Lessen uit de EuroPrevall studie. Aline Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog Yvonne Duijvestijn, kinderarts-allergologisch expert

Transcriptie

1 Lessen uit de EuroPrevall studie Aline Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog Yvonne Duijvestijn, kinderarts-allergologisch expert

2 Aanleiding EuroPrevall studie Discrepantie prevalentie voedselallergie zelf gerapporteerde voedselallergie tot 35% bewezen met DBPCFC +/- 3% more research is needed to evaluate the prevalence of (confirmed) food allergy (by DBPCFC)

3 birth cohort (birth-2.5 years) community surveys in school age children (7-10 years) and adults (20-54 years) cross-sectional study was performed in outpatient clinics 9-12 countries depending on the study

4 EuroPrevall Birth Cohort The Prevalence, Costs and Basis of Pediatric Food Allergy Across Europe AA Schoemaker NCM Petrus L Hulshof Dr AB Sprikkelman Prof R van Ree Prof M Yazdanbakhsh, LUMC Dr EC de Jong Europrevall team (9 countries)

5 Iceland Central European Germany Poland Lithuania Nordic Iceland Centers: Spain United Kingdom The Netherlands Germany Italy Poland Lithuania Greece Mediterranean Spain Italy Greece Maritime United Kingdom The Netherlands Germany Greece Iceland Italy Lithuania Netherlands Poland Spain UK

6 Criteria symptomatic cases Keil, Allergy 2010

7 Inclusion criteria for DBPCFC with cow s milk specific IgE cow s milk > 0,35 ku/l SPT cow s milk > 3mm objective symptoms within 2 hrs after ingestion of CM repetitive subjective symptoms improvement of symptoms under CM elimination diet Submitted 2013

8 Positive challenge test: DBPCVP case definition objective symptoms within 2 hrs urticaria, angioedema, vomitting, diarrhea, rhinitis, conjunctivitis, cough, dyspnoea, bronchusobstruction, drop in blood pressure worsening eczema, increase SCORAD >=10 within 48 hrs after challenge Submitted 2013

9 2015

10 Incidence CMA in Europe in first 2 yrs of life 1,1 0,67 0,74

11 Symptoms CMA during challenge

12 Conclusions adjusted incidence CMA in Europe according to strict case definition is 0,74% (0-1,3%) incidentie IgE mediated CMA 0,6% NL and UK: 50% non IgE mediated CMA 84% of the children with CMA have skin symptoms during DBPCVP tolerance at 1 yr of age: 69% IgE mediated CMA: 57% non-ige mediated CMA: 100% large differences in incidence and fenotypes of CMA in Europe hypothesis: non-ige mediated CMA is different disease entity

13 De praktijk

14 Diagnostiek voedselallergie anamnese (hoeksteen!) sensibilisatie onderzoek serum specifiek IgE huidpriktest (SPT) CRD (component resolved diagnostics) voedselprovocatie open enkel blind dubbel blind gouden standaard (?)

15 Joris Volledig borstvoeding. Ivm afvallen bijvoeding toenemend rode wangen hypo-allergene voeding. Op lft 2 mnd start hydrolysaat huiduitslag minder, beter slapen, minder onrust, minder volzitten. Op lft 6 mnd open koemelkprovocatie: na 10 ml knalrode wangen en jeuk. Familie anamnese: vader HSM-allergie

16 Joris, 7 maanden Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie: Dag 1: geen reacties Dag 2: tijdens test rode vlekken in gelaat, thuis iets rode wangen en langer wakker Hoe interpreteert u de klachten op dag 2?

17 Conclusie? Advies? Joris, 7 maanden Dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie: Dag 1: geen reacties (= placebo) Dag 2: tijdens test rode vlekken in gelaat, thuis iets rode wangen en langer wakker (= verum)

18 Interpretatie DBPCFC Differences between observers in interpreting DBPCFC: a randomized trial 51 deelnemers 19 DBPCFC Randomisatie 25 key first strategy 26 symptoms first strategy Brand PLP, Landzaat-Berghuizen MA Pediatric Allergy and Immunology 25 (2015)

19 Interpretatie DBPCFC resultaten Positieve beoordeling DBPCFC: Symptoms first 73% (14/19) Key first 21% (4/19) Brand PLP, Landzaat-Berghuizen MA Pediatric Allergy and Immunology 25 (2015)

20 Joris, 7 maanden Advies: koemelk thuis introduceren. Evaluatie thuisintroductie: eerste 3 dagen geen klachten, vanaf 40 ml per fles meer onrust en toename eczeem. Beleid: koemelkbeperkt dieet, over half jaar koemelkprovocatie herhalen Bij handhaven eliminatiedieet altijd nieuw evaluatiemoment afspreken

21 Roos, 10 maanden 2 x opname ivm bronchusobstructie bij BLWI Volledig borstvoeding 3 maanden: 1 e keer fles -> direct spugen en bleek/sloom 6 maanden: pap -> direct spugen en bleek/sloom hydrolysaat: spugen en fles weigeren aminozuurpreparaat: geen klachten 9 maanden: open koemelkprovocatie thuis: direct spugen Familie anamnese: geen atopie Wat verwacht u van de uitslag van een dubbelblinde placebogecontroleerde koemelkprovocatie?

22 Roos, 10 maanden 2 x opname ivm bronchusobstructie bij BLWI Volledig borstvoeding 3 maanden: 1 e keer fles -> direct spugen en bleek/sloom 6 maanden: pap -> direct spugen en bleek/sloom hydrolysaat: spugen en fles weigeren aminozuurpreparaat: geen klachten 9 maanden: open koemelkprovocatie thuis: direct spugen Familie anamnese: geen atopie Hoe schat u de kans op een ernstige reactie bij een koemelkprovocatie in?

23 Criteria hoog risico voedselprovocaties Nowak-Wegrzyn A, Assa'ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. J Allergy Clin Immunol Jun;123:

24 Criteria hoog risico voedselprovocaties 2 of meer risicofactoren: Astma, of astmatische reactie op het voedingsmiddel adolescente of jongvolwassen leeftijd ( 12 jaar) systemische reacties op kleine sporen van of indirect contact met het betreffende voedingsmiddel pinda- of notenallergie, of deze voedingsmiddelen nooit gehad Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM et al. NTvG 2007: 15:

25 Exclusie criteria voor provocatie in 1 e lijn Er is voldaan aan de Exclusie criteria voor provocatie in de 1e lijn: 1. ernstige en levensbedreigende reacties na ingestie van of contact met koemelk: - anafylactische reactie van Muellerstadium 3 of 4: - ademhalingsproblemen zoals astmatische klachten, stridor bij inademen, zwelling in de keel etc., - wegraken of shock, - ernstige gastro-intestinale klachten bij ingestie; 2. louter atypische manifestaties; 3. angio-edeem; 4. astma-achtige klachten; gebruik van onderhoudsmedicatie of Ventolin 5. ernstig therapie resistent constitutioneel eczeem; 6. late reacties; 7. ouders die niet in staat of bereid zijn tot het doorlopen van het gehele traject en 8. zich niet willen conformeren aan de uitslag van de test 9. kinderen ouder dan 1 jaar (op het CB) Richtlijn Diagnostiek van Koemelkallergie bij Kinderen in Nederland 2012

26 Roos, 10 maanden placebogecontroleerde koemelkprovocatie: D1: spugen, urticaria, dyspnoe, hees, sloom na 4 e testdosis (behandeld met adrenaline i.m.) = verum D2: geen klachten = placebo Conclusie: koemelkprovocatie positief

27 Saeeda, 4 jaar oud, heeft tijdens het avondeten couscous met pistachenoten gegeten. Kreeg hierna binnen 1 uur galbulten. Pistachenoten nooit eerder gegeten. Couscous na de reactie wel gegeten zonder problemen. Specifiek IgE pistachenoot 6.3 KIE/l Wat nu? eliminatie pistache en geen provocatietest direct provocatietest met pistachenoot

28 Indicaties voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om van provocatie af te zien acute ernstige objectieve klachten op één voedingsmiddel of een maaltijd waarbij bij slechts één allergeen verdacht is indien de reactie minder dan één jaar geleden plaats vond en de aard van de klachten past bij de te verwachten reactie van de betreffende patiënt op dit allergeen.

29 Indicaties voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om wel te provoceren indicatiestelling adrenaline-auto-injector om drempelwaarde te bepalen waarop gereageerd wordt om patiënt te laten ervaren met welke klachten hij kan reageren effect van therapie

30 JACI 2012

31

32 Sampson, JACI 2012

33 Niggemann Allergy 2009; Keil (Europrevall) Allergy 2009

34 Maart 2015

35

36 Max, 2 jaar oud. Na eten patat met satesaus: dyspnoe, piepen, urticaria. Specifiek IgE pinda >100 ku/l Ara h2 > 100kU/L Wat gaat u doen? Wel of geen provocatie? Wanneer herevaluatie?

37 Max, 2 jaar oud. Nog nooit pinda gegeten. Specifiek IgE pinda >100 ku/l Ara h2 > 100kU/L Wat gaat u doen? Wel of geen provocatie? Wanneer herevaluatie?

38 Yael, 10 jaar oud. Na het eten van een Japanse maaltijd met sushi en sojabonen: gezwollen lippen, heesheid, braken U denkt aan een soja allergie. Wat gaat u doen?

39 Yael, 10 jaar oud. Na het eten van een Japanse maaltijd met sushi en sojabonen: gezwollen lippen, heesheid, braken U denkt aan een soja allergie. Specifiek IgE soja: <0,35 ku/l Wat gaat u nu doen?

40 Voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en negatieve sensibilisatie Verricht provocatie met allergeen waarvoor patiënt niet gesensibiliseerd is, indien na inname van het allergeen een acute voor allergie verdachte reactie heeft opgetreden Sensibilisaties testen kunnen negatief uitvallen, wanneer het allergeen ontbreekt/verminderd aanwezig is in de extracten voor sige en SPT. bv soja, Gly m4 verminderd aanwezig in ImmunoCAP

41 Bente, 14 jaar oud. Heeft een allergische rhinoconjunctivitis obv boompollenallergie. Na het eten van een notenmengsel van amandel, hazelnoot, walnoot kreeg zij jeuk in de keel, licht gezwollen lippen en jeuk op de tong. Wat wilt u weten? Wat gaat u doen?

42 Bente, 14 jaar oud. Heeft een allergische rhinoconjunctivitis obv boompollenallergie. Na het eten van een notenmengsel van amandel, hazelnoot, walnoot kreeg zij jeuk in de keel, licht gezwollen lippen en jeuk op de tong. sige: Walnoot: 9,8 ku/l Amandel: 4,6 ku/l Hazelnoot: 6,7 ku/l

43 Voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om wel te provoceren Bij oral allergy klachten na eenmalige of inname van geringe hoeveelheid noten is aan te bevelen wel een provocatie te doen omdat een allergische reactie op noten kan uitmonden in anafylaxie

44 Voedselprovocatie bij gedocumenteerde reactie en positieve sensibilisatietest Redenen om niet te provoceren De anamnese is betrouwbaar als een patiënt oral allergy klachten krijgt na inname van onbewerkt steenof pitfruit hoewel het hier om subjectieve klachten gaat. Een provocatie hoeft niet gedaan te worden. Als een patiënt regelmatig keren grotere hoeveelheden noten heeft gegeten met alleen lokale klachten dan staat voldoende vast dat het om een kruisallergie gaat.

45 Conclusies en to do EuroPrevall studie: inzicht in koemelkallergie Data overige allergenen nog niet gepubliceerd DBPCFC koperen standaard Richtlijn voedselprovocaties binnenkort definitief