Beroepsopdracht. een Parkinson patiënt

Transcriptie

1 Beroepsopdracht een Parkinson patiënt Beroepsopdracht van Hidde de Hoog en Alieke Katoele Hogeschool van Amsterdam, ASHP, opleiding Fysiotherapie Amsterdam

2 2

3 Beroepsopdracht een Parkinson patiënt Beroepsopdracht van Hidde de Hoog en Alieke Katoele Hogeschool van Amsterdam, ASHP, opleiding Fysiotherapie Amsterdam

4 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 4 Voorwoord... 6 Inleiding... 7 Leeswijzer... 7 Aanleiding van deze opdracht... 9 Opzet onderzoek De ziekte van Parkinson Algemene informatie Aandachtsstoornissen bij ziekte van Parkinson Fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson Behandeling per fase Contra indicaties Hoe ziet een EBP behandeling eruit? Introductie van de patiënt Inleiding Anamnese Inleiding Klinisch redeneren Conclusie Onderzoek Inleiding Klinisch redeneren Conclusie Algemene conclusie Discussie

5 Samenvatting Begrippenlijst Literatuurlijst Bijlage 1 Bourdon-Wiersma test Bijlage 2 Vigilantie test Bijlage 3 Scopa-Cog Bijlage 4 Test van Romberg Bijlage 5 Mini Mental Status Examination Bijlage 6 Patiënt specifieke klachtenlijst Bijlage 7 Vragenlijst valgeschiedenis Bijlage 8 Valagenda Bijlage 9 Retropulsietest Bijlage 10 zes minuten-looptest Bijlage 11 Tien meter-looptest Bijlage 12 Timed up&go test Bijlage 13 Healt-survey Bijlage 14 Parkinson s disease questionnaire Bijlage 15 Informed consent

6 Voorwoord Voor u ligt de beroepsopdracht van 2 hoofdfase studenten fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Tijdens de hoofdfase van deze studie wordt van studenten verlangd een beroepsopdracht te schrijven. Deze opdrachten worden door de Hogeschool zelf verstrekt. Tevens kunnen de studenten zelf een opdracht samenstellen. De gekozen opdracht van de werkgroep komt voort uit een interne opdracht van de Hogeschool van Amsterdam. Vanuit de Hogeschool van Amsterdam was Frank van Hartingsveld onze docentbegeleider. Tijdens het werkproces heeft Jeroen Nollet van Fysio Fitness Alkmaar ruimte beschikbaar gesteld voor het onderzoek en tevens een patiënt gevonden. Wij willen daarom Jeroen Nollet van Fysio Fitness Alkmaar en Mevr. W. bedanken voor alle medewerking die ons is verleend tijdens ons werkproces. Tevens willen wij Frank van Hartingsveld bedanken voor zijn inzet en begeleiding tijdens de beroepsopdracht en Gill McLean en Jaap Bakker voor de verstrekking van alle informatie omtrent ons onderzoek. 6

7 Inleiding De keuze voor het onderwerp Parkinson is voortgekomen uit de interesse in het neurologische vakgebied. Hierbij gaat de interesse uit naar de fysiologie voor het zenuwstelsel, echter; vooral de behandeling van deze patiëntencategorie heeft ervoor gezorgd dat de keuze op de beroepsopdracht voor mensen met de ziekte van Parkinson is gevallen. Bovendien is in het onderwijs op de Amsterdam School of Health Professions (ASHP) behoefte aan ondersteunend studiemateriaal tijdens FLP 6 ten aanzien van neurologische aandoeningen. Huidige tweedejaars studenten fysiotherapie hebben te maken met een gat tussen klinische ervaring met Parkinson patiënten en het blok neurologie in FLP 6. Voor hoger leerrendement is er behoefte aan ondersteunend beeldmateriaal welke inzicht geeft in het vertalen van het behandelen volgens - en afwijkend van een richtlijn naar de individuele Parkinsonpatiënt met de focus op aandachtsstoornissen. Naar aanleiding van bovenstaande probleemstelling is de volgende vraagstelling opgesteld; Op welke wijze wordt een fysiotherapeutische interventie van een Parkinsonpatiënt in kaart gebracht wanneer deze volgens en afwijkend van de KNGF richtlijn wordt gevolgd en hierbij de focus op een korte aandachtsspanne wordt gelegd. Uit beantwoording van bovenstaande vraagstelling moet het voor de huidige studenten fysiotherapie duidelijk worden hoe je klinisch redeneert wanneer evidentie vanuit de richtlijn ontbreekt. Bij het maken van keuzes in het klinische onderzoek wordt gekozen voor de best beschikbare evidentie. Tevens kunnen de studenten het gehele onderzoek op de bijbehorende DVD terugzien waarbij zij interactief kunnen meedoen in het onderzoek. Leeswijzer Als u gaat lezen in het document vindt u in het hoofdstuk de aanleiding van deze opdracht een beschrijving van hoe wij tot deze opdracht zijn gekomen. Onder dit hoofdstuk is de onderzoeksopzet beschreven. Hierin staat de uitleg beschreven van de opzet van het gehele document. In het hoofdstuk Ziekte van Parkinson vindt u een algemene beschrijving van de 7

8 ziekte van Parkinson, hierbij wordt ook het onderwerp aandachtstoornissen omschreven. In deze hoofdstukken wordt een algemene uitleg gegeven over het ziektebeeld en wordt ook het cognitief functioneren beschreven. Vervolgens vindt u in het hoofdstuk Fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson een uitduiding van een gedeelte van de KNGF-richtlijn Parkinson In dit hoofdstuk word alleen de hoofdstukken gesproken welke voor de patiënt, Mevr. W., specifiek van belang zijn. Na de beschrijving van de richtlijn volgt een hoofdstuk over evidence based practice. Vervolgens word de patiënt geïntroduceerd en volgt het onderzoek waarin de bevindingen van de anamnese en het functioneel onderzoek worden uiteengezet. In het onderzoek wordt gestructureerd beschreven wat de werkwijze en de bevindingen zijn geweest tijdens het afnemen van de anamnese en het functioneel onderzoek. Vervolgens worden hieruit conclusies getrokken. Het gehele document wordt afgesloten met een algemene conclusie en discussie. Wij wensen u veel leesplezier! Hidde de Hoog & Alieke Katoele 8

9 Aanleiding van deze opdracht In het neurologische blok van het tweede jaar van de studie Fysiotherapie werken studenten aan hun kennis en vaardigheden van de onderzoeks en behandelwijzen van Parkinsonpatiënten. Hierbij wordt zowel ingegaan op de theorie rond de ziekte als op de (praktische) onderzoeks en behandelmethoden. Onderzoeks en behandelmethoden van Parkinsonpatiënten vinden onder andere plaats aan de hand van de richtlijn Parkinson van het KNGF. Van de praktische onderzoeks en behandelmethoden (met echte patiënten) kunnen studenten zich geen goede voorstelling maken. Het doel van deze scriptie is om meer duidelijkheid te creëren voor studenten rondom deze behandelmethoden. Om voor de studenten een hoger leerrendement te creëren wil de werkgroep zich richten op het in kaart brengen van het methodisch handelen volgens de richtlijn in het algemeen en het onderzoeken van de aandachtsspanne bij deze patiënt in het bijzonder. In de richtlijn voor Parkinsonpatiënten zijn behandelbare grootheden benoemd die een indicatie voor fysiotherapie aangeven. Bij de in deze scriptie uitgewerkte behandeling met een echte Parkinsonpatiënt wordt naast de behandelbare grootheden uit de richtlijn, ook onderzocht of er behandelbare grootheden zijn die niet volgens de KNGF-richtlijn behandeld kunnen worden. Deze behandelbare grootheden worden zoveel mogelijk door literatuur en wetenschappelijke artikelen onderbouwd. Tevens wordt de fysiotherapeutische interventies ondersteund met videomateriaal zodat aankomende 2 e jaars studenten fysiotherapie, die tijdens dit blok met deze aandoening gaan werken, hiervan kunnen leren. Via het intranet van de Hogeschool van Amsterdam is er informatie gevonden over een eerder geschreven scriptie voor groepslessen bij mensen met de ziekte van Parkinson. Deze was geschreven voor de fysiotherapie praktijk Fysio Fitness te Alkmaar. Hier heeft de werkgroep contact mee gelegd en het voorstel voor het onderzoek voorgelegd. De contactpersoon wilde graag meewerken aan het onderzoek en had tevens een patiënt met de ziekte van Parkinson onder behandeling die bereid was mee te werken aan het onderzoek. Het onderzoek zal dus onder begeleiding van een fysiotherapeut uit het werkveld plaatsvinden in samenwerking met de patiënt van de fysiotherapeut. 9

10 Opzet onderzoek Zoals eerder beschreven is het doel van deze scriptie meer duidelijkheid te creëren rondom de onderzoeks en behandelmethoden bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Hierbij ligt de focus op de aandachtsspanne. Het gebied van aandachtsstoornissen is, volgens de KNGF richtlijn Parkinson 2006, geen behandelbare grootheid. Daarom wil de werkgroep voor de huidige tweedejaars studenten fysiotherapie bij een specifieke patiënt met de ziekte van Parkinson laten zien hoe het onderzoek eruit ziet wanneer er gehandeld wordt volgens de richtlijn dekking en wanneer er gehandeld word t op een gebied waar de richtlijn geen dekking over geeft. Hierbij zal de best beschikbare evidentie worden gebruikt om de keuzes te motiveren. In het gehele document wordt een lijn uitgezet welke hieronder schematisch is weergegeven. Deze beschrijft eerst wat de richtlijn en de literatuur zeggen over de anamnese en het onderzoek bij mensen met de ziekte van Parkinson die problemen ervaren met een korte aandachtsspanne. Daarna wordt er beschreven welke onderwerpen buiten de richtlijn vallen. Vervolgens worden de bevindingen uit de anamnese en het onderzoek beschreven volgens het klinisch redeneren met de daaraan gekoppelde volgende stappen in het onderzoek. De onderwerpen die buiten de richtlijn vallen worden via de best beschikbare evidentie onderbouwd. Deze stappen worden zowel in de anamnese als in het onderzoek gebruikt. 10

11 Wat zegt de KNGF richtlijn Parkinson 2006? Wat zijn onze bevindingen uit het onderzoek? Wat zegt de literatuur over cognitief functioneren? Klinisch redeneren Conclusies Figuur 1. Opzet onderzoek Alvorens u verder gaat lezen in het document volgt op de volgende pagina eerst een algemene beschrijving van de ziekte van Parkinson, waarbij tevens wordt ingegaan op aandachtsstoornissen. 11

12 De ziekte van Parkinson Algemene informatie De ziekte van Parkinson is een progressieve neurologische aandoening. Dopamine producerende cellen in de substantia nigra (basale ganglia) degenereren, waardoor er een verminderde dopamine productie is. Door het tekort aan dopamine dat optreedt bij de ziekte van Parkinson kan de regulatie van automatische bewegingen niet goed plaatsvinden. Dopamine is een neurotransmitter die noodzakelijk is voor het goed functioneren van een circuit in de hersenen dat via ruggenmerg en zenuwen leidt tot willekeurige bewegingen. De patiënt krijgt daardoor verschijnselen zoals tremoren, rigiditeit, houdingsinstabiliteit, bradykinesie en hypokinesie. Door deze verschijnselen ervaren zij vaak problemen bij hun dagelijkse activiteiten, onder andere lopen, balans en er is een verhoogde kans op inactiviteit. Bij de ziekte van Parkinson is niet alleen de zenuwbesturing naar de spieren aangedaan, maar ook van de huid en diverse organen. Daardoor is er behalve bovengenoemde klachten, een scala aan van andere klachten mogelijk, zoals een vette huid, overmatige speekselvloed en een trage stoelgang. De oorzaak van de beschadiging is onbekend en daarom wordt in de literatuur ook gesproken van de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson. De ziekte is niet te genezen, maar de symptomen zijn wel te verlichten. De klinische diagnose ziekte van Parkinson wordt gesteld indien bradykinesie aanwezig is, met daarbij minimaal een van de drie volgende stoornissen: 1. rigiditeit van spieren; 2. rusttremor (4-6 Hz); 3. balansproblemen die niet veroorzaakt worden door primair visuele, vestibulaire, cerebellaire of proprioceptieve disfunctie. (KNGF-richtlijn, 2006) Voor meer informatie verwijst de werkgroep naar het boek van neurological physiotherapy van M. Stokes. De ernst van de ziekte van Parkinson wordt over het algemeen ingedeeld volgens de classificatie van Hoehn&Yahr, zie figuur 2. 12

13 1 Beginstadium met lichte symptomen aan één lichaamszijde. 1,5 Eenzijdig met beginnende axiale problemen. 2 Tweezijdig, geen balansproblemen. Mogelijk al een licht kyfotische houding, traagheid en spraakproblemen. Houdingsreflexen zijn nog intact. 2,5 Matige ziekteverschijnselen met herstel op retropulsietest.* 3 Matige tot ernstige ziekteverschijnselen, enkele houdings- en balansproblemen, lopen is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk. 4 Ernstige ziekteverschijnselen, gedeeltelijke hulpbehoevendheid, lopen en staan is aangedaan, maar nog mogelijk zonder hulp. 5 Eindstadium, volledige invaliditeit, lopen en staan zonder hulp onmogelijk, continue verpleegkundige zorg noodzakelijk. Figuur 2. Classificatie volgens Hoehn en Yahr. (KNGF-richtlijn, 2006) Aandachtsstoornissen bij ziekte van Parkinson Bij de ziekte van Parkinson wordt onderscheid gemaakt tussen cognitieve en motorische stoornissen. Bij het maken van onderscheid tussen deze twee moet in het achterhoofd worden gehouden dat op een bepaald abstractieniveau de problemen die voorkomen op beide terreinen overeenkomen. De literatuur over de cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson omvat over het algemeen product-studies waarbij de bevindingen op klinische testgegevens zijn gebaseerd, en proces-studies waarbij gezocht wordt naar meer elementaire verklaringen voor de slechter dan normale testprestaties uit de product-studies. Bij de product-studies is de evidentie voor (functie)stoornissen gebaseerd op verschillen tussen een bepaalde selectie van Parkinsonpatiënten en gezonde leeftijdsgenoten op neuropsychologische tests die geacht worden de betreffende functie te meten. Veel wetenschappelijke artikelen beschrijven uitgebreid de verschillende domeinen die bij cognitieve stoornissen zijn aangedaan. Veelal worden geheugen, aandacht, executieve en visuospatiële functies genoemd als belangrijke aspecten van cognitieve stoornissen. (Verbaan, 2007) (Borek, 2006) Uit onderzoek bij mensen met de ziekte van Parkinson komt naar voren dat bij onderzoek met strooptaken en categorisatietaken blijkt dat Parkinsonpatiënten in meer dan normale mate gehinderd worden bij plotselinge veranderingen of wisselingen van de dimensies op grond waarvan stimuli moeten worden geselecteerd. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn een verminderde capaciteit van 13

14 het Supervisory Attentional System (SAS) en een toegenomen gevoeligheid voor het verschijnsel van latente inhibitie. Het SAS is een systeem dat noodzakelijk is voor het uivoeren van niet-routinematige acties. In een productstudie signaleren Dakof en Mendelsohn (1986) stoornissen in de volgende testdomeinen: Concept formatie Begrijpen en analyseren van nieuw materiaal Herinneren van recente gebeurtenissen Visuospatiële perceptie Opvolgen van instructies Wisselende taakeisen Daarnaast noemen ze het verschijnsel van bradyfrenie, ofwel vertraging van denkprocessen. Zij benadrukken het feit dat dit een breed scala aan stoornissen is en dat er grote verschillen tussen individuen bestaan. Hoe erg de cognitieve problemen zijn bij Parkinsonpatiënten is nogal afhankelijk van de steekproefselectie en de mate waarin bij het onderzoek gecontroleerd is voor secundaire effecten van motorische stoornissen. Op de eerste plaats gaat het om patiënten die lijden aan een progressieve, degeneratieve ziekte, waarvan het beloop sterke individuele verschillen kent, mede afhankelijk van de leeftijd van de patiënten. Ook depressie en depressieve klachten, die relatief veel voorkomen bij Parkinsonpatiënten, kunnen de prestatie beïnvloeden. Mede door de verschillen in ziektebeeld, is de variabiliteit in medicatie ook groot. Sommige patiënten gebruiken bijvoorbeeld anticholinergica, anderen levodopa of dopamine-agonisten. De verschillende lichamelijke en mentale effecten en bijwerkingen van deze stoffen kunnen het beeld van functioneren van de patiënt vertekenen. Doordat de ziekte vooral op hoge leeftijd toeslaat, moet verder rekening gehouden worden met interactie met normale en pathologische verouderingseffecten. Een belangrijk probleem is bijvoorbeeld dat patiënten met de ziekte van Parkinson veel vaker dan gezonde ouderen lijden aan dementie. Bij Parkinsonpatiënten met dementie staat het verschijnsel van de mentale 14

15 traagheid vaak meer voorop dan de geheugenstoornis. (Brouwer, 1995) Belangrijk is het herkennen van de stoornissen op het cognitieve gebied omdat een effectieve behandeling de kwaliteit van leven bij mensen met de ziekte van Parkinson kan verbeteren. (Borek, 2006) 15

16 Fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson Inleiding In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wanneer fysiotherapie is geindiceerd bij mensen met de ziekte van Parkinson en welke behandelbare grootheden per fase worden behandeld. Ook wordt in dit hoofdstuk beschreven wat evidence based practice is zodat begrepen wordt hoe tijdens het onderzoek is gehandeld. Wat beschrijft de KNGF-richtlijn Parkinson? Behandeling met fysiotherapie is geïndiceerd wanneer sprake is van: Beperkingen in activiteiten en stoornissen in functies voornamelijk op het gebied van transfers, lichaamshouding, reiken en grijpen, balans en lopen; Inactiviteit of verminderde conditie; Verhoogd valrisico of angst om te vallen; Verhoogde kans op decubitus; Stoornissen en beperkingen als gevolg van nek- en schouderklachten; Informatiebehoefte over de gevolgen van de ziekte van Parkinson, vooral wat betreft beperkingen in activiteiten op het gebied van houding en/of beweging. Volgens de richtlijn is het doel van het gehele diagnostisch proces het inventariseren van de ernst en de aard van de gezondheidsproblemen van de patiënt en de beïnvloedbaarheid van deze problemen door middel van fysiotherapie. Hierbij is het uitgangspunt de hulpvraag van de patiënt die tijdens de anamnese naar voren is gekomen. Aan de hand van de gegevens verkregen in de anamnese formuleert de fysiotherapeut een aantal onderzoeksdoelstellingen die gericht zijn op het beoordelen van: 16

17 de fysieke capaciteit, transfers, lichaamshouding, reiken en grijpen, balans en lopen. Omdat de gezondheidsproblemen van een Parkinsonpatiënt sterk kan fluctueren, dient de fysiotherapeut te achterhalen of de patiënt zich in on- of offperiode bevindt. Op basis van de anamnese bepaalt de fysiotherapeut of er nog andere stoornissen meegenomen dienen te worden in het onderzoek (bijvoorbeeld nek-schouderklachten of rugklachten die samen lijken te hangen met de ziekte van Parkinson. Over het gebruik van meetinstrumenten adviseert de richtlijn deze te gebruiken als hulpmiddel bij het in kaart brengen en objectiveren van het gezondheidsprobleem. De meetinstrumenten kunnen tevens in een later stadium opnieuw gebruikt worden ter evaluatie van het behandelresultaat. Als gevolg van de medicatie kunnen fluctuaties optreden in de gezondheidsproblemen over de dag. Het is daarom van belang vervolgmetingen op hetzelfde tijdstip van de dag te verrichten als de voorgaande meting, ervan uitgaande dat de patiënt zijn medicatie steeds op hetzelfde tijdstip inneemt. De richtlijn adviseert betreffende de meetinstrumenten het volgende: Ter inventarisatie en evaluatie van de belangrijkste beperkingen in activiteiten van de patiënt en de mate waarin de patiënt zich beperkt voelt in die activiteiten wordt de vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK) (bijlage 6) aanbevolen. Valincidentie en eventueel valrisico worden in kaart gebracht met behulp van de Vragenlijst Valgeschiedenis (bijlage 7). Patiënten die meer dan eens zijn gevallen in het afgelopen jaar ontvangen een valagenda. Met de (gemodificeerde) Falls Efficacy Scale wordt de angst om te vallen geïnventariseerd. Voor het in kaart brengen van problemen met de balans (opvangreacties externe verstoring) wordt de Retropulsietest (bijlage 9) aangeraden. Voor het inventariseren van freezing adviseert de werkgroep de Freezing Of Gait (FOG-)questionnaire. Bij twijfel aan het activiteitenniveau van de patiënt, in vergelijking met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, kan de LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ) gebruikt worden. 17

18 Voor inventarisatie en evaluatie van de conditie bij patiënten die geen last hebben van freezing wordt aangeraden de Zes minuten- looptest (bijlage 10) af te nemen; voor inventarisatie en evaluatie van de comfortabele loopsnelheid is de Tien meter-looptest (bijlage 11) geschikt. Met de gemodificeerde versie van de Parkinson Activiteiten Schaal (PAS) kan de kwaliteit van bewegen tijdens bepaalde activiteiten van het dagelijks leven in kaart worden gebracht. De Timed up and go test (TUG) (bijlage 12)wordt gebruikt om de snelheid van het uitvoeren van bepaalde activiteiten te bepalen. Behandeling per fase Vroege fase Patiënten in de vroege fase hebben geen of weinig beperkingen. Zij worden volgens de Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in de stadia 1 tot en met 2,5. Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in deze, maar vaak ook in de volgende fasen, is: preventie van inactiviteit; preventie van angst om te bewegen of te vallen; onderhouden en/of verbeteren van de conditie. De middelen die een fysiotherapeut hiervoor ter beschikking heeft, zijn het geven van informatie en voorlichting en het oefenen, eventueel in groepsverband, met specifieke aandacht voor balans, spierlengte, beweeglijkheid van gewrichten en de algemene conditie. Middenfase In de middenfase ontwikkelen patiënten ernstiger symptomen en ontstaan beperkingen in het uitvoeren van activiteiten. Daarnaast ontstaan er balansproblemen en een verhoogd valrisico. Patiënten worden volgens de Hoehn en Yahr-classificatie ingedeeld in de stadia 2 t/m 4. Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in deze en in de late 18

19 fase is het behouden of bevorderen van activiteiten. Bij het oefenen van functies en activiteiten staan de volgende probleemgebieden centraal: transfers; lichaamshouding; reiken en grijpen; balans; lopen. Bij het oefenen wordt gebruik gemaakt van cognitieve bewegingsstrategieën en cueingstrategieën. Indien nodig wordt de partner en/of verzorger betrokken bij de behandeling. (KNGF-richtlijn, 2006) Contra indicaties Cognitieve stoornissen, zoals geheugenstoornissen, dementie en ernstige hallucinaties vormen een relatieve contra-indicatie voor de behandeling van problemen die samenhangen met de ziekte van Parkinson, aangezien deze stoornissen het leervermogen van de patiënt beïnvloeden. (KNGF-richtlijn, 2006) Hoe ziet een EBP behandeling eruit? In essentie beoogt Evidence Based Practice het nemen van behandelingsbeslissingen van professionals te rationaliseren, door hen consequent gebruik te laten maken van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs uit de literatuur. In EBP vinden afwegingsprocessen plaats tussen de kwaliteit van het onderzoek en het gewicht van het wetenschappelijke bewijs enerzijds, en een aantal belangrijke overwegingen anderzijds. Deze laatste betreffen de toepasbaarheid van het wetenschappelijke bewijs op de patiënt in kwestie, de omgevingsfactoren en de maatschappelijke context die de beslissing kunnen beïnvloeden, en niet in de laatste plaats de waarden, voorkeuren en autonomie van de patiënt. Richtlijnen beogen onzekerheid en ongewenste variatie in het klinisch handelen 19

20 te reduceren en sturing te geven aan het professioneel handelen. (Vos, 2005) In de fysiotherapie is klinisch redeneren het toepassen van relevante kennis (feiten, procedures, concepten en principes) en vaardigheden om een (beroepsspecifiek) oordeel te geven over de gezondheidstoestand van de patiënt. (Brouwer, 1995) Voor de ziekte van Parkinson, is de KNGF-richtlijn ziekte van Parkinson 2006 een leidraad voor het fysiotherapeutisch onderzoeken en behandelen. Wanneer informatie over het behandelen van patiënten met de ziekte van Parkinson vanuit de richtlijn ontbreekt, wordt de onderbouwing gevonden in de best beschikbare evidentie welke literatuur of medische kennis kan zijn. Hieruit volgen beslissingen die de volgende stappen in het onderzoek aanwijzen. 20

21 Introductie van de patiënt Inleiding In dit hoofdstuk volgt een kleine introductie van de patiënt. Hier wordt in een kort verhaal vorm globaal het beeld geschetst. In het hoofdstuk Anamnese zullen de volledige gegevens verkregen tijdens het onderzoek staan uitgewerkt. Mvr. W is 70 jaar, getrouwd en is sinds tien jaar gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson. Zij bevindt zich in stadium 2-2,5 volgens de classificatie van Hoehn en Yahr. De ziekte uit zich voornamelijk in centrale vermoeidheid, balansproblemen tijdens het fietsen en lopen en een korte aandachtsspanne. Omdat ze graag haar huidige lichamelijke conditie wil behouden heeft zij de fysiotherapeut geraadpleegd. Voor vermindering van de tremor in haar linkerhand en het optimaliseren van het lichamelijk functioneren, slikt zij de medicijnen Sinemet en Sifrol. Tevens gebruikt zij anti depressiva, bloedverdunners en cholesterol verlagers. De bloedverdunners worden gebruikt omdat Mevr. W in februari 2008 een licht myocardinfarct heeft gehad. Verder is Mevr. W. een actief persoon die nog danst en regelmatig wandelt. Mevr. W. woont samen met haar partner in een flat en zij kunnen samen het huishouden goed onderhouden. 21

22 Anamnese Inleiding In dit hoofdstuk vindt u een opsomming van de bevindingen uit de anamnese met Mevr. W. Tijdens dit hoofdstuk moet een duidelijk en compleet beeld worden gevormd van de patiënte. De beelden van de anamnese zijn terug te vinden op de bijbehorende DVD. De conclusies die zijn getrokken zijn zoveel mogelijk volgens het klinisch redeneren opgezet. Anamnese gegevens Status praesens Patiënt : Mvr. W Leeftijd : 70 Jaar Morbiditeit : Parkinson tremor dominant Diagnose : 1999 Stadium : Hoehn en Yahr 2-2-,5 Pre existent : Licht myocardinfarct feb Medicatie : Sifrol en Sinemet, cholesterol verlagers, bloedverdunners en anti depressiva Klachten Vermoeidheid Hypokinesie Balans tijdens op en afstappen fiets Balans tijdens het lopen Volgehouden aandacht Verminderd uithoudingsvermogen Kyfotische houding Incontinentie 22

23 Activiteiten Transfers Balans Lopen Fietsen Vallen Zelfverzorging Huishouden Hobby s : G.b. : Vooral problemen bij het op en afstappen tijdens het fietsen. : Loopt langzaam en korte afstanden, 10 minuten op eigen tempo. : Fietst nog zelfstandig en regelmatig, heeft moeite met drukte op de weg en onverwachtse situaties. : Vaker gevallen met de fiets, niet angstig om te vallen. : G.b. : Heeft hulp van de partner. : Maakt zelf kaarten en houdt van knutselen. Participatie Mevr. W. zit samen met haar man op salsa dansen in een Parkinsongroep. Ze doet aan Nordic walking. Omgevingsfactoren Getrouwd, geen thuiswonende kinderen. Woont in een flat op 3e verdieping te bereiken met de lift. Geen huisaanpassingen alleen een stang in de douche. Partner helpt mee in huishouden, bovendien hebben ze af en toe een huishoudelijke hulp. Rode / gele vlaggen Niet aanwezig. Klinimetrie De 6-minuten looptest: 230 mtr. De timed up &go test: 8 sec. De test van Rompberg: positief. De patiënt specifieke klachtenlijst (PSK): Lopen: 8, fietsen: 8 en aandacht: 6,5. 23

24 Patiënt: Mvr. W Leeftijd: 70 jaar Form. nr: Datum: Patiënt (of verwanten): Problemen en beperkingen Aandoening: Ziekte van Parkinson Gediagnosticeerd: 1999 Medicatie: Sifrol en Sinemet, bloedverdunners, cholesterol verlagers en anti-depressiva p a t i p e r s Lichte kyfotische houding Beperkte rotaties cervicale wervelkolom Vermoeidheid Korte aandachtsspanne Hypokinesie Incontinentie Balans tijdens op en afstappen fiets Uithoudingsvermogen tijdens wandelen Loopt langzaam en korte afstanden Fietst nog zelfstandig en regelmatig Partner neemt huishouden gedeeltelijk over Beperkt in gesprekken voeren en volgen in drukke ruimtes Fietsen in drukke omgeving niet mogelijk ë p n e t p Lichaamsfuncties & Structuren Body structures / functions Activiteiten Participatie h e e r r a s p Professionals gezondheidszorg: w.o. fysiotherapeuten: van belang voor doelen Persoonsfactoren: Verbaal sterk aanwezig Omgevingsfactoren: Getrouwd, geen thuiswonende kinderen. Woont in flat, 3 e verdieping, lift aanwezig Figuur 3: RPS formulier anamnese. NB de blauwe cirkels aangegeven in het RPS formulier geven de behandelbare grootheden aan volgens de KNGF-richtlijn ziekte van Parkinson De rode cirkels aangegeven in het RPS formulier geven behandelbare grootheden aan die niet beschreven staan in de KNGF-richtlijn ziekte van Parkinson 2006.

25 Klinisch redeneren Naar aanleiding van de informatie uit de KNGF- richtlijn Parkinson 2006 heeft Mevr. W. een indicatie voor fysiotherapie op basis van problemen met lopen, balans en een verminderde conditie. Ernstige cognitieve stoornissen worden echter in de KNGF-richtlijn benoemd als contra-indicatie voor een behandeling door de fysiotherapeut. Uit het onderzoek moet blijken in hoeverre Mevr. W. wordt gehinderd door de cognitieve stoornissen. Naar aanleiding van de gegevens uit de anamnese komt naar voren dat de meeste problemen door de patiënt worden aangegeven tijdens het lopen, het houden van de balans tijdens het op en afstappen op de fiets en het volhouden van de aandacht. Deze onderdelen zijn door Mevr. W. ook aangegeven als hulpvraag tijdens de anamnese (zie PSK lijst). Het cognitief functioneren wordt in zijn geheel niet genoemd in de KNGF richtlijn als behandelbare grootheid. Omdat het cognitief functioneren van essentieel belang is tijdens de behandeling wordt dit tijdens het onderzoek wel onderzocht. Bovendien kunnen de problemen bij de drie bovengenoemde onderdelen namelijk; lopen, balans en volgehouden aandachtsspanne elkaar compliceren en zo zorgen voor onveilige situaties in het dagelijks leven. Omdat het aannemelijk is dat dit een opeenstapeling is van problemen in activiteiten worden deze onderdelen tijdens het onderzoek verder getest op hun individuele functie. Het lopen wordt getest in het onderzoek door middel van een ganganalyse. Hierbij zal de patiënt langs een rechte lijn lopen en wordt er een dubbeltaak gecreëerd door een verbale taak toe te voegen. Bovendien zal het gangpatroon tijdens een normale en een smalle gang worden geobserveerd. Om een globale indruk te krijgen van de balans wordt de test van Romberg (bijlage 4) afgenomen. Dit wordt getest omdat Mevr. W. zelf aangeeft dat er al enkele valincidenten zijn geweest en zij problemen met haar balans ervaart tijdens het fietsen en lopen. De balans tijdens op - en afstappen op de fiets wordt geobserveerd tijdens een functioneel onderzoek waarbij de problementaken tijdens het fietsen worden uitgelokt en hierop wordt ingespeeld door de onderzoekers. Het testen van het fietsen wordt onderzocht omdat Mevr. W. zelf aangeeft dat fietsen in een drukke omgeving haar veel inspanning kost. Ze geeft aan moeilijk op plotseling veranderde situaties in het verkeer te kunnen anticiperen. Hierdoor is zij al een aantal keer gevallen tijdens het fietsen. Het volhouden van de aandachtsspanne zal worden onderzocht door middel van een meetinstrument voor cognitie welke door middel van literatuur worden onderbouwd. Tevens wordt er gezocht naar literatuur welke meer inzicht dient te geven in het cognitief 25

26 functioneren en welke gebruikt kan worden voor het onderzoek en eventuele behandeling. Het volhouden van de aandachtsspanne wordt getest omdat Mevr. W. aangeeft regelmatig de draad van het verhaal kwijt te zijn. Vooral bij langere taken ervaart zij problemen en komt het regelmatig voor dat zij niet meer weet wat het onderwerp van gesprek is. Conclusie Tijdens de anamnese zijn het uithoudingsvermogen, lopen, balans en aandachtsspanne aangegeven als onderdelen waarbij de patiënt de meeste hinder ondervindt tijdens het dagelijks functioneren. Bovendien worden incontinentie en vermoeidheid ook als hinderlijk ervaren. Dit heeft Mevr. W. nu zelf onder controle door hier hulpmiddelen en medicijnen voor te gebruiken. Ook heeft Mevr. W. al enkele keren valincidenten meegemaakt doordat zij problemen ervoer met haar balans tijdens het fietsen en lopen, doch zij is niet angstig om te vallen. Om de activiteiten goed in kaart te kunnen brengen worden deze onderdelen afzonderlijk van elkaar onderzocht op hun functie. Het lopen wordt getest door middel van een ganganalyse. Hierbij wordt er gelopen langs een rechte lijn en wordt door middel van het toevoegen van een verbale taak een dubbeltaak gecreëerd om de taak van het lopen complexer te maken. Om een globale indruk te krijgen van de balans wordt de test van Romberg afgenomen. De aandachtsspanne wordt getest door een meetinstrument af te nemen welke is afgestemd op de ervaren probleemgebieden. 26

27 Onderzoek Inleiding In dit hoofdstuk vindt u een opsomming van de bevindingen uit het onderzoek met Mevr. W. De beelden van het onderzoek zijn terug te vinden op de bijbehorende DVD. De bijbehorende meetinstrumenten kunt u vinden in de vermelde bijlagen in de tekst. De conclusies die zijn getrokken zijn zoveel mogelijk volgens het klinisch redeneren opgezet. 27

28 Patiënt: Mevr. W Leeftijd: 70 jaar Form. nr: Datum: Patiënt (of verwanten): Problemen en beperkingen Aandoening: Ziekte van Parkinson Gediagnosticeerd: 1999 Medicatie: Sifrol en Sinemet, bloedverdunners, cholesterol verlagers en anti-depressiva p a t i p e r s Lichte kyfotische houding Beperkte rotaties cervicale wervelkolom Vermoeidheid Korte aandachtsspanne Hypokinesie Incontinentie Balans tijdens op en afstappen fiets Uithoudingsvermogen tijdens wandelen Loopt langzaam en korte afstanden Fietst nog zelfstandig en regelmatig Partner neemt huishouden gedeeltelijk over Fietsen in drukke omgeving niet mogelijk Beperkt in gesprekken voeren en volgen in drukke ruimtes ë p n t e p Lichaamsfuncties & Structuren Activiteiten Participatie Body structures / functions hghj Lichaamsstructuren / functies h e r a p e r s p e Aantonen kyfotische houding Aantonen beperking CWK Aantonen korte aandachtsspanne Balans: test van Romberg en functioneel onderzoek Uithoudingsvermogen: zes minutenlooptest. Loopsnelheid: Timed up&go test, tien meter-looptest Fietsen: functioneel onderzoek e c Professionals gezondheidszorg: w.o. fysiotherapeuten: van belang voor doelen Persoonsfactoren: Verbaal sterk aanwezig Figuur 4. RPS formulier onderzoek. Omgevingsfactoren: Getrouwd, geen thuiswonende kinderen. Woont in flat, 3 e verdieping, lift aanwezig 28

29 Klinisch redeneren Gedurende het onderzoek beschrijft de werkgroep het klinische redeneren volgens de KNGF-richtlijn. Hierbij dient de richtlijn als evidentie voor het onderzoeken en behandelen van behandelbare grootheden. Wanneer deze evidentie vanuit de richtlijn ontbreekt, wordt de best beschikbare evidentie gevonden in de literatuur of in medische expertise. Tijdens de anamnese en bij de eerste observatie van Mevr. W. kwamen centrale vermoeidheid, balansproblemen tijdens het fietsen en lopen en een korte aandachtsspanne naar voren als de meest ervaren problemen voor deze patiënt. Hierbij is de aandachtsstoornis een onderdeel die niet volgens de richtlijn behandeld kan worden. Na observatie van Mevr. W. was het niet duidelijk hoe de aanwezige aandachtsstoornis verder geobjectiveerd kon worden. Mede uit overleg met arts J.J. Bakker, kwam naar voren dat het verstandig was om eerst te observeren wat de klinische verschijnselen waren, om vervolgens daar meetinstrumenten bij te zoeken om het te objectiveren. Tijdens de daarop volgende observatie van Mevr. W. werd duidelijk dat haar aandachtsspanne zeer kort was en dat mevrouw voor zichzelf dubbeltaken creëerde. Om deze reden heeft de werkgroep gezocht naar geschikte meetinstrumenten om de aandachtsspanne en het cognitief functioneren in het algemeen te objectiveren. Vanuit de literatuur wordt de Mini Mental Status Examination (MMSE) (bijlage 5) gebruikt om een globale indruk te vormen van het cognitief functioneren bij mensen met de ziekte van Parkinson. (Wegen, 2005) Omdat dit echter niet expliciet genoeg is voor hetgeen de werkgroep wil onderzoeken, namelijk aandachtsspanne, is besloten dit meetinstrument niet te gebruiken voor deze patiënt. Ook wordt de Bourdon- Wiersma test (Bijlage 1), en de letter test voor vigilantie (bijlage 2) vanuit de literatuur genoemd als veelgebruikte testen voor de volgehouden aandacht. (Bakker, 2007) Uit de artikelen van Marinus uit 2003 en Verbaan uit 2007 komt naar voren dat de SCOPA- COG (bijlage 3) een meetinstrument is dat kort, geloofwaardig en valide is en welke vatbaar is voor het opnemen van de specifieke cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson. De werkgroep heeft mede hierom voor dit meetinstrument gekozen, maar ook omdat het meerdere onderdelen omvat uit verschillende testdomeinen voor aandacht. De SCOPA-COG is een meetinstrument dat 10 onderdelen bevat met betrekking tot cognitief functioneren waarin geheugen, aandacht, executieve functies en visuo-spatiële functies worden getest. Dit meetinstrument bleek echter bij navraag bij de auteurs (afdeling neurologie van het LUMC Leiden) niet geschikt als diagnostisch middel en dus niet bruikbaar voor dit onderzoek. Dit meetinstrument is echter wel gebruikt tijdens het onderzoek omdat het door aflezen van de scores per onderdeel kon worden gekeken in welke domeinen zich 29

30 de eventuele problemen bevonden. Verder zijn de Bourdon-Wiersmatest en de lettertest voor vigilantie ook afgenomen om een indruk te krijgen over de volgehouden aandacht. Het afnemen van deze testen ligt echter wel buiten het vakgebied van de fysiotherapeut. Omdat er in de literatuur onvoldoende informatie beschreven is over cognitief functioneren zijn er tevens meerdere professionals uit het werkveld geraadpleegd betreffende de ontwikkelingen op dit gebied en het onderzoeken hiervan, gerelateerd aan de ziekte van Parkinson. Zo is er overleg geweest met Gill McLean, verpleegkundig specialist van het VUMC. Uit dit overleg kwam naar voren dat specifiek testen van het cognitief functioneren buiten het werkveld van de fysiotherapeut valt. Dit bleek ook al eerder tijdens navraag over de testen voor volgehouden aandacht bij José Hermans en J.J. Bakker van de ASHP. Er kan echter wel een globale indruk van het cognitief functioneren worden verkregen middels het afnemen van de Mini Mental Status Examination (MMSE). Met dit instrument kan voor de fysiotherapeut voldoende informatie verkregen worden om een globale indruk te vormen van het cognitief functioneren. Om ervoor te zorgen dat het onderzoek zoveel mogelijk op evidentie berust is er ook research gedaan naar wetenschappelijke artikelen over het onderzoeken en eventueel behandelen van aandachtstoornissen bij mensen met de ziekte van Parkinson. Hieronder volgt een kleine samenvatting van deze artikelen. Veel artikelen beschrijven uitgebreid de verschillende domeinen die bij cognitieve stoornissen zijn aangedaan. Veelal worden geheugen, aandacht, executieve en visuospatiële functies genoemd als belangrijke aspecten van cognitieve stoornissen. (Verbaan, 2007) (Borek, 2006) Uitslagen van de verschillende artikelen beschrijven dat patiënten met de ziekte van Parkinson significant lager scoren op alle cognitieve subdomeinen vergeleken met de controlegroep. De grootste verschillen tussen patiënten met de ziekte van Parkinson en de controlegroep zijn te vinden in executieve functies en geheugen. (Verbaan, 2007) Veel onderzoeken proberen prognostische factoren te verbinden aan de ziekte van Parkinson. Zo worden slechtere cognitieve functies in verband gebracht met grotere problemen in motorische en niet motorische domeinen in de ziekte van Parkinson. (Verbaan, 2007) Ook worden leeftijd en jaren van educatie genoemd als onderdelen die van invloed zijn op cognitie bij mensen met de ziekte van Parkinson. (Verbaan, 2007) Verder is het gebruik van medicijnen onderzocht bij mensen met de ziekte van Parkinson. Daarbij werden significante verslechtering gevonden in de scores voor visueel geheugen 30

31 waarbij verbaal geheugen relatief behouden bleef. (Singh, 2006) Belangrijk is het herkennen van de stoornissen op het cognitieve gebied omdat een effectieve behandeling de kwaliteit van leven bij mensen met de ziekte van Parkinson kan verbeteren. (Borek, 2006) Omdat deze informatie niet toereikend was om tot een juiste en volledige conclusie van het onderzoek te komen, is de werkgroep verder gegaan door de bevindingen nogmaals te bestuderen. Hieruit kwam naar voren kwam dat bij Mevr. W. met name de dubbeltaken een storende factor is voor haar functioneren. Tijdens de laatste fase van het onderzoek is onderzocht hoe dubbeltaken het fietsen en lopen beïnvloedt en tevens is de balans onderzocht aan de hand van de test van Romberg. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat dubbeltaken het lopen en fietsen erg bemoeilijkte. Mevr. W. was is staat om zonder dubbeltaak over een rechte lijn te lopen, maar indien er een dubbeltaak van werd gemaakt middels bijvoorbeeld lopen te combineren met serieel aftrekken werd het gangpatroon ernstig verstoord. Mevr. W. moest herhaaldelijk zijpassen maken doordat ze haar evenwicht verloor. Om een goed beeld hiervan te verkrijgen kan de bijbehorende DVD worden bekeken, waar de afgenomen test op terug te kijken is. De test van Romberg was positief doordat mevrouw devieert en niet in staat was om haar houding te bewaren. Bovendien neigde Mevr. W. steeds dezelfde kant op te vallen (links), dit duidt op unilaterale vestibulaire uitval. De armen deviëren in dit geval in de richting van de laesie. Naar aanleiding van deze informatie uit het onderzoek kon de werkgroep een complete conclusie formuleren. Overigens zijn er een aantal meetinstrumenten die wel danig van diagnostische waarde zijn voor Mevr. W., maar die niet zijn gebruikt tijdens het onderzoek. Dit zijn: Vragenlijst valgeschiedenis (bijlage 7) Valagenda (bijlage 8) Minimental Mental Status Examination (MMSE) (bijlage 5) Retropulsietest (bijlage 9) Healt-Survey-36 (HS-36) (bijlage 13) Parkinson s Disease Questionnaire (PDQ-39) (bijlage 14) 31

32 De vragenlijst valgeschiedenis zou kunnen worden gebruikt omdat Mevr. W. al meerdere malen gevallen is. Dit instrument wordt gebruikt ter inventarisatie en evaluatie van deze problemen. Bovendien is het aan te bevelen een valagenda bij te houden na elk valincident. De MMSE kan worden afgenomen om een globale indruk te verkrijgen over het cognitief functioneren. Met de retropulsietest worden de problemen met de balans in kaart gebracht. Om het functioneren en het welzijn te bepalen kan de Health-Survey-36 worden gebruikt. Op deze manier kan informatie worden verschaft ten aanzien van de impact van de ziekte ten opzichte van de norm. Dit meetinstrument is echter niet in staat om een aantal prominente aspecten van de ziekte van Parkinson in kaart te brengen, zoals concentratiestoornissen, problemen met communicatie en lichamelijke symptomen of ongemakken. Daarom is het aan te bevelen om de HS-36 te gebruiken naast de PDQ- 39. de PDQ-39 meet de relevante aspecten van de gezondheidsstatus van de patiënt, waaronder cognitie, communicatie en emotioneel welzijn. 32

33 Conclusie De gestoorde aandachtsspanne is een onderdeel welke tijdens het onderzoek niet te diagnosticeren was middels specifieke meetinstrumenten die binnen het werkveld van de fysiotherapeut vallen. Wel zijn er een aantal testen afgenomen die een beeld vormen van het cognitief functioneren. Tevens is er door middel van klinische observatie en functioneel onderzoek een completer beeld gevormd betreffende de aandachtsspanne. Uit het functionele onderzoek zijn de volgende conclusies te trekken: Bij het uitvoeren van dubbeltaken tijdens het fietsen is Mevr. W. niet in staat om dit vol te houden, doordat de plotseling veranderende situaties in het verkeer haar aandacht vragen. Bij het uitvoeren van dubbeltaken tijdens het lopen is Mevr. W. niet in staat een dynamische gang te laten zien. Het uitvoeren van dubbeltaken tijdens een activiteit is gevaarlijk. De test van Romberg is positief. Mevr. W. is niet in staat de Bourdon-Wiersma test voor volgehouden aandacht te voltooien zonder concentratie problemen. Volgens de KNGF-richtlijn kunnen verminderde conditie, verhoogd valrisico, lichaamshouding, balans, lopen en stoornissen en beperkingen als gevolg van nek en schouderklachten behandeld worden. Verminderde conditie en lopen word getraind door middel van looptraining op de loopband. Een verhoogd valrisico kan mogelijk niet worden verminderd gezien het ziektebeeld en doordat de patiënt aangeeft niet tijdig te kunnen reageren wanneer onverwachtse situaties zich aandienen in het verkeer. Echter kan er wel valtraining worden gegeven, waardoor Mevr. W. niet angstig wordt om te vallen. Lichaamshouding kan worden getraind door actief en functioneel te oefenen. Balanstraining kan bestaan uit balansoefeningen en krachttraining. Het trainen van de cervicale wervelkolom staat niet als zodanig vermeld in de richtlijn. Wel wordt beschreven dat verbetering van mobiliteit van gewrichten en spieren of het behoud daarvan, achteruitgang van de fysieke conditie voorkomt en daarmee het algemeen functioneren bij Parkinsonpatiënten bevorderd. (KNGF-richtlijn, 2006) Uit de literatuur komt naar voren dat het effect van cognitieve functietraining nogal teleurstellend is omdat de getrainde vaardigheden niet generaliseren naar het dagelijks leven. (Bakker, 2007)(Stokes, 1998) Er wordt dan ook aanbevolen om strategietraining te 33

34 gebruiken. Het doel van strategietraining is stoornissen te leren compenseren en functieherstel niet na te streven. Men accepteert het verlies van cognitieve functies en gaat op zoek naar strategieën met als doel de stoornissen die tot falen leiden te omzeilen. Bij een goed ziektebesef en inzicht in eigen cognitieve beperkingen is het resultaat beter. (Brugge, 2008) (Brouwer, 1995) (Unsworth, 1999) Ook gezien het verloop van de ziekte van Parkinson progressief en degeneratief is, is het niet te verwachten dat er herstel optreedt (adaptatie) en zal de behandeling bestaan uit compensatie technieken. Uit overleg met Gill McLean wordt nogmaals duidelijk dat tijdens de behandeling meer effect gehaald wordt door het gebruik van cues en het visualiseren van de activiteit dan door het geven van opdrachten. Waar mogelijk wordt ook de omgeving gecoacht in het omgaan met de patiënt. Er kan op diverse manieren met diens beperkte aandachtsspanne rekening worden gehouden. (Bakker, 2007) Bij Mevr. W. is strategietraining een oplossing om de activiteiten goed en veilig uit te kunnen voeren. Hierbij kan worden gedacht aan zelfinstructie volgens Meichenbaum. Doordat Mevr. W. een korte aandachtsspanne heeft, leidt de zelfinstructie volgens Meichenbaum tot een verminderde afleidbaarheid. Door Mevr. W. gedurende de opdracht zichzelf te laten begeleiden is het aannemelijk dat de aandacht voor de taak verbeterd doordat de dubbeltaak wordt uitgeschakeld. Hierdoor kan een effectievere uitvoering van de vaardigheid worden bewerkstelligd. Deze trainingsvorm is toepasbaar voor Mevr. W. bij al haar aangegeven problemen tijdens het dagelijks functioneren. (Brouwer, 1995) Verder heeft de werkgroep een aantal aanbevelingen die in het dagelijks leven makkelijk toepasbaar zijn; - Het uitschakelen van dubbeltaken tijdens het fietsen en lopen door de verbale taak uit te schakelen. - Het verlagen van de opstaghoogte bij de fiets. - Vermijden van drukke tijdstippen op de weg zodat onverwachte situaties tijdens het fietsen zoveel mogelijk wordt verminderd. 34

35 Patiënt: Mevr. W Leeftijd: 70 jaar Form. nr: Datum: Patiënt (of verwanten): Problemen en beperkingen Aandoening: Ziekte van Parkinson Gediagnosticeerd: 1999 Medicatie: Sifrol en Sinemet, bloedverdunners, cholesterol verlagers en anti-depressiva p a t i p e r s Lichte kyfotische houding Beperkte rotaties cervicale wervelkolom Vermoeidheid Korte aandachtsspanne Hypokinesie Incontinentie Balans tijdens op en afstappen fiets Uithoudingsvermogen tijdens wandelen Loopt langzaam en korte afstanden Fietst nog zelfstandig en regelmatig Partner neemt huishouden gedeeltelijk over Fietsen in drukke omgeving niet mogelijk Beperkt in gesprekken voeren en volgen in drukke ruimtes ë p n t e p Lichaamsfuncties & Structuren Activiteiten Participatie Body structures / functions hghj Lichaamsstructuren / functies h e e r Behouden/verbeteren lichaamshouding Verbeteren mobiliteit CWK Verbeteren uithoudingsvermogen Strategietraining tijdens het fietsen en lopen r s a p p e e c Professionals gezondheidszorg: w.o. fysiotherapeuten: van belang voor doelen Persoonsfactoren: Verbaal sterk aanwezig Omgevingsfactoren: Getrouwd, geen thuiswonende kinderen. Woont in flat, 3 e verdieping, lift aanwezig Figuur 5. RPS formulier behandeling 35

36 Algemene conclusie Het onderwerp aandacht is een item welke nog zeer in ontwikkeling is. Vele artikelen beschrijven vooral de herkomst van aandacht in de hersenschors. Aandachtsspanne bleek bij Mevr. W. tijdens het onderzoek naar voren te komen als hinderlijk tijdens het dagelijks leven evenals balans tijdens lopen en fietsen en centrale vermoeidheid. Bovenstaande onderwerpen zijn afzonderlijk getest tijdens het onderzoek. Uit de resultaten blijkt dat de balans tijdens het fietsen en voornamelijk tijdens het lopen onder andere wordt gecreëerd door dubbeltaken welke Mevr. W zelf veroorzaakt. Dit komt heel duidelijk naar voren tijdens de observatie van de ganganalyse. Ook bij het fietsen zorgde de dubbeltaken voor onveilige situaties op de weg. Mevr. W. is ook al een aantal keer gevallen doordat er plotseling veranderende situaties waren in het verkeer waarop zij niet op tijd op kon anticiperen. Stoornissen die volgens de KNGF-richtlijn Parkinson 2006 worden genoemd als behandelbare grootheid zijn: verminderde conditie, verhoogd valrisico, lichaamshouding, balans, lopen en stoornissen en beperkingen als gevolg van nek en schouderklachten. Aandachtsstoornissen worden in de KNGF-richtlijn Parkinson 2006 niet genoemd als behandelbare grootheid, dit is daarom volgens het klinisch redeneren met de best beschikbare evidentie onderbouwd. Op de vraag; Op welke wijze wordt een fysiotherapeutische interventie van een Parkinsonpatiënt in kaart gebracht wanneer deze volgens en afwijkend van de KNGF richtlijn wordt gevolgd en hierbij de focus op een korte aandachtsspanne wordt gelegd, is de beantwoording dat wanneer evidentie vanuit de richtlijn ontbreekt er geprobeerd moet worden om de medische kennis en literatuur zo goed mogelijk te koppelen aan de klinische expertise. Door gestructureerd te werk te gaan tijdens het gehele onderzoek en vanuit de klinische gegevens en middels kennis uit literatuur conclusies te trekken moet er zo worden gekomen tot een behandelplan waarbij de hulpvraag van de patiënt centraal staat. Tijdens de behandeling moet, volgens de literatuur en meningen van professionals uit het werkveld, adaptatie van de aandachtsspanne niet worden nagestreefd maar moet er door middel van compensatietraining worden getraind. Dit wordt ook wel strategietraining genoemd. 36

37 Discussie Allereerst moet gezegd worden dat het onderzoeken van aandacht een zeer moeilijk doch interessant onderwerp is. Tijdens het zoeken naar wetenschappelijke artikelen is gebleken hoe complex de herkomst van het cognitief functioneren is. Omdat over de herkomst nog geen eenduidig antwoord bestaat maakt dit het onderwerp lastig maar zeker niet minder interessant. Tijdens de voorbereiding naar het zoeken van wetenschappelijke artikelen is gebleken dat er weinig onderzoek specifiek is gedaan naar aandacht bij de ziekte van Parkinson. Veelal kwamen er artikelen naar voren over het cognitief functioneren in het algemeen of waren het artikelen die het cognitief functioneren beschreven bij Alzheimer of Multiple sclerose. Wel waren er artikelen die de niet motorische aspecten van de ziekte van Parkinson beschreven maar hierin werden dan voornamelijk depressies, vermoeidheid en autonome stoornissen beschreven. Ook werd er in veel artikelen het onderwerp dementie besproken in relatie met cognitieve stoornissen. De zoektocht naar informatie uit de wetenschappelijke artikelen heeft ons wel degelijk informatie opgeleverd maar deze artikelen onderzochten vooral de herkomst van de cognitie. Bij de eerste kennismaking tijdens het onderzoek zag Mevr. W. er vermoeid uit en had moeite om het mondslijm binnen te houden. In een volgens gesprek vertelde Mevr. W. de dosis medicatie te hebben verhoogd na ons gesprek. Dit was merkbaar omdat Mevr. W. een stuk alerter reageerde. Wel is dit van invloed geweest en geeft het ons onderzoek mogelijk andere resultaten. Tijdens het onderzoek is het afnemen van de anamnese zonder problemen verlopen. De patiënt was heel open waardoor de informatie compleet is. Gedurende het onderzoek naar het aandachtsstoornissen bleek bij navraag dat het gebruikte meetinstrument welke was gevonden geen diagnostisch instrument was. Deze was meer bedoeld om patiëntengroepen met elkaar te vergelijken. Dit heeft veel tijd gekost en de werkgroep had zich meer moeten verdiepen in de overige meetinstrumenten. Er is wel onderzoek gedaan naar de verschillende meetinstrumenten maar hieruit blijkt dat bijvoorbeeld de MMSE alleen een globale indruk geeft over het cognitief functioneren. Omdat de werkgroep specifiek onderzoek wilde doen naar de aandachtsspanne bleek bij navraag onder verschillende docenten en professionals uit het werkveld dit niet het werkgebied van een fysiotherapeut te betreffen. Veelal worden de testen voor cognitief functioneren afgenomen door een psycholoog of neuroloog. Omdat het cognitief functioneren wel van belang is voor een fysiotherapeut tijdens de behandeling is het meetinstrument SCOPA-COG gebruikt om een indruk te krijgen over aandacht, executieve functies, visuospatiële functies en geheugen. Hoewel niet bekend was 37

38 hoe de uitslag van het meetinstrument geïnterpreteerd moest worden kon er aan de hand van de scores per onderdeel wel een idee verkregen worden waar de probleemgebieden zich bevonden. Ook is de vigilantie en de volgehouden aandacht getest door middel van een reeks letters voorlezen en het afnemen van de Bourdon-Wiersma test. (Bakker, 2007) Ook deze testen worden normaal gesproken door de psycholoog afgenomen. Wel is door de afgenomen testen een indruk verkregen over de volgehouden aandacht van deze patiënt. Tijdens het functionele onderzoek is geprobeerd om dubbeltaken tijdens het fietsen uit te lokken en de patiënt de ervaren problemen tijdens de activiteiten te laten uitvoeren. Hoewel het onderzoek goed is gegaan is niet al het beeldmateriaal tijdens het fietsen goed opgenomen. Om goed te kunnen zien en horen hoe Mvr. W. het fietsen uitvoert moest dichtbij gefilmd worden doordat omgevingsgeluid ook een rol speelde. Hierdoor zijn de beelden onduidelijk en hier had een andere oplossing voor bedacht moeten worden. 38

39 Samenvatting Het doel van deze beroepsopdracht is het in kaart brengen van een behandeling van een patiënt met de ziekte van Parkinson waarbij aandachtsstoornissen een rol lijken te spelen. In het onderzoek moet het duidelijk zijn wanneer wordt behandeld volgens de KNGF-richtlijn en hoe er gehandeld wordt wanneer evidentie vanuit de KNGF-richtlijn ontbreekt. Stoornissen die volgens de KNGF-richtlijn Parkinson 2006 worden genoemd als behandelbare grootheid zijn: verminderde conditie, verhoogd valrisico, lichaamshouding, balans, lopen en stoornissen en beperkingen als gevolg van nek en schouderklachten. Aandachtsstoornissen worden in de KNGF-richtlijn Parkinson 2006 niet genoemd als behandelbare grootheid, dit is daarom volgens het klinisch redeneren met de best beschikbare evidentie onderbouwd. Naar aanleiding van onderzoek naar wetenschappelijke artikelen met betrekking tot cognitief functioneren is gebleken dat, ook gezien het ziekteverloop van Parkinson, geen adaptatie optreedt in de hersenschors maar moet worden getraind met compensatie strategieën. 39

40 Begrippenlijst Aandachtsspanne: Akinesie: het volhouden van de aandacht Moeite met starten van beweging, met name voorkomend tijdens de off-periodes. Balans: Overkoepelende term voor een aantal functies waaronder houdingsen evenwichtsreacties, vestibulaire functies, coördinatieve functies (controle over en coördinatie van willekeurige bewegingen) en proprioceptieve functies, die gezamenlijk bepalen of een persoon (voldoende) zijn balans kan bewaren. N.B. In de ICF wordt de term balans in dit kader alleen gebruikt met betrekking tot vestibulaire functies. Bradykinesie: Vertraagde uitvoering van vrijwillige bewegingen. Cueingstrategieën: Al dan niet bewust (maar wel door aandacht) gebruik van prikkels uit de omgeving of prikkels die zijn opgewekt door de patiënt zelf om het bewegen te faciliteren. Deviëren vervoeging van het deviëren, wat afbuigen van de normale stand of richting betekent Dubbeltaak: Gelijktijdig uitvoeren van meerdere motorische en/of cognitieve taken. Dyskinesieën: Abnormale, onvrijwillige bewegingen tijdens de on-periode, vaak heviger wordend bij activiteit. Bijwerking van langdurig medicatiegebruik van vooral levodopa. Dystonie: Onvrijwillige contracties van de musculatuur, welke minuten tot uren aanhouden, ten gevolge van de ziekte of van de medicatie. Veelal voorkomend aan het eind van de werkzame periode van levodopa. 40

41 Festinatie: Versneld lopen met snelle, korte, schuifelende stapjes. Neemt toe met de ziekteduur. Festinatie heeft een sterke associatie met freezing en vallen. Freezing (bevriezen): Tijdelijke, onvrijwillige onmogelijkheid tot bewegen, met name voorkomend tijdens off-periodes. Episoden van freezing zijn meestal kortdurend (< 10 seconde) en van voorbijgaande aard. Soms is er sprake van algehele akinesie, maar meestal uit freezing zich in trillende benen. Freezing kan voorafgegaan worden door festinatie en leiden tot valincidenten. Freezing treedt met name op bij het starten, draaien en het naderen van een bestemming, smalle doorgang of obstakel(s). Stress, laapdeprivatie, angst en emotionele opwinding kunnen freezing doen toenemen. Freezing treedt met name op bij een langdurige levodopa behandeling en in gevorderde stadia van de ziekte. Bij een ziekteduur van vijf jaar komt freezing voor bij meer dan 50 procent van de patiënten. Hypokinesie: Bewegingsarmoede, zich onder andere uitend in: 1) verlies van automatische bewegingen; 2) verminderd meebewegen van arm(en) tijdens het lopen en 3) het maskergelaat. Idiopathisch: Met onbekende oorzaak. Latente inhibitie: De meeste mensen kunnen inkomende prikkels uitschakelen, maar degene met latente inhibitie kunnen dat niet. Nederlandse Norm Gezond Bewegen: Een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op ten minste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week.6 Deze dertig minuten behoeven niet aaneengesloten te zijn, maar mogen ook bestaan uit drie blokken van tien minuten. De minimum tijdsduur bedraagt vijf minuten aaneengesloten. Voorbeelden van matig intensief bewegen voor volwassenen zijn: wandelen in een tempo van 5 à 6 km/uur en fietsen met een snelheid van 15 km/uur. Voor 55-plussers geldt bijvoorbeeld wandelen in een tempo van 3 tot 4 km/uur en fietsen met een snelheid van 10 km/uur. Echter, voor niet-actieven, zonder of met beperkingen, is elke extra lichaamsbeweging meegenomen. 41

42 On/off-problematiek: Zowel voorspelbare als onvoorspelbare fluctuaties in mobiliteit ten gevolge van een goede (on) of slechte (off) response op het levodopagebruik. Ontstaat bij langdurig levodopagebruik. Tijdens de on-periode kan de patiënt last hebben van dyskinesieën. Orthostatische hypotensie: Een verlaging van de bloeddruk bij snelle veranderingen van lichaamshouding (bijvoorbeeld transfer van zit tot stand). De symptomen zijn duizeligheid, zwart voor ogen worden, flauwvallen, hartkloppingen en hoofdpijn. Propulsie: Neiging om naar voren te vallen. Responsefluctuaties: Fluctuaties in de werking van de medicatie die vaak optreden bij voortschrijden van de ziekte en bij langdurig gebruik van medicatie (bijvoorbeeld wearing off, on/off-problematiek, dyskinesieën, freezing). Retropulsie: Neiging om naar achteren te vallen. Rigiditeit: Stijfheid van spieren, gekenmerkt door het tandradfenomeen, waarbij tijdens passieve extensie van de ledematen de spieren schoksgewijs verlengen. Rusttremor: Ritmisch (alternerend) trillen, veelal van de handen. Is vooral in rust aanwezig en geeft de indruk van geld tellen of pillen draaien. Verdwijnt of vermindert bij geïntendeerde bewegingen, is tijdens de slaap afwezig en verergert door emoties of aandacht. Kan (spontaan) wisselen in intensiteit. Sifrol: Belangrijkste eigenschap: dopaminereceptoragonist. Bijwerkingen: cognitieve stoornissen (met name visuele hallucinaties), orthostatische hypotensie, toename van freezing perifeer oedeem (met name in de voeten), slaperigheid en misselijkheid Sinemet: Belangrijkste eigenschap: levodopa wordt in het lichaam omgezet in dopamine, krachtigste middel ter bestrijding van symptomen. 42

43 Bijwerkingen: cognitieve stoornissen (met name visuele hallucinaties), orthostatische hypotensie, responsfluctuaties Unilaterale vestibulaire uitval: Bij het verliezen van het evenwicht steeds naar dezelfde zijde vallen. 43

44 Literatuurlijst Bakker, J. (2007). Gedragsneurologie voor paramedici. Utrecht: Uitgeverij Tijdstroom. Bloem BR, G. Y. (2001). Prospective assessment of falls in Parkinson s disease. J Neurol, Borek, L. (2006). Non-motor aspects of Parkinson's disease. CNS Spectrums. Brouwer, P. E. (1995). Aandachtsstoornissen: een neuropsychologisch handboek. Lisse: Swets en Zeitlinger BV. Brouwer, T. (1995). Diagnostiek in de fysiotherapie. Utrecht: Bunge. Brugge, F. V. (2008). Neurorevalidatie bij centraal neurologische aandoeningen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Dufouil. (2000). Population norms for the MMSE. Neurology, 55. Jong, d. (1995). Aandachtsstoornissen: een neuropsychologisch handboek. Lisse: Swets&Zeitlinger. KNGF-richtlijn. (2006). Richtlijn ziekte van Parkinson. KNGF richtlijn, 56. Leiva-Santana. (sd). Levodopa and cognitive disorders in Parkinson's disease. Alicante, Spanjes. Marinus, J. (2009, Februari 24). Assessment of cognition in Parkinson's disease. Leiden, Nederland. Riedel. (2008, Januari). cognitive impairment in 873 Patients with idiopathic Parkinson's disease. Resden, Duitsland. Rooden, M. v. (2009, Februari 11). Patterns of motor and non-motor features in Parkinson's disease. Leiden, Nederland. Singh, S. (2006). Verbal and visual memory in patients with early Parkinson's disease: Effect of levodopa. Neurol India, Smithson F, M. M. (1998). Performance on clinical tests of balance in Parkinson s disease. Physical Therapy, Stokes, M. (1998). Neurological physiotherapy. London: Mosby. Unsworth, C. (1999). Cognitive ans perceptual dysfunction. Philadelphia: F.A. Davies Company. Verbaan, D. (2007). Cognitive impairment in Parkinson s disease. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 7. 44

45 Vos, D. d. (2005, Juni). Opgeroepen op Maart 2009, van Wegen, E. v. (2005). Klinimetrie bij de ziekte van Parkinson. Amersfoort: Nederlands Paramedisch Instituut. Williams-Grey. (2007, 29 Mei). Evolution of cognitive dysfunction in an incident Parkinson's disease cohort. Cambridge, United Kingdom. 45

46 Bijlage 1 Bourdon-Wiersma test Door middel van deze test wordt het vermogen tot aandachtsconcentratie gemeten. De test is een formulier met vijftig regels stippel-groepjes die elk bestaan uit 3, 4, of 5 willekeurig bij elkaar gegroepeerde puntjes. De aantallen 3, 4, of vijf wisselen elkaar willekeurig af. Hieronder staat een gedeelte van een regel afgedrukt. Het is de bedoeling dat de onderzochte de groepje van 4 zo snel mogelijk met een potlood doorstreept. Het is mogelijk de opdracht moeilijker te maken door alle groepjes van 4 vertikaal en alle van vijf horizontaal te laten doorstrepen. duur: 10 minuten Hieronder is een gedeelte van de test afgebeeld. 46

47 Bijlage 2 Vigilantie test De test voor vigilantie is een test voor het volgehouden aandacht. Dit wordt door sommige onderzoekers verdeeld in situaties met een high event rate, dat wil zeggen dat er voortdurend nieuwe informatie wordt aangeboden. Situaties met low event rate doen een beroep op een ander aandachtsaspect dat vigilantie wordt genoemd. Dit kan worden getest door de proefpersoon een lange reeks letters te laten voorlezen en haar te laten reageren als zij de letter A hoort. (Bakker, 2007) 47

48 Bijlage 3 Scopa-Cog SCOREFORMULIER SCOPA-COG Geheugen en leren 1. woordherinneringstaak (NB: 10 woorden worden steeds minimaal 4 seconden aangeboden; hardop door de patiënt laten voorlezen, geen tijdslimiet aan het herinneren) Instructie: Lees de woorden hardop. Het zijn tien woorden, waarvan u er zoveel mogelijk moet proberen te onthouden! Na het oplezen van alle woorden, probeert u er zoveel op te noemen. (10 goed = 5, 8-9 goed = 4, 6-7 goed = 3, 5 goed = 2, 4 goed = 1, 3 goed = 0) groenteboer prikkeldraad boter koffie gordijn hand krant mond trein muur aantal woorden goed:... /10 score:... /5 2. spanne achterwaarts (NB: patiënt vragen de cijfers in omgekeerde volgorde te herhalen; cijfers worden afzonderlijk opgelezen, 1 seconde per cijfer; indien niet correct wordt herhaald, het alternatief in de 2e kolom aanbieden; doorgaan totdat tweemaal hetzelfde aantal digits is gemist; noteer hoogste reeks die tenminste 1 x correct werd herhaald; geef voorbeeld: Als ik zeg 2 7-3, dan zegt u ) achterwaarts score: = = = = = = = 7 score:../7 3. blokjes aanwijzen (NB: blokjes in aangegeven volgorde aanwijzen; patiënt dient dit te herhalen; langzaam uitvoeren; patiënt bepaalt zelf met welke hand dit gedaan wordt) a b c d e aantal goed: /5 Aandacht 4. terugtellen (30 naar 0) (NB: fout kan óf de volgorde, óf het overslaan / niet weten van het getal, óf het niet afmaken van de reeks betreffen) Instructie: "Wilt u van de 30 drie aftrekken, dan van de uitkomst weer 3 aftrekken en 48

49 daarmee doorgaan tot 0?" (0 fout = 2, 1 fout = 1, 2 fouten = 0) aantal goed:./10 score:.. /2 5. maanden achterwaarts (NB: fout kan óf de volgorde, óf het overslaan / niet weten van maanden, óf het niet afmaken van de reeks betreffen) Instructie: "Noem de maanden van het jaar in omgekeerde volgorde op, beginnend bij de laatste maand van het jaar (dec nov okt sept aug juli juni mei april maart febr jan) (0 fout = 2, 1 fout = 1, 2 fouten = 0) aantal goed:./12 score:.. /2 Executieve functies 6. fist-edge-palm (NB: 1.vuist met ulnaire zijde naar beneden, 2. gestrekte vingers, ulnaire zijde beneden, 3. gestrekte vingers, palm naar beneden); eerst 5 series oefenen met verbale ondersteuning, bv door VUISTSTREK- PALM; noteer aantal goede triades uit totaal van 10; patiënt kiest welke hand gebruikt wordt) (10 goed = 3, 9 goed =2, 8 goed =1, 7 goed = 0) aantal fout:... aantal goed:./10 score:.. /3 7. semantic fluency (NB: 1 minuut; geen woordherhalingen of woordvariaties, zoals aap-apin, beer-berin etc.; ook categorieën zijn toegestaan, zo zijn vogel en merel beiden goed; noteer zowel het aantal goede dieren als de namen van alle genoemde dieren) ( 25 goed = 6, = 5, = 4, = 3, 5-9 = 2, 1-4 = 1, 0 = 0) aantal dieren goed: score:.. /6 8. dobbelstenen (NB: gebruik 2 kaartjes, een met JA = EVEN, NEE = ONEVEN; een met JA = HOGER, NEE = LAGER. Leg het correcte plaatje bij de uitleg van de test neer en zorg dat het andere, niet relevante plaatje, niet zichtbaar is. De eerste testreeks (conditie 1) wordt niet gescoord. Verbeter de patiënt als deze een fout maakt). Conditie 1: JA = EVEN Instructie: "Zeg JA tegen een even aantal ogen op de dobbelsteen en NEE tegen een oneven aantal ogen". Hierna wordt de patiënt gevraagd te antwoorden volgens het principe JA = HOGER, NEE = LAGER. Het gaat hierbij steeds om de eerste respons. Corrigeren is in conditie 2 niet toegestaan. Conditie 2: JA = HOGER Instructie: Zeg JA indien het aantal ogen op de dobbelsteen hoger is dan op de vorige en NEE als dit aantal lager is (10 goed = 3, 9 goed =2, 8 goed =1, 7 goed = 0) aantal goed:./10 score:.. /3 Visuospatiële functies 49

50 9. figuren completeren NB: patiënt krijgt 5 incomplete figuren te zien en moet steeds 2 of 3 vormen uit 4 of 5 mogelijke alternatieven kiezen om het figuur te completeren. Eerst 2 oefen voorbeelden a. b. c. d. e. aantal goed:.. /5 Geheugen 10. delayed recall Instructie: "Kunt u de 10 woorden die u in het begin uit uw hoofd hebt moeten leren nog een proberen op te noemen?" (10 goed = 5, 8-9 goed = 4, 6-7 goed = 3, 5 goed = 2, 4 goed = 1, 3 goed = 0) groenteboer prikkeldraad boter koffie gordijn hand krant mond trein muur aantal woorden goed:... /10 score:.. /5 Totale COG score:.../43 This questionnaire is made available free of charge, with the permission of the authors, to all those undertaking nonprofit and profit making research. Future users may be requested to share data for psychometric purposes. Use of this questionnaire in studies should be communicated to the developers. No changes may be made to the questionnaire without written permission. Please use the following reference in publications: Marinus J, Visser M, Verwey NA, Verhey FRJ, Middelkoop HAM, Stiggelbout AM, van Hilten JJ. Assessment of cognition in Parkinson s disease. Neurology 2003;61: For further information, please contact Dr. J. Marinus, Leiden University Medical Center, Department of Neurology (K5Q), P.O. Box 9600, NL-2300 RC Leiden ( j.marinus@lumc.nl). 50

51 Bijlage 4 Test van Romberg De patiënt staat rechtop met de voeten aaneengesloten en wordt gevraagd de ogen te sluiten. Indien de Romberg test positief is, betekent dit dat de patiënt deze houding niet kan bewaren en devieert of valt. De test kan duiden op een verminderde gnostische sensibiliteit wanneer er een aspecifieke valneiging wordt waargenomen. Indien de valrichting consistent naar dezelfde richting neigt, is er sprake van unilaterale vestibulaire uitval. De armen deviëren in dit geval in de richting van de laesie Daarnaast let men tevens op de aanwezigheid van een verhoogde peesdans. Hiermee bedoelt men, dat er ter hoogte van de enkel(s) en voetrug voortdurend abnormaal veel spiercontracties optreden waardoor het evenwicht bewaard blijft. Men kan de proef van Romberg nog verder sensibiliseren door de voeten voor elkaar te zetten (sharpened Romberg). Deze test discrimineert tussen patiënten met PD en gezonde leeftijdsgenoten zowel met de ogen open als met gesloten ogen. (Bloem, 2001) (Smithson F, 1998) 51

52 Bijlage 5 Mini Mental Status Examination De MMSE wordt gebruikt als een meetinstrument voor cognitieve achteruitgang zoals bijvoorbeeld dementie. In de regel wordt een MMSE score van 24 aangehouden als grens. Scores lager dan 24 punten worden gezien als mogelijke aanwezigheid van dementie. (Wegen, 2005) 52

53 53

54 Bijlage 6 Patiënt specifieke klachtenlijst 54

55 55

56 Bijlage 7 Vragenlijst valgeschiedenis 56

57 Bijlage 8 Valagenda 57

58 58

59 Bijlage 9 Retropulsietest 59

60 Bijlage 10 zes minuten-looptest 60

61 Bijlage 11 Tien meter-looptest 61