Koemelkallergie bij zuigelingen: nieuwe inzichten

Transcriptie

1 Stand van zaken Koemelkallergie bij zuigelingen: nieuwe inzichten Paul L.P. Brand en Hanneke Rijk-van Gent Verschijnselen van koemelkallergie zijn aspecifiek, zodat vermeende koemelkallergie veel vaker voorkomt dan werkelijk aangetoonde koemelkallergie. Koemelkallergie bij zuigelingen is dus waarschijnlijk een zeldzaam ziektebeeld; het komt naar schatting bij < 1% van de zuigelingen voor. Het enige nuttige aanvullende onderzoek voor diagnostiek is een, bij voorkeur dubbelblinde, voedselprovocatie. Behandeling van koemelkallergie bestaat uit koemelkvrije voeding (bij voorkeur intensief gehydrolyseerd weieiwit) vanaf het moment dat de borstvoeding wordt gestopt tot de leeftijd van 6-12 maanden. Bijvoeding kan volgens het gebruikelijke schema worden geïntroduceerd; er is geen wetenschappelijke basis voor het hypoallergene introductieschema van bijvoeding. Preventie van koemelkallergie met hypoallergene zuigelingenvoeding (partieel gehydrolyseerd koemelkeiwit) in het eerste levensjaar is niet succesvol gebleken, en kan niet langer worden aanbevolen. In de toekomst is wellicht orale immunotherapie voor koemelkallergie mogelijk. Hoewel de diagnostiek, behandeling en follow-up van koemelkallergie bij zuigelingen grotendeels plaats vindt op het consultatiebureau, 1 stellen ouders van de betreffende kinderen ook regelmatig vragen over dit onderwerp aan huisartsen, kinderartsen en andere specialisten. In Nederland wordt voor het medisch handelen rondom koemelkallergie vooral gebruik gemaakt van de Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen, een consensusdocument van huisartsen, kinderartsen, jgz-artsen en diëtisten, waarvan de laatste versie uit 2005 dateert. 1 Sindsdien is er veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen over koemelkallergie bij zuigelingen, waarvan wij in dit artikel een overzicht geven. Recent is in dit Tijdschrift de herziene NHG-standaard Voedselovergevoeligheid besproken, waarin de nadruk ligt op de diagnostiek van voedselallergie. 2,3 Daarom bespreken wij hier vooral de behandeling en follow-up van koemelkallergie bij zuigelingen, na een korte samenvatting van de belangrijkste principes van de diagnostiek. Tenslotte staan we kort stil bij nieuwe ontwikkelingen rondom de behandeling en preventie. Isala klinieken, Amalia Kinderafdeling, Zwolle. Prof.dr. P.L.P. Brand, kinderarts (tevens: UMCG Postgraduate School of Medicine, Universitair Medisch Centrum Groningen). Antonius Ziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Sneek. Drs. H. Rijk-van Gent, kinderarts. Contactpersoon: prof.dr. P.L.P. Brand (p.l.p.brand@isala.nl). Prevalentie Over de prevalentie van koemelkallergie bij zuigelingen bestaan geen betrouwbare gegevens, omdat in geen enkel onderzoek gebruik is gemaakt van de gouden standaard voor de diagnostiek van voedselallergie, namelijk de dubbelblind placebogecontroleerde voedselprovocatie. In een systematische review werd de cumulatieve prevalentie van door ouders gerapporteerde (vermeende) koemelkallergie bij zuigelingen geschat op 3,5% (95%-BI: 2,9-4,1), en op 0,6-0,9% als gebruik werd gemaakt van huidpriktests, bloedonderzoek of voedselprovocaties. 4 Vermeende koe- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3508 1

2 melkallergie komt bij baby s dus veel vaker voor dan werkelijk aangetoonde koemelkallergie, en koemelkallergie bij zuigelingen is dus waarschijnlijk een zeldzaam ziektebeeld. Momenteel loopt in Europa een prospectieve studie waarbij de prevalentie van koemelkallergie wel met dubbelblind placebogecontroleerde voedselprovocatie wordt onderzocht; de resultaten van deze Euro-Prevallstudie worden in de komende jaren verwacht. Symptomen en diagnostiek De diagnostiek van voedselallergie is eerder in dit tijdschrift besproken. 2,3,5 Vanwege de hierboven geschetste gegevens is een kritische grondhouding van de arts gerechtvaardigd als ouders het vermoeden uitspreken dat hun baby wellicht een koemelkallergie zou kunnen hebben: in de grote meerderheid van de gevallen is dit vermoeden onterecht. Dit kan worden verklaard door de aspecificiteit van de verschijnselen van voedselallergie in het algemeen, 6 en die van koemelkallergie bij zuigelingen in het bijzonder: hoewel koemelkallergie zich kan presenteren met symptomen als excessief huilen, spugen en slecht groeien, zullen de meeste baby s met deze symptomen geen koemelkallergie hebben, maar een andere oorzaak voor hun klachten. 7 In dit Tijdschrift is al eerder betoogd dat eczeem niet wordt veroorzaakt door koemelkallergie. 8 Weliswaar hebben kinderen met constitutioneel eczeem een tweemaal hogere kans op voedselallergie dan kinderen zonder eczeem, maar dit wordt veroorzaakt door een gemeenschappelijke oorzaak (aanleg voor atopie), en duidt niet op een causaal verband tussen voedselallergie en eczeem. 9 Aanvullend onderzoek naar sensibilisatie voor koemelk (met bloedonderzoek of huidpriktests) heeft geen waarde bij de diagnostiek van koemelkallergie. 6 Het enige waardevolle aanvullende onderzoek bij het vermoeden op voedselallergie is eliminatie van koemelk uit de voeding en vervolgens provocatie, bij voorkeur dubbelblind. 2,3 Behandeling De belangrijkste principes van behandeling en follow-up staan samengevat in tabel 1. Eliminatie van koemelk Bij een aangetoonde koemelkallergie bestaat de behandeling uit eliminatie van koemelk uit de voeding. 6,10 Hierbij moet worden aangetekend dat sporen koemelk niet per se hoeven te worden gemeden. Koemelkallergie geeft namelijk pas verschijnselen als de hoeveelheid ingenomen allergeen een zekere drempeldosis heeft overschreden. Hoewel deze drempeldosis tussen patiënten sterk kan verschillen (er zijn patiënten die al op sporen van het TABEL 1 Principes van behandeling van koemelkallergie bij zuigelingen principes eliminatie koemelk borstvoeding, zolang moeder dit wil; moeder hoeft geen dieet te volgen bij flesvoeding: sterk gehydrolyseerde kunstvoeding geen voorkeur voor keuze hydrolysaat geen indicatie voor flesvoeding op basis van vrije aminozuren bijvoeding beginnen op de leeftijd van 4-6 maanden introductie net als bij kinderen zonder koemelkallergie geen indicatie om introductie van hoog-allergene voedingsmiddelen langer uit te stellen follow-up en hernieuwde provocatie eliminatie koemelk voortzetten tot eerste verjaardag open of dubbelblinde voedselprovocatie rond eerste verjaardag bij aanhoudende koemelkallergie: overweeg soja als alternatieve melkbron allergeen reageren, en patiënten die pas een reactie krijgen na inname van een aanzienlijke hoeveelheid van het allergeen), is de drempeldosis voor elke individuele patiënt relatief stabiel. 10 Als patiënten een bepaalde hoeveelheid van het allergeen kunnen verdragen zonder klachten is er geen reden voor deze patiënten om kleinere hoeveelheden te mijden. Als het kind tijdens de periode van volledige borstvoeding geen klachten had, kan de moeder tijdens de behandelingsfase van de koemelkallergie van haar kind gerust borstvoeding (erbij) blijven geven, en hoeft zij in die fase zelf geen koemelkvrij dieet te volgen. Voor flesgevoede baby s met een koemelkallergie wordt gebruik van sterk gehydrolyseerde kunstvoeding aanbevolen. Hiervan zijn verschillende soorten op de markt (tabel 2). Vrijwel alle baby s met koemelkallergie kunnen met een sterk wei- of caseïnehydrolysaat effectief behandeld worden. 6,10 In de algemene praktijk is er dan ook geen indicatie voor het gebruik van de veel duurdere voeding gebaseerd op vrije aminozuren. Dit type voeding wordt gereserveerd voor kinderen met zeer ernstige vormen van bewezen koemelkallergie. Hoewel caseïnehydrolysaten iets minder grote peptiden bevatten dan weihydrolysaten, is een verschil in klinische effectiviteit tussen deze 2 groepen hydrolysaten bij de behandeling van koemelkallergie niet aangetoond. 4,10 Op grond van de vergelijkbare effectiviteit en gunstigere prijs geven wij daarom de voorkeur aan behandeling van koemelkallergie bij zuigelingen met een van de sterk gehydrolyseerde voedingen op basis van wei-eiwit. Vanaf de leeftijd van 6 maanden verdragen de meeste zuigelingen met koemelkallergie flesvoeding op basis van soja-eiwit. 11 Dit is dan ook een goed alternatief voor de 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3508

3 TABEL 2 Verschillende soorten sterk gehydrolyseerde flesvoeding voor de behandeling van koemelkallergie bij zuigelingen eiwitbasis voorbeelden % peptiden > 6000 D wei caseïne vrije aminozuren Nutrilon Pepti Frisopep Nutramigen Friso Allergy Care Neocate Nutramigen AA 2,5% 13,30 15,37 0,5% 22,38 27,62 0% 89,79 81,39 gemiddelde prijs per 500 g poeder; duurdere hydrolysaten bij oudere zuigelingen met koemelkallergie. Door de grote kruisovergevoeligheid tussen koemelk en de melk van andere zoogdieren, zoals paarden, ezelinnen, geiten of dromedarissen, is de melk van zulke zoogdieren niet geschikt voor de behandeling van koemelkallergie bij zuigelingen. 10 Introductie van bijvoeding Tot voor kort werd geadviseerd om introductie van bijvoeding bij zuigelingen met koemelkallergie uit te stellen tot na de leeftijd van 6 maanden, en om bijvoeding voorzichtig en stapsgewijs te introduceren: 1 nieuw voedingsmiddel per week, te beginnen met kleine beetjes, en geleidelijk uit te breiden zolang er geen allergische reacties zijn. Daarnaast werd geadviseerd om pas na de 1e verjaardag hoog-allergene voedingsmiddelen, zoals kippenei en pinda, aan te bieden. 1 De gedachte achter dit hypoallergene introductieschema was dat kinderen met koemelkallergie een sterk verhoogd risico zouden hebben om ook allergisch te zijn voor andere voedingsmiddelen, en dat uitstel van blootstelling aan hoogallergene voedingsmiddelen dergelijke voedselallergie zou kunnen voorkómen. Inmiddels is uit onderzoek gebleken dat geen van deze beide onderliggende hypothesen juist is. 12 De grote meerderheid van baby s met koemelkallergie is uitsluitend allergisch voor koemelk; naar schatting ontwikkelt circa 10% van de patiënten een allergie voor een ander voedingsmiddel. 10 Als er al een allergie voor een ander voedingsmiddel ontstaat, dan betreft dat bijna altijd een van de bekendere hoogallergene voedingsmiddelen zoals kippenei, pinda, noten, schaal- of schelpdieren. 13 Een allergie voor de voedingsmiddelen die gedurende de eerste maanden van bijvoeding worden geïntroduceerd, zoals groenten, fruit, vlees, rijstebloem en granen, is extreem zeldzaam. 13 De enige uitzondering is kiwi, dat bij vroege introductie (< 6 maanden) een verhoogde kans op allergische reacties geeft door de specifieke eigenschappen van het allergeen. 14 Er is inmiddels een groot aantal studies gepubliceerd die laten zien dat uitstel van bijvoeding tot na de leeftijd van 6 maanden niet gerelateerd is met een verlaagde kans op allergische ziekten. 15,16 Het hypoallergene introductieschema dient dus niet langer geadviseerd te worden: ook baby s met een koemelkallergie kunnen vanaf de leeftijd van 4-6 maanden op de gebruikelijke wijze bijvoeding krijgen. Follow-up Omdat in onderzoek de definitie en diagnostiek van koemelkallergie sterk verschilt, zijn ook grote verschillen gerapporteerd in het percentage kinderen met koemelkallergie dat op verschillende leeftijden tolerant voor koemelk wordt. 6,10 Naar schatting is op de leeftijd van 1 jaar 75% van de aangedane kinderen tolerant voor koemelk, en 90% op de leeftijd van 4 jaar. Op grond van deze gegevens lijkt het redelijk om alle baby s met een koemelkallergie voor of rond hun eerste verjaardag opnieuw bloot te stellen aan koemelk (open provocatie) om te kijken of ze inmiddels tolerant zijn geworden. De meeste kinderen met persisterende koemelkallergie na de eerste verjaardag verdragen sojamelk, zodat langdurig gebruik van koemelkeiwithydrolysaten niet nodig is. 11 Bij hen kan jaarlijks opnieuw bestudeerd worden of tolerantie voor koemelk alsnog is opgetreden. Sojamelk is iets goedkoper dan een weihydrolysaat: de prijs per 500 g poeder voor zuigelingenvoeding op basis van soja-eiwit bedraagt 11,93. Nieuwe ontwikkelingen Behandeling met immunotherapie Recent zijn de eerste resultaten gepubliceerd van orale immunotherapie met koemelk, waarbij aan kinderen met een bewezen koemelkallergie, die aanhoudt tot na de eerste verjaardag, geleidelijk aan steeds grotere hoeveelheden koemelk per os wordt aangeboden, met het doel om tolerantie te bevorderen. Hoewel de eerste resultaten veelbelovend zijn, 17 kan deze therapie voor de praktijk nog niet worden aanbevolen door de grote spreiding in het gerapporteerde succes (relatief risico op aanhoudende koemelkallergie na behandeling: 0,61; 95%-BI: 0,32-1,16), en de relatief kleine onderzoeksgroepen. 18 Wat deze nieuwe behandelvorm illustreert, is dat het in ieder geval geen kwaad kan om kinderen met aangetoonde koemelkallergie regelmatig bloot te stellen aan hoeveelheden allergeen onder hun drempeldosis. Preventie Ook op het gebied van de preventie van allergische ziekten in het algemeen, en koemelkallergie in het bijzonder, zijn de inzichten aan het veranderen. Borstvoeding is in NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3508 3

4 Leerpunten Koemelkallergie is bij zuigelingen een zeldzame ziekte (prevalentie < 1%). De prevalentie van vermeende koemelkallergie is hoger (3,5%). Diagnostiek bestaat uit een zorgvuldige anamnese en, bij voorkeur dubbelblinde, voedselprovocatie. De behandeling bestaat uit koemelkvrije voeding tot de leeftijd van 6-12 maanden, gevolgd door herintroductie van koemelk of sojamelk. Er is geen wetenschappelijke basis voor het hypoallergene introductieschema ; ook bij baby s met een koemelkallergie kan vanaf de leeftijd van 4-6 maanden volgens het gebruikelijke schema bijvoeding worden geïntroduceerd. de eerste 4-6 maanden van het leven de beste voeding voor zuigelingen, maar het is onwaarschijnlijk dat borstvoeding de baby beschermt tegen het ontwikkelen van (koemelk)allergie. 19 Tot enkele jaren geleden werd geadviseerd om baby s met een positieve gezinsanamnese voor allergische ziekten, na het stoppen van borstvoeding, te voeden met flesvoeding op basis van partieel gehydrolyseerd koemelkeiwit ( hypoallergene zuigelingenvoeding ). 1 De wetenschappelijke basis voor dit preventief mijden van koemelk is wankel. 12,20 Grote observationele studies in Nederland en Israël tonen dat vroege introductie van koemelk, ook aan baby s met een positieve gezinsanamnese voor atopische ziekten, niet leidt tot een verhoogde kans op koemelkallergie bij de zuigeling, maar zelfs gerelateerd is aan een lager risico op koemelkallergie. 21,22 Al eerder was in een Nederlandse gerandomiseerde trial aangetoond dat bijvoeding met koemelkhoudende zuigelingenvoeding in de eerste dagen van het leven niet samenhangt met een verhoogde kans op allergische ziekten later in het leven. 23 Al met al lijkt het daarom niet langer gerechtvaardigd om baby s met een positieve gezinsanamnese voor atopische ziekten uit oogpunt van allergiepreventie gedurende het eerste levensjaar hypoallergene zuigelingenvoeding te geven. Conclusie In de laatste jaren is aanzienlijke vooruitgang geboekt in de kennis over diagnostiek, behandeling en follow-up van koemelkallergie bij zuigelingen. Koemelkallergie blijkt bij zuigelingen een zeldzame ziekte te zijn. Door de aspecifieke klachten van koemelkallergie en de lage prevalentie ervan blijken de meeste baby s met vermeende koemelkallergie dit uiteindelijk niet te hebben. Het enige nuttige aanvullende onderzoek voor diagnostiek is eliminatie en, bij voorkeur dubbelblinde, provocatie. De behandeling van koemelkallergie bestaat uit het mijden van koemelkinname door de baby, en het geven van een voeding op basis van sterk gehydrolyseerd koemelkeiwit (bij voorkeur wei-eiwit) na het stoppen van de borstvoeding. Vanaf de leeftijd van 6-12 maanden kan de baby dan sojamelk krijgen, tot tolerantie voor koemelk is ontstaan. Het hypoallergene introductieschema dient niet langer geadviseerd te worden: ook bij baby s met een koemelkallergie kan vanaf de leeftijd van 4-6 maanden volgens het gebruikelijke schema bijvoeding worden geïntroduceerd. Preventie van koemelkallergie met hypoallergene zuigelingenvoeding is niet succesvol gebleken, en kan niet langer worden aanbevolen. In de toekomst is wellicht orale immunotherapie voor koemelkallergie mogelijk. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 1 juni 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3508 > Meer op Literatuur 1 Kneepkens CMF, Drongelen KI, Aarsen C. Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen, 5e druk ed. Den Haag: Voedingscentrum; Luning-Koster J, Lucassen PLBJ, Boukes FS, Goudswaard AN. Samenvatting van NHG-standaard Voedselovergevoeligheid (eerste herziening). Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A Brand PLP. NHG-standaard Voedselovergevoeligheid kan stelliger. De voedselallergietest bestaat niet. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA et al. Diagnosing and managing common food allergies: a systematic review. JAMA. 2010;303: Brand PLP, Dubois AEJ. Diagnostiek van voedselallergie bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Lucassen PLBJ, Albeda FW, van Reisen MT, Silvius AM, Wensing C, Luning-Koster MN. NHG-standaard Voedselovergevoeligheid. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2010;53: Brand PLP. Nadelen van het liberaal stellen van de diagnose 'voedselovergevoeligheid'. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Wensink M, Timmer C, Brand PLP. Constitutioneel eczeem bij kinderen wordt niet veroorzaakt door voedselallergie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Bruijnzeel-Koomen CAFM, Sillevis Smitt JH, Boukes FS, van Everdingen JJE. Richtlijn 'Constitutioneel eczeem'. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3508

5 10 Du Toit G, Meyer R, Shah N et al. Identifying and managing cow's milk protein allergy. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010;95: Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow's milk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr. 2002;140: Brand PL, Vlieg-Boerstra BJ, Dubois AE. Dietary prevention of allergic disease in children: are current recommendations really based on good evidence? Pediatr Allergy Immunol. 2007;18: Venter C, Pereira B, Voigt K et al. Prevalence and cumulative incidence of food hypersensitivity in the first 3 years of life. Allergy. 2008;63: Lucas JSA, Grimshaw KEC, Collins K, Warner JO, Hourihane JO. Kiwi fruit is a significant allergen and is associated with differing patterns of reactivity in children and adults. Clinical & Experimental Allergy. 2004;34: Tarini BA, Carroll AE, Sox CM, Christakis DA. Systematic review of the relationship between early introduction of solid foods to infants and the development of allergic disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160: Sicherer SH, Burks AW. Maternal and infant diets for prevention of allergic diseases: understanding menu changes in J Allergy Clin Immunol. 2008;122: Skripak JM, Nash SD, Rowley H et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of milk oral immunotherapy for cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122: Fisher HR, Toit GD, Lack G. Specific oral tolerance induction in food allergic children: is oral desensitisation more effective than allergen avoidance?: A meta-analysis of published RCTs. Arch Dis Child. 2010;96: Kneepkens CM, Brand PL. Clinical practice: breastfeeding and the prevention of allergy. Eur J Pediatr. 2010;169: Osborn DA, Sinn JK. The Cochrane Library and dietary prevention of allergic disease and food hypersensitivity in children: an umbrella review. Evid -Based Child Health. 2007;2: Snijders BE, Thijs C, van Ree R, van den Brandt PA. Age at first introduction of cow milk products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life: the KOALA Birth Cohort Study. Pediatrics. 2008;122:e115-e Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR et al. Early exposure to cow's milk protein is protective against IgE-mediated cow's milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010;126: de Jong MH, Scharp-Van Der Linden VT, Aalberse R, Heymans HS, Brunekreef B. The effect of brief neonatal exposure to cows' milk on atopic symptoms up to age 5. Arch Dis Child. 2002;86: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3508 5