Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Transcriptie

1 - Geaggreggerd - Definitief Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus NN Amsterdam Ti nz Netwerk Dementie Friesland T.a.v. Mw. E. Schraa Kab&weg 79 - Henri Dunantweg 2 Amsterdam 8934 AD LEEUWARDEN Werkgebied Noordwest NN Amsterdam T F Inlichtingen bij Drs, H.L.G. Scheijven T (020) Datum 4juli 2013 Onderwerp Rapport netwerkzorg thuiswonende mensen met dementie Ons kenmerk JPr. 1/RS/jk Geachte heer, mevrouw, Bij lagen rapport rapport bezoek Uw kenmerk Hierbij bied ik u het rapport aan Organisatie netwerkzorg thuiswonende mensen met dementie veelbelovend, onderdelen zorg nog risicovol. Dit rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) in 2012 uitvoerde naar de kwaliteit van zorg in netwerken voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers. Hiertoe heeft de inspectie een vragenlijst onder alle 85 netwerken in Nederland uitgezet en 12 netwerken in Nederland bezocht. Tevens bied ik u hierbij het definitieve rapport aan van het bezoek dat de inspectie aan uw netwerk bracht. De inspectie heeft in dit rapport uw reacties op de concept versie van dit rapport verwerkt. Uw brief De inspectie concludeert op basis van haar onderzoek dat netwerkzorg voor thuiswonende mensen met dementie zich goed ontwikkelt en er is sprake van voortdurende aandacht voor draaglast en -kracht van mantelzorgers. Niettemin concludeert de inspectie dat de netwerken op dit moment nog onvoldoende robuust zijn. De vroegsignalering is binnen de netwerken voor dementiezorg een onderdeel van de zorg, maar de netwerken hebben nog onvoldoende aandacht voor zorgmijders. Daarnaast verdient casemanagement binnen de netwerken nog verdere aandacht. De inspectie vindt het noodzakelijk dat alle 85 netwerken voldoen aan de normen in het toetsingskader. Om de gewenste kwaliteitsverbetering tot stand te brengen, verwacht de inspectie dat de netwerken ten minste tweejaarlijks een onafhankelijke audit (of een vergelijkbare activiteit) laten uitvoeren. De resultaten van deze audit moeten zij aantoonbaar gebruiken om de zorg te verbeteren. De inspectie vraagt daarbij in het bijzonder aandacht voor de in de conclusies gesignaleerde tekortkomingen en vraagt van alle betrokkenen voortdurende inzet ter verbetering van de kwaliteit van zorg aan thuiswonende mensen met dementie. Pagina 1 van 2

2 Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd. Met vriendelijke groet, Ons kenmerk /Pr. 1/RS/jk Datum 4juli 2013 mevrouw drs. J.F. de Vries Hoofdinspecteur Verpleging en Langdurige Zorg Pagina 2 van 2

3 Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers Tin Z Friesland Bezoekdatum 25 oktober 2012 Amsterdam, definitief rapport 2 juli 2013

4 Inhoud Inleiding 3 1 Organisatorische onderwerpen Ontwikkelingsfase netwerk Partners Aanbod Scholing Evaluatie netwerk 8 2 Vroegsignalering Werkwijze vroegsignalering Meting draaglast mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling Meting draagkracht mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling Procedure bemoeizorg 10 3 Casemanagement Taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden van de casemanager Aanspreekpunt Bereikbaarheidsregeling casemanagement 24u Beschikbaarheidsregeling casemanagement 24u Startmoment casemanagement Onafhankelijkheid casemanagement Opschalen/doorzettingsmacht door casemanager 13 4 Geïntegreerd zorgplan Procedure geïntegreerd zorgplan vastgelegd/ook geëvalueerd Geautomatiseerd systeem voor het geïntegreerde dossier en/of het geïntegreerde zorgplan Opgesteld in overleg met het cliëntsysteem Probleemanalyse Evaluatie per doel/activiteit Actualisatie per doel Afstemming over het zorgplan Informatie uitwisseling 16 Bijlage: Documenten 17 Bijlage: Toetsingskader

5 Inleiding Thema Toezicht Dementie is van invloed op alle levensgebieden en vraagt voor thuiswonende mensen met dementie en hun naasten om geïntegreerde zorg op het gebied van gezondheid, welzijn en wonen. Het veld werkt al jaren aan het anders inrichten van de zorg door netwerken, ketens of speciaal daarvoor opgerichte organisaties te vormen. Ook de overheid besteedt veel aandacht aan de positie van ouderen en stelt dat lokale koppeling van sectoren als wonen, welzijn, vervoer en (preventieve) zorg nodig is om tot maatwerk te komen. Voor de inspectie is het verbeteren van zorg voor ouderen een van haar speerpunten en is het opkomen voor kwetsbare groepen een van de permanente aandachtsgebieden. 1 Op dit moment is niet bekend in welke mate deze netwerken voldoen aan minimumnormen voor verantwoorde zorg. Daarom doet de IGZ onderzoek bij alle bekende netwerken voor dementiezorg. De hoofdvraag van dit onderzoek is: leveren de netwerken verantwoorde zorg aan thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers? De focus in dit onderzoek ligt bij de (bestuurlijke) verantwoordelijkheid, partners in het netwerk, het aanbod van het netwerk, scholing op het gebied van dementie in het netwerk, evaluatie, vroegsignalering, casemanagement en geïntegreerd zorgplan. Het toetsingskader is opgenomen in de bijlage. De inspectie kan hiermee de lopende ontwikkelingen aanjagen en door het bevorderen van naleving van wet- en regelgeving, standaarden en richtlijnen een bijdrage leveren aan veilige, kwalitatief goede, geïntegreerde dementiezorg. De inspectie benadert alle bekende netwerken via een webbased survey (wbs) en bezoekt 12 netwerken. Op basis van de resultaten van de wbs en de bezoeken bepaalt de inspectie haar handhavingsstrategie (tijdens de analysebijeenkomst). De resultaten van het onderzoek publiceert de inspectie in een geaggregeerde rapportage. In het kader van dit onderzoek heeft de inspectie op 25 oktober 2012 TinZ (verder: netwerk) bezocht. Tijdens dit bezoek heeft de inspectie gesproken met: de voorzitter van het dagelijks bestuur de ketenregisseur, de benaming bij TinZ is sinds de Coöperatie TinZ: manager TinZ twee mantelzorgers een klinisch geriater vier casemanagers de secretaresse een specialist ouderengeneeskunde een psycholoog Ook heeft de inspectie diverse beleidsstukken, protocollen, een zorgplan en een zorgdossier ingezien (zie bijlage). 1 Verder te noemen netwerken 3

6 1 Organisatorische onderwerpen 1.1 Ontwikkelingsfase netwerk Het netwerk is in 2008 gestart met een project, dat gefinancierd werd uit het Landelijk dementie programma (LDP). Friesland startte als laatste. Er is begonnen met een pilot in Leeuwarden en vervolgens zijn er verschillende steunpunten opgericht. Momenteel zijn er 6 steunpunten in de provincie Friesland. Sinds 28 september 2012 is het netwerk een coöperatie, waarvoor 35 partners een intentieverklaring hebben ondertekend. Volgens de voorzitter moet er onderscheid worden gemaakt tussen het organisatorisch vehicle en de werkorganisatie. De werkorganisatie is breder dan het organisatorisch vehicle. Alle partners samen brengen euro op. Dit geldbedrag wordt gebruikt voor zaken als communicatie, de zorgregistratie en de uitbetaling van de ketenregisseur. De casemanagers worden betaald vanuit subsidies van NZa en het zorgkantoor Friesland. De voorzitter geeft aan dat er weinig geld beschikbaar is voor het netwerk en daarom zijn ze in onderhandeling met het zorgkantoor en zorgverzekeraar De Friesland. Ketenzorg dementie biedt namelijk zelf geen zorg, maar is slechts de structuur waarmee de samenhang wordt gerealiseerd. Zonder zorgtitel is betaling lastig door de zorgverzekeraar. De ketenregisseur blijft in dienst bij Noorderbreedte, de Organisatie waar ze al in dienst was en tevens netwerkpartner, om zo de betrokkenheid te behouden. Verder zijn er vier regio ketencoördinatoren. Nadrukkelijk wordt aangegeven dat TinZ geen zorgverlener is en derhalve geen zorg levert. Er wordt niet gewerkt met een zorgleefplan maar met een zorgregistratiesysteem. Organisatie Fase netwerk Initiatief Eperimenteel Uitbouw Verduurzamings Fase 1.2 Partners De coöperatie bestaat uit GGZ Friesland (met name afdeling ouderen) en alle ABWZ instellingen op het gebied van ouderenzorg. Verder zijn er wel connecties met de ziekenhuizen maar zij vormen geen onderdeel van de coöperatie, volgens de voorzitter. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk binnen het netwerk. Na aanmelding bij een steunpunt wordt er altijd eerst doorverwezen naar de huisarts. Het is per huisarts verschillend of deze nauw betrokken is bij het netwerk of niet. Er wordt wel aan PR gedaan om huisartsen te betrekken en daarnaast zijn er kennismakingsgesprekken geweest met huisartsen in de regio. Hoewel het moeilijk blijft, raken de huisartsen langzaam steeds meer betrokken, volgens de specialist ouderengeneeskunde (SOG). Ook de casemanagers geven aan dat het voor de huisartsen steeds duidelijker wordt dat casemanagers de Organisatie van de zorgdiagnostiek ondersteunen en vervolgens een coördinerende rol hebben. De verbinding tussen de SOG en de klinisch geriater vindt volgens de klinisch geriater alleen ad hoc plaats. De casemanagers geven aan nog niet veel te werken met vrijwilligers. Welzijn zet niet zomaar een vrijwilliger in. Er moet eerst zelf gekeken worden wat de mogelijkheden in de omgeving van de cliënt zijn (dorp, familie,verenigingen). Er is wel af en toe contact met ouderenadviseurs. Wanneer de ouderenadviseur het aanspreekpunt is voor de cliënt, dan is de casemanager op afstand beschikbaar. De samenwerking tussen de casemanager en de praktijkondersteuner huisartsen (POH-er) loopt volgens de casemanagers steeds beter. De POH-er werkt vanuit de module kwetsbare ouderen, die de zorgverzekering met de huisarts heeft gecontracteerd. Wanneer het specifiek om dementie gaat wordt de casemanager 4

7 ingeschakeld. In de praktijk blijkt volgens de casemanagers wel dat wanneer de huisarts geen POH-er heeft. Eén keer in de twee weken vindt er een multidisciplinair overleg plaats met de casemanagers en de SOG. Voorheen was hier ook een geriatrisch verpleegkundige bij aangesloten. Het is voor de partners onduidelijk waarom deze er niet meer bij is. De voorzitter van het netwerk geeft aan dat netwerkpartners zelf hun inzet prioriteren. In dit geval betekent het waarschijnlijk dat er geen tijd voor is. Verder blijkt het in de praktijk lastig te zijn om meerdere partijen op één tijdstip bij elkaar te krijgen, hoewel dit wel wordt gewenst. Het is wel mogelijk incidenteel iemand toe te voegen aan het MDC. Verder wordt volgens de psycholoog de maatschappelijk werker wel eens gemist. Casemanagers worden ook wel eens uitgenodigd bij overleggen van thuiszorgorganisaties. Ook komt het voor dat er een MDC plaatsvindt met de huisarts, de POH-er en de casemanager. De samenwerking met de GGZ verloopt volgens de casemanagers soms moeizaam. Dit komt omdat er een reorganisatie heeft plaatsgevonden. Eerst kon er contact worden opgenomen met GGZ Friesland maar nu wordt eerst de triage gedaan in Heerenveen en dan wordt het teruggekoppeld naar GGZ Friesland. Volgens de casemanagers werkt dit systeem niet goed. De gemeente Leeuwarden was bij het voortraject in de pilot intensief betrokken. Momenteel staan veel gemeenten nog aan het begin wat betreft het WMO beleid. Daardoor verschilt het per gemeente of er goed contact met het netwerk bestaat. In Leeuwarden is er een wijkteam Amaryllis. Dit wijkteam houdt problemen wat betreft wonen, psychische problematiek of dementie in de gaten in de wijk. Wanneer er signalen van dementie zijn, kan dit worden teruggekoppeld aan het netwerk. Verder functioneert de gemeente Leeuwarden in de adviesgroep van het netwerk. Alle gesprekspartners geven aan dat de financiering een probleem vormt. Algemeen Partners Huisarts Thuiszorg Ouderenzorg GGZ Ziekenhuis Geheugenpoli Welzijn Vrijwilligers Anders: zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, gemeenten, Alzheimer Nederland 1.3 Aanbod 5

8 De voorzitter geeft aan dat het netwerk zich momenteel voornamelijk richt op het aanbod van casemanagement. Er zijn wachtlijsten en voor hen is het wegwerken van deze wachtlijsten het belangrijkste punt. De steunpunten binnen dit netwerk fungeren als meldpunt. Volgens het verwijsprotocol kunnen huisartsen de diagnostiek doen bij de traditionele dementie ziektebeelden. Wanneer de problematiek compleer is, wordt er doorverwezen naar een klinisch geriater om daar uitgebreide diagnostiek te doen. Ook kan de klinisch geriater op huisbezoek gaan bij de cliënt. Hoewel het verwijsprotocol op deze manier is opgesteld, geven de casemanagers aan dat 60 tot 70% van de aanmeldingen van de klinisch geriater komt en de rest van de huisarts. De klinisch geriater geeft aan dat er meer diagnostiek zou moeten plaatsvinden door de huisarts in combinatie met de POH-er. Daarnaast moet de verbinding met het ziekenhuis beter. Wanneer de diagnose wél in het ziekenhuis gesteld moet worden, zou de huisarts samen met de POH-er ervoor kunnen zorgen dat de cliënt zo snel mogelijk weer thuis is, aldus de klinisch geriater. Ook de SOG geeft aan meer diagnostiek te kunnen doen. Zij bieden een goed product aan: eerst ziet de SOG de cliënt voor diagnostiek en wanneer het nodig is kan de psycholoog hulp bieden. Het probleem is volgens de SOG dat de huisartsen niet voldoende op de hoogte lijken te zijn van dit product en daarom er onvoldoende gebruik van maken, hoewel sommige huisartsen wel hun hulp vragen. De SOG geeft aan dat ze vanuit hun organisatie (De Friese Wouden) bezig zijn met het ontwikkelen van een ambulant geriatrisch team bestaande uit een psycholoog, een arts en een wijkverpleegkundige. Ze hopen hiermee meer aansluiting te vinden bij TinZ. Deze dienst proberen ze op een nieuwe manier aan te bieden aan de huisarts om zo onder andere de consuitfunctie van de eerstelijn te versterken. Wanneer cliënten op de wachtlijst voor casemanagement staan, kunnen ze wel al in aanmerking komen voor diagnostiek. Het voordeel hiervan is dat er ook wel advies gegeven kan worden en daarnaast is de cliënt dan al enigszins in beeld, volgens de psycholoog. Bij aanmelding voor casemanagement is de wachtlijst op dit moment drie maanden. Wat betreft respijtzorg geven de casemanagers aan eerst te kijken naar het eigen sociale netwerk. Professionele hulp kan geboden worden in de vorm van individuele hulp van de thuiszorg, dagopvang, dagbehandeling of de zorgboerderij. Algemeen Aanbod Aanbieder casemanagement GGZ, thuiszorg Algemene publieksinformatie Website vroegsignalering Thuiszorg, welzijn Meldpunt steunpunten TinZ Actief verwijzen Huisarts, klinisch geriater, SOG, psycholoog, thuiszorg, welzijn Screening Huisarts, klinisch geriater, SOG, psycholoog Diagnostisch Huisarts, klinisch geriater, onderzoek SOG, psycholoog 6

9 Respijtzorg Thuiszorg, welzijn, verpleeg/ en verzorgingshuizen Crisishulp HAP Bemoeizorg casemanagers L4 Scholing Het netwerk heeft geen scholingsplan. Er bestaat wel scholingsmateriaal maar er is weinig mogelijkheid om scholing te geven. Wanneer een casemanager deze taak op zich zou nemen gaat dit ten koste van het volume aan casemanagement. Wel wordt er een consult op maat georganiseerd als er vragen binnen het netwerk liggen. Verder is er door STOC een speciaal scholingsprogramma voor TinZ gemaakt, wat de thuiszorgorganisaties hun medewerkers aan kunnen bieden. Vanuit het netwerk is er nog geen structurele scholing geregeld voor de casemanagers. Volgens de ketenregisseur is dit ook niet hard nodig omdat het allemaal vijftig plussers zijn met voldoende ervaring vanuit hun eigen achtergrond en opleiding. Een aantal casemanagers heeft wel scholing gevolgd voor casemanagement. Het is echter niet de intentie dit zo te laten. De ambitie is om in de toekomst scholing voor de casemanagers aan te bieden. Een aantal casemanagers geeft aan dat de scholing onderbelicht is. Ze zijn wel geschoold vanuit hun eigen achtergrond, bijvoorbeeld transmurale zorg, maar wensen dat er meer aandacht specifiek aan scholing voor casemanagement wordt besteed. Andere casemanagers geven aan de scholing niet echt te missen, hoewel het wel nuttig kan zijn om de kennis weer op te frissen. Echter, dit kost ook veel tijd waardoor ze minder cliënten kunnen zien. Voor de casemanagers is er intervisie met groepen samengesteld uit verschillende steunpunten. De casemanagers geven aan dat ze dit als waardevol ervaren. Het is ook echte intervisie zonder buitenstaanders. Voor de scholing van de huisarts geeft de voorzitter aan dat dit niet de verantwoordelijkheid van het netwerk is. De klinisch geriater geeft aan dat wanneer de cursus niet geaccrediteerd is, artsen voor een andere cursus zullen kiezen. Medewerkers in de thuiszorg worden wel geschoold, maar dit gebeurt niet vanuit het netwerk, maar vanuit de eigen organisatie. In de projectfase, toen daar geld voor was, zijn er wel cursussen voor hen geweest, evenals voor de POH-er. Men overweegt nu een scholing vroegsignalering maar de consequentie is dat er dan ook meer aanmeldingen komen. Hier heeft het netwerk de capaciteit niet voor. Algemeen Scholing Type scholing Casemanager Dementie Mantelzorgproblematiek Sociale kaart Huisarts Dementie Mantelzorgproblematiek 7

10 Werkwijze netwerk Huishoudelijke hulp Omgang met dementerenden Omgang met mantelzorgers Wat te doen met signalen Ouderenadviseur Omgang met dementerenden Omgang met mantelzorgers Wat te doen met signalen Vrijwilligers Omgang met dementerenden Omgang met mantelzorgers Wat te doen met signalen Anders: 1.5 Evaluatie netwerk De coöperatie bestaat sinds eind september 2012; er is geen jaarplan 2012 of jaarverslag 2011 beschikbaar. Organisatie Evaluatie Jaarplan 2012 Evaluatie doelen jaarplan 2011 Evaluatie aanbod 2011 Evaluatie wijze samenwerking 2011 Bijstelling jaarplan op basis evaluatie 8

11 2 Vroegsignalering 2.1 Werkwijze vroegsignalering Signalen kunnen van alle kanten komen, maar er wordt altijd eerst doorverwezen naar de huisarts. Vervolgens wordt er een diagnose gesteld, waarna de cliënt wordt aangemeld bij het netwerk. Het komt ook voor dat cliënten worden aangemeld zonder diagnose. Dan worden de SOG en psycholoog eerst ingeschakeld voor diagnostiek. Na aanmelding wordt de cliënt besproken in het MDC en wordt deze op de wachtlijst gezet (3 maanden). Vanuit het netwerk wordt er na 3 maanden gebeld om te kijken hoe de situatie is. In deze 3 maanden heeft de thuiszorg of wijkverpleegkundige regelmatig contact met de cliënt. De thuiszorg wordt volgens de casemanagers echter niet betrokken bij het MDC, tenzij het een complee situatie betreft. De huisarts en/of verwijzer krijgen altijd bericht dat cliënten op de wachtlijst staan. Wanneer een casemanager een nieuwe cliënt krijgt toegewezen, gaat deze naar de cliënt om kennis te maken en om een zorgplan op te stellen. De huisarts krijgt hier een terugkoppeling van en neemt een samenvatting van de afspraken in het HIS op. Hij kan volgens de casemanagers dus weten wat de afspraken zijn bij de cliënten. De SOG geeft aan meer signalen van de thuiszorg te willen ontvangen wanneer er problemen spelen. Vroegsignalering Proces Wie Triage Huisarts, Dossiervorming Huisarts, thuiszorg, casemanager Doorgeleiding Huisarts, Terugkoppeling naar degene die het signaal heeft afgegeven Huisarts, 2.2 Meting draaglast mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling Het netwerk meet de draaglast van de mantelzorger aan de hand van gesprekken. Dit gebeurt echter niet op systematische wijze met een instrument, maar op individueel niveau tijdens signalering, diagnose en behandeling. Vroegsignalering Meting draaglast wie Frequentie Methode signalering casemanager Gesprekken Diagnosestelling casemanager Gesprekken Behandeling casemanager Gesprekken 9

12 2,3 Meting draagkracht mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling Het netwerk meet de draagkracht van de mantelzorger aan de hand van gesprekken. Dit gebeurt echter niet op systematische wijze met een instrument, maar op individueel niveau tijdens signalering, diagnose en behandeling. Vroegsignalering Meting draaglast Wie Frequentie Methode Aïwezig Aanwezig Operationeel Geborgd signalering casemanager Gesprekken Diagnosestelling casemanager Gesprekken Behandeling casemanager Gesprekken 2.4 Procedure bemoeizorg De casemanagers geven aan in de praktijk regelmatig zorgmijdende cliënten tegen te komen met een gebrek aan ziekte inzicht. Doorgaans houden ze deze cliënten wel in de gaten door bijvoorbeeld onverwacht op bezoek te gaan. Wanneer de situatie gevaarlijk wordt schakelen ze de huisarts in. Vroegsignalering Bemoeizorg Wie Bemoeizorgcliënten in beeld Leggen van contact met bemoeizorgclienten casemanager Motiveren bemoeizorgclienten casemanager Opschalen naar gespecialiseerde GGZ- zorg casemanager Opschalen naar gespecialiseerde medische zorg casemanager 3 Casemanagement 10

13 3.1 Taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden van de casemanager De voorzitter geeft aan dat de casemanager een buddy wordt van een cliënt wanneer deze mogelijk zorg nodig heeft. De casemanager gaat naast de cliënt staan om vervolgens de zorg van verschillende zorgaanbieders rondom de cliënt te coördineren. Casemanagers binnen dit netwerk hebben vaak een dubbelfunctie. Deels werken ze als casemanager, deels bijvoorbeeld ook als SVP-er bij de GGZ. De casemanagers geven aan dat het soms lastig is de grenzen aan te geven tussen de ene werkgever en de andere. Het loopt in elkaar over. Daarnaast worden er dingen dubbel uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld dubbele overleggen. Ook geven ze aan dat ze zich meer onafhankelijk zouden voelen als ze fulltime casemanager zouden zijn. Hier wordt volgens een casemanger ook naar gestreefd. Er wordt binnen dit netwerk met kleine teams van casemanagers gewerkt. Wanneer iemand vervangen moet worden, moet de ander de hele caseload overnemen. Daarnaast hebben de casemanagers doorgaans een dubbelfunctie waardoor casemanagers wel eens vastlopen. De klinisch geriater geeft aan dat ze in de toekomst graag zou zien dat er een HBO-V verpleegkundige als casemanager zou worden aangesteld die deskundig is betreffende alle chronische ziektes. Casemanagement Beschrijving taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden Casemanager 3.2 Aanspreekpunt De casemanager fungeert als aanspreekpunt voor alle betrokkenen. Voor de mantelzorgers is het duidelijk wie het aanspreekpunt is en zij ervaren het als prettig dat de casemanager de dementiezorg coördineert. Casemanagement Aanspreekpunt Cliënt Mantelzorg Zorgverleners binnen netwerk zorgverleners buiten netwerk 3.3 Bereikbaarheidsregeling casemanagement 24u De casemanager is gedurende kantooruren beschikbaar. Daarna kan een cliënt of zijn mantelzorger gebruik maken van de HAP. 11

14 Casemanagement Bereikbaarheid 24u Cliënt Mantelzorg Zorgverleners binnen netwerk Zorgverleners buiten netwerk 3.4 Beschikbaarheidsregeling casemanagement 24u De casemanager is gedurende kantooruren beschikbaar. Daarna kan een cliënt of zijn mantelzorger gebruik maken van de HAP. Casemanagement Beschikbaarheid 24u Cliënt Mantelzorg Zorgverleners binnen netwerk Zorgverleners buiten het netwerk 3.5 Startmoment casemanagement In principe start de casemanager nadat de diagnose gesteld is. De bedoeling was echter om de casemanager ook in te zetten bij het niet-pluis - gevoel maar doordat er zoveel aanmeldingen zijn is dit niet haalbaar. Wanneer de casemanager gevraagd wordt om ergens een keer te gaan kijken is dat wel mogelijk. Nadat de cliënt naar een instelling gaat of is komen te overlijden vinden er nog 1 2 gesprekken plaats. Vroegsignalering Startmoment casemanagement Signalering Diagnosestelling Behandeling 12

15 36 Onafhankelijkheid casemanagement De casemanagers geven aan zelf het gevoel te hebben onafhankelijk te kunnen handelen. Echter, er komen ook signalen van collega s dat ze enigszins onder druk worden gezet om zorg te bieden vanuit de zorginstelling waar ze werken. Casemanagement Casemanager mag: Binnen netwerk zorg en ondersteuning inzetten Buiten netwerk zorg en ondersteuning inzetten 3,7 Opschalen/doorzettingsmacht door casemanager Casemanagers kunnen altijd opschalen naar de huisarts wanneer het nodig mocht zijn, deze is eindverantwoordelijk. Verder geven ze aan dat de huisarts in de praktijk meer autoriteit uitstraalt waardoor er beter naar deze geluisterd wordt. Casemanagement Casemanager mag: Opschalen 13

16 4 Geïntegreerd zorgplan 4.1 Procedure geïntegreerd zorgplan vastgelegd/ook geëvalueerd? Het netwerk heeft geen geïntegreerd zorgplan. Elke organisatie die casemanagement levert gebruikt zijn eigen zorgplan. Zorgplan Geïntegreerd Geïntegreerd zorgplan 4.2 Geautomatiseerd systeem voor het geïntegreerde dossier en/of het geïntegreerde zorgplan Er is op dit moment een geautomatiseerd zorgregistratiesysteem, waar de casemanagers en de secretaresse toegang tot hebben. Partners zoals de SOG of de psycholoog kunnen er nog niet altijd in. Er is volgens de voorzitter wel een zorgregistratiesysteem in ontwikkeling waar ook eterne partners toegang tot hebben. In de verpleeghuizen in Wolvega loopt een pilot. De ketenregisseur geeft aan dat de toegang van de cliënt en de mantelzorger nog een discussiepunt is vanwege de privacy gevoeligheid. Huisartsen gebruiken hun eigen systeem het HIS. De klinisch geriater geeft aan dat de HAP hier geen toegang tot heeft. De klinisch geriater vindt een geïntegreerd zorgplan efficiënter. Nu worden ouderen soms naar het ziekenhuis gebracht en overlijden daar. Wanneer er een geïntegreerd zorgplan zou zijn met bijvoorbeeld het reanimatiebeleid daarin opgenomen, zouden alle partijen weten dat de cliënt thuis kan blijven om daar te overlijden. Zorgplan Geautomatiseerd systeem voor geïntegreerd dossier en/of zorgplan Geautomatiseerd systeem voor geïntegreerd dossier en/of zorgplan 4.3 Opgesteld in overleg met het cliëntsysteem De casemanagers geven aan het zorgplan op te stellen in overleg met het cliëntsysteem. Zorgplan In overleg met cliëntsysteem Opgesteld in overleg met cliëntsysteem 14

17 4.4 Probleemanalyse De meeste onderdelen van de probleemanalyse zijn aanwezig. De huisarts is verantwoordelijk voor de medicatie en moet de medicatie ook actueel houden. De casemanagers geven aan dat zij hier niet specifiek over bericht worden. In de praktijk houden de casemanagers de medicatie actueel. Bij intake wordt naar de lijst met medicatie gevraagd en bij onduidelijkheden wordt dit bij de huisarts, de thuiszorg of de apotheek nagevraagd. De thuiszorg houdt ook in de gaten hoe de inname van medicatie verloopt. Zij kunnen bij problemen bijvoorbeeld een kluis of een bater regelen of er komt iemand van de thuiszorg om de medicatie te geven. Wanneer de klinisch geriater medicatie heeft voorgeschreven, houdt deze de cliënt zelf onder controle. Zorgplan Probleemanalyse Woon-en leefomstandigheden Participatie Lichamelijk welbevinden Mentaal welbevinden Draaglast mantelzorger Draagkracht mantelzorger Welke medicatie persoon gebruikt wijze van inname Wie beoordeelt Wie overzicht actueel houdt 4.5 Evaluatie per doel/activiteit De casemanagers stellen het plan één keer per jaar bij. Als er tussentijds zaken veranderen, dan wordt het plan op dat moment bijgesteld. Zorgplan Evaluatie per doel/activiteit Wïe, casemanager Wanneer, jaarlijks Met cliëntsysteem, ja 15

18 Met andere zorgverlener, ja 4.6 Actualisatie per doel De doelen worden door de casemanager geactualiseerd. Zorgplan Actualisatie per doel/activiteit Wie casemanager Wanneer jaarlijks Met cliëntsysteem Met andere zorgverlener 4.7 Afstemming over het zorgplan Er vindt afstemming over het zorgplan plaats tussen de casemanager en de huisarts. Zo nodig gebeurt dit ook met thuiszorg. Cliënt en mantelzorger zijn altijd betrokken als er afstemming plaats vindt. Zorgplan Afstemming Tussen de betrokken zorgverleners Met cliëntsysteem 4.8 Informatie uitwisseling De uitwisseling van informatie gebeurt met name mondeling. Wel worden naar aanleiding van deze gesprekken afspraken genoteerd in bijvoorbeeld het HIS. Zorgplan Afstemming Tussen de betrokken zorgverleners Met cliëntsysteem 16

19 Bijlage: Documenten De inspectie heeft de volgende documenten ingezien: 1 Ontwikkeling van het netwerk Beschikbaar Niet beschikbaar Convenant/samenwerkingsafspraken Toelichting: Er is een intentieverklaring beschikbaar Jaarverslag 2011 Toelichting: Toen was er nog geen cooperatie Jaarplan 2012 Toelichting: is werkplan Taak- en functieomschrijvingen (bestuurlijk) verantwoordelijke Toelichting: Taak- en functieomschrijving netwerkcoördinator Toelichting: Beschrijving netwerkpartijen en hun taken Toelichting: Beschrijving aanbod en welke partij(en) dat uitvoeren Toelichting: Scholingsplan Toelichting: Scholingsregistratie Toelichting: 17

20 2 vroegsignalering Beschikbaar Niet beschikbaar Procedure vroegsignaierng Toelichting: Procedure bemoeizorg Toelichting: 3 Casemanagement Beschikbaar Niet beschikbaar Taak- en tunctiebeschrijving casemanager Toelichting: Bereikbaarheidsregeling casemanagement Toelichting: Beschikbaarheidsregeling casemanagement Toelichting: 4 Geïntegreerd zorgplan Beschikbaar Niet beschikbaar Procedure geïntegreerd zorgptan Toelichting: 18

21 Bijlage: Toetsingskader Beoordeling en toelichting norm Beoordeling norm Toelichting beoordeling Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd Norm is onbekend, of wordt niet nageleefd. Norm is aantoonbaar aanwezig, maar wordt niet consequent nageleefd of schriftelijke procedures zijn niet bekend bij de zorgverleners. Norm is operationeel, wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn bekend bij de zorgverleners. Norm is geborgd, wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn bekend bij de zorgverleners. Bovendien worden beleid of procedures geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. 19

22 1 Algemeen Thema Toezicht 1.1 OritwikkeIingsfase De ontwikkelingsfase waarin het netwerk 2zich in bevindt Fase 1: Initiatief- en ontwerpfase: De ketensamenwerking is gestart of wordt geïntensiveerd. Er wordt gesproken over een gezamenlijk erkend probleem of een kans en de noodzaak en (on)mogelijkheden om hier gezamenlijk mee aan de slag te gaan. De doelgroep en het ketenproces zijn in kaart gebracht, evenals behoeften van klanten en diverse stakeholders. Het ambitieniveau, de motivatie van betrokkenen en de inzet van leiders bepalen de voortgang. Op basis van de ontstane ideeën en het aanwezige vertrouwen maakt een multidisciplinair team een ontwerp voor een eperiment of een project en legt men de samenwerking eventueel vast in een samenwerkings- of intentieverklaring. Fase 2: Eperiment- en uitvoeringsfase: Er worden projecten of eperimenten uitgevoerd. De doelen en inhoud van de ketensamenwerking worden aangescherpt en vastgelegd in afspraken en zorgpaden. Er is afstemming tussen ketenpartners door middel van een ketenoverleg en het benoemen van een persoon met een coördinerende rol. Gegevens over werkwijzen, doelgroepen en kennis en kunde worden uitgewisseld. Resultaten worden geëvalueerd waarna bijstelling plaatsvindt. Randvoorwaarden voor projecten zijn afgewogen en middels gezamenlijke afspraken of middelen gedekt Fase 3: Uitbouw- en monitoringsfase: De projecten zijn ingebed in of volgroeid tot een ketenprogramma. Afspraken over inhoud, taken en rollen en de organisatie van zorg zijn helder en liggen vast. Samenwerking is niet vrijblijvend. De resultaten worden systematisch gemonitord en verbeterpunten opgepakt. De bereikte populatie is in kaart gebracht. Er ontstaan meer initiatieven tot gezamenlijkheid zoals scholingsprogramma s. Financiering van de zorg op basis van structurele en reguliere middelen is het uitgangspunt. Er is een blijvend commitment aan de benodigde inzet en ambitie. Fase 4: Verduurzamings- en transformatiefase De ketenzorg vormt de reguliere werkwijze en zorg. Een coördinatiepunt op ketenniveau is operationeel, informatie wordt gedeeld, overgedragen en teruggekoppeld. Organisatorische structuren transformeren of zijn nieuw ontworpen rondom de ketenzorg. Financiering is geregeld in integrale ketencontracten tussen aanbieder(s) en financiers. Er is sprake van continue verbetering en analyse van klant- en stakeholderbehoeften. Op succesvolle resultaten wordt verder gebouwd. Nieuwe samenwerkingsmogelijkheden worden verkend en gewogen. 1.2 Partners 1. Het netwerk bestaat tenminste uit: huisartsen of eerstelijns gezondheidscentra aanbieder(s) van thuiszorg aanbieder(s) van intramurale ouderenzorg aanbieder(s) van geestelijke gezondheidszorg ziekenhuis/ziekenhuizen geheugenpoli welzijnsorganisatie(s) voor maatschappelijke ondersteuning van ouderen vrijwilligersorganisaties Risico: Gefragmenteerde, ongecoördineerde, ineffectieve en inefficiënte zorg 2 Met netwerk wordt in het gehele kader altijd samenwerkingsverband/de Organisatie voor dementiezorg speciaal voor dat doel opgericht, bedoeld 20

23 1.3 Risico; 2. Het netwerk biedt tenminste aan: casemanagement algemene publieksinformatie signalering meldpunt actief verwijzen screening diagnostisch onderzoek respijtzorg voor mantelzorgers crisishulp bemoeizorg 3 De hulpvragen van de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten worden in onvoldoende mate beantwoord 1.4 Scholingv,hi, 3. Het netwerk heeft specifieke en structurele scholing op het gebied van zorg aan thuiswonende mensen met dementie en hun naasten geregeld voor de volgende zorgverleners: huisartsen huishoudelijke hulpen ouderenadviseurs vrijwilligers casemanager Risico s: Fouten in de zorgverlening Inadequate bejegening van thuiswonende dementerende mensen en hun naasten 1.5 Evaluatie van de samenwerking Het netwerk: 4. evalueert jaarlijks de samenwerkingsafspraken, waaronder tenminste: de doelen uit het jaarplan van het netwerk op het gebied van zorg aan thuiswonende mensen met dementie en hun naasten het aanbod dat het netwerk in het kader van de samenwerkingsafspraken heeft gerealiseerd in relatie tot de vraag in de regio de wijze waarop de samenwerking tussen de partners het afgelopen jaar is verlopen 5. gebruikt de resultaten van de evaluatie voor verbetering Risico: Stagnatie of achteruitgang van de kwaliteit van de samenwerking en van de zorg en ondersteuning Mensen die hulp nodig hebben maar dat zelf niet willen, kunnen of durven vragen; de mensen worden actief opgespoord door de hulpverleners en worden aangespoord om hulp te accepteren 21

24 2 Inhoud en organisatie van vroegsignalering, casemanagement en geïntegreerd zorgplan 2.1 Vroegsig na leri 6. Het netwerk heeft geregeld: de triage van signalen dat het dossiervorming inzake signalen het doorgeleiden van signalen het terugkoppelen van de ondernomen acties naar de persoon die heeft gesignaleerd de mantelzorgers ondersteuning aanbiedt vanaf het moment dat de signalen zijn afgegeven. 8. dat het periodiek (minimaal eenmaal per twee jaar) onderzoekt wat de draaglast en de draagkracht van de mantelzorgers is 9. de omgang met zorgmijders 5 door: in beeld te brengen wie de zorgmijders zijn het leggen van contacten met de zorgmijders het motiveren van de zorgmijders tot het accepteren van hulp het opschalen naar gespecialiseerde GGZ-zorg bij een stoornis in de geestesvermogens en gevaar voor zichzelf en/of de omgeving het opschalen naar gespecialiseerde medische voorzieningen bij levensbedreigende somatische problematiek Risico s: Als er geen tijdige signalering van problemen is en daarop aansluitend niet tijdig diagnostiek plaatsvindt, lijden de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten onnodig. Tijdige signalering en daarop aansluitend diagnostiek zijn van belang om passende dementiezorg te kunnen aanbieden. In het geval van overbelasting van de mantelzorger loopt het cliëntsysteem 6 vast. Het sorteren van de signalen en een adequaat vervolg eraan geven. Bemoeizorg: mensen die hulp nodig hebben maar dat zelf niet willen, kunnen of durven vragen; de mensen worden actief opgespoord door de hulpverleners en worden aangespoord om hulp te accepteren. 6 Het cliëntsysteem bestaat uit de thuiswonende mensen met dementie en mantelzorgers 22

25 2.2 Casema Het netwerk heeft geregeld: 10. dat een casemanager het eerste contact- en aanspreekpunt is voor: het cliëntsysteem 7 de andere zorgverleners binnen de regionale zorg- en ondersteuningsstructuur (die naast care ook welzijn en cure omvat) 11. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van het casemanagement (of vervangende dienst) gedurende 24 uur Voor zowel: het cliëntsysteemfout! Bladwijzer niet gedefinieerd. als de andere zorgverleners 12. dat de casemanager: over actuele kennis van dementie- en mantelzorgproblematiek beschikt goed op de hoogte is van de sociale kaart 13. dat het casemanagement zorg rondom het cliëntsysteem coördineert en organiseert vanaf het moment van het niet- pluis gevoel tot de opname in een instelling of overlijden 14. dat het casemanagement onafhankelijk is in die zin dat waar daar behoefte aan of noodzaak voor is, de casemanager voor de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten binnen de vastgestelde kaders zorg en ondersteuning kan regelen buiten het samenwerkingsverband of de Organisatie voor dementiezorg. 15. dat het casemanagement wanneer de zorg stagneert terecht kan bij een functionaris met de bevoegdheid om de samenwerking van professionele voorzieningen te coördineren en desgewenst af te dwingen (doorzettingsmacht))< Risico s: Ontevredenheid over de dementiezorg bij de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (Over)belaste of depressieve mantelzorgers Mantelzorgers lijden onder probleemgedrag van de mensen met dementie Onevenredige belasting van huisartsen bij ontbreken van ondersteuning door de casemanager Meer crisisopnamen Te vroege opname in instelling Inefficiënte inzet van middelen Het cliëntsysteem bestaat uit de thuiswonende mensen met dementie en mantelzorgers 23

26 Voor Voor Voor Voor Thema Toezicht 2.3 Geïntegreerd zorg pia fl,i,ii,iii,iv,v,vi,vii Het netwerk heeft geregeld: 16. dat de doelen in het geïntegreerd zorgplan worden geformuleerd in nauw overleg en gebaseerd op de wensen, hulpvragen en mogelijkheden van de thuiswonende mensen met dementie en hun wettelijk vertegenwoordigers 17. dat in het geïntegreerd zorgplan een probleemanalyse is opgenomen op de leefgebieden woon- en leefomstandigheden participatie lichamelijk welbevinden mentaal welbevinden en dat daarbij de draaglast en draagkracht van de mantelzorger in kaart wordt gebracht 18. dat in het geïntegreerd zorgplan is vastgelegd: welke medicatie de persoon met dementie gebruikt op welke wijze de inname van de medicatie plaatsvindt welke zorgverlener de medicatiebeoordeling doet wie het medicatieoverzicht actueel houdt 19. dat in het geïntegreerd zorgplan is vastgelegd dat per doel wordt aangegeven: hoe het in de afgesproken periode is gegaan en of dat doel is bereikt (rapportage) met welke frequentie en onder welke omstandigheden het casemanagement de zorg en ondersteuning in samenspraak met de thuiswonende mensen met dementie en hun wettelijk vertegenwoordiger evalueert en actualiseert 20. dat in het geïntegreerd zorgplan vastgelegd is op welke wijze afstemming plaatsvindt tussen meerdere zorgverleners. 21. dat in het geïntegreerd zorgplan is vastgelegd is op welke wijze informatie uitwisseling plaatsvindt tussen meerdere zorgverleners betrokken bij deze persoon. 22. dat per zorgverlener is afgesproken of hij/zij het zorgplan mag inzien, dan wel bijwerken 8 Risico s: Inefficiënte, ineffectieve zorg en ondersteuning Onduidelijkheid over de rol van de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (hier: de vertegenwoordiger) en over de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van meerdere zorgverleners Onwenselijke gevolgen van onduidelijkheid over medicatiegebruik Niet respecteren van de privacy van de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (hier: de vertegenwoordiger) Onduidelijkheid bij de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (hier: de vertegenwoordiger) over afstemming en informatie uitwisseling tussen meerdere zorgverleners 8 Door ActiZ omschreven in Werken met het model Zorgieefplan Verantwoorde zorg (zie bronnenlijst): * Woon/leefomstandigheden - zorg thuis: woon-/leefomgeving: de cliënt mag rekenen op ondersteuning bij het zelfstandig wonen in de eigen woonomgeving met een goede bereikbaarheid van zorg en voldoende aandacht voor levenssfeer, privacy en veiligheid. * Participatie - zorg thuis: sociale redzaamheid: de cliënt mag rekenen op bevordering van zijn sociale redzaamheid door ondersteuning bij de invulling van zijn sociale activiteiten door bijv. vrijwilligers activiteiten en dagbesteding. * Mentaal welbevinden/autonomie - zorg thuis: geestelijk welzijn: de cliënt mag rekenen op ondersteuning bij het geestelijk welzijn door respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit en levensinvulling en het zoveel mogelijk behouden van de eigen regie. * Lichamelijk welbevinden/gezondheid - zorg thuis: lichamelijke gezondheid: de cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en bevordering en een schoon en naar wens verzorgd lichaam, waarbij steeds goed wordt ingespeeld op veranderingen in de lichamelijke gezondheid. 24

27 Bronnen Minkman, MMN. Developing integrated care. Towards a development model for integrated care [dissertation]. Deventer: Kluwer; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009: p Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009: p. 24, p IV Achmea Kaderbrief dementie (httjj :// Deme ntie.df) geraadpleegd dd p. 2; Achmea AWBZ zorginkoopbeleid 2012 p Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009: p. 30, 70, 71, 74, 75, 76, 83, 84, 86. VI Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, P.79,80. VII Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 24. VIII Achmea Kaderbrief dementie ntiejdf) geraadpleegd dd p. 3-4; Achmea AWBZ zorginkoopbeleid 2012, p cz Zorginkoopdocument 2012 Sector Verpleging & Verzorging. Publicatiedatum 1 juli P en ( htt :// df?s=czzorcikantoor zorciaanbieder, geraadpleegd ). P (Toetsingscriteria ketenzorg 2012), p Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, p. 80. I Boomsma U, Boswijk DFR, Bras A, Kleemans AHM, Schols JMGA, Wind AW, Knuiman RBJ, Vriezen JA, Le Rütte PE, Labots-Vogelesang SM. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Dementie. Huisarts Wet 2009: 52(3) : S1-S5. II Lange de E. Zorg voor veilig module Vroegsignalering van dementie. Verantwoord medicijngebruik en Zorg voor Veilig: VIII Bussemaker J, Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorg voor mensen met dementie. Brief aan de voorzitter van de Tweede kamer der Staten-Generaal. DLZ/KZ-U Den Haag: IV Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; V Martinus Stollenga, Voorzitter stuurgroep Resultaten Scoren. Handreiking bemoeizorg. Literatuurstudie, praktijkbeschrijving en aanbevelingen. Utrecht, september VI GGD Nederland, GGZ Nederland en KNMG. Handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg.ggd Nederland, GGZ Nederland en KNMG. November 2007, herziene versie. le druk maart VII José Peeters (NIVEL), Wendy Werkman (Alzheimer Nederland), Anneke L. Francke (NIVEL, EMGO+/VUmc). Dementiemonitor Mantelzorg. Problemen, zorgbehoeften, zorggebruik en oordelen van mantelzorgers. Utrecht, NIVEL, VIII Wind AW, Gussekloo J, Vernooij-Dassen MJFJ, Bouma M, Boomsma U, Boukes FS. NHG-Standaard Dementie (Tweede herziening) M21. Huisarts Wet 2003;46(13): Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie, Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare p. 76, p. 80. Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 21. I Bussemaker J, Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorg voor mensen met dementie. Brief aan de voorzitter van de Tweede kamer der Staten-Generaal. DLZ/KZ-U Den Haag: II Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; III Alzheimer Nederland. Standpunt Alzheimer Nederland Casemanagement. htto:// nederland. nl/over-alzheimer-nederland/voor-de-ners.asci (geraadpleegd op 10 augustus 2012) IV Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Netwerk casemanagers dementie. Uitgangspunten casemanagement bij dementie V J.M. Peeters (NIVEL), J. de Lange (Trimbos-instituut en Hogeschool Rotterdam), 1. van Asch (Trimbos instituut), P. Spreeuwenberg (NIVEL), M. Veerbeek (Trimbos-instituut), A.M. Pot (Trimbos-instituut en Vrije Universiteit Amsterdam), A.L. Francke (NIVEL en EMGO+/VUmc). Landelijke evaluatie van casemanagement dementie. Utrecht. NIVEL Deme 25

28 VI Bert Prinsen. Coördinatie van zorg. Nodig voor de veiligheid van kinderen in multiprobleemgezinnen. In: Jeugdzorg actueel JA! Nummer 14, najaar Citaat: 7 De bevoegdheid is geregeld om de samenwerking te coördineren en bij een stagnerende uitvoering van de hulp, indien nodig, knopen door te hakken en samenwerking af te dwingen. De bestuurlijke verantwoordelijkheid en de doorzettingsmacht daartoe liggen bij... P. 10. VII Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, p 79,80. v Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p , p. 28. I Bert Prinsen. Coördinatie van zorg. Nodig voor de veiligheid van kinderen in multiprobleemgezinnen. In: Jeugdzorg actueel JA! Nummer 14, najaar Citaat: 7 De bevoegdheid is geregeld om de samenwerking te coördineren en bij een stagnerende uitvoering van de hulp, indien nodig, knopen door te hakken en samenwerking af te dwingen. De bestuurlijke verantwoordelijkheid en de doorzettingsmacht daartoe liggen bij... P. 10. Bureau HHM. Handreiking Zorgplan 3.0. Enschede: bureau HHM; I Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 22. II ActiZ. Het model zorgleefplan voor Zorg Thuis. htt : // nl/downloads/zorcileefolan/zorcjleeflan thuiszoro [11.pdf (geraadpleegd op 10 augustus 2012). III Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: NHG; IV Besluit van 2 maart 2009, houdende verplichtstelling van een bespreking over het zorgplan bij verlening van zorg als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg). V Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, p VI Actiz. Verantwoorde zorg: visie en verwezenlijking. Werken met het model Zorgleefplan. ActiZ Utrecht. Publicatienummer: VII ActiZ. Werken met het model Zorgleefpian Verantwoorde zorg. Visie en werkwijze in vogelvlucht. ActiZ. Utrecht Publicatienummer: