Belang van voeding en voedingsadvies bij prikkelbaredarmsyndroom

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 72, nr. 3, doi: /TVG Postgraduaat Onderwijs in de Interne Geneeskunde KU Leuven 1 Belang van voeding en voedingsadvies bij prikkelbaredarmsyndroom T. Vanuytsel 2, 3 Samenvatting Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een vaak voorkomende functionele maagdarmaandoening waarvan de pathogenese, waarin zowel intestinale als cerebrale mechanismen een rol spelen, onvolledig gekend is en de behandeling vaak weinig doeltreffend. Patiënten vermelden vaak dat voeding in het algemeen en soms ook specifieke voedingsmiddelen hun klachten uitlokken, zodat de vraag zich stelt naar de mogelijkheid en doeltreffendheid van voedingsgebaseerde therapie. Het is van belang om een eventuele voedingsallergie, een specifieke immuungemedieerde reactie tegen een bepaald allergeen in de voeding, vroegtijdig te identificeren met specifieke IgE-bepaling en huidtesten bij aanwijzingen voor allergie. Voedingsintoleranties komen veel vaker voor dan voedingsallergieën, maar zijn moeilijker te identificeren. Er is een beperkte plaats voor vezelsupplementen op basis van psyllium bij mild, constipatie-predominant PDS. Lactasedeficiëntie heeft een hoge prevalentie, maar verklaart slechts zelden de klachten van een patiënt met PDS. Een geïsoleerde fructose-intolerantie legt eveneens slechts bij een minderheid de symptomen uit. Het reduceren van fermenteerbare koolhydraten in groep, onder het acroniem FODMAP (fermenteerbare oligo-, di-, monosachariden en polyolen), is wel een adequate behandeling van PDS, ondersteund door gerandomiseerde, geblindeerde studies. Ondanks de groeiende populariteit van een glutenvrij dieet bij PDS en andere aandoeningen, blijft het bestaan van niet-coeliakie-glutensensitiviteit zeer omstreden. Inleiding Prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is een functionele maagdarmaandoening, gekenmerkt door abdominale pijn of ongemak in combinatie met een veranderd stoelgangspatroon zonder een aanwijsbare organische oorzaak. Met een prevalentie van 5-15% in de algemene bevolking vormt PDS één van de meest voorkomende aandoeningen binnen de algemene en gastro-enterologische praktijk: bij 12% van de raadplegingen bij huisartsen en 28% bij gastro-enterologen wordt de diagnose van PDS gesteld (1-3). Aangezien er 1 Centrum voor Postgraduaat Onderwijs in de Interne Geneeskunde, KU Leuven; thema: Onze voeding in tijden van ziekte en gezondheid: meer dan een hype? 2 Dienst gastro-enterologie, UZ Leuven campus Gasthuisberg. 3 Correspondentieadres: dr. T. Vanuytsel, dienst gastro-enterologie, UZ Leuven campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven; tim.vanuytsel@uzleuven.be geen biomerker bestaat, wordt PDS gediagnosticeerd aan de hand van consensus-symptoomcriteria van de Rome-werkgroep voor functionele gastro-intestinale aandoeningen, waarvan de laatste revisie werd gepubliceerd in 2006 en een herwerkte, vierde versie volgend jaar wordt verwacht (tabel 1) (4). Afhankelijk van het defecatiepatroon wordt PDS verder onderverdeeld in een diarree-predominante (PDS-D), een constipatiepredominante (PDS-C), een gemengde (PDS-M) en een niet verder onderverdeelde vorm (PDS-U) ( fig. 1) (4). Ondanks het frequente voorkomen van PDS, is ons begrip van de ontstaansmechanismen onvolledig. Een mogelijke verklaring hiervoor is de heterogeniciteit van de presentaties en vermoedelijk ook van de onderliggende mechanismen die onder deze algemene noemer worden ondergebracht, waardoor mechanistisch onderzoek bemoeilijkt wordt. Het is één van de grote uitdagingen voor wetenschappelijk onderzoek binnen de functionele gastro-enterologie om subgroepen te identificeren waarin bepaalde mechanismen op de voorgrond staan om in tweede

2 186 T. Vanuytsel TABEL 1 Rome III-criteria voor PDS (4). Recidiverende abdominale pijn of ongemak gedurende minstens drie dagen per maand in de afgelopen drie maanden. De klachten zijn ten minste zes maanden voor diagnose begonnen. De klachten zijn geassocieerd met minstens twee van de volgende criteria: Afname van pijn/ongemak na defecatie. Verandering in frequentie van defecatie. Verandering in stoelgangconsistentie. Fig. 1: Subtypen van prikkelbaredarmsyndroom (PDS). PDS-C: constipatie-predominant subtype; PDS-D: diarree-predominant sutype; PDS-M: gemengd subtype; PDS-U: niet verder onderverdeeld subtype van PDS. Aangepast uit Longstreth et al. (4). tijd een behandeling specifiek op deze mechanismen te kunnen richten. Op dit moment bestaat de eerstelijnsbehandeling uit spasmolytica, zoals otilonium bromide en pepermuntolie, met wisselend klinisch resultaat. Als tweede lijn worden vaak tricyclische antidepressiva (TCA s) en serotonineheropnameremmers (SSRI s) gebruikt, meestal in lagere dosis dan bij de behandeling van depressie met als doel centrale mechanismen van pijnperceptie te beïnvloeden. Patiënten met refractaire klachten bij wie centrale mechanismen het overwicht lijken te hebben, kunnen verwezen worden voor cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie, hoewel de beperkte beschikbaarheid van gespecialiseerde therapeuten en het ontbreken van terugbetaling een hinderpaal vormen. Voor een uitgebreide bespreking van de algemene behandeling van PDS kan verwezen worden naar een recent overzichtsartikel (1). De rol van voeding in symptoominductie bij PDS Voeding kan op verschillende manieren aanleiding geven tot symptomen die kunnen passen bij PDS (5). Nutriënten zoals vetten en capsaïcine kunnen specifieke chemoreceptoren activeren of rechtstreeks inwerken op het darmepitheel door bijvoorbeeld inductie van verhoogde epitheliale permeabiliteit in het geval van gluten bij voorbeschikte patiënten, hoewel dit laatste mechanisme omstreden is (cf. infra) (6). Activatie van mechanoreceptoren vormt vermoedelijk het belangrijkste mechanisme van voedselgerelateerde klachten bij PDS. Dit wordt bijvoorbeeld geïllustreerd door een overactieve gastrocolische reflex, uitgelokt door uitzetting van de maag, of door inname van slecht absorbeerbare, osmotisch actieve moleculen die zorgen voor uitzetting van het colon door gasproductie en het aantrekken van vocht in het lumen. Ten slotte heeft het dieet een belangrijke invloed op de structuur en het metabolisme van het microbioom (7). Veranderingen in het microbioom zijn gerapporteerd bij patiënten met PDS en kunnen op hun beurt aanleiding geven tot veranderde functie van het enterische zenuwstelsel, toegenomen epitheliale permeabiliteit, immunologische veranderingen en mogelijk zelfs veranderde hersenfunctie (8). Dat voeding een belangrijke factor is bij ontstaan van PDS blijkt uit het feit dat de meerderheid (65-86%) van patiënten met PDS aangeeft dat hun symptomen worden uitgelokt of verergerd door voedselinname in het algemeen of door specifieke voedingsbestanddelen (9-11). De voedingsmiddelen met negatieve invloed die door patiënten het vaakst worden aangeduid zijn veten koolhydraatrijke voeding, graan- en melkproducten, koffie, alcohol en pikante kruiden (9, 11). Voedselgerelateerde symptomen kunnen bij een aantal patiënten aanleiding geven tot een geconditioneerde respons met toename van de maagdarmklachten bij inname van een bepaald voedingsproduct, onafhankelijk of er een mechanismespecifieke intolerantie is, of tot anticipatoire angst, bv. bij restaurantbezoek, waardoor dit door een aantal patiënten dan ook wordt vermeden. Twee derde van de patiënten met PDS probeert de symptomen te controleren door zelf voedingsmiddelen

3 Belang van voeding en voedingsadvies bij prikkelbaredarmsyndroom 187 te vermijden, meestal zonder deskundig advies en soms gebaseerd op conceptuele, populaire dieetprogramma s (bv. paleodieet) zonder wetenschappelijke basis met risico s van nutritionele tekorten (10, 12). Voedselallergie vs. intolerantie Vooraleer een aantal specifieke voedingsbestanddelen en hun rol bij symptoominductie en/of behandeling van PDS besproken worden, is het van belang stil te staan bij het verschil tussen voedselallergie en -intolerantie. Een voedselallergie duidt op het voorkomen van klachten als resultaat van een specifieke immuunrespons die reproduceerbaar kan worden uitgelokt bij blootstelling aan een specifiek voedingsproduct. Voedselintoleranties daartegen zijn negatieve reacties op voedingsbestanddelen zonder een (gekend) onderliggend immunologisch mechanisme. De best gekende voedselallergieën zijn IgE-gemedieerd (type 1 overgevoeligheidsreactie) met ontstaan van urticaria, oral allergy syndrome en gastro-intestinale symptomen zoals nausea, abdominale pijn, braken en diarree. In de meest ernstige gevallen kan een IgE-gemedieerde voedselallergie aanleiding geven tot een anafylactische reactie. Typisch treden deze klachten op binnen enkele minuten na voedselinname. De prevalentie bij volwassenen wordt geschat op 3-5% met pinda, noten, eieren, koemelk, soja, vis, schaaldieren en tarwe als meest voorkomende allergenen (13, 14). Hoewel er geen overtuigend verband is aangetoond tussen voedselallergie en PDS, moet de mogelijkheid van een allergie steeds in overweging worden genomen bij een suggestieve anamnese betreffende het tijdsverloop en de aard van de symptomen (bv. orale jeuk, zwelling). In dit geval is verdere diagnostiek met specifieke IgE-bepaling en huidtesten door een allergoloog aangewezen. Een positieve specifieke IgE-test en/ of huidtesten tonen sensitisatie aan, maar bewijzen geen klinische voedselallergie, zodat zeker bij een twijfelachtige anamnese een orale provocatietest met het verdachte voedingsbestanddeel, idealiter placebogecontroleerd, is aangewezen. In de omgekeerde richting sluiten negatieve huid- en IgE-testen een voedselallergie niet uit, bv. bij een niet-ige-gemedieerde allergie of bij een inspanningsgeïnduceerde voedselallergie, waarbij de reactie alleen optreedt in geval van fysieke inspanning enkele uren na inname. De bepaling van specifieke IgG1- en IgG4-antistoffen bij voedingsintoleranties is zeer populair, voornamelijk in het alternatieve geneeskundige circuit, en blijft zeer omstreden. Atkinson et al. rapporteerden bij 150 patiënten met PDS een betere symptoomcontrole met een eliminatiedieet gebaseerd op IgG-antistoffen in vergelijking met een sham -dieet (15). De waarde van deze studie is echter onduidelijk wegens het shamdieet dat drastisch verschilde van het interventiedieet, los van de IgG-status. Gelijkaardige bevindingen werden gerapporteerd bij een dieet op geleide van specifieke IgG4-antistoffen (16). Echter, in deze studie was er geen controledieet waardoor besluiten omtrent de klinische waarde van deze strategie onmogelijk zijn. Vanwege deze tekortkomingen en onzekerheden, wordt in Amerikaanse en Europese richtlijnen gesteld dat er, in afwachting van een goed opgezette dubbelblinde placebogecontroleerde studie, geen plaats is voor IgG1- en IgG4-testen bij de diagnose van voedselintolerantie of -allergie (17, 18). Lipiden Patiënten met PDS vermijden vaak vetrijke voeding omdat vetten symptomen lijken uit te lokken (9). In het duodenum vertragen lipiden de maaglediging, verminderen de dunnedarmmotiliteit, versnellen de colontransit en zorgen voor een verhoogde sensitiviteit voor rectale distentie (19). Deze mechanismen kunnen eventueel klachten uitlokken bij PDS-patiënten, maar hiervoor bestaat tot op heden geen goede evidentie. Er zijn bovendien geen gecontroleerde studies waarin het effect van verminderde vetinname op symptomen wordt nagegaan. Vezels Er bestaat geen algemeen aanvaarde definitie van vezels, maar in het algemeen worden hiermee langeketenkoolhydraten bedoeld die niet verteerd en geabsorbeerd worden in de maag of dunne darm (20). In het colon worden vezels gefermenteerd door bacteriën tot korteketenvetzuren voornamelijk boterzuur, azijnzuur en propionzuur en gassen methaan, koolstofdioxide en waterstofgas. Korteketenvetzuren zorgen rechtstreeks, door verhoogde luminele osmolaliteit, en onrechtstreeks, door een proliferatieve invloed op het microbioom (m.a.w. een prebiotisch effect), voor een toegenomen faecale massa en een versnelde transittijd (20). Een negatief gevolg van fermentatie van vezels is dan weer een toegenomen gasproductie, resulterend in flatulentie, abdominale opzetting en pijn bij gevoelige personen.

4 188 T. Vanuytsel Een vezelrijk dieet en vezelsupplementen worden klassiek aangeraden bij patiënten met PDS, voornamelijk bij de constipatie-predominante variant, hoewel de evidentie hiervoor beperkt is. In een recente Cochranemeta-analyse kon geen voordeel worden aangetoond van vezelsupplementen op pijn en algemene symptomen van PDS (21). De meeste geïncludeerde studies waren echter van lage kwaliteit. In een tweede meta-analyse van veertien studies vonden Moayeddi et al. een significant effect van vezels op PDS-symptomen met een number needed to treat (NNT) van 10 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI): 16-33) (22). In een subanalyse werd aangetoond dat enkel isphagula (psyllium), een oplosbare vezel, PDS-symptomen kon verminderen (NNT: 7; 95%-BI: 4-25), in tegenstelling tot zemelen, een onoplosbare vezel, waarbij geen verbetering werd gezien. In een niet-gecontroleerde studie bij 100 nieuw aangemelde PDS-patiënten leidden zemelensupplementen bij 55% van de patiënten zelfs tot een toename van de klachten en slechts bij 10% tot verbetering (23). Samengevat kan gesteld worden dat de rol van vezelsupplementen bij PDS beperkt is, hoewel er bij patiënten met een mild constipatie-predominant PDS een positief effect kan zijn van psylliumsupplementen. Andere vezelsupplementen, voornamelijk onoplosbare, lijken zelfs tegenaangewezen bij PDS omdat ze een toename van abdominale opzetting en flatulentie kunnen veroorzaken. Lactose Lactose is een disaccharide dat enkel wordt aangetroffen in melk van zoogdieren (4,7 g/100 ml in koemelk en in normale omstandigheden wordt omgezet tot glucose en galactose door lactase, een β-galactosidase dat zich bevindt in de dunne darm ter hoogte van de brush border van mature enterocyten op de tip van de villus met een maximale concentratie in het mid-jejunum. De activiteit van lactase is maximaal bij de geboorte en begint na enkele maanden te dalen tot nagenoeg onopspoorbare activiteit bij 70% van de wereldbevolking. Noord-Europeanen hebben de laagste prevalentie van lactose-intolerantie (5-17%), in tegenstelling tot Afrikanen, Zuid-Amerikanen en Aziaten met een prevalentie van % (24). Lactosemaldigestie kan aanleiding geven tot gastro-intestinale symptomen zoals pijn, flatulentie, diarree en abdominale opzetting door bacteriële fermentatie in het colon of bij bacteriële overgroei ook in de dunne darm. Deze klachten overlappen met de symptomen van PDS en lange tijd werd dan ook aangenomen dat lactose één van de belangrijkste nutritionele componenten vormde in de pathogenese van PDS. Het lijdt geen twijfel dat consumptie van een matige tot grote hoeveelheid lactose klachten kan veroorzaken bij patiënten met een hypolactasie, maar de vraag is in welke mate lactosemalabsorptie de chronische darmklachten bij de individuele PDS-patiënt kan verklaren. De prevalentie van lactose-intolerantie is namelijk vergelijkbaar bij gezonde personen en PDS- patiënten in een kaukasische bevolkingsgroep, pleitend tegen een causaal verband (25). De hoeveelheid lactose die gebruikt wordt bij de diagnostische lactose-ademtest (50 g, equivalent aan +/- 1 liter koemelk) wordt bovendien zelden geconsumeerd door patiënten, met fout-positieve testen tot gevolg. Wilder-Smith et al. rapporteerden dat de chronische symptomen in patiënten met functionele maagdarmklachten wel gecorreleerd waren aan de klachten tijdens een lactoseademtest, maar niet aan de mate van lactosemalabsorptie (26). Deze gegevens suggereren dat andere mechanismen, zoals bv. viscerale hypersensitiviteit, een belangrijker aandeel hebben dan eventuele lactosemalabsorptie in de meerderheid van de patiënten. Toch zijn er meerdere studies die een voordeel hebben gerapporteerd van een lactosevrij dieet bij PDS met lactose-intolerantie met verbetering van de symptomen bij % van de patiënten (27). Het is belangrijk op te merken dat al deze studies een controlearm misten, met alle beperkingen van dien. Bovendien pleit een respons op lactosearm dieet van slechts 40% tegen lactose-intolerantie als de belangrijkste etiologische factor voor de klachten. Samengevat lijken lactose-intolerantie en PDS bij sommige patiënten co-existente aandoeningen te zijn zonder causaal verband. Toch blijft het bij de individuele patiënt zinvol een lactosearm dieet te proberen indien er significant gebruik is van zuivelproducten met een verdachte tijdsassociatie met de symptomen. Een lactosetolerantietest kan hierbij zinvol zijn gezien de goede negatief voorspellende waarde, maar met het risico van fout-positieve testen wat tolerantie betreft. Fructose Fructose is een monosaccharide dat traag wordt opgenomen in de dunne darm via carrier-gemedieerde gefaciliteerde diffusie via GLUT5- en GLUT2-transporters. Wanneer fructose samen met glucose wordt ingenomen (bv. onder de vorm van sucrose) wordt de absorptie van

5 Belang van voeding en voedingsadvies bij prikkelbaredarmsyndroom 189 fructose gestimuleerd door insertie van GLUT2, de hoge capaciteitstransporter voor glucose, fructose en galactose, in de apicale membraan van de enterocyt als gevolg van actieve glucose-absorptie via de natrium-glucosecotransporter SGLT1 (28). Fructose komt ook gebonden aan glucose voor in het disaccharide sucrose en in gepolymeriseerde vorm als fructo-oligosacchariden of fructanen. Sucrose wordt snel afgebroken tot glucose en fructose door sucrase. Fructanen kunnen door de mens niet worden afgebroken tot fructosemonosacchariden en geven bijgevolg bij iedereen aanleiding tot malabsorptie. Wereldwijd, maar voornamelijk in de Verenigde Staten, neemt het fructosegebruik toe, hoofdzakelijk door de toevoeging van goedkope glucose-fructosesiroop ( high-fructose corn syrup ) als zoetstof in frisdranken, desserten, enz. Aangezien de absorptie van fructose bij iedereen traag verloopt, is malabsorptie een fysiologisch fenomeen vanaf een bepaalde ingenomen hoeveelheid (28). Fermentatie van niet-geabsorbeerd fructose in het colon (of in de dunne darm in geval van bacteriële overgroei) geeft dan aanleiding tot gasproductie en osmotisch aantrekken van vocht naar het darmlumen. Bovendien wordt de darmtransit versneld, vermoedelijk door de vorming van korteketenvetzuren. Beyer et al. rapporteerden dat 25 en 50 g fructose bij respectievelijk 53 en 73% van gezonde vrijwilligers een positieve ademtest (toegenomen H 2 -detectie als gevolg van bacteriële fermentatie van niet-geabsorbeerde fructose) veroorzaakte en bij een aantal vrijwilligers leidde tot klachten van darmrommelingen, abdominale pijn, flatulentie en diarree (29). Vergelijkbaar met de situatie bij lactose (cf. supra), is er onvoldoende evidentie voor een hogere prevalentie van fructosemalabsorptie, gedefinieerd als een positieve fructose ademtest, in de PDS-patiëntengroep. Wel lokt een fructoseademtest meer symptomen uit bij patiënten dan bij gezonde vrijwilligers. In een studie bij 91 PDS-patiënten was de fructoseademtest afwijkend bij 22% van de patiënten waarvan slechts 1/3 symptomen vertoonde tijdens de test (30). Daarnaast ontwikkelde 20% symptomen zonder objectieve tekens van malabsorptie. De beperkte rol van de ademtest werd eveneens bevestigd in een dieetinterventiestudie in Noorwegen waarin 182 PDS-patiënten werden gerandomiseerd naar een fructosearm vs. een controledieet gedurende vier weken na twee weken inloop PDS-dieet, niet nader omschreven in de publicatie (31). Het fructosearm dieet verbeterde de symptomen van opgeblazen gevoel en abdominale pijn en verminderde de defecatiefrequentie significant meer dan het controledieet. Het al dan niet afwijkende resultaat van de ademtest was echter niet voorspellend voor verbetering van de klachten. Zoals bij de meerderheid van dieetinterventiestudies ligt de zwakte in deze laatste studie in het niet-geblindeerde karakter. FODMAP Het concept van een dieet met beperking van fermenteerbare oligo-, di- en monosacchariden en polyolen (FODMAP s) bestaat erin om de focus te verleggen van specifieke koolhydraten zoals lactose of fructose naar een ganse groep van slecht geabsorbeerde koolhydraten en polyolen. Net zoals vezels en ongeabsorbeerde lactose en fructose (cf. supra), leiden FOD- MAP s als groep tot osmotische aantrekking van water in het lumen van de dunne darm en worden ze gefermenteerd tot vrije vetzuren met korte keten en gas in het colon. De ophoping van vocht en gas in het lumen en de daaruitvolgende uitzetting van de darm kunnen bij patiënten met viscerale overgevoeligheid aanleiding geven tot abdominale opzetting, darmrommelingen en pijn of ongemak. De belangrijkste bronnen van FODMAP s zijn weergegeven in tabel 2. Tot op heden zijn er slechts twee Australische studies waarin het FODMAP-arm dieet op een geblindeerde manier werd bestudeerd (32, 33). In een patiëntgeblindeerde, gerandomiseerde cross-overstudie leidde een FODMAP-rijk (50 g/d) dieet gedurende twee dagen tot meer waterstofgasproductie, wijzend op bacteriële fermentatie, en tot meer symptomen in vergelijking met een FODMAP-arm (9 g/d) dieet bij vijftien patiënten met PDS (33). Een gelijkaardige, maar minder uitgesproken toename van H 2- productie werd gezien bij vijftien gezonde vrijwilligers. Behalve beperkte flatulentie traden geen symptomen op bij vrijwilligers onder een FODMAP-rijk dieet (33). Halmos et al. vergeleken het effect van een FODMAP-arm dieet (3 g/d) met een standaard Australisch dieet (24 g/d; in tegenstelling tot een FODMAP-aangerijkt dieet in de studie van Ong et al.) gedurende drie weken in 30 PDS patiënten en acht gezonde vrijwilligers in een patiëntgeblindeerde, gerandomiseerde, gecontroleerde cross-overstudie (32, 33). Het unieke aspect van deze arbeidsintensieve studie was dat de maaltijden als ingevroren pakketten werden geleverd bij de patiënten om de blindering zo adequaat mogelijk te maken, aangevuld door verse producten van een lijst. De samengestelde symptoomscore en de scores voor abdominale pijn, opgeblazen gevoel en flatulentie waren significant

6 190 T. Vanuytsel Fructose (in overmaat t.o.v. glucose) Lactose Fructanen/fructo-oligosacchariden Galacto-oligosacchariden Polyolen TABEL 2 Voorbeelden van voedingsmiddelen met significante hoeveelheden FODMAP s. FODMAP s: fermenteerbare oligo, di- en monosacchariden en polyolen. Appel, asperges, artisjok, honing, kersen, mango, peer Melk, yoghurt, roomijs, kaas Artisjok, look, perzik, prei, spruitjes, tarwe, ui, venkel, witloof, gerst, rogge Peulvruchten Abrikoos, appel, avocado, bloemkool, champignon, peer, kers, nectarine, pruim lager na het dieet met het lage FODMAP-gehalte. Het maximale effect op de symptomen werd bereikt na zeven dagen en bleef stabiel tot het einde van het dieet. Een positieve respons trad op bij 70% onder het FOD- MAP-arme dieet. De uitkomst was onafhankelijk van het al dan niet afwijkend zijn van een fructoseademtest en werd niet beïnvloed door het PDS-subtype. In de praktijk wordt aangeraden het dieet gedurende vier tot zes weken strikt te volgen onder begeleiding van een deskundige. Nadien is een opvolgingsraadpleging nodig waarin de symptomen geherevalueerd zullen worden en er een stapsgewijze reïntroductie zal volgen van verschillende FODMAP s om overmatige beperkingen te vermijden (34, 35). Het lijkt dat het voor de meerderheid van de patiënten niet nodig is om het volledige FOD- MAP-arme dieet te blijven volgen, hoewel hierover geen gegevens gepubliceerd zijn. Of en hoe voorspeld kan worden wie zal beantwoorden aan het dieet en welke componenten van het dieet voor de individuele patiënt belangrijk zijn, is het onderwerp voor toekomstig onderzoek. Langetermijnresultaten en veiligheid van een FODMAP-arm dieet zijn niet gekend. Twee gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat er al na een korte interventie wijzigingen optreden in het microbioom, met o.a. een afname van de bifidobacteria en van het totale aantal bacteriën (36, 37). Of deze veranderingen in de microbiota op lange termijn negatieve gevolgen kunnen hebben, moet verder onderzocht worden. Zoals bij ieder dieet moet men erop bedacht zijn dat beperking van bepaalde voedingsmiddelen een gevaar voor nutritionele deficiënties met zich meebrengt. Wanneer het dieet begeleid wordt door een diëtist met voldoende ervaring, lijkt dit risico beperkt te zijn. Gluten De rol van gluten, een proteïnencomplex in tarwe, rogge en gerst, in de pathogenese van PDS is onderwerp van een levendige wetenschappelijke discussie. De best gekende vorm van glutengerelateerde aandoeningen is uiteraard coeliakie of glutenenteropathie, een T-celgemedieerde aandoening in genetisch voorbeschikte patiënten die aanleiding geeft tot intra-epitheliale lymfocytose, inflammatie in de lamina propria en variabele ernst van villusatrofie met een symptomenspectrum gaande klachtenvrij over atypische PDS-achtige klachten tot belangrijke malabsorptie. Bij patiënten met een vermoeden van PDS is het uitsluiten van coeliakie een kosteneffectieve strategie gezien de hoge prevalentie (± 1%) en de beschikbaarheid van glutenvrij dieet als een doeltreffende behandeling (38). Een grotere uitdaging vormt de groeiende groep patiënten die een positief effect heeft ondervonden na introductie van een glutenvrij of -arm dieet ondanks het feit dat serologie en/of duodenale biopsieën geen tekenen tonen van coeliakie en zonder evidentie voor een IgE-gemedieerde tarwe-allergie. Het is tot op de dag van vandaag onduidelijk of deze zogenaamde niet-coeliakie-glutensensitiviteit, algemeen afgekort als NCGS, een aparte entiteit vormt die specifiek wordt uitgelokt door gluten, dan wel louter een synoniem is van PDS met symptomen die niet (enkel) aan gluten gerelateerd zijn. NCGS wordt ook gekoppeld aan extra-intestinale, neuropsychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, autismespectrumstoornissen en depressie (39). De evidentie voor deze link is echter zeer schaars (40). Vazquez-Roque et al. vonden in een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij 45 patiënten met PDS-D, bij wie coeliakie zo goed mogelijk was uitgesloten met serologie en/of duodenale biopsieën, een toegenomen stoelgangfrequentie en verhoogde dunnedarmpermeabiliteit onder het glutenbevattende dieet in vergelijking met het glutenvrije dieet (6). Dit effect was meer uitgesproken bij patiënten die HLA DQ2- of HLA DQ8-positief waren, de HLA-allelen die ook bij bijna alle coeliakiepatiënten worden teruggevonden. De evidentie met de hoogste kwaliteit komt van twee studies van de groep van dr. Peter Gibson in

7 Belang van voeding en voedingsadvies bij prikkelbaredarmsyndroom 191 Melbourne, Australië. In een eerste gerandomiseerde, gecontroleerde studie onderzochten Biesiekierski et al. het effect van introductie van gluten onder de vorm van glutenvrije vs. glutenbevattende muffins en brood- gedurende vier weken bij 34 PDS-patiënten met vermoeden van NCGS (41). Bij alle patiënten was coeliakie uitgesloten en trad er verbetering van de symptomen op onder een glutenvrij dieet, dat werd voortgezet tijdens de studie. De patiënten die de glutenvrije supplementen kregen, ervoeren significant minder abdominale pijn, opzetting en vermoeidheid. Het HLA-genotype had geen voorspellende waarden naar symptoomcontrole. De resultaten van deze studie, die het concept van NCGS als specifieke entiteit ondersteunde, konden echter niet bevestigd worden in een tweede studie van dezelfde onderzoeksgroep bij 37 NCGS-patiënten (42). Tijdens het twee weken durende startdieet dat glutenvrij én laag in FODMAP s was, trad een verbetering op van gastro-intestinale symptomen en vermoeidheid. Na een dubbelblinde, gerandomiseerde cross-overintroductie van een hoge dosis gluten (16 g/d), een lage dosis gluten (2 g gluten en 14 g weiproteïne) of placebo (16 g weiproteïne) gedurende zeven dagen trad er echter in elk van de interventiegroepen een gelijkaardige toename van de klachten op. Bovendien werd een orde-effect geobserveerd waarbij de eerste dieetinterventie tot significant meer klachten leidde dan de volgende twee, wijzend op een nocebo-effect (negatief placebo) en eveneens pleitend tegen een specifiek effect van gluten. De huidige wetenschappelijke literatuur lijkt het concept van NCGS niet te ondersteunen of herleidt het in ieder geval tot een zeldzame aandoening. Of de symptomen bij deze patiënten dan verklaard kunnen worden door FOD- MAP s ( fructanen en galacto-oligosacchariden in graan), dan wel door andere componenten in graan, zoals amylasetrypsineremmers, is vooralsnog onduidelijk. Besluit Hoewel patiënten met prikkelbaredarmsyndroom (PDS) vaak aangeven dat hun klachten worden uitgelokt door (specifieke) voedselinname, staat het wetenschappelijke onderzoek naar de mechanismen van voedingsintolerantie, en hieraan gekoppeld de behandeling ervan, nog in de kinderschoenen. Toch zijn er de voorbije jaren belangrijke stappen voorwaarts gezet met voedinggerelateerd onderzoek dat voor het eerst gebeurde met dezelfde wetenschappelijke grondigheid als klinische studies voor medicatie. Als één van de eerste succesverhalen is het FOD- MAP-arm dieet (FODMAP s: fermenteerbare oligo-, dien monosacchariden en polyolen) op dit moment een nagenoeg algemeen aanvaarde en wetenschappelijk ondersteunde behandeling van PDS. Voedingsonderzoek zal in de komende jaren nog in belang toenemen zodat eindelijk deze reeds lang gevraagde informatie op een wetenschappelijk gefundeerde manier doorgegeven kan worden aan de patiënten. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Importance of nutrition and nutrition-based therapy in irritable bowel syndrome Irritable bowel syndrome (IBS) is a common functional gastrointestinal disorder of which the underlying pathophysiology, including peripheral, intestinal and central, cerebral mechanisms, is still incompletely understood. Treatment options for IBS are limited and of insufficient efficacy. Patients often claim that food in general or specific nutrients induce symptoms, suggesting nutrition-based therapy as an attractive intervention. Food allergies, although rare in patients with typical IBS symptoms, should be excluded by specific IgE measurements and/or skin prick tests in specific patients. Food intolerances are much more prevalent than allergies in IBS patients, but more difficult to identify. Meta-analyses suggest a small benefit of psyllium-based fiber supplements in mild, constipation-predominant IBS. Despite the high prevalence of lactase-insufficiency, the symptoms in most patients cannot be explained entirely by lactose intolerance. Similarly, an isolated fructose intolerance is also unlikely to be responsible for IBS symptoms. The reduction of fermentable carbohydrates and polyols, grouped under the acronym FODMAP (fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyoles), is an effective treatment for IBS with reasonable evidence from randomized, controlled trials. Despite the growing popularity of a gluten free diet for IBS and a variety of other conditions, so-called non-celiac gluten sensitivity remains a controversial disease entity.

8 192 T. Vanuytsel Literatuur 1. Vanuytsel T, Tack JF, Boeckxstaens GE. Treatment of abdominal pain in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol 2014; 49: Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: e4. 3. Lacy BE. The science, evidence, and practice of dietary interventions in irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2015 (epub ahead of print). 4. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: Farre R, Tack J. Food and symptom generation in functional gastrointestinal disorders: physiological aspects. Am J Gastroenterol 2013; 108: Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. A controlled trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestinal function. Gastroenterology 2013; 144: e3. 7. David LA, Maurice CF, Carmody RN, et al. Diet rapidly and reproducibly alters the human gut microbiome. Nature 2014; 505: Collins SM. A role for the gut microbiota in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: Simren M, Mansson A, Langkilde AM, et al. Food-related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndrome. Digestion 2001; 63: Monsbakken KW, Vandvik PO, Farup PG. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome-- etiology, prevalence and consequences. European journal of clinical nutrition 2006; 60: Bohn L, Storsrud S, Tornblom H, Bengtsson U, Simren M. Self-reported food-related gastrointestinal symptoms in IBS are common and associated with more severe symptoms and reduced quality of life. Am J Gastroenterol 2013; 108: Gibson PR, Varney J, Malakar S, Muir JG. Food components and irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2015 (Epub ahead of print). 13. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: Rona RJ, Keil T, Summers C, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell PJ. Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53: Zar S, Mincher L, Benson MJ, Kumar D. Food-specific IgG4 antibody-guided exclusion diet improves symptoms and rectal compliance in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2005; 40: Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy 2008; 63: Boyce JA, Assa ad A, Burks AW, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: Feinle-Bisset C, Azpiroz F. Dietary lipids and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013; 108: Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013; 108: Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, van der Heijden GJ, Rubin G, Muris JW. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; (8): CD Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109: Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet 1994; 344: Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: Barrett JS, Irving PM, Shepherd SJ, Muir JG, Gibson PR. Comparison of the prevalence of fructose and lactose malabsorption across chronic intestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: Wilder-Smith CH, Materna A, Wermelinger C, Schuler J. Fructose and lactose intolerance and malabsorption testing: the relationship with symptoms in functional gastrointestinal disorders. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: Shepherd SJ, Lomer MC, Gibson PR. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013; 108: Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Review article: fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: Beyer PL, Caviar EM, McCallum RW. Fructose intake at current levels in the United States may cause gastrointestinal distress in normal adults. J Am Diet Assoc 2005; 105: Melchior C, Gourcerol G, Dechelotte P, Leroi AM, Ducrotte P. Symptomatic fructose malabsorption in irritable bowel syndrome: A prospective study. United European Gastroenterol J 2014; 2: Berg LK, Fagerli E, Martinussen M, Myhre AO, Florholmen J, Goll R. Effect of fructose-reduced diet in patients with irritable bowel syndrome, and its correlation to a standard fructose breath test. Scand J Gastroenterol 2013; 48: Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 146: e Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: Staudacher HM, Irving PM, Lomer MC, Whelan K. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11: Gibson PR, Varney J, Malakar S, Muir JG. Food components and irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2015; 148: e Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012; 142: Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2015; 64:

9 Belang van voeding en voedingsadvies bij prikkelbaredarmsyndroom Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests for celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2009; 169: Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D. Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148: Millward C, Ferriter M, Calver S, Connell-Jones G. Gluten- and casein-free diets for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, et al. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011; 106: Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No Effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity following dietary reduction of low-fermentable, poorly-absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology 2013; 145: