen hebben deze deze studie verdeeld in drie groepen al naar gelang het antwoord op initiele en studies toch aangetoond dat langdurige ziektevrije over- salvage leving voor een aanzienlijk aantal patiënten, na herval of bij primaire resistentie van de ziekte, mogelijk is dankzij ABMT of PBSCT. Terwijl in de eerste rapporten de TRM nog 36 % bedroeg, is dit percentage in de ervaren centra inmiddels gedaald tot maximaal 5%. PROGNOSTISCHE FACTOREN BIJ NON-HODGKIN'S LYMFOMEN 17