Preventie van voedselallergie

Transcriptie

1 Voedselallergie: onderwerpen Preventie van voedselallergie I. Hoe ontstaat voedselallergie? Eet maar raak, anders ben je de Sjaak! II. Preventie van voedselallergie Eet maar raak, anders ben je de Sjaak! Tom Hendriks Kinderarts Catharina ziekenhuis Dirk Verhoeven, kinderarts-allergoloog Delfts Allergie Centrum, Reinier de Graaf, Delft 2 Op het CB Hidde, 4 maanden oud Geboren bij 39 weken. Groeit goed. Krijgt volledige borstvoeding. Moeder heeft hooikoorts. Vader heeft allergie voor appel en noten. Eczeem is een uiting van een voedselallergie JA NEE Moeder vraagt je: Wat moet ik niet meer eten om het eczeem weg te laten gaan? 3 4 Constitutioneel eczeem en voedselallergie Microben, allergenen, irritantia huidcel vet Bij eczeem is het basisprobleem verhoogde doorlaatbaarheid van de huid en daarnaast kan door erfelijke gevoeligheid het allergie systeem makkelijker aangezet worden (Th2-respons). Borstvoeding beschermt tegen een voedselallergie Verlies van water NORMALE HUID Microben, allergenen, irritantia Voedselallergie is een gevolg van de kapotte barriere en niet de oorzaak van het eczeem. JA NEE (pro)inflammatoire omgeving ECZEEM Een allergische reactie op voeding kan, net als een infectie, wel bestaand eczeem doen opvlammen

2 Risicofactoren voedselallergie risicofactor OR - eczeem 12-18x - familie-anamnese (maternale) atopie - piepende uitademing / rhinitis - late leeftijd 1e introductie bijvoeding - ongezond eetpatroon geen risicofactor - borstvoeding 1 - wat moeders eten tijdens zwangerschap of borstvoeding OR Vader heeft een allergie voor appel en noten, deze moeten vermeden worden JA NEE 8 7 Voedsel overgevoeligheid (food hypersensitivity) Soorten IgE gemedieerde voedselallergie Immunologisch Voedsel overgevoeligheid Type I : IgE afweerstof gemedieerd Type IV : afweercel gemedieerd (T-cel / eosinofiele granulocyt) Niet-immunologisch Toxisch (teveel van de stof) Farmacologisch (effect van stof zelf) Enzymatisch (defect) Effect op darmbacterien Primaire IgE gemedieerde allergie Klachten vanaf zuigelingenleeftijd / eerste expositie Systemische reacties Primaire sensibilisatie door eiwitten uit betreffende product Koemelk, kippenei, tarwe, pinda, noten, sesamzaad, fruit, vis, schaaldieren, groente Kruisallergie Klachten ontstaan in loop van de tijd op producten die eerder zonder klachten werden gegeten Meestal lokale reacties (mondholte) Sensibilisatie op een ander (aero-) allergeen, reacties op homologe eiwitten Bet-v1 berkenpol Mal d1 appel Cor a1 hazelnoot Gly m4 soja (alpro soja) Reacties op pithoudend boomfruit en boomnoten ALLERGIE INTOLERANTIE Reacties afwezig of duidelijk minder na verhitting 9 10 Hoe ontstaat een primaire IgE gemedieerde voedselallergie? IgE gemedieerde voedselallergie Symptomen meestal <1 uur Urticaria en angio-oedeem Acuut astma Acute rhinoconjunctivitis Glottisoedeem Braken en acute buikpijn Bloeddrukdaling / collaps Opvlamming bestaand eczeem Orale allergie klachten Valenta et al (2015) Gastroenterology 148; Du Toit et al (2016) JACI 137;

3 IgE gemedieerde voedselallergie Hidde is nu 4 maanden, je bespreekt introductie van bijvoeding met ouders. Hidde kan bij 4 maanden starten met bijvoeding JA De gevoeligheid om een voedselallergie te krijgen is erfelijk. NEE Of je allergisch wordt, en waarvoor, wordt na de geboorte bepaald JGZ richtlijn voedsel overgevoeligheid Advies voor alle kinderen: Bij voorkeur borstvoeding gedurende 4-6 maanden (liever langer). Bijvoeding starten vanaf 4 maanden. Starten met bijvoeding, Is dat niet gevaarlijk? Advies voor hoog risico groep kinderen met een positieve gezins-anamnese voor atopie: Bij voorkeur borstvoeding gedurende 4-6 maanden (liever langer). Bijvoeding starten vanaf 4 maanden. Partieel gehydrolyseerde kunstvoeding wordt niet aanbevolen omdat het niet effectief is in de preventie van koemelkallergie. Intensief gehydrolyseerde kunstvoeding wordt afgeraden. Er komen toch steeds meer allergieën voor? Mijn moeder vertelde dat ik zelf pas laat ei, pinda en noten mocht eten.. en nu lees ik dat babies pindakaas moeten gaan eten! Incidentie voedselallergie Factoren van invloed op toename van voedselallergie - Incidentie voedselallergie bij jonge kinderen tot 4 jr: 5,0%. - Er wordt 5-10x vaker gedacht aan een voedselallergie dan dat er objectief een allergie is. - Er zijn grote verschillen per land (voedingsgewoontes). expositie Verandering eetgewoontes (vb cashewnoot) Industriële bereiding van voedsel Late introductie / vermijding allergenen barriere Toename eczeem Verstoorde huidbarriere door toegenomen hygiene (zeep) microbioom Veranderde levensstijl (binnen vs buiten) Toename sectio caesarea

4 % met allergie Adviezen voor 2008 Wereldwijde stijging voedselallergie Pinda en noten-allergie in USA With assessed risk of allergy, the optimal age for the introduction of selected supplemental foods should be 6 months, dairy products 12 months, hen s egg 24 months, and peanut, tree nuts, fish, and seafood at least 36 months. Wereldwijde toename voedselallergie bij kinderen sinds jaren 90: factor 4 toename. Ondanks preventie in de vorm van late introductie >3 jr kinderen <18j volwassenen Sicherer et al, J Allergy Clin Immunol (2010); 125 (6): Vroege introductie in de media LEAP studie: vroege introductie van pinda Babies met matig-ernstig eczeem: pinda eten vanaf 4-11mnd of 5 jr vermijden Babies 4-11 mnd zonder allergische afweerstoffen Babies 4-11 mnd met allergische afweerstoffen Beide groepen Reductie 86% Reductie 70% Reductie 81% Du Toit et al, NEJM (2015); 372: Studies naar vroege introductie van pinda en ei Wat laten de LEAP, EAT en PETIT studies zien? 1) Als je eenmaal pinda of ei kunt eten, is de kans dat je alsnog een allergie ontwikkelt bijna nul. 2) Als je onterecht pinda vermijdt, geef je een kind juist de kans op de ontwikkeling van een allergie. Mooi verhaal, maar eh. Hoe voorkom ik een allergie bij Hidde? 3) Alleen voor pinda en ei is aangetoond dat er ca 75% minder allergieën zijn bij vroege introductie 24 4

5 Hoe ontstaat een primaire IgE gemedieerde voedselallergie? De kans op een allergie verkleinen 1) Eczeem goed behandelen 2) Vitamine D suppletie 3) Zo vroeg mogelijk starten met hoog-allergene bijvoeding (pinda en ei) 4) Contact via de huid voor start bijvoeding voorkomen bij families met sterk verhoogd risico Du Toit et al (2016) JACI 137; (Inter)nationale richtlijnen Vroege introductie van hoog-allergene bijvoeding Adviezen en richtlijnen USA Australië Alle kinderen met ernstig eczeem en kippenei allergie: Sensibilisatie onderzoek en klinische introductie pinda. Bij niemand sensibilisatieonderzoek. Alle kinderen thuis pinda introduceren voor 1 jaar Togias et al, JACI (2017); 139: 29 Netting et al, JACI Pract (2017); 5: Advies Sectie Kinderallergologie Advies Sectie Kinderallergologie Vroege introductie van pinda en kippenei is geassocieerd met een lagere incidentie van allergieën voor deze allergenen (reductie >75%). Moedig ouders aan om bijvoeding vroeg te introduceren: hiermee kan vanaf 4 maanden gestart worden en het streven moet zijn dit voor 8 maanden af te ronden. Introductie kan met een algemeen schema bij kinderen met een laag risico op voedselallergie (alle kinderen zonder ernstig eczeem) voor de leeftijd van 8 maanden. Bij een hoog risico op voedselallergie (ernstig eczeem) moet met ouders een afweging gemaakt worden: - zeer vroeg thuis introduceren (< 6 mnd) met een aangepast schema met risico 5-6% op reacties thuis. - of (onvertraagde) evaluatie door een kinderarts(allergoloog) met huidpriktest en provocatie. 5

6 Wanneer, wat & hoeveel, hoe lang? Waar? Wanneer? Tussen 4-8 maanden; bij ernstig eczeem streven naar 6 maanden Pinda: opbouwen tot 11 pinda s elke week = 3 theelepels pindakaas = 2/3 e -1 boterham met pindakaas Kippenei: opbouwen tot ½ gekookt of geroerbakt ei per week Hoe lang? onbekend; advies wekelijks tot in ieder geval 1 jaar Thuis Laag risico groep: alle zuigelingen ZONDER ernstig eczeem: Introductie met een algemeen, niet medicaliserend schema. Hoog-risico groep: zuigelingen met matig-ernstig eczeem: Introductie mogelijk met speciaal fotoschema, maar dan voor 6 maanden. Klinische introductie Bij eerdere anafylaxie op ander allergeen of angst: verwijzen voor klinische introductie Regio Rotterdam: regionaal expertise centrum Erasmus MC / Sophia kinderziekenhuis / KinderHaven N.J.T. Arends en J.A.M. Emons, kinderarts-allergologen kinderhaven@erasmusmc.nl Introductieschema voor zuigelingen met laag risico Pinda 10 mg 40 mg 100 mg 300 mg 850 mg 1700 mg eiwit 0,05 pinda 0,25 pinda 0,6 pinda 2 pinda s 5 pinda s 10 pinda s 33 Sectie kinderallergologie Pinda Sectie Kinderallergologie Dit schema is tot stand gekomen door een samenwerking tussen de Sectie Kinderallergologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) en Diëtisten Alliantie Voedselovergevoeligheid (DAVO), met ondersteuning van de werkgroep receptuur voedselprovocaties van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NvVA). De verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van dit schema ligt bij de behandelaar. Dit schema is onderdeel van het advies Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie van de sectie Kinderallergologie, juli Introductieschema pinda voor zuigelingen Dit schema wordt gebruikt om voor het eerst pinda aan baby s te geven met als doel een pinda-allergie te voorkomen. Dit kan nadat met de bijvoeding is gestart (vanaf 4 maanden). Kinderen met eczeem hebben een grotere kans op een pinda-allergie, omdat pinda via de kapotte huid het lichaam binnenkomt als anderen pinda eten. De huid is niet de juiste manier om voor het eerst met voeding in aanraking te komen; dat is via de darm. Door uw kind zo vroeg mogelijk pinda via het maagdarmkanaal te geven, komt het lichaam op de juiste manier in aanraking met pinda en wordt de kans op een allergie veel kleiner. Volg de aanwijzingen van uw behandelaar U heeft met uw behandelaar (arts of allergie-diëtist) afgesproken om pinda te geven via dit opklimschema. Doe dit thuis, overdag en op een werkdag. Uw behandelaar heeft u verteld bij welke acute reacties u moet stoppen (zoals o.a. acute huiduitslag, hevig braken, acuut hoesten, benauwdheid). Handel bij reacties zoals van tevoren afgesproken met de behandelaar en neem zo nodig contact op met een arts. Maak indien mogelijk foto s van de (huid) reactie. Indien u allergiemedicatie heeft gekregen: dien deze volgens instructie toe. Eerste keer pinda eten Met dit schema introduceert u op 2 dagen pinda in 6 opklimmende stappen. Hiervoor gebruikt u pindakaas (met % pinda, bijvoorbeeld Calvé pindakaas) in een babyvoeding naar eigen keuze. Roer de aangegeven hoeveelheid pindakaas door 100 gram babyvoeding zodat er een gelijk verdeeld mengsel ontstaat. Geef dit potje niet ineens, maar doorloop de 6 stappen verdeeld over 2 dagen zoals op de volgende pagina beschreven. Neem een minimale pauze van 1 uur tussen de stappen. Stop indien u reacties ziet in dat uur; als er geen klachten zijn kunt u doorgaan met de volgende stap. Blijf hierna wekelijks pinda aan uw kind geven Als de 6 stappen zijn doorlopen zonder klachten, dan heeft uw kind 19 pinda s gegeten en is er geen pinda-allergie. Om dit zo te houden is het belangrijk wekelijks minimaal 10 gram pindakaas te eten. Dit is gelijk aan 3 theelepels pindakaas, die met babyvoeding vermengd of op een boterham gesmeerd kunnen worden. Vaker of meer pindakaas geven mag ook: 1x per week 10 gram is de minimale hoeveelheid. Hoe lang dit wekelijks moet is onbekend; het advies is om dit minimaal tot de leeftijd van 1 jaar vol te houden. Het stoppen met het eten van pinda nadat dit schema is doorlopen kan een nieuwe allergie in de hand werken en allergische reacties geven. Blijf dus regelmatig pinda aanbieden, ook na de leeftijd van 1 jaar. Ei 13 mg 40 mg 130 mg 390 mg 850 mg 1700 mg eiwit 1/600 e 1/150 e 1/50 e ei 1/15 e ei 1/7 e ei 1/3 e ei ca. ei ei Sectie kinderallergologie 6

7 Conclusies 1) Met vroege introductie van pinda en kippenei hebben we voor het eerst een mogelijkheid om voedselallergie te voorkomen. 2) Er zijn verschillende introductieschema s beschikbaar die ouders ondersteunen bij de introductie. 3) Uitstellen van introductie vergroot de kans op een allergie alleen maar; verwijs naar een expertise centrum bij angst of ernstige reacties op andere voeding 4) Kinderen met een koemelkallergie met darmklachten en onrust mogen thuis pinda en ei introduceren. 5) Kinderen met een koemelkallergie met benauwdheid en zwelling van het gezicht mogen verwezen worden. Is dat niet gevaarlijk, pinda geven? Geef nooit hele noten of pinda s aan een zuigeling. Pasta s of gemalen producten zijn wel geschikt. De kinderen die reacties kregen op vroege introductie pinda kregen met name huidreacties. Op oudere leeftijd (>1 jaar) wordt de kans op ernstigere reacties groter 40 Kunnen we niet gewoon een allergie test doen? Moet ik niet wat langer wachten? Bij 9 maanden kan Hidde toch veel beter bijvoeding eten? Bij een negatieve allergie test is de kans op een allergie inderdaad klein. Een positieve allergie test geeft op deze leeftijd slechts 10-15% kans op daadwerkelijk een allergie. Een allergie test is dus alleen zinvol als er snel onder toezicht pinda gegeven kan worden, anders levert het onnodig vertraging op. Elke maand wachten bij ernstig eczeem = +5% kinderen met positieve pinda-test

8 Take home messages I. Hoe ontstaat voedselallergie? Waarom staat dit nog niet in de JGZ richtlijn? Komt de pinda via de huid, dan ligt de tolerantie eruit Verstoorde huidbarrière bij eczeem geeft cutane sensibilisatie II. Preventie van voedselallergie Dat is een goede vraag! Tijd voor een revisie van de richtlijn van Eet maar raak, anders ben je de Sjaak! Vroege gastro-intestinale expositie aan het allergeen voorkomt een allergie