Chirurgische profylaxe Slotervaart ziekenhuis November Algemene principes: Indicatie:

Transcriptie

1 Algemene principes: Indicatie: Operatieve ingrepen worden ingedeeld volgens het risico op wondinfecties in: - schoon (risico < 5%). - schoon-besmet (risico 5 tot 10%). - besmet (risico 10 tot 15%). - vuil (risico > 20%). Antibiotica worden profylactisch gegeven omdat zij het infectierisico significant verminderen bij schoon-besmette en besmette ingrepen. Vuile ingrepen, waarbij de contaminatie zo massief is dat met grote frequentie wondinfectie optreedt, zoals de behandeling van de perforatie van een hol orgaan >24 uur oud, behoeven meerdaagse therapie. Bij schone ingrepen weegt het kleine voordeel van antibiotica niet op tegen de mogelijke nadelige gevolgen (allergie, toxiciteit, selectie van resistente stammen, hogere kosten). Uitzondering zijn schone ingrepen waarbij infectie desastreuze gevolgen heeft, zoals bij inbrengen van (gewrichts)prothesen. Indicaties voor profylaxe: - schone ingrepen: profylaxe bij een beperkt aantal indicaties - schone ingrepen met inbrengen van prothesen: perioperatieve profylaxe. - schoon-besmette en besmette ingrepen: perioperatieve profylaxe. - vuile ingrepen: therapie. Keuze: In regel moet het antibioticum van keuze bij perioperatieve profylaxe werkzaam zijn tegen Staphylococcus aureus, de voornaamste verwekker van wondinfecties. Voor besmette ingrepen onder het diafragma is een spectrum gericht tegen de voornaamste Enterobacteriaceae uit de darm vereist. Tevens dient men bij darm- en gynaecologische chirurgie een middel met anti-anaërobe activiteit toe te voegen. Eénvormigheid en eenvoud zijn zeer belangrijk om de kans op fouten te verminderen. Bovendien is het wenselijk om in de profylaxe een middel te gebruiken wat men niet in de therapie gebruikt. Dit heeft belangrijke voordelen voor de logistiek en heeft tot doel selectie van resistentie te beperken.

2 De SWAB adviseert daarom: het eerste generatie cefalosporine cefazoline iv, gecombineerd met metronidazol iv wanneer een anaëroob spectrum nodig is. Het uitbreiden van de profylaxe bij patiënten die gekoloniseerd zijn met resistente micro-organismen hangt af van factoren zoals het micro-organisme, het antibiogram, patiënt factoren, soort operatie, en afstand van het operatiegebied t.o.v. het reservoir van het micro-organisme. In het algemeen kan gesteld worden dat bij bekende kolonisatie met resistente Gram-negatieve bacteriënin de meeste gevallen het reguliere profylacticum geldt, met uitzondering van ingrepen waar het profylacticum de therapie is (zie urologische ingrepen). Bij uitgebreide kolonisatie met MRSA zou het voorkomen van post-operatieve wondinfecties voorkomen kunnen worden door de profylaxe hierop aan te passen aan het antibiogram. Overleg in dit soort gevallen ruim voor de operatie met de dienstdoende arts-microbioloog. Allergie: Voor cefalosporine toediening bij penicilline allergie: zie bijlage 1.UpToDate schema. Timing: De optimale periode om deze profylactische antibiotica toe te dienen is tijdens de inleiding van de anesthesie. Daarom moet de anesthesioloog op voorhand op de hoogte zijn van de benodigde antibiotica. - De VMS norm is toediening minuten voor incisie (of voor bloedleegte). - peroperatief te herhalen wanneer ingreep langer dan 3 x de halfwaardetijd van het betreffende antibioticum duurt en/of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie. - door de anesthesioloog toe te dienen. Duur: Algemeen wordt aanvaard dat de profylactische toediening van antibiotica enkel peroperatief van nut is. Profylaxe langer dan 24 uur na een ingreep is niet zinvol.

3 Bronvermelding: Farmacotherapeutisch kompas SWAB richtlijn voor perioperatieve antibiotische profylaxe. M.E.E. van Kasteren, I.C. Gyssens et al.. Ned Tijdschr Geneeskd oktober;144(43) IDSA guideline: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger et al..am J Health-Syst Pharm.2013; 70: expert opinion antibiotica commissie

4 Gastrointestinaal Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Colon, rectum, maag, dunne darm, pancreas PLUS Metronidazol 500 mg 1. PLUS ciprofloxacine 400 mg 2. PLUS gentamicine 5 mg/kg 3. Vancomycine 1000 mg PLUS ciprofloxacine 400 mg PLUS metronidazol 500 mg Gentamicine niet herhalen per-operatief. Gentamicine doseren o.b.v. gewicht. Indien het gewicht >20% van de ideal body weight (IBW) is, kan de dosingweight (DW) als volgt berekend worden: DW= IBW+0,4(gewicht-IBW). Galwegen, lever 1. PLUS ciprofloxacine 400 mg 2. PLUS gentamicine 5 mg/kg 3. Vancomycine 1000 mg PLUS ciprofloxacine 400 mg Andere laparotomieën, laparoscopieën (schone ingrepen): geen profylaxe

5 Gynaecologie Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Sectiocaesarea Manuele placenta verwijdering Transcervicaleresectie van myomen (profylaxeop indicatieoperateur) VOOR INCISIE/ MPV: PLUS Metronidazol 500 mg* +gentamicine 5 mg/kg* Gentamicine niet herhalen per-operatief. Gentamicine doseren o.b.v. gewicht. Indien het gewicht >20% van de ideal body weight (IBW) is, kan de dosingweight (DW) als volgt berekend worden: DW= IBW+0,4(gewicht-IBW). Abdominale/Vaginale uterusextirpatie, PLUS Metronidazol 500 mg 1. PLUS ciprofloxacine 400 mg 2. PLUS gentamicine 5 mg/kg 3. Vancomycine 1000 mg PLUS ciprofloxacine 400 mg PLUS metronidazol 500 mg Gentamicine niet herhalen per-operatief. Gentamicine doseren o.b.v. gewicht. Indien het gewicht >20% van de ideal body weight (IBW) is, kan de dosingweight (DW) als volgt berekend worden: DW= IBW+0,4(gewicht-IBW). * Eenmalige doses i.c.m. borstvoeding geen bezwaar (overlegd met Lareb): Borstvoeding#XREF_29429_Overige

6 Kaak chirurgie Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie Gecompliceerde kaakfracturen, implantaten, transplantaten KNO Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie Neus implantaat/bottransplantaat Ander ingrepen in de neus Geen systemische profylaxe Cochlea implantaat, stapedectomie Openen mondholte/farynx of oesofagus PLUS Metronidazol 500 mg Neurochirurgie Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde)

7 Craniotomie Implantatie drains/andere implantaten in het centrale zenuwstelsel Vancomycine 1 gram Vancomycine 1 gram Ingrepen via naso- of oropharynx Cefuroxim 1500 mg PLUS Metronidazol 500 mg 1. PLUS ciprofloxacine 400 mg gentamicine 5 mg/kg Achterlaten OSM 2. Vancomycine 1 gramplus ciprofloxacine 400 mg Vancomycine 1 gram HNP operatie Spinale ingrepen (bv laminectomie, kanaalstenose) Vancomycine 1 gram Vancomycine 1 gram

8 Oogheelkunde Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Intraoculaire ingrepen Gentamicine topicaal n.v.t. Orthopaedie Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Gewrichtsprothesen Vancomycine 1 gram Wervelkolom procedures met of zonder achterlaten OSM Vancomycine 1 gram Plastische chirurgie Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie Achterlaten lichaamsvreemd materiaal en herdoseringsintervallen Vancomycine 1 gram Thorax

9 Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Pneumectomie/lobectomie Cefuroxim 1500 mg 1. PLUS ciprofloxacine 400 mg 2. PLUS gentamicine 5 mg/kg 3. Vancomycine 1000 mg PLUS ciprofloxacine 400 mg VATS (zonder betreden long) Hartoperaties (CABG, kleppen) Vancomycine 1000 mg Vancomycine 1000 mg Traumatologie Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Osteosynthese Vancomycine 1000 mg Penetrerend buik-/thoraxtrauma < 6 uur oud, geen viscerale laesie Vancomycine 1000 mg Urologie

10 Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Schoneingrepen(ingrepen zonder betreding urinewegen): Geen profylaxe of op indicatie Orchidectomie Orchidopexie Besnijdenis Reconstructie penis Vancomycine 1000 mg Schoon-besmette ingrepen (ingrepen met betreding van urinewegen) TURT TURP TVT TOT Prostatectomie (partiele) nefrectomie Ureterorenoscopie Penisamputatie Bij negatieve urinekweek: Bij positieve urinekweek: Op geleide van de kweek, voorkeur voor ciprofloxacine 400 mg Bij negatieve urinekweek: Vancomycine 1000 mg Bij positieve urinekweek: Op geleide van de kweek, voorkeur voor ciprofloxacine 400 mg Besmette ingrepen (opening van urogenitaal kanaal met geïnfecteerde urine) EN/ Ingrepen aan de lagere urinewegen (UDO, transrectale prostaatbiopsie, etc) Schone ingrepen(ingrepen zonder betreding urinewegen) Op geleide van de kweek; dit is therapie PLUS Op geleide van de kweek, voorkeur voor ciprofloxacine 400 mg + gentamicine 5 mg/kg

11 Met implantatie van prothesemateriaal: Gentamicine 5 mg/kg Penispomp Schoon-besmetteingrepen (ingrepen met betreding van urinewegen) met implantatie van prothesemateriaal Bij negatieve urinekweek: PLUS Gentamicine 5 mg/kg Ciprofloxacine 400 mg + clindamycine 600 mg Bij positieve urinekweek: Op geleide van de kweek (i.c.m. een antibioticum tegen huid bacteriën z.a. cefazoline) Schoon-besmetteingrepen met betreding van de tractusgastrointestinalis PLUS Metronidazol 500 mg Ciprofloxacine 400 mg + metronidazol 500 mg Opmerkingen: - In de literatuur is er geen ondersteuning voor het voortzetten van profylaxe tot aan verwijdering van urinecatheters. Vaten

12 Operatie Bij inleiding Vervolgens Bij allergie (in deze volgorde) Aortaprothesen, perifere bypass, boven het diafragma, amputatie Carotischirurgie: geenprofylaxe Vancomycine 1000 mg Pacemaker/ventricular assist devices plaatsing Vancomycine 1000 mg Doseringen, halfwaardetijden

13 Antibioticum Dosis 1 e gift Halfwaardetijd Cefazoline <80 kg 1000 mg; kg 2000 mg; 120 kg 3000 mg i.v. (in uren, bij volwassenen met normale nierfunctie) Herdoseringsinterval (vanaf tijdstip 1 e dosis) Elke 6 uur en/of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie Cefuroxime 1500 mg i.v. 1-2 Elke 6 uur en/of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie Ciprofloxacine 400 mg i.v. 3-7 Na 12 uur of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie i.v. 2-4 Elke 6 uur en/of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie Gentamicine 5 mg/kg i.v. gebaseerd op dosing weight (zie kolom bijzonderheden ) 2-3 Niet herdoseren (ook niet bij bloedverlies of extracorporele circulatie) Herdosering: Dosering en maximum te geven dosis per 24 uur. NB: overleg met de dd artsmicrobioloog en apotheker in geval van mogelijke overschrijding van de maximale dosis < 80 kg 1000 mg; > 80 kg 1500 mg Max 6000 mg per 24 uur 750 mg Max 4500 mg per 24 uur 200 mg Max 1200 mg per 24 uur 450 mg Max 2400 mg per 24 uur Niet herhalen Bijzonderheden Bij een GFR ml/min < 80 kg 500 mg; > 80 kg 1000 mg Bij een GFR ml/min 750 mg na 12 uur Bij GFR < 30 ml/min niet herhalen Herhaling onafhankelijk van de nierfunctie Gentamicine niet herhalen peroperatief. Gentamicine doseren o.b.v. gewicht. Indien het gewicht >20% van de ideal body weight (IBW) is, kan de dosingweight (DW) als volgt berekend worden: DW= IBW+0,4(gewicht-IBW).

14 Antibioticum Dosis 1 e gift Halfwaardetijd (in uren, bij volwassenen met normale nierfunctie) Herdoseringsinterval (vanaf tijdstip 1 e dosis) Metronidazol 500 mg i.v. 6-8 Na 12 uur of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie Vancomycine 1000 mg i.v. 4-8 Na 12 uur. Niet herhalen bij bloedverlies en/of Amoxicilline (bij endocarditis profylaxe) Amoxicilline 2000 mg i.v. extracorporele circulatie Elke 6 uur en/of bij > 2 L bloedverlies en/of bij extracorporele circulatie Herdosering: Dosering en maximum te geven dosis per 24 uur. NB: overleg met de dd artsmicrobioloog en apotheker in geval van mogelijke overschrijding van de maximale dosis 500 mg Max 1500 mg per 24 uur 1000 mg Max 2000 mg per 24 uur 2000 mg Max mg per 24 uur Bijzonderheden Herhaling onafhankelijk van de nierfunctie Bij GFR < 30 ml/min niet herhalen Herhaling onafhankelijk van de nierfunctie

15 Endocarditis profylaxe Endocarditis-profylaxe is alleen geïndiceerd bij patiënten met: - Eerder doorgemaakte endocarditis - Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit) - Bepaalde aangeboren hartafwijkingen: --Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen. --Met shunts of conduitsgepallieerdecyanotische hartafwijkingen. --Volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruikmaking van prothese materiaal: alleen gedurende de eerste zes maanden na behandeling. --Behandelde aangeboren hartafwijking met restafwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd. Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij patiënten met andere hartafwijkingen zoals: 1. Onschuldig (functioneel) geruis 2. Secundum type ASD 3. VSD zonder cyanose 4. Mitralisklepprolaps 5. Mitralisklepinsufficiëntie of stenose 6. Aortaklepinsufficiëntie of stenose 7. Aortabuisprothese zonder aortaklep 8. Bicuspide aortaklep 9. Ischaemische hartziekten 10. Status na coronair- interventie, incl. stent(s), of chirurgie

16 11. Pacemaker of geïmplanteerde cardiodefibrillator 12. Hypertrofische cardiomyopathie Endocarditis profylaxen.b. deze wordt TOEGEVOEGD aan de reguliere profylaxe voor de betreffende ingreep Ingreep Bij inleiding Vervolgens Bij allergie Ingrepen in Flucloxacilline 2000 mg i.v. i.v. geinfecteerdweefsel(a) Ingrepen in de mondholte en bovenste luchtwegen (b) Amoxicilline 2000 mg i.v. indien de patiënt in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met een penicillinepreparaat behandeld i.v. Ingrepen in de tractus digestivus (c) Ingrepen in de tractus urogenitalis (d) is: clindamycine 600 mg i.v. Amoxicilline 2000 mg i.v. indien de patiënt in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met een penicillinepreparaat behandeld is: vancomycine 1000 mg i.v. Amoxicilline 2000 mg i.v. Vancomycine 1000 mg i.v. 1-2 uur voor de ingreep Vancomycine 1000 mg i.v. 1-2 uur voor de ingreep (a)

17 Bijvoorbeeld 1. Incisie van huidabces 2. Ontlasten van furunkel Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij: 1. Tatoeage 2. Piercing (b) Ingrepen in de mondholte waarbij profylaxe is geïndiceerd: 1. Alle tandheelkundige/mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd 2. Alle wortelkanaalbehandelingen waarbij met het instrumentarium door het foramen apicale wordt gegaan 3. Alle extracties of verwijdering van wortelresten 4. Alle operatieve ingrepen in de mond a. Kaakchirurgische ingrepen, inclusief abcesincisie b. Parodontale chirurgie c. Operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief botankers ten behoeve van orthodontische behandelingen Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij: 1. Het geven van locaal anesthesie 2. Het nemen van intra-orale röntgenfoto s (tandfilms, occlusale opnames) 3. Het aanbrengen, aanpassen of verwijderen van orthodontische apparatuur (plaatapparatuur en vaste apparatuur) 4. Natuurlijke uitval van (melk)gebitselementen 5. Optreden van bloeding van lippen of orale mucosa door een trauma

18 Ingrepen in de bovenste luchtwegen waarbij profylaxe is geïndiceerd 1. Tonsillectomie en adenoidectomie 2. Sinusdrainage Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: 1. Intubatie 2. Bronchoscopie met of zonder biopt 3. Pleurapunctie (c) Alléén bij diagnostische of therapeutische endoscopieën waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. In zulke gevallen dienen de toegediende antibiotica óók gericht te zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: - ERCP bij patiënt met (verdenking) op galwegobstructie - Behandeling van een Zenker s divertikel Gastrointestinale chirurgie, galwegchirurgie. De ter voorkoming van wondinfectie of sepsis toegediende antibiotica dienen ook gericht te zijn op enterokokken. Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: 1. Gastroduodenoscopie met of zonder biopt 2. Colonoscopie met of zonder biopt/poliepectomie 3. Dilatatie van de slokdarm 4. Banding van hemorrhoïden 5. Coagulatietherapie

19 6. Sclerosering 7. ERCP met of zonder sfincterotomie bij patiënt zonder (verdenking op) galwegobstructie 8. PEG inbrengen 9. Leverbiopt of andere, echogeleide, puncties 10. Endoecho (EUS) 11. Laparotomie (schoon-besmette ingreep met risico op wondinfectie 15%) (d) Alle diagnostische en chirurgische ingrepen waarbij antibiotica worden toegediend ter voorkoming van wondinfectie of sepsis. De toegediende antibiotica moeten dan ook gericht zijn op enterokokken. Bijvoorbeeld: - Cystoscopie bij een patiënt met (verdenking op) een urineweginfectie Endocarditis-profylaxe is NIET geïndiceerd bij ingrepen zoals: 1. Inbrengen of verwijderen van een IUD 2. Ongecompliceerde bevalling 3. Abortus curettage 4. Inbrengen/verwijderen van blaascatheter

20 Bijlage 1. Met opmaak: Lettertype: Vet

21