Opleiding Fysiotherapie. Werkplaats Myofasciale Trigger Points Therapie en evidentie

Transcriptie

1 Amsterdam School for Health Professions Opleiding Fysiotherapie Werkplaats Therapie en evidentie Studiehandleiding Werkplaats Myofasciale Trigger points Studiejaar EFLP 1

2 Inhoudsopgave: Inhoudsopgave:...2 Inleiding op de Werkplaats les:...3 Structuur van de les:...3 Huishoudelijke regels:...3 Doelen van de werkplaatslessen:...3 Werkplaats: Myofasciale Trigger points:...4 Inleiding:...4 Pathofysiologie van Myofasciale Trigger points:...4 Ontstaanswijze en oorzaken:...5 Soorten trigger points:...7 Interventies:...7 Voorbereidingsopdrachten: Bijlage 1: Literatuurstudie Literatuurlijst: Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 2

3 Inleiding op de Werkplaats les: Structuur van de les: Deze les bestaat uit: - Zelfstudie: beschreven in voorbereidingsopdrachten; - Een begeleidingsbijeenkomst: met behulp van praktijkinstructeur(s) wordt in 150 minuten een uitgebreide inleiding gegeven in het onderwerp myofasciale trigger points. Hierin worden ook de voorbereidingsopdrachten besproken. Voor deze les bestaat geen toetsing. Er wordt van de studenten verwacht dat zij bij alle werkplaatslessen aanwezig zijn. Vanzelfsprekend wordt aangenomen dat het oefenen van het onderwerp in deze lessen wordt voortgezet en toegepast in het werkveld. Huishoudelijke regels: - Presentie in de werkplaats lessen is 100% verplicht; - Het is van belang dat jullie zo goed als mogelijk voorbereid de lessen bijwonen; - Het is noodzakelijk uit o.a. hygiënische overwegingen bij elke les een laken en een korte (sport)broek mee te nemen, gepaste onderkleding..; - Jullie jassen moeten opgehangen worden aan de kapstokken in het lokaal; - Het is van belang bij elke les een anatomie boek of anatomie atlas mee te nemen alsmede een huidpotlood (simpelste versie een eye-liner); - In de praktijk lokalen wordt niet gegeten en gedronken; - Het lokaal wordt in goede orde achtergelaten. Doelen van de werkplaatslessen: Na het voorbereiden en het volgen van dit werkcollege: - Beheerst de student de anatomie van de schouder-, de onderrug- en kuitregio, met de daarbij behorende trigger point patronen; - Is de student in staat om de pathofysiologie van myofasciale trigger points uit te leggen in leken taal; - Kan de student trigger points palperen; - Weet de student dat er verschillende soorten trigger points bestaan; - Heeft de student kennis over de verschillende onderzoek- en behandeltechnieken. Is de student in staat om: - Is de student in staat om een myofasciaal trigger point programma uit te voeren; - Is de student in staat om rekken te gebruiken als interventie bij myofasciale trigger points; - Is de student in staat om drukpunten massage te gebruiken als interventie bij myofasciale trigger points. Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 3

4 Werkplaats: Myofasciale Trigger points: Inleiding: Naast dat myofasciale trigger points een opkomende trend is, komen myofasciale trigger points veelvuldig voor. Dhr. Bron heeft in het meest recente onderzoek van nu, gepubliceerd. In zijn Randomized Controlled Trial beschrijft Bron e.a., 2011; dat er in Nederland per jaar 19 tot 29,5 per 1000 schouder patiënten met een myofasciaal pijnsyndroom zijn beschreven (Van der Heijden,1999 in Bron e.a., 2011). In sommige landen is de prevalentie 20% tot 50% (Feleus e.a., 2008 in Bron e.a., 2011). Echter, zijn er weinig recente studies die de prevalentie van myofasciale trigger points beschrijven. In 2001 is er een Systematic review gepubliceerd, waar een aantal studies met soortgelijke prevalentie en incidentie cijfers worden beschreven. Cummings e.a., 2001; beschrijft enkele Randomized Controlled Trials (RCT); - Bij 74% van 96 patiënten gezien bij een neuroloog in een pijncentrum zijn myofasciale trigger points de hoofdoorzaak voor de pijn bij algemene diagnoses (Gerwin, 1995); - Bij 85 % van de 283 patiënten werd de hoofdoorzaak van de pijn aan myofasciale trigger points gegeven in een pijncentrum, (Fishbain e.a., 1986); - 30% van 172 patiënten in een universiteit kregen als diagnose pijn door myofasciale trigger points, (Fricton e.a., 1985); - 36 % van 431 patiënten kregen de diagnose pijn door myofasciale trigger points in een pijncentrum, (Chaiamnuay e.a., 1998). Deze studies suggereren dat myofasciale trigger points veelvuldig voorkomen en de hoofdoorzaak kunnen zijn voor vele aandoeningen. Echter, zijn trigger points nog steeds de focus van enige controverse (Bohr, 1995; Quintner, 1994). Wat we nu kunnen concluderen over de aanwezigheid van trigger points is als volgt: De trigger points aanwezigheid en de manieren voor het aantonen van trigger points zijn erg verschillend (Bohr, 1996). Pathofysiologie van Myofasciale Trigger points: Een trigger point is een overmatig gestimuleerde sarcomeer die niet meer in staat is om zijn aangespannen toestand te veranderen. Om spierknopen aan te tonen, zijn er foto s genomen via een elektronenmicroscoop. Deze foto is te vinden op pagina 69 van Travell en Simons (2008) (Niel-Asher S, 2008). Aan de hand van figuur 1 vertellen wij in welke staat de spiervezel is: - Letter A wijst op een spiervezel die in een normale stand van rust verkeerd; - Letter B wijst op een knoop in een spiervezel. De knoop bestaat uit een aantal sarcomeren die in een maximale staat van spanning verkeren; Figuur 1 (Niel-Asher S, 2008). - Letter C wijst op het deel van de spiervezel dat zich uitstrekt van de knoop tot aan de aanhechting. Deze uitgerekte segmenten geven spanning en stijfheid aan de strakke streng. Huidige therapie is gericht op normalisatie van de lengte van de sarcomeren in de spiervezels. Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 4

5 Ontstaanswijze en oorzaken: Er zijn een aantal hypotheses over de oorzaken van het ontstaan van een triggerpoint: - Motor end plate theory; - Energy crisis theory; - Radiculopathy theory; - Polymodal theory. Deze theorieën behoeven geen verdere uitleg, omdat deze theorieën overeenkomen met de onderstaande tekst. In het lichaam komen de onderstaande processen voor bij alle patiënten met trigger points. Het is beter om deze processen te weten, dan de theorieën die alleen als hypotheses fungeren. In het boek The Concise Book of trigger points, pagina 32 kan meer gelezen worden over de modellen (Niel-Asher S, 2008). Ontstaanswijze: Als een sarcomeer in een triggerpoint samentrekt, en dit in deze staat blijft, dan stopt de bloedcirculatie in de directe omgeving. Naast dat de bloedcirculatie stopt in de directe omgeving zijn er tegelijkertijd andere mechanismen die ontstaan. Door dat het sarcomeer in een triggerpoint samentrekt ontstaat er een vernauwing. De vernauwing heeft als gevolg dat de lokale sensorische zenuwen (die zorgen voor de axonale transport van moleculen) verminderen. Deze lokale sensorische zenuwen inhiberen acetylcholine. Acetylcholine heeft als functie het activeren van de synaps (nicotinezuur acetylcholine receptoren op de postsynaptische spiermembraan). Dit leidt tot een actiepotentiaal en samentrekking (contractie) van een spier. De in stand gehouden spiercontracties vernauwen tevens de lokale bloedvaten. Dit heeft als gevolg dat de lokale toevoer van zuurstof verminderd. Deze aangetaste circulatie, gecombineerd met de verhoogde metabolische eisen gegenereerd door de contracties van de spieren, resulteert in een snelle uitputting van lokale adenosine triphosphate (ATP). De gevolgen hiervan zijn als volgt: - Door de snelle uitputting van ATP, ontstaat er een presynaptische en postsynaptische decompensatie. In de spinale zenuwen inhibeert ATP direct de Acetylcholine productie. Als er dus een verminderde ATP hoeveelheid in de zenuwen aanwezig is, wordt de acetylcholine productie niet meer (of minder) geremd. - Voor de spiercellen geldt dat de ATP energie levert aan de Ca2 pomp. Deze pomp stuurt de calcium terug naar het sarcoplasmische reticulum. De verminderde hoeveelheid ATP verminderd de werking van de Ca2 pomp, wat de contractiele activiteit van de spieren verhoogd. Al dit bovengenoemde zorgt voor het ontstaan van een vicieuze cirkel (John M, 2004). Tabel 1: (Risico)Factoren voor het in stand houden en ontstaan van trigger points. Leeftijd Anorexia Nervosa Ziekte Aangeboren botafwijkingen Obesitas Littekenweefsel Vitamine deficiëntie Type spiervezel (Type 1 of 2) Sport, hobby en gewoontes Richting en vorm van spiervezel Morfologie spieren Stress Psychologische factoren Metabolische verstoringen Chroniciteit van een trigger point Over het algemeen ontstaan trigger points als spieren niet terugkeren naar hun ontspannen stand, hetzij bewust of onbewust. Denk hierbij aan telefoneren (bewust) of een botsing (onbewust). Bij botsingen en valpartijen ontstaan trigger points als gevolg van een plotselinge schok. De spieren die zich dan hevig aanspannen of worden uitgerekt, kunnen ook trigger points als gevolg hebben. Trigger points zijn de belangrijkste pijnoorzaak van een whiplash. Botbreuken, spierscheuringen, verstuikingen en Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 5

6 ontwrichtingen kunnen gepaard gaan met triggerpoints. In Tabel 1 worden de (risico) factoren genoemd die de trigger points in stand houden en het ontstaan van trigger points beïnvloeden. Type spiervezel: Type 1 spiervezels zijn geneigd om snel te reageren op stress of overbelasting, waardoor ze verkorten en hypertoon worden. Een trigger point in een spier met een hoog percentage type 1 spiervezels, kan er langer over doen om te reageren op een behandeling. Type 2 spiervezels zijn gebouwd voor explosieve krachten, en worden hypertoon bij chronische omstandigheden. Een trigger point met een hoog percentage type 2 vezels kan snel reageren op de behandeling (Clair D, 2012). Symptomen: Trigger points kunnen zich naast pijn, uiten in een aantal symptomen: symptomen van functie-uitval, zoals spierstijfheid, zwakte, oedeem, misselijkheid, duizeligheid en afwijkingen in lichaamshouding (Niel-Asher S, 2008). Referred pain: Deze pijn wordt typisch gevoeld als een deprimerende diepe pijn die door beweging kan verergeren. Het pijnniveau hangt af van de mate van prikkelbaarheid van een trigger point. Het hangt in mindere mate af van de grootte van de spier. Voorbeelden van referred pain: spanningshoofdpijn, migraine, pijn in de sinussen en pijn in het achterhoofd, kaakpijn, oorpijn en keelpijn. Rugpijn heeft altijd een myofasciale component, wat de officiële diagnose ook mag zijn. Pijn in je onderrug kan afkomstig zijn van trigger points op verbazingwekkende plaatsen, zoals de billen, de buikspieren en van de kuitspieren. De behandeling van rugpijn helpt vaak niet als myofasciale triggerpoints niet in gedachte worden genomen als mogelijke oorzaak (Niel-Asher S, 2008). Samendrukken van bloedvaten en zenuwen: De zenuwen die verdrukt worden door spieren die verkort en verdikt zijn door trigger points, en in de spieren lopen zijn het meest kwetsbaar. Dit fenomeen kan abnormale sensaties zoals jeuk, doofheid, een brandend gevoel en sensitisatie als gevolg hebben in het innervatiegebied van de desbetreffende zenuw. Artsen die dit niet weten kunnen diagnoses geven zoals: perifere neuropathie. Dit kan zelfs leiden tot onnodige operaties. Zoals al eerder is besproken is er sprake van een verminderde bloeddoorstroming. Dit leidt naast de eerdere genoemde zaken ook tot koude lichaamsdelen, opgezwollen voeten of andere opgezwollen ledematen (Simons DG, 1998). Autonome effecten: Travell en Simons noemen als symptomen bij autonome effecten: bloeddoorlopen, heftig tranende ogen, wazig zicht, een hangend ooglid, overmatige speekselvorming, een druipneus en kippenvel. Een triggerpoint aan de voorkant van een ribbenkast kan een onregelmatige hartslag veroorzaken (Niel- Asher S, 2008). Bewegen: Trigger points kunnen spieren kort en stijf houden, waardoor de beweeglijkheid wordt beperkt. Ze kunnen spasmen in andere spieren in stand houden. Deze spieren worden dan snel moe, herstellen langzaam van een inspanning en spannen bovenmatig aan als ze hun werk doen. Rekken en verkorten kan beide pijnlijk zijn. Onnatuurlijke bochten of draaiingen in de nek, ruggengraat of heupen kunnen het gevolg zijn van deze werking van myofasciale trigger points (Niel-Asher S, 2008). Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 6

7 Soorten trigger points: In de huidige literatuur wordt gesproken over een aantal soorten trigger points. Travell & Simons zijn begonnen met het beschrijven van trigger points die op dit moment het meest gebruikt worden (Niel- Asher S, 2008). De volgende soorten trigger points worden gebruikt in de literatuur: - Primaire trigger points, Attachment trigger points, Actieve trigger points; - Secundaire trigger points, Satellite trigger points; - Diffuse trigger points; - Latente trigger points. Primary trigger points: Primaire (centrale) trigger points zijn de meest bekende trigger points. Dit zijn de trigger points die altijd in het centrum van de spier liggen. In enkele literatuurstudies en boeken wordt er onderscheidt gemaakt in primaire trigger points, attachment trigger points en actieve trigger points. Dat er verschillende namen zijn voor één en dezelfde trigger point, betekent niet dat deze trigger points ook hetzelfde zijn. Een attachment trigger point word beschreven als een primaire trigger point waarbij de gevoeligheid verminderd na een behandeling. Een actieve trigger point kan gebruikt worden voor zowel primaire trigger points als satellite trigger points (de trigger points is gevoelig voor palpatie én heeft een referred pain patroon). Secundaire trigger points: Secundair trigger point is een synoniem voor satellite trigger point, wat veel gebruikt wordt in Travell & Simons. Deze trigger point ontstaat als een reactie op de primaire trigger point, in de referred pain zone. In dit geval is de primaire trigger point nog steeds de hoofdbehandeling en zullen de satelitte trigger points vanzelf oplossen als de primaire trigger point is behandeld. Diffuse trigger points: Als er veel secundaire trigger points rondom primaire trigger points ontstaan, kan er sprake zijn van deformiteiten. Bij deformiteiten zoals een scoliose kan een kwart van het lichaam bedolven zijn van de trigger points. Als dit voorkomt, dan worden de secondaire trigger points, diffuse trigger points genoemd. Latente trigger points: Deze trigger points worden ook wel inactieve trigger points genoemd. De latente trigger points doen vaak gaan pijn, maar kunnen wel stijfheid veroorzaken. Iedereen heeft deze trigger points en ze kunnen gevoeld worden op een aantal plekken in het lichaam. Deze punten kunnen actief worden en veranderen dan meestal in secundaire trigger points. Interventies: Voor het behandelen van myofasciale trigger points zijn veel interventies onderzocht in de literatuur. In de bijlage vinden jullie een recente literatuurstudie naar de effecten van verschillende interventies op myofasciale trigger points. De zeven verschillende interventies zijn als volgt: - Dry Needling; - Acupressuur; - Acupunctuur; - Rekken; - Drukpunten Massage; - Activerende trigger point therapie; - Myofasciaal trigger point programma. Alle bovengenoemde interventies worden hieronder uitgebreider beschreven met daarbij de belangrijkste uitkomsten in de meest recente literatuur. De interventies die jullie gaan behandelen in de les zijn: rekken, drukpunten massage en het myofasciaal trigger points programma. Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 7

8 Dry Needling: Er zijn 2 soorten technieken met betrekking tot dry needling, namelijk diepe dry needling (DDN) en superficiale dry needling (SDN). DDN word in de praktijk alleen gebruikt als de myofasciale trigger point activiteiten de spieren verkorten en daarbij zorgen voor een compressie van de zenuwen. Deze techniek wordt ook gebruikt als er sprake is van een zenuw compressie pijn, dat voortkomt uit een spondyolose of disc prolaps, waarbij een myofasciale trigger point ontstaat. DDN is een pijnlijke behandeltechniek en geeft veel napijn. Patiënten kunnen verschillend reageren op dry needling. De verhoogde sensitiviteit van nociceptoren zorgen ervoor dat een kleine druk op de myofasciale trigger point een flexie reflex (dit wordt een jump sign genoemd) kan veroorzaken. In sommige gevallen gebeurt dit met meer kracht in de reflex (dit word een shout sign genoemd). De hoeveelheid kracht van de reflex is afhankelijk van de patiënt (de mate van de sensitisatie) en de kracht van een myofasciaal trigger point (hoeveel zenuwen bekneld worden). De tijd die nodig is om effect te hebben bij een dry needling behandeling kan vast worden gesteld met trial and error. Er is niet veel bekend over het effect van DDN en SDN. Ook over hoe de technieken uitgevoerd moeten worden is weinig bekend. Een recente studie laat zien dat een dry needling techniek vanaf 4 mm (tot 10 mm) diep een SDN wordt genoemd, maar dat er vooral gelet moet worden op het comfort van de patiënt. Andere studies laten zien dat DDN in vergelijking met SDN significant superieur is. Er wordt gesuggereerd dat als de naald het lichaam betreedt, de A-delta zenuwvezels geactiveerd worden (Baldry P, 2002). De vezels inhiberen vervolgens C-spiervezels, die de pijn van de trigger point weg transporteren. Relaxatie van de trigger point strakke spierband, zorgt ervoor dat de energie crisis bij de motor end plate wordt opgelost (zie de pathofysiologie na de inleiding). Dry needling blijkt minder effect te hebben op pijnlijke punten dan acupunctuur. Tevens heeft dry needling geen effect op het verminderen van bewegings-gerelateerde pijn (Irnich e.a., 2009). Dry needling gevolgd door actieve rekoefeningen heeft meer effect dan rekoefeningen alleen in het deactiveren van actieve myofasciale trigger points (verminderen van de sensitiviteit), en meer effectief dan geen interventie in het verminderen van subjectieve pijn (Edwards e.a., 2003). Acupressuur: Acupressuur is afgeleid van acupunctuur en is een veel toegepaste therapie die al eeuwen wordt gebruikt in landen zoals China, Japan en Korea voor het verminderen van pijn, ziekte en andere klachten (Mills, 2001). Bij acupressuur worden in plaats van naalden, de vingers gebruikt om druk te geven op de Acupoints. Het is een effectieve en niet-invasieve interventie voor veelzijdige klachten en heeft weinig bijeffecten. De effectiviteit van acupressuur voor het verminderen van lage rugpijn klachten is gedocumenteerd (Hsieh e.a., 2004). Dezelfde onderzoeksgroep heeft in 2010 een Randomized Controlled Trial (RCT) gedaan naar het effect van acupressuur bij patiënten met chronische hoofdpijn (Hsieh e.a., 2010). De uitkomsten van dit onderzoek suggereren dat één maand acupressuur behandeling effectiever is dan een behandeling van één maand spierontspanning. Echter geeft de onderzoeksgroep aan dat een grootschaligere studie nodig is om het effect van acupressuur op myofasciale Trigger points te kunnen beschrijven. Acupressuur is gebaseerd op meridianen theorieën, wat ervan uitgaat dat acupressuur meridianen banen (een netwerk van energiebanen door het lichaam) stimuleert, om de flow of qi (bio-energie) te verhogen, wat vervolgens de symptoomervaring veranderd. Acupressuur wordt toegepast op specifieke punten met het gebruik van vingers, hand, elle boog, voet en/of een acupressuur band (Seabands, Leicestershere, U.K.), een elastieken band met een uitstekende plastic knoop, voor het stimuleren van de energiebanen om de flow of qi te verhogen (Eun Jin L, 2011). Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 8

9 Acupunctuur: Acupunctuur is een traditionele Chinees concept, waar de meridiaan en de vitale energie Qi (chi) centraal staan voor de theoretische basis van de acupunctuur. De analgetische effecten, ontstaan door: de gate control theorie en het vrijkomen van endogene opiaten. Dit wordt als uitleg gebruikt voor acupunctuur (Madsen e.a., 2009). Bij acupunctuur worden specifieke punten in het lichaam gestimuleerd met naalden. De naalden worden geprikt in acupunten of meridiaan punten. De eerder beschreven Qi loopt door de meridiaan banen van het lichaam. Naast de banen liggen de zogenoemde acupoints (Wong e.a., 2012). Verder wordt dit mechanisme niet uitgebreid uitgelegd. Veelal als acupunctuur wel uitgebreid wordt uitgelegd, is het niet gecontroleerd (Price e.a., 2011). Acupunctuur blijkt meer effect te hebben op pijnlijke punten dan dry needling (Irnich e.a., 2009). Diepe acupunctuur blijkt effectiever te zijn dan standaard acupunctuur of superficiale acupunctuur bij oudere patiënten met lage rugpijn (Itoh e.a., 2004). Rekken: Gemodificeerde proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) wordt beschouwd als een effectieve techniek die in korte tijd de ROM kan verbeteren (Feland e.a., 2001; Ford e.a., 2007; Magnusson e.a., 1996; Mitchell e.a., 2007; Osternig e.a., 1990). De onmiddellijke verandering in de ROM tijdens rekken wordt veroorzaakt door een abrupte vergroting van de sarcomeren, een effect dat wordt vertaald als sarcomeer give (Flitney e.a., 1978). Echter, zijn er andere auteurs die beschouwen dat rektechnieken een pijnstillend effect hebben, wat centraal of perifeer gelegen is, en resulteert in een verhoogde pijndrempel en rektolerantie (Halbertsma e.a., 1996; Magnusson e.a., 1996). Derhalve, wordt gemodificeerd PNF rekken ook voorgesteld als een aanvullende behandeling voor het deactiveren van myofasciale trigger points (Simons, 2002). Myofasciale trigger point therapie gecombineerd met PNF rekken heeft een onmiddellijk effect, vergeleken voor en na de behandeling, op latente MTrPs bij fysiek actieve mannen (Trampas e.a., 2010). Superficiale dry needling (SDN) gecombineerd met actief rekken blijkt effectiever te zijn dan rekken alleen in het deactiveren (verminderen van de sensitiviteit) van myofasciale trigger points (MTrPs), en meer effectief dan geen interventie voor het behandelen van subjectieve pijn. Rekken zonder deactivatie kan de MTrP sensitiviteit verhogen (Edwards e.a., 2003). De Spray and Stretch Technique wordt gezien als de meest effectieve non-invasieve methode voor het deactiveren van MTrPs (Travell e.a., 1999). Hans Kraus (1952) was de eerste die deze techniek heeft beschreven en gebruikte toen als spray ethylchloride voor het behandelen van worstelaars met pijn en verstuikingen. Sindsdien zijn deze technieken verder ontwikkeld en wordt deze techniek gebruikt voor het behandelen van bijna alle MTrPs. De spray ethylchloride wordt niet meer gebuikt omdat deze vlam baar, giftig en kouder dan noodzakelijk zou zijn. Deze spray heeft per ongeluk verschillende patiënten en doctoren gedood. Het aangeraden product om te gebruiken als spray is de Gebauer s spray and stretch. Deze spray is niet giftig en niet vlam baar (Niel-Asher S, 2008). Voor andere rektechnieken zie het boek The Concise Book of Trigger Points van Simeon Niel-Asher, pagina Drukpunten massage: Deze techniek wordt ook wel ischemische compressie genoemd. Deze techniek is het best te gebruiken bij actieve centrale trigger points. De techniek voer je uit door een inhalerende druk te geven op de trigger point. Om het meeste effect uit deze techniek te krijgen, kan je het beste voor, tijdens en na je behandeling andere rek technieken uitvoeren (Niel-Asher S, 2008). Hoe de massage uit te voeren: - Vind de trigger point en geef aan wat voor soort trigger point het is; Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 9

10 - Plaats de patiënt in een comfortabele houding, waarbij de geaffecteerde spier een volledige behandeling aankan; - Voer een rustige, opbouwende druk op de trigger point uit, waarbij je de spier afgaat. Dit doe je totdat je op een palpabele barrière stuit (de strakke band); - Dit hoort voor de patiënt niet als pijn ervaren te worden, echter wel als discomfort; - Houd de druk op de trigger point aan, totdat je voelt dat de trigger point minder hard word. Dit kan van seconden tot minuten duren; - Behandel alle centrale trigger points; - Om een beter effect te hebben, kan je van drukrichting veranderen. Drukpunten massage kan effectief worden beschouwd bij het verminderen van klachten van een Patellofemoraal syndroom, een chronisch carpaal tunnel syndroom en chronische schouderpijn (Hains e.a., 2010). Drukpunten massage is effectief bij het onmiddellijk verminderen van pijn bij patiënten met niet-specifieke nekpijn en myofasciale trigger points in de M. Trapezius pars descendens. Drukpunten massage en activerende trigger point therapie hebben hetzelfde klinische effect in het behandelen van actieve trigger points in de M. Trapezius pars descendens (Gemmell e.a., 2008). Activerende trigger point therapie: Bij activerende trigger point therapie wordt gebruik gemaakt van het Activator-Adjusting-Instrument (AAI). Het AAI werd door chiropractors als behandelmethode gebruikt om gewrichten te fixeren (Read e.a., 2006). De AAI is een gecontroleerd apparaat bedienbaar met de hand dat gecontroleerde en reproduceerbare krachten produceert. Het ontwerp van de AAI zorgt ervoor dat de kracht die geproduceerd wordt op een specifiek punt (myofasciale trigger point) kan worden gegeven (Fuhr e.a., 1997). Activerende trigger point therapie blijkt effectiever dan myofasciale band therapie (stevige druk van de duim op de myofasciale trigger point) en placebo ultrasound bij patiënten met niet specifieke nekpijn en myofasciale trigger points in de M. Trapezius pars descendens (Blikstad e.a., 2008). Het onderzoek van Gemmell e.a., 2009, heeft gebruik gemaakt van het AAI 4. Het AAI 4 heeft krachstanden variërend van 1 tot 4. In dit onderzoek is gebruikt gemaakt van krachtstand 3 (170 N). Voor het behandelen van de myofasciale trigger point werd het AAI 4 loodrecht op de trigger point geplaatst en werden er 10 stoten gegeven met snelheid van één stoot per seconde. Uit dit onderzoek blijkt dat activerende trigger point therapie hetzelfde klinische effect heeft als drukpunten massage bij behandeling van actieve trigger points in de M. Trapezius pars descendens (Gemmell e.a., 2009). Myofasciaal trigger point programma: Dhr. Carel Bron heeft in zijn onderzoek een myofasciaal trigger point programma opgesteld voor patiënten met rug- en schouderklachten en myofasciale trigger points. Een myofasciaal trigger point programma blijkt binnen 12 weken meer effect te hebben op alle klachten dan de controle groep. Klinische relevante verbetering werden gevonden bij 55% van de patiënten met schouder pijn en het aantal myofasciale trigger points was significant verminderd (Bron e.a., 2011). Het myofasciaal trigger point programma is als volgt opgebouwd: - Deactiveren van pijngevende myofasciale trigger points door middel van manuele compressie; - Gecombineerd met andere manuele technieken: - Drukgeven langs de lengte van de strakke band; - Drukgeven loodrecht op de spiervezels. - Huiswerkoefeningen: statische rekoefening en relaxatietechnieken; - Statische rekoefeningen: Myofeedback device; - Relaxatietechnieken: Warmtetherapie (pijnvermindering en relaxatie). - Ergonomische adviezen. Hoofd behandeldoelen worden per behandeling geëvalueerd en per patiënt afgestemd. Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 10

11 Voorbereidingsopdrachten: Neem het boek van Simeon Niel-Asher, genaamd The Concise Book of trigger points door. In dit boek worden alle myofasciale trigger points van het lichaam genoemd. Tevens staat hier de ontstaanswijze en mogelijke behandeltechnieken in. Leen het boek in de bibliotheek of schaf het eerstehands of tweedehands aan. Het boek van Travell & Simons is aan te raden om door te nemen. Dit zijn twee grote boeken waarin alles word uitgelegd over myofasciale trigger points. De boeken zijn verkrijgbaar in de bibliotheek. Neem als het mogelijk is beide exemplaren mee naar de les (spreek dit af met je klas, er is namelijk maar één paar beschikbaar in de bibliotheek van de HvA). Opdracht 1: Neem de studiehandleiding aandachtig door. Schrijf op wat je niet snapt en neem dit mee naar de les met je praktijkinstructeur. Opdracht 2: Bestudeer de trigger points in de schouder-, nek- en kuitregio. Schrijf op welke trigger points jij denkt die het meeste voorkomen. Opdracht 3: Maak een RPS formulier van een patiënt met klachten van myofasciale trigger points (misschien heb je op dit moment een patiënt op je stage). Vul het RPS formulier zo volledig mogelijk in en neem dit mee naar de les. Opdracht 4: Maak bij het RPS formulier onderzoeksdoelstellingen en schrijf een behandelplan uit (met de kennis die je uit deze studiehandleiding en het boek van Simeon Niel-Asher en/of Travell & Simons hebt gehaald). Opdracht 5: Zoek een recent artikel over Myofasciale trigger points. Bestudeer deze en neem mee naar de les. Opdracht 6: Zoek de Trigger point patronen (de schouder, de onderrug en de kuit) op in Travell & Simons en vergelijk dit met The Concise Book of Trigger Points van Simeon Niel-Asher. - Travell & Simons, 1999, de schouderregio: blz. 624, 279,de kuitregio: blz. 399, de onderrugregio: blz The Concise Book of Trigger Points; De Schouderregio: blz. 98, 110, de kuitregio: blz. 176, de onderrugregio: blz. 80 en 86. Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 11

12 Bijlage 1: Literatuurstudie Het effect van interventies op het behandelen van: Myofasciale Trigger points Een Literatuurstudie Carlos Villa, Lianne Blonk School voor Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam, Tafelbergweg 51, Amsterdam, Nederland Ontvangen......, Geaccepteerd Abstract Dit artikel beschrijft het effect van verschillende interventies op myofasciale trigger points. Het onderwerp myofasciale trigger points is opkomend in de fysiotherapie. Echter is er op de Hogeschool van Amsterdam geen relevante informatie beschikbaar over de evidentie van opkomende interventies bij myofasciale trigger points. Met het gebruik van de volgende databanken, Pubmed, PEDro, Cinahl, Sciencedirect en Cochrane, hebben wij op een systematische wijze gezocht naar Randomized Controlled Trials (RCT s). De RCT s hebben wij beoordeeld met de gemodificeerde PEDro schaal. Uiteindelijk hebben wij 14 RCT s geïncludeerd voor onze literatuurstudie. De resultaten van onze literatuurstudie laten zien dat de interventies onderzocht in de 14 gevonden RCT s (acupunctuur, drukpunten massage, rekken, acupressuur en activerende trigger point therapie) meer effect hebben op myofasciale trigger points dan geen interventie. Een belangrijke interventie voor fysiotherapeuten, namelijk rekken, heeft meer effect gecombineerd met dry needling en myofasciale trigger point therapie dan rekken alleen. Dit is een belangrijke uitkomst voor de behandelend fysiotherapeut. Doordat de Hogeschool van Amsterdam (HvA) een beperkte selectie heeft van abonnees op tijdschriften en andere medische bronnen waren wij niet in staat om alle RCT s vinden. Daarom bevelen wij een grootschaligere literatuurstudie aan om het effect van interventies op myofasciale trigger points goed te kunnen beschrijven. Deze studie laat zien dat de zojuist genoemde behandeltechnieken een meerwaarde zijn voor de fysiotherapeuten in de praktijk. Fysiotherapeuten zouden zich kunnen scholen in deze behandeltechnieken zodat er meer bekend wordt over myofasciale trigger points en patiënten efficiënter behandeld kunnen worden. Middels deze literatuurstudie is een studiehandleiding geschreven voor docenten en studenten van de HvA, de plek waar de scholing begint. Hogeschool van Amsterdam, Alle rechten gereserveerd. Keywords: Myofasciale Trigger points, Interventie, Literatuurstudie, Randomized Controlled Trials Inleiding Patiënten met klachten van myofasciale trigger points worden vaak gezien in de fysiotherapie praktijk. In Nederland komen per jaar 19-29,5 per 1000 schouder patiënten met een myofasciaal pijnsyndroom in de praktijk (Van der Heijden, 1999). In sommige landen is de prevalentie 20-50% (Feleus e.a., 2008). Bij 74% van de 96 patiënten gezien bij een neuroloog in een pijncentrum is myofasciale trigger points de hoofdoorzaak van de pijn (Gerwin, 1995). Een andere studie laat zien dat 85% van de 283 patiënten in een pijncentrum de hoofdoorzaak van de pijn aan myofasciale trigger points geven (Fishbain e.a., 1986). Weer een andere studie laat zien dat 36% van de 431 patiënten in een pijncentrum de diagnose pijn door myofasciale Amsterdam School of Health Professions (ASHP) Opleiding Fysiotherapie 12

13 trigger points kregen (Chaiamnuay e.a., 1998). Bovenstaande studies suggereren dat myofasciale trigger points veelvuldig voorkomen en de hoofdoorzaak zijn voor vele aandoeningen. Echter zijn trigger points nog steeds de focus van enige controverse (Bohr, 1995; Quintner, 1994). Myofasciale trigger points worden instant gehouden en ontstaan door middel van een vicieuze cirkel: door vernauwing van de lokale bloedvaten beperkte bloedcirculatie verminderde axonale transport verminderde inhibitie acetylcholine overmatig actiepotentiaal (door ATP) in stand gehouden spiercontracties myofasciale trigger points vernauwing lokale bloedvaten (John M, 2004). Het doel van de fysiotherapeuten is het doorbreken van de vicieuze cirkel. Echter is er tot noch toe nog maar weinig bekend over de effecten van verschillende interventies (om de vicieuze cirkel te doorbreken) op myofasciale trigger points. Om deze reden doen wij een literatuurstudie om de effecten van verschillende non-invasieve interventies op myofasciale trigger points te beoordelen. Hierbij luidt onze onderzoeksvraag: welke interventies hebben het meest significante effect op myofasciale trigger points? Methodiek Om informatie voor onze literatuurstudie te verzamelen hebben wij gebruik gemaakt van de volgende elektronische databanken: Cochrane Library, Pubmed, PEDro, Cinahl (EBSCO), Sciencedirect. Wij hebben gezocht naar artikelen uit de periode 2001 t/m 2012 met een combinatie van verschillende trefwoorden en waar nodig hebben wij MeSh-terms gebruikt. De gebruikte zoektermen waren als volgt: - Myofascial trigger point; - Trigger point; - Myofascial pain syndrome; - Dry needling; - Accupressure; - Acupuncture; - Medical taping; - Kinesio taping; - Randomized controlled trial. De sub rubrieken gekozen via MeSH waren als volgt: epidemiology, etiology, physiopathology. Hieronder staan de termen aanbevolen door MeSh: - Myofascial Pain Syndrome; - Pain Syndrome, Myofascial; - Pain Syndromes, Myofascial; - Syndrome, Myofascial Pain; - Syndromes, Myofascial Pain; - Myofascial Trigger Point Pain; - Trigger Point Pain, Myofascial. Selectiecriteria: De inclusiecriteria die wij hebben gebruikt voor onze literatuurstudie zijn als volgt: - Gepubliceerd in de periode van 2001 t/m 2012; - Design: Randomized Controlled Trial (RCT); - Doelgroep: Patiënten met myofasciale trigger points; - Interventie: dry needling, acupressuur/acupunctuur, medical taping en andere vormen van interventies; - Resultaten: Door bovengenoemde interventies vermindering van de myofasciale trigger points en de daarvan ontstane klachten. De exclusiecriteria voor onze beroepsopdracht zijn als volgt: - Design: systematic reviews en richtlijnen gebruiken wij alleen als extra achtergrond informatie. - Doelgroep: Patiënten met myofasciale trigger points ten gevolge van kanker; - Interventie: Intraveneuze behandeling; - Beoordeling volgens PEDro: Artikelen lager beoordeeld dan een 5. Methodologische kwaliteit: De beoordeling van de Randomized Controlled Trials (RCT s) op methodologische kwaliteit hebben wij beoordeeld met behulp van de PEDro Schaal (zie tabel 1). De PEDro schaal is een checklist van 11 verschillende vragen over de methodologische kwaliteit van een artikel. Iedere vraag kan beantwoord worden met een YES of een NO. De vragen die met YES beantwoord worden zijn 1 punt waard en vragen die beantwoord worden met een NO zijn geen punten waard. De eerste vraag uit de lijst mag niet mee worden genomen in de beoordeling dus de maximaal te behalen score zal bestaan uit 10 punten. Artikelen die lager scoren dan een 5 hebben wij niet geïncludeerd in onze literatuurstudie. Wij classificeren de PEDro Schaal als volgt: - 9 tot 10 punten : Zeer goed; - 6 tot 8 punten : Goed; - 4 tot 5 punten : Redelijk; - 0 tot 3 punten : Slecht. 13

14 Tabel 1: PEDro schaal Punt Onderwerp 1. Eligbility criteria 2. Random allocation 3. Concealed allocation 4. Baseline comparability 5. Blind subjects 6. Blind therapists 7. Blind assessors 8. Adequate follow-up 9. Intention-to-treat analysis 10. Between-group comparisons 11. Point estimates and variability Punten die wij belangrijk vinden op de PEDro schaal zijn als volgt: Punt 2, 3, 4, 5, 8, 10 en 11. Voor ons onderwerp waren punt 6 en 7 niet relevant omdat bij de meeste RCT s over Myofasciale Trigger points blindering van de therapeut en/of assessor niet mogelijk was. Resultaten Voor onze literatuurstudie hebben wij 14 Randomized Controlled Trials (RCT s) geïncludeerd. Negen van de RCT s hebben al een score gekregen via PEDro. Zelf hebben wij de andere RCT s nog beoordeeld met behulp van de PEDro schaal. In tabel 2 staan de gevonden RCT s met de auteurs, het publicatiejaar, de PEDro score, de door ons gegeven PEDro score en de missende items op de PEDro schaal. Alle 14 artikelen beschrijven een vorm van trigger point therapie. Vier Randomized Controlled Trials (RCT s) (Shen e.a., 2009; Itoh e.a., 2004; Irnich e.a., 2009 en Di Cesare e.a., 2011) beschrijven de effecten van Acupunctuur op Myofasciale Trigger points (MTrPs), Vijf RCT s (Hains e.a., 2010 en Gemmell e.a., 2008) beschrijven het effect van drukpunten massage op MTrPs, Twee RCT s (Trampas e.a., 2010 en Edwards e.a., 2003) beschrijven het effect van Rekken op MTrPs, verder beschrijft enkel 1 artikel acupressuur (Hsieh e.a., 2010), één artikel manuele compressie (Bron e.a., 2011) en één artikel het effect van activerende trigger point therapie op MTrPs (Blikstad e.a., 2008). De populatie bij de RCT s zijn voornamelijk jong volwassenen. Één onderzoek is verricht bij oudere patiënten (Itoh e.a. 2004). De studies zijn voornamelijk in klein formaat uitgevoerd. Het maximum aan patiënten geïncludeerd bij een studie bedroeg 72 patiënten. Effect van acupunctuur: Een overzicht van de vier Randomized Controlled trials (Shen e.a., 2009; Itoh e.a., 2004; Irnich e.a., 2009 en Di Cesare e.a., 2011) gericht op het effect van acupunctuur op Myofasciale Trigger points is te lezen in tabel 3. Uit het onderzoek van Shen e.a. (2009), blijkt dat 1 sessie van acupunctuur een positief effect heeft op het verminderen van de pijn in de kaak vergeleken met placebo acupunctuur. Echter mist dit onderzoek voor ons zeer relevante punten uit de PEDro schaal, dus zullen wij de uitkomst van dit onderzoek niet zo zwaar tellen als andere Randomized Controlled Tabel 2: Missende items op de PEDro schaal Art. Nr. Auteur Publicatiejaar PEDro score PEDro score door studenten Missende items 1. Hsieh e.a , 5, 6, 7, 8 2. Trampas e.a , 6, 8, 9 3. Shen e.a , 3, 6, 9 4. Bron e.a , 5, 6, 7 5. Itoh e.a , 8, 9 6. Gemmell e.a , 6, 9 7. Hains e.a , 6 8. Gemmell e.a , 6 9. Edwards e.a , Di Cesare e.a , Irnich e.a Hains e.a Hains e.a Blikstad e.a

15 trials met een hogere PEDro score. Het RCT van Itoh e.a. (2004), laat zien dat diepe acupunctuur in trigger points effectiever is in het behandelen van lage rugpijn bij ouderen vergeleken met standaard acupunctuur of oppervlakkige acupunctuur. Het onderzoek van Irnich e.a. (2009), laat zien dat acupunctuur meer effect heeft op pijnlijke punten dan dry needling. Dry needling heeft geen effect op het verminderen van bewegings-gerelateerde pijn. Uit het onderzoek van Di Cesare e.a. (2011), blijkt dat acupunctuur mesotherapie meer effect heeft dan trigger Point mesotherapie in een korte follow-up. Acupunctuur mesotherapie kan niet worden gezien als de oplossing voor chronische lage rugpijn. Effect van Drukpunten Massage: Een overzicht van de vijf Randomized Controlled Trials (RCT s) (drie van Hains e.a., 2010 en twee van Gemmell e.a., 2008) gericht op het effect van drukpunten massage op myofasciale trigger points is te lezen in tabel 4. Hains e.a. (2010), heeft drie verschillende RCT uitgevoerd. De effecten hiervan zijn als volgt: drukpunten massage kan effectief worden beschouwd bij het verminderen van klachten van een patellofemoraal syndroom, een chronisch carpaal tunnel syndroom en chronische schouderpijn. Uit de twee RCT s van Gemmel e.a. (2008) blijkt dat drukpunten massage effectief is bij het onmiddellijk verminderen van pijn bij patiënten met niet-specifieke nekpijn en myofasciale trigger points in de M. trapezius pars descendens. Drukpunten massage en activerende trigger point therapie hebben hetzelfde klinische effect in het behandelen van actieve trigger points in de M. trapezius pars descendens. Tabel 3: Effect van acupunctuur Study Shen e.a. Itoh e.a. Irnich e.a. Publ ic. Diagnosis N Intervention/Control Outcome Measures FU P-Values 2009 Patients with 28 A: Real Acupuncture Jaw and facial pain, jaw 15 P=0,04; bilateral myofascial B: Sham Acupunture and face tightness, Min P=0,04; pain of the jaw headache, neck pain, and P=0,04; muscles, age >18. tooth pain on NRS, FPK P=0,001; Wagner instruments and P=0,69. VAS Patients with nonradiating 35 A: Standard VAS pain intensity and 12 P=0,001. low back acupunture group Roland Morris Wks pain for at least six B: Superficial Questionnaire months, age-range acupunture group years, 25 C: Deep acupunture women, 10 men group 2009 Patients with chronic neck pain and limited cervical spine mobility Di Cesare e.a Patients with chronic low back pain, age >45 36 Each patient was treated once with nonlocal needle acupuncture (NLA) at distant points, dry needling (DN) of local MTrP and Sham laser acupuncture (SHAM) 62 A: Trigger point (TrP) Mesotherapy group B: Acupuncture (ACP) Mesotherapy group N= Patients, FU= Follow up Motion-related pain intensity (VAS) and ROM Pain VAS, verbal rating scale (VRS), pain disablity with Short Form McGill Pain Questionnaire (SFMPQ), Roland Morris Disability Questionnaire (RMQ) and Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) 30 Min 12 Wks P=0,0006; P=0.7; P=0,032; P=0,016; P=0,001; P=0,008; P=0.8. P=<0,001; P=<0,001; P=0,035 15

16 Tabel 4: Effect van drukpunten massage Study Public. Diagnosis N Intervention/Control Outcome Measures FU P-Values Hains Pain VAS, Patellargrinding 6 Mnths P=<0,05. e.a. test (PGT) Hains e.a. Hains e.a. Gem mell e.a. Gem mell e.a Patients with anterior knee pain, age-range Patients with chronic carpal tunnel syndrome 2010 Patients with chronic shoulder pain, age-range Patients with non-specific neck pain, agerange Patients with active upper trapezius trigger points, age-range A: Experimental group (manual ischemic compression applied to peri-patellar and retro-patellar regions) B: Control group (manual ischemic compression on trigger points over the hip muscles) 55 A: Experimental group (ischemic compression on trigger points at the axilla of the shoulder, the lenght of the biceps muscle, at the bicipital aponeurosis and at the pronator teres in the hollow of the elbow) B: Control group (ischemic compression on triggerpoints located in the deltiod muscle, supraspinatus muscle and infraspinatus) 41 A: Experimental group (ischemic compression on trigger points located in the supraspinatus muscle, the infraspinatus muscle, the deltiod muscle and the biceps tendon) B: Control group (ischemic compression on trigger points located in the cervical and upper thoracic areas) 45 A: Trigger point pressure release B: Ischemic compression C: Sham ultrasound (control) Validated 18 questionnaire for carpal tunnel syndrome Validated 13 questionnaire measuring shoulder pain and shoulder pain and functional impairment Pain VAS, CROM goniometer and pain pressure algometer 52 A: Ischaemic compression group Patient Global Impression U-test N= Patients, FU= Follow up 6 Mnths P=<0, Mnths P=<0,03; P=<0,001; P=<0,001; P=<0, min. P=>0, min. P=0,0059; P=<0,001; P=0,021; P=0,0463. Tabel 5: Effect van rekken Study Public. Diagnosis N Intervention/Control Outcome Measures FU P-Values Trampas e.a Physically active males with tight hamstrings and at least one latent trigger point on muscles innervated by the lumbosacral, sciatic, tibial and common peroneal nerves, agerange A: PNF Stretching B: PNF Stretching combined with MTrP Therapy C: Control group Knee Range of Motion (ROM), Stretch Perception, Pressure Pain Tresshold (PPT) and subjective pain intensity 30 min. P=<0,001; P=0,045; P=<0,05; P=0,05. Edwards e.a Patients with musculoskeletal pain, age > A: Superficial dry needling and active stretching exercises group B: Stretching exercises group C: No treatment (control) group N= Patients, FU= Follow up Short Form McGill Pain Questionnaire (SFMPQ), Pressure Pain Tresshold (PPT) of the primary TrP, using a Fischer algometer 3 Wks P=0,043; P=0,

17 Tabel 6: Effect van myofasciaal trigger point programma Stud y Bron e.a. Public. Diagnosis N Intervention/Control Outcome Measures FU P- Values 2011 Patients with 72 A: Intervention group Disabilities of arm, shoulders and 12 P=<0,05 chronic (manual compresion of the hand (DASH), Pain VAS, Global Wks. shoulder pain MTrPs, manual stretching of Perceived Effect scale (GBE) and the muscles, and intermittent the number of muscles with MTrPs cold compresion with stretching) B: Control group (3 months on waiting list) N= Patients, FU= Follow up Effect van Rekken: Een overzicht van de twee Randomized Controlled Trials (RCT s) (Trampas e.a., 2010 en Edwards e.a., 2003) gericht op het effect van rekken op myofasciale trigger points is te lezen in tabel 5. Uit de studie van Trampas e.a. (2010), blijkt dat myofasciale trigger point therapie gecombineerd met PNF rekken een onmiddellijk effect heeft, vergeleken voor en na de behandeling, bij jonge en fysiek actieve mannen met latente trigger points. Uit het RCT van Edwards e.a. (2003), blijkt dat oppervlakkige dry needling gevolgd door actieve rek oefeningen meer effect heeft dan alleen maar actieve rek oefeningen in het deactiveren van actieve myofasciale trigger points (verminderen van de sensitiviteit), en meer effectief dan helemaal geen interventie voor het verminderen van subjectieve pijn. Tevens laat deze studie zien dat dat rekken zonder deactivatie van myofasciale trigger points de sensitiviteit ervan kan verhogen. Effect van Myofasciaal Trigger point Programma: Een overzicht van het Randomized Controlled Trial (RCT) (Bron e.a., 2011) gericht op het effect van een Myofasciaal Trigger point (MTrP) programma op myofasciale trigger points is te lezen in tabel 6. Uit het onderzoek van Bron e.a. (2011), blijkt dat patiënten uit de MTrP programma groep binnen 12 weken betere uitkomsten hadden op alle fronten dan de controle groep. Klinisch relevante verbeteringen werden gevonden bij 55% van de patiënten met schouder pijn en het aantal spieren met MTrP was significant verminderd. Effect van Acupressuur: Een overzicht van het Randomized Controlled Trial (RCT) (Hsieh e.a., 2010) gericht op het effect van acupressuur op myofasciale trigger points is te lezen in tabel 7. Hsieh e.a. (2010), bewijst met zijn RCT dat één maand van acupressuur behandeling effectiever is dan een behandeling van één maand spierontspanning. Hsieh e.a. (2010), raadt een grotere studie aan om de effecten van acupressuur op myofasciale trigger points te kunnen beoordelen. Dit RCT heeft op de PEDro schaal een 5 gescoord, wat betekent dat wij dit artikel minder relevant beschouwen dan andere artikelen met een hogere PEDro score. Effect van activerende trigger point therapie: Een overzicht van het Randomized Controlled Trial (RCT) (Blikstad e.a., 2008) gericht op het effect van activerende trigger point therapie op myofasciale trigger points is te lezen in tabel 8. Uit het onderzoek van Blikstad e.a. (2008), blijkt dat activerende trigger point therapie (gebruik makend van een AAI (Activator-Adjusting- Instrument)) effectiever is dan myofasciale band therapie en placebo ultrasound bij patiënten met niet-specifieke nek pijn en myofasciale trigger points in de M. trapezius pars descendens. Tabel 7: Effect van acupressuur Study Public. Diagnosis N Intervention/Control Outcome Measures FU P-Values Hsieh e.a. 6 Mnths P=0,047; P=0, Patients with chronic headache, agerange A: Accupressure group B: Muscle relaxant medic group N= Patients, FU= Follow up Self-appraised pain scores (VAS) and rating how headaches affected life quality 17

18 Tabel 8: Effect van activerende trigger point therapie Study Pub lic. Diagnosis N Intervention/Control Outcome Measures FU P-Values Blikstad e.a Patients with 4 A: Activator trigger point therapy Neck Pain (NRS), 9 mnths P=>0,05. non-specific neck pain, age-range group B: Myofascial band therapy group C: Sham ultrasound (control) group CROM gonio-meter and pain pressure algometer N= Patients, FU= Follow up Discussie Enkele Randomized Controlled Trials blijken geen significante uitkomsten te hebben (P=>0,05). De conclusies die uit deze onderzoeken zijn overgenomen, worden hierdoor lager in waarde geschat. De RCT s die niet significant, of gedeeltelijk significant waren zijn als volgt: Shen e.a. (2009), Irnich e.a. (2009), Gemmell e.a. (2008) en Blikstad e.a. (2008). De P-waarden zijn te vinden in de bovenstaande tabellen. Acupunctuur heeft meer effect dan placebo acupunctuur (Shen e.a., 2009). Dit kunnen wij verklaren met de volgende uitleg. Naast de nadelige factoren van acupunctuur zoals het verlagen van de hoeveelheid zuurstof in het bloed, heeft acupunctuur de volgende positieve effecten: in balans brengen van de energy flow (Chi) door het lichaam, het verminderen van stress door middel van neurale activatie. Dit alles zorgt ervoor dat de vicieuze cirkel die ontstaat bij het vormen van een Myofasciale Trigger point wordt doorbroken (door ontspanning) (Mann, 1972; Rosted, 1996; Silva, 1989; Tany e.a., 1974; Kong e.a., 2002). Drukpunten massage blijkt effectief te zijn bij het verminderen van klachten (pijn) in verschillende regio s van het lichaam (Hains e.a., 2010; Gemmell e.a., 2008). Dit kan worden verklaard door: patiënten die behandeld worden met drukpunten massage ervaren minder pijn en hierdoor neemt de spanning in de spieren af. Dit doorbreekt de vicieuze cirkel (vernauwing lokale bloedvaten beperkte bloedcirculatie verminderde axonale transport verminderde inhibitie acetylcholine overmatige actiepotentiaal (ATP) in stand gehouden spiercontracties trigger points vernauwing lokale bloedvaten) (John M, 2004). Uit onze literatuurstudie blijkt dat rekken effect heeft op MTrPs. Doordat rektechnieken de spier verlengt komt de spier uit de vicieuze cirkel, die wordt onderhouden door een opgebouwde spierspanning. Echter is er een ontspanningsmoment nodig, voor én na het rekken, omdat er anders een (afweer)spanning ontstaat (Travell e.a., 1999). Dit verklaart de uitkomsten van de studie van Edwards e.a. (2003). Het behandelprotocol van een Myofasciaal Trigger point programma heeft meer effect op alle fronten dan geen behandeling (Bron e.a., 2011). Dit kan worden verklaard doordat de controle groep geen behandeling heeft ontvangen (3 maanden op de wachtlijst). De interventie groep heeft een opgesteld behandelprogramma gekregen waar diverse pijn verminderende technieken werden toegepast naast reguliere trigger point behandeltechnieken (zoals rekken). Uit onze literatuurstudie blijkt dat acupressuur meer effect heeft dan een maand spierontspanning op het verminderen van pijnklachten (Hsieh e.a., 2010). Wij verklaren dit door de positieve effecten van drukpunten massage op myofasciale trigger points erbij te halen. Echter lopen de achterliggende theorieën van drukpunten massage en acupressuur nog erg uiteen. Een studie gericht op de verschillen van drukpunten massage en acupressuur kan hier meer duidelijkheid over geven. Activerende trigger point therapie blijkt effectiever dan myofasciale band therapie (Blikstad e.a., 2007). Activerende trigger point therapie wordt toegepast met een Activator-Adjusting instrument (AAI). Deze zorgt voor een constante druk op de MTrP. Door de constante druk, kan er met precisie gewerkt worden. Beperkingen Op het gebied van myofasciale trigger points zijn een zeer beperkt aantal aan Randomized Controlled Trials (RCT s) uitgevoerd. Doordat wij met onze literatuurstudie enkel RCT s hebben geïncludeerd is er een mogelijkheid dat wij artikelen gemist hebben. Tevens hebben wij via de bibliotheek van de Hogeschool van Amsterdam geen toegang tot alle beschikbare artikelen, wat ook een beperking vormt. 8 van de 15 gevonden Randomized Controlled Trials (RCT s) gaan over Myofasciale Trigger points (MTrPs) in de schouderregio. Wij hebben ervoor gekozen om de technieken beschreven over de schouderregio te vertalen naar de rest van het lichaam. Echter willen wij hiermee voorzichtig zijn, omdat we niet genoeg concrete bewijzen hebben voor de overige regio s in het lichaam. 18