"Kan perfectionisme de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen verklaren? Een longitudinale studie bij adolescenten."

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische wetenschappen Academiejaar ste examenperiode "Kan perfectionisme de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen verklaren? Een longitudinale studie bij adolescenten." Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master of Science in de psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie Promotor: Dr. Liesbet Boone Desender Romanie

2 Woord vooraf Het schrijven van deze masterproef was niet tot stand gekomen zonder de hulp van verschillende mensen. Op deze manier wil ik enkele mensen bedanken voor hun hulp en steun. Eerst en vooral wil ik mijn ouders, zussen en broer bedanken voor hun steun gedurende de voorbije vijf jaar van mijn studies. Zij waren steeds een luisterend oor, bleven mij onvoorwaardelijk steunen en bleven vooral steeds in mij geloven. Bovendien wil ik mijn promotor Liesbet Boone bedanken voor het mogelijk maken van deze masterproef en de ruimere kennismaking met de begrippen alexithymie, perfectionisme en eetstoornissymptomen. Zij heeft mij gedurende de voorbije twee jaar bijgestaan en geholpen met het ganse proces tot het bekomen van deze masterproef. Ook mijn medestudente Loes wil ik bedanken voor het helpen met de dataverzameling en verwerking. Daarnaast wil ik mijn vriendinnen Maaike, Kaat en Marije bedanken voor hun steun en vriendschap tijdens het schrijven van deze masterproef, de vele uren samen in de bibliotheek en vooral de vijf leuke jaren psychologie. In het bijzonder wil ik Kaat nog eens bedanken voor het nalezen van mijn masterproef. Ook mijn medestudenten en kennissen uit de directe omgeving wil ik bedanken voor hun vele tips. Ten slotte ook een dankwoord aan de directie, leerkrachten en leerlingen uit de scholen in Brugge en Lokeren voor hun bereidheid om mee te werken aan dit onderzoek. Iedereen oprecht bedankt!

3 Abstract Zowel alexithymie als perfectionisme werden in de literatuur gelinkt aan eetstoornissymptomen. Slechts enkele studies onderzochten deze drie constructen samen en één studie ging de mogelijke mediërende rol van perfectionisme na in de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen. Deze studie onderzocht daarom de mediërende rol van perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en het belang van lichaamsvorm en gewicht. Perfectionisme werd opgedeeld in prestatiegericht- en zelfkritisch perfectionisme. Alexithymie werd opgedeeld in emotie beschrijving en emotie identificatie. Dit onderzoek betrof een longitudinale studie met drie afnames en een niet-klinische steekproef die bestond uit 401 adolescenten (gemiddelde leeftijd = 15,6 jaar). Belang van lichaamsvorm en gewicht werd bevraagd aan de hand van 2 items uit de Eating Disorder Examination Questionnaire. Alexithymie werd bevraagd aan de hand van de Toronto Alexithymia Scale 20. Perfectionisme werd onderzocht door middel van de Frost Multidimensionale Perfectionisme Schaal. Eerst werden zowel cross sectioneel als longitudinaal de verbanden onderzocht tussen de verschillende variabelen. Vervolgens werd het mediatiemodel getoetst. De resultaten bevestigden de literatuur die stelt dat alexithymie en perfectionisme geassocieerd zijn met belang van lichaamsvorm en gewicht. Zelfkritisch perfectionisme en emotie identificatie waren het meest consistent en sterkst geassocieerd met belang van lichaamsvorm en gewicht. Er werd slechts op één tijdsmoment een partiële mediatie gevonden, waarbij emotie identificatie de onafhankelijke variabele was en zelfkritisch perfectionisme de mediator. Op basis van deze studie kunnen geen uitspraken worden gedaan over de verklarende rol van perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen.

4 Inhoudstafel Algemene inleiding...1 Eetstoornissymptomen Inleiding..1 Categorische Visie Dimensionale Visie Alexithymie Wat is Alexithymie?....9 Alexithymie en de relatie tot eetstoornissymptomen...11 Wordt de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen verklaard door..algemene distress? Perfectionisme Wat is Perfectionisme? Perfectionisme en de Relatie tot Eetstoornissymptomen Alexithymie en Perfectionisme De Rol van Perfectionisme in de Relatie tussen Alexithymie en Eetstoornissymptomen...25 Conclusie.27 Onderzoeksvragen en Hypothesen Onderzoeksvraag 1: Zijn Alexithymie, Perfectionisme en Belang van Lichaamsvorm..en Gewicht Onderling Geassocieerd? Hypothese a: het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en..;...gewicht Hypothese b: het verband tussen perfectionisme en belang van lichaamsvorm..en gewicht.29 Hypothese c: het verband tussen alexithymie en perfectionisme.30 Onderzoeksvraag 2: Kan Perfectionisme de Relatie Tussen Alexithymie en Belang van..lichaamsvorm en Gewicht Verklaren?...30 Hypothese a: zelfkritisch perfectionisme kan het verband verklaren tussen..emotie identificatie en belang van lichaamsvorm en gewicht..30 Methode..33 Steekproef, Opzet en Procedure...33 Meetinstrumenten Eetstoornissymptomen.. 34 A

5 Alexithymie Perfectionisme. 35 Adjusted Body Mass Index..36 Statistische Analyses Resultaten...37 Missing Data 38 Descriptieve Informatie en Preliminaire Analyses..38 Effect van leeftijd en abmi op perfectionisme, alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht op tijdstip 1, 2 en 3.38 Effect van geslacht op perfectionisme, alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht op tijdstip 1, 2 en 3.40 Hoofdanalyses..43 Verbanden tussen alexithymie, perfectionisme en belang van lichaamsvorm en gewicht op tijdstip 1.43 De mediërende rol van zelfkritisch perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht..43 Verbanden tussen alexithymie, perfectionisme en belang van lichaamsvorm en gewicht op tijdstip 2.44 De mediërende rol van prestatiegericht perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht..44 De mediërende rol van zelfkritisch perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht..45 Verbanden tussen alexithymie, perfectionisme en belang van lichaamsvorm en gewicht op tijdstip 3.46 De mediërende rol van prestatiegericht perfectionisme in de relatie tussen...alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht..46 De mediërende rol van zelfkritisch perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht..46 Verbanden tussen alexithymie, perfectionisme en belang van lichaamsvorm en gewicht op tijdstip 1, 2 en Het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht...47 B

6 Het verband tussen perfectionisme en belang van lichaamsvorm en gewicht...48 Het verband tussen alexithymie en perfectionisme...48 De mediërende rol van zelfkritisch perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht over de tijd heen...48 Conclusie..52 Bespreking..52 De Effecten van de Achtergrondvariabelen.53 Onderzoeksvraag 1: Zijn Alexithymie, Perfectionisme en Belang van Lichaamsvorm en Gewicht Onderling Geassocieerd?..53 Hypothese a: het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm...en gewicht 54 Hypothese b: het verband tussen perfectionisme en belang van..;.lichaamsvorm en gewicht 54 Hypothese c: het verband tussen alexithymie en perfectionisme onderzoeksvraag 2: Kan Perfectionisme de Relatie Tussen Alexithymie en Belang.van Lichaamsvorm en Gewicht Verklaren?...56.Sterktes, beperkingen en Implicaties voor Toekomstig Onderzoek...57.Klinische Implicaties...59.Conclusie...59 Referenties..60 C

7 Algemene inleiding Er zijn verschillende factoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van eetstoornissymptomen. Tot nu toe is er nog geen consensus over hoe deze factoren interageren en wat nu precies de risico-, oorzakelijke- en onderhoudende factoren zijn (Portela de Santana, da Costa Ribeiro Junior, Mora Giral, & Raich, 2012). Ook alexithymie en perfectionisme blijken een rol spelen te in de ontwikkeling van eetstoornissymptomen (Marsero, Ruggiero, Scarone, Bertelli, & Sassaroli, 2011). Hoewel de literatuur verbanden aantoont tussen alexithymie, perfectionisme en eetstoornissymptomen (Marsero et al., 2011) is er veel inconsistentie. Men is het niet eens over welke aspecten van alexithymie en perfectionisme (het sterkst) geassocieerd zijn met eetstoornissymptomen. Bovendien beperkt onderzoek zich tot cross sectioneel onderzoek, hoofdzakelijk bij klinische populaties. Deze studie wil daarom in een nietklinische steekproef onderzoeken of de drie constructen zowel cross sectioneel als longitudinaal geassocieerd zijn om zo een mediatiemodel te toetsen, waarbij perfectionisme de mediator is om zo de relatie kan verklaren tussen alexithymie en eetstoornissymptomen, in het bijzonder belang van lichaamsvorm en gewicht. Eerst wordt een overzicht van de huidige literatuur gegeven betreffende alexithymie, perfectionisme en eetstoornissymptomen. Op basis van deze literatuur werden de onderzoeksvragen met bijhorende hypotheses opgesteld. Vervolgens komt de methode aan bod, waar zowel de steekproef, opzet en procedure worden besproken als de gebruikte instrumenten en de statistische analyses. In de resultaten sectie worden een aantal descriptieve en preliminaire analyses besproken, waarna ingegaan wordt op de resultaten van de verschillende onderzoeksvragen. In de bespreking wordt verder ingegaan op deze resultaten en wordt de vergelijking gemaakt met de reeds bestaande onderzoeksliteratuur. Eveneens worden de sterktes en beperkingen van deze scriptie besproken samen met implicaties voor toekomstig onderzoek en de klinische praktijk. Eetstoornissymptomen Inleiding Er zijn verschillende soorten symptomen die kunnen voorkomen bij individuen met een eetstoornis (Fairburn, 2008). In deze scriptie wordt eerst de categorische visie 1

8 op eetstoornissen en eetstoornissymptomen besproken. Vervolgens wordt de dimensionele visie bekeken. Categorische Visie De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition (DSM- 5) beschrijft de bestaande eetstoornissen. Deze eetstoornissen behoren tot de categorie feeding and eating disorders. Hieronder vallen een achttal stoornissen waarbij men moet specifiëren met betrekking tot de actuele ernst (mild, matig, ernstig of extreem). Bovendien moet er aangegeven worden of er sprake is van remissie, partiële remissie of volledige remissie. Volgens de DSM-5 worden deze stoornissen gekarakteriseerd door een persistente verstoring van het eten of eet-gerelateerd gedrag dat resulteert in een veranderde consumptie of absorptie van voeding. Bovendien moet het significant de fysische gezondheid of het psychosociaal functioneren schaden (American Psychiatric Association, 2013). In deze scriptie wordt gefocust op eetstoornissymptomen en niet op de diagnoses op zich. Om deze reden wordt enkel ingegaan op de drie meest voorkomende eetstoornissen uit de DSM-5. Ten eerste is er anorexia nervosa. Hierbij is er sprake van een verstoord lichaamsbeeld en excessief diëten dat leidt tot ernstig gewichtsverlies met een pathologische angst om dik te worden (APA, 2013). Men kan twee types onderscheiden. Ten eerste is er het restrictieve type die de inname van voedsel gaat beperken. Ten tweede is er het purgerende type waarbij er sprake is van purgerende gedragingen zoals overgeven, misbruik van laxantia en diuretica, al dan niet in combinatie met eetbuien (Attia, 2010). Vervolgens is er de eetbuistoornis. Hierbij zijn er terugkerende episodes van het significant meer voedsel eten in een kortere periode dan de meeste mensen zouden eten onder dezelfde omstandigheden, met episodes gekenmerkt door gevoelens van verlies van controle. Men gaat snel eten, zelfs wanneer men geen honger heeft. Men heeft gevoelens van schuld, schaamte of afkeer en zal de grote hoeveelheid vaak alleen eten om het gedrag te verstoppen (APA, 2013). Ten derde is er boulimia nervosa. Dit betreft frequente episodes van eetbuien gevolgd door ongepast gedrag zoals zelf-geïnduceerd overgeven om gewichtstoename te beperken (APA, 2013). Een groot deel van de populatie voldoet niet aan een diagnostische criteria en heeft slechts een partiële vorm van een bepaalde eetstoornis (Klein & Walsh, 2003). 2

9 Bovendien zoeken mensen met een eetstoornis vaak geen hulp en worden ze dikwijls niet gedetecteerd. Vooral mensen met boulimia nervosa worden minder snel gediagnosticeerd aangezien men vaak een normaal lichaamsgewicht heeft (Polivy & Herman, 2002). De gemiddelde prevalentie voor anorexia nervosa bedraagt 0,3%. Voor boulimia nervosa en eetbuistoornis is de prevalentie 1% (Wijbrand Hoek & van Hoeken, 2003). De hoogste incidentie van anorexia nervosa komt voor bij meisjes in midden en eind adolescentie. Anorexia nervosa begint meestal in de midden adolescentie, terwijl boulimia nervosa vaak pas in de late adolescentie of vroege volwassenheid start. Bij diegene met een eetbuistoornis zien we een ander verloop. Hier beginnen de symptomen meestal op volwassen leeftijd en een derde of meer zijn mannen. Dit in tegenstelling tot anorexia nervosa en boulimia nervosa waar het over het algemeen adolescenten en jongvolwassen vrouwen betreft (Fairburn, 2008).Voor deze eetstoornissen is er een ratio van 1/10, respectievelijk mannen tegenover vrouwen (Klein & Walsh, 2003). Eetstoornissymptomen zijn vaak al aanwezig in de vroege adolescentie (Reijonen, Pratt, Patel, & Greydanus, 2003) en kunnen in de late adolescentie of vroege volwassenheid evolueren naar een eetstoornis (Patton, Johnson-Sabine et al., 1990). 9 tot 11,3% van de adolescenten tussen 10 en 14 jaar vertonen symptomen van anorexia nervosa of boulimia nervosa (Shisslak, Crago, & Estes, 1995; Stice, Killen, Hayward, & Taylor, 1998). Daarnaast tonen verschillende studies aan dat adolescenten zich relatief frequent engageren in gedragingen zoals compenserend gedrag, eetbuien en lijnen (Neumark-Sztainer, Story, Falkner, Beuhring, & Resnick, 1999; Croll, Neumark- Sztainer, Story, & Ireland, 2002). Deze scriptie focust zich op het eetstoornissymptoom belang van lichaamsvorm en gewicht. Naast de meer typische eetstoornissymptomen komen ook meer algemene psychiatrische kenmerken voor bij patiënten met een eetstoornis. Zo komen depressieve- en angst kenmerken vaak voor bij mensen met een eetstoornis en een groot aantal voldoet eveneens aan de criteria van een angst- of stemmingsstoornis. De depressieve kenmerken komen vooral voor bij mensen met eetbuien. Angst kenmerken komen meer voor bij individuen met lijngedrag. Wanneer men ondergewicht heeft, zijn vaak ook obsessieve kenmerken aanwezig. Soms is er ook sprake van herhaalde zelfverminking of middelenmisbruik (Fairburn, 2008). 3

10 Er zijn tal van factoren die het risico op een eetstoornis verhogen. Factoren die het risico verhogen op een eetstoornis in de adolescentie zijn genetica, lichaamsveranderingen in de puberteit, de kwetsbaarheid van adolescenten voor de slankheidsidealen, sociale druk om mager te zijn, ontevredenheid met lichaamsbeeld, restrictief dieet, depressie en een laag zelfbeeld. Tot nu toe is er nog geen consensus over hoe deze factoren interageren (Portela de Santana, da Costa Ribeiro Junior, Mora Giral, & Raich, 2012). Ook alexithymie en perfectionisme kunnen een rol spelen in de ontwikkeling van eetstoornissen (Marsero, Ruggiero, Scarone, Bertelli, & Sassaroli, 2011). Omtrent de oorzaak wordt er gesproken over een multifactoriële invloed (Amianto, Daga, Bertorello, & Fassino, 2013). De ontwikkeling van anorexia nervosa en boulimia nervosa is zeer variabel. Velen verschuiven tussen de verschillende diagnoses. Men ziet vaak dat eetstoornissen starten met symptomen zoals lijngedrag, maar de controle over eten niet volgehouden wordt en eetbuien zich gaan ontwikkelen (Fairburn, 2008). Over de evolutie van de eetbuistoornis bij jongeren zijn nog geen studies bekend (Prins & Braet, 2008). Stice (2001) ontwikkelde het dual-pathway model voor de ontwikkeling van boulimia nervosa. Een prominent risico voor eetpathologie is lichaamsontevredenheid (Lowe, 2002). Dit model stelt dat de druk om slank te zijn en de internalisering van het slankheidsideaal leidt tot lichaamsontevredenheid, omdat dit ideaal vrijwel onbereikbaar is. Deze lichaamsontevredenheid stimuleert lijngedrag en negatief affect wat bijgevolg het risico voor de ontwikkeling van boulimie verhoogt. Lichaamsontevredenheid leidt tot lijngedrag vanwege de overtuiging dat dit een effectieve manier is om controle te krijgen over je gewicht. Lichaamsontevredenheid kan ook bijdragen tot negatief affect omdat het uiterlijk een centrale dimensie is om jezelf te evalueren. Lijngedrag beïnvloedt op zijn beurt negatief affect vanwege het falen dat vaak geassocieerd is met dit lijngedrag en de impact van calorie deprivatie op stemming. Dit lijngedrag resulteert ook in een groter risico voor symptomen van boulimia nervosa, aangezien men eetbuien gaat hebben om de effecten van calorie deprivatie tegen te gaan. Daarnaast zou dit lijngedrag eetbuien bevorderen, omdat wanneer de strikte dieetregels geschonden worden dit resulteert in ongeremd eten. Negatief affect zou symptomen van boulimia nervosa kunnen bevorderen omdat eten zorgt voor comfort en afleiding van negatieve emoties. Dit model stelt dus dat symptomen van boulimie geïnitieerd kunnen worden 4

11 door zowel extreem lijngedrag of chronisch negatief affect of een combinatie van beide. Eén van de van de twee routes kan voldoende zijn om het begin van boulimische pathologie te bevorderen (Stice, 2001). Dit model heeft sterke empirische steun gekregen in de afgelopen jaren (Johnson & Wardle, 2005). Hoewel talrijke studies hebben onderzocht of lichaamsontevredenheid een risicofactor is voor de verdere ontwikkeling van eetpathologie, zijn veel minder studies gedaan naar de rol die lichaamsontevredenheid speelt in het behoud van eetstoornis(symptomen) (Stice & Shaw, 2002). Eetstoornissen zijn een van de moeilijkste mentale stoornissen om te behandelen. Ze zijn vaak chronisch en worden frequent gekenmerkt door herval (Fairburn, Cooper, Doll, Norman, & O Connor, 2000). Hoe jonger de patiënt is wanneer de stoornis begint en hoe korter deze duurt, hoe beter de prognose (Prins & Braet, 2008). Zowel anorexia nervosa als boulimia nervosa zijn gerelateerd aan een verhoogde kans op mortaliteit. Dit ten gevolge van zowel suïcide als medische complicaties ten gevolge van uithongering (Wijbrand Hoek & van Hoeken, 2003). Dimensionale visie Zoals hierboven beschreven, stelt de DSM dat er verschillende eetstoornissen te onderscheiden zijn. Wanneer we volgens de transdiagnostische visie van Fairburn gaan kijken, zien we dat eetstoornispatiënten die volgens de DSM aan verschillende diagnoses voldoen, veel kenmerken gemeen hebben en er dus grote gelijkenissen zijn tussen de verschillende eetstoornissen. Bovendien verschuift men vaak tussen de verschillende diagnoses. Het feit dat eetstoornissen blijven veranderen kan volgens Fairburn duiden op een transdiagnostisch mechanisme dat een rol speelt in het onderhouden van de eetstoornis psychopathologie. Deze zaken suggereren dat er een mogelijkheid is om eetstoornissen te zien als een enkelvoudige diagnostische categorie (Fairburn, 2008). Eetstoornissen zijn volgens Fairburn (2008) cognitieve stoornissen aangezien ze een kern psychopathologie delen die cognitief is van nature. Deze kern psychopathologie betreft het belang van lichaamsvorm en gewicht en de controle hier over. Mensen met een eetstoornis gaan hun zelfwaardegevoel grotendeels (of zelfs exclusief) laten afhangen van hun lichaamsvorm, gewicht en de mogelijkheid om deze 5

12 te controleren. Deze pathologie is eigen aan eetstoornissen en is ongewoon in de algemene populatie. Het is belangrijk om dit belang van lichaamsvorm en gewicht te onderscheiden van lichaamsontevredenheid. Lichaamsontevredenheid refereert naar het niet graag zien/hekel hebben aan iemands verschijning. Deze lichaamsontevredenheid is wijd verspreid in de algemene populatie en er wordt soms naar gerefereerd als normatieve ontevredenheid (Fairburn, 2008). De kernpsychopathologie heeft een grote impact op de eetgewoonten van mensen met een eetstoornis en kan geuit worden op verschillende manieren. De meeste eetstoornispatiënten zijn intens bezorgd over hun gewicht en uiten dit door hun lichaam te controleren, te vermijden of hebben het gevoel dik te zijn. In een subgroep van patiënten neemt de kernpsychopathologie een andere vorm aan. Eerder dan het belang van lichaamsvorm, gewicht en de controle hierover is er een over evaluatie van controle zelf. De twee vormen van psychopathologie kunnen ook naast elkaar bestaan (Fairburn, 2008). Het belang van lichaamsvorm en gewicht kan resulteren in aanhoudende en extreme pogingen om voedselinname te beperken (lijngedrag). Dit is een van de meest prominente kenmerken van mensen met een eetstoornis. Deze vorm van diëten betreft veeleisende en specifieke dieetregels die gemaakt zijn om de hoeveelheid dat men eet te beperken (Fairburn, 2008). Dit lijngedrag komt het meest voor bij jonge mensen in een vroeg stadium van een eetstoornis en in patiënten met een eetstoornis met ondergewicht (Fairburn, 2008). Excessief bewegen is een ander kenmerk van eetstoornissen. De motieven hierachter kunnen variëren, maar in veel gevallen is het een manier van lichaamscontrole of een manier om de lichaamsvorm te veranderen. Het kan ook dienen om de stemming te reguleren (Fairburn, 2008). Een volgend kenmerk van patiënten met een eetstoornis zijn eetbuien. Dit komt het minst voor bij patiënten met anorexia nervosa. Deze eetbuien nemen meestal, behalve bij mensen met eetbuistoornis, plaats tegen de achtergrond van lijngedrag. In de meeste gevallen wordt het gevolgd door zelf-geïnduceerd overgeven of misbruik van laxantia of diuretica, maar er zijn ook mensen die geen purgerende gedragingen stellen. Hiernaast zijn er ook subjectieve eetbuien, die het meest voorkomen bij patiënten met anorexia nervosa. Hierbij is de hoeveelheid voedselinname niet groot, maar wordt dit 6

13 wel subjectief waargenomen. Deze eetbuien kunnen al dan niet gevolgd worden door purgerende gedragingen. Het purgerend gedrag kan dienen om te compenseren, maar dit is niet altijd zo. Wanneer men het gebruikt ter compensatie dient dit om de effecten van het excessief eten op het gewicht te minimaliseren. Wanneer het niet als compensatie gebruikt wordt, is het eerder een routine vorm van gewichtscontrole. Bovendien vinden sommige patiënten met een eetstoornis dat eetbuien helpen om hun stemming te moduleren (Fairburn, 2008). Fairburn (2008) stelt een model voorop dat gaat over de processen die de pathologie van eetstoornissen onderhouden (zie figuur 1). Hij stelt dat bij het onderhouden van een eetstoornis, een dysfunctioneel schema voor het evalueren van zelfwaarde centraal staat. In tegenstelling tot de niet-klinische populatie, die zichzelf evalueren op verschillende domeinen, evalueren mensen met een eetstoornis zichzelf enkel op vlak van eten, lichaamsvorm, gewicht en de mogelijkheid om dit te controleren. De bovenstaande beschreven kenmerken van eetstoornissen zijn rechtstreeks afkomend van de kernpsychopathologie, inclusief lijngedrag (pad a), gedragingen om lichaamsgewicht te controleren, verschillende vormen van lichaamscontrole en vermijding en de preoccupatie met gedachten over lichaamsvorm, gewicht en eten. Het enige kenmerk dat niet rechtstreeks afkomstig is van de kernpsychopathologie is eetbuien. De theorie stelt dat eetbuien een product zijn van lijngedrag (pad b). Eerder dan dat men algemene richtlijnen gaat maken over hoe men moet eten, gaat men zich proberen houden aan meerdere veeleisende en zeer specifieke dieetregels. Samen met deze regels is er de tendens om te reageren in een extreme en negatieve manier op het breken van de regels, zodat zelfs de kleinste afwijking van hun lijngedrag gezien worden als evidentie voor een gebrek aan zelf-controle. Patiënten reageren op zo n regel brekend gedrag door tijdelijk hun lijngedrag te verlaten. Men gaat bezwijken aan de drang om te eten dat komt van hun lijngedrag, wat resulteert in een korte periode van ongecontroleerd eten. Dit produceert het afwijkend patroon van eten dat boulimia nervosa karakteriseert waarbij pogingen tot lijngedrag verstoord worden door herhaalde eetbuien. Deze eetbuien onderhouden op hun beurt de kernpsychopathologie door hun zorgen over lichaamsvorm en gewicht te verergeren (pad c). Het moedigt ook lijngedrag aan, wat het risico op eetbuien verhoogt (pad d). Een verder proces onderhoudt de eetbuien bij de personen die compenserende 7

14 gedragingen stellen (pad e). Het geloof in de mogelijkheid van purgerend gedrag om gewichtstoename te minimaliseren zorgt ervoor dat de schrik tegenover eetbuien ondermijnd wordt. Individuen met een eetstoornis realiseren zich niet dat overgeven slechts een deel herstelt van wat ze hebben gegeten en laxerende middelen slecht een klein of geen effect hebben. Op figuur 1 staat rechts het verloop voor anorexia nervosarestrictieve type afgebeeld. Het restrictief volhouden van lijngedrag zorgt voor een significant laag gewicht wat resulteert in het starvation syndrome, namelijk anorexia nervosa-restrictieve type. Links staat afgebeeld dat lijngedrag kan resulteren in eetbuien wat op zijn beurt kan leiden tot purgerende gedragingen. Deze vicieuze cirkel zien we bij mensen met anorexia nervosa-purgerende type, boulima nervosa en eetbuistoornis (Fairburn, 2008). Geconcludeerd delen mensen met een eetstoornis een gemeenschappelijk mechanisme dat eetstoornissen onderhoudt. Het grote verschil tussen de stoornissen ligt in de balans van te weinig en te veel eten en het effect op lichaamsgewicht (Fairburn, 2008). Figuur 1. Transdiagnostisch model over het behoud van eetstoornissen (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003). 8

15 Alexithymie Wat is Alexithymie? Alexithymie is een persoonlijkheidskarakteristiek dat gekenmerkt wordt door moeilijkheden in het begrijpen, differentiëren en uiten van emoties, samen met een gebrek aan dromen en fantasieën en een preoccupatie met concrete details (Quinton & Wagner, 2005). Personen die hoog scoren op een alexithymie schaal hebben een affectieve disregulatie en een onmogelijkheid om zichzelf te kalmeren en emoties te managen door een gebrek aan bewustzijn van emoties (Bagby, Parker, & Taylor, 1994). Er is dus sprake van een onmogelijkheid om emoties te moduleren (Taylor, Bagby, & Parker 1997). Een gelijkaardig patroon van emotionele tekorten werd gevonden in psychosomatische patiënten door Sifneos (1973). Hij was de eerste die de term alexithymie gebruikte. Hij gebruikte deze term om een cluster te beschrijven van cognitieve en affectieve karakteristieken bij somatische patiënten. Nu wordt de term gebruikt bij tal van stoornissen (Taylor, 1984). Alexithymie loopt op een continuüm in de populatie. In de niet-klinische populatie varieert de incidentie tussen 0% (Jimerson, Wolfde, Franko, Covino, & Sifneos, 1994) en 28% (Guilbaud et al., 2002). Voor anorexia nervosa loopt de incidentie van 23% tot 77% en voor boulimia nervosa van 51% tot 83% (Eizaguirre, de Cabezón, de Alda, Olariaga, & Juaniz, 2004). Het meest gebruikte instrument om alexithymie te meten, is de Toronto Alexithymie Schaal (TAS-20). Dit is een zelfrapportage schaal dat bestaat uit twintig items en drie subschalen. Deze subschalen zijn moeilijkheden in het beschrijven van emoties, moeilijkheden in het identificeren van emoties en extern-georiënteerd denken (Bagby et al.,1994). De schaal moeilijkheden in het beschrijven van emoties 1 reflecteert de onmogelijkheid om emoties te communiceren naar andere mensen. De schaal moeilijkheden in het identificeren van emoties peilt naar de capaciteit om gevoelens te identificeren en de mogelijkheid om te kunnen differentiëren tussen emoties en lichamelijke gewaarwordingen (Haviland & Reise, 1996). Extern georiënteerd denken 1 In deze scriptie wordt de term emotie identificatie gebruikt, wanneer het gaat over de subschaal moeilijkheden in het identificeren van emoties en de term emotie beschrijving wanneer het gaat over de subschaal moeilijkheden in het beschrijven van emoties. Dit omwille van de leesbaarheid. 9

16 verwijst naar een concrete, niet introspectieve cognitieve stijl waarbij men de neiging heeft om eindeloos in te gaan op feitelijke zaken, zonder te refereren naar innerlijke, emotionele betekenissen (Sifneos, 1973). De items worden geschaald op een 5-punt Likertschaal, variërend van één (helemaal niet mee eens) tot vijf (helemaal mee eens). Een score boven of gelijk aan de cut-off waarde van 61 indiceert alexithymie. Een score tussen 52 en 60 indiceert mogelijks alexithymie en een score van 51 of minder indiceert geen alexithymie (Korkoliakou et al., 2014). Onderzoek heeft empirische steun gegeven voor de validiteit van het alexithymie construct als ook evidentie voor de associatie van alexithymie met verschillende medische en psychiatrische stoornissen (Leweke et al., 2012). Veel studies geven aan dat alexithymie de kwetsbaarheid op een mentale stoornis verhoogt (Taylor, Bagby, & Parker, 1991). Studies tonen hogere incidenties van alexithymie bij personen met psychische stoornissen vergeleken met de gezonde populatie (Acklin & Alexander, 1988; Taylor, Bagby, & Parker, 1990). Zo werden er verhoogde prevalenties van alexityhmie gevonden bij individuen met mentale stoornissen zoals pathologisch gokken, somatoforme stoornissen, eetstoornissen, angst stoornissen, depressieve stoornissen, verslavings stoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen (Leweke et al., 2012). Desondanks zijn de resultaten van de verschillende studies heterogeen en werd een brede variatie van prevalentie van alexithymie gerapporteerd. Zo was dit voor eetstoornissymptomen tussen de 24,1% (de Zwaan et al., 1995) en 77% (Bourke, Taylor, Parker, & Bagby, 1992). Om deze reden ging Leweke, Leichsenring, Kruse en Hermes (2012) na of alexithymie geassocieerd was met specifieke mentale stoornissen. In het onderzoek werd gekeken naar de prevalentie van alexithymie in een grote groep van klinische patiënten met verschillende stoornissen (depressieve stoornissen, angststoornissen, somatoforme stoornissen, eetstoornissen, psychologische factoren die de medische conditie affecteren, acute of posttraumatische stressstoornissen en aanpassingsstoornissen) die ambulant behandeld werden. In de totale groep vond men een prevalentie van 21,36% voor alexithymie. Men bekeek de resultaten vanuit zowel een categorische als een dimensionele visie. De proportie van mensen met een hoge alexithymie score (61 of meer) (categorische visie) varieerde tussen de verschillende diagnostische groepen. Voor depressieve stoornissen was dit 26,9%, voor 10

17 angststoornissen 21,5%, voor aanpassingsstoornissen 19%, voor psychologische factoren die de medische conditie affecteren 18,2 %, voor somatoforme stoornissen 17% en voor eetstoornissen 11,1%. Het verband tussen de score op de TAS-20 en acute of posttraumatische stressstoornis was niet significant. Dit bevestigde andere studies die een verhoogde prevalentie vonden voor individuen met een mentale stoornis. Wanneer de dimensionele benadering bekeken werd, vond men dat de totale scores op de TAS-20 significant geassocieerd waren met depressieve- en angststoornissen. Na controle voor de graad van depressie, was de associatie tussen angststoornissen en alexithymie niet meer significant. Bovendien was de tweede subschaal van de TAS-20 (emotie beschrijving) ook significant gerelateerd met depressieve stoornissen. Er werd in deze studie geconcludeerd dat de prevalentie van alexithymie relatief hoger is in patiënten met mentale stoornissen dan in de gezonde populatie. De prevalentie van 21,36% die hier gevonden werd, is twee maal zo groot als de prevalentie van 10% in een representatieve steekproef van de algemene populatie waarmee vergeleken werd (Franz et al., 2008). Deze studie vond dus een verhoogd percentage van alexithymie in een grote klinische steekproef van ambulante patiënten met verschillende soorten stoornissen. De bekomen resultaten suggereren dat er een verband is tussen mensen met hoge alexithymie scores en mensen met een kwetsbaarheid voor mentale stoornissen. Aangezien het een cross-sectioneel onderzoek betreft, kan er geen uitspraak gedaan worden over de richting van de gevonden verbanden. Alexithymie was in deze studie specifiek geassocieerd met depressieve stoornissen, waar we later op terug komen (Leweke et al., 2012). Alexithymie en de relatie tot eetstoornissymptomen. Dat emoties een belangrijke rol spelen in eetstoornissen werd al gesteld door Bruch in Aangezien zij een gebrek aan emotionele processen veronderstelde bij patiënten met een eetstoornis, pleitte zij er voor om patiënten met anorexia nervosa te helpen door hen bewust te laten worden van hun innerlijke status, inclusief emoties en deze ook te helpen identificeren (Bruch, 1962). Verschillende studies stellen dan ook dat alexithymie een belangrijke rol speelt in eetstoornissen. Zo tonen tal van studies een hogere incidentie aan van alexithymie bij patiënten met een eetstoornis en verstoord eetgedrag vergeleken met andere psychiatrische stoornissen (Eizaguirre et al., 2004) en gezonde controlegroepen 11

18 (Cochrane, Brewerton, Wilson, & Hodges, 1993; De Berardis et al., 2007; Eizaguirre et al., 2004; Karukivi et al., 2010; Kiyotaki & Yokoyama, 2006; Schmidt, Jiwany, & Treasure, 1993). Wanneer alexithymie onderzocht werd als een continue maat, toonden studies dat eetstoornis patiënten hogere totale alexithymie scores hadden alsook hogere scores op de subschalen emotie identificatie en emotie beschrijving. Er werden geen significante verbanden gevonden met de subschaal extern georiënteerd denken (Bourke et al., 1992; Bydlowski et al., 2005; Cochrane et al., 1993; Karukivi et al., 2010; Schmidt et al., 1993; Taylor et al., 1996). Er is dus robuuste evidentie dat patiënten met een eetstoornis specifieke tekorten hebben in het identificeren en beschrijven van affectieve staten vergeleken met gezonde controlegroepen (Nowakowski, McFarlane, & Cassin 2013). Er zijn eveneens studies die dit verband onderzochten in niet klinischesteekproeven. Hier werd ook een verband gevonden tussen eetstoornissymptomen (eetbuien, purgerende gedragingen, lijngedrag en overmatig bewegen) en hogere scores op de twee subschalen van de TAS-20 (emotie identificatie en emotie beschrijving) (De Berardis et al., 2007; De Berardis et al., 2009; Karukivi et al., 2010; Kiyotaki et al., 2006; Laquatra & Clopton, 1994; Ridout, Thom & Wallis, 2010; Quinton & Wagner, 2005). Wanneer naar de sterkte van de verbanden tussen eetstoornissymptomen en de twee subschalen van de TAS-20 gekeken werd, was de subschaal emotie identificatie steeds sterker geassocieerd met eetstoornissymptomen dan de subschaal emotie beschrijving. Zo vond bijvoorbeeld de studie van De Berardis et al. (2009) een significante verband van.44 voor eetstoornissymptomen en emotie identificatie en.18 voor eetstoornissymptomen en emotie beschrijving. Deze resultaten zijn consistent met het patroon gevonden in klinische steekproeven, wat verder steun geeft voor de stelling dat individuen met eetstoornissymptomen moeilijkheden ervaren in het identificeren en beschrijven van gevoelens (Nowakowski et al., 2013). In de studie van de Berardis et al. (2007) ging men de relatie na tussen alexithymie, lichaamscontrolerend gedrag 2 en lichaamsbeeld in een niet-klinische steekproef om zo predictieve factoren te identificeren die geassocieerd zijn met het 2 Lichaamscontrolerend gedrag is het frequent controleren van lichaamsvorm en gewicht om veranderingen in lichaamsvorm of gewicht te detecteren vb. herhaaldelijk meten van lichaamsgewicht (Reas, Whisenhunt, Netemeyer & Williamson, 2002) 12

19 risico om een eetstoornis te ontwikkelen. Men vond dat participanten met een verhoogde alexithymie score consistent meer lichaamscontrolerend gedrag vertoonden en een hogere lichaamsontevredenheid hadden dan deze zonder een verhoogde alexithymie score. Bovendien vertoonde de groep met de hoge alexithymie scores ook een hoger potentieel risico voor het ontwikkelen van een eetstoornis dan de participanten zonder hoge alexithymie scores (hogere scores op de Eating Attitudes Test-26, wat kenmerken van eetstoornissen meet (Quinton & Wagner, 2005)). Een combinatie van alexithymie, laag zelfbeeld, lichaamscontrolerend gedrag en lichaamsontevredenheid kan dus een risico factor zijn voor het ontwikkelen van eetstoornissymptomen in een niet-klinische populatie. Hoewel alexithymie algemeen aangenomen wordt als hoog bij mensen met eetstoornissymptomen, voorspelt het in de studie van Quinton en Wagner (2005) niet de schalen die de kenmerken van eetstoornissen meten (Eating Disorder Inventory-2 en Eating Attitudes Test-26). Zij onderzochten de relatie tussen alexithymie, emotionele expressie en kenmerken geassocieerd met eetpathologie in een niet-klinische steekproef. Boulimische symptomen werden voorspeld door de subschaal emotie identificatie en negatief door de subschaal emotie beschrijving, beiden gemeten door de TAS-20. Mensen met boulimische symptomen lijken minder in staat te zijn om hun emoties te identificeren, maar zijn beter in het beschrijven van hun emoties. Desondanks was alexithymie niet gerelateerd aan de totale EAT-26 score en ook niet aan de twee kernaspecten van eetpathologie gemeten door de EDI-2, namelijk lichaamsontevredenheid en de wens om mager te zijn. Hoewel een verstoord emotioneel functioneren een kenmerk is van individuen met een eetstoornissymptomen, is het in deze studie niet direct gerelateerd aan de kern psychopathologie, met uitzondering van boulimie. Terwijl alexithymie gerelateerd is aan verschillende kenmerken van eetstoornissen, is het volgens bepaalde onderzoekers niet aan alle symptomen en/of gedragingen van eetstoornissen gerelateerd. Taylor, Parker, Bagby en Bourke (1996) stelden dat alexithymie in hun studie niet gerelateerd was aan attitudes en gedragingen die gerelateerd zijn aan abnormaal eetgedrag, lichaamsgewicht en vorm. Bovendien vond Schmidt et al. (1993) ook geen correlatie tussen alexithymie scores op de TAS en Body Mass Index (BMI) in een anorectische groep (Schmidt et al., 1993). Bourke et al. 13

20 (1992) vond dat de TAS ongerelateerd was aan de graad van gewichtsverlies. Samenvattend toont het merendeel van de studies aan dat individuen met eetstoornissymptomen verhoogde niveaus van alexithymie hebben, in het bijzonder voor de subschalen emotie beschrijving en emotie identificatie. Een aantal theorieën stellen de onderliggende rol van emoties in eetstoornissen voorop. Ze suggereren dat individuen met een eetstoornis emoties onacceptabel en/of beangstigend vinden en maladaptieve eetgedragingen (bv. purgerende gedragingen) en overmatig bewegen gebruiken als een manier om emoties te vermijden of om te gaan met emoties (Cooper, 2005; Cooper, Wells, & Todd, 2004; Fairburn et al., 2003). Specifiek wordt vooropgesteld dat wanneer de omgeving in de vroege kindertijd emoties ziet als onacceptabel of beangstigend dit leidt tot de ontwikkeling van het geloof dat emoties slechts zijn en niet ervaren of geuit mogen worden. Elke keer dat een emotie ervaren wordt, wordt dit geloof geactiveerd, wat leidt tot een secundaire emotie 3 zoals schuld, schaamt of afkeer over het ervaren van een emotie. Deze secundaire emoties verhogen de psychische uitputting en verlagen de coping mogelijkheden van een persoon, wat kan leiden tot eetstoornis gedragingen in een poging om met hun emoties om te gaan of deze te vermijden. Naar de rol van alexithymie in de ontwikkeling van eetstoornissen is er slechts beperkt onderzoek gedaan (Corstorphine, 2006). De literatuur is inconsistent over de vraag of er verschillen in niveaus van alexithymie zijn tussen de verschillende eetstoornisdiagnoses. Sommige studies rapporteren geen significante verschillen tussen de diagnoses (Bydlowski et al., 2005; Lawson, Waller, Sines, & Meyer, 2007), terwijl andere studies suggereren dat individuen met een diagnose van anorexia nervosa hogere niveaus van alexitymie ervaren, specifiek voor differentieren en beschrijven van emoties, vergeleken met boulimia nervosa (Nowakowski et al., 2013). Daarnaast is er ook een associatie tussen alexithymie en de ernst van een eetbuistoornis (Zeeck, Stelzer, Linster, Joos, & Hartmann, 2010). 3 Een emotie als gevolg van een andere emotie. 14

21 Wordt de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen verklaard door algemene distress? Er is heel wat inconsistentie over de rol die algemene distress 4 (depressie en angst) speelt in de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen. Verschillende studies beklemtonen het verband tussen depressie en alexithymie gemeten met de TAS-20 in zowel de algemene als de klinische populatie. Deze bevindingen trekken andere observaties in twijfel die een associatie vinden tussen alexithymie en eetstoornissen, door de sterke prevalentie van angst- en stemmingsstoornissen in anorectische en boulimische patiënten (Nowakowski, 2013). Verschillende studies gingen de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen na waarbij gecontroleerd werd voor algemene distress (Nowakowski et al., 2013). Deze studies leverden gemengde resultaten op. Sommige studies vonden dat eetstoornispatiënten niet langer verhoogde alexithymie scores hadden na controle voor angst en depressie (Parling, Mortazavi, & Ghaderi, 2010). Andere studies vonden dat individuen met eetstoornissen verhoogde alexithymie niveaus bleven vertonen wanneer gecontroleerd werd voor angst en depressie (Rozenstein, Latzer, Stein, & Eviatar, 2011). Sommige studies rapporteerden de resultaten afzonderlijk voor de verschillende facetten van alexithymie. Sexton, Sunday, Hurt, & Almi (1998) toonden aan dat na controle voor depressie, enkel nog de subschaal emotie beschrijving significant differentieerde tussen eetstoornis groepen en controlegroepen. In de studie van Bydlowski et al. (2005) vond men evidentie voor het feit dat patiënten met eetstoornissymptomen een emotie-verwerkingstekort vertoonden onafhankelijk van hun affectieve stoornissen, gesuggereerd door hun hoge depressie- en angst scores. Deze individuen waren gekenmerkt door een globale emotieverwerkingstekort met verminderde mogelijkheden om hun eigen emoties te identificeren als ook een gebrek in het beoordelen van emotionele ervaringen van anderen. Dit ondersteunt klinische bevindingen die stellen dat patiënten met een eetstoornis niet goed zijn in het integreren en verwerken van emotionele informatie en dat dit belangrijke factoren zijn om in overweging te nemen bij patiënten met een eetstoornis (de Groot, Rodin, & Olmsted, 1995; Schmidt et al., 1993). Rozenstein et al. (2011) vond dat depressie de groepsverschillen voor de TAS- 4 Distress = leed/uitputting 15

22 20 totale scores en factorscores (emotie beschrijving en emotie identificatie) verklaarde voor patiënten met anorexia nervosa-restrictieve type, maar niet voor anorexia nervosapurgerende type en boulimia nervosa. Depressie medieerde in deze studie volledig de relatie tussen alexityhmie in de groep van patiënten met anorexia nervosa-restrictieve type, maar niet in de groep van anorexa nervosa-purgerende type en boulimia nervosa. De studie suggereert dat verschillende mechanismen onderliggend zijn aan moeilijkheden met emotie identificatie en emotie beschrijving voor individuen die restrictieve versus eetbuien en purgerende gedragingen hebben. Aan de hand van deze onderzoeken kunnen we concluderen dat er een robuust aantal studies zijn die aantonen dat niveaus van alexithymie verhoogd zijn in individuen met eetstoornis(symptomen) vergeleken met niet-klinische controlegroepen. Individuen met eetstoornis(symptomen) hebben specifieke tekorten in het beschrijven en identificeren van emoties. Alhoewel de evidentie gemengd is naargelang de vraag of alexithymie onafhankelijk is van algemene distress, is er sterke evidentie dat alexithymie geen simpel bijproduct is van de eetstoornissymptomatologie. Het suggereert dat alexithymie hoewel deze gerelateerd is aan depressie, een onafhankelijk construct is dat in overweging dient genomen te worden afzonderlijk van depressie (Nowakowski et al, 2013). Perfectionisme Wat is Perfectionisme? Perfectionisme is een persoonlijkheidskenmerk dat bestaat uit meerdere facetten. Het begrip perfectionisme heeft in de loop van de jaren verschillende visies ondergaan (Boone, Soenens, & Braet, 2011). Tot aan het onderzoek van Frost, Marten, Lahart en Rosenblate (1990) waren er weinig specifieke definities van perfectionisme. In de literatuur werd het hebben van te hoge persoonlijke standaarden over prestaties gezien als de belangrijkste dimensie van perfectionisme. Een groot probleem met het definiëren van perfectionisme op deze manier is dat er geen onderscheid gemaakt wordt tussen perfectionistische mensen en mensen die hoog competent en succesvol zijn. Het stellen en streven naar hoge standaarden is niet van zichzelf pathologisch (Frost et al., 1990). Verschillende auteurs benadrukten reeds het belang van het onderscheid tussen 16

23 perfectionisme dat pathologisch beschouwd wordt en gelijkaardige kenmerken die gezond zijn (Hamachek, 1978). Eerst was er de unidimensionele visie die vooral focuste op het pathologische aspect. Men sprak over individuen die excessief hoge standaarden stellen voor zichzelf en hun zelfwaardegevoel afhankelijk maken van het al dan niet bereiken van deze hoge standaarden (Burns, 1980). Momenteel overheerst er een multidimensionele visie op het begrip. Men stelt dat er meerdere facetten zijn. Perfectionisme wordt opgedeeld in twee centrale dimensies. Enerzijds spreekt men over prestatiegericht perfectionisme (PG), anderzijds over zelfkritisch perfectionisme (ZK). Prestatiegericht perfectionisme is het stellen van hoge normen. Zelfkritisch perfectionisme betreft een negatieve zelfevaluatie, inclusief zorgen maken over fouten en twijfels hebben over acties (Dunkley, Blankstein, Halsall, Williams, & Winkworth, 2000; Frost et al., 1993). De eerste die deze visie hanteerde was Hamachek (1978). Hij sprak over normale perfectionisten (individuen die zich hoge standaarden vooropstellen en plezier scheppen in het leveren van inspanningen en hierbij voldoening ervaren, ook al is de prestatie niet perfect) en neurotische perfectionisten (individuen die steeds de absolute perfectie nastreven en steeds het gevoel hebben dat men nog beter moet presteren). Hewitt en Flett (1991) en Frost, Marten, Lahart en Rosenblate (1990) ontwikkelden elk een vragenlijst om perfectionisme te meten. Deze twee vragenlijsten, namelijk de Frost et al. Multidimensional Perfectionism Scale (MPS-F; Frost, Heimber, Holt, Mattia, & Neubauer 1990) en de Hewitt en Flett Multidimensional Perfectionism Scale (MPS-H&F; Hewitt & Flett, 1991) zijn de twee belangrijkste multidimensionele meetschalen van perfectionisme (Frost et al. 1993). Frost et al. (1990) onderzochten de verschillende dimensies van perfectionisme in een niet-klinische steekproef. Op basis van hun onderzoek kwam men tot de conclusie dat kritische evaluaties (zelfkritisch perfectionisme) de meest centrale component van perfectionisme was. Daarnaast waren er nog vijf andere dimensies namelijk: hoge persoonlijke standaarden (prestatiegericht perfectionisme), de perceptie van hoge ouderlijke verwachtingen, de perceptie van hoge ouderlijke kritiek, twijfel over de kwaliteit van iemands gedrag en een voorkeur voor orde en organisatie. De psychologische problemen geassocieerd met perfectionisme zijn waarschijnlijk meer geassocieerd met deze kritische zelfevaluaties dan met het stellen van hoge standaarden 17

24 op zich. Frost et al. (1990) stelden ook dat perfectionisme een kenmerk is dat varieert op een continuüm. Een individu kan variëren in de hoeveelheid totaal perfectionisme als variërende hoeveelheden hebben van elk van de subschalen (Frost et al., 1990). Hewitt & Flett (1991) deden een onderzoek met een psychiatrische steekproef om te demonstreren dat perfectionisme een multidimensionaal construct is dat zowel persoonlijke als sociale componenten bevat en dat deze componenten kunnen bijdragen tot ernstige levels van psychopathologie. Hewitt en Flett beschreven drie dimensies van perfectionisme: zelf-georiënteerd perfectionisme (kritisch zelfonderzoek, onrealistische zelf-geïnduceerde persoonlijke standaarden en perfectie eisen van zichzelf), sociaal voorgeschreven perfectionisme (waarnemen dat anderen perfectie eisen van zichzelf en de nood om standaarden en doelen te bereiken geïndiceerd door anderen) en andersgeoriënteerd perfectionisme (tendens om onrealistische verwachtingen te zetten voor anderen en hen hard te evalueren). Een reeks van onderzoeken werden hiervoor ontwikkeld die bevestigen dat er genoeg consistentie en validiteit was om te besluiten dat deze dimensies gerelateerd zijn aan belangrijke fenomenen zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen en andere blijvende symptomen van psychopathologie. (Hewitt & Flett, 1991) Frost et al. (1993) onderzochten de relatie tussen de MPS F en MPS H&F aan de hand van een factoranalyse. Het onderzoek toonde aan dat er substantieel overlap is tussen de twee perfectionisme schalen. De schaal persoonlijke standaarden van de MPS- F hing samen met de dimensie zelf-georiënteerd perfectionisme van de MPF-H&F. De schalen zorgen over fouten en twijfels over acties van de MPS-F hingen samen met de dimensie sociaal voorgeschreven perfectionisme van de MPS-H&F. Ze vonden evidentie voor een onderscheid tussen twee hogere orde factoren. Ten eerste is er prestatiegericht perfectionisme (PG). Deze factor bevat de schaal persoonlijke standaarden van de MPS-F en de dimensie zelf-georiënteerd perfectionisme van de MPS-H&F. Ten tweede is er het zelfkritisch perfectionisme (ZK) en bevat de schalen zorgen over fouten en twijfels over acties van de MPS-F en de dimensie sociaal voorgeschreven perfectionisme van de MPS-H&F. Deze tweefactoren structuur werd later gerepliceerd in diverse populaties (Rice, Ashby, & Slaney, 1998). Onder zelfkritisch perfectionisme verstaan we het geven van zelfkritiek en negatieve zelfevaluaties. Prestatiegericht perfectionisme betreft het stellen van hoge standaarden 18

25 (Frost et al., 1993). Perfectionisme speelt een rol in tal van psychische stoornissen. Perfectionisme lijkt een oorzakelijke of kwetsbaarheidsfactor te zijn voor de ontwikkeling van verschillende vormen van psychopathologie (Beeling, Israeli, & Antony, 2004). Desondanks is het niet noodzakelijk een negatief, dysfunctioneel of pathologisch kenmerk. Het is een multidimensionaal fenomeen met veel facetten, waarvan sommige positief zijn en andere negatief (Enns, & Cox, 2002). Er is veel evidentie dat er een onderscheid kan gemaakt worden tussen de twee dimensies van perfectionisme en hun verband met psychopathologie. Onderzoek toont aan dat PS en ZK verschillende relaties vertonen met een brede variëteit van psychopathologische symptomen (Frost et al., 1990). Er wordt gesteld dat PS minder sterk gerelateerd is aan psychopathologie dan ZK (Frost et al., 1993). Frost et al. (1993) vonden een positief verband tussen PS en positief affect in tegenstelling tot ZK dat enkel geassocieerd was negatief affect. Frost et al. (1993) toonden ook aan dat ZK positief geassocieerd was met de symptomen van een depressieve stoornis. Bieling et al. (2004) vond naast het verband met ZK ook een positieve associatie tussen PS en depressieve symptomen. Daarnaast worden ook mensen met een angststoornis gekarakteriseerd door hoge niveaus van ZK. Binnenin angststoornissen is ZK vooral geassocieerd met obsessief-compulsieve stoornis en sociale fobie, alsook met hoge niveaus van comorbiditeit (Bardone-Cone et al., 2007). Stoeber & Otto (2006) gingen deze verschillende associaties na aan de hand van twee verschillende conceptualisaties van de twee dimensies van perfectionisme. Enerzijds gebruikten ze in hun review de dimensionele benadering die differentieert tussen PS en ZK. Anderzijds gebruikten ze de groep gebaseerde benadering die differentieert tussen een groep die ze gezonde perfectionisten (hoge niveaus van PS en lage niveaus van ZK), ongezonde perfectionisten (hoge niveaus van PS en ZK) en niet-perfectionisten (lage niveaus van PS en ZK) noemden. Hoewel veel studies vonden dat PS geassocieerd was met hogere niveaus van positieve kenmerken (Bieling et al., 2004; Cox, Enns, & Clara, 2002) en gezonde perfectionisten hogere levels vertoonden van positieve kenmerken vergeleken met de ongezonde en nietperfectionistische groep (Ashby & Bruner, 2005), vonden andere studies dit niet. Sommige studies vonden dat PS en de gezonde groep zowel geassocieerd waren met 19

26 positieve als met negatieve kenmerken. Enkele studies vonden zelfs enkel een associatie met negatieve kenmerken. Opmerkelijk is dat wanneer de gedeelde variantie van PS met ZK in rekening gebracht werd, vertoonde PS geen of zelfs een negatief verband met psychopathologische symptomen. Wanneer we dit alles samen bekijken zien we dat er evidentie is dat de twee dimensies van perfectionisme onderscheiden kunnen worden in PS en ZK en dat waarschijnlijk ZK geassocieerd is met de negatieve kenmerken die de traditionele visies associeerden met perfectionisme in het algemeen. PS daarentegen is overwegend geassocieerd met positieve kenmerken en ongerelateerd of zelfs omgekeerd gerelateerd met negatieve kenmerken die traditioneel geassocieerd worden met perfectionisme, vooral wanneer gecontroleerd wordt voor overlap met ZK. Desondanks vertoonde PS in sommige studies ook associaties met negatieve variabelen (Bieling et al., 2004). PS blijkt dus niet altijd adaptief te zijn, maar de relatie tussen ZK en negatieve uitkomstvariabelen blijkt wel sterker te zijn en wordt consistenter teruggevonden dan de relatie tussen PS en negatieve uitkomstvariabelen. Perfectionisme en de Relatie tot Eetstoornissymptomen Veel onderzoek toont aan dat er een verband bestaat tussen perfectionisme en eetstoornissen (Bardone-Cone, 2007). Het perfectionistisch denken en handelen blijkt sterk verweven te zijn met de kernsymptomen van eetstoornissen (Goldner, Cockell, & Srikameswaran, 2002). Welk aspect precies voor deze relatie zorgt is niet duidelijk. Het lijkt er op dat perfectionisme een kwetsbaarheidsfactor is die samen met andere kwetsbaarheidsfactoren kan instaan voor zowel het ontstaan als de instandhouding van eetstoornissymptomen (Bardone-Cone, 2007). Patiënten met een eetstoornis hebben verhoogde niveaus van perfectionisme wanneer vergeleken wordt met andere psychiatrische groepen en niet-klinische controlegroepen. Specifiek is ZK het sterkst geassocieerd met eetstoornis(symptomen), maar individuen met een eetstoornis hebben zowel de hoogste niveaus voor ZK als PS (Bulik et al., 2003). De relatie met ZK is vooral aangetoond voor anorexia nervosa. Bovendien is het een negatieve predictor voor de uitkomst van anorexia nervosa (Lilenfeld, Wonderlich, Riso, Crosby, & Mitchel, 2006). Het verband met boulimia nervosa is minder duidelijk (Bardone-Cone et al., 2007). Killen et al. (1994) vond dat perfectionisme de aanvang van boulimische pathologie voorspelde, in tegenstelling tot 20

27 andere studies die dit niet vonden (Killen et al., 1996). Er werd ook geen signficant effect gevonden tussen perfectionisme en stijgingen in boulimische symptomen (Vohs et al., 2001) of eetpathologie (Leon, Fulkerson, Perry, Keel, & Klump, 1999). Resultaten met eetbuistoornis zijn inconsistent en conclusies over de mogelijke relatie zijn beperkt (Bardone-Cone et al., 2007). Er wordt ook gesteld dat individuen die naast een eetstoornis nog een comorbide psychopathologie hebben, hogere perfectionisme niveaus vertonen dan diegene zonder een comorbide stoornis (Bardone-Cone et al., 2007). Uit een studie van Boone, Soenens, Braet en Goossens (2010) bleek dat de combinatie van hoge niveaus van PS en ZK sterker geassocieerd was met eetstoornissymptomen dan het voorkomen van ZK alleen. Boone et al. (2010) vonden dat ZK significant gerelateerd was aan eetstoornissymptomen. PS vertoonde geen direct verband. PS was namelijk enkel geassocieerd met eetstoornissymptomen indien er ook sprake was van ZK en deze combinatie leidde tot meer eetstoornissymptomen dan enkel ZK. Uit dit onderzoek bleek dat er een consistente relatie bestaat tussen eetstoornissen en ZK en dat de relatie met PS minder duidelijk is. De resultaten suggereren echter ook een mogelijke rol van PS bij het voorspellen van eetstoornissymptomen. Het lijkt alsof PS een verzwarende factor is voor de effecten van ZK op eetstoornissymptomen en er bijgevolg sprake is van meer eetstoornissymptomen (Boone et al., 2010). ZK en PS blijken dus verschillend gerelateerd aan eetstoornissymptomen. Boone et al. (2014) onderzochten de gepercipieerde druk om slank te zijn en de internalisatie van het slankheidsideaal als tussenliggende variabelen waardoor ZK en PG gerelateerd kunnen zijn aan lichaamsontevredenheid en boulimische symptomen. Dit onderzocht men in een longitudinale studie bestaande uit een niet-klinische steekproef van adolescente meisjes. De resultaten toonden aan dat ZK een risico factor is voor eetstoornissen. ZK was direct en indirect gerelateerd aan boulimische symptomen door de gepercipieerde druk om slank te zijn, de internalisatie van het slankheidsideaal en lichaamsontevredenheid. PS werd vooropgesteld als een adaptief kenmerk van perfectionisme. Hoewel het initieel ongerelateerd was aan eetstoornissymptomen, was het wel indirect gerelateerd aan eetstoornissymptomen door de internalisatie van het slankheidsideaal. Dat perfectionisme mogelijks een predisponerende rol speelt in de ontwikkeling 21

28 van eetpathologie vonden ook andere studies terug (Leon et al., 1999). Hoewel dit eerder moeilijk bleek om te onderzoeken vonden een aantal studies, na een retrospectieve analyse, zowel voor boulimie (Fairburn, Welch, Doll, Davies & O Connor, 1997) als voor anorexia (Fairburn, Cooper, Doll & Welch, 1999) verhoogde scores voor perfectionisme in de kindertijd. Daarnaast wezen enkele studies ook uit dat perfectionisme de instandhouding van eetpathologie voorspelde (Santonastaso, Friederici & Favaro, 1999). Zo bleek dat perfectionisme een klein, maar significant effect had op de toename in eetpathologie. Bovenstaande studies doen vermoeden dat perfectionisme een relatief stabiele factor is die aanwezig is bij eetpathologie. Verschillende studies vonden dat perfectionisme nog verhoogd aanwezig was na herstel bij individuen die een eetstoornis hebben gehad (Bastiani, Weltzin, & Kaye, 1995; Halmi et al., 2000). Sutandar-Pinnock, Woodside, Carter, Olmsted, en Kaplan (2003) vonden ook dat individuen die hersteld waren van een eetstoornis hogere niveaus van PS en ZK vertoonden in vergelijking met een niet-klinische controlegroep. Dit wijst op een mogelijks voorafgaande aanwezigheid van zowel PS als ZK in de ontwikkeling van eetstoornissen en is consistent met de idee dat perfectionisme niet geassocieerd is met de momentane toestand van de stoornis, maar een persoonlijkheidskenmerk is dat een risicofactor is voor zowel het ontstaan als de instandhouding van eetstoornissen (Bardone-Cone et al., 2007). Een meer recente studie (Soenens et al., 2007) die de mate van perfectionisme naging vanuit een multidimensionele visie in een klinische groep voor en na behandeling, vond een ander resultaat. Zo vond men dat zowel PS als ZK een significante daling kenden na behandeling. Ondanks deze daling bleven de waarden voor perfectionisme bij deze klinische groep ook na behandeling hoger dan in de nietklinische groep. De vraagt rijst of perfectionisme specifiek gerelateerd is aan eetstoornis(symptomen) of is perfectionisme eerder gerelateerd aan psychopathologie in het algemeen. De bestaande evidentie suggereert dat bepaalde dimensies van perfectionisme geassocieerd kunnen zijn met eetstoornissen, hoewel voorzichtigheid nodig is in die uitspraak. Bulik et al. (2003) suggereert vanuit hun studie dat het aspect van perfectionisme dat gerelateerd is aan de tendens om fouten te interpreteren als mislukkingen (ZK) het sterkst geassocieerd is met eetstoornissen dan dat het algemeen predictief is voor psychopathologie. Cassidy, Allsopp, & Williams (1999) en Goldner et 22

29 al. (2002) vonden dat individuen met anorexia nervosa hogere niveaus van perfectionisme vertoonden dan individuen met angst- en depressieve stoornissen en boulimia nervosa voor zowel de dimensies van ZK als PS. Aangezien de link tussen perfectionisme en eetstoornissen duidelijk aangetoond is in de literatuur (Bardone-Cone et al., 2007) breidde Fairburn (2008) zijn theorie over het behoud van eetstoornissen uit (zie figuur 2). Hij stelt dat bij bepaalde individuen één of meer onderhoudende processen interageren met het kernmechanisme van eetstoornissen, namelijk het belang van lichaamsvorm en gewicht. Een van deze toegevoegde instandhoudingsprocessen is perfectionisme (daarnaast ook laag zelfbeeld, het niet kunnen omgaan met intense emoties en interpersoonlijke moeilijkheden). Fairburn stelt dat in de kern van perfectionisme een systeem ligt voor zelfwaarde, waarin eigenwaarde grotendeels beoordeeld wordt op basis van het streven naar en bereiken van vooropgestelde doelen en het succes in het bereiken ervan. Perfectionisme wordt gezien als een vorm van psychopathologie dat gelijk is aan de natuur van de kernpsychopathologie van eetstoornissen, aangezien beide dysfunctionele systemen van zelf-evaluatie zijn. Als dit persoonlijkheidskenmerk gelijktijdig bestaat met een eetstoornis is er een interactie tussen de twee vormen van psychopathologie en gaat men deze extreme standaarden ook toepassen op eetgedrag, gewicht, lichaamsvorm en de controle hierover. Er is een angst om te falen, frequente en selectieve aandacht voor prestatie en zelfkritiek die komt vanuit een negatieve gebiasde schatting van hun prestatie. Hieruit resulteert een negatieve zelfevaluatie die op zijn beurt de persoon aanmoedigt om aan de vooropgestelde doelen te voldoen, inclusief de doelen in het domein van het controleren van eten, gewicht en vorm, wat de eetstoornis onderhoudt. Er is dus een samenhangend onderhoudend mechanisme dat zorgt voor het aanhouden van de eetstoornis(symptomen) (Fairburn, 2008). De zelf-evaluatie van veel mensen met een eetstoornis hangt dus af van hun persoonlijk hoge standaarden met betrekking tot lijnen en de controle over gewicht en lichaam (Shafran, Cooper, & Fairburn, 2002). Volgens het idee van Fairburn (2008) resulteert het niet behalen van deze persoonlijke standaarden (wat overeenkomst met de dimensie PS) in zelfkritiek (ZK) en dit onderhoudt de negatieve zelfevaluaties. Zowel de empirische bevindingen in de literatuur (Bardone-Cone et al., 2007) als de theorievorming van Fairburn (2008) rond het behoud van eetstoornissen 23

30 benadrukken het verband van zowel PS als ZK en eetstoornissymptomen. Figuur 2. Schematische representatie van de transdiagnostische theorie over het behoud van eetstoornissen (Fairburn et al., 2003). Alexithymie en Perfectionisme Hoewel er slechts weinig onderzoek is gedaan naar het verband tussen alexithymie en perfectionisme, exploreerden drie studies deze relatie. Laquatra en Clopton (1994) en Taylor, Parker, Bagby en Bourke (1996) gebruikten de perfectionisme schaal van de EDI -wat geen gouden standaard is voor het meten van perfectionisme (Marsero et al., 2011)- om het verband tussen alexithymie en perfectionisme na te gaan. Het onderzoek van Laquatra en Clopton (1994) maakte gebruik van een niet-klinische steekproef en gebruikte de TAS om te peilen naar alexithymie. De studie van Taylor et al. (1996) gebruikte een klinische steeproef en twee niet-klinische controlegroepen. Om alexithymie te meten werd gebruik gemaakt van de TAS-20. Beide studies vonden dat perfectionisme en alexithymie niet significant geassocieerd waren. Lundh et al. (2002) onderzochten het verband tussen alexithymie en 24

31 perfectionisme in twee studies aan de hand van niet-klinische steekproeven. De steekproeven betroffen mannen en vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 39,3 jaar (SD = 12,2) en 27,8 jaar (SD = 7,8), respectievelijk in studie 1 en 2. Ze gebruikten de totale score van de MPS-F en de positieve en negatieve perfectionisme schaal (PANPS) om perfectionisme te meten. Alexithymie werd bevraagd aan de hand van de TAS-20. In tegenstelling tot de eerste twee studies vonden zij dat alexithymie significant geassocieerd was met de gemeten schalen. Men vond substantiële positieve correlaties tussen de TAS-20 en twee verschillende maten van perfectionisme, namelijk MPS en PANPS. In de eerste studie correleerden de twee subschalen (emotie beschrijving en emotie identificatie) van de TAS-20 positief met de MPS-F. De derde subschaal externgeoriënteerd denken was niet significant gerelateerd met de MPS-F. Emotie beschrijving en emotie identificatie correleerden met zowel de subschalen die PS als ZK meten. In de tweede studie was ZK positief geassocieerd met de twee subschalen emotie beschrijving en emotie identificatie. De derde subschaal extern-georiënteerd denken was niet significant gerelateerd met ZK. PS hield geen positief verband met de TAS-20, maar was wel positief gecorreleerd met ZK. Hoewel deze laatste studie een verband aantoonde tussen alexithymie en perfectionisme, is er slechts beperkt onderzoek gedaan naar dit verband en zijn de resultaten inconsistent (Marsero et al., 2011). Bovendien betrof dit geen longitudinale studies en gebeurde er slechts weinig onderzoek met perfectionisme gemeten als een multidimensionaal construct. De Rol van Perfectionisme in de Relatie tussen Alexithymie en Eetstoornissymptomen Er is duidelijk evidentie dat perfectionisme een belangrijke rol speelt in eetstoornissen (Fairburn et al., 2003; Halmi et al., 2000). De literatuur suggereert dat niet alleen perfectionisme een rol speelt in de psychopathologie van eetstoornissen, maar dat alexithymie ook een belangrijke factor is (Marsero et al., 2011). Verschillende studies toonden reeds aan dat eetstoornispatiënten hogere alexithymie scores hebben op de subschalen emotie beschrijving en emotie identificatie wanneer men vergelijkt met gezonde controlegroepen (Cochrane et al., 2003; Schmidt et al., 1993). Er wordt gesteld 25

32 dat alexithymie misschien de kans verhoogt op het ontwikkelen van een eetstoornis (Bourke et al., 1992; de Groot et al., 1995; Taylor et al., 1996; Speranza et al., 2005). Tot nu toe zijn er slechts enkele studies gedaan naar de relatie tussen alexithymie en perfectionisme en de resultaten zijn bovendien inconsistent (Marsero et al., 2011). De studie van Marsero et al. (2011) onderzocht de relatie tussen alexithymie en perfectionisme in de ontwikkeling van eetstoornissen. In deze studie onderzocht men een model waarin alexithymie de predisponerende factor is voor het ontwikkelen van eetstoornissen en perfectionisme een cognitieve strategie is om om te gaan met de emotionele problemen gegenereerd door alexithymie. Wanneer iemand moeilijkheden heeft om om te gaan met emotionele problemen, kan perfectionisme een manier zijn om hier mee om te gaan. Ze zullen strategieën gaan zoeken die zich vooral focussen op prestatie en perfectie. Bij individuen met een eetstoornis maakt perfectionisme hen gevoeliger om die standaarden van prestatie en perfectie ook te gaan toepassen op eten en gewicht, aangezien dit schijnbaar makkelijker controleerbaar is (Fairburn & Harrison, 2003). Alexithymie werd in de studie van Marsero et al. (2011) getest als onafhankelijke variabele en zelfkritisch perfectionisme als mediator of moderator. De wens om mager te zijn, lichaamsontevredenheid en boulimie waren de afhankelijke variabelen. Perfectionisme werd gemeten aan de hand van de perfectionisme subschaal van de EDI en de MPS-F. Alexithymie werd bevraagd door middel van de TAS-20, waarbij in de studie gebruik gemaakt werd van de totaalscores. De wens om mager te zijn, lichaamsontevredenheid en boulimie werden gemeten aan de hand van de drie subschalen van de Eating Disorders Inventory Version 3. Men ging dit verband na bij individuen met een eetstoornis en vergeleek deze met een controlegroep zonder een eetstoornis. Er werden twee hypotheses vooropgesteld. Enerzijds onderzocht men of ZK een mediator was. Men veronderstelde dat ZK een manier was om om te gaan met alexithymie en zo de kans verhoogt op het ontwikkelen van een eetstoornis. Wanneer perfectionisme als een moderator functioneert, is het een contextuele factor die de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen beïnvloedt. Wanneer zowel alexithymie als ZK aanwezig zijn, heeft men meer kans op het ontwikkelen van eetstoornissymptomen (Muller et al., 2005). Marsero et al. (2011) stelt dat 26

33 perfectionisme een cognitieve strategie is en benadrukt om deze reden dat perfectionisme een betere kandidaat lijkt te zijn voor de rol van mediator. Uit de resultaten bleek dat ZK wel degelijk een mediërende en modererende rol speelde. ZK medieerde/modereerde de relatie tussen alexithymie en eetstoornissen, wat op zijn beurt het risico op het ontwikkelen van een eetstoornis verhoogde. Bovendien was deze mediatie/moderatie afhankelijk van het gebruikte instrument. Wanneer men de MPS-F gebruikte functioneerde ZK als een mediator. Wanneer men de EDI-3 gebruikte was ZK een moderator. Dit betekent dat de twee schalen waarschijnlijk verschillende aspecten van perfectionisme meten. Wanneer lichaamsontevredenheid gebruikt werd als afhankelijke variabele, zag men dat de resultaten niet significant waren en de mediator/moderator hypothese niet op ging (Marsero et al., 2011). Op basis van het onderzoek van Marsero et al. (2011) kan de mogelijke rol van ZK en alexithymie als predisponerende factoren voor eetstoornissen bevestigd worden. Alexithymie lijkt in deze studie een predisponerende factor te zijn voor ZK die dan op zijn beurt leidt tot de ontwikkeling van een mogelijke eetstoornis. Het onderzoek stelt dat alexithymie ZK vooraf gaat in een pad dat leidt tot de wens om mager te zijn en boulimie. Alexithymie is misschien de factor die de intergenerationele transmissie van perfectionisme faciliteert en op zijn beurt de wortel is voor het ontstaan van een eetstoornis. ZK is dan een dysfunctionele poging van de patiënt om om te gaan met de moeilijkheden om zijn of haar emoties te identificeren en te reguleren. Perfectionisme kan een gemakkelijkere optie zijn dan het identificeren en evalueren van de eigen emoties (Marsero et al., 2011). Conclusie Het onderzoek van Marsero et al. (2011) gaf de eerste evidentie voor een mediërende rol van perfectionisme in de relatie tussen alexithymie en eetstoornissymptomen, gemeten met een multidimensionaal instrument, bij een klinische groep. Desondanks vertoont de studie van Marero et al. (2011) enkele beperkingen. De resultaten zijn onstabiel en afhankelijk van zowel het gebruikte meetinstrument als de afhankelijke variabele. Bovendien betreft het een cross sectioneel 27

34 onderzoek waardoor er geen uitspraak kan worden gedaan over de richting van de verbanden. Deze scriptie wil hier verder op doorgaan in een niet-klinische groep en enkele gebreken van de studie ondervangen. Er wordt onderzocht of perfectionisme de relatie kan verklaren tussen alexithymie en eetstoornissymptomen aan de hand van een longitudinale studie bij adolescenten. Er wordt gekozen voor een mediatiemodel aangezien deze studie de MPS-F zal gebruiken als instrument voor de meting van perfectionisme en de resultaten uit de studie van Marsero et al. (2011) bevestiging gaven voor een mediatiemodel met gebruik van de MPS-F. Bovendien gaven zij ook aan dat perfectionisme een cognitieve strategie is en daarom beter geschikt is voor een mediatiemodel. Desondanks wordt een moderende rol van perfectionisme niet uitgesloten. Marsero et al. (2011) gebruikten in hun studie enkel de subschaal zorgen over fouten als schaal voor het construct zelfkritisch perfectionisme. Deze studie wil zowel kijken naar de mogelijke rol van prestatiegericht als zelfkritisch perfectionisme, aangezien de literatuur verschillende associaties aantoont tussen de twee dimensies en eetstoornissymptomen. In tegenstelling tot Marsero et al. (2011) die enkel de totale score op de TAS-20 gebruikte als onafhankelijke variabele, wordt in deze studie gekeken naar de subschalen emotie identificatie en emotie beschrijving. Zo kan er specifiek gekeken worden naar de mogelijke verbanden van de afzonderlijke subschalen. Vorig onderzoek toonde aan dat emotie beschrijving en emotie identificatie en niet de derde subschaal extern georiënteerd denken verband houdt met eetstoornissymptomen in zowel klinische (Bydlowski et al., 2005) als niet-klinische groepen (De Berardis et al., 2007). Daarnaast vonden de meeste studies een sterker verband tussen emotie identificatie en eetstoornissymptomen, dan emotie beschrijving (De Berardis et al., 2009). Bovendien vonden Quinton & Wagner (2005) enkel een verband tussen emotie identificatie en boulimische symptomen en een omgekeerd verband tussen emotie beschrijving en boulimische symptomen. Als afhankelijke variabele wordt het eetstoornissymptoom belang van lichaamsvorm en gewicht gebruikt. Dit aangezien de theorie van Fairburn stelt dat het de kern van eetstoornissen betreft en andere symptomen het gevolg zijn van dit belang van lichaamsvorm en gewicht (Fairburn, 2008). Door deze drie constructen met elkaar te combineren wil deze scriptie ontdekken 28

35 welk aspect van alexithymie, belang van lichaamsvorm en gewicht (het meest) beïnvloedt en of het nu prestatiegericht of zelfkritisch perfectionisme is die een mogelijke mediërende rol speelt. Onderzoeksvragen en Hypothesen Onderzoeksvraag 1: Zijn Alexithymie, Perfectionisme en Belang van Lichaamsvorm en Gewicht Onderling Geassocieerd? Vooraleer het mediatiemodel getoetst wordt, wordt gekeken naar de verbanden tussen de constructen onderling. Enerzijds worden de associaties cross sectioneel onderzocht, anderzijds longitudinaal. Er worden drie hypotheses vooropgesteld. Hypothese a: het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht. De eerste hypothese veronderstelt dat alexithymie cross sectioneel een significant verband zal tonen met de uitkomstvariabele belang van lichaamsvorm en gewicht. Dit aangezien de literatuur consistent is dat er een link bestaat tussen alexithymie en eetstoornissymptomen in niet-klinische groepen (De Berardis et al., 2007). Zowel de subschaal emotie identificatie, als emotie beschrijving wordt verondersteld significant te associëren met belang van lichaamsvorm en gewicht. Dit omdat de literatuur voor beiden een verband aantoonde (De Berardis et al., 2007). Aangezien emotie identificatie steeds een sterker verband aantoonde met eetstoornissymptomen (De Berardis et al., 2009), wordt voorop gesteld dat ook in deze studie emotie identificatie sterker zal geassocieerd zijn met belang van lichaamsvorm en gewicht. Hoewel de literatuur enkel cross sectioneel verbanden aantoonde, veronderstelt deze studie dat er ook longitudinaal een positief verband is tussen zowel emotie identificatie als emotie beschrijving en belang van lichaamsvorm en gewicht. Hypothese b: het verband tussen perfectionisme en belang van lichaamsvorm en gewicht. De tweede hypothese veronderstelt dat perfectionisme cross sectioneel een significant verband zal tonen met belang van lichaamsvorm en gewicht. Er wordt verwacht dat ZK een significant verband zal vertonen met belang van lichaamsvorm en gewicht, aangezien dit consistent terug gevonden wordt in de literatuur (Boone et al., 2010). Aangezien de associaties met PS inconsistent zijn 29

36 (Boone et al., 2010), stellen we voorop dat er een significant verband kan gevonden worden tussen PS en belang van lichaamsvorm en gewicht, maar dat dit niet zeker is. Bovendien stellen we voorop dat indien zowel ZK als PS een verband vertonen met belang van lichaamsvorm en gewicht, dit verband sterker zal zijn voor ZK (Boone et al., 2014). Hoewel op basis van de literatuur geen uitspraken kan gedaan worden over de richting van het verband, stellen we voorop dat er longitudinaal een positief significant verband zal gevonden worden tussen ZK en belang van lichaamsvorm en gewicht. Hypothese c: het verband tussen alexithymie en perfectionisme. Op basis van de studie van Lundh et al. (2002) en Marsero et al. (2011) wordt de hypothese gesteld dat er cross sectioneel een verband zal gevonden worden tussen alexithymie en perfectionisme. Dit aangezien in deze studies een verband gevonden werd door gebruik te maken van de TAS-20 en de MPS-F waar deze studie ook gebruik van maakt. We vermoeden zowel een significante associatie voor emotie identificatie en emotie beschrijving als ZK en PS. Bovendien wordt deze hypothese ook longitudinaal verondersteld. Onderzoeksvraag 2: Kan Perfectionisme de Relatie Tussen Alexithymie en Belang van Lichaamsvorm en Gewicht Verklaren? Om deze onderzoeksvraag te toetsen gebruiken we een mediatiemodel waarin onderzocht wordt of PS en/of ZK de relatie tussen alexithymie (opgesplitst in emotie beschrijving en emotie identificatie) en belang van lichaamsvorm en gewicht kan verklaren. Specifiek willen we (zie figuur 3) kijken of het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht (stap 1) gemedieerd wordt door perfectionisme. Wanneer het directe pad tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht na toevoeging van perfectionisme als mogelijke voorspeller niet meer significant is (stap 4), betekent dit dat er sprake is van volledige mediatie. Namelijk dat perfectionisme het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht volledig verklaard. Bij partiële mediatie wordt het verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht voor een deel verklaard door perfectionisme, maar blijft er ook nog een direct verband bestaan tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht. Dit mediatiemodel wordt eerst cross sectioneel bekeken en vervolgens longitudinaal (Kenny, Kashy, & Bolger, 1998). 30

37 Hypothese a: zelfkritisch perfectionisme kan het verband verklaren tussen emotie identificatie en belang van lichaamsvorm en gewicht. We vermoeden op basis van de literatuur dat vooral ZK en niet PS- een mediërende variabele is. Dit wordt verondersteld aangezien Marsero et al. (2011) bevestiging vond voor de mediërende rol van ZK. Bovendien vertoont ZK de sterkste associatie met eetstoornissymptomen (Boone et al., 2014). Hoewel het merendeel van de studies beide alexithymie subschalen in verband brengt met eetstoornissymptomen, toont de studie van Quinton & Wagner (2005) dat enkel emotie identificatie geassocieerd is met boulimie. Bovendien waren de associaties tussen emotie identificatie steeds groter dan voor emotie beschrijving (De Berardis et al., 2009). Om deze reden stellen we de hypothese voorop dat het mediatiemodel waarbij moeilijkheden in het identificeren van emoties de onafhankelijke variabele is en ZK de mediator significant zal zijn. Het mediatiemodel waarbij PS en/of emotie beschrijving gebruikt wordt zal niet significant zijn. Onze hypothese stelt dus dat emotie identificatie, ZK voorafgaat in een pad dat leidt tot belang van lichaamsvorm en gewicht. Wanneer deze hypothese bevestigd wordt kan zelfkritisch perfectionisme een dysfunctionele manier zijn die iemand gebruikt om om te gaan met moeilijkheden in het identificeren van hun emoties. Mensen met eetstoornissymptomen gaan hoge standaarden vooropstellen specifiek gericht op het domein van eten, eetgedrag en gewicht wat kan leiden tot de kern van eetstoornissen, namelijk belang van lichaamsvorm en gewicht (Marsero et al., 2011). De (partiële) mediatie wordt zowel cross sectioneel als longitudinaal verondersteld. 31

38 Alexithymie -Emotie beschrijving -Emotie identificatie Stap 1 Belang van lichaamsvorm & gewicht Perfectionisme -PS -ZK Stap 2 Stap 3 Alexithymie -Emotie beschrijving -Emotie identificatie Stap 4 Belang van lichaamsvorm & gewicht Figuur 3. Weergave van een (partiële) mediatie van perfectionisme (PS en ZK) in de relatie tussen alexithymie (emotie identificatie en emotiebeschrijving) en belang van lichaamsvorm en gewicht. Stap 1 = Significant pad tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht; Stap 2 = Significant pad tussen alexithymie en perfectionisme; Stap 3 = Significant pad van perfectionisme naar belang van lichaamsvorm en gewicht, gecontroleerd voor alexithymie; Stap 4 = Geen significant verband tussen alexithymie en belang van lichaamsvorm en gewicht, gecontroleerd voor perfectionisme wanneer er sprake is van 32