Het belang van het bespreken van anticonceptie in de oncologie

Transcriptie

1 O N C O L O G I S C H E O B S E R V A T I E Het belang van het bespreken van anticonceptie in de oncologie The importance of discussing contraception in oncology Auteurs Trefwoorden Key words J. Kaijser, G.S. Kooi, H.W.A. Berenschot en P.W. Plaisier advies, anticonceptie, fertiliteit, kanker, zwangerschap advice, cancer, contraception, fertility, pregnancy Samenvatting Tegenwoordig wordt 9% van alle primaire maligniteiten ontdekt bij jonge mensen vóór het vijfenveertigste levensjaar. Fertiliteit en anticonceptie spelen zowel bij mannen als vrouwen een belangrijke rol, en dienen expliciet besproken te worden voordat met de behandeling wordt gestart. De huidige medische focus en literatuur beperken zich veelal tot het behoud van fertiliteit na de behandeling. Dat voor de korte(re) termijn de anticonceptie een net zo belangrijk onderwerp is, wordt in deze oncologische observatie aan de hand van 3 patiëntengeschiedenissen gedemonstreerd. (Ned Tijdschr Oncol 2009;6:70-5) Summary Nowadays, 9% of all primary malignancies are discovered in men and women of childbearing age. Future fertility and contraception are important issues for young cancer patients and need to be addressed explicitly before treatment. The current medical focus and recent scientific literature is mainly on fertility preservation after cancer therapy. However, this article would like to draw attention to the importance of discussing contraception with young cancer patients by reporting three cases. Inleiding Het ligt voor de hand dat fertiliteit en anticonceptie niet de primaire aandacht hebben wanneer arts en patiënt een oncologische diagnose bespreken. Veelal wordt prioriteit toegekend aan het bespreken van het ziektebeeld zelf, de prognose en behandeling met daarbij nadruk op directe, al dan niet levensbedreigende behandelingsgerelateerde complicaties. Dit sluit echter niet aan bij het gegeven dat veelal jonge mensen met kanker zich wel degelijk zorgen maken over hun toekomstige fertiliteit of het optreden van climacteriële klachten tijdens en na de behandeling. 1-3 In deze oncologische observatie wordt vooral de aandacht gevestigd op het nalaten of inadequaat bespreken van anticonceptie aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen, waarbij een ongeplande zwangerschap resulteert in onnodige psychologische, ethische, diagnostische en therapeutische dilemma s. Ziektegeschiedenissen Casus 1 Patiënte A is 35 jaar en opgenomen in een instelling voor mensen met verslavingsproblematiek. Zij meldt zich op het gynaecologisch spreekuur met irregulair vaginaal bloedverlies. Er is momenteel geen cyclus meer te herkennen. Zij heeft 3 kinderen, die allen uit huis zijn geplaatst. Aan haar huidige partner, opgenomen in dezelfde zorginstelling, heeft ze veel steun. In de afgelopen 5 jaar heeft de patiënte geen anticonceptie gebruikt, zonder het optreden van een zwangerschap. Er is thans en in de toekomst absoluut geen kinderwens. Bij gynaecologisch onderzoek blijkt sprake van een cervixtumor en een biopt toont een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Gynaecologisch stadiëringonderzoek onder narcose levert een FIGO-stadium 1B1-cervixcarcinoom op met een tumordiameter van 2,5 cm. De patiënte wordt verwezen naar het regionaal oncologisch centrum 70 V O L. 6 N R N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

2 voor radicale chirurgie. Een trachelectomie, een uterussparende ingreep, wordt verworpen gezien het ontbreken van een kinderwens en de grootte van de tumor. Een standaard preoperatief vaginaal toucher 5 weken later levert een fors vergrote uterus op, iets waarover in het verslag van het eerdere onderzoek geen melding wordt gemaakt. Echografisch onderzoek laat een intacte tweelingzwangerschap conform 11 weken zien. De geplande ingreep wordt afgezegd en de patiënte wordt terugverwezen naar ons ziekenhuis, waar na uitvoerig overleg uiteindelijk een zwangerschapsafbreking plaatsvindt. Een radicale uterusextirpatie volgens Wertheim vindt uiteindelijk zonder problemen 3 weken later plaats. De definitieve uitslag toont een plaveiselcelcarcinoom die zich beperkt tot de cervix zonder lymfogene metastasering. Het gaat de patiënte nu, 18 maanden later, zowel psychisch als lichamelijk goed. Casus 2 Patiënte B is 28 jaar en wordt verwezen naar de hematoloog in verband met vermoeidheid en lymfadenopathie. De diagnose diffuus grootcellig B-cel non-hodgkinlymfoom stadium II wordt gesteld. De patiënte start met in totaal 8, 3-wekelijkse, doxorubicine, cyclofosfamide, vincristine en prednison (CHOP)-kuren. Zij is para 1 en haar anticonceptie is geregeld met behulp van een orale anticonceptiepil. Haar menstruatie verdwijnt na aanvang van de kuren en de patiënte stopt met de anticonceptiepil na haar laatste chemokuur. Zij vindt dat zij genoeg gif tot zich heeft gekregen. Elf maanden na de diagnose, ongeveer 5 maanden na het beëindigen van de chemotherapie, wordt de patiënte terugverwezen naar de polikliniek Gynaecologie, ze is dan 7 weken zwanger. Deze zwangerschap is ongepland en ongewenst. Haar cyclus had zich niet hersteld en de patiënte kon zich niet herinneren dat over herstel van fertiliteit of anticonceptie was gesproken. Zwangerschapsafbreking was vanuit geloofsovertuiging voor het echtpaar geen optie. Zij beviel uiteindelijk na een ongestoorde zwangerschap van een gezonde dochter met een normaal gewicht. Nu 2,5 jaar na de diagnose verkeert de patiënte zowel fysiek als psychosociaal in goede conditie. Casus 3 Patiënte C werd reeds eerder beschreven, en betreft een 35-jarige vrouw die bekend is met cutane metastasering van een 22 jaar eerder verwijderd melanoom. 4 Bij disseminatieonderzoek met CT-scan wordt een vergroot rechterovarium gezien, waarop de patiënte door de chirurg naar de gynaecoloog wordt doorverwezen. Patiënte is para 2. Zij heeft een regelmatige cyclus zonder klachten. Echografisch heeft het ovarium rechts inderdaad centraal een solide afwijking, die zou kunnen passen bij een endometrioom, hoewel een melanoommetastase niet uit te sluiten is. De CA125-waarde is licht verhoogd met 38 IU/ml. Omdat het onwaarschijnlijk lijkt dat het verwijderen van een mogelijke melanoommetastase in het ovarium, bij recent verwijderde multipele metastasen, bijdraagt aan haar prognose, wordt een afwachtend beleid nagestreefd. Na een interval van een aantal maanden wordt uiteindelijk toch een laparoscopische adnexextirpatie uitgevoerd. Bij het bespreken van de histologische diagnose, een centraal gelegen melanoom, meldt zij dat ze 2 weken overtijd is. Navraag naar contraceptie laat zien dat de patiënte haar anticonceptie de laatste jaren regelt middels opletten. Dit was niet aan bod gekomen, omdat aangenomen werd dat dit reeds eerder met de patiënte besproken was. Echografisch onderzoek toont een intra-uteriene zwangerschap. Na ampele overwegingen vindt uiteindelijk een zwangerschapsafbreking plaats. In de jaren erna treden metastasen in 3 orgaansystemen op, waarvoor extirpatie van het linkeradnex, resectie van het sigmoïd en partiële resectie en bestraling van de linkerulna noodzakelijk zijn. Vier jaar na het vaststellen van de eerste cutane metastase verkeert de patiënte in een prima conditie en zijn er geen aanwijzingen voor verdere metastasering. Discussie Ongeveer 9% van alle maligniteiten wordt ontdekt vóór het vijfenveertigste levensjaar. 5 De meest voorkomende maligniteiten in de fertiele levensfase bij vrouwen zijn het cervixcarcinoom, melanoom, maligne lymfoom en mammacarcinoom. 6 Mede door het stijgen van de leeftijd waarop vrouwen tegenwoordig hun eerste kind krijgen, neemt de incidentie van kanker tijdens of voor de zwangerschap toe. Hoewel exacte getallen ontbreken, wordt aangenomen dat 1:1.000 zwangerschappen gecompliceerd wordt door een maligniteit. 7 Hierbij moet onderscheid worden gemaakt tussen tumoren die ontstaan gedurende een zwangerschap, en een zwangerschap die ontstaat gedurende of na een oncologische behandeling. Deze ziektegeschiedenissen, waarbij contraceptie niet of onvoldoende werd besproken, maken duidelijk dat een ongeplande zwangerschap, die ontstaat na de diagnose kanker of kort na beëindigen van de N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

3 O N C O L O G I S C H E O B S E R V A T I E therapie zowel arts als patiënt voor een moeilijk probleem stellen. Retrospectief onderzoek laat zien dat ruim de helft van alle jonge kankerpatiënten zich niet meer herinnert dat voorafgaand aan de behandeling over toekomstige fertiliteit, waarvan contraceptie een onderdeel is, en het optreden van menopauzale klachten is gesproken. 1-3 Juist bij die groep patiënten bestaat echter behoefte aan zowel kwantitatieve als kwalitatieve informatieverstrekking. 1-3 De helft van de jonge kankerpatiënten, aan wie wel informatie is verstrekt hieromtrent, zegt achteraf dit als onvoldoende te beschouwen. 1-3 Redenen om het anticonceptievraagstuk op de kaart te zetten kort na de diagnose kanker lijken voor de hand te liggen. Ze zijn als volgt onder te verdelen. Allereerst lijkt een beperkte levensverwachting met alle bijkomende stress en onzekerheid op psychosociaal vlak, en eventueel te verwachten fysieke morbiditeit geen goede basis voor een zwangerschap en kinderwens met daaraan gekoppeld een langetermijnverwachting. Het lijkt logisch aan te nemen dat alle patiënten in deze situatie een zwangerschap liever zouden uitstellen om de kans te vergroten dat het kind door 2 ouders kan worden grootgebracht. Behoudens voor die patiënten die bewust en weloverwogen dit advies naast zich neerleggen, kan het optreden van een zwangerschap verder dan ook alleen verklaard worden door onvoldoende voorlichting en het zich onvoldoende realiseren dat een conceptie mogelijk is. Over de planning van zwangerschap na een maligniteit is de literatuur schaars. Hierbij spelen natuurlijk de wens van de patiënt, de leeftijd, de prognose en het type kanker een belangrijke rol. Een algemeen advies, onder andere bij premenopauzale vrouwen met borstkanker, luidt om gedurende 2 jaar na het beëindigen van de therapie een zwangerschap te voorkomen. 8,9 Dit is met name gebaseerd op het feit dat de recidiefkans de eerste 2 jaar het grootst is, en er dan mogelijkheid bestaat tot adjuvante behandeling. 10 Tot op heden zijn er echter geen duidelijke gepubliceerde data die aantonen dat uitstel van conceptie tot 2 jaar na de kankerbehandeling een positieve invloed heeft op maternale uitkomstmaten of zwangerschap. Dit werd nogmaals onderstreept in een recent gepubliceerde Australische retrospectieve cohortstudie. 10 Ten tweede spreekt het voor zich dat een (jonge) zwangerschap kan interfereren met de meest optimale behandeling bij een patiënt met kanker, zowel diagnostisch als therapeutisch. 6,11 Het behoeft geen betoog dat een afbreking een traumatische ervaring is met een enorme impact, zeker op zo n kwetsbaar moment. Indien de wens tot behoud van de zwangerschap bestaat, dringt de vraag zich enerzijds op of de zwangerschap de prognose van de patiënt negatief kan beïnvloeden en anderzijds of er behandeling mogelijk is zonder foetale schade. Het onvolledig uitvoeren van diagnostisch onderzoek (stadiëring) en/of het veranderen van behandelschema s omwille van de zwangerschap kunnen de prognose beïnvloeden. Daarnaast zou theoretisch de zwangerschap zelf de prognose kunnen beïnvloeden, in het bijzonder in het kader van hormoongevoelige tumoren, waardoor veelal conceptie binnen 2 jaar na kankerbehandeling werd afgeraden. Zoals reeds eerder werd aangegeven, wordt er echter geen verschil in recidiefkans of ziektevrije overleving gezien in retrospectieve studies die het effect van zwangerschap op de prognose van borstkankerpatiënten onderzocht hebben. 12 Hierbij moet wel worden opgemerkt dat voldoende wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt en conclusies getrokken worden op basis van kleine caseseries, waarin selectiebias niet is uitgesloten. Bij niet-hormoongevoelige tumoren lijkt zwangerschap eveneens geen negatieve invloed uit te oefenen op maternale uitkomstmaten of tumorbiologie, mits de optimale behandelstrategie gevolgd kan worden. 13,14 Dit werd onlangs nog in dit tijdschrift beschreven voor het melanoom door Daryanani et al. 15 Recentelijk werd ook een overzicht naar de behandelingsmogelijkheden van het cervixcarcinoom in de zwangerschap beschreven. 16 Een ander aandachtspunt is het ontbreken van informatie over fertiliteit gedurende een behandeling. Na een eerste chemokuur bijvoorbeeld, blijven zowel mannen als vrouwen vruchtbaar. Over het herstel van de cyclus en fertiliteit na chemotherapie is geen eenduidig antwoord te geven. Bij patiënte B is dit onderwerp onvoldoende besproken, waarbij een ongewenste zwangerschap het resultaat was. Algemene regels of adviezen aan kankerpatiënten zonder kinderwens ten aanzien van de duur van anticonceptiegebruik na chemotherapie zijn niet eenduidig te geven. Het herstel van de ovariële functie na chemotherapie is afhankelijk van de soort chemotherapie, de cumulatieve dosis, de leeftijd van de patiënte en haar ovariële functie voorafgaand aan de therapie In de literatuur wordt veelal bij fertiliteitstudies de kans op een permanente amenorroe na chemotherapie gebruikt als primaire uitkomstmaat. Deze kans ligt bij vrouwen die behandeld worden met CHOP-kuren bij hematologische maligniteiten, 72 V O L. 6 N R N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Toekomstige fertiliteit en anticonceptie zijn belangrijke kwesties, die expliciet dienen te worden besproken voordat jonge mensen met kanker worden behandeld. 2. Retrospectief onderzoek laat zien dat het bespreken van toekomstige fertiliteit en anticonceptie duidelijk onderbelichte onderwerpen blijven in de dagelijkse klinische praktijk. 3. Belangrijke redenen om anticonceptie te bespreken na een oncologische diagnose zijn op de korte termijn het voorkomen van zwangerschap en op langere termijn het eventuele behoud van toekomstige fertiliteit. zoals in casus 2, rond de 20%. 20 Bij ruim tweederde van de patiënten die met CHOP-kuren worden behandeld, treedt herstel van de menstruatiecyclus op binnen 3 maanden na beëindiging van de chemotherapie. 20 Men moet zich echter realiseren dat cyclusherstel geen absolute maat voor fertiliteit betreft. In een studie door Van Beek et al. werd beschreven dat eenderde van alle zwangerschappen bij jonge vrouwen na CHOP-kuren ontstaat bij een irregulaire cyclus of amenorroe. 21 Ook het omgekeerde kan het geval zijn; de fertiliteit kan gecompromitteerd zijn, ondanks het behoud of herstel van de menstruatiecyclus na chemotherapie. Een afname van de ovulatoire reservecapaciteit, het aantal primordiale follikels, kan namelijk leiden tot een lagere conceptiekans en een hoger risico op prematuur ovarieel falen en vervroegde menopauze. 20,22 Bepaling van follikel stimulerend hormoon (FSH)- of bètaoestradiolwaarden na chemo- of radiotherapie lijkt weinig zinvol, aangezien 2 recente studies hebben aangetoond dat deze markers slecht correleren met de werkelijke ovariële functie of reservecapaciteit. 23,24 Een potentiële rol lijkt hier weggelegd voor een nieuwe selectieve marker: het anti-müllerian hormone (AMH). Interessant te vermelden is dat de waarde van deze marker niet beïnvloed wordt door vroeger of huidig pilgebruik. 23,24 Ten vierde lijkt er uit enkele kleine, niet-gerandomiseerde studies en caseseries bij hematologische maligniteiten beperkt bewijs te zijn dat de additionele toevoeging van orale anticonceptiva of gonadotrophin-releasing hormone (GnRH)-analoga in het kader van ovariële suppressie tijdens chemotherapie bijdraagt aan het herstel van de menstruatiecyclus en een beschermende invloed heeft op de toekomstige fertiliteit. 20,22 Grotere klinische studies zijn nodig om deze trend daadwerkelijk te bevestigen. Een bijkomend voordeel van het gebruik van orale anticonceptiva tijdens en na chemotherapie van niet-hormoongevoelige tumoren, is een evidente afname van climacteriële klachten. Het is niet mogelijk en niet ethisch om aan iedere patiënt met kanker eenzelfde beleid ten aanzien van anticonceptie en fertiliteit voor te stellen. Afhankelijk van verschillende patiënt- en tumorkenmerken moet een op het individu toegesneden advies geformuleerd worden. Een gemeenschappelijk standpunt ten aanzien van het voorkomen van zwangerschap in de onzekere beginfase van de ziekte zou eenvoudiger te geven moeten zijn, maar wordt helaas zoals reeds in de inleiding werd beschreven, vaak vergeten. Het spreekt natuurlijk voor zich dat naast anticonceptie, fertiliteit niet alleen besproken moet worden indien bij een vrouw een maligniteit is vastgesteld, maar eveneens indien bij een man een oncologische diagnose is gesteld. Zowel bij de vrouw als de man bestaat de mogelijkheid tot cryopreservatie van cellen en/of weefsel. Ook hier schiet informatie veelal tekort. Slechts 24% van de jonge mannen laat zaadcellen invriezen voorafgaand aan of kort na de start van de behandeling met chemotherapeutica of radiotherapie Fertiliteitsbehoud met behulp van cryopreservatie valt verder buiten het bestek van deze observatie. In de beschreven ziektegeschiedenissen gaat het om een ongewenste zwangerschap. Er is zowel door de patiënt als door de hulpverleners onvoldoende aandacht besteed aan de mogelijkheid van het optreden van een zwangerschap. Bij de eerste patiënt is er expliciet over gesproken en is, uit het ontbreken van conceptie ondanks langdurige blootstelling, ten onrechte geconcludeerd dat anticonceptie niet nodig was. Terugrekenend was de patiënte overigens al N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R

5 O N C O L O G I S C H E O B S E R V A T I E tijdens het eerste consult zwanger. Bij patiënte B was het herstel van de fertiliteit zonder herstel van de cyclus een verrassing, resulterend in een ongeplande zwangerschap. Bij patiënt C was sprake van 4 melanoomrecidieven in enkele maanden tijd. In dat geval bestaat er een uiterst sombere prognose met een mediane overleving van slechts 6 maanden, waarbij minder dan 10% van de vrouwen een meerjarige overleving bereikt. 28 Ten onrechte ging de gynaecoloog er vanuit dat anticonceptie reeds door de chirurg met de patiënt besproken was. De anticonceptie is echter pas expliciet aan de orde geweest toen de zwangerschap werd vastgesteld. De zwangerschapsafbreking bij deze patiënt is uit het oogpunt van de slechte prognose besproken. 4 Conclusie Concluderend kan gesteld worden dat het bespreken van fertiliteit, waarvan anticonceptie een onderdeel is, met zowel mannen als vrouwen bij wie in de fertiele levensfase een maligniteit wordt vastgesteld, een noodzaak is. De hoofdbehandelaar en/of huisarts zullen deze taak op zich moeten nemen. Slechts zelden is de gynaecoloog er in dit stadium bij betrokken. Maar in het geval van een primaire gynaecologische maligniteit kan ook een gynaecoloog vergeten het onderwerp ter sprake te brengen. Literatuur over dit onderwerp beperkt zich met name tot het behoud van fertiliteit na behandeling. Voor de korte termijn is het voorkomen van zwangerschap een belangrijk en onderbelicht onderwerp. Recentelijk heeft het Platform Jong en Kanker ook aandacht voor dit onderwerp gevraagd in het kader van richtlijnontwikkeling. Het is opvallend hoe weinig aandacht dit onderwerp in de reeds gepubliceerde richtlijnen krijgt. Met dank aan Maureen de Boer (IKR) voor het kritisch lezen van dit manuscript. Referenties 1. Partridge AH, Gelber S, Peppercorn J, Sampson E, Krudsen K, Laufer M, et al. Web-based survey of fertility issues in young women with breast cancer. J Clin Oncol 2004;22: Duffy CM, Allen SM, Clark MA. Discussions regarding reproductive health for young women with breast cancer undergoing chemotherapy. J Clin Oncol 2005;23: Thewes B, Meiser B, Taylor A, Phillips KA, Pendlebury S, Capp A, et al. Fertility- and menopause-related information needs of younger women with a diagnosis of early breast cancer. J Clin Oncol 2005;23: Kaijser J, Scheerder MJ, Plaisier PW, Kooi GS. Een ovarieel gemetastaseerd melanoom en zwangerschap: een moeilijke combinatie. NTOG 2007;120: IKCNet. Te raadplegen op: (bekeken op 1 decemer 2008). 6. Weisz B, Schiff E, Lischner M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications. Human Reprod Update 2001;7: Lishner M. Cancer in pregnancy. Ann Oncol 2003;14 Suppl 3: Gwyn K, Theriault R. Breast cancer during pregnancy. Oncology (Williston Park) 2001;15: Petrek JA. Pregnancy safety after breast cancer. Cancer 1994;74 (1 suppl): Ives A, Saunders C, Bulsara M, Semmens J. Pregnancy after breast cancer: population based study. BMJ 2007;334: Wobbes MH, De Groot MR, Brons JT, Smit WM. Zwangerschap en chemotherapie; een schijnbare tegenstelling. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148: Sankila R, Heinavaara S, Hakulinen T. Survival of breast cancer patients after subsequent term pregnancy: healthy mother effect. Am J Obstet Gynecol 1994;170: Lee MJ, Lee KB, Kim YT, Ryu HS, Kim YT, Cho CH, et al. Cervical cancer associated with pregnancy: results of a multicenter retrospective Korean study (KGOG-1006). Am J Obstet Gynecol 2008;198:92.e MacKie RM, Bufalino R, Morabito A, Sutherland C, Cascinelli N. Lack of effect of pregnancy on outcome of melanoma. Lancet 1993;337: Daryanani D, Raber MH, Klaase JM, Hoekstra HJ. Zwangerschap en melanoom. Ned Tijdschr Oncol 2008;5: Janse JA, Witteveen PO, Jurgenliemk-Schulz IM, Van Dorst EB, Schreuder HW. Cervixcarcinoom tijdens de zwangerschap: behandeling op maat. NTOG 2008;121: Meirow D, Nugent D. The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction. Hum Reprod Updat 2001;7: Blumenfeld Z. Gynaecologic concerns for young women exposed to gonadotoxic chemotherapy. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15: Minton SE, Munster PN. Chemotherapy-induced amenorrhea and fertility in women undergoing adjuvant treatment for breast cancer. Cancer Control 2002;9: Behringer K, Breuer K, Reineke T, May M, Nogova L, Klimm B, et al. Secondary amenorrhea after Hodgkin s lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen, and use of oral contraceptives during therapy: a report form the German Hodgkin s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2005;23: Van Beek RD, Van den Heuvel-Eibrink MM, Laven JS, De Jong FH, Themmen AP, Hakvoort-Cammel FG, et al. Anti- Mullerian hormone is a sensitive serum marker for gonadal 74 V O L. 6 N R N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E

6 function in women treated for Hodgkin s lymphoma during childhood. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: Elis A, Tevet A, Yerushalmi R, Blickstein D, Bairy O, Dann EJ, et al. Fertility status among women treated for aggressive non-hodgkin lymphoma. Leuk Lymphoma 2006;47: Lie Fong S, Lugtenburg PJ, Schipper I, Themmen AP, De Jong FH, Sonneveld P, et al. Anti-müllerian hormone as a marker of ovarian function in women after chemotherapy and radiotherapy for haematological malignancies. Hum Reprod 2008;23: Van Rooij IA, Broekmans FJ, Scheffer GJ, Looman CW, Habbema JD, De Jong FH, et al. Serum antimullerian hormone levels best reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: a longitudinal study. Fertil Steril 2005;83: Brannigan RE. Fertility preservation in adult male cancer patients. Cancer Treat Res 2007;138: Schover LR, Brey K, Lichtin A, Lipshultz LI, Jeha S. Knowledge and experience regarding cancer, infertility, and sperm banking in younger male survivors. J Clin Oncol 2002;20: Neal MS, Nagel K, Duckworth J, Bissessar H, Fischer MA, Portwine C, et al. Effectiveness of sperm banking in adolescents and young adults with cancer: a regional experience. Cancer 2007;110: Balch CH, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N, et al. Prognostic factor analysis of melanoma patients: validation of the American joint committee on cancer melanoma staging system. J Clin Oncol 2001;15: Ontvangen 23 september 2008, geaccepteerd 8 december Correspondentieadres Dhr. drs. J. Kaijser, assistent-geneeskundige Mw. dr. G.S. Kooi, gynaecoloog Albert Schweitzer ziekenhuis Afdeling Gynaecologie en Verloskunde Postbus AK Dordrecht adres: g.s.kooi@asz.nl Mw. drs. H.W.A. Berenschot, internist-hematoloog Afdeling Interne Geneeskunde Dhr. dr. P.W. Plaisier, chirurg Afdeling Chirurgie Dhr. drs. J. Kaijser is thans werkzaam op de afdeling Gynaecologie en Verloskunde van het UZ Gasthuisberg, Leuven, België. Correspondentie graag richten aan mw. dr. G.S. Kooi. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R O N C O L O G I E V O L. 6 N R