ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE.

Transcriptie

1 1

2 Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen geen geen geen 2

3 Comorbiditeit bij COPD CAHAG cursussen 2016 Feiten, (bijna) fouten en oorzaken. Barend van Duin, kaderarts astma/copd Bas Janssen, praktijkverpleegkundige en Physician Assistant 3

4 Opzet en tijdspad workshop Introductie en leerdoelen 0-5 Casus in tweetallen 5-15 Inventarisatie comorbiditeit Presentatie : feiten en oorzaken comorbiditeit Bijna missers en waar dat door kwam, eigen casuïstiek Overige vragen/afsluiting

5 Inventarisatie vragen Hebben deelnemers ervaringen met comorbiditeit die ze willen bespreken? Uitwisseling in duo s: belangrijkste leerervaring met tips en evt. vragen Nog vragen/tips voor plenair? 5

6 Comorbiditeit speelt in alle fases van COPD Diagnostische fase Doel: juiste diagnose Intensieve fase Doel: optimaliseren / personal best Controle fase Doel: patiënt aan de gang houden Palliatieve fase Doel: lijden verlichten 6

7 Comorbiditeit in de diagnostische fase Dhr. de Lange, 71 jaar. Bij ha met klachten van kortademigheid. Roker ++. Sinds 6 weken kortademigheid duidelijk toegenomen. Dhr. moet op adem komen als hij in zijn eigen tempo loopt. Brengt krantje rond. Wijk groter geworden, daarom nu met de brommer (voorheen fiets). HA vermoeden COPD vraagt spirometrie + bijbehorende anamnese. 7

8 Comorbiditeit en diagnostische fase Uitkomst spirometrie: FEV1 FVC FER Pre 1.34 (44%) 3.06 (79%) 44 Post 1.54 (51%) 3.49 (90%) 44 Vraag: Wat wil je weten van deze man? Wil je nog nader onderzoek? 8

9 Vervolg casus 1 Attributie klachten aan COPD Diagnostisch consult HA Na 2 weken gaat patiënt weer naar HA - Pufjes helpen niet - Klachten zijn toegenomen - Huisarts beluistert de longen > afwijkend - X-thorax 9

10 Conclusie? 10

11 Leerpunt uit deze casus Altijd ook onderzoek door HA! En klachten kunnen ook passen bij andere aandoeningen! 11

12 Comorbiditeit en follow up fase bv. Mevrouw van Utrecht 79 jaar Bij de huisarts bekend met: - COPD - Osteoporose - Artrose - Diabetes mellitus type II - Hypertensie 12

13 Mevrouw van Utrecht: evidence based medische behandeling 12 verschillende medicamenten in 19 doses op 5 tijdstippen op de dag 14 verschillende niet-medicamenteuze adviezen (rust, bewegen, oefeningen, schoeisel, prikkels vermijden) Voedingsadviezen: beperking van de inname van Na, K, Mg, Ca, vet, cholesterol, kcal en alcohol Tenminste 5 praktijkbezoeken per jaar 13

14 Leerpunt uit deze casus Wat zouden de persoonlijke streefdoelen van mw van Utrecht zijn? Bespreek je die met haar? Je zal in afstemming met haar een keuze moeten maken uit het mogelijke aanbod: - Dingen die ze zelf belangrijk vindt - En die haar kwaliteit van leven bevorderen 14

15 Samenwerking huisarts - POH Aandacht voor: Routing van de patiënt in de praktijk Taakverdeling beschrijven: wie doet wat (werkafspraken): - Hoe leg je beide gegevens vast in het gezamenlijk systeem (HIS) - Hoe en wanneer heb je je vaste overlegmomenten geregeld? - Wat zijn afspraken over elkaar informeren, hoe, wanneer, storen; afstemming spreekuren! 15

16 Prevalentie van comorbiditeit (1) Nederlands onderzoek bij 1145 COPD patiënten: 50% heeft 1-2 comorbiditeiten 16% heeft 3-4 comorbiditeiten 7% heeft 5 of meer comorbiditeiten Slechts 6% heeft géén andere chronische medische aandoening! In alle verschillende fases van COPD behandeling komt comorbiditeit voor! 16

17 Comorbiditeit feiten (1) Comorbiditeit bij COPD leidt tot langere ziekenhuisopnames! Gemiddelde duur ziekenhuisopname COPD patiënten: Zonder comorbiditeit: Met comorbiditeit: 7.7 dagen 10.5 dagen 17

18 Comorbiditeit feiten (2) Opnames en duur exacerbaties langer bij meer comorbiditeit (CHZ) No IHD (n=191) IHD (n=43) Mean Age (SD) 68.8 (8.9) 71.2 (8.8) p=0.172 FEV1 % predicted 47.0 ( ) 48.0 ( ) p=0.582 Exacerbation Recovery (days) 12.0 ( ) 17.2 ( ) p= Relationships between exacerbation symptoms, recovery and ischaemic heart disease in COPD. Anant R.C. Patel, ERS 2010

19 Comorbiditeit feiten (3) Waaraan sterven COPD patiënten? COPD: 43-60% Cardiovasculaire aandoeningen 26-38% Longcarcinoom: 7-10% CBO Richtlijn palliatieve zorg bij COPD 19

20 Comorbiditeit feiten (4) Verminderde QoL (t.o.v. algemene bevolking) Werk en financiën Problemen in de relatie Seksuele problemen - 25% bij COPD versus 3% in algemene bevolking - 21% onder totale groep chronisch zieken Monitor zorg en leefsituatieastma en COPD (Nivel 2005) 20

21 Comorbiditeit feiten (5) Zorggebruik. 78% COPD-ers bezoekt specialist (tov 40% algemene bevolking) 25% COPD-ers ziekenhuis opname (tov 6% algemene bevolking) Thuiszorg gebruik: 17% versus 6% Monitor zorg en leefsituatie Astma en COPD (Nivel 2005) 21

22 COPD comorbiditeit top 5 COPD (prevalentie 2,2%) 1. Astma 25,6% 2. Eczeem 20,2% 3. CHZ 15,7% 4. Diabetes 12,7% 5. Hartfalen 12,1% 22 Nationaal kompas volksgezondheid LINH

23 Comorbiditeiten, nu meer in detail. Cardiovasculair Pneumonie/longembolie Longkanker, Diabetes Osteoporose Ondergewicht en overgewicht Angst/depressie 23

24 Comorbiditeiten CVZ (1) R 95, hartfalen en leeftijd in de 1 e lijn Leeftijd Hartfalen (n=262) 18 % > 75 (n=143) 24 % Rutten e.a. European Heart Journal (18):

25 Comorbiditeiten CVZ (3) Hartfalen: kortademigheid en moeheid - Boven 70 jaar: % van de COPD-ers! - Vragen: Ooit hartinfarct gehad? Hoge bloeddruk? Snel aangekomen? Dikke voeten? Vaker s nachts eruit om te plassen? - Lichamelijk onderzoek door huisarts! - Eventueel ECG (hoge negatief voorspellende waarde) - Alleen bij twijfel BNP bepalen 25

26 Comorbiditeiten (vervolg) Pneumonie: koorts! (maar niet altijd) (2007: 707 opgenomen patiënten met pneumonie: 19% COPD! (langere opname) Longembolie (2006: 211 vanwege exacerbatie opgenomen COPD patiënten: 25% longembolie! ; 14% patiënten met een longembolie diagnose COPD) 26

27 Comorbiditeiten (vervolg) Longkanker: 7-10% sterfgevallen COPD gerelateerd aan longkanker. Chronisch hoesten, rookhistorie, afvallen. Behandelingsmogelijkheden sterk toegenomen Advies: X-thorax bij verandering + bij pneumonie eventueel iedere 2-3 jaar bij chronisch hoesten en relevante rookhistorie 27

28 Comorbiditeit diabetes (1) Ontstaan van diabetes of ontregeling bekende diabetes bij prednison gebruik Vooral bij chronische gebruik, maar soms ook ontregeling (hoge glucoses) bij stootkuur Met name bij mensen met daarvoor al veel ontregelingen 28

29 Comorbiditeit diabetes (2) Beleidsadviezen: Is er sprake van een stootkuur of langdurig prednison gebruik? Prednison verdelen over de dag is beter (50/50) Bij hoge glu evt. kortwerkende insuline geven bij de maaltijden (met name bij lunch) Pas op met ophogen langwerkende insuline voor de nacht (werkingsduur prednison) 29

30 Comorbiditeit diabetes (3) Beleidsadviezen (vervolg): Pas reguliere diabetes medicatie aan Let op met langwerkende SU-derivaten (met name nuchtere blds snel te laag)zo nodig kortwerkende insuline bijspuiten Insuline dosering ophogen obv curves Overweeg ander regime; 4xdd ipv 1of 2xdd Prednison afbouwen = medicatie afbouwen 30

31 Comorbiditeiten (vervolg) Diabetes: in ,5-16% prevalentie van DM bij COPD Bij exacerbatiebehandeling soms ontregeling DM Osteoporose in 2007: onderzoek onder 62 patiënten 2-3 e lijn: 68% Osteoporose, 24% niet eerder gediagnosticeerde fracturen 31

32 COPD en osteoporose Osteoporotische fracturen dragen bij aan beperking fysieke activiteit - Verminderen mobiliteit - Veroorzaken pijn - Veroorzaken thoracale kyphose en verminderde rib mobiliteit dragen bij aan restrictieve component Ziektelast groter 32

33 COPD en osteoporose Risico factoren voor osteoporose en fracturen Fysieke inactiviteit (A) Valneiging (A) Hoge alcoholconsumptie (B) Roken (A) Te weinig zonexpositie (B) Voeding deficiënt lage Ca, vitamine D (A) Lage BMI (A) Gewichtsverlies (>10%) (B) (Orale) steroïden gebruik 33

34 COPD en osteoporose Continue orale CS verhoogd risico ++ Stootkuren - > 3 kuren pred. 30 mgr/dag cumulatief > 1 gr/yr. = schadelijker dan 10 mgr continue Inhalatie steroïden - Langdurig gebruik inhalatiecorticosteroïden niet geassocieerd met significante veranderingen in de botmineraaldichtheid (BMD) of met osteoporotische fracturen. CBO Ketenzorg COPD

35 COPD en ondergewicht/depletie Copenhagen Heart Study (follow-up 14 years) Landbo AJRCCM,

36 COPD en ondergewicht/depletie en overgewicht Mild (I) Matig (II) Ernstig (III) Zeer ernstig (IV) L Steuten et al. Prim Care Resp J 2005 BMI < 21 kg/m 2 BMI > 30

37 COPD en ASTMA COPD ZORG VANUIT HUISARTSGENEESKUNDIGE EXPERTISE ondergewicht/depletie Ondergewicht en COPD en de praktijk: Met name aandacht hiervoor bij meer ernstig COPD COPD + revalidatieprogramma + ongewenst gewichtsverlies dieetinterventie overwegen. Geïsoleerde dieetinterventie bij COPD (GOLD III-IV) en verminderde voedingstoestand geen effect op: - lichaamsgewicht, de longfunctie (FEV 1 ), de kracht van de ademhalingsspieren (o.a. maximale inspiratoire monddruk, PIMax), conditie (6 min looptest) of kwaliteit van leven. Geen plaats voor geïsoleerde prescriptie voedingssupplementen. 37 A1 CBO Richtlijn Ketenzorg COPD 2010

38 Comorbiditeiten (depressie) Tussen de 15 % (licht tot matig COPD) en 25 % (ernstig-zeer ernstig COPD) (controlegroep 6 %) Jongeren > ouderen Opsporing: bij COPD-diagnostiek/controles altijd de kwaliteit van leven nagaan Hogere CCQ score (bv. 3) denk aan angst en depressie. Neem dan 4-DKL af 38 CAHAG bulletin Protocollaire COPD zorg 2010

39 Brainstorm (mogelijke)oorzaken. Met je buurvrouw/buurman: 1. Aan welke mogelijke oorzaken denk je bij de getoonde comorbiditeiten? Tijdsduur: Plenaire inventarisatie: 5 minuten 5 minuten 39

40 Wat zijn oorzaken? Combinatie van mogelijke oorzaken: - Gezamenlijke risicofactor (roken!): bijv. hart- en vaatziekten - Gevolg van ziekte (inactiviteit): bijv. osteoporose - Insufficiënte voeding - Leeftijd - COPD meer dan longziekte alleen? 40

41 Pathofysiologisch mechanisme Roken/inflammatie systemische effecten Spill-over theory 41 Barnes & Celli, ERJ 2009

42 (Bijna) fouten en oorzaken. Tips en trucs Ga eens met je tafelgenoten in gesprek over ervaringen uit de praktijk, mag die uit het begin zijn of een andere. Indien casus in de groep deze bespreken. Wat er van geleerd, welke oplossingen. Indien geen ingebrachte casus. Is er wel eens iets (bijna) mis gegaan? Wat was daar de oorzaak van? Bv. casus dhr. De Lange Hoe ga je om met patient als mevrouw van Utrecht. Ervaringen, tip en trics, welke oplossingen. Onderlinge 42 uitwisseling: 10 minuten

43 Bespreken casuïstiek Plenaire terugkoppeling: minuten Per groepje overgebleven vragen en tips voor iedereen 43

44 Pluis Niet Pluis gevoel Gebaseerd op kennis, ervaringskennis en contextkennis Interactie tussen analytische en nietanalytische cognitieve processen Erkennen en bespreekbaar maken Bevindingen passen niet bij verwachtingen Trendbreuk in het verwachte beloop 44

45 Niet alles is wat het lijkt Leerpunten. Wat is het belangrijkst wat je meeneemt naar je eigen praktijk? Leerpunten vanuit de cursus (volgende dia s) 45

46 Valkuilen voor de POH (1) Focus op de aandoening COPD: beneemt soms zicht op de andere ziektes Te snelle patroon herkenning (oogkleppen) Instinkers liggen op de loer: klachten/verschijnselen soms (ook) door andere aandoeningen 46

47 Valkuilen voor de POH (2) POH is geen huisarts; huisarts voldoende beschikbaar voor overleg bij twijfel? Gebrek aan klinische kennis en/of ervaring Ontbrekende werkafspraken Invulling coördinerende rol huisarts? Routinematig handelen 47

48 Take work message: De meeste COPD patiënten mankeren méér Raadpleeg bij nieuwe klachten de huisarts Neem je eigen niet-pluis gevoel serieus Niet alles wat behandeld kán worden móet ook behandeld worden 48