Behandeling van ernstige sepsis in Nederland

Transcriptie

1 Behandeling van ernstige sepsis in Nederland Dr. Arthur van Zanten, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Voorzitter Sepsis Expertgroep VMS workshop, De Doelen, Rotterdam, 24 november 2009

2

3 Belangrijke zaken Herkenning is een probleem Tijdigheid van behandeling is een probleem Registratie van behandeling is een probleem De herkenning, diagnostiek en behandeling is multidisciplinair Het venijn zit in de start Er is een belangrijke uitkomst verbetering mogelijk, zonder nieuwe medische doorbraken door organisatie van de relevante processtappen Pas als je je performance meet, weet je of je het goed doet

4

5 Wat is sepsis? Sepsis is een gegeneraliseerde ontstekingsreactie veroorzaakt door een infectie. Gegeneraliseerde ontstekingsreactie (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) 2 van de volgende symptomen: SIRS-criteria temperatuur >38 of <36 C hartfrequentie >90/min ademfrequentie >20/min leukocyten >12 of <4 x10 9 /L.

6 Wat is ernstige sepsis? Infectie + SIRS = Sepsis Sepsis + orgaandisfunctie en hypoperfusie = ernstige sepsis Ernstige Sepsis = Severe Sepsis Septische shock is gedefinieerd als sepsis-geïnduceerde hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie.

7 Bron van infectie bij ernstige sepsis records SSC international database

8 Sepsis Incidence Netherlands Sepsis Severe sepsis Septic shock Daily incidence 57±10 42±9 16±6 Annual incidence ± ± ±1.866 Severe sepsis 0.9% of all hospital admissions 17% of all ICU admissions 30%-40% mortality! Van Gestel A et al. Crit Care Aug;8(4):R153-62

9 Sterfte aan Sepsis in Nederland

10 Afbakening Patiënten van 18 jaar of ouder Nederlandse ziekenhuizen Op de IC worden opgenomen Ernstige sepsis Ongeacht de bron Sepsispatiënten hebben stoornissen van vitale functies. Identificatie is separaat beschreven in de praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt.

11 Doelstelling de sterfte geclassificeerd naar APACHE IV score, zoals gebruikt in

12

13 Interventiebundels

14 Hoe scoor ik een bundelelement? Een bundelelement scoort positief als het doel is bereikt. Wanneer bij een bestaande indicatie of ontbrekende contra-indicatie het bundelelement niet of niet tijdig is uitgevoerd, dan dient u een negatieve bundelelement score in te vullen. Indien om goede redenen in het individuele geval besloten is het bundelelement niet uit te voeren vanwege contraindicaties of het ontbreken van een juiste indicatie, scoort u op dit onderdeel een niet van toepassing.

15 Resuscitatiebundel (BALVVV) (1e 6 uur) B A L V V V Tenminste 2 bloedkweken en andere kweken op indicatie afnemen voor breedspectrum antibiotica toediening Breedspectrum antibiotica toedienen < 3 uur als patiënt via de SEH afdeling komt; anders < 1 uur na optreden ernstige sepsis Lactaat meten, en vervolgen tot normaal is ScvO2 70% uit centrale lijn (of SvO2 65% uit Swan Ganz), indien te laag vulling, inotropica en transfusie bij anemie Optimaliseren vullingsstatus meestal bij CVD 8-12 mmhg Bij hypotensie 20 ml/kg crystalloïd bolus toedienen, gevolgd door vasopressoren om een MAP 65 te krijgen

16 The Golden hour of sepsis Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Retrospective cohortstudy in patients (14 ICUs) AB < 1hour: survival 79,9% AB 5-6 hours: survival 42% AB 9-12 hours: survival 25,4% Only 50% of septic patients gets effective antibiotics within 6 hours after documented hypotension Kumar et al Crit Care Med 2006;34:

17 Time (Hours) to Treatment Initiation After the First Positive Blood Culture (Candida) % Mortality 0R (time > 12h): 2.09, IC95%, , p = Morrell M et al. AAC. 2005

18 Time is organ function!

19 Early Goal-Directed Therapy 14 Fluids (i.e. crystalloids/colloids) [litres] p = 0.73 ** p = 0.01 * p < ** * 0-6 hours 7-72 hours 0-72 hours Stand T EGDT Rivers et al, Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345 :

20 The effect of EGDT on inflammation Otero R M et al. Chest 2006;130:

21 Managementbundel (binnen 24 uur) P Protectieve beademing. Gem insp. plateaudruk < 30 cm H2O, TV 6-8 ml/kg IBW, accepteer hypercapnie, voldoende PEEP A Drotrecogin alfa (Xigris) toedienen volgens NVIC richtlijn N Normoglycemie door intensive insuline therapie. Glucose > 4,0-8,3 mmol/l, vermijden hypogycemie (<3,9 mmol/l). Bij hypo negatief scoren. G Glucocorticoiden (steroïden; 3 dd 100 mg hydrocortison) bij septische shock bij hoge doses vasopressoren afh. > 2 uur na vloeistofresuscitatie

22 Meten en registreren Alle IC-patiënten met bij opname ernstige sepsis Vastleggen of de twee bundels zijn uitgevoerd volgens de norm. Zh sterfte en 30 dagen sterfte NICE-netwerk twee bundels registreren. APACHE-IV diagnose sepsis categorie Minimale Data Set van NICE voor case-mix correcties Scoren bij opname Sepsis: Ja/Nee Indien Ja beide bundels scoren Bundelcompliantie per element (Ja/Neen/Nvt) Procesindicator per bundelelement: streven bij minimaal 80% toepassen

23 Sepsis Origin Severe sepsis and septic shock 347 patients jan 2006 aug 2008

24 Sepsis sterfte afhankelijk van infectie focus

25 Meten en registreren Meten en registreren 26 november

26 Hoe meer punten hoe lager sterfte

27 Internationale Surviving Sepsis database Ongeveer records, in 4 kwartalen, relatieve daling sterfte van ongeveer 19% Er wordt gewerkt aan NL data

28 Hoe verbeter ik de naleving? Educatie Herhaling Stickers Pennen Terugkoppeling Evaluatie Gap-analyse En Vroegherkenning! (Vitaal bedreigde patiënt op afdeling)

29 Simpele maatregel bevordert compliantie

30 Alarm signals score ZGV score HR < >130 >150 BP syst < >200 AF < >30 T < > Bewustzijn A V P U SaO2 > <88 lactate < >4 A= alert, V= reactie op aanspreken, P=reactie op pijn stimulus, U= geen reactie Bij meer dan 5 l O2 : 2 punt extra Bij meer dan 10l O2: 3 punt extra Wanneer de urineproductie < 50cc gedurende afgelopen 3 uur 2 punten extra bij preëxistent normale nierfunctie. Bij 8 punten of meer waarschuw de verantwoordelijke achterwacht en overweeg of er IC ondersteuning moet worden overwogen.

31 Vroege interventie helpt! Vroege interventie bij sepsis kan de ziekenhuissterfte reduceren: Het venijn zit in de start! Arthur R.H. van Zanten Dave H.T. Tjan, Best Practices Zorg (2):22-26.

32 Winst van het programma gevallen van sepsis en ernstige sepsis in Nederland per jaar Surviving Sepsis Campaign Netherlands Ziekenhuizen Meer dan 1000 patiënten in internationale database 41,7% sterfte = 5838 doden 15% reductie=> 876 minder doden aan sepsis In 2005: 817 verkeersdoden

33 Wat is nodig? Samenwerken met SIT/MET/Outreach team NICE Intensivisten IC-vpk SEH-artsen SEH-vpk Microbiologen Chirurgen Afdelingsartsen Medisch specialisten Raad van Bestuur 33

34 Meer informatie Praktijkgids 34

35 Dank aan de Expertgroep! Dr. A.R.H. (Arthur) van Zanten Voorzitter expertteam, Internist-intensivist Drs. R.M. (Roos) Trooster Projectleider tien thema s VMS veiligheidsprogramma Ziekenhuis Gelderse Vallei Dr. S. (Sesmu) Arbous Dr. E.R. (Eric) van der Vorm Arts-microbioloog Reinier de Graaf Groep Anesthesioloog-intensivist LUMC Leiden C. (Christine) Wallenborg Dr. H.S. (Hazra) Biemond-Moeniralam Internist-intensivist/endocrinoloog St. Antonius Physician assistent IC St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein J. (Jan) Wille Ziekenhuis Nieuwegein Drs. A.J.H. (Ton) van Boxtel Senior Adviseur PREZIES Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO Verpleegkundig specialist UMC Utrecht, DIGD M. (Monique) Bruns Met medewerking van: IC- en researchverpleegkundige Canisius- Drs. J. (Jolanda) Wittenberg Wilhelmina Ziekenhuis Dr. I. (Imro) Dawson Programmamedewerker tien thema s VMS Veiligheidsprogramma Chirurg IJsselland Ziekenhuis Drs. B. Th. (Brigit) Heemskerk Verenigingen Programmamanager VMS Veiligheidsprogramma Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging Mr. Drs. M.M. (Maartje) Houtsma Programmamedewerker tien thema s Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie VMS Veiligheidsprogramma Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Prof. Dr. J.A.J.W. (Jan) Kluytmans Nederlandsche Internisten Vereeniging Arts-microbioloog Amphia Ziekenhuis en VUmc Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Dr. F.J. (Jeannette) Schoonderbeek Chirurg Ikazia ziekenhuis 35