Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptlijst indicatoren

Transcriptie

1 Platform Vitale Vaten Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement Deel III Conceptlijst indicatoren

2 Met dank aan Dr. J. van Lieshout (auteur), dr. M. Wensing (auteur/projectleider), IQ Healthcare, UMC St. Radboud, Nijmegen Dr. J.C. Bakx, huisarts, huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud, Nijmegen (projectteam/begeleidingsgroep/ zorgverlenerspanel) Dr. S. J. H. Bredie, internist, UMC St. Radboud, Nijmegen (projectteam/zorgverlenerspanel) Mw. drs. C. Brinkman, Nederlandse Diabetes Federatie, Amersfoort (betrokkenenpanel) Dr. J.S. Burgers, huisarts, CBO, Utrecht (zorgverlenerspanel) Mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, Maxima Medisch Centrum, Eindhoven (zorgverlenerspanel) Dr. A. J.M. Drenthen, NHG, Utrecht (betrokkenenpanel) Dr. J.F.B.M. Fiolet, Directeur RVE Transmurale Zorg, Academisch Ziekenhuis Maastricht (begeleidingsgroep, betrokkenenpanel) Dr. C. Franke, neuroloog, Atrium MC, Heerlen (begeleidingsgroep, zorgverlenerspanel) Mw. drs. A.W. Geerdink, Inspectie voor de gezondheidszorg, Rijswijk (betrokkenenpanel) Mw. drs. E. Gommers, Stichting HKZ, Utrecht (betrokkenenpanel) Mw. E. van Gorp-Cloin, Nederlands CVA-vereniging Samen Verder (begeleidingsgroep, betrokkenenpanel) Mw. E. H. de Jongh-Kampherbeek, diëtist, UMC Utrecht (zorgverlenerspanel) Dr. H.A.H. Kaasjager, internist/nefroloog/vasculair geneeskundige, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem (zorgverlenerspanel) Mw. dr. C. Ketelaars, Inspectie voor de gezondheidszorg, Rijswijk (betrokkenenpanel) Dhr. H. Koers, fysiotherapeut, Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (zorgverlenerspanel) Dhr. H. van Laarhoven, Hart&Vaatgroep, tot 2009 directeur Stichting Bloedlink (betrokkenenpanel) Dr. A. H. Liem, cardioloog, Oosterscheldeziekenhuizen, Goes (zorgverlenerspanel) Prof. dr. J.A. Rauwerda, vaatchirurg, VUMC Amsterdam (zorgverlenerspanel) Drs. J.W. Schouten, arts, Zorgverzekeraars Nederland (betrokkenenpanel) Mw. B.G. Sol-de Rijk MSc, nurse practitioner, UMC Utrecht (zorgverlenerspanel) Prof. dr. C. Spreeuwenberg, voorzitter Platform Vitale Vaten (projectteam/betrokkenenpanel) Mw. drs. A.M. Strijbis, Nederlandse Hartstichting, secretaris Platform Vitale Vaten (projectteam) Dhr. T. den Teuling, Hart&Vaatgroep, tot 2009 Vereniging Hartezorg (betrokkenenpanel) Mw. H.C.L.Verdouw-van Tol,MSc, nurse practitioner Vasculaire Zorg, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda (begeleidingsgroep) Dr. H. Vlek, medisch manager Eerstelijns Centrum Tiel (zorgverlenerspanel) Dr. H. Wollersheim, internist, IQ Healthcare, UMC St. Radboud, Nijmegen (projectteam) Dr. H. J.M. Vrijhoef, Universiteit Maastricht (begeleidingsgroep) Met dank voor hun commentaar op de tekstversie van 2 februari 2009 Dagelijks Bestuur Platform Vitale Vaten Vertegenwoordigers en overige betrokkenen van de (adviserend) lidorganisaties van het Platform Vitale Vaten Hart&Vaatgroep, mw. mr. M. J.M. Weerts, directeur, mw. G.W. I. Pestman De Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder, dhr. F. Vocking, voorzitter, mw. E. van Gorp-Cloin Diabetes Vereniging Nederland, dhr. M.J. Ploeg, directeur, mw. E. Barents Nederlands Huisartsen Genootschap, dr. A. J.M. Drenthen, mw. dr. M. Bouma, dr. C. J. in t Veld, huisarts Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, mw. M. Elsendoorn Nederlandse Internisten Vereeniging/Internistisch Vasculair Genootschap, dr. S.J.H. Bredie, internist, vasculair geneeskundige, dr. H. Pruijt, internist, dr. J. D. Banga, internist, vasculair geneeskundige Nederlands Instituut van Psychologen, mw. dr. M. Chatrou, psycholoog, dhr. G. Nijssen Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP/WINAp), dr. F.J. van de Vaart, directeur, mw. drs. B. Homan Zorgverzekeraars Nederland, drs. S.J. Terpstra, drs. A.J. Lamping, directeur zorg, dhr. M.H. Hemrika, internist, medisch adviseur Agis ZonMw, mw. dr. M. Bloemers, mw. dr. R. Klop Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, dr. J.S. Burgers, huisarts Nederlandse Diabetes Federatie, prof. dr. Y.M. Smulders, internist, mw. drs. C. Brinkman Nierstichting, mw. dr. J. J. Dasselaar Stivoro, mw. dr. ir. D. Segaar Met dank aan het Nederlands Huisartsen Genootschap Delen van de tekst van de indicatorensets voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met (een mogelijk verhoogd risico op) hart- en vaatziekten zijn met toestemming overgenomen van het NHG. Raadpleeg voor de volledige en actuele versie: Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III

3 Inhoudsopgave Deel III Inleiding Organisatie indicatoren... 1 Ondersteuning zelfmanagement Ontwerp van het zorgproces Beslissingsondersteuning Informatiesystemen Zorginhoudelijke indicatoren... 2 Patiënten met bekende hart- en vaatziekten Beschrijving van indicatoren voor risicomanagement bij patiënten met een bekende hart- of vaatziekte, pag. 8 t/m 11 uit: Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg. Auteur: T.R. van Althuis. Utrecht: NHG, versie 30 juni 2008 Raadpleeg voor de volledige en actuele versie: Zorginhoudelijke indicatoren... 3 Patiënten met verhoogd risico op hart- en vaatziekten Beschrijving van indicatoren voor risicomanagement bij patiënten met een mogelijk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, pag. 8 t/m 14 uit: Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg. Auteurs: Ph.J. Postema, T.R. van Althuis. Utrecht: NHG, conceptversie november 2008 Raadpleeg voor de volledige en actuele versie: Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III

4 Inleiding Deze lijst van indicatoren is het resultaat van een zorgvuldige selectieprocedure, waarin een multidisciplinaire groep van zorgverleners en andere betrokkenen werd geraadpleegd. Zorginhoudelijke en organisatie-indicatoren De zorginhoudelijke indicatoren zijn onderverdeeld naar zorg voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico en zorg voor patiënten met een hartvaatziekte. De organisatie-indicatoren hebben op al deze patiënten betrekking. De indicatoren gaan inhoudelijk verder dan wat op dit moment gangbare zorg is, maar worden op termijn haalbaar geacht. Voordat brede toepassing van de indicatoren wordt aanbevolen, dienen de indicatoren te worden uitgewerkt en getest in de praktijk. Doel is kwaliteitsverbetering Tijdens de raadpleging van zorgverleners en andere betrokkenen is aangegeven dat het doel van de gepresenteerde indicatoren kwaliteitsverbetering binnen zorginstellingen en beroepsgroepen was, dus niet het gebruik voor transparantie, inspectie of contractering. De geschiktheid van de indicatoren voor deze doelen dient apart te worden nagegaan. Het zou wenselijk zijn om te komen tot landelijke afstemming tussen indicatoren (en bijbehorende meetprocedures) voor vasculair risicomanagement, die voor uiteenlopende doeleinden en door verschillende partijen worden ontwikkeld. Dit betreft bijvoorbeeld de indicatoren bij de revisie van de multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement, de indicatoren van het bureau Zichtbare Zorg, indicatoren uit het ZonMW Voorhoede project, en indicatoren van Zorgverzekeraars Nederland. Totstandkoming organisatie-indicatoren De leden van de groepen kregen individueel een schriftelijke vragenlijst voorgelegd met daarin een lange lijst van mogelijke indicatoren voor vasculair risicomanagement. De meeste hier voorgestelde indicatoren werden door hen in meerderheid als noodzakelijk beoordeeld (score van 7 of hoger op een 9-puntsschaal), waarbij de haalbaarheid op korte termijn niet direct werd meegewogen. Ook de uitvoerbaarheid werd door een meerderheid positief beoordeeld, hoewel het niet waarschijnlijk lijkt dat op dit moment op bepaalde indicatoren hoge scores worden gerealiseerd. De indicator over het transmuraal beschikbaar zijn van medicatiegegevens is later toegevoegd op advies van experts; dit aspect van deze indicator is dus niet aan de groep voorgelegd. De indicatoren zijn zodanig gekozen, dat deze de belangrijkste domeinen van de Zorgstandaard weerspiegelen. Zorginhoudelijke indicatoren zijn later buiten beschouwing gelaten, omdat hiervoor al gevalideerde sets beschikbaar waren van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Niet alle aanbevelingen in de Zorgstandaard zijn omgezet in indicatoren: dan zou de lijst veel langer zijn geworden. Toepassing van de indicatoren Toepassing van de indicatoren vereist uitwerking van meetprocedures. Het identificeren van de bedoelde patiënten in een zorginstelling zal niet altijd eenvoudig zijn. Zo is het cardiovasculaire risico niet steeds in het medisch dossier vastgelegd als kans op overlijden binnen 10 jaar. Bezoekers van een spreekuur zijn niet altijd representatief voor de gehele populatie patiënten. Het is uiteraard belangrijk dat een goede afspiegeling van de bedoelde groepen (patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico en patiënten met een hartvaatziekte) wordt bereikt. Voor het scoren van de indicatoren kunnen gegevens verzameld worden over alle patiënten die in één van deze groepen vallen. Dit is echter lang niet altijd praktisch uitvoerbaar en ook niet nodig. Veelal kan worden volstaan met een aselecte steekproef van patiënten. Welk aantal patiënten nodig is, hangt af van het gebruiksdoel van de indicatoren. Hoe metingen uit te voeren Om de uitvoerbaarheid van de meting te bevorderen kan men overwegen om niet steeds alle indicatoren tegelijk in te zetten, maar per meetmoment een gedeelte te gebruiken. Dit kan een toevallige selectie uit de totale set zijn (net als bij sommige multiple choice examens) of een bewust gekozen subset, zodat stapsgewijs de set wordt afgenomen. Verschillende instrumenten zijn bruikbaar voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van de indicatoren in zorginstellingen (inclusief eerstelijnspraktijken). Per indicator zijn mogelijkheden aangegeven. De meetinstrumenten verschillen enerzijds in mate van validiteit en anderzijds in de mate van inspanning die nodig is om de gegevens te verzamelen. Het is in elk geval niet zo dat op voorhand uitsluitend aan dossieronderzoek is gedacht, of dat dit altijd de beste methode zou zijn. Mogelijke instrumenten zijn: - vragenlijst voor een aantal patiënten - visitatie, dat wil zeggen observatie door een observator in de praktijk - dossieronderzoek, dat wil zeggen beoordeling van een aantal medisch dossiers - vragenlijst voor zorginstelling, meestal bij één contactpersoon Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III

5 Een vragenlijst voor de zorginstelling is vermoedelijk het eenvoudigst, maar wellicht minder valide omdat het zelfrapportage betreft. Dossieronderzoek en visitatie zijn vermoedelijk het meest valide, als verwacht kan worden dat de gegevens in het dossier zijn genoteerd, maar het is ook de meest bewerkelijke methode. De haalbaarheid van dossieronderzoek moet nader worden bepaald, maar handmatig doorzoeken van dossiers lijkt op voorhand niet haalbaar. Een enquête bij patiënten is eveneens bewerkelijk, maar belast de zorgverleners veel minder. De validiteit ervan is wisselend, maar hoeft niet slecht te zijn. Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III

6 1 Organisatie-indicatoren 1.1 Ondersteuning zelfmanagement Voor dit domein zijn drie indicatoren bepaald: 1. Iedere patiënt heeft een individueel zorgplan voor vasculair risicomanagement (VRM). 2. Het individueel zorgplan voldoet aan inhoudelijke kwaliteitseisen: - Het beschrijft het risicoprofiel van deze patiënt. - Het beschrijft doelen/streefwaarden. - Het beschrijft manier om doelen/streefwaarden te bereiken (strategieën). - Het beschrijft de begeleiding van de patiënt bij het invullen van de centrale rol. - Het beschrijft de wijze van evaluatie en bijstelling van het zorgplan. - Het bevat een controleschema met tijdpadplanning om te controleren of streefwaarden bereikt zijn. - Het beschrijft wie de centrale zorgverlener is. 3. De patiënt krijgt informatie over relevante aspecten van VRM, dat wil zeggen de risicofactoren die voor deze patiënt van toepassing zijn (volgens de Zorgstandaard). 1. Het individueel zorgplan Het percentage patiënten met een individueel zorgplan voor VRM. Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie in het patiëntdossier een individueel zorgplan voor VRM is vastgelegd. Het totaal aantal patiënten in het onderzoek. In- en exclusiecriteria Organisatie: proces Zelfmanagement Ter ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld waarin staat wat, hoe en wanneer er gewerkt wordt om de omschreven onderdelen van de richtlijn/zorgstandaard VRM te realiseren. Een zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en afspraken die zorgverlener en patiënt samen maken. Referenties Zorgstandaard Patiëntenenquête Dossieronderzoek Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

7 2. Het individueel zorgplan voor VRM voldoet aan inhoudelijke kwaliteitseisen Het gemiddelde aantal elementen aanwezig in het zorgplan van zeven items. Het aantal van de volgende zeven elementen dat aanwezig is in het individuele zorgplan: - Het zorgplan beschrijft het risicoprofiel van deze patiënt. - Het zorgplan beschrijft doelen/streefwaarden. - Het zorgplan beschrijft manier om doelen/streefwaarden te bereiken (strategieën). - Het zorgplan beschrijft de begeleiding van de patiënt bij het invullen van de centrale rol. - Het zorgplan beschrijft de wijze van evaluatie en bijstelling van het zorgplan. - Het zorgplan bevat een controleschema met tijdpadplanning om te controleren of doelen/streefwaarden bereikt zijn. - Het zorgplan beschrijft wie de centrale zorgverlener is. Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie in het dossier een individueel zorgplan voor VRM is vastgelegd. Inclusiecriteria Beschikbaarheid van een individueel zorgplan Organisatie: proces Zelfmanagement Ter ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt wordt een individueel zorgplan opgesteld waarin staat wat, hoe en wanneer er gewerkt wordt om de omschreven onderdelen van de richtlijn/zorgstandaard VRM te realiseren. Een zorgplan is een plan van en voor de patiënt met de doelen en afspraken die zorgverlener en patiënt samen maken. De zorgstandaard noemt elementen die in het zorgplan aanwezig dienen te zijn. De genoemde zeven elementen die in deze indicator gemeten worden zijn hier onderdeel van en zijn alle redelijk tot goed beoordeeld bij de Delphi-procedure. Referenties Zorgstandaard Patiëntenenquête Dossieronderzoek 3. De patiënt krijgt informatie over relevante aspecten van VRM De patiënt krijgt informatie over relevante aspecten van VRM, dat wil zeggen die risicofactoren die voor deze patiënt van toepassing zijn. Het aantal patiënten dat informatie heeft ontvangen over de risicofactoren die voor hen individueel van belang zijn. Het totale aantal patiënten in het onderzoek. In- en exclusiecriteria n.v.t. Organisatie: proces Zelfmanagement De patiënt moet goed geïnformeerd zijn om zelf actief deel te kunnen nemen in het bepalen van het beleid. Hiervoor moet hij/zij informatie krijgen over die risicofactoren die bij hem/haar individueel een rol spelen. Referenties Zorgstandaard Patiëntenenquête Dossieronderzoek, mits patiënteducatie wordt vastgelegd Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

8 1.2 Ontwerp van het zorgproces De volgende indicatoren zijn bepaald voor het zorgproces: 4. Iedere patiënt heeft één centrale zorgverlener voor VRM. 5. De centrale zorgverlener voor VRM heeft een aantal kenmerken: - De centrale zorgverlener is binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt. - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor de patiënt. - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor andere zorgverleners. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de behoeften van de patiënt. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken, zoals vastgelegd in het zorgplan, worden nageleefd. 6. De patiënt heeft steeds weer een afspraak voor een vervolgcontact. 7. Iedere patiënt met een cardiovasculaire risicofactor heeft een actueel overzicht (digitaal of op papier) over de huidige medicatie. Dit is transmuraal beschikbaar. 8. De zorginstelling heeft een aantal samenwerkingsafspraken: - Binnen een team zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd. - Transmurale afspraken bevatten informatie over de wijze van verwijzen en terugverwijzen. - Bij behandeling in verschillende zorginstellingen is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is voor een bepaalde patiënt. 9. De centrale zorgverlener is geschoold in vasculair risicomanagement. 10. De centrale zorgverlener is deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement. 4. Centrale zorgverlener In- en exclusiecriteria Referenties Iedere patiënt heeft één centrale zorgverlener voor VRM 1A. Het aantal patiënten in zorg voor VRM bij wie in het dossier is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is (dossieronderzoek). 1B. Het aantal patiënten in zorg voor VRM die kunnen aangeven wie hun centrale zorgverlener is (patiëntenenquête). Het totale aantal patiënten in het onderzoek Organisatie: proces Zorgproces Omdat een team van zorgverleners betrokken is bij VRM wordt één eerstverantwoordelijke aangewezen: de centrale zorgverlener. De centrale zorgverlener heeft een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele zorgplan. Hierbij is de centrale zorgverlener binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt, jegens die patiënt het aanspreekpunt voor het gehele behandelteam en het eerste aanspreekpunt voor patiënt. Zorgstandaard 1A: Dossieronderzoek 1B: Patiëntenenquête Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

9 5. Kenmerken van de centrale zorgverlener voor VRM De centrale zorgverlener voor VRM heeft een aantal kenmerken Het gemiddelde aantal van de volgende zes elementen, dat aanwezig is bij de centrale zorgverlener: - De centrale zorgverlener is binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt. - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor de patiënt (en regelt adequate vervanging bij afwezigheid). - De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor andere zorgverleners. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de behoeften van de patiënt. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd. - De centrale zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken, zoals vastgelegd in het zorgplan, worden nageleefd. Het aantal patiënten in het onderzoek bij wie in het dossier een centrale zorgverlener voor VRM is vastgelegd. Exclusiecriteria Patiënten zonder centrale zorgverlener Organisatie: proces Zorgproces Omdat een team van zorgverleners betrokken is bij vasculair risicomanagement wordt één eerstverantwoordelijke aangewezen: de centrale zorgverlener. De centrale zorgverlener is binnen het team van zorgverleners de eerstverantwoordelijke voor de zorg aan een specifieke patiënt, jegens die patiënt het aanspreekpunt voor het gehele behandelteam en het eerste aanspreekpunt voor patiënt. De centrale zorgverlener heeft een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individueel zorgplan. De in deze indicator genoemde elementen zijn belangrijk geachte kenmerken van de centrale zorgverlener. Referenties Zorgstandaard Patiëntenquête Dossieronderzoek 6. Follow-up Inclusiecriteria Referenties De patiënt met een verhoogd risico op overlijden aan hart- en vaatziekten krijgt ten minste één keer per jaar controle aangeboden. Het aantal patiënten in zorg voor VRM met een verhoogd risico op overlijden aan harten vaatziekten met een vervolgafspraak of aanbod hiervoor. Alle patiënten in het onderzoek met een verhoogd risico op overlijden aan hart- en vaatziekten. Patiënten met een verhoogd risico op overlijden aan hart- en vaatziekten, dus ook patiënten met HVZ. Organisatie: proces Zorgproces De zorgstandaard beveelt met betrekking tot follow-up onder andere het volgende aan: Patiënten met een risico van 5 % of hoger om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- en vaatziekten krijgen ten minste één keer per jaar controle aangeboden, tenzij anders is vermeld in het individuele zorgplan. Zorgstandaard Patiëntenenquête Dossieronderzoek Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

10 7. Transmurale beschikbaarheid medicatiegegevens Iedere patiënt met een cardiovasculaire risicofactor heeft een actueel overzicht beschikbaar over de huidige medicatie. Het aantal patiënten in zorg voor VRM bij wie in een actueel overzicht beschikbaar (digitaal of op papier) is over de huidige medicatie bij alle betrokken zorgverleners. Het totale aantal patiënten in het onderzoek Inclusiecriteria Patiënten die medicamenteuze behandeling krijgen in verband met VRM. Organisatie: proces Zorgproces Begeleiding en behandeling van patiënten in het kader van VRM gebeurt multidisciplinair en vaak door behandelaars in verschillende echelons. Voor optimale medicamenteuze behandeling is een actueel overzicht van de medicatie nodig. Dit dient voor iedere behandelaar direct en volledig beschikbaar te zijn. Het belang is er in gelegen dat VRM niet een geïsoleerde actie is door een individuele behandelaar of een instelling, maar een behandeling van een team waarin genoemde zaken schriftelijk zijn vastgelegd. Referentie Expert input Dossieronderzoek Enquête zorginstelling 8. De zorginstelling heeft multidisciplinaire en transmurale samenwerkingsafspraken schriftelijk vastgelegd De zorginstelling heeft multidisciplinaire en transmurale samenwerkingsafspraken over een aantal items (binnen het team, transmuraal, betreffend de centrale zorgverlener) schriftelijk vastgelegd. Het aantal van de volgende items van belang in samenwerkingsafspraken dat schriftelijk is vastgelegd: - Binnen een team zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd. - Transmurale afspraken bevatten informatie over de wijze van verwijzen en terugverwijzen. - Bij behandeling in verschillende zorginstellingen is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is voor een bepaalde patiënt. Zorginstelling In- en exclusiecriteria n.v.t. Organisatie: structuur Zorgproces Begeleiding en behandeling van patiënten in het kader van VRM gebeurt multidisciplinair en vaak door behandelaars in verschillende echelons. Hiervoor is het nodig dat er afspraken zijn tussen de verschillende behandelaars binnen een zorgstelling en ook tussen behandelaars van verschillende zorginstellingen (transmuraal), met name tussen eerste en tweede lijn. Deze afspraken zijn schriftelijk vastgelegd. Binnen een team zijn taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden vastgelegd. De transmurale afspraken bevatten informatie over de wijze van verwijzen en terugverwijzen. Wanneer de behandeling in verschillende zorginstellingen plaatsvindt is vastgelegd wie de centrale zorgverlener is voor een bepaalde patiënt. Referenties Zorgstandaard, expert input Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

11 9. De centrale zorgverlener is bevoegd en bekwaam in vasculair risicomanagement Iedere zorgverlener binnen het behandelteam van een zorginstelling die bij een of meer patiënten de taak van centrale zorgverlener heeft, is bevoegd en bekwaam in vasculair risicomanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener dat bevoegd en bekwaam is in vasculair risicomanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener. Inclusiecriteria Zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener. Organisatie: structuur Zorgproces De centrale zorgverlener is aanspreekpunt voor de patiënt en voor andere zorgverleners met een belangrijke taak in de afstemming van de zorg als geheel. Hiervoor is inhoudelijke deskundigheid vereist. Bevoegdheid kan worden geoperationaliseerd als aanwezigheid van een BIG-registratie met aanvullende specifieke opleiding in VRM. Het is daarnaast aan beroepsorganisaties om te bepalen welke kenmerken aanwezig dienen te zijn voor bekwaamheid in vasculair risicomanagement. Referentie Zorgstandaard Enquête zorginstelling 10. De centrale zorgverlener is deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement Iedere zorgverlener binnen het behandelteam van een zorginstelling die bij een of meer patiënten de taak van centrale zorgverlener heeft is deskundig in het ondersteunen van zelfmanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener dat deskundig is in het ondersteunen van zelfmanagement. Het aantal zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener. Inclusiecriteria Zorgverleners binnen het behandelteam van een zorginstelling met de taak van centrale zorgverlener. Organisatie: structuur Zorgproces De zorgverlener versterkt zelfmanagement en patient empowerment door aandacht te geven aan zowel de rationele als de emotionele behoeften van de patiënt. Dit vraagt specifieke communicatievaardigheden. Dit krijgt vorm door het geven van voorlichting en het aandragen van argumenten met bijvoorbeeld motivational interviewing voor het aanpassen van de leefstijl en het volhouden van de behandeling. Referentie Zorgstandaard Enquête zorginstelling Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

12 1.3 Beslissingsondersteuning In dit domein zijn twee indicatoren bepaald: 11 In het kader van VRM worden de cardiovasculaire risicofactoren in samenhang beoordeeld, met behulp van een risicotabel. 12 De zorginstelling beschikt over een protocol voor VRM voor de verpleegkundige/praktijkondersteuner. 11. Beoordeling cardiovasculaire risicofactoren in samenhang, met behulp van een risicotabel Het percentage patiënten bij wie de cardiovasculaire risicofactoren in samenhang beoordeeld zijn met behulp van een risicotabel. De patiënten in het onderzoek bij wie de cardiovasculaire risicofactoren in samenhang beoordeeld zijn met behulp van een risicotabel. Het totale aantal patiënten in het onderzoek. Inclusiecriteria Patiënten met (potentieel) verhoogd risico op HVZ, zonder HVZ en zonder DM (want dan per definitie hoog risico). Organisatie: proces Beslissingsondersteuning Het beleid bij VRM wordt niet bepaald door een enkele risicofactor maar door de specifieke combinatie zoals die bij een patiënt voorkomt. Door de verschillende risicofactoren in hun samenhang bij de beoordeling te betrekken wordt het individuele risico geschat. Referenties Zorgstandaard; Multidisciplinaire Richtlijn CVRM Dossieronderzoek 12. Protocol voor VRM voor de verpleegkundige / praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist De zorginstelling beschikt over een protocol voor VRM voor de verpleegkundige/ praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist. De zorginstelling beschikt wel/niet over een protocol voor VRM voor de verpleegkundige/praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist. (Indien het mogelijk is een aantal gewenste protocollen te definiëren kan hiervoor een somscore ontwikkeld worden.) In- en exclusiecriteria n.v.t. Organisatie: structuur Beslissingsondersteuning Het VRM voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten wordt programmatisch georganiseerd met als doel deze patiëntengroep zo goed mogelijk te bereiken en hun een optimale behandeling te geven. Hierbij worden onderdelen van het VRM die protocollair uitgevoerd kunnen worden gedelegeerd aan een verpleegkundige/praktijkondersteuner/praktijkassistent/nurse practitioner/ verpleegkundig specialist. Er dienen duidelijke afspraken te bestaan binnen het behandelteam over eenduidige en zorgvuldige registratie in het elektronische patiëntendossier ten behoeve van het signaleringssysteem en de kwaliteitsbewaking. Referenties NHG Standpunt CVRM Enquête zorginstelling Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

13 1.4 Informatiesystemen De volgende drie indicatoren zijn bepaald: 13 Zorgverleners kunnen tijdens het contact met de patiënt de richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) direct en integraal raadplegen. 14 Mogelijkheden en gebruik van het registratiesysteem. - Rookstatus is duidelijk te vinden in het medisch dossier. - De diagnose hypertensie is duidelijk te vinden in het medisch dossier. - De diagnose diabetes is duidelijk te vinden in het medisch dossier. - De diagnose van een hart- of vaatziekte is duidelijk te vinden in het medisch dossier. 15 Feedbackmogelijkheden van het registratiesysteem, somscore van 0 tot 4. - Het informatiesysteem maakt het mogelijk om feedback te geven aan de patiënt over het beloop. - De informatiesystemen leveren gegevens over patiënten op groepsniveau. - De informatiesystemen geven feedback op het handelen van de individuele teamleden. - De informatiesystemen geven feedback op het handelen van het team. 13. Richtlijn CVRM is direct en integraal te raadplegen Zorgverleners kunnen tijdens het contact met de patiënt de richtlijn CVRM direct en integraal raadplegen. De richtlijn CVRM is wel/niet direct en integraal te raadplegen. Zorginstelling In- en exclusiecriteria n.v.t. Organisatie: structuur Informatiesysteem Voor het vaststellen van het doel en de inhoud van het vasculair risicomanagement gebruiken patiënten en zorgverleners de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Deze richtlijn bevat inhoudelijke informatie over de risicofactoren voor hart- en vaatziekten, het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, het vaststellen van de aanwezigheid van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, het daarbij horende behandelbeleid en follow-up activiteiten. Referenties Zorgstandaard Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling 14. Mogelijkheden en gebruik van het registratiesysteem. Het gemiddeld aantal van vier items dat duidelijk herkenbaar is in het dossier (rookstatus, hypertensie, diabetes, HVZ) Het aantal van de volgende vier elementen, dat duidelijk herkenbaar is in het papieren of elektronische dossier: - Een duidelijk zichtbare (op het eerste zicht, op eerste bladzijde) rookstatus en -verleden. - Een duidelijk zichtbare diagnose van hypertensie bij patiënten met hypertensie met/ zonder (eind-)orgaanschade. - Een duidelijk zichtbare diagnose van diabetes bij patiënten met diabetes. - Een duidelijk zichtbare diagnose van hart- en vaatlijden (CHD, myocardinfarct, CVA, perifeer arterieel vaatlijden), als de patiënt aan één van deze aandoeningen lijdt. Het aantal patiënten in het onderzoek. Inclusiecriteria Voor het 2e item patiënten met hypertensie, voor het 3e item patiënten met diabetes en voor het 4e item patiënten met HVZ. Organisatie: structuur Informatiesysteem Een aantal essentiële gegevens moet direct zichtbaar zijn in het dossier. Deze indicator kijkt naar de mogelijkheden van het informatiesysteem. Indien deze indicator met behulp van dossieronderzoek wordt gemeten, is de uitkomst een maat voor de combinatie van de systeemmogelijkheden én het gebruik van deze mogelijkheden. Referenties Zorgstandaard; EPA Cardio project Dossieronderzoek Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

14 15. Feedback Feedbackmogelijkheden van het registratiesysteem, somscore van 0 tot 4 Het aantal van de volgende vier mogelijke vormen van feedback dat het registratiesysteem levert: - Het informatiesysteem maakt het mogelijk om feedback te geven aan de patiënt over het beloop. - De informatiesystemen leveren gegevens over patiënten op groepsniveau. - De informatiesystemen geven feedback op het handelen van de individuele teamleden. - De informatiesystemen geven feedback op het handelen van het team. Zorginstelling In- en exclusiecriteria n.v.t. Organisatie: structuur Informatiesysteem Gegevens van patiënten worden geregistreerd, gedeeld en geïnterpreteerd als onderdeel van VRM. Informatiesystemen worden benut op zowel individueel als groepsniveau. Op individueel niveau geven informatiesystemen toegang tot de gegevens over de status van de individuele patiënt, het geleverde VRM en de effecten daarvan. Het behandelteam geeft structureel feedback aan de patiënt. Feedback wordt altijd gegeven op individueel niveau en kan, mits geanonimiseerd, ook worden gegeven door de prestaties van een patiënt af te zetten tegen die van vergelijkbare peers. Inzet van informatiesystemen geeft op groepsniveau zicht op patiënten die aanvullende zorg nodig hebben. Geaggregeerde data faciliteren de mogelijkheid na te gaan hoe invulling is gegeven aan VRM en in welke mate dit voldoet aan de kwaliteitsindicatoren. Waarborging en verdere optimalisatie van de kwaliteit van het VRM vereist het geven en ontvangen van feedback. Het behandelteam krijgt structureel feedback op zowel individueel niveau (per lid van het behandelteam) als op teamniveau. Referenties Zorgstandaard Enquête zorginstelling Visitatie zorginstelling Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Organisatie-indicatoren

15 Beschrijving van indicatoren risicomanagement bij patiënten met een bekende bekende Hartof Hart- of Vaatziekten De indicatoren bij cardiovasculair risicomanagement zijn opgesplitst in twee onderdelen: - cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten (secondaire preventie) - cardiovasculair risicomanagement bij mogelijk hoogrisicogroepen (primaire preventie) Deze set indicatoren heeft betrekking op cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten. Bij onderstaande indicatoren (1-2) wordt in de teller het aantal patiënten gevraagd dat aan een bepaalde voorwaarde voldoet. De noemer bestaat uit de omvang van de (praktijk)populatie aan het einde van de rapportageperiode. Bij al deze indicatoren gaat het om alle patiënten bekend met atherotrombotische hart- en vaatziekten (HVZ). Hieronder vallen patiënten met de volgende aandoeningen: Myocard Infarct (MI) Angina Pectoris (AP) Onbloedig Cerebrovasculair Accident (CVA) cq. herseninfarct Transient Ischaemic Attack (TIA) Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) Aneurysma Aortae NB. hypertensie, hypercholesterolemie, hartfalen, diabetes mellitus en een bloedig CVA zijn geen inclusiecriteria voor het samenstellen van de groep patiënten met bekende atherotrombotische hart- en vaatziekten. 2 heeft betrekking op het aantal patiënten bekend met HVZ, die 12 maanden of langer zijn ingeschreven in de huisartsenpraktijk. Dit is de deelpopulatie waarover in de daaropvolgende indicatoren wordt gerapporteerd. Pagina 8 van 19 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren bekend met HVZ

16 en over de gehele praktijkpopulatie nr omschrijving type methode opmerkingen 1 % patiënten bekend met HVZ (myocardinfarct, angina pectoris, TIA, herseninfarct, aneurysma aortae of perifeer arterieel vaatlijden) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) 2 % patiënten bekend met HVZ in de praktijkpopulatie die 12 maanden of langer staan ingeschreven. structuur NPA-1 VWS structuur ICPC VWS vraagt prevalenties van hypertensie en van hypercholesterolemie; niet van HVZ en 3 t/m 19 hebben betrekking op alle patiënten bekend met HVZ die 12 maanden of meer zijn ingeschreven. en 3 t/m 19 hebben betrekking op het handelen in een rapportageperiode van 12 maanden, tenzij anders aangegeven. nr omschrijving type bron methode opmerkingen Bloeddruk 3 % patiënten bekend met HVZ bij wie de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald proces NPA-2 diagn. bep. 4 % patiënten bekend met HVZ met systolische bloeddruk lager dan 140 mm Hg (< 140) uitkomst NPA-3 diagn. bep. Lipidenprofiel 5 % patiënten bekend met HVZ bij wie LDL-cholesterol is bepaald. proces NPA-4 diagn. bep. 6 % patiënten bekend met HVZ met LDL-cholesterolwaarde lager dan 2,5 mmol/l (< 2,5) uitkomst NPA-6 diagn. bep. Pagina 9 van 19 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren bekend met HVZ

17 7 % patiënten bekend met HVZ én LDL-cholesterol 2,5 die een lipidenverlagend medicament (bijvoorbeeld statines) krijgen voorgeschreven proces NPA-5 ATC subgroep Roken 8 % patiënten bekend met HVZ waarvan het rookgedrag bekend is proces NPA-8 diagn. bep. 9 % patiënten bekend met HVZ die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is uitkomst zie diabetes diagn. bep. toegevoegd conform diabetes 10 % rokende patiënten bekend met HVZ met advies stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken proces NPA-9 diagn. bep. subgroep BMI 11 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index berekend (bekend) is in de afgelopen 12 maanden proces NPA-7 diagn. bep 12 % patiënten bekend met HVZ bij wie de Body Mass Index lager is dan 25 kg/m 2 (< 25) uitkomst zie diabetes diagn. bep. toegevoegd conform diabetes 13 % patiënten bekend met HVZ waarbij de middelomtrek ooit is gemeten proces diagn. bep. Overige 14 % patiënten bekend met HVZ die antistollingsmiddelen of plaatjesaggegatieremmers krijgen voorgeschreven (acetylsalicylzuur, carbasalaat calcium, acenocoumarol, clopidogrel etc.) proces NPA-10 ATC 15 % patiënten bekend met HVZ met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 jaar 16 % patiënten bekend met HVZ die gevaccineerd zijn tegen influenza in de voorgaande 12 maanden proces NPA-11 diagn. bep. proces zie NHS ICPC toegevoegd Pagina 10 van 19 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren bekend met HVZ

18 17 % patiënten bekend met HVZ waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorgaande 12 maanden proces NHG diagn. bep. 18 % patiënten bekend met HVZ met een bewegingsadvies ooit proces NHG diagn. bep. 19 % patiënten bekend met HVZ waarbij het voedingspatroon is besproken in de voorgaande 12 maanden proces NHG diagn. bep. 20 % patiënten bekend met HVZ met een voedingsadvies ooit proces NHG diagn. bep. 21 % patiënten bekend met HVZ waarbij ooit het alcoholgebruik is geregistreerd 23 % patiënten bekend met HVZ met een compleet risicoprofiel (rookstatus, voeding, beweging, alcoholgebruik, BMI, middelomtrek, bloeddruk, glucose, LDL) proces NHG diagn. bep. proces IGZ diagn. bep. ex. familieanamnese Thuismetingen Voor bloeddruk zijn er specifieke codes om thuismetingen in het EPD vast te leggen. In het kader van cardiovasculair risicomanagement worden voor het berekenen van de indicatoren mbt bloeddruk echter geen thuismetingen gebruikt. Pagina 11 van 19 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren bekend met HVZ

19 Beschrijving van indicatoren voor risicomanagement bij patiënten met een mogelijk verhoogd risico op Hart- en Vaatziekten De indicatoren bij cardiovasculair risicomanagement zijn opgesplitst in twee onderdelen: - cardiovasculair risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten (secondaire preventie) - cardiovasculair risicomanagement bij mogelijk hoogrisicogroepen (primaire preventie) Deze set indicatoren heeft betrekking op cardiovasculair risicomanagement bij mogelijk hoogrisicogroepen. Overzicht 1: Beschrijving van indicatoren nr omschrijving type bron methode 1 % patiënten met een mogelijk verhoogd risico in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode structuur IGZ ICPC, ATC, diagn. bep. 2 % mogelijk hoogrisicopatiënten met basis risicoprofiel (rookstatus, systolische bloeddruk, LDL) in de groep met mogelijk verhoogd risico proces NHG diagn. bep. 3 % mogelijk hoogrisicopatiënten met compleet risicoprofiel (rookstatus, familieanamnese, voeding, beweging, alcohol, BMI, middelomtrek, bloeddruk, glucose, LDL) in de groep met mogelijk verhoogd risico proces IGZ diagn. bep. 4 % patiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 en een berekend risico 5% in de praktijkpopulatie structuur NHG diagn. bep. 5 % patiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 en een berekend risico 10% in de praktijkpopulatie structuur NHG diagn. bep. 6 % patiënten die niet behandeld worden met antihypertensiva in de groep met berekend risico 10% EN bloeddruk 140 de afgelopen 12 maanden proces NHG diagn. Bep. ATC 7 % patiënten die niet behandeld worden met lipideverlagende middelen in de groep met berekend risico 10% EN LDL 2,5 de afgelopen 12 maanden proces NHG diagn. Bep. ATC Pagina 8 van 26 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico

20 nr omschrijving type bron methode 8 % patiënten met een advies over stoppen met roken in de groep met een berekend risico 5% die rookt de afgelopen 12 maanden proces NHG diagn. bep. 9 % patiënten met een advies over voeding ooit in de groep met een berekend risico 5% proces NHG diagn. bep. 10 % patiënten met een bewegingsadvies ooit in de groep met een berekend risico 5% proces NHG diagn. bep. Overzicht 2: Nadere uitwerking en definities Bij onderstaande indicatoren wordt in de teller het aantal patiënten gevraagd dat aan een bepaalde voorwaarde voldoet. De noemer bestaat uit de omvang van de (praktijk)populatie aan het einde van de rapportageperiode. Definities: Patiënten met verhoogd risico: NIET bekend met Hart- en Vaatziekten (van atherothrombotische origine: AP, PAV, hartinfarct, herseninfarct, TIA, Aneurysma) of Diabetes Mellitus EN bekend met hypertensie (diagnose) OF bekend met een systolische bloeddruk 140 OF bekend met hypercholestrolemie (diagnose) OF bekend met totaal cholesterol 6,5 mmol/l OF man ouder dan 49 EN bekend met roken OF vrouw ouder dan 54 EN bekend met roken Pagina 9 van 26 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico

21 1 beschrijft het vóórkomen van een verhoogd risico op HVZ in de gehele praktijkpopulatie: Dit zijn de patiënten met verhoogd risico op HVZ. Deze komen in aanmerking voor het samenstellen van het cardiovasculair risicoprofiel nr omschrijving type bron methode 1 % patiënten met een verhoogd risico in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) Hieronder een overzicht van de samenstelling van de groep met mogelijk verhoogd risico. Aangezien subgroepen kunnen overlappen, tellen de resultaten van de subgroepen niet op tot het totaal (aantal of percentage) voor de gehele groep mogelijk hoogrisicopatiënten. Voor administratief gemak kan een ruiter of andere markering gebruikt worden. structuur IGZ ICPC, ATC, diagn. bep. Ruiter of andere markering Bv CR % patiënten met hypertensie (diagnose) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) ICPC % patiënten met een hypercholesterolemie (diagnose) in de praktijkpopulatie ICPC % patiënten met systolische bloeddruk 140 (laatste waarde ooit) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) diagn. bep. % patiënten met een TC 6,5 mmol/l in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode diagn. bep. % mannelijke patiënten ouder dan 49 die roken in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) diagn. bep. % vrouwelijke patiënten ouder dan 54 die roken in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode (noemer is praktijkpopulatie) diagn. bep. Pagina 10 van 26 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico

22 2 en 3 beschrijven de aanwezigheid van het risicoprofiel Het risicoprofiel bestaat uit de volgende onderdelen: Leeftijd BMI Geslacht middelomtrek Rookstatus systolische bloeddruk Lichaamsbeweging glucose (nuchter) Voeding lipidespectrum (cluster: TC, HDL, LDL, triglyceriden, TC/HDL ratio) Alcoholgebruik het LDL wordt gebruikt als indicator voor deze cluster familieanamnese Bij de volgende indicatoren is de totale groep mogelijk hoogrisicopatiënten de noemer, behalve waar anders is aangegeven. nr omschrijving type bron methode % mogelijk hoogrisicopatiënten waarvan de rookstatus bekend en actueel (< 12 maanden) is proces diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij ooit het familieanamnestisch risico op harten vaatziekten is geregistreerd proces diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij het voedingspatroon is besproken in de afgelopen 12 maanden proces diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij ooit het alcoholgebruik is geregistreerd proces diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij de mate van lichaamsbeweging is geregistreerd in de afgelopen 12 maanden proces diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij de BMI bepaald is in de afgelopen 12 maanden % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij de laatste 5 jaar de middelomtrek is gemeten proces diagn. bep. proces diagn. bep. Pagina 11 van 26 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico

23 nr omschrijving type bron methode % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij de systolische bloeddruk gemeten is in de afgelopen 12 maanden % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij de bloedglucose bepaald is in de afgelopen 36 maanden proces diagn. bep. proces diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten waarbij het LDL bepaald is in de afgelopen 5 jaar proces diagn. bep. 2 % mogelijk hoogrisicopatiënten met basis risicoprofiel (rookstatus, systolische bloeddruk, LDL) in de groep met mogelijk verhoogd risico proces NHG diagn. bep. 3 % mogelijk hoogrisicopatiënten met compleet risicoprofiel (rookstatus, familieanamnese, voeding, beweging, alcohol, BMI, middelomtrek, systolische bloeddruk, glucose, LDL) proces IGZ diagn. bep. % mogelijk hoogrisicopatiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 nvt definiëring subgroep % mogelijk hoogrisicopatiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 waarbij het CV risico ooit is bepaald (in de groep mogelijk hoogrisicopatiënten met leeftijd tussen 40 en 65) proces diagn. bep. subgroepindicator Pagina 12 van 26 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico

24 en 4 en 5: Beschrijving deelpopulatie met verhoogd risico : praktijkpopulatie met leeftijd tussen 40 en 65 nr omschrijving type bron methode % patiënten in de praktijkpopulatie met een leeftijd tussen 40 en 65 structuur definiëring subgroep 4 % patiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 en een berekend risico 5-9% structuur NHG 5 % patiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 en een berekend risico 10% structuur NHG en 6 en 10 beschrijven de begeleiding en behandeling De Richtlijn CVRM beschrijft alleen de begeleiding en behandeling van patiënten met een berekend CV-risico, per definitie dus alleen voor de en patiëntengroep 4 en van 5: 40 Beschrijving t/m 65. Onderstaande deelpopulatie indicatoren met verhoogd beperken risico zich dan ook tot deze categorie patiënten (berekend risico en leeftijd tussen 40 en 65 jaar). : praktijkpopulatie met leeftijd tussen 40 en 65 nr omschrijving type bron methode nr omschrijving type bron methode en % patiënten 4 en met 5: Beschrijving een berekend deelpopulatie risico 10% EN met een verhoogd bloeddruk risico 140 de afgelopen proces diagn. bep. % 12 patiënten maanden in de praktijkpopulatie met een leeftijd tussen 40 en 65 structuur definiëring definiering subgroep 6 4 : % patiënten praktijkpopulatie die met niet een behandeld leeftijd met leeftijd tussen worden tussen 40 met en antihypertensiva een 65 berekend risico in de groep 5-9% met proces structuur NHG diagn. bep. berekend risico 10% EN bloeddruk 140 de afgelopen 12 maanden ATC 5 % patiënten met een leeftijd tussen 40 en 65 en een berekend risico 10% structuur NHG nr omschrijving type bron methode % patiënten met berekend risico 10% en LDL 2,5 de afgelopen 12 maanden proces diagn. bep. % patiënten in de praktijkpopulatie met een leeftijd tussen 40 en 65 structuur definiëring definiering subgroep 7 en 4 % patiënten 6 en die met 10 niet beschrijven een behandeld leeftijd tussen worden begeleiding 40 en met 65 en lipideverlagende en een behandeling berekend risico middelen 5-9% in de groep proces structuur NHG diagn. bep. met berekend risico 10% EN LDL 2,5 de afgelopen 12 maanden ATC De 5 Richtlijn % patiënten CVRM met beschrijft een leeftijd alleen tussen de 40 begeleiding en 65 en een en behandeling berekend risico van patiënten 10% met een structuur berekend CV-risico, NHG per definitie dus alleen voor de 8 patiëntengroep % van met 40 een t/m advies 65. Onderstaande over stoppen indicatoren met roken in beperken de groep zich met dan een ook berekend tot deze categorie proces patiënten NHG (berekend risico diagn. en bep. leeftijd tussen 40 en 65 risico jaar). 5% die rookt de afgelopen 12 maanden en 6 en 10 beschrijven de begeleiding en behandeling nr omschrijving type bron methode De Richtlijn CVRM beschrijft alleen de begeleiding en behandeling van patiënten met een berekend CV-risico, per definitie dus alleen Pagina voor 13 van de 26 patiëntengroep % patiënten van met 40 een t/m berekend 65. Onderstaande risico 10% indicatoren EN een bloeddruk beperken zich 140 dan de ook afgelopen tot deze categorie proces patiënten (berekend risico diagn. en bep. leeftijd tussen 40 en jaar). maanden definiering subgroep 6 % patiënten die niet behandeld worden met antihypertensiva in de groep met berekend risico 10% EN bloeddruk 140 de afgelopen 12 maanden proces NHG diagn. bep. ATC nr omschrijving type bron methode Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico

25 9 % patiënten met een advies over voeding ooit in de groep met een berekend risico 5% proces NHG diagn. bep. 10 % patiënten met een bewegingsadvies ooit in de groep met een berekend risico 5% proces NHG diagn. bep. Thuismetingen Voor bloeddruk zijn er specifieke codes om thuismetingen in het EPD vast te leggen. In het kader van cardiovasculair risicomanagement worden voor het berekenen van de indicatoren mbt bloeddruk echter geen thuismetingen gebruikt. Pagina 14 van 26 Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement - Deel III Zorginhoudelijke indicatoren verhoogd risico