1 de Concept. Richtlijn Voedselovergevoeligheid voor de Jeugdgezondheidszorg

Transcriptie

1 1 de Concept Richtlijn Voedselovergevoeligheid voor de Jeugdgezondheidszorg IN SAMENWERKING MET: Actiz Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland GGD Nederland Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Nederlands Centrum Jeugdgezondheid Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging van Diëtisten Nederlandse Vereniging voor Doktersassistenten Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ONDER LEIDING VAN: VU Medisch Centrum / EMGO +, Amsterdam CBO, Utrecht GEFINANCIERD DOOR: ZonMw 1

2

3 INHOUDSOPGAVE Samenstelling van de werkgroep...5 Leeswijzer...6 Samenvatting Richtlijn Voedselovergevoeligheid...7 Algemeen...7 Voedselallergie...7 Coeliakie...12 Lactose-intolerantie...13 Stroomdiagram: Diagnostiek koemelkallergie...15 Aanbevelingen...16 Hoofdstuk 1: Richtlijnontwikkeling Doelstelling richtlijn Werkwijze Knelpuntenanalyse Uitgangsvragen Wetenschappelijke onderbouwing...24 Hoofdstuk 2: Algemene Inleiding Algemeen Voedselallergie Coeliakie Lactose intolerantie Voedseladditieven...28 Hoofdstuk 3: Preventie van koemelkallergie Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Effecten van de interventies Dieet van moeder gedurende de zwangerschap of lactatie Exclusieve borstvoeding Borstvoeding en het uitstellen van de introductie van de eerste bijvoeding Speciale diëten voor zuigelingen en jonge kinderen Pre- en probiotica Bijwerkingen en complicaties van de interventies...34

4 3.5 Aanbevelingen...36 Hoofdstuk 4: Signaleren van koemelkallergie Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Risicofactoren en symptomen passend bij koemelkallergie Aanbevelingen...40 Hoofdstuk 5: Diagnostiek van koemelkallergie Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Voeding tijdens de diagnostische fase van koemelkallergie Intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding of voeding op basis van aminozuren? Intensief gehydrolyseerde voeding of voeding op basis van soja? Open of dubbelblinde placebo gecontroleerde koemelk provocatie test? Waar kunnen voedselprovocatietesten het beste worden uitgevoerd? Aanbevelingen...47 Hoofdstuk 6: Behandelen van koemelkallergie Achtergrond Zoeken en selecteren van literatuur Effecten op groei en tolerantie Groei Tolerantieontwikkeling Reïntroductie van koemelk Aanbevelingen...52 Hoofdstuk 7: Verwijzen bij koemelkallergie Verwijzen Aanbevelingen...54 Hoofdstuk 8: Preventie van coeliakie Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Effecten van de interventies Ooit borstvoeding gehad versus nooit borstvoeding gehad Duur van borstvoeding Borstvoeding op het moment van introductie van gluten Aanbevelingen Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

5 Hoofdstuk 9: Signaleren van coeliakie Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Klachten en symptomen Aanbevelingen...64 Hoofdstuk 10: Preventie van lactose-intolerantie Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Preventie Aanbevelingen...68 Hoofdstuk 11: Signaleren van lactose-intolerantie Zoeken en selecteren van de literatuur Symptomen Aanbevelingen...70 Hoofdstuk 12: Voedseladditieven Achtergrond Zoeken en selecteren van de literatuur Effecten van voedseladditieven Aanbevelingen...74 Hoofdstuk 13: Aanbevelingen voor wetenschappelijk onderzoek...76 Hoofdstuk 14: Implementatie...77 Hoofdstuk 15: Indicatoren...78 Hoofdstuk 16: Herziening...79 Referenties...80 Afkortingen...90 Bijlage 1: Informatie voor ouders dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie...91 Bijlage 2: Informatie voor ouders open provocatie met koemelk op het Consultatiebureau...93 Bijlage 3: Informatie voor ouders open provocatie met koemelk op locatie gestart en thuis afgemaakt...95 Bijlage 4: Informatie voor ouders open provocatie met koemelk bij borstvoeding...99 Bijlage 5: Symptoomscore formulier dubbelblinde placebogecontroleerde voedsel provocatie101 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

6 Bijlage 6: Symptoomscore formulier open voedsel provocatie Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

7 SAMENSTELLING VAN DE WERKGROEP Projectgroep Mw.dr.A.M.W. Bulk-Bunschoten, arts Maatschappij & Gezondheid, VUmc / EMGO + - Instituut, Amsterdam Prof.dr.R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg en voorzitter van de werkgroep, VUmc / EMGO + -Instituut, Amsterdam Mw.drs.S. Kalidien, gezondheidswetenschapper en projectmedewerker, VUmc / EMGO + - Instituut, Amsterdam Mw.dr.J.E. Kist-van Holthe, kinderarts en projectleider, VUmc / EMGO + -Instituut, Amsterdam Dr.C.M.F.Kneepkens, kinderarts maag-darm-leverziekten, VUmc, Amsterdam Mw.dr.M.L.A. de Kroon, jeugdarts-epidemioloog en coördinator Academische Werkplaats Noord Holland, VUmc / EMGO + -Instituut, Amsterdam Dr. T. Kuijpers, epidemioloog, CBO, Utrecht Mw.dr.M. Luning, huisarts en wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap Mw.dr.A.B. Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Mw.dr.B.J. Vlieg-Boerstra, diëtist en postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam en Nederlandse Vereniging van Diëtisten Mw.drs.C.L. Wensing-Souren, arts Maatschappij & Gezondheid, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Klankbordgroep Mw.E. Botjes, Patiëntenvereniging Stichting Voedselallergie, Nijkerk Mw.drs.E. Buiting, jeugdarts en stafarts Thuiszorg Pantein en Vivent JGZ, Mw.dr. E. George, kinderarts maag-darm-leverziekten, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht Mw.D. Kolkman, verloskundige, Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mw.G. Lucassen, manager Zuidzorg, Eindhoven Mw.I. Mimpen, diëtist, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Houten Mw.I. Parlevliet, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, Utrecht Dr. S. Peters, Voedingscentrum, Den Haag Mw.dr.H. Silvius, huisarts en wetenschappelijk medewerker, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Mw.drs.I Tissen, jeugdarts Zuidzorg, Eindhoven Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

8 LEESWIJZER De richtlijn Voedselovergevoeligheid voor de Jeugdgezondheidszorg bestaat uit 3 delen. Voor de praktijk van de JGZ is er een samenvatting van de richtlijn. Hierin vindt u praktische handvatten voor preventie, signaleren, verwijzen en interventie bij kinderen met voedselovergevoeligheid. Het stroomdiagram geeft een snel overzicht van de belangrijkste elementen. Tenslotte is er een uitgebreide versie van de richtlijn waar u de wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen kunt vinden. In de bijlagen staan protocollen voor voedselprovocatietesten en andere hulpmiddelen voor de praktijk. 6 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

9 SAMENVATTING RICHTLIJN VOEDSELOVERGEVOELIGHEID Algemeen Voedselovergevoeligheid valt in te delen in voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid. Voedselallergie, bijvoorbeeld koemelkallergie, is een vorm van voedselovergevoeligheid waarbij het imuunsysteem is betrokken. Voedselintolerantie, bijvoorbeeld lactose-intolerantie, is een niet-allergische voedselovergevoeligheid. De richtlijn geeft evidence based aanbevelingen voor preventie, signaleren en behandelen van koemelkallergie, de meest frequent voorkomende oorzaak van voedselovergevoeligheid bij kinderen. Vervolgens worden adviezen gegeven met betrekking tot andere oorzaken voor voedselovergevoeligheid zoals coeliakie, lactose intolerantie en voedseladditieven. Er lijkt geen toename van de prevalentie van voedselallergie in de tijd te zijn, maar meer onderzoek hiernaar is nodig. Koemelkallergie komt bij < 1 tot 4,5% van alle zuigelingen voor. De prevalentie is afhankelijk van de wijze waarop de diagnose gesteld werd: door voedselprovocatie (de gouden standaard) of door rapportage van ouders. De behandeling van koemelkallergie bestaat uit een koemelkvrij dieet. Over het algemeen is koemelkallergie van voorbijgaande aard; op de leeftijd van 3 jaar heeft 90% van de kinderen geen klachten meer. De helft van deze kinderen ontwikkelt echter andere voedselallergieën zoals voor kippenei, pinda, noten, appel, soja, sesamzaad, vis, schaal- en schelpdieren. Bij 2/3 van de kinderen met kippenei-allergie zijn de klachten verdwenen op de leeftijd van 16 jaar. Pinda-allergie persisteert bij 80-90% van de kinderen met vaak ernstige, soms zelfs dodelijke allergische reacties. Daarnaast hebben kinderen met voedselallergie 2-4 keer meer kans op andere atopische aandoeningen zoals astma (4,0 keer) en constitutioneel eczeem (2,4 keer) vergeleken met kinderen zonder voedselallergie. Voedselallergie Preventie van voedselallergie Algemeen wordt aangenomen dat borstvoeding de beste voeding is voor kinderen. Er is echter nog onvoldoende aangetoond dat borstvoeding voedselallergie kan voorkomen. Eveneens is er geen preventief effect aangetoond van een eliminatie dieet van moeder tijdens de zwangerschap of borstvoedingsperiode. Hydrolysaten ter preventie van koemelkallergie en ter vervanging van borstvoeding worden niet aanbevolen. De stand van zaken van de huidige kennis is dat wij denken dat er een optimale periode bestaat op de leeftijd van 4-6 maanden waarin tolerantie voor voedingsmiddelen ontstaat. Uitstel van introductie van bijvoeding tot na de leeftijd van 6 maanden leidt mogelijk juist tot een grotere kans op voedselallergie. Het advies is daarom om bijvoeding vanaf 4 maanden te starten, ook voor de hoogrisico groep met een positieve gezinsanamnese voor atopie. Er is sprake van een positieve gezinsanamnese voor atopie indien één van de ouders of een broer of zus voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en / of astma heeft. Dit advies is niet in tegenspraak met het advies van de World Health Organization om 6 maanden exclusieve borstvoeding te geven. Het advies van de WHO wordt gegeven met het oog op het risico op ondervoeding en infecties bij jonge kinderen in ontwikkelingslanden en niet ter preventie van voedselallergie. Er zijn tot op heden geen overtuigende effecten aangetoond van pre- en probiotica voor preventie van allergieën. Prebiotica zijn koolhydraten die in de dunne darm van de mens niet verteerd worden en die in de dikke darm de groei en / of de activiteit van bepaalde groepen bacteriën kunnen stimuleren. Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

10 Probiotica zijn levende bacteriën, die via het voedsel worden toegediend en in staat zijn de darm te bereiken om daar een gunstige invloed uit te oefenen. Advies voor alle kinderen: bij voorkeur borstvoeding gedurende tenminste 4-6 maanden (liever langer) bijvoeding starten vanaf 4 maanden Advies voor hoogrisicogroep kinderen met een positieve gezinsanamnese voor atopie: exclusieve borstvoeding gedurende 4 maanden en bij voorkeur doorgaan met borstvoeding bijvoeding starten vanaf 4 maanden partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is in de preventie van koemelkallergie intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt afgeraden Verstrek ouders informatie over de mogelijk beperkte effecten van deze maatregelen. Signaleren van koemelkallergie Risicofactoren voor het ontwikkelen van voedselallergie zijn atopische ziekten (voedselallergie, constitutioneel eczeem en astma) bij ouders, broertjes en zusjes. Kinderen met koemelkallergie hebben een breed scala aan klachten, vaak van meerdere orgaansystemen. Geen enkel symptoom is echter specifiek voor de diagnose koemelkallergie. Meestal zijn het maag-darmkanaal (krampende buikpijn / diarree), de huid (urticaria) en / of de luchtwegen betrokken, zie tabel 1. Op zichzelf staande luchtwegklachten, evenals excessief huilen en constitutioneel eczeem dat goed reageert op adequate behandeling worden zelden veroorzaakt door koemelkallergie. Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor het bestaan van koemelkallergie, moet in de differentiaal diagnose allereerst gedacht worden aan andere oorzaken voor de klachten, zoals voedingsfouten en virale infecties. Tabel 1. Symptomen van koemelkallergie 8 directe symptomen (ontstaan in minuten tot enkele uren) late symptomen (ontstaan na enkele uren) Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012 differentiaal diagnose huid jeuk jeuk erytheem erytheem infectie urticaria constitutioneel eczeem* (virale) infectie, idiopathische urticaria, aspecifieke oorzaken zoals koude, warmte, zon of druk angio-oedeem (vluchtig) exantheem, prikkelende middelen, temperatuur wisselingen, bacteriële infectie, vluchtige peri-orale roodheid tijdens of na het eten maagdarmkanaal misselijkheid, spugen misselijkheid, spugen gastro-oesofagale reflux voedingsfouten (te veel of te snel voeden, verkeerde samenstelling van de voeding), regurgitatie, gastrooesofagale reflux, pylorushypertrofie, infectie (bv. urineweginfectie), aversie (krampende) buikpijn buikpijn infectie, gastro-oesofagale reflux,

11 obstipatie, invaginatie, verkeerde drinktechniek, ouder/kind interactie diarree diarree gastro-enteritis of andere infecties, coeliakie, giardiasis, tijdelijke lactose intolerantie, cystische fibrose, voedingsfouten (zie braken, misselijkheid) bloed en/of slijm bij de gastro-enteritis, invaginatie, divertikel ontlasting obstipatie functionele obstipatie, ziekte van Hirschprung, luchtwegen rhinits, conjunctivitis virale infectie inspiratoire stridor virale of bacteriële infectie, aspiratie corpus alienum hoesten, dyspnoe virale of bacteriële infectie, aspiratie corpus alienum algemeen anafylaxie: tachy/bradycardie, hypotensie, shock, verminderd bewustzijn afbuigende groei in combinatie met gastrointestinale symptomen (met of zonder ernstig eczeem voedselweigering voedselweigering infectie, overvoeding, psychosociale factoren huilen, onrust* verkeerde drinktechniek, verzorgingsfouten bv. te weinig voeding, te veel prikkels, ouder-kind interactie, pijn bv. otitis media * meestal is er een andere oorzaak, goed behandelbaar eczeem, huilen en / of onrust wordt zelden door koemelkallergie veroorzaakt Denk vooral aan koemelkallergie bij: symptomen die direct na inname van koemelk ontstaan reproduceerbare symptomen die bij herhaling optreden na inname van koemelk ontstaan van (allergische) symptomen bij de overgang van borstvoeding naar flesvoeding persisterende klachten waarbij twee of meer orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn betrokken met name erytheem, urticaria, spugen en buikkrampen positieve famileanamnese voor atopie: een ouder, broer of zus heeft voedselallergie, constitutioneel eczeem, hooikoorts en / of astma Verdenking op koemelkallergie Bij verdenking op koemelkallergie wordt een koemelkvrij dieet gestart. In deze fase is goede uitleg aan ouders over koemelkallergie waarbij ook aandacht aan de diagnostische procedure wordt geschonken cruciaal. Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei of caseïne basis. Bij het maken van een keuze kan de lagere prijs van zuigelingenvoeding op basis van wei-eiwit doorslaggevend zijn. Er is in de eerste lijn geen indicatie voor zuigelingenvoeding op basis van vrije aminozuren omdat vrijwel alle kinderen met koemelkallergie goed reageren op intensief Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

12 gehydrolyseerde zuigelingenvoeding. Partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen en voeding op basis van soja zijn niet geschikt voor de behandeling van koemelkallergie. Partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoeding bevat nog teveel koemelkallergeen. Voeding op soja basis geeft een verhoogde kans op soja-allergie onder de leeftijd van zes maanden en veroorzaakt mogelijk ook verminderde groei van de zuigeling. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten wel in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding. Kinderen met koemelkallergie zonder ernstige symptomen kunnen binnen de JGZ behandeld worden. Koemelkvrij dieet: bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei- of caseïne basis partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen zijn niet geschikt voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie zuigelingenvoeding op basis van soja wordt niet aanbevolen voor kinderen met koemelkallergie jonger dan 6 maanden adviseer moeder van een zuigeling die exclusieve borstvoeding krijgt een koemelkvrij dieet Verdenking op koemelkallergie: kinderen met koemelkallergie zonder ernstige symptomen kunnen binnen de JGZ getest worden door middel van eliminatie-provocatie: eliminatie: start intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei of caseïne basis provocatie: verdere diagnostiek na tenminste 4 weken koemelkvrij dieet indien duidelijke afname symptomen Verwijzen bij koemelkallergie Kinderen met ernstige symptomen na inname van koemelk, groeivertraging of ouder dan 1 jaar met bijkomende problematiek worden verwezen naar de huisarts / kinderarts. Verwijs naar huisarts / kinderarts kinderen met: ernstige symptomen na inname van koemelk zoals: - ademhalingsproblemen zoals inspiratoire stridor, benauwdheid - wegraken of shock - angio-oedeem - ernstige gastro-intestinale klachten - ernstig therapieresistent constitutioneel eczeem groeivertraging ouder dan 1 jaar met bijkomende problematiek onduidelijke symptomen (in verband met moeilijke interpreteerbare diagnostiek) Verwijs naar diëtist (bij voorkeur met voedselallergie ervaring): 10 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

13 moeders die borstvoeding geven: - indien een diagnostisch koemelkvrij dieet langer dan 4 weken duurt - indien er twijfel is over de volwaardigheid van het huidige dieet van de moeder - indien de moeder ongewenst gewicht verliest of als de borstvoeding terugloopt (naast overige maatregelen om de borstvoeding op gang te houden) overweeg verwijzen van een zuigeling met koemelkallergie indien de voedingsadvisering problemen geeft; voor adviezen over bijvoeding ( Diagnostiek van koemelkallergie De diagnose koemelkallergie wordt bij voorkeur gesteld door een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP), zie stroomdiagram. Een voedselprovocatietest moet worden voorafgegaan door een koemelkvrij dieet gedurende tenminste 4 weken met duidelijke afname van de symptomen. Hoogrisico provocaties bij kinderen met een anafylactische reactie in het verleden of met andere ernstige symptomen worden verwezen naar de kinderarts, zie verwijzen. Laagrisico provocaties met koemelk kunnen in de JGZ plaatsvinden. Het kind moet adequaat kunnen worden behandeld bij het optreden van allergische reacties. Hiervoor moeten de JGZ professionals geschoold zijn en moeten antihistaminica en adrenaline (auto)injectoren beschikbaar zijn. Bij een positieve DBPGVP is de diagnose koemelkallergie gesteld. Bij een onbesliste DBPGVP wordt het kind verwezen naar de kinderarts. Bij een negatieve DBPGVP wordt koemelk weer in het dieet van het kind geïntroduceerd. Indien een DBPGVP in de JGZ niet haalbaar is wordt een open voedselprovocatie test (OVP) uitgevoerd. Bij een negatieve OVP is de diagnose koemelkallergie verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld en wordt verwezen naar de kinderarts voor een DBPGVP. Een OVP kan ook worden gebruikt voor herevaluatie op termijn van de noodzaak van het continueren van een koemelkvrij dieet na een positieve DBPGVP. Laagrisico OVPs in de JGZ kunnen zowel volledig op locatie als gedeeltelijk thuis worden uitgevoerd. Het eventueel ontstaan van allergische symptomen wordt geobserveerd en vastgelegd op een scoreformulier (zie bijlage). Diagnostiek van koemelkallergie: diagnose bij voorkeur door dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie hoogrisico provocatie (anafylactische reactie, stridor, dyspneu) wordt naar de kinderarts verwezen laagrisico provocatie kan in de JGZ plaatsvinden Behandelen van koemelkallergie Voor de behandeling van koemelkallergie wordt dezelfde voeding gegeven als de voeding die gebruikt wordt bij verdenking van koemelkallergie, zie hierboven. Ten aanzien van de snelheid van tolerantie ontwikkeling voor koemelk is het niet mogelijk een uitspraak te doen welk type voeding de voorkeur heeft. Behandeling van koemelkallergie: kinderen met koemelkallergie zonder ernstige symptomen kunnen binnen de JGZ behandeld worden geef bij de behandeling van koemelkallergie dezelfde voeding als de voeding die wordt gebruikt Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

14 tijdens de diagnostische fase bij gebruik van gehydrolyseerde zuigelingenvoeding groeien zuigelingen en jonge kinderen goed aan kinderen boven de 6 maanden met koemelkallergie kunnen sojaproducten in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding Reïntroductie van koemelk Het wordt aanbevolen om kinderen niet langer dan noodzakelijk een eliminatie-dieet te geven. Vanaf de leeftijd van 9-12 maanden (6 maanden na diagnose en in een stabiele situatie) kan worden bekeken of het kind nog allergisch is door middel van een open provocatietest op het consultatiebureau of herintroductie thuis. Vraag eerst naar reeds bestaande verborgen inname van koemelk, bijvoorbeeld in een kwarkhapje met vruchten. Bij kinderen met ernstige reakties op koemelk in het verleden wordt de reïntroductie van koemelk door de kinderarts uitgevoerd. Reïntroductie van koemelk: vanaf de leeftijd van 9-12 maanden kan bij kinderen met oorspronkelijk milde klachten van koemelkallergie elk half jaar worden bekeken of het kind nog allergisch is met een open provocatietest op het consultatiebureau of herintroductie thuis reïntroductie van koemelk bij kinderen met verhoogd risico op een ernstige allergische reactie moet door de kinderarts worden begeleid bij persisteren van koemelkallergie met bijkomende problematiek op de leeftijd van één jaar wordt naar een (in allergie geïnteresseerde) kinderarts verwezen op basis van de beschikbare literatuur is het niet mogelijk een uitspraak te doen welk type voeding d de voorkeur heeft ten aanzien van de snelheid van tolerantie ontwikkeling voor koemelk Coeliakie Signaleren van coeliakie Overgevoeligheid voor gluten, coeliakie, is een multi-systeem inflammatoire ziekte die kan optreden bij erfelijk gepredisponeerde mensen na ingestie van gluten. Coeliakie is een frequent (1: ) voorkomende aandoening die momenteel nog slechts bij een minderheid van de patiënten (1: ) wordt gediagnosticeerd. Vermoedelijk ligt de drempel voor diagnostiek eerder te hoog dan te laag. Een belangrijke oorzaak is de grote spreiding in ernst en variatie van de klachten. Klinisch uit de aandoening zich zeer variabel, van (vrijwel) symptoomloos tot ernstige dystrofie. Coeliakie ontstaat pas na de introductie van gluten in de voeding. De aandoening moet dus alleen in de differentiaaldiagnose worden opgenomen van kinderen bij wie gluten in de voeding is geïntroduceerd. Bij vrijwel alle maag-darmsymptomen waarvoor geen andere verklaring wordt gevonden, moet aan coeliakie worden gedacht. Daarnaast zijn ook tandglazuurdefecten, problemen met lengte en gewicht onbegrepen botbreuken, osteoporose en persisterende vermoeidheid redenen voor coeliakiescreening. De sterke familiaire associatie van coeliakie maakt screening bij broers en zussen, kinderen en ouders zinvol. Een kind met verdenking op coeliakie wordt naar de kinderarts verwezen. Klassieke symptomen bij coeliakie (weken tot jaren na introductie van gluten in de voeding) chronische diarree 12 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

15 onvoldoende gewichttoename of afvallen opgezette buik en platte billen Overige symptomen slechte eetlust, wisselend defecatie patroon, obstipatie, geïsoleerde kleine lengte, prikkelbaarheid, ijzergebreksanaemie Preventie van coeliakie Voor kinderen met belaste familieanamnese voor coeliakie moet langlopend cohortonderzoek worden afgewacht om aanbevelingen voor preventie te kunnen doen. Voedingsadvies voor zuigelingen zonder belaste familieanamnese voor coeliakie: bij voorkeur borstvoeding gedurende tenminste 4-6 maanden (liever langer) introductie van gluten bevattende bijvoeding evenals introductie van andere bijvoeding (fruit en groente) vanaf de leeftijd van 4 maanden Lactose-intolerantie Signaleren van lactose-intolerantie Lactose-intolerantie wordt veroorzaakt door een tekort aan lactase, het enzym dat lactose in de darmen afbreekt. Lactose-intolerantie uit zich in maag-darmklachten zoals opgeblazen gevoel, flatulentie en buikpijn, en in ernstiger gevallen diarree, niet in afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Dit zijn echter aspecifieke klachten met zeer geringe voorspellende waarde. Hypolactasie (tekort aan lactase) is een leeftijdsgebonden fenomeen. De incidentie van lactose-intolerantie is bij jonge (tot ongeveer 5 jaar) kinderen van alle rassen zeer laag en blijft bij blanken laag tot op volwassen leeftijd, terwijl bij andere rassen de incidentie toeneemt op schoolleeftijd. Bij jonge kinderen met maagdarmklachten hoeft dus niet aan lactose-intolerantie te worden gedacht; bij kinderen van Noord- Europese afkomst zelfs niet vóór de leeftijd van circa 10 jaar. Diagnostiek van lactose-intolerantie Naast specifieke testen als genetisch onderzoek, lactasebepaling in het darmslijmvlies en de lactosewaterstofademtest (die alle alleen geschikt zijn om lactasedeficiëntie vast te stellen, niet voor lactoseintolerantie) is de enige betrouwbare manier om lactose-intolerantie vast te stellen eliminatie van lactose uit de voeding en herintroductie ervan. De uitkomst wordt echter vaak sterk gekleurd door de verwachtingen van de patiënt. Dubbelblinde tests vallen meestal negatief uit. Het is dus aannemelijk dat de diagnose lactose-intolerantie in de praktijk te vaak wordt gesteld. Behandelen van lactose -intolerantie Lactosebeperking is alleen zinvol voor kinderen met hypolactasie, bij wie niet alleen sprake is van lactosemalabsorptie, maar ook van lactose-intolerantie. Deze situatie is bij kinderen zeldzaam. Beperking van het lactoseaanbod tot 12 g per portie en 24 g per dag (d.w.z. tot respectievelijk 240 en 480 ml melk; voor andere producten, yoghurt in de eerste plaats, gelden hogere waarden) leidt bij vrijwel alle kinderen met lactose-intolerantie tot verdwijnen van de daardoor veroorzaakte gastro- Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

16 intestinale klachten. Lactose in andere (voedings)middelen dan vloeibare zuivelproducten, zoals in pannenkoeken, tabletten en tandpasta, veroorzaakt geen intolerantie. Andere maatregelen, zoals probiotica, zijn niet bewezen effectief. Ervan uitgaande dat bij beperking van de lactose-inname wordt gezorgd voor een volwaardige voeding, zijn de nadelige gevolgen ervan beperkt. Er is bewijs van matige kwaliteit dat lactosereductie leidt tot verminderde botmineralisatie en verhoogd fractuurrisico. Lactose intolerantie: Lactose-intolerantie bij kinderen is zeldzaam Lactose-intolerantie uit zich in maag-darmklachten zoals opgeblazen gevoel, flatulentie en buikpijn en in ernsitger gevallen diarree, niet in afwijkingen bij lichamelijk onderzoek. Dit zijn echter aspecifieke klachten met zeer geringe voorspellende waarde. Beperking van het lactoseaanbod tot 12 g per portie en 24 g per dag (d.w.z. tot respectievelijk 240 en 480 ml melk; voor andere producten, yoghurt in de eerste plaats, gelden hogere waarden) leidt bij vrijwel alle kinderen met lactose-intolerantie tot verdwijnen van de daardoor veroorzaakte gastrointestinale klachten. Voedseladditieven Additieven zoals kleurstoffen en conserveermiddelen worden aan voedingsmiddelen toegevoegd om de eigenschappen van een product te verbeteren of te veranderen. Sommige ouders vermoeden dat hun kind druk gedrag vertoont na het eten van voedseladditieven. Er is weinig gerandomiseerd onderzoek naar het effect van voedseladditieven op het gedrag van gezonde kinderen. Het wordt niet aanbevolen om bij gezonde kinderen voedseladditieven zoals kunstmatige kleurstoffen en conserveermiddelen te elimineren uit de voeding ter preventie van hyperactiviteit. De meeste onderzoeken naar het effect van synthetische kleurstoffen en conserveringsmiddelen richten zich op kinderen met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Mogelijk zouden voedseladditieven wel een negatief effect kunnen hebben bij een deel van deze kinderen. In tegenstelling tot wat sommige ouders denken beinvloedt de inname van suiker het gedrag van kinderen met of zonder ADHD niet. Het wordt niet aanbevolen om bij gezonde kinderen ter preventie van hyperactiviteit voedseladditieven zoals kunstmatige kleurstoffen en conserveermiddelen of suiker te elimineren uit de voeding. 14 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

17 STROOMDIAGRAM: DIAGNOSTIEK KOEMELKALLERGIE verdenking koemelkallergie milde klachten* start koemelkvrij dieet ernstige klachten** verwijzen kinderarts open provocatie dubbelblinde provocatie negatief geen koemelkallergie positief dubbelblinde provocatie *milde klachten: urticaria, spugen, buikpijn **ernstige klachten: anafylactische reactie, angio-oedeem, inspiratoire stridor, dyspneu, ernstige gastro-intestinale klachten, ernstig therapie resistent eczeem, groeivertraging koemelkvrij dieet: - borstvoeding zolang moeder dit wil; indien het kind klachten heeft van koemelkallergie tijdens borstvoeding moeder adviseren een koemelkvrij dieet te volgen - flesvoeding: intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding open provocatie kan op het consultatie bureau of thuis plaatsvinden dubbelblinde provocatie kan in de JGZ op een gespecialiseerd consultatie bureau of bij de kinderarts plaatsvinden Tijdpad diagnostiek en behandeling van koemelkallergie OVP open voedsel provocatie, DBPGVP dubbelblinde placebogecontroleerde voedsel provocatie Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

18 AANBEVELINGEN Preventie van koemelkallergie Advies voor alle kinderen: bij voorkeur borstvoeding gedurende tenminste 4-6 maanden (liever langer) bijvoeding starten vanaf 4 maanden Advies voor hoogrisicogroep met een positieve gezinsanamnese voor atopie: exclusieve borstvoeding gedurende 4 maanden bijvoeding starten vanaf 4 maanden bij voorkeur doorgaan met borstvoeding partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is in de preventie van koemelkallergie intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding wordt afgeraden Verstrek ouders informatie over de mogelijk beperkte effecten van deze maatregelen. Signaleren van koemelkallergie Overweeg de mogelijkheid van koemelkallergie bij kinderen met één of meer symptomen waarbij huid (bv. erytheem, urticaria), maag-darmkanaal (bv. spugen en buikkrampen) en/of luchtwegen betrokken zijn. Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor het bestaan van koemelkallergie, moet in de differentiaal diagnose gedacht worden aan andere oorzaken voor de klachten, zoals voedingsfouten en virale infecties. Verwijzen bij koemelkallergie Kinderen met (ernstige) symptomen na inname van koemelk worden verwezen naar de huisarts/kinderarts als er sprake is van: ademhalingsproblemen zoals inspiratoire stridor, benauwdheid wegraken of shock angio-oedeem ernstige gastro-intestinale klachten ernstig therapieresistent constitutioneel eczeem 16 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012

19 groeivertraging kinderen ouder dan 1 jaar met bijkomende problematiek onduidelijke symptomen Verwijs naar diëtist (bij voorkeur met voedselallergie ervaring): moeders die borstvoeding geven: - indien een diagnostisch koemelkvrij dieet langer dan 4 weken duurt - indien er twijfel is over de volwaardigheid van het huidige dieet van de moeder - indien de moeder ongewenst gewicht verliest of als de borstvoeding terugloopt (naast overige maatregelen om de borstvoeding op gang te houden) overweeg verwijzen van zuigelingen met koemelkallergie indien de voedingsadvisering problemen geeft; voor adviezen over bijvoeding ( Diagnostiek van koemelkallergie Een voedselprovocatie moet worden voorafgegaan door een koemelkvrij dieet gedurende tenminste 4 weken met duidelijk klinisch relevante afname van de symptomen. Voor de diagnostiek van koemelkallergie wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP). Indien een DBPGVP in de JGZ niet haalbaar is wordt een open voedselprovocatie test (OVP) uitgevoerd. Bij een negatieve test is de diagnose koemelkallergie verworpen. Bij een positieve OVP is de diagnose nog niet gesteld en wordt verwezen naar de 1 ste of 2 de lijn voor een DBPGVP. Een OVP kan worden gebruikt voor het verwerpen van de diagnose koemelkallergie en voor herevaluatie op termijn van de noodzaak van een koemelkvrij dieet na een positieve DBPGVP. Laagrisico provocaties met koemelk kunnen in de JGZ plaatsvinden. Hoogrisico provocaties bij kinderen met anafylactische reactie in het verleden, angio-oedeem, inspiratoire stridor, en / of dyspneu zijn voorbehouden aan ervaren 2 de en 3 de lijns centra, waar aan de benodigde veiligheidseisen wordt voldaan. Laagrisico DBPGVPs worden volledig op locatie uitgevoerd, mits aan de benodigde veiligheidseisen wordt voldaan. Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg

20 Laagrisico OVPs in de JGZ kunnen zowel volledig op locatie als ten dele thuis worden uitgevoerd. Van alle gangbare hypoallergene zuigelingenvoedingen moeten gevalideerde kant-en-klare provocatie materialen beschikbaar zijn voor voedselprovocaties in de JGZ. Het kind moet adequaat kunnen worden behandeld bij het optreden van allergische reacties. Hiervoor is het nodig dat de JGZ professionals geschoold worden en er in de JGZ antihistaminica en adrenaline (auto)injectoren beschikbaar komen. Bij een onbesliste DBPGVP wordt verwezen naar de 2e lijn. Bij een negatieve uitkomst van de DBPGVP wordt koemelk weer in het dieet van het kind geïntroduceerd. Behandelen van koemelkallergie Bij een koemelkvrij dieet wordt de standaard zuigelingenvoeding (op basis van koemelk) vervangen door intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding op wei- of caseïne basis. Partieël gehydrolyseerde zuigelingenvoedingen worden niet aanbevolen voor de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie. Het wordt aangeraden om bij de behandeling van koemelkallergie dezelfde voeding te geven als de voeding die wordt gebruikt tijdens de diagnostische fase. Zuigelingenvoeding op basis van soja wordt niet aanbevolen voor kinderen met koemelkallergie jonger dan 6 maanden. Aan kinderen boven de 6 maanden kunnen sojaproducten in beperkte mate worden voorgeschreven als aanvulling op intensief gehydrolyseerde zuigelingenvoeding. Vanaf de leeftijd van 9-12 maanden kan bij kinderen met oorspronkelijk milde klachten van koemelkallergie elk half jaar worden bekeken of het kind nog allergisch is door middel van een open provocatietest op het consultatiebureau of herintroductie thuis. Bij persisteren van d koemelkallergie na de leeftijd van één jaar met bijkomende klachten wordt het kind naar de kinderarts verwezen. Reïntroductie van koemelk bij kinderen met verhoogd risico op een ernstige allergische reactie moet 18 Conceptrichtlijn Voedselovergevoeligheid Jeugdgezondheidszorg 2012