Comorbiditeit bij COPD

Transcriptie

1 1

2 Comorbiditeit bij COPD Feiten, valkuilen en oorzaken. Barbara Thiel, 11 mei

3 Opzet en tijdspad workshop Introductie en leerdoelen 0-5 Inventarisatie comorbiditeit 5-10 Presentatie : feiten en oorzaken comorbiditeit Bijna missers en waar dat door kwam, eigen casuïstiek Overige vragen/afsluiting

4 Inventarisatie vragen Waar denk je aan bij de term co-morbiditeit? Heb je ervaringen met comorbiditeit die je wilt bespreken? 4

5 Comorbiditeit in de diagnostische fase De heer A., 71 jaar. Komt bij de huisarts met klachten van kortademigheid. Roker + > 50 pakjaren. Nooit eerder geweest. Sinds 6 weken kortademigheid duidelijk toegenomen. Hij moet op adem komen als hij in zijn eigen tempo loopt, neemt de brommer in plaats van de fiets. Huisarts vermoedt COPD à POH voor spirometrie + uitgebreide anamnese. 5

6 Comorbiditeit en diagnostische fase Uitkomst spirometrie: FEV1 FVC FER Pre 1.34 (44%) 3.06 (79%) 44 Post 1.54 (51%) 3.49 (90%) 44 Vraag: Wat wil je weten van deze man? Wil je nog nader onderzoek? 6

7 Vervolg casus Hr. A Conclusie: klachten worden verklaard door COPD. POH geeft pufje (tiotropium) na overleg met HA. Na 2 weken gaat patiënt weer naar de huisarts: - Pufjes helpen niet - Klachten zijn toegenomen - Huisarts beluistert de longen > dubieus afwijkend - X-thorax 7

8 8 Conclusie?

9 Leerpunt uit deze casus Altijd ook onderzoek door huisarts En klachten kunnen ook passen bij andere aandoeningen! 9

10 Comorbiditeit in de follow up fase Mevrouw B. 79 jaar Bij de huisarts bekend met: - COPD - Diabetes mellitus type II - Hypertensie - Nierinsufficiëntie - Osteoporose - Artrose 10

11 Mevrouw B: evidence based medische behandeling 12 verschillende medicamenten in 19 doses op 5 tijdstippen op de dag 14 verschillende niet-medicamenteuze adviezen (rust, bewegen, oefeningen, schoeisel, prikkels vermijden) Voedingsadviezen: beperking van de inname van Na, K, Mg, Ca, vet, cholesterol, kcal en alcohol Tenminste 5 praktijkbezoeken per jaar 11

12 Leerpunt uit deze casus Wat zouden de persoonlijke streefdoelen van mw B zijn? Bespreek je die met haar? Je zal in afstemming met haar een keuze moeten maken uit het mogelijke aanbod: - Dingen die ze zelf belangrijk vindt - En die haar kwaliteit van leven bevorderen 12

13 Samenwerking huisarts - POH Aandacht voor: Routing van de patiënt in de praktijk Taakverdeling beschrijven: wie doet wat (werkafspraken): - Hoe leg je beide gegevens vast in het systeem (HIS, KIS?) - Hoe en wanneer heb je je vaste overlegmomenten geregeld? - Wat zijn afspraken over elkaar informeren, hoe, wanneer, storen; afstemming spreekuren? 13

14 Prevalentie van comorbiditeit Nederlands onderzoek bij 1145 COPD patiënten: 50% heeft 1-2 comorbiditeiten 16% heeft 3-4 comorbiditeiten 7% heeft 5 of meer comorbiditeiten Slechts 6% heeft géén andere chronische medische aandoening! In alle verschillende fases van COPD behandeling komt comorbiditeit voor. 14

15 Wat zijn oorzaken? - Gezamenlijke risicofactor (roken!): bijv. hart- en vaatziekten - Gevolg van COPD (inactiviteit, ondervoeding): bijv. osteoporose, depressie - Toevallig samengaan, bijv. diabetes - COPD meer dan longziekte alleen? 15

16 Pathofysiologisch mechanisme Roken/ inflamma5e à systemische effecten Spill-over theory 16 Barnes & Celli, ERJ 2009

17 Comorbiditeit feiten Comorbiditeit bij COPD leidt tot langere ziekenhuisopnames. Gemiddelde duur ziekenhuisopname COPD patiënten: Zonder comorbiditeit: 7.7 dagen Met comorbiditeit: 10.5 dagen 17

18 Comorbiditeit feiten Opnames en duur exacerbaties langer bij meer comorbiditeit (CHZ) No IHD (n=191) IHD (n=43) Mean Age (SD) 68.8 (8.9) 71.2 (8.8) p=0.172 FEV1 % predicted 47.0 ( ) 48.0 ( ) p=0.582 Exacerbation Recovery (days) 12.0 ( ) 17.2 ( ) p=0.028 Rela%onships between exacerba%on symptoms, recovery and ischaemic heart disease in COPD. Anant R.C. Patel, ERS

19 Comorbiditeit feiten Waaraan sterven COPD patiënten? COPD: 43-60% Cardiovasculaire aandoeningen 26-38% Longcarcinoom: 7-10% 19 CBO Richtlijn palliatieve zorg bij COPD

20 COPD comorbiditeit COPD (prevalentie 2,2%) 1. Astma 25,6% 2. Eczeem 20,2% 3. CHZ 15,7% 4. Diabetes 12,7% 5. Hartfalen 12,1% Nationaal kompas volksgezondheid LINH 20

21 Comorbiditeiten, meer in detail Cardiovasculair Pneumonie/longembolie Longkanker, Diabetes Osteoporose Ondergewicht en overgewicht Angst/depressie 21

22 Comorbiditeiten CVZ R 95, hartfalen en leeftijd in de 1 e lijn Leeftijd Hartfalen (n=262) 18 % > 75 (n=143) 24 % Rutten e.a. European Heart Journal (18):

23 Comorbiditeiten (HVZ) Hartfalen: kortademigheid en moeheid - Boven 70 jaar: % van de COPD-ers! - Vragen: Ooit hartinfarct gehad? Hoge bloeddruk? Snel aangekomen? Dikke voeten? Vaker s nachts eruit om te plassen? - Lichamelijk onderzoek door huisarts! - Alleen bij twijfel BNP bepalen niet geschikt voor screening 23

24 Comorbiditeiten (longkanker) Longkanker: 7-10% sterfgevallen COPD gerelateerd aan longkanker. Chronisch hoesten, rookhistorie, afvallen. Behandelingsmogelijkheden sterk toegenomen Advies: X-thorax bij verandering + bij pneumonie 24

25 Comorbiditeiten (long) Pneumonie: koorts! (maar niet altijd) (2007: 707 opgenomen patiënten met pneumonie: 19% COPD! (langere opname) Longembolie (2006: 211 vanwege exacerbatie opgenomen COPD patiënten: 25% longembolie! ; 14% patiënten met een longembolie diagnose COPD) 25

26 Comorbiditeit (diabetes) Ontstaan van diabetes of ontregeling bekende diabetes bij prednison gebruik. Vooral bij chronisch gebruik, maar soms ook ontregeling bij stootkuur. Met name bij mensen met daarvoor al veel ontregelingen. 26

27 Comorbiditeit (diabetes) Is er sprake van een stootkuur of langdurig prednison gebruik? Prednison verdelen over de dag is beter (50/50) Plan extra suikercontrole in na enkele dagen Bij hoge glucose evt. kortwerkende insuline geven bij de maaltijden (met name bij lunch) Pas op met ophogen langwerkende insuline voor de nacht (werkingsduur prednison) 27

28 Osteoporose Risico factoren voor osteoporose en fracturen Fysieke inactiviteit Valneiging Hoge alcoholconsumptie Roken Te weinig zonexpositie Voeding met te weinig Ca/D Lage BMI Gewichtsverlies (>10%) Orale steroïden 28

29 Osteoporose Osteoporotische fracturen dragen bij aan beperking fysieke activiteit - Verminderen mobiliteit - Veroorzaken pijn - Veroorzaken thoracale kyphose en verminderde rib mobiliteit à dragen bij aan restrictieve component à Ziektelast groter 29

30 COPD en osteoporose Continue orale CS à verhoogd risico ++ Stootkuren - > 3 kuren pred. 30 mgr/dag cumulatief > 1 gr/yr. = schadelijker dan 10 mgr continue Inhalatie steroïden - Langdurig gebruik inhalatiecorticosteroïden niet geassocieerd met significante veranderingen in de botmineraaldichtheid (BMD) of met osteoporotische fracturen. CBO Ketenzorg COPD

31 ondergewicht/depletie Copenhagen Heart Study (follow-up 14 years) Landbo AJRCCM,

32 Ondergewicht en overgewicht Mild (I) Matig (II) Ernstig (III) Zeer ernstig (IV) BMI < 21 BMI > 30 L Steuten et al. Prim Care Resp J 2005

33 Ondergewicht/depletie Met name aandacht hiervoor bij meer ernstig COPD COPD revalidatieprogramma altijd samen met dieetinterventie Geïsoleerde dieetinterventie bij COPD (GOLD III-IV) en verminderde voedingstoestand à geen effect op: - lichaamsgewicht, longfunctie (FEV 1 ), kracht van de ademhalingsspieren, conditie (6 min looptest) of kwaliteit van leven. Geen plaats voor geïsoleerde prescriptie voedingssupplementen. Verwijsindicatie! 33

34 Depressie Tussen de 15 % (Gold I-II) en 25 % (Gold III-IV) (controlegroep 6 %) Jongeren meer dan ouderen Opsporing: bij COPD-diagnostiek/controles altijd de kwaliteit van leven nagaan. Hogere CCQ score (bv. 3) denk aan angst en depressie Maak onderscheid bij CCQ naar domeinen (vraag 3 en 4). Neem eventueel 4-DKL af 34

35 Comorbiditeit feiten Verminderde QoL (t.o.v. algemene bevolking) Werk en financiën Problemen in de relatie Seksuele problemen - 25% bij COPD versus 3% in algemene bevolking - 21% onder totale groep chronisch zieken Monitor zorg en leefsituatieastma en COPD (Nivel 2005) 35

36 Comorbiditeit feiten Zorggebruik 78% COPD-ers bezoekt specialist (tov 40% algemene bevolking) 25% COPD-ers ziekenhuis opname (tov 6% algemene bevolking) Thuiszorg gebruik: 17% versus 6% 36 Monitor zorg en leefsituatie Astma en COPD (Nivel 2005)

37 Pluis Niet Pluis gevoel Gebaseerd op kennis - ervaringskennis en contextkennis Interactie tussen analytische en nietanalytische cognitieve processen Erkennen en bespreekbaar maken Bevindingen passen niet bij verwachtingen Trendbreuk in het verwachte beloop 37

38 Niet alles is wat het lijkt Leerpunten. Wat is het belangrijkst wat je meeneemt naar je eigen praktijk? Leerpunten vanuit de cursus (volgende dia s) 38

39 Valkuilen voor de POH (1) Focus op de aandoening COPD: beneemt soms zicht op de andere ziektes. Te snelle patroon herkenning (oogkleppen). Routinematig werken (vinken). Instinkers liggen op de loer: klachten/verschijnselen soms (ook) door andere aandoeningen. 39

40 Valkuilen voor de POH (2) POH is geen huisarts; is de huisarts voldoende beschikbaar voor overleg bij twijfel? Ontbrekende werkafspraken 40

41 Take work message: De meeste COPD patiënten mankeren méér Raadpleeg bij nieuwe klachten de huisarts Neem je eigen niet-pluis gevoel serieus Niet alles wat behandeld kán worden móet ook behandeld worden 41