Bescherming van de ovariële functie rond de behandeling van hodgkinlymfoom: welke interventies worden in Nederland toegepast?

Transcriptie

1 Bescherming van de ovariële functie rond de behandeling van hodgkinlymfoom: welke interventies worden in Nederland toegepast? Auteurs Trefwoorden S.I. Verschuuren, M.B. van t Veer, C.W. Burger en A.C. Ansink bescherming ovariële functie, fertiliteit, gonadotoxiciteit, hodgkinlymfoom, postmenopauzale klachten, prematuur ovarieel falen Samenvatting Doel van het onderzoek Nagaan of de ovariële functie tijdens de behandeling van het hodgkinlymfoom (HL) is beschermd en hoe postmenopauzale klachten na de behandeling van het HL werden behandeld. Ook werd onderzocht in hoeverre samenwerking tussen gynaecologen en hematologen plaatsvond en of er behoefte was aan een richtlijn over dit onderwerp. Methode Aan alle in Nederland werkzame gynaecologen en hematologen werd een vragenlijst toegestuurd. Resultaten 412 (53%) van de 778 gynaecologen en 73 (57%) van de 128 hematologen respondeerden. 94% van de hematologen en 7% van de gynaecologen zag patiënten met een HL voor de behandeling. 62% van de hematologen ondernam actie om de ovariële functie te beschermen door zelf te behandelen of te verwijzen naar de gynaecoloog. 82% van de hematologen en 26% van de gynaecologen zag patiënten met een HL na de behandeling. Tweederde van de hematologen behandelde patiënten met postmenopauzale klachten of verwees naar de gynaecoloog. 98% van de hematologen en 85% van de gynaecologen die patiënten met een HL zagen, hebben behoefte aan een richtlijn over de bescherming van de ovariële functie. Aan een richtlijn voor de behandeling van postmenopauzale klachten heeft 98% van de hematologen en 32% van de gynaecologen behoefte. Conclusie Samenwerking tussen hematologen en gynaecologen bij de bescherming en vervanging van de ovariële functie rond de behandeling van het HL is niet altijd gebruikelijk. Zowel hematologen als gynaecologen bleken behoefte te hebben aan een richtlijn over dit onderwerp. Ontwikkeling van een richtlijn zou een systematischer samenwerking kunnen bevorderen. (Ned Tijdschr Hematol 2007;4:125-32) Inleiding Het hodgkinlymfoom (HL) is de meest voorkomende maligniteit in de populatie van 15- tot 24- jarigen. Sinds de introductie van intensieve vormen van chemo- en/of radiotherapie wordt een langere overleving na de behandeling van de ziekte bereikt (>90%). De kwaliteit van leven is hierdoor een belangrijk aspect geworden Zowel chemo- als radiotherapie kan schade toebrengen aan de ovariële functie Het risico van ovariële schade door chemotherapie is gerelateerd aan het toegevoegde agens, de cumulatieve dosis en de leeftijd bij aanvang van de behandeling van het HL Hierdoor is het niet mogelijk een exacte incidentie van ovariële schade te geven. Ovariële schade ten gevolge van radiotherapie op n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

2 Tabel 1. Enquêtevragen voor gynaecologen en hematologen. Vragen Mogelijke antwoorden Patiëntengroep A (premenopauzale vrouwen met een HL, jonger dan 45 jaar, voor behandeling) 1. Hoeveel patiënten uit deze groep ziet u ongeveer per jaar? - aantal patiënten 2. Welke behandeling past u toe om de ovariumfunctie te beschermen? - doorverwijzing gynaecoloog* - geen behandeling - GnRH-analogen - de pil - invriezen ovariumweefsel - anders, namelijk: 3. Heeft u behoefte aan een richtlijn betreffende de bescherming van de ovariumfunctie rond de behandeling van HL? - ja - nee Patiëntengroep B (vrouwen met een HL, jonger dan 45 jaar, postmenopauze klachten na behandeling) 4. Hoeveel patiënten uit deze groep ziet u ongeveer per jaar? - aantal patiënten 5. Welke behandeling past u toe om postmenopauzale klachten te bestrijden? - doorverwijzing gynaecoloog* - geen behandeling - hormoonsubstitutietherapie - de pil - anders, namelijk: 6. Heeft u behoefte aan een richtlijn betreffende de bestrijding van postmenopauzale klachten ten gevolge van de behandeling van het HL? 7. Aanvullingen betreffende beide richtlijnen - ja - nee HL=hodgkinlymfoom, *=alleen bij hematologen, GnRH=gonadotrofinereleasing hormoon. het bekken, de buik of op het gehele lichaam is eveneens dosis- en leeftijdsafhankelijk Doordat de oöcyten zeer gevoelig zijn voor straling, is de letale dosis die 50% van de oöcyten uitschakelt, minder dan 2 Gy. 10 Voor vrouwen die in de fertiele levensfase worden behandeld met polychemotherapie en/of radiotherapie, is het beschermen van de ovariële functie en fertiliteit belangrijk. Mogelijke interventies die gericht zijn op ovariële bescherming, zijn cryopreservatie en het toedienen van gonadotrofinereleasing hormoon (GnRH)-analogen of de pil. Door de behandeling van het HL kan prematuur ovarieel falen (POF) optreden. Postmenopauzale klachten behoren behandeld te worden met adequate hormoonsubstitutie ( hormone replacement therapy ; HRT). 15 Een multidisciplinaire, geprotocolleerde benadering die gericht is op bescherming van de ovaria voor en tijdens de behandeling van het HL en behandeling van postmenopauzale klachten na de behandeling, is gerechtvaardigd. In de praktijk blijkt echter dat patiënten een opmerkelijke diversiteit ervaren in het beleid voor de bescherming en eventueel het vervangen van de ovariële functie Het doel van deze studie was: 1) onderzoeken hoe de ovariële functie in Nederland wordt beschermd voor en tijdens de behandeling van het HL; 2) onderzoeken welke behandeling voor postmenopauzale klachten, ontstaan door de behandeling van het HL, wordt toegepast en door wie deze wordt voorgeschreven; 3) onderzoeken in hoeverre multidisciplinaire samenwerking tussen gynaecologen en hematologen aanwezig is; 4) onderzoeken in hoeverre er behoefte is aan richtlijnen over deze 2 onderwerpen. Ten behoeve van het onderzoek werd een vragenlijst ontwikkeld, bestaande uit 7 vragen die gericht zijn op de bescherming van de ovariële functie en de behandeling van postmenopauzale symptomen (zie Tabel 1). Voor zover bekend is een dergelijk onderzoek niet eerder verricht. Methode Alle in Nederland werkzame gynaecologen en hematologen werden benaderd. Voor het benaderen van de gynaecologen werd gebruik gemaakt van het databestand van de Nederlandse Vereniging 126 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

3 Tabel 2. Het aantal gynaecologen en hematologen dat is aangeschreven, gereageerd heeft en/of de enquête (correct) heeft ingevuld. Gynaecologen aangeschreven gereageerd correct ingevuld Reden exclusie geen gynaecoloog 1 - geen hematoloog - 4 pensioen 3 - niets ingevuld 3 1 niet kloppend ingevuld 5 - obstetricus 1 - ziet geen HL-patiënten - 2 onbekend adres - 1 Hematologen voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Voor het benaderen van de hematologen werd gebruik gemaakt van het databestand van de Nederlandse Vereniging voor Haematologie (NVvH). De vragenlijst werd in het voorjaar van 2005 met een toelichting naar alle geïdentificeerde gynaecologen en hematologen gestuurd. De vragen in de vragenlijst hadden betrekking op 2 verschillende patiëntengroepen. Groep A was gedefinieerd als de categorie premenopauzale vrouwen met een HL, jonger dan 45 jaar, voordat zij behandeling van de ziekte ondergingen. Groep B bestond uit vrouwen met een HL, jonger dan 45 jaar en met postmenopauzale klachten, ontstaan na behandeling van het HL. De data werden voor analyse verzameld in een databestand in SPSS Resultaten Het databestand van de NVOG bestond uit 778 werkzame leden in Nederland. Uit het databestand van de NVvH werden de 128 hematologen geselecteerd. In totaal reageerden 412 gynaecologen (53%), waarvan er 13 werden geëxcludeerd (zie Tabel 2). De vragenlijst werd in eerste instantie door 52 hematologen geretourneerd. Na een herinnering onder de non-respondenten volgden nog 21 reacties. Van de in totaal 73 (57%) geretourneerde vragenlijsten bleken er 8 niet bruikbaar. Ovariële bescherming De vragen over patiëntengroep A waren gericht op de bescherming van de ovariële functie voordat de behandeling van het HL werd gestart. In Figuur 1 op pagina 128 zijn de resultaten voor de gynaecologen weergegeven. Hierin is te zien dat het merendeel van de gynaecologen (93%) geen patiënten met een HL ziet voor de behandeling; de 26 gynaecologen die wel patiënten (1-8 patiënten/jaar) zagen, gaven verschillende behandelingen. In Figuur 2 op pagina 129 zijn de resultaten voor de hematologen weergegeven. Hierin is te zien dat het merendeel van de hematologen (94%) wel patiënten met een HL ziet voor de behandeling; van de 61 hematologen die patiënten (1-12 patiënten/jaar) zagen, pasten 38 hematologen (62%) behandeling toe of verwezen door naar de gynaecoloog. Behandeling postmenopauzale klachten De vragen over patiëntengroep B waren gericht op behandeling van postmenopauzale klachten die waren ontstaan na de behandeling van het HL. In Figuur 3 op pagina 130 zijn de resultaten voor de gynaecologen weergegeven. Hierin is te zien dat meer gynaecologen patiënten uit deze groep zagen dan uit groep A; van de 102 gynaecologen die patiënten (1-20 patiënten/jaar) zagen (26%), werd door 100 gynaecologen (98%) behandeling toegepast. In Figuur 4 op pagina 130 zijn de resultaten voor de hematologen weergegeven. Hierin is weergegeven dat van de 53 hematologen die patiënten zagen (82%), 35 hematologen (66%) behandeling gaven of doorverwezen naar de gynaecoloog. Richtlijnen De ontwikkeling van een richtlijn voor de bescherming van de ovariële functie voor en tijdens de behandeling van het HL werd door 85% van de gynaecologen en 98% van de hematologen die patiënten uit groep A zagen, verwelkomd. Het ontwikkelen van een richtlijn voor de behandeling van postmenopauzale klachten na de behandeling van het HL, werd door 32% van de gynaecologen en 98% van de hematologen die patiënten uit groep B zagen, een goed initiatief gevonden. Discussie Het beschermen van de ovariële functie voor en tijdens de behandeling van het HL en het behandelen van postmenopauzale klachten na de behandeling van het HL, vereisen een optimale samen- n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

4 geen behandeling (n=7) de pil (n=9) GnRH-analoog (n=1) invriezen ovariumweefsel (n=2) 399 gynaecologen patiënten uit groep A (n=26) behandeling (n=19) anders, namelijk preconsult counseling of laparoscopische ovariopexie (n=2) GnRH-analoog of geen behandeling (n=1) geen patiënten uit groep A (n=373) geen behandeling of spoed-ivf met invriezen embryo s (n=1) GnRH-analoog, de pil of geen behandeling (n=2) GnRH-analoog of de pil (n=1) Figuur 1. Werkwijze van 399 gynaecologen ter bescherming van de ovariële functie. GnRH=gonadotrofinereleasing hormoon, ivf=in-vitrofertilisatie. werking tussen gynaecologen en hematologen. Uit onderzoek dat is verricht in de Rotterdamse regio, blijkt dat deze samenwerking niet optimaal is. Aan patiënten die in het verleden voor een HL waren behandeld, werd een vragenlijst gestuurd. Zesenzestig van hen stuurden deze vragenlijst ingevuld terug. Uit de antwoorden bleek dat er geen uniform beleid bestond voor het eventueel beschermen van de ovariële functie tijdens de behandeling van het HL. Ook was er geen consensus ten aanzien van het toedienen van HRT wanneer de ovariële functie verloren was gegaan door de behandeling. 18 Een mogelijke verklaring hiervoor is de zorg over het ontwikkelen van het mammacarcinoom door HRT. Er is geen enkel bewijs dat jonge vrouwen die iatrogeen POF ontwikkelen, een grotere kans hebben op mammacarcinoom wanneer zij oestrogeensubstitutie ontvangen. 19 Onderzoek dat is verricht in de Verenigde Staten, laat vergelijkbare resultaten zien. Vrouwen worden slecht geïnformeerd over de mogelijkheden van het behoud van fertiliteit. Twee studies lieten zien dat jonge vrouwen die waren behandeld voor borstkanker, de communicatie met de hematologen/internisten over dit onderwerp teleurstellend vonden. Daarbij moesten ze dit onderwerp vaak zelf ter sprake brengen. 17 Het is wenselijk dat een uniform beleid wordt ontwikkeld ten aanzien van de ovariële bescherming tijdens de behandeling van het HL. Inmiddels is een landelijke multidisciplinaire commissie samengesteld uit gynaecologisch oncologen, radiotherapeuten, medisch oncologen, 1 kinderoncoloog, hematologen en 1 gynaecologisch specialist voor fertiliteit. Deze commissie houdt zich bezig met de ontwikkeling van richtlijnen. In de toekomst zullen deze te vinden zijn op de website Zolang niet duidelijk is in hoeverre interventies bijdragen aan de bescherming van de ovaria zal een geïndividualiseerde benadering noodzakelijk blijven. 4,7 Pilgebruik tijdens de behandeling van het HL zou mogelijk een beschermende werking hebben, terwijl in andere onderzoeken geen associatie werd aangetoond. 2,20-22 Cryopreservatie is nog experimenteel en de succespercentages zijn erg laag. Terugkeer van de ovariële functie na autotransplantatie werd incidenteel aangetoond. 23 Ook werden 3 zwangerschappen beschreven, die waren ontstaan uit na cryopreservatie teruggeplaatst ovariumweefsel Belangrijke nadelen van cryopreservatie zijn het invasieve karakter van de ingreep (laparoscopie) en de mogelijke herintroductie van maligniteit bij terugplaatsing van het 128 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

5 geen behandeling (n=23) doorverwijzen gynaecoloog (n=12) de pil (n=11) GnRH-analoog (n=1) 65 hematologen patiënten uit groep A (n=61) behandeling (n=38) doorverwijzen gynaecoloog of GnRH-analoog (n=2) doorverwijzen gynaecoloog of de pil (n=7) geen patiënten uit groep A (n=4) doorverwijzen gynaecoloog of geen behandeling (n=3) de pil of geen behandeling (n=1) invriezen ovariumweefsel of de pil (n=1) Figuur 2. Werkwijze van 65 hematologen ter bescherming van de ovariële functie. GnRH=gonadotrofinereleasing hormoon. ovariumweefsel. 27 Hoewel dit niet aangetoond werd in onderzoek met muizen, kan het risico van herintroductie niet worden uitgesloten. 28 Het toedienen van GnRH-analogen zou een beschermende werking hebben op de ovariële functie tijdens de behandeling van het HL. Blumenfeld et al. verrichtten de grootste studie tot nu toe. 29 Zij vergeleken vrouwen die tijdens de chemotherapie waren behandeld met GnRH-analogen met een groep vrouwen die alleen chemotherapie kreeg. In de eerste groep vrouwen herstelde bij 93% van de patiënten de ovariumfunctie na het beëindigen van de chemotherapie en het staken van de GnRH-toediening. In de controlegroep was dit 46%. Deze resultaten lijken veelbelovend, maar zij werden verkregen uit een historisch heterogeen cohort dat zeer uiteenlopende antitumorbehandeling ontving. De incidentie van het HL voor vrouwen in de fertiele levensfase ligt, afhankelijk van de gehanteerde leeftijdsgrenzen, tussen 1,3-3,9/ vrouwen. Daarmee is het HL een zeldzame ziekte. De primaire behandeling van het HL ligt bij de hematologen; het merendeel van de hematologen die deelnamen aan dit onderzoek zag dan ook patiënten met een HL (94%). De gynaecologen zien alleen patiënten met een HL wanneer deze worden doorverwezen door de hematoloog. Het merendeel van de gynaecologen (93%) die deelnamen aan dit onderzoek zag daarom geen patiënten met HL. Daarentegen zagen gynaecologen vaker patiënten met een HL na de behandeling (26%), wanneer postmenopauzale klachten waren ontstaan. Onder hematologen bestaat, zoals blijkt uit dit onderzoek, geen eenstemmigheid over het geven van HRT bij postmenopauzale klachten. Onder gynaecologen is dit wel het geval: wanneer vrouwen de klachten als ernstig ervaren, is het voorschrijven van HRT gewenst. Bij jonge vrouwen (<40 jaar) is het daarnaast gewenst om niet alleen wegens klachten HRT voor te schrijven, maar ook om osteoporose te voorkomen. 15 Conclusie De bescherming van de ovariële functie voor en tijdens de behandeling van het HL en de behandeling van postmenopauzale klachten na de behandeling van het HL vereisen een uniforme klinische samenwerking tussen hematologen en gynaecologen. Uit de enquête is gebleken dat door gynaecologen en hematologen diverse behandelingsmethoden worden toegepast en dat richtlijnen door beide disciplines in hoge mate op prijs worden gesteld. n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

6 geen behandeling (n=2) HRT (n=74) de pil (n=5) HRT of de pil (n=18) 399 gynaecologen patiënten uit groep B (n=102) behandeling (n=100) anders, namelijk clonidine of geen behandeling (n=1) anders, namelijk preconsult counseling (n=1) geen patiënten uit groep B (n=294) HRT, de pil of bifosfonaten (n=1) niets ingevuld (n=3) Figuur 3. Werkwijze van 399 gynaecologen bij de behandeling van postmenopauzale klachten. HRT= hormone replacement therapy (hormoonsubstitutie). geen behandeling (n=18) doorverwijzen gynaecoloog (n=13) de pil (n=2) patiënten uit groep B (n=53) HRT (n=10) HRT of de pil (n=2) 65 hematologen behandeling (n=35) doorverwijzen gynaecoloog, HRT of de pil (n=5) geen patiënten uit groep B (n=12) doorverwijzen gynaecoloog of HRT (n=2) doorverwijzen gynaecoloog, de pil of bifosfonaten (n=1) Figuur 4. Werkwijze van 65 hematologen bij de behandeling van postmenopauzale klachten. HRT= hormone replacement therapy (hormoonsubstitutie). De behoefte aan richtlijnen voor de bescherming van de ovariële functie en voor de behandeling van postmenopauzale klachten is bij zowel gynaecologen als hematologen duidelijk gebleken. Het is dan ook raadzaam dergelijke richtlijnen te ontwikkelen. Richtlijnen kunnen in de toekomst geprotocolleerde behandeling bevorderen. Interventiestudies naar de bescherming van de ovariële functie voor en tijdens de behandeling van het HL lijken gewenst om tot een optimale behandelingsmethode te komen. 130 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e

7 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Voor een optimale behandeling is het aan te bevelen dat gynaecologen patiënten met een hodgkinlymfoom (HL) op 2 momenten rond de behandeling van het HL zien. 2. Het eerste moment is voor de start van de behandeling van het HL. Op dat moment is het gewenst om voorlichting te geven over de kans op definitieve ovariumuitval en over de (on)mogelijkheden van bescherming van de ovariële functie. 3. Het tweede moment doet zich voor na de behandeling van het HL, wanneer symptomatische postmenopauzale klachten ontstaan. De voor- en nadelen van het behandelen van deze klachten met hormoonsubstitutie dienen te worden besproken door de gynaecoloog. Referenties 1. Apperly JF, Reddy N. Mechanism and management of treatment-related gonadal failure in recipients of high dose chemoradiotherapy. Blood Rev 1995;9: Behringer K, Breuer K, Reineke T, May M, Nogova L, Klimm B, et al. Secondary amenorrhea after Hodgkin s lymphoma is influenced by age at treatment, stage of disease, chemotherapy regimen, and the use of oral contraceptives during therapy: a report from the German Hodgkin s Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 2005;23: Clark ST, Radford JA, Crowther D, Swindell R, Shalet SM. Gonadal function following chemotherapy for Hodgkin s disease: a comparative study of MVPP and a seven-drug hybrid regimen. J Clin Oncol 1995;13: Falcone T, Attaran M, Bedaiwy MA, Goldberg JM. Ovarian function preservation in the cancer patient. Fertil Steril 2004;81: Meirow D, Nugent D. The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction. Hum Reprod Update 2001;7: Sanders JE, Hawley J, Levy W, Gooley T, Buckner CD, Deeg HJ, et al. Pregnancies following high-dose cyclophosphamide with or without high-dose busulfan or totalbody irradiation and bone marrow transplantation. Blood 1996;87: Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17: Thomson AB, Critchley HO, Wallace WH. Fertility and progeny. Eur J Cancer 2002;38: Viviani S, Santoro A, Ragni G, Bonfante V, Bestetti O, Bonadonna G. Gonadal toxicity after combination chemotherapy for Hodgkin s disease. Comparative results of MOPP vs ABVD. Eur J Cancer Clin Oncol 1985;21: Wallace WH, Thomson AB, Kelsey TW. The radiosensitivity of the human oocyte. Hum Reprod 2003;18: Wallace WH, Anderson RA, Irvine DS. Fertility preservation for young patients with cancer: who is at risk and what can be offered? Lancet Oncol 2005;6: Wallace WH, Thomson AB, Saran F, Kelsey TW. Predicting age at ovarian failure after radiation to a field that includes the ovaries. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62: Wallace WH, Thomson AB. Preservation of fertility in children treated for cancer. Arch Dis Child 2003;88: Nasir J, Walton C, Lindow SW, Masson EA. Spontaneous recovery of chemotherapy-induced primary ovarian failure: implications for management. Clin Endocrinol 1997;46: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gyneacologie: Richtlijn Diagnostiek en behandeling van prematuur ovarieel falen. No 39, november Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation and reproduction in cancer patients. Fertil Steril 2005;83: Schover LR. Sexuality and fertility after cancer. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005: Verschuuren SI, Schaap JJ, Veer MB, Burger CW, Ansink AC. Optimal treatment of premature ovarian failure after treatment for Hodgkin s lymphoma is often withheld. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85: Burger CW. Hormonale therapie en borstkanker: is het nodig ons beleid te veranderen? Mod Med 2004;4: Chapman R, Sutcliffe S. Protection of ovarian function by oral contraceptives in women receiving chemotherapy for Hodgkin s disease. Blood 1981;58: Bath LE, Wallace WH, Shaw MP, Fitzpatrick C, Anderson RA. Depletion of ovarian reserve in young women after treatment for cancer in childhood: detection by anti-mullerian hormone, inhibin B and ovarian ultrasound. Human Reprod 2003;18: n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e v o l. 4 n r

8 22. Longhi A, Pignotti E, Versari M, Asta S, Bacci G. Effect of oral contraceptive on ovarian function in young females undergoing neoadjuvant chemotherapy treatment for osteosarcoma. Oncol Rep 2003;10: Schmidt KL, Andersen CY, Loft A, Byskov AG, Ernst E, Andersen AN. Follow-up of ovarian function post-chemotherapy following ovarian cryopreservation and transplantation. Hum Reprod 2005;20: Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard C, Squifflet J, et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;364: Meirow D, Levron J, Eldar-Geva T, Hardan I, Fridman E, Zalel Y, et al. Pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue in a patiënt with ovarian failure after chemotherapy. N Engl J Med 2005;353: Oktay K, Buyuk E, Veeck L, Zaninovic N, Xu K, Takeuchi T, et al. Embryo development after heterotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;363: Oktay K, Buyuk E. Ovarian transplantation in humans: indications, techniques and the risk of reseeding cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;113 (Suppl 1):S Kim SS, Radford J, Harris M, Varley J, Rutherford AJ, Lieberman B, et al. Ovarian tissue harvested from lymphoma patients to preserve fertility may be safe for autotransplantation. Hum Reprod 2001;16: Blumenfeld Z, Eckman A. Preservation of fertility and ovarian function and minimization of chemotherapyinduced gonadotoxicity in young women by GnRH-a. J Natl Cancer Inst Monogr 2005;34: Brougham MF, Wallace WH. Subfertility in children and young people treated for solid and haematological malignancies. Br J Haematol 2005;131: Falcone T, Bedaiwy MA. Fertility preservation and pregnancy outcome after malignancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17: Green DM. Fertility and Pregnancy Outcome after Treatment for Cancer in Childhood or Adolescence. Oncologist 1997;2: Muller J. Impact of cancer therapy on the reproductive axis. Horm Res 2003;59: Nicholson HS, Byrne J. Fertility and pregnancy after treatment for cancer during childhood or adolescence. Cancer 1993;71: Thomson AB, Wallace WH. Treatment of paediatric Hodgkin s disease. a balance of risks. Eur J Cancer 2002;38: Ontvangen 6 juni 2006, geaccepteerd 16 november C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. S.I. Verschuuren, arts Prof. dr. C.W. Burger, gynaecoloog-oncoloog Mw. dr. A.C. Ansink, gynaecoloog-oncoloog Erasmus MC Daniel den Hoed Oncologisch Centrum Afdeling Gynaecologie en Gynaecologische Oncologie Postbus AE Rotterdam Tel.: Fax: adres: a.ansink@erasmusmc.nl Dr. M.B. van t Veer, internist-hematoloog Afdeling Hematologie Correspondentie graag richten aan mw. dr. A.C. Ansink. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Erasmus MC. 132 v o l. 4 n r n e d e r l a n d s t i j d s c h r i f t v o o r H E M a t o l o g i e