A new approach of oude therapievorm in een nieuw jasje DRY NEEDLING

Transcriptie

1 A new approach of oude therapievorm in een nieuw jasje DRY NEEDLING

2 INHOUD PRESENTATIE Geschiedenis Wat is het myofasciaal pijnsyndroom (MPS) Wat zijn de indicaties voor dry-needling Wat zijn de contra indicaties voor dry-needling Verklaringsmodellen dry-needling Bekende evidentie van dry-needling Onderzoek bij dry-needling

3 Behandeling van MPS Casuistiek Protocol dry needling Filmpje: voorbeeld 2 spieren

4 GESCHIEDENIS 1931 dr M. Lange: 1e triggerpointhandboek Omstreeks 1940 dr Janet Travell ( ) (RP = Referred pain is het verschijnsel waarbij pijn wordt gevoeld op een andere plaats dan waar de weefselbeschadiging plaatsvindt) Begin jaren 60 dr David Simons ( ) Triggerpoint Manuals 1983 BE 1992 OE 2001 Clair Davies

5 Dry needling, soms ook Intramuscular stimulation "IMS" genoemd, is een behandelmethode die wordt toegepast voor de behandeling van chronische pijn en myofasciale problemen; stijfheid en pijn in de spieren. Kenmerkend voor deze problematiek zijn 'triggerpoints': drukgevoelige plaatsen in de spieren. De methode is ontwikkeld in de jaren zeventig van de 20ste eeuw door de Canadese arts C.Chann Gunn. De behandelmethode is in 2007 door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie opgenomen in het beroepsprofiel van de fysiotherapeut. De behandeling valt in Nederland onder de reguliere zorg van de fysiotherapie.

6

7 MPS Definitie Myofasciaal Pijn Syndroom 'Myofascial pain syndrome is a regional muscle pain disorder that is characterized by myofascial triggerpoints in taut bands of muscle that refer pain to areas overlying or distant to the tenderness' (Travell, 1990).

8 PREVALENTIE MPS MPS geeft 12 % v.d. klachten in bewegingsapparaat Meest voorkomende oorzaak van chronische pijn in het bewegingsapparaat Komt op alle leeftijden voor Evenredig verdeling man/vrouw Iedereen heeft latente triggerpoints, Belangrijk deze te relateren aan de hulpvraag

9 Algemeen meer klachten bij zittend werk Meer klachten bij RSI / CANS Minder klachten bij zwaarder lichamelijk werk MPS in nek- en schouderregio is de grootste oorzaak van spanningshoofdpijn Eén op de 3 consulten bij de huisarts voor pijn in het bewegingsapparaat

10 KENMERKEN MTRP( MEER BIJ EEN ATP ALS BIJ EEN LTP) Een lokaal hyperprikkelbare plek (MTrP) in een strakke dwarsgestreepte spierband. Consistente en karakteristieke referred pain - patronen bij druk op een MTrP Autonome fenomenen, zoals vasomotorische en pilomotorische reacties en/of hypersecretie.

11 KENMERKEN MTRP( MEER BIJ EEN ATP ALS BIJ EEN LTP Lokale twitchrespons (LTR): een voorbijgaande visuele en/of palpabele contractie of rimpeling van de huid Verminderde beweeglijkheid Spierzwakte zonder opvallende atrofie

12 LATENT TRIGGERPOINT EN ACTIEF TRIGGERPOINT Iedereen heeft latente MTrPs (d.i. een sensitief punt, maar niet de bron van de pijn) in het lichaam. Een latent MTrP kan geactiveerd worden als gevolg van enkele pathologische condities Het wordt een actief MTrP. Dit punt is dan hypersensitief en pijnlijk. MTrP s verdwijnen niet maar veranderen van status

13 MPS WEZENLIJK ANDERS DAN FIBROMYALGIE (FMS)

14 OORZAKEN MPS Acuut trauma Overbelasting, b.v. Rsi Laesies meerdere structuren tegelijk b.v. unhappy triade Stress Interne aandoeningen, b.v. metabolische problemen Biomechanische factoren

15

16 VERKLARINGSHYPOTHESES MPS Spierspoelhypothese: abnormale elektrofysiologische signalen vanuit de spierspoeltjes Eindplaathypothese: disfunctionele eindplaatjes gecombineerd met een verhoogde afgifte van acetylcholine Neuropathiehypothese: neuropathie van de spinale zenuwwortels

17 VICIEUZE CIRKEL MTRP Abnormale afgifte acetylcholine Lokale contractuur van de sarcomeren Lokale ischemie Het metabolisme verhoogd Energiecrisis thv eindplaatje Pijn in de MTrP waardoor de autonome zenuwen beïnvloed worden

18 VICIEUZE CIRKEL MTRP Pijnmediatoren worden afgegeven Pijn in de MTrP en de autonome zenuwen worden beïnvloed Vanuit zenuwen verhoging afgifte van acetylcholine

19

20 HERSTEL MTRP Normaal herstel van de MTrPs treedt niet op De perifere nociceptoren blijven prikkelbaar door endogene stoffen Door deze stoffen ontstaat een lokale hypersensitiviteit en referred pain. (Edwards & Knowles. 2003) Hypersensitiviteit uit ruggemerg, receptoren in achterhoorn worden gevoeliger. Prikkeldrempel verlaagd

21 ONDERZOEK VAN MPS Anamnese Inspectie Bewegingsonderzoek Spiertesten Palpatie Neurologisch onderzoek Aanvullend onderzoek

22 ANAMNESE Reffered pain patronen Spierpijn, dof, zeurend, vaag Slecht lokaliseerbaar

23

24 INSPECTIE Inspectie - Houdingsafwijkingen die structureel aanwezig zijn: - bekkenscheefstand - beenlengteverschillen - platvoeten - anteropositie hoofd - scoliose - kyfose Houdingsafwijkingen die passen bij spierverkortingen

25

26

27 BEWEGINGSONDERZOEK Bewegingsbeperkingen obv spierverkortingen Passief > Actief (reciproke inhibitie) Sommige spieren geven grotere beperking dan andere, onafhankelijk van de grootte ( bv subscapularis > latissimus dorsi)

28 SPIERTESTEN Krachtsverlies van 0,5 1 Lengtetesten (verkortingen) Verminderde coördinatie Verminderd uithoudingsvermogen

29 PALPATIE dwars op het vezelverloop - strakke band ( taut band ) - hyperprikkelbare plek ( MTrP) Druk van 4 kg Meer betrouwbaar door adequate training Zowel actieve als latente triggerpoints belangrijk Terugkoppelen naar anamnese en hulpvraag

30 VLAKKE PALPATIE De huid wordt bij het begin van de vlakke palpatie naar een zijde weggeduwd De huid wordt bij het einde van de beweging naar de andere kant geduwd

31

32 PINCETGREEP Spiervezels worden door de vingers en duim in een pincetgreep omringd De hardheid van de strakke band met daarin het triggerpoint wordt duidelijk gevoeld tijdens het rollen tussen de vingers en de duim De palpabele rand van de strakke band is scherp gedefinieerd als het triggerpoint uit de greep ontsnapt

33

34 TRIGGERPOINTS IN SPIER

35 PALPATIE

36

37 BEHANDELING VAN MPS Behandeltechnieken, methoden om het MTrP te deactiveren: - Massage - Manuele therapie - Thermotherapie - Ultrageluid - Elektrotherapie - Laser - Needlingtechnieken: * triggerpoint injecties (wet needling) * dry needling

38 DRY NEEDLING

39 DOEL VAN DE BEHANDELING: - deactiveren van het MTrP - opheffen van klachten onderhoudende factoren - herstellen van normaal spiergedrag (kracht, lengte, coördinatie)

40 WERKINGSMECHANISME DRY-NEEDLING De exacte werking van dry needling is nog niet bekend Wel bekend: LTR (local twitch response) Spiervezels veranderen van lengte en spanning Toename van de mechanoreceptieve activiteit Vergrootte sensorische mechanisch afferente input in de achterhoorn

41 WERKINGSMECHANISME DRY-NEEDLING Needle prikkelt A delta vezel Worden er opioïde peptiden afgegeven door enkephaline remmende interneuronen in de achterhoorn Inhibitie sensorische informatie via IV-vezels vanuit MTrP Naald zorgt ook voor electrisch potentiaal verschil Stimuleert de zenuwuiteinden voor ongeveer 72 uur. (Edwards & Knowles 2003; Baldry 2002; Chen et al. 2001)

42 DRY NEEDLING Wat is Dry Needling Waarvoor Dry Needling Hoe voelt Dry Needling Effect van Dry Needling

43 WAT IS DRY NEEDLING Kenmerk: acupunctuurnaald Doel: wegnemen of verlichten pijn Wet Needling = injectie met vloeistof Dry needling is GEEN acupunctuur Verschil: energetische basis = acupunctuur Positief effect wetenschappelijk bewezen? Snelle, effectieve methode om MTrP te deactiveren Dieptewerking

44 ACUPUNCTUUR OF TOCH ANDERS? Dry-needling van trigger points is vergelijkbaar met acupunctuur van ashi-punten. Er is geen inhoudelijke scheidslijn te trekken. Alleen de theoretische basis van acupunctuur is zuiver neurofysiologisch. Je zou dry-needling Amerikaans kunnen aanduiden met 'acupuncture for dummies'...zonder natuurlijk denigrerend te zijn... Uiteindelijk hebben we te maken met een leuke marketing truk van fysiotherapeuten, die een onderdeel van de acupunctuur ineens dry needling noemen. Grappig! Bron IOCOB

45 WAARVOOR DRY NEEDLING Klachten op basis van myofasciale problematiek - pijn (referred pain) - stijfheid

46 HOE VOELT DRY NEEDLING LTR evt met RP DOFFE ZEURENDE PIJN Soms scherpe pijn (arterie)

47 PAUZE P

48 M. INFRASPINATUS Boney Landmarks Margo medialis Margo Lateralis Spina Scapulae

49

50 REFERRED PAIN

51

52 REFERRED PAIN

53 CONTRAINDICATIES Acuut letsel Bloedstollingsproblemen (hemofilie) Gebruik bloedverdunners Grote angst voor naalden Voorzichtig bij fibromyalgie en 1 e periode zwangerschap Okseltoilet met lymfoedeem

54 INDICATIE Alle letsels in het bewegingsapparaat met MTrP s

55 VERSCHIJNSELEN NA DE BEHANDELING Toename souplesse/rom Afname pijn, VAS Soms vegetatieve sensatie en vermoeid Napijn tot 3 dagen na het prikken

56 EVIDENTIE Onderzoek van Itoh et al. (2006) Als conclusie uit dit onderzoek kwam naar voren dat dry needling behandelingen een beter effect hebben op chronische lage rugpijn dan de placebo behandeling. Echter dit effect is van korte duur.

57 EVIDENTIE Huguenin et al. (2005) hebben een gerandomiseerd, dubbel blind, placebo gecontroleerd onderzoek uitgevoerd De goedgetrainde atleten werden behandeld bij de gluteale regio met 25mm naalden. Een lengte waar de diepere punten van deze regio vrijwel zeker niet worden gehaald. Naar alle waarschijnlijkheid werd dus een placebo met een placebo vergeleken.

58 EVIDENTIE In het onderzoek van Irnich et al. (2002) werden de effecten van dry needling en acupunctuur op chronische nekpijn onderzocht In dit onderzoek is weinig tot geen effect te zien na een dry needling behandeling wat betreft pijnbeleving en ROM. Het lijkt er dus op dat dry needling weinig effect heeft op het behandelen van chronische nekpijn

59 EVIDENTIE Dry needling behandelingen in vergelijking met acupunctuur of injectietherapieën: Aan de studie van Itoh et al. (2004) werken 35 poliklinische patiënten mee met chronische lage rugklachten (langer dan 6 maanden) Resultaat: Pijn niet significant verminderd

60 EVIDENTIE Furlan et al. (2005) hebben een systematische review geschreven. Furlan et al. vonden weinig onderzoeken met een hoge kwaliteit. De conclusie dat dry needling in combinatie met rekkingsoefeningen waarschijnlijk een goede behandelmethode is voor non-specifieke lage rugpijn is dus niet met volle overtuiging te stellen.

61 EVIDENTIE Cummings & White (2001) hebben voor deze review 23 gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken waarin ten minste één vorm van needling therapie was betrokken om MTrPs mee te behandelen De conclusie van Cummings & White, dat dry needling van MTrPs een effectieve behandelmethode is, maar het verschil met placebo moeilijk is vast te stellen.

62 EVIDENTIE De review van Dommerholt et al. (2006) geeft een overzicht van artikelen over dry needling en injectie therapieën Er komt naar voren dat dry needling vooral goede effecten heeft op vermindering van de pijn (10 studies) en daardoor een vergrote ROM teweeg brengt

63 EVIDENTIE In het onderzoek van Chen et al. (2001) worden testen gedaan voor dry needling op dieren. LTR aangewezen worden als de primaire remming van het SEA (spontane electrische aktivatie) niveau.

64 EVIDENTIE Edwards & Knowles (2003) hebben een 5 maanden durend pragmatisch, patiënt geblindeerd, gerandomiseerd, controlled trail onderzoek uitgevoerd Er kan geconcludeerd worden dat dry needling in combinatie met rekoefeningen effectief zijn in het behandelen van de pijnbeleving bij de patiënten. Wel blijft de vraag in welke mate de rekoefeningen meespelen.

65 EVIDENTIE Hsieh et al. (2007) hebben een enkel blind onderzoek uitgevoerd bij patiënten met bilaterale schouderpijn. Uit dit onderzoek komt naar voren dat dry needling zorgt voor een verlaging van het pijngevoel bij de patiënt. Zowel in de behandelde regio als ook in de regio waar de referred pain naar uitstraalt.

66 EVIDENTIE The effect of Gunn's intramuscular stimulation for postherpetic neuralgia -A report of 4 cases- Gunn's intramuscular stimulation (IMS) is one of the best treatment of chronic pain, especially neuropathic pain. We tried Gunn's IMS for treatment of PHN patients affecting thoracic dermatomes. As a result, the visual analogue scale (VAS) was decreased from 7-8 to 2-3 and the result were satisfactory.

67 EVIDENTIE 2010 May - Xu YM et al. This study shows that MTrPs are one of the important peripheral pain generators and initiators for central sensitization. Therapeutic methods for decreasing the sensitivity and motor-unit excitability of MTrPs may prevent the development of muscle cramps and thus decrease local and referred pain.

68 EVIDENTIE 2010 May - Srbely JZ et al. One intervention of dry needle stimulation to a single trigger point (sensitive locus) evokes short-term segmental anti-nociceptive effects.

69 CONCLUSIE Dry needling therapie kan men vergelijken met andere vormen van fysiotherapie Bijv bij LBP en komt het aardig goed uit de bus Zeker gebaseerd op PBE (practice based evidence) - meer dan EBP Zie hierna bewegingstherapie en manuele therapie bij LBP blijven deels (nog) onbewezen Toch worden ze ook veel gebruikt!

70 CONCLUSIES Effectieve behandeling afhankelijk van accurate identificatie MTrP, Opwekken van LTR belangrijk voor resultaat behandeling Bij veel onderzoeken geen controle groep (moeilijk met needling) Weinig patienten gebruikt

71 CONCLUSIES Dry-needling is een aanvulling en een niet op zich zelf staande behandeling Vrij kort effect van dry-needling (zelf genezend vermogen van het lichaam) Dry-needling icm rekkingsoefeningen verminderd pijn en vergroot ROM

72 CONCLUSIE It is the successful fusion of evidence from the literature, clinical judgment from the physician, and expectations and values of the patient which ultimately will determine the best course of therapy and which is currently being rediscovered and readmitted into the pantheon of EBM.

73 OVERZICHT

74 OVERZICHT

75 OVERZICHT

76 CASUS Een man van 45 jaar oud verzwikte drie maanden geleden tijdens het hardlopen zijn rechterenkel RX: gb Symptomen zoals pijn, zwelling, verminderde beweeglijkheid en beperkte adl. Na 4 weken klachten sterk verminderd

77 CASUS Patiënt heeft al meerdere marathons gelopen Bij het begin van zijn loopsessies treedt echter een zeurende pijn op aan de buitenkant van zijn enkel Podoloog: gb Patient gaat meer fietsen en zwemmen Uit fysiotherapeutisch onderzoek geen bijzonderheden

78 LOCALISATIE TRIGGERPOINT PERONEUS LONGUS EN DE MOGELIJKE REFERRED PAIN

79 Aanvullende palpatie van de mm. peronei geeft een aantal specifieke myofasciale triggerpoints. Referred pain die hoort bij de m. peroneus longus Behandeling met dry-needling, meneer heeft geen last meer bij het hardlopen en heeft ondertussen weer een marathon gelopen.

80 PALPATIE TRIGGERPOINT M. PERONEUS LONGUS

81 PALPATIE TRIGGERPOINT M. PERONEUS LONGUS

82 DRY-NEEDLING M. PERONEUS LONGUS

83 Many patients have suffered grievously and needlessly because a series of clinicians unacquainted with myofascial trigger points erroneously applied the psychogenic label to them covertly if not overtly Dr Janet Travell ( ) and dr David Simons ( )

84 Vragen?