GEEN EXTERNE FINANCIERING OF AFHANKELIJK ZIJN SEPSIS. Op SEH. De Laboratoriumgegevens

Transcriptie

1 Huibert Ponssen, internist- intensivist/acute geneeskunde SEPSIS Belangen - GEEN EXTERNE FINANCIERING OF AFHANKELIJK ZIJN Serum van een septische patiënt toegevoegd aan konijnenhart voorafgaande aan shock, tijdens shock en na herstel Op SEH Nauwelijks aanspreekbaar 40 graden koorts 70/40 mmhg 160/minuut AF Ademt 32 keer per minuut Perifeer koud De Laboratoriumgegevens Hb 10 mmol/l Leuco s 2,3 Thrombo s 43 Kreat 770 Lactaat 13 mmol/l po2 5,5 kpa = 42 mmhg pco2 3,2 kpa = 22 mmhg PH 7,11 Bicarbonaat 12 mmol/l Behandeling van ernstige sepsis 20 april

2 SIRS Systemisch inflammatoir reactie syndroom Het lichaam reageert op beschadiging Myocardinfarct Pancreatitis Bloedtransfusie Bacteriën Bacterie partikeltjes 2

3 De Symptomen 2 of meer - SIRS- Symptomen > 38 graden < 36 graden Acuut veranderd bewustzijn Rillingen Tachycardie > 90 Tachypnoe > 20 Leucocytose > 12 Leucopenie < 4 Hyperglycemie > 6,8 Ontstekingsreactie zonder bacterie SIRS Pancreatitis - Trauma - Bloedtransfusies - Grote operaties - Na Hartoperaties Ontstekingsreactie met bacterie Sepsis Sepsis = SIRS + een bacterie Welke organen zijn aangedaan? Vroeger Tubulus Necrose NU: ACUTE KIDNEY INJURY Geen biopten gedaan/mogelijk..;-( 3

4 Acute Kidney Injury = AKI Genoeg flow naar de nieren!!! Li Wan, CCM 2008 Prerenale- en postrenale vasodilatatie zolang het hart goed werkt Verminderde glomerulaire filtratie Medullaire ischemie Cytokines leiden tot apoptosis renale tubulaire cellen in kweek > 50 % glomeruli uitgeschakeld eer dat kreatinine stijgt Onderverdeling sepsis Sepsis Severe sepsis Septische shock 4

5 Wat gebeurt er - waarom maakt een bacterie ziek? Gram negatieve bacterie (LPS = Lipopolysaccharide = endotoxine) Mechanismen???????????? Bacterie Cytokines Cytokines Interleukine - 1 Interleukine 6 Interleukine 10 Tumor- necrosisfactor Stikstofoxide = NO De cytokines veroorzaken nogal wat: Vasodilatatie Koorts Capillair lek Cardio- depressie Spontaan ontstaan van stolsels Leverfalen Delier,,,,, 5

6 Am J Resp and Crit Care Med 2008 De kans voorspellen dat iemand na 14 dagen nog leeft, ICM 2012 Het ontstaan van nieuw orgaanfalen in relatie tot CD- 14 fragmenten (presepsine) Het veranderen van de concentratie CD- 14 fragmenten (presepsine) en overleven ICM, 2015 ICM, e tertile: <38,4%, 2 e : - 38,4 % + 15,8%, 3 e >15,8 % 6

7 Endothelial Cell Dysfunction in Sepsis Pathogenese van sepsis Pro- inflammatory Mediators Anti- inflammatory Mediators Bacterial Endotoxin TNF- α Interleukin- 1 Interleukin- 6 Interleukin- 8 Platelet Activating Factor (PAF) Interferon- Gamma Prostaglandins Leukotrienes Nitric Oxide Interleukin- 10 PGE2 Protein C Interleukin- 6 Interleukin- 4 Interleukin- 12 Lipoxins GM- CSF TGF IL- 1RA Stolling Ontstollen: ú Plasmine lost fibrine draden op ú Proteine C remt de stollingscascade ú Proteine S remt de stollings cascade DOET STOLLING OOK MEE? Stollen: ú Plasminogeen activator inhibitor ú Enorme activatie als gevolg van cytokines 7

8 Pathogenese van sepsis Sepsis en afweer: de tweede fase IMMUNO PARALYSE The dark stained regions are concentrations of B cells in lymphoid follicles that are visible to the naked eye. The patients with Sepsis have dramatically smaller and fewer lymphoid follicles than the patients with trauma. SEPSIS EN LACTAAT Hoe krijgen we de zorg beter? Lactaat en glycolyse O2 Lactaat en sterfte Glucose Acetyl CoA Kreb cyclus Lactaat Trzeciak, ICM,

9 Nguyen, Critical Care Medicine., August Central Venous Oxyhemoglobin Saturation Normal Low ScvO ScvO 2 2 Figure 1. Kaplan- Meier survival analysis between patients with lactate clearance <10 vs. 10% at 6 hrs after emergency department presentation. Copyright 2010 Cri/cal Care Medicine. Published by Lippinco= Williams & Wilkins. 49 Kumar, 2006, Crit Care Med - Op tijd - Het juiste middel ANTIBIOTICA Per uur later antibiotica neemt de kans op overlijden toe met 7,6% Figure 1. Cumulative effective antimicrobial initiation following onset of septic shock- associated hypotension and associated survival. The x- axis represents time (hrs) following first documentation of septic shock- associated hypotension. Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. The gray bars represent the cumulative fraction of patients having received effective antimicrobials at any given time point. Copyright 2010 Cri/cal Care Medicine. Published by Lippinco= Williams & Wilkins. 52 Hospital mortality according to the adequacy of the initial antimicrobial treatment prescribed for bloodstream infections. - Verpleegtehuizen - Ziekenhuisverblijf - Intensive care - Buitenland Organiseren van je ziekenhuis - AWARENESS DAT T BETER KAN - BEÏNVLOEDEN VAN GEDRAG Ibrahim E H et al. Chest 2000;118: by American College of Chest Physicians 9

10 Macrolide- Resistant Pneumococci: Canadian Bacterial Surveillance Network, Percentage of Isolates Resistant to Erythromycin Canadian Bacterial Surveillance Network, Feb 2009 Op tijd opereren, na binnenkomst op de SEH met een perforatie HYDROCORTISON 10

11 Valt een beetje tegen EN HELPT T ZO N INSPANNING? 8900 patiënten wereldwijd in een database (2011) Surviving sepsis campaign Daling sepsis - mortaliteit: % Gao, 2005, Critical Care 6 uur bundle: 60% patiënten behandeld volgens bundle ú Non- compliant: 49 % overleden ú Compliant: 23 % overleden 12 uur bundle: 30 % patiënten behandeld volgens de bundle ú Non- compliant: 50% overleden ú Compliant: 29% overleden Kortgen, CCM 2006, SMR ernstige infecties - patiënten Intensive in de loop der jaren Sepsis patiënten mortaliteit vergeleken met benchmark-ziekenhuizen SMR APACHE II Sepsis patiënten 1,6 1,4 1,2 1 0,8 SMR [95%CI] 0,6 0,4 0,