Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen

Transcriptie

1 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Huisartseneditie Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen Auteurs Trefwoorden C.M.F. Kneepkens en K.I. van Drongelen allergiepreventie, consultatiebureau, koemelkallergie, richtlijnen, voedselallergie Samenvatting De Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen, voor het eerst verschenen in 1994, geeft consultatiebureaumedewerkers de informatie die nodig is om bij zuigelingen die verdacht worden van het hebben van een voedselallergie, op verantwoorde wijze de diagnose te stellen en een behandeling in te stellen. Onlangs is de vijfde druk verschenen, waarin ook allergiepreventie uitgebreid aan bod komt. Dit artikel geeft een overzicht van de uitgangspunten en de inhoud van de Standaard. (Ned Tijdschr Allergie Huisartseneditie 2006;1:3-7) Inleiding Voedselallergie, in het bijzonder koemelkallergie, komt bij 2 à 3 procent van de zuigelingen tot 6 maanden oud voor, meer bij kinderen die kunstvoeding krijgen dan bij borstgevoede zuigelingen. 1 De klachten waarmee voedselallergie zich presenteert, kunnen verschillende orgaansystemen betreffen en zijn zo aspecifiek dat de diagnose niet op klinische gronden alleen kan worden gesteld. Omdat alle zuigelingen het consultatiebureau (CB) bezoeken, is de kans groot dat daar de diagnose het eerst wordt overwogen. Uit de overweging dat CB-medewerkers meer ervaring hebben met voedingsadvisering bij zuigelingen dan bijvoorbeeld huisartsen, is de Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen voortgekomen. Onlangs is daarvan de vijfde druk verschenen. 2 Hoewel ook bij de voorgaande drukken wetenschappelijke gegevens de basis vormden, is nu nadrukkelijk uitgegaan van de best mogelijke evidence en is ook aangegeven waar deze ontbrak. Historisch overzicht Tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd gedacht dat koemelkallergie in Nederland, anders dan in de Verenigde Staten, zeldzaam was. Toen echter uit enkele kleinere epidemiologische studies bleek dat koemelkallergie ook in Nederland voorkwam, groeide de behoefte aan een simpele en betrouwbare methode om zuigelingen met een voedselallergie tijdig op te sporen. Als uitvloeisel van hun onderzoek stelden Douwes en Van Weert-Waldman het eerste protocol op voor de herkenning en behandeling van voedselallergie op het CB. 3 Andere organisaties schreven hun eigen protocollen, met tientallen zeer gevarieerd opgezette protocollen als gevolg. In 1992 vormden drie organisaties, het Landelijk Informatiecentrum Voedselovergevoeligheid (LIVO, opgegaan in het Voedingscentrum), de Nederlandse Voedselallergiestichting (NVAS, tegenwoordig Stichting Voedselallergie) en de Landelijke Vereniging Thuiszorg (LVT, tegenwoordig Z-org), een commissie die moest komen tot één landelijke standaard voor de diagnose en behandeling van voedselovergevoeligheid bij zuigelingen op het CB (zie Kader 1, pagina 4). Deze commissie, die samengesteld was uit vertegenwoordigers van de betrokken organisaties en verenigingen, produceerde op basis van de beschikbare protocollen en recente wetenschappelijke inzichten een consensusdocument dat in mei 1994 werd gepubliceerd. 4 De Standaard was vanaf het begin een succes, al bleek het, mede door de gecentraliseerde organisatiestructuur van de thuiszorgorganisaties, moeilijk te achterhalen hoe deze in de praktijk wordt gebruikt. In de loop van de jaren is de Standaard, parallel aan de inzichten over voedselallergie bij zuigelingen en mede gestuurd door opmerkingen uit het veld, verder geëvolueerd. In de vijfde druk is de trend voortgezet om in aansluiting op de wetenschappelijke n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 1 n r

2 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Kader 1. Internetadressen commissie Landelijke standaard zuigelingenvoeding. Stichting Voedselallergie Voedingscentrum Z-org : : : ontwikkelingen aanzienlijk meer aandacht te besteden aan allergiepreventie. Dit is nu een volwaardig onderdeel van de Standaard. Opbouw De Standaard bestaat uit twee delen. Het eerste onderdeel is een los stroomschema met een korte uitleg over de symptomen, diagnostiek en behandeling van voedselallergie en het beleid bij de preventie van allergie. Het tweede onderdeel, een boekje van 80 bladzijden, beschrijft in detail de achtergronden en het beleid. Het bestaat uit 4 kernhoofdstukken, met als onderwerpen symptomen, diagnostiek, behandeling en preventie, een verklarende woordenlijst, een uitgebreide literatuurlijst en een aantal bijlagen met praktische informatie (zie Kader 2). Voedselallergie wordt besproken in het perspectief van andere veelvoorkomende aandoeningen bij zuigelingen, zoals gastro-oesofageale reflux, gastro-enteritis en obstipatie. Veel aandacht wordt besteed aan de relatie tussen atopisch eczeem en voedselallergie, vooral aan de relatief beperkte rol die voedselallergie speelt bij atopisch eczeem. De aanvullende laboratoriumdiagnostiek, zoals de bepaling van allergeenspecifiek-ige en de huidpriktest, wordt niet besproken. De nadruk ligt op eliminatie, belasting en reëliminatie als basis van de diagnostiek op het CB. In de bijlagen worden ook de beschikbare hypoallergene zuigelingenvoeding en de indicaties besproken. Overal in de tekst worden de beperkingen in de mogelijkheden van het CB en het belang van tijdige verwijzing naar huisarts en diëtist benadrukt. Een andere niet onbelangrijke nieuwigheid is de koppeling met de website van het Voedingscentrum ( link voor professionals, link consultatiebureaus ). Hier kunnen het stroomschema, voorbeeldbrieven en de laatste versie van de bijlage over hypoallergene kunstvoeding worden gedownload. Complicaties kunnen worden gemeld via standaardallergie@voedingscentrum.nl. Terminologie In de vijfde druk is gebruik gemaakt van de nieuwe terminologie voor allergische aandoeningen. 5 Om die reden heeft de term voedselallergie de (verwarrende) term voedselovergevoeligheid vervangen. Voedselovergevoeligheid omvat niet alleen voedselallergie, waarachter zich een immunologisch mechanisme verschuilt, maar ook voedselintolerantie, waarbij het immunologische apparaat geen rol speelt. Voorbeelden van voedselintolerantie zijn hereditaire fructose-intolerantie, een aangeboren stofwisselingsstoornis, en hypolactasie (primaire lactasedeficiëntie, een normaal fenomeen bij het grootste deel van de wereldbevolking). Tegenwoordig staat wel vast dat het overgrote deel van de klachten van voedselallergie bij zuigelingen van IgE-gemedieerde oorsprong is. Voor de praktijk van het CB speelt verder het al dan niet aantoonbaar zijn van een immunologische achtergrond van de allergische klachten geen rol. Symptomen In dit hoofdstuk worden de bij voedselallergie passende klachten per orgaansysteem besproken, waarbij vooral ook de belangrijkste differentiaaldiagnostische overwegingen uitgebreid aan bod komen. Per symptoom en per overweging wordt aangegeven of een verwijzing voor verdere diagnostiek nodig is. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een diagnostische richtlijn. Eliminatie en belasting worden als zinvol beschouwd wanneer twee of meer van de volgende punten van toepassing zijn: 1. er is sprake van herhaalde, reproduceerbare symptomen direct in aansluiting op ingestie; 2. de symptomen betreffen 2 of meer verschillende orgaansystemen; 3. er is een positieve gezinsanamnese voor atopische aandoeningen; 4. de klachten blijven bestaan ondanks adequate maatregelen; 5. er is geen andere voor de hand liggende verklaring van de symptomen. Deze twee-van-de-vijf-regel is overigens niet gebaseerd op onderzoek, maar gegroeid in de klinische praktijk. Hij is bedoeld om de kans op overdiagnos- 4 v o l. 1 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

3 Kader 2. Verkrijgbaarheid van de Standaard. De Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen is verkrijgbaar bij het Voedingscentrum. De Standaard kan worden besteld door per exemplaar e 12,00 over te maken op gironummer ten name van Voedingscentrum, Den Haag, onder vermelding van bestelnummer 080 en het aantal exemplaren. tiek in geval van bij voedselallergie passende symptomen te verkleinen. Ten overvloede wordt gewezen op het gevaar van overdiagnostiek dat bestaat wanneer het laatste criterium te lichtvaardig wordt gebruikt. Diagnostiek De enige diagnostische optie voor het CB is die van eliminatie, belasting en reëliminatie. De nadruk wordt sterk gelegd op het belang van belasting als onderdeel van de diagnostiek. Uiteraard wordt gewezen op de beperkingen van deze methode ten opzichte van de gouden standaard, de dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie, die om praktische redenen niet op het CB kan plaatsvinden. Alledrie de diagnostische stappen worden uitgebreid besproken, afzonderlijk voor borstgevoede en flesgevoede kinderen. Voor veel ouders is de belasting begrijpelijkerwijze moeilijk verteerbaar. Om te voorkomen dat zij zich aan dit onderdeel van de diagnostiek onttrekken, is het goed om de gehele procedure, inclusief de noodzaak van belasting, van tevoren met hen te bespreken en hen akkoord te laten gaan met de volledige uitvoering daarvan. Eliminatie Bij borstgevoede kinderen kan de eliminatie, althans in theorie, problematisch zijn omdat in principe elk voedingsmiddel tot allergie aanleiding kan geven. In de praktijk hoeft alleen rekening gehouden te worden met de grote drie : koemelk, kippenei en soja. Deze drie worden dan ook uit de voeding van de moeder weggelaten. Spelen andere voedingsmiddelen een rol, dan kan de moeder meestal goed aangeven welke dat kunnen zijn. Bij flesgevoede kinderen speelt dit probleem niet; in alle gevallen kan de gegeven kunstvoeding worden vervangen door voeding op basis van een (intensief) eiwithydrolysaat. Omwille van prijs en smaak wordt geadviseerd om te kiezen voor een wei-eiwithydrolysaat. In de literatuur is geen bewijs te vinden dat caseïnehydrolysaten effectiever zijn. Het lijkt verstandig om deze te reserveren voor de tweede lijn. De eliminatie wordt 4 weken voortgezet. Hoewel de klachten als regel al veel sneller zijn verdwenen, kan het bij atopisch eczeem verstandig zijn de huid langer rust te geven. Bovendien kan deze periode nodig zijn om weer enige rust in het gezin te brengen. Belasting Een van de grootste zorgen van de commissie bij de voorbereiding van de eerste druk van de Standaard was dat belasting met het verdachte allergeen zonder de mogelijkheid van het couperen van anafylactische reacties, tot problemen kon leiden. Hoewel in feite alleen de gangbare praktijk werd gereguleerd, werd daarom geadviseerd om de flesgevoede kinderen op het CB te belasten en ten minste drie kwartier te observeren. Bovendien werd dringend geadviseerd om kinderen met heftige reacties te verwijzen en werd gevraagd om complicaties te melden aan het LIVO (later aan het Voedingscentrum). In de praktijk bleek belasting op het CB om praktische redenen vaak niet haalbaar. Niettemin hebben zich, voor zover bekend, in de afgelopen 10 jaar geen calamiteiten voorgedaan. Het advies om op dag 0 te belasten met 10 ml van de oorspronkelijke voeding, thuis of op het CB, en in de 3 dagen erna steeds eenderde deel van de voeding te vervangen door de oorspronkelijke voeding, is in de vijfde druk dan ook onveranderd gebleven. Het is duidelijk dat hiermee de extra onzekerheid van alleen anamnestisch vastgestelde positieve reacties wordt geïntroduceerd, maar daartegenover staat het voordeel van een soepel verlopende procedure. Bij borstvoeding is uiteraard alleen belasting thuis mogelijk. Na de koemelkbelasting (via de borstvoeding) wordt, onafhankelijk van de uitkomst, vervolgens op gelijke wijze belasting met respectievelijk kippenei en soja uitgevoerd. Reëliminatie Als na twee weken belasting de klachten nog niet zijn teruggekomen, wordt de diagnose koemelkallergie verworpen en kan het kind door blijven gaan met de standaardvoeding. Als de klachten waarmee het kind in eerste instantie werd gezien, terugkomen, pleit dat voor voedselallergie. De klachten moeten verdwijnen bij reëliminatie. n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 1 n r

4 o v e r z i c h t s a r t i k e l e n Behandeling Bij kinderen met koemelkallergie is er zelden of nooit reden om de borstvoeding te onderbreken. Hypoallergene zuigelingenvoeding heeft geen doorslaggevende voordelen boven borstvoeding met een eliminatiedieet voor de moeder. De Standaard adviseert wel om een diëtist in te schakelen ter bewaking van de volwaardigheid van de voeding van de moeder. Flesgevoede zuigelingen gaan door met het hydrolysaat waarop zij tijdens de eliminatie gunstig reageerden. Hoewel er in principe geen bezwaar tegen is dat de CB-arts bij het vermoeden van allergie voor het wei-eiwithydrolysaat over gaat op een caseïnehydrolysaat, raadt de Standaard aan om in een dergelijk geval het kind door te verwijzen. CB s zijn namelijk niet berekend op uitgebreidere diagnostiek. Bijvoeding Te vroege introductie van andere sterk allergene producten kan in theorie leiden tot nieuwe allergieën. De adviezen in de literatuur ten aanzien van de introductie van deze producten in de bijvoeding variëren sterk. In de Standaard is ervoor gekozen om tarwe al bij 6 maanden te introduceren (vanwege de betekenis ervan voor de ontwikkeling van het darmstelsel en de mondmotoriek), de beruchte producten kippenei, noten en pinda s en schaal- en schelpdieren pas vanaf 12 maanden, en de overige sterk allergene producten (soja, alle vissoorten, pitten en zaden en voor zover van toepassing koemelk) vanaf 9 maanden. Op deze wijze interfereert het beleid minimaal met de normale gang van zaken. Duur van de behandeling De prognose van voedselallergie is gunstig. Vaak blijkt bij toeval, als een voedingsfout wordt gemaakt, dat het kind over de allergie heen is gegroeid. De Standaard adviseert om op de leeftijd van 1 jaar een eerste poging te doen om het voedingsmiddel (meestal koemelk) opnieuw te introduceren. Mislukt dat, dan kan het na een half jaar en vervolgens rond elke nieuwe verjaardag opnieuw worden geprobeerd. Met 5 jaar zijn vrijwel alle kinderen tolerant voor koemelk. Preventie In vergelijking met de voorgaande drukken is allergiepreventie het onderdeel dat de meeste uitbreiding heeft ondergaan en waarin ook de meeste wijzigingen zijn doorgevoerd. Hierbij speelt een rol dat in Nederland onlangs kunstvoeding op de markt is gebracht die is gebaseerd op partieel gehydrolyseerd koemelkeiwit. Dit maakte het mogelijk om de Nederlandse adviezen in lijn te brengen met de Europese adviezen: allergiepreventie is zinvol bij zuigelingen met een enkelpositieve gezinsanamnese voor allergie. 6 Bij gebrek aan evidence voor veel voorgaande maatregelen konden de preventieadviezen bovendien worden teruggebracht tot de kern: langdurig (bij voorkeur 6 maanden) exclusief borstvoeding en niet roken tijdens de zwangerschap en in de omgeving van het kind. Alleen als borstvoeding niet (meer) mogelijk is, komen (partiële) hydrolysaten in aanmerking. Vanaf de leeftijd van 6 maanden wordt bijvoeding gestart, zonder beperkingen voor sterk allergene producten. Koemelkproducten (opvolgmelk) kunnen dan ook zonder bezwaar worden gegeven. Potentiële voor- en nadelen van de Standaard Voordelen De kennis van voedselallergie bij de CB-medewerkers is sterk verbeterd. Bij zuigelingen met klachten door voedselallergie wordt de diagnose sneller gesteld, volgens vaste afspraken en met een vast voedingsbeleid. Er wordt tijdig aan andere oorzaken van de klachten gedacht en er zijn vaste afspraken voor verwijzing naar huisarts en diëtist. Dit leidt tot minder overdiagnostiek en minder verwijzingen. Eczeem wordt niet al bij voorbaat als een reden voor onderzoek naar voedselallergie beschouwd. Voedselallergie wordt minder vaak als argument gebruikt om te stoppen met borstvoeding. De nieuwe preventieadviezen versterken de motivatie van moeders van kinderen met een verhoogd risico op allergie, om borstvoeding te geven en voorkomen dat zij de borstvoeding staken omdat ze het voorgeschreven dieet niet volhouden. Nadelen De nadruk op voedselallergie als mogelijke verklaring voor de klachten kan ertoe leiden dat sneller tot allergiediagnostiek wordt overgegaan. De ouders kunnen belasting weigeren, met als gevolg dat kinderen ten onrechte hypoallergene voeding krijgen. De belasting kan een onduidelijke uitkomst hebben, die al dan niet onder druk van de ouders als positief wordt afgegeven. Los daarvan blijken ook open belastingen, in vergelijking met dubbelblinde belastingen, te vaak als positief te worden afgegeven. Wat weegt het zwaarst? Er zijn geen aanwijzingen dat de Standaard heeft geleid tot een toename van de waargenomen frequentie van koemelkallergie. Er zijn geen gegevens over eventuele veranderingen in het aantal verwijzingen naar kinderartsen. Wel staat vast dat de onzekerheid bij CB-medewerkers is afgenomen en dat belasting tegenwoordig 6 v o l. 1 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Voedselallergie kan worden gediagnosticeerd en behandeld in de eerste lijn, mits dat op geprotocolleerde wijze gebeurt. 2. Belasting is een essentieel onderdeel van de diagnostiek van voedselallergie bij zuigelingen. 3. Borstvoeding kan ook bij voedselallergie zonder problemen worden voortgezet, mits de moeder een dieet volgt. 4. De enige bewezen effectieve onderdelen van allergiepreventie bij zuigelingen zijn niet roken in de zwangerschap, exclusief borstvoeding gedurende bij voorkeur 6 maanden en de late introductie van vaste voeding. wordt gezien als een onmisbaar onderdeel van de diagnostiek. Een belangrijk punt is dat uit het in de Standaard gepropageerde beleid geen problemen zijn voortgekomen die veroorzaakt zijn door anafylactische reacties. Ook bij de ouders lijkt de kennis over voedselallergie en allergiepreventie toegenomen. Het percentage kinderen dat tot de leeftijd van 6 maanden borstvoeding krijgt (onafhankelijk van de allergische achtergrond), is gestegen van 5,5% in 1996 tot 17% in Al met al lijken de voordelen zwaarder te wegen dan de nadelen. Conclusie De Standaard heeft duidelijk gemaakt dat voedselallergie op een veilige en redelijk betrouwbare wijze kan worden begeleid op het CB. In 10 jaar tijd is deze niet alleen uitgegroeid tot het standaardwerk over voedselallergie voor CB s, maar ook tot referentiepunt voor iedereen die zich in de praktijk bezighoudt met zuigelingen en met allergiepreventie. De invloed van de Standaard strekt zich niet alleen uit tot de eerste lijn, maar ook tot bijvoorbeeld de ziektekostenverzekeraars die hun vergoedingenbeleid hebben aangepast aan de geadviseerde diagnostische aanpak. De Standaard kan ook als uitgangspunt dienen voor andere adviezen op het gebied van voedselallergie en allergiepreventie. Enkele initiatieven op dit gebied zijn al opgezet. Een werkgroep van de sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde werkt, in het verlengde van de Standaard, momenteel aan richtlijnen voor de diagnose en behandeling van voedselallergie door kinderartsen. Andere beroepsgroepen, zoals diëtisten, kraamverzorgenden en lactatiekundigen, zoeken in hun beleid ook aansluiting bij de Standaard. Idealiter leidt dit uiteindelijk tot een landelijk geaccepteerd en door de overheid gesteund beleid aangaande diagnostiek, behandeling en preventie van voedselallergie. Dit betreft een bewerking van het gelijknamige artikel dat verschenen is in het Nederlands Tijdschrift voor Allergie (Ned Tijdschr Allergie 2005;5:209-13). Referenties 1. Høst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89(Suppl): Kneepkens CM, Van Drongelen KI, Aarsen C. Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen. 5e druk. Den Haag: Voedingscentrum, Douwes AC, Van Weert-Waltman ML, Folkertsma K, Fagel IF, Verboom WS. Prevalentie van voedselallergie bij Amsterdamse zuigelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132: Commissie Standaard. Landelijke standaard voor de diagnose en behandeling van voedselovergevoeligheid bij zuigelingen op het consultatiebureau. Den Haag: LIVO, Gerth van Wijk R, Van Cauwenberge PB, Johansson SG. Herziene terminologie voor allergie en verwante aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Høst A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society of Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999;81:80-4. n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r a l l e r g i e - h u i s a r t s e n e d i t i e v o l. 1 n r